Original
Infiltración comisural dorsal en el tratamiento del pulgar y los dedos en resorte. Estudio anatómico
Dorsal web injection technique in the treatment of trigger finger and trigger thumb. Anatomical study
a Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Facultad de Medicina, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
c Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Perpetuo Socorro, Las Palmas de Gran Canaria, España
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B) RMN: corte transversal. C) ECO. 1: Fabela. 2: Cóndilo femoral posterolateral, identifíquese la irregularidad condral del cóndilo femoral lateral respecto al medial. 3: Vientre proximal del gastrocnemio lateral. 4: Aplanamiento condral cóndilo femoral. 5: Nervio peroneo común.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Loscos, R. López-Vidriero, E. López-Vidriero" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Loscos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "López-Vidriero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." 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La mayoría de los dedos en resorte se pueden tratar de forma no quirúrgica mediante la infiltración de corticosteroides, con una tasa de éxito que varía del 45 al 92% según el número de inyecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a> y con una baja tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes técnicas para realizar la infiltración, pero la inyección palmar centrada sobre la cabeza del metacarpiano es la más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Como alternativa a la técnica palmar, se ha publicado una técnica de inyección medio-axial a nivel de la falange proximal obteniendo resultados clínicos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El principal efecto secundario de estas técnicas es el dolor percibido por el paciente, ya que la piel palmar tiene una alta densidad de receptores sensitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>. Por otro lado, se ha publicado previamente un trabajo que describe una técnica de inyección dentro de la vaina sinovial y a través de la piel dorsal con una efectividad similar a la descrita para otras técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que la infiltración depositada fuera de la vaina sinovial, a nivel subcutáneo, es tan efectiva como la inyección intravaina y además reduce el riesgo de daño tendinoso, por lo que no sería necesario ubicar la infiltración dentro de la vaina tendinosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio anatómico en cadáver para evaluar si una inyección extrasinovial o subcutánea realizada a través de piel dorsal de la comisura digital es segura en el tratamiento del pulgar y los dedos en resorte. El propósito del trabajo fue cuantificar el riesgo de lesión de una estructura anatómica principal (nervio o arteria) durante una infiltración dorsal y establecer la vía más segura (radial o cubital) en el caso de los dedos medio y anular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y método</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron 16 extremidades superiores cadavéricas, 10 mujeres y 6 hombres, todos de raza blanca caucásica. La edad media fue de 81 años (rango, 70-96). Los especímenes no tenían antecedentes de traumatismo, cirugía o patología regional que pudieran afectar los resultados obtenidos en el estudio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los investigadores realizó una infiltración a través de la piel dorsal de la comisura digital en cada dedo utilizando para ello una jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (BD Discardit™ II, Becton Dickinson S.A., España) y una aguja de 25G (SurGuard2, Terumo®, Terumo Medical Corporation, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) de la misma forma que en su práctica clínica habitual. El camino seguido por la aguja se fijó utilizando un adhesivo instantáneo (La Gotita® 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, Fenedur S.A., Montevideo, Uruguay) para evitar un cambio en su trayectoria durante la manipulación de la extremidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada pulgar, se realizó una inyección dorsal cubital a nivel de la articulación metacarpofalángica manteniendo el pulgar en máxima abducción y dirigiendo la aguja hacia el tejido celular subcutáneo a nivel de la cabeza del primer metacarpiano con un ángulo de 90° respecto al eje del pulgar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En cada dedo largo, la punción se realizó manteniendo la articulación metacarpofalángica ligeramente flexionada (aproximadamente 30°) y dirigiendo la aguja hacia el tejido celular subcutáneo a nivel de la cabeza del metacarpiano con un ángulo de 45° con respecto al eje del dedo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se realizó una inyección dorsal cubital en cada índice, una inyección dorsal cubital y una dorsal radial en cada dedo medio y anular, y una inyección dorsal radial en cada dedo meñique.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica no se realizó desde el lado radial del pulgar ni desde el lado cubital del meñique por no ser una comisura digital. En el caso del índice, la punción no se realizó desde el lado radial (primera comisura) porque al ser una comisura más amplia y profunda, consideramos que orientar la aguja durante la infiltración sería más difícil para el investigador.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la ubicación exacta de la aguja, se realizó una resección cuidadosa de la piel palmar utilizando gafas de aumento óptico de 4,5×. En el pulgar, se resecó un rectángulo de piel exponiendo toda la polea A1 y las estructuras neurovasculares digitales radial y cubital. En los dedos largos, se resecó un área cutánea entre el pliegue palmar medio y el pliegue digitopalmar exponiendo la polea A1 y las estructuras neurovasculares comisurales y digitales. El área de piel resecada fue seleccionada de manera arbitraria al ser considerada suficiente para exponer las estructuras anatómicas en riesgo pero sin modificar notoriamente la anatomía original.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como lesión mayor, aquella que de ocurrir <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> podría tener repercusión clínica como una lesión nerviosa o arterial. También registramos otras lesiones que si ocurrieran <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> tendrían poco o ningún impacto clínico, como la punción del tendón flexor, polea o de la musculatura intrínseca.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estimar el riesgo de lesión, se midió en milímetros la distancia entre el punto más cercano de la aguja a la estructura anatómica adyacente utilizando para ello un calibrador digital (Tacklife DC02® Mitutoyo, resolución de 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y precisión de ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, Kanagawa, Japón). Dos de los investigadores realizaron la medición de cada infiltración en 3 ocasiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de los datos. Se comprobó el grado de concordancia de las mediciones realizadas por cada investigador calculando el coeficiente de correlación intraclase cuyo resultado para el primer investigador fue de 0,9984 (intervalo de confianza al 95% [IC95%] 0,9978-0,9989) y para el segundo investigador 0,9992 (IC95% 0,9989-0,9995), por lo que se concluyó que la concordancia intraobservador fue excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se tomó el valor promedio de las mediciones de cada investigador y se evaluó el grado de concordancia interobservador utilizando el coeficiente de correlación de concordancia de Lin obteniendo un grado de acuerdo excelente (0,9991 con IC95% 0,9987-0,9994), por lo que se tomó el valor promedio de las mediciones como medida final en cada punción.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de lesión neurovascular se consideró alto cuando la distancia media entre la aguja y alguna de las estructuras neurovasculares fue inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos se analizaron mediante Microsoft Excel 2011 (para Mac, versión 14.6.0 2010© Microsoft Corporation, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.), StatPlus (para Mac, versión V6 2016©, AnalystSoft Inc., EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) y R Core Team 2019 (versión 3.6.2; Bell Laboratories, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia media entre la aguja y el punto más cercano de alguna de las estructuras neurovasculares fue de 1,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,56-1,98). Se observaron 2 lesiones en 112 infiltraciones (1,78%). También se objetivaron 16 lesiones menores (14,28%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Los resultados obtenidos en cada dedo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulgar: la distancia media entre la aguja y las estructuras neurovasculares fue 3,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 2,44-3,83). No se identificaron lesiones neurovasculares. La vaina del <span class="elsevierStyleItalic">flexor pollicis longus</span> se puncionó en 11 de 16 infiltraciones (68,7%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice: la distancia media entre la aguja y las estructuras neurovasculares fue 1,61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,09-2,13). Se produjo una lesión neurovascular, un nervio digital (6,25% de las inyecciones). No se identificaron otras lesiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dedo medio: la distancia media entre la aguja y las estructuras neurovasculares fue 1,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,43-1,94). La distancia desde dorso-ulnar fue 1,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,51-2,15) y desde dorso-radial fue 1,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,16-1,92). No se identificaron lesiones neurovasculares. Se identificó una punción de la musculatura interósea en 2 casos y de la polea A1 en un caso (9,37% de las infiltraciones), todos desde dorso-radial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anular: la distancia media entre la aguja y las estructuras neurovasculares fue 1,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,05-1,51). La distancia desde dorso-ulnar fue 1,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 0,83-1,41) y desde dorso-radial fue 1,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,08-1,79). Se identificó una lesión neurovascular, una arteria digital desde dorso-ulnar (3,12% de las inyecciones). La polea A1 también se puncionó en un caso (3,12%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meñique: la distancia media fue 1,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (IC95% 1,08-2,37). No se identificaron lesiones neurovasculares. La vaina de los tendones flexores se lesionó en un caso (6,25% de las infiltraciones).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los resultados obtenidos, la distancia media entre la estructura neurovascular más cercana y la aguja fue superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en todos los dedos. El dedo donde la infiltración fue más segura fue el pulgar con una distancia media de más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, mientras que el dedo donde la inyección fue menos segura fue el anular con una distancia media entre aguja y estructuras neurovasculares de 1,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron 2 lesiones en 112 inyecciones, una en el dedo índice (nervio digital) y otra en el dedo anular (arteria digital), ambas en la misma mano del mismo espécimen. Creemos que la retroalimentación con el paciente durante la infiltración en la práctica clínica podría ayudar a evitar estas lesiones, ya que el paciente puede sentir molestias cuando la aguja está cerca del paquete neurovascular y esto nos permitiría modificar ligeramente la trayectoria de la aguja. Esto debe ser evaluado en un estudio clínico.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el dedo medio, las 3 lesiones menores se produjeron al realizar la infiltración desde dorso-radial, por lo que podríamos recomendar la técnica de inyección dorso-cubital para este dedo. En el dedo anular, se lesionó una arteria durante una infiltración desde dorso-cubital, por lo que podríamos recomendar la técnica de inyección dorso-radial para este dedo.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración de corticosteroides es un tratamiento efectivo y eficiente para la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4,8,16</span></a>, pero el dolor durante la inyección es un efecto secundario siempre presente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 10% de los pacientes presentan un miedo excesivo a las infiltraciones, y la fobia a las agujas, caracterizada por un miedo intenso y persistente a las inyecciones, afecta aproximadamente al 2% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Con el objetivo de disminuir el dolor y la ansiedad asociada a las infiltraciones se han utilizado cremas anestésicas, aerosoles refrigerantes, lidocaína en espray, o la distracción verbal y, recientemente, se ha demostrado que la estimulación vibratoria concomitante con la punción tampoco es eficaz para reducir el dolor asociado a las infiltraciones del dedo en gatillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según varios autores, la piel palmar tiene mayor densidad de receptores sensitivos que la piel dorsal, lo que la hace más sensible ante una infiltración a su través<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,9,11,20,21</span></a>. La puntuación de dolor medido con la Escala Visual Analógica (0-100) durante la infiltración de un dedo en resorte realizada a través de la piel volar es de 53 puntos, si bien existen pocos trabajos publicados en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9,17,18,22</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta afirmación ha sido cuestionada recientemente en algunos trabajos en los que se publica que el dolor percibido al realizar un bloqueo anestésico digital a través de la piel palmar no es mayor que a través de la piel dorsal. No hay consenso sobre la técnica óptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que la infiltración corticoidea dentro de la vaina sinovial de los tendones flexores no es necesaria, obteniéndose resultados similares con una inyección subcutánea realizada mediante la técnica palmar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Creemos que una infiltración depositada fuera de la vaina tendinosa y realizada a través de la piel dorsal de la comisura digital podría ser una alternativa igualmente efectiva pero menos dolorosa que la infiltración palmar clásica en el tratamiento de la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores, si bien esto debe ser evaluado en un estudio clínico.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones. El número de especímenes fue relativamente bajo y, al tratarse de un estudio anatómico, presenta las limitaciones habituales de este tipo de estudios: la muestra presenta una variabilidad baja (todos los especímenes fueron de edad avanzada y todos de raza blanca) y, en función de la preservación y de la antigüedad del espécimen, las extremidades podrían presentar alguna alteración anatómica, como atrofia de la musculatura intrínseca.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un único investigador realizó todas las infiltraciones mientras que 2 investigadores diferentes al primero, pero pertenecientes al mismo equipo, realizaron las mediciones. A pesar de comprobar la adecuada concordancia intra- e interobservador de las diferentes mediciones, este aspecto podría ser percibido como un sesgo.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería aconsejable replicar el estudio en poblaciones distintas (países, continentes, grupos étnicos) para comprobar si se obtienen resultados similares o no en cuanto a las mediciones y valorar así su validez externa.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en los resultados obtenidos, consideramos que la infiltración corticoidea subcutánea cerca de la vaina de los tendones flexores utilizando una técnica a través de la piel dorsal puede realizarse con un riesgo de lesión neurovascular bajo aunque presente. Esta técnica podría utilizarse en el tratamiento del pulgar y de los dedos en resorte, aunque esto debe corroborarse en un estudio clínico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia V.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigación ha sido financiada por la Fundación del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas (Beca: XXIV Edición Becas I+E - 2019).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener posibles conflictos de intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1381364" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1268351" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1381363" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1268352" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack480044" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-12-05" "fechaAceptado" => "2020-02-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1268351" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anatomía" 1 => "Infiltración" 2 => "Dedo en resorte" 3 => "Pulgar en resorte" 4 => "Tendón flexor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1268352" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anatomy" 1 => "Injection" 2 => "Trigger finger" 3 => "Trigger thumb" 4 => "Flexor tendon" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infiltración corticoidea es efectiva en el tratamiento de los dedos en resorte, aunque el dolor percibido por el paciente durante la inyección es un efecto secundario siempre presente. La piel dorsal tiene una menor densidad de receptores nociceptivos, por lo que la infiltración desde el dorso podría ser menos dolorosa. El objetivo de este trabajo fue evaluar si una técnica de infiltración a través de la piel dorsal es segura en el tratamiento de esta patología.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio anatómico en 16 manos de cadáver. Se realizó una infiltración a través de la piel dorsal de la comisura digital en cada dedo. Se resecó la piel palmar y se midió la distancia entre la aguja y las principales estructuras anatómicas. El riesgo de lesión iatrogénica se consideró alto cuando la distancia media entre la aguja y alguna estructura neurovascular fue inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La distancia media desde la aguja hasta la estructura neurovascular más cercana fue 1,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se observaron dos lesiones iatrogénicas en 112 inyecciones, un nervio y una arteria. El dedo más seguro fue el pulgar y el menos seguro fue el índice. En el dedo anular, la técnica fue más segura cuando se realizó desde el lado dorso-radial.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La técnica de infiltración a través de la piel dorsal de la comisura digital puede realizarse con un riesgo de lesión iatrogénica bajo aunque presente. Esta técnica podría utilizarse en el tratamiento del pulgar y de los dedos en resorte, aunque esto debe corroborarse en un estudio clínico.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corticosteroid injection is an effective treatment for trigger digits but the pain during the injection is an ever-present side effect. Since the palmar skin has a high density of sensitive receptors, injecting through dorsal skin could be less painful. Our aim was to assess whether a dorsal technique through the dorsal web is safe for extra-sheath injection of trigger fingers and thumb.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is an anatomical study in sixteen cadaveric hands. An injection through the dorsal web was performed on each digit. After careful resection of the palmar skin, the distance between the needle and the main anatomical structures was measured. The risk of major injury was considered high when the mean distance from the needle to the neurovascular bundle was below 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean distance from the needle to the neurovascular bundle was 1.77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Two neurovascular injuries in 112 injections were observed, one nerve and one artery. The safest digit was the thumb while the most dangerous was the index finger. At the ring finger, the technique was safer when it was carried out from the dorso-radial.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A subcutaneous injection near the flexor tendon sheath can be carried out through the dorsal web with a low, but present, risk of neurovascular injury. It could be useful for injection in the treatment of trigger finger and trigger thumb but it should be assessed in a clinical study.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 120265 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inyección dorsal cubital realizada en cada pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica manteniendo el pulgar en máxima abducción, dirigiendo la aguja hacia el tejido celular subcutáneo a nivel de la cabeza del primer metacarpiano con un ángulo de 90° respecto al eje del pulgar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 861 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 155738 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inyección a través de la piel dorsal de la comisura digital realizada en cada dedo manteniendo la articulación metacarpofalángica ligeramente flexionada y dirigiendo la aguja hacia la cabeza del metacarpiano con un ángulo de 45° con respecto al eje del dedo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 785 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 114601 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distancia entre la aguja y el nervio digital radial del dedo medio medido en milímetros utilizando un calibrador digital.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 541 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 114318 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Espécimen número 5. Se identificaron 2 lesiones: nervio digital cubital del dedo índice y arteria digital radial del dedo anular.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar; FPL: <span class="elsevierStyleItalic">flexor pollicis longus</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inyecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distancia media a nervio o arteria (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distancia mínima a nervio o arteria (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distancia máxima a nervio o arteria (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras lesionadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-ulnar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,13 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vaina del FPL en 11 casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-ulnar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,61 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 nervio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,68 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-ulnar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,83 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-radial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,54 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interóseos 2 casos y 1 polea A1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,28 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-ulnar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,13 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 arteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-radial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,24 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 polea A1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meñique \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-radial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,72 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 vaina tendinosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,77 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 lesiones neurovasculares (1,75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2371822.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados observados en cada dedo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trigger digits: principles, management, and complications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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| 2024 Noviembre | 25 | 0 | 25 |
| 2024 Octubre | 344 | 12 | 356 |
| 2024 Septiembre | 405 | 7 | 412 |
| 2024 Agosto | 321 | 7 | 328 |
| 2024 Julio | 445 | 6 | 451 |
| 2024 Junio | 336 | 10 | 346 |
| 2024 Mayo | 431 | 10 | 441 |
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| 2024 Marzo | 372 | 6 | 378 |
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| 2022 Marzo | 209 | 15 | 224 |
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| 2022 Enero | 187 | 15 | 202 |
| 2021 Diciembre | 163 | 21 | 184 |
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| 2021 Agosto | 76 | 8 | 84 |
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| 2021 Junio | 54 | 10 | 64 |
| 2021 Mayo | 51 | 10 | 61 |
| 2021 Abril | 113 | 24 | 137 |
| 2021 Marzo | 45 | 10 | 55 |
| 2021 Febrero | 29 | 17 | 46 |
| 2021 Enero | 44 | 10 | 54 |
| 2020 Diciembre | 12 | 12 | 24 |
| 2020 Noviembre | 8 | 4 | 12 |
| 2020 Octubre | 12 | 5 | 17 |
| 2020 Septiembre | 30 | 12 | 42 |
| 2020 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2020 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Marzo | 0 | 4 | 4 |
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