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ORIGINAL
Tenotomía intrapélvica del psoas y alargamiento proximal del recto anterior como tratamiento del flexo fijo de rodilla en parálisis cerebral infantil
Intramuscular psoas lengthening at the pelvic brim plus proximal lengthening of the rectus femoris as a treatment for fixed knee flexion deformity in cerebral palsy
I. Martínez Caballeroa,
Autor para correspondencia
manatina@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, G. Chorbadjian Alonsob,c, R.M. Egea-Gámezd, A. Ramírez Barragána, M. Fraga Collartea
a Unidad de Neuroortopedia, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Departamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
c Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile
d Unidad de Raquis, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Por un lado&#44; forma parte de la historia natural de las alteraciones de deambulaci&#243;n de la poblaci&#243;n dipl&#233;jica&#58; aparece en su &#250;ltimo estadio un flexo r&#237;gido de rodilla asociado a una enfermedad severa del brazo de palanca condicionada por alteraciones torsionales &#243;seas y deformidades no flexibles de los pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Por otro&#44; en los pacientes no deambulantes la sedestaci&#243;n permanente produce un acortamiento progresivo en la musculatura isquiocrural y retracci&#243;n capsular posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos funcionales las consecuencias son diferentes&#46; Durante la marcha&#44; el flexo de rodilla genera inestabilidad a lo largo de la fase de apoyo y&#44; en aquellos pacientes que no pueden caminar&#44; se dificultan las transferencias desde la silla de ruedas&#46; En ambos casos puede asociarse dolor femoropatelar&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como causa de flexo de rodilla&#44; adem&#225;s del acortamiento de la musculatura isquiocrural&#44; han sido descritas la insuficiencia del s&#243;leo en el apoyo unipodal y la contractura de los flexores de cadera en la bipedestaci&#243;n&#44; al aumentar la inclinaci&#243;n anterior en la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; La relaci&#243;n que este &#250;ltimo hecho tiene en el flexo de rodilla se explica por el comportamiento biarticular de los isquiocrurales&#44; que para mantener su longitud ante el ascenso de su inserci&#243;n proximal llevan la rodilla a flexi&#243;n&#46; Delp y Hoffinger demostraron este hecho mediante modelos virtuales que reproduc&#237;an la marcha agachada y evidenciaban como el flexo de rodilla coexist&#237;a con un acortamiento de los flexores de cadera&#44; en lugar del acortamiento de los isquiocrurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Este hecho se corrobora en la exploraci&#243;n f&#237;sica con la maniobra del &#225;ngulo popl&#237;teo corregido&#44; en la que&#44; tras anular la lordosis lumbar&#44; se mejora la extensi&#243;n pasiva de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos para el presente estudio se basan en la ausencia de trabajos que cuantifiquen el impacto en la disminuci&#243;n del flexo r&#237;gido de rodilla tras la correcci&#243;n del flexo de cadera ipsilateral en pacientes con PCI&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas seguida por el alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal fueron las cirug&#237;as escogidas por haber demostrado su capacidad para corregir la posici&#243;n de la pelvis y por preservar la fuerza flexora de la cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Este &#250;ltimo factor se explica porque respeta la porci&#243;n il&#237;aca del m&#250;sculo iliopsoas y la continuidad del m&#250;sculo recto anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del trabajo fueron 2&#58; primero&#44; analizar si la correcci&#243;n del flexo fijo de rodilla esp&#225;stica era estad&#237;sticamente significativa tras tratar el acortamiento de los flexores de cadera mediante tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas seguida de alargamiento proximal del recto anterior y&#44; segundo&#44; analizar la eficacia que por separado ten&#237;an las t&#233;cnicas mencionadas en la disminuci&#243;n del flexo de rodilla&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; con evaluaci&#243;n de resultados durante los a&#241;os 2017-2018&#44; en pacientes diagnosticados de PCI de predominio esp&#225;stico&#44; seleccionados en la consulta de cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a por presentar deformidades ortop&#233;dicas con impacto funcional en la marcha o bipedestaci&#243;n y mostrar&#44; en dec&#250;bito supino&#44; un flexo r&#237;gido de rodilla igual o superior a 10&#176; con signo de Thomas positivo ipsilateral&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de exclusi&#243;n se eligieron la ausencia de demanda funcional&#44; la diston&#237;a como alteraci&#243;n motora predominante y&#44; en pacientes deambulantes&#44; la presencia de una debilidad en los flexores de cadera con una valoraci&#243;n m&#225;xima de 3 en la escala de Kendall&#44; lo que significa tener la capacidad de lograr la flexi&#243;n activa de cadera contra la gravedad sin llegar a vencer la resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantific&#243; el efecto que la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas seguida del alargamiento proximal del recto anterior ten&#237;an en la reducci&#243;n del flexo de rodilla&#46; Se estableci&#243; que&#44; tras la cirug&#237;a en el psoas&#44; tanto la correcci&#243;n completa en la rodilla como la negativizaci&#243;n del signo de Thomas fuesen criterios para no realizar el procedimiento en el recto anterior&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cont&#243; con la aprobaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica del centro y las familias fueron informadas de la raz&#243;n y finalidad de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente antes de la intervenci&#243;n y bajo anestesia general&#44; se registr&#243; el flexo de rodilla mediante un goni&#243;metro r&#237;gido est&#233;ril colocado en la cara lateral&#44; haciendo coincidir el centro de giro del instrumento con la interl&#237;nea articular femorotibial y colocando su brazo proximal paralelo al eje del f&#233;mur y el distal&#44; paralelo al de la tibia&#46; Se confirm&#243; en todos los casos la persistencia del flexo de cadera ipsilateral mediante el signo de Thomas positivo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el registro&#44; se anot&#243; la media de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mediciones tomadas por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores con experiencia en el uso del goni&#243;metro y se registraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos distintos&#58; la medici&#243;n obtenida antes de la cirug&#237;a&#44; despu&#233;s de la tenotom&#237;a del psoas en la pelvis y&#44; por &#250;ltimo&#44; tras el alargamiento intramuscular del recto anterior&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de las t&#233;cnicas empleadas son preservar fuerza en la flexi&#243;n de cadera y usar el mismo abordaje quir&#250;rgico&#44; tomando como referencia la descripci&#243;n realizada por Novacheck y Matsuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;cnicas se emplea una misma incisi&#243;n de 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#44; iniciada desde la espina il&#237;aca anterosuperior y siguiendo el eje longitudinal del sartorio&#46; Tras apartar este hacia lateral&#44; se identifica la fascia del m&#250;sculo il&#237;aco y&#44; a trav&#233;s de un ojal hecho en ella&#44; el cirujano introduce el dedo &#237;ndice&#44; lo mantiene pegado al hueso il&#237;aco y&#44; en direcci&#243;n a la s&#237;nfisis del pubis&#44; realiza una disecci&#243;n roma del espacio existente entre hueso y m&#250;sculo&#46; La palpaci&#243;n cerca de la l&#237;nea media de un cord&#243;n tenso que incluye el tend&#243;n del psoas nos gu&#237;a para introducir con la otra mano un disector curvo y romo&#46; Al dirigir el extremo de este instrumento hacia medial y distal mientras se apoya en el dedo introducido que localiza el tend&#243;n&#44; logramos hacer que salte sobre la zona cil&#237;ndrica en tensi&#243;n&#46; Tras rodearla&#44; se separan las fibras musculares visualizando las fibras tendinosas que se seccionar&#225;n con el electrocauterio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alargamiento tendinoso intramuscular del recto anterior se realiza tras identificarlo desde su origen en la espina il&#237;aca anteroinferior&#46; Sigui&#233;ndolo distalmente&#44; se rodea desde medial con disector curvo y romo y&#44; lo m&#225;s distal que sea posible&#44; se seccionan las fibras tendinosas respetando las musculares&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hip&#243;tesis de trabajo&#46; La primera formulaba que la tenotom&#237;a del psoas en la pelvis seguida del alargamiento del recto anterior a nivel proximal corrigen de manera estad&#237;sticamente significativa el flexo estructurado de rodilla y&#44; la segunda&#44; que cada una de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas ten&#237;a influencia por s&#237; sola en la correcci&#243;n de la rodilla&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como estudio estad&#237;stico se aplic&#243; el ANOVA de medidas repetidas&#44; con contrastes <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> y an&#225;lisis del efecto&#46; Los cambios se valoraron tras aplicar un factor con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 1 &#40;grados de flexo de rodilla previo a la intervenci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 2 &#40;grados de flexo de rodilla tras la tenotom&#237;a del psoas intrap&#233;lvico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 3 &#40;grados de flexo de rodilla despu&#233;s del alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la determinaci&#243;n del efecto por separado sobre la correcci&#243;n del flexo de rodilla&#44; se realizaron contrastes <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de cada nivel respecto al nivel anterior y se estudi&#243; el tama&#241;o del efecto medido&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis se hicieron con el paquete estad&#237;stico SPSS v&#46;23&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 16 intervenciones de deformidad en flexo de rodilla con flexo de cadera ipsilateral&#44; que correspondieron a 10 pacientes con PCI esp&#225;stica&#44; 9 de ellos varones &#40;90&#37;&#41;&#44; con una edad media de 14 a&#241;os &#40;rango&#58; 12-17&#41;&#59; 6 de ellos requirieron la cirug&#237;a propuesta bilateralmente&#46; Seg&#250;n el nivel GMFCS&#44; correspond&#237;an 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al nivel II&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al nivel III y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al nivel IV&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente bajo anestesia general&#44; la media de flexo de rodilla previo a la intervenci&#243;n fue de 22&#176; &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar 15&#44;8&#59; rango 50-7&#41;&#46; El valor m&#237;nimo de 7&#176; se present&#243; en 3 casos y en ellos la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas consigui&#243; la correcci&#243;n completa del flexo de rodilla y cadera&#46; En los 13 casos restantes&#44; se procedi&#243; al alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal como segundo gesto quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en extensi&#243;n ganado en las 16 rodillas se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima fila se recoge la evoluci&#243;n de la deformidad en flexo&#44; su media con la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; durante la secuencia de la cirug&#237;a de partes blandas propuesta&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n de la rodilla tras la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas mejor&#243; una media de 7&#176; &#40;intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 3&#44;4-10&#44;5&#41;&#46; Esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa con una <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y un tama&#241;o de efecto con &#951;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 0&#44;66&#46; Tras el alargamiento del recto anterior a nivel proximal&#44; se consigui&#243; extender la rodilla en un valor medio de 5&#176; &#40;intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 2&#44;1-8&#44;4&#41;&#44; cambio que se mostr&#243; estad&#237;sticamente significativo con una <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y un tama&#241;o de efecto &#951;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 0&#44;74&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n secuencial de la correcci&#243;n del flexo de rodilla se recoge en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a>&#46; En ellas se puede observar como los grados de flexo inicial de rodilla descienden una media de 7&#176; tras la tenotom&#237;a del psoas intrap&#233;lvico y 5&#176; despu&#233;s del alargamiento del recto anterior&#46; La correcci&#243;n media total de 12&#176; supone una mejora importante antes de abordar directamente el problema de la deformidad sobre la rodilla&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del flexo de rodilla en PCI ha sido enfocado tradicionalmente hacia el alargamiento de la musculatura isquiocrural&#46; En ella se incluyen los m&#250;sculos isquiotibiales y la porci&#243;n larga del b&#237;ceps crural&#44; cuya inserci&#243;n distal se encuentra en la cabeza del peron&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta cirug&#237;a debilita la extensi&#243;n de la pelvis y de la cadera&#44; tal y como recoge el s&#237;ndrome de la zambullida descrito por Rang&#44; lo que justifica la b&#250;squeda de alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Una de ellas se ofrece tras el reconocimiento de la importancia de la antepulsi&#243;n de la pelvis relacionada con el acortamiento de los flexores de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de los flexores de cadera se dirige a m&#250;sculos biarticulares acortados como el psoas y&#44; con menor frecuencia&#44; hacia el recto anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tenotom&#237;a del psoas en la pelvis se ha demostrado eficaz en la disminuci&#243;n de la lordosis&#44; ya que preserva la fuerza de flexi&#243;n de cadera al respetar la inserci&#243;n en el troc&#225;nter menor de la porci&#243;n il&#237;aca del m&#250;sculo iliopsoas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Los resultados del estudio cinem&#225;tico comparativo de Bialik cuestionaron el hecho de que&#44; en funci&#243;n del lugar donde se secciona el tend&#243;n&#44; el troc&#225;nter menor o la porci&#243;n intrap&#233;lvica&#44; hubiese diferencia en la fuerza flexora de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La justificaci&#243;n a sus resultados se basaba en la capacidad que otros m&#250;sculos flexores de cadera&#44; como el recto anterior&#44; tienen para sustituir la p&#233;rdida de fuerza que supone la secci&#243;n del psoas a nivel distal&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello refleja la preocupaci&#243;n por el mantenimiento de la fuerza del m&#250;sculo iliopsoas como responsable del 20&#37; de la propulsi&#243;n en el paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del recto anterior en el flexo de cadera se correlaciona con la actitud en extensi&#243;n de la rodilla que aparece durante el signo de Thomas y la actividad electromiogr&#225;fica asociada&#44; tal y como recoge Perry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Desde la perspectiva quir&#250;rgica&#44; solo la serie de Matsuo refiere buenos resultados en la cadera esp&#225;stica&#44; tras el alargamiento del psoas y del recto anterior a nivel proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo los modelos virtuales de Delp&#44; la cirug&#237;a en la cadera permite la mejora de la lordosis&#44; disminuye la tracci&#243;n en los isquiocrurales y&#44; por tanto&#44; mejora la extensi&#243;n de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paradoja que supone que el debilitamiento de un extensor de rodilla consiga extenderla se explica relacionando el mayor efecto que la localizaci&#243;n de la cirug&#237;a produce en una de las funciones que como m&#250;sculo biarticular realiza&#46; Es as&#237; como el efecto en el reposicionamiento de la pelvis asociado al alargamiento del recto anterior mejora la extensi&#243;n de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la deformidad bajo anestesia general&#44; demostrada en la modificaci&#243;n de 10&#176; a 7&#176; presente en 3 de las 16 rodillas&#44; reafirma la necesidad de considerar la exploraci&#243;n justo antes de la intervenci&#243;n como un pilar m&#225;s en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los resultados muestra la alta significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en los cambios obtenidos en la extensi&#243;n de rodilla actuando a distancia&#46; Su significaci&#243;n estad&#237;stica permite avalar tanto la secuencia quir&#250;rgica empleada como el papel que por separado tienen cada uno de sus pasos&#46; La eficacia de estas cirug&#237;as en la correcci&#243;n del flexo de cadera se rese&#241;a en la bibliograf&#237;a&#44; sin que en ella hayamos podido encontrar referencia alguna sobre el papel que estas desempe&#241;an en la correccion del flexo fijo de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n media final de 12&#176; conseguida tras las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;cnicas permitir&#237;a&#44; en casos de deformidades no importantes&#44; salvar la necesidad de una osteotom&#237;a femoral distal extensora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; El ahorro de morbilidad&#44; tiempo de quir&#243;fano y costes son factores que considerar para la generalizaci&#243;n de la estrategia quir&#250;rgica propuesta&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio tales como el seguimiento&#44; el tama&#241;o de la muestra&#44; la ausencia de un estudio comparativo real entre ambas t&#233;cnicas o la metodolog&#237;a de la medici&#243;n fueron tenidas en cuenta en su dise&#241;o&#46; En primer lugar&#44; la ausencia de necesidad de seguimiento se fundamenta en el objetivo de evaluaci&#243;n inmediata de la eficacia intraoperatoria&#46; En segundo lugar&#44; en cuanto al tama&#241;o de la muestra&#44; el modelo de estudio estad&#237;stico escogido permite estudiar los cambios intrasujeto con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventajas&#58; requerir una muestra menor que los dise&#241;os completamente aleatorizados y evitar la variaci&#243;n residual por las diferencias entre los sujetos&#46; En cuanto a la ausencia de comparaci&#243;n de la eficacia entre ambas t&#233;cnicas&#44; para ello se precisar&#237;a un estudio comparativo prospectivo con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cohortes homog&#233;neas a las que aplicar las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirug&#237;as&#44; lo que presenta la dificultad de la aceptaci&#243;n por parte de las familias y de la obtenci&#243;n de la conformidad del Comit&#233; de &#201;tica&#46; Por &#250;ltimo&#44; con respecto a la fiabilidad de las mediciones intraoperatorias&#44; para minimizar el sesgo relacionado con el goni&#243;metro est&#233;ril se extrem&#243; la estandarizaci&#243;n de las referencias anat&#243;micas y se complement&#243; con el acuerdo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores con experiencia en su uso&#46; Con respecto a los resultados de la cirug&#237;a en la correcci&#243;n del flexo de cadera&#44; la dificultad de su cuantificaci&#243;n en quir&#243;fano hizo que esta se valorase por la persistencia del signo de Thomas tras la tenotom&#237;a de psoas&#44; para&#44; de esa manera&#44; justificar el alargamiento intramuscular del recto anterior&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos novedosos del presente trabajo son 3&#46; Primero&#44; registra la influencia directa con su significaci&#243;n estad&#237;stica de la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas en la disminuci&#243;n del flexo de rodilla&#46; Segundo&#44; muestra la eficacia igualmente significativa del alargamiento proximal del recto anterior como tratamiento complementario&#46; Por &#250;ltimo&#44; demuestra que la suma de ambas cirug&#237;as permite corregir deformidades moderadas del flexo fijo de rodilla&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trascendencia terap&#233;utica de los resultados se refleja en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hechos&#46; Primero&#44; la posibilidad de ahorrar cirug&#237;as &#243;seas con mayor coste y riesgo de morbilidad&#46; En segundo lugar&#44; la correcci&#243;n del flexo real de la rodilla&#44; al ser de menor magnitud&#44; se asocia a un menor riesgo de complicaciones neurovasculares y a una menor necesidad de alargamiento de la musculatura isquiocrural&#46; De esta manera se preserva fuerza extensora en la cadera&#46; Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a la rodilla&#44; de necesitarse una osteotom&#237;a extensora del f&#233;mur distal&#44; el tama&#241;o de la cu&#241;a de base anterior ser&#237;a menor&#44; lo que redundar&#237;a en una menor deformidad metafisaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;24</span></a>&#46; Esta alteraci&#243;n de la anatom&#237;a conviene minimizarla&#44; ya que se relaciona con una disminuci&#243;n de la congruencia articular femorotibial y una p&#233;rdida de los grados de movilidad en la flexi&#243;n de rodilla similar a los grados de extensi&#243;n conseguidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mensaje del estudio es la posibilidad de valorar la inclusi&#243;n de manera rutinaria del alargamiento intramuscular del recto anterior en la cirug&#237;a de cadera y rodilla en PCI&#46; Los resultados demuestran como esta t&#233;cnica puede ser una alternativa a la tenotom&#237;a del psoas en aquellos pacientes que presenten debilidad en la flexi&#243;n de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la PCI de predominio esp&#225;stico&#44; la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas seguida del alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal consiguen extender la rodilla con deformidad en flexo fijo de manera estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas por separado consiguen ser eficaces en la reducci&#243;n de la deformidad del flexo de rodilla&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nivel de evidencia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El actual trabajo no ha recibido ayudas ni fuentes de financiaci&#243;n</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores confirman la inexistencia de conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se contempla en la par&#225;lisis cerebral infantil la correcci&#243;n del flexo de rodilla mediante el alargamiento de la musculatura isquiocrural&#44; la bibliograf&#237;a indica que el tratamiento del flexo de cadera tambi&#233;n mejora la extensi&#243;n de la rodilla&#46; El objetivo del estudio fue mostrar&#44; primero&#44; la eficacia de la secuencia de la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas seguida del alargamiento intramuscular del recto anterior y&#44; despu&#233;s&#44; la de ambos gestos por separado&#46; Para ello se realiz&#243; un estudio prospectivo en 10 pacientes con una edad media de 14 a&#241;os que presentaban 16 flexos fijos de rodilla con una deformidad media de 22&#176;&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron los datos mediante un ANOVA de medidas repetidas y para la determinaci&#243;n del efecto por separado de cada una de las t&#233;cnicas se contrastaron las mejor&#237;as obtenidas con respecto al nivel anterior&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La media de extensi&#243;n conseguida fue de 12&#176;&#58; 7&#176; correspond&#237;an a la tenotom&#237;a intrap&#233;lvica del psoas y&#44; sobre el flexo de rodilla restante&#44; una correcci&#243;n de 5&#176; tras el alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tanto la secuencia de gestos propuesta como los que la forman por separado mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en la correcci&#243;n de la deformidad&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; las t&#233;cnicas propuestas aplicadas de manera secuencial o por separado son eficaces en la disminuci&#243;n del flexo de rodilla en la par&#225;lisis cerebral de predominio esp&#225;stico&#44; ya que facilitan&#44; o incluso evitan&#44; el tratamiento que de manera directa se necesite&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although the correction of knee flexion by lengthening the hamstring musculature is traditionally contemplated in cerebral palsy&#44; literature suggests that treatment of hip flexion also improves knee extension&#46; The aim of the study was to first show the efficacy of the sequence of intrapelvic tenotomy of the psoas followed by intramuscular lengthening of the proximal rectus anterior and&#44; later&#44; that of both surgical soft tissue surgeries separately&#46; For this&#44; a prospective study was carried out in 10 patients with a mean age of 14 years&#44; which presented 16 fixed knee flexes with a mean of deformity of 22&#176;&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The data was analyzed through means of an ANOVA of repeated measures and to determine the effect separately of each one of the techniques&#44; the improvements obtained with respect to the previous level were contrasted&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean extension achieved was 12&#176;&#44; 7&#176; corresponding to the intrapelvic tenotomy of the psoas and&#44; on the remaining knee flexion&#44; a correction of 5&#176; after intramuscular lengthening of the anterior rectus at the proximal level&#46;</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Both the sequence of proposed gestures and those that form separately&#44; showed statistically significant differences &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; in the correction of the deformity&#46;</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion&#44; the proposed techniques applied sequentially or separately are effective in reducing knee flexion in predominantly spastic cerebral palsy&#44; facilitating or even being able to avoid the treatment that is directly needed&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rodilla n&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados previos al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados tras tenotom&#237;a psoas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados tras alargamiento recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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