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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Presentación de caso: fractura avulsión del tubérculo posterior de calcáneo ...
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NOTA CLÍNICA
Presentación de caso: fractura avulsión del tubérculo posterior de calcáneo con rotura de tendón de Aquiles en un tiempo
Case presentation: Concomitant avulsion fracture of the posterior calcaneal tubercle and rupture of the Achilles tendon
J.F. Villalbaa,
Autor para correspondencia
villalbajfrancisco@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Desperesb, A. Liasc
a Traumatología del Comahue, Médico de Staff, Neuquén, Argentina
b Clínica del Deporte, La Plata, Argentina
c Instituto Médico Platense, Buenos Aires, Argentina
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en una paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro trabajo es presentar el caso de una paciente mayor sin antecedentes significativos en la que cedieron concomitantemente el tub&#233;rculo posterior del calc&#225;neo y el tend&#243;n de Aquiles y su resoluci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 72 a&#241;os que al descender bruscamente de un transporte p&#250;blico presenta dolor en el retropi&#233; derecho&#46; El mecanismo de la lesi&#243;n involucr&#243; una flexi&#243;n dorsal forzada del tobillo&#46; Se presenta en el Servicio de Emergencias en silla de ruedas&#44; refiriendo no deambular tras el episodio&#44; con un cuadro de dolor y tumefacci&#243;n en la regi&#243;n aquiliana y retropi&#233; derechas&#46; Refiere un control cl&#237;nico peri&#243;dico y no padecer patolog&#237;as endocrino-metab&#243;licas o reum&#225;ticas&#44; ni estar consumiendo medicaci&#243;n de manera regular&#46; Al examen f&#237;sico presenta pulsos y sensibilidad conservados&#46; La maniobra de Thompson-Doherty es positiva&#46; En las radiograf&#237;as de tobillo y pie en proyecciones de frente y perfil se observa una fractura avulsi&#243;n del tub&#233;rculo posterior del calc&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1A-B</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resoluci&#243;n inicial</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Servicio de Urgencias se la inmoviliza con f&#233;rula de yeso surop&#233;dica y se indican medidas terap&#233;uticas con la finalidad de conseguir una buena evoluci&#243;n de las partes blandas&#46; No se decide solicitar otro m&#233;todo diagn&#243;stico&#46; Se indica tratamiento quir&#250;rgico &#40;reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis con tornillos&#41; de la fractura y se solicita a su seguro m&#233;dico la provisi&#243;n de dos tornillos de esponjosa de 4&#44;5&#160;mm con arandelas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procedimiento quir&#250;rgico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es intervenida a los ocho d&#237;as de la lesi&#243;n&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; bajo anestesia raqu&#237;dea&#44; con el paciente de dec&#250;bito prono&#44; sin manguito de isquemia&#46; Se utiliz&#243; un abordaje longitudinal centrado en el borde medial del tend&#243;n de Aquiles extendi&#233;ndose hacia distal con el fin de exponer la lesi&#243;n&#46; Tras la disecci&#243;n de partes blandas&#44; se observ&#243; la fractura del tub&#233;rculo posterior de calc&#225;neo y hacia proximal la rotura completa del tend&#243;n de Aquiles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1C-D</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la osteos&#237;ntesis del fragmento con tornillos de 4&#44;5&#160;mm no canulados con arandelas &#40;Villalba Hnos&#174;&#44; Fray Mamerto Esqui&#250; 4548&#44; B1678DAH Caseros&#44; Buenos Aires&#44; Argentina&#41;&#46; La lesi&#243;n de tend&#243;n de Aquiles se repar&#243; con una sutura tipo Krackow con Ethibond <span class="elsevierStyleItalic">Excel</span> 2-0 &#40;Ethicon&#174;&#44; 1003 U&#46;S&#46; 202&#44; Raritan&#44; NJ 08869&#44; USA&#41; anclada distalmente a material de osteos&#237;ntesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se inmoviliz&#243; con yeso surop&#233;dico con pie en equino&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Postoperatorio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No present&#243; complicaciones de herida quir&#250;rgica&#46; La inmovilizaci&#243;n con yeso en equino se mantuvo durante cuatro semanas y posteriormente se coloc&#243; una bota de marcha tipo Walker&#46; Se indicaron ejercicios de movilidad activa y pasiva controlada&#46; La fractura consolid&#243; y no hubo necesidad de extracci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis&#46; Se autoriz&#243; apoyo parcial progresivo a partir de las 12 semanas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente recuper&#243; una marcha peri-domiciliaria sin cojera&#44; con una maniobra de Thompson-Doherty negativa&#44; con capacidad de colocarse de puntillas y una escala EVA de 2 puntos&#44; con dolor leve u ocasional&#46; Se utiliz&#243; el sistema de evaluaci&#243;n de la AOFAS para tobillo y retropi&#233;&#44; con un resultado de 74 puntos&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas por avulsi&#243;n de la tuberosidad posterior del calc&#225;neo se clasifican seg&#250;n Beavis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en tres tipos&#58; en el tipo I un fragmento proximal de hueso mayormente cortical es avulsionado del tub&#233;rculo&#44; el tipo II es la cl&#225;sicamente descrita como fractura &#171;en pico&#187;&#44; y el III corresponde a una avulsi&#243;n distal a la bursa preaquiliana con un fragmento &#243;seo m&#237;nimo&#46; El caso presentado corresponde a una lesi&#243;n de tipo I con un fragmento relativamente grande&#44; en cuyo caso resulta adecuada la fijaci&#243;n con tornillos interfragmentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los cerclajes absorbetensi&#243;n&#44; el reanclaje con arpones y su combinaci&#243;n constituyen alternativas de tratamiento para casos en que el fragmento &#243;seo no brinde buen stock para la fijaci&#243;n con tornillos&#44; o para aumentar la osteos&#237;ntesis con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura del tend&#243;n de Aquiles por un traumatismo de baja energ&#237;a en pacientes mayores se suele asociar a patolog&#237;as end&#243;crino-metab&#243;licas &#40;diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a> e insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> principalmente&#41;&#44; reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y&#47;o tratamientos medicamentosos &#40;corticoesteroides&#44; fluoroquinolonas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> preexistentes&#46; Las posibilidades terap&#233;uticas incluyen desde el manejo conservador hasta las tenoplast&#237;as de aumentaci&#243;n&#44; pasando por la reparaci&#243;n quir&#250;rgica directa percut&#225;nea o abierta&#44; existiendo controversia sobre las indicaciones para cada uno de estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n estas dos lesiones ha sido reportada previamente en una paciente de 58 a&#241;os con antecedente de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El presente caso en una paciente sin antecedentes patol&#243;gicos de conocidos resalta la necesidad de mantener un alto &#237;ndice de sospecha de lesi&#243;n aquiliana en fracturas por avulsi&#243;n de la tuberosidad posterior del calc&#225;neo&#46; Si bien la paciente aqu&#237; presentada tuvo resultados funcionales satisfactorios&#44; las caracter&#237;sticas de la fijaci&#243;n se vieron condicionadas a la disponibilidad del material de reparaci&#243;n&#44; solicitado para la resoluci&#243;n de la fractura&#46; En entornos en los que no se dispone en el quir&#243;fano de una gama amplia de material de reparaci&#243;n &#40;v&#46;g&#46; arpones para reparaci&#243;n tendinosa&#41; sino que debe solicitarse anticipadamente la provisi&#243;n del material de acuerdo al plan preoperatorio&#44; sugerimos complementar el estudio diagn&#243;stico radiol&#243;gico con una ecograf&#237;a de la regi&#243;n aquiliana&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nivel de evidencia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor para correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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