ORIGINAL
Tenotomía intrapélvica del psoas y alargamiento proximal del recto anterior como tratamiento del flexo fijo de rodilla en parálisis cerebral infantil
Intramuscular psoas lengthening at the pelvic brim plus proximal lengthening of the rectus femoris as a treatment for fixed knee flexion deformity in cerebral palsy
I. Martínez Caballeroa,
, G. Chorbadjian Alonsob,c, R.M. Egea-Gámezd, A. Ramírez Barragána, M. Fraga Collartea
Autor para correspondencia
a Unidad de Neuroortopedia, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Departamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
c Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile
d Unidad de Raquis, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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B) Radiografía postoperatoria que muestra consolidación ósea de la fractura de clavícula tres meses después de la fijación quirúrgica con una placa de bloqueo precontorneada y tres tornillos interfragmentarios.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L.A. Rossi, G. Magno, I. Tanoira, M.H. Puigdevall, S. Bosio, M. Ranalletta" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L.A." "apellidos" => "Rossi" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Magno" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Tanoira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.H." "apellidos" => "Puigdevall" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Bosio" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M." 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A) Visualización e inicio de la sección de la porción tendinosa intramuscular del recto anterior a nivel proximal. B) Separación de los cabos de la porción intramuscular del tendón, respetando la continuidad del vientre muscular situado posteriormente.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parálisis cerebral infantil (PCI) es la enfermedad neuromuscular pediátrica más frecuente, con una prevalencia de 1-1,7/1000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Considerando como criterio los problemas del control motor, la forma de predominio espástico es la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones ortopédicas, la deformidad en flexión de rodilla es la tercera en cuanto a incidencia, después del equino de tobillo y de las contracturas asociadas a la displasia de cadera espástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su patogenia es diferente en función de la capacidad de deambulación del paciente. Por un lado, forma parte de la historia natural de las alteraciones de deambulación de la población dipléjica: aparece en su último estadio un flexo rígido de rodilla asociado a una enfermedad severa del brazo de palanca condicionada por alteraciones torsionales óseas y deformidades no flexibles de los pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Por otro, en los pacientes no deambulantes la sedestación permanente produce un acortamiento progresivo en la musculatura isquiocrural y retracción capsular posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos funcionales las consecuencias son diferentes. Durante la marcha, el flexo de rodilla genera inestabilidad a lo largo de la fase de apoyo y, en aquellos pacientes que no pueden caminar, se dificultan las transferencias desde la silla de ruedas. En ambos casos puede asociarse dolor femoropatelar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como causa de flexo de rodilla, además del acortamiento de la musculatura isquiocrural, han sido descritas la insuficiencia del sóleo en el apoyo unipodal y la contractura de los flexores de cadera en la bipedestación, al aumentar la inclinación anterior en la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. La relación que este último hecho tiene en el flexo de rodilla se explica por el comportamiento biarticular de los isquiocrurales, que para mantener su longitud ante el ascenso de su inserción proximal llevan la rodilla a flexión. Delp y Hoffinger demostraron este hecho mediante modelos virtuales que reproducían la marcha agachada y evidenciaban como el flexo de rodilla coexistía con un acortamiento de los flexores de cadera, en lugar del acortamiento de los isquiocrurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Este hecho se corrobora en la exploración física con la maniobra del ángulo poplíteo corregido, en la que, tras anular la lordosis lumbar, se mejora la extensión pasiva de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos para el presente estudio se basan en la ausencia de trabajos que cuantifiquen el impacto en la disminución del flexo rígido de rodilla tras la corrección del flexo de cadera ipsilateral en pacientes con PCI.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tenotomía intrapélvica del psoas seguida por el alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal fueron las cirugías escogidas por haber demostrado su capacidad para corregir la posición de la pelvis y por preservar la fuerza flexora de la cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>. Este último factor se explica porque respeta la porción ilíaca del músculo iliopsoas y la continuidad del músculo recto anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del trabajo fueron 2: primero, analizar si la corrección del flexo fijo de rodilla espástica era estadísticamente significativa tras tratar el acortamiento de los flexores de cadera mediante tenotomía intrapélvica del psoas seguida de alargamiento proximal del recto anterior y, segundo, analizar la eficacia que por separado tenían las técnicas mencionadas en la disminución del flexo de rodilla.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y método</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio prospectivo, con evaluación de resultados durante los años 2017-2018, en pacientes diagnosticados de PCI de predominio espástico, seleccionados en la consulta de cirugía ortopédica y traumatología por presentar deformidades ortopédicas con impacto funcional en la marcha o bipedestación y mostrar, en decúbito supino, un flexo rígido de rodilla igual o superior a 10° con signo de Thomas positivo ipsilateral.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de exclusión se eligieron la ausencia de demanda funcional, la distonía como alteración motora predominante y, en pacientes deambulantes, la presencia de una debilidad en los flexores de cadera con una valoración máxima de 3 en la escala de Kendall, lo que significa tener la capacidad de lograr la flexión activa de cadera contra la gravedad sin llegar a vencer la resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantificó el efecto que la tenotomía intrapélvica del psoas seguida del alargamiento proximal del recto anterior tenían en la reducción del flexo de rodilla. Se estableció que, tras la cirugía en el psoas, tanto la corrección completa en la rodilla como la negativización del signo de Thomas fuesen criterios para no realizar el procedimiento en el recto anterior.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio contó con la aprobación del comité de ética del centro y las familias fueron informadas de la razón y finalidad de la cirugía.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente antes de la intervención y bajo anestesia general, se registró el flexo de rodilla mediante un goniómetro rígido estéril colocado en la cara lateral, haciendo coincidir el centro de giro del instrumento con la interlínea articular femorotibial y colocando su brazo proximal paralelo al eje del fémur y el distal, paralelo al de la tibia. Se confirmó en todos los casos la persistencia del flexo de cadera ipsilateral mediante el signo de Thomas positivo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el registro, se anotó la media de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mediciones tomadas por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores con experiencia en el uso del goniómetro y se registraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos distintos: la medición obtenida antes de la cirugía, después de la tenotomía del psoas en la pelvis y, por último, tras el alargamiento intramuscular del recto anterior.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de las técnicas empleadas son preservar fuerza en la flexión de cadera y usar el mismo abordaje quirúrgico, tomando como referencia la descripción realizada por Novacheck y Matsuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnicas se emplea una misma incisión de 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud, iniciada desde la espina ilíaca anterosuperior y siguiendo el eje longitudinal del sartorio. Tras apartar este hacia lateral, se identifica la fascia del músculo ilíaco y, a través de un ojal hecho en ella, el cirujano introduce el dedo índice, lo mantiene pegado al hueso ilíaco y, en dirección a la sínfisis del pubis, realiza una disección roma del espacio existente entre hueso y músculo. La palpación cerca de la línea media de un cordón tenso que incluye el tendón del psoas nos guía para introducir con la otra mano un disector curvo y romo. Al dirigir el extremo de este instrumento hacia medial y distal mientras se apoya en el dedo introducido que localiza el tendón, logramos hacer que salte sobre la zona cilíndrica en tensión. Tras rodearla, se separan las fibras musculares visualizando las fibras tendinosas que se seccionarán con el electrocauterio.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alargamiento tendinoso intramuscular del recto anterior se realiza tras identificarlo desde su origen en la espina ilíaca anteroinferior. Siguiéndolo distalmente, se rodea desde medial con disector curvo y romo y, lo más distal que sea posible, se seccionan las fibras tendinosas respetando las musculares.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipótesis de trabajo. La primera formulaba que la tenotomía del psoas en la pelvis seguida del alargamiento del recto anterior a nivel proximal corrigen de manera estadísticamente significativa el flexo estructurado de rodilla y, la segunda, que cada una de las técnicas quirúrgicas tenía influencia por sí sola en la corrección de la rodilla.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como estudio estadístico se aplicó el ANOVA de medidas repetidas, con contrastes <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> y análisis del efecto. Los cambios se valoraron tras aplicar un factor con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 1 (grados de flexo de rodilla previo a la intervención).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 2 (grados de flexo de rodilla tras la tenotomía del psoas intrapélvico).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel 3 (grados de flexo de rodilla después del alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal).</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la determinación del efecto por separado sobre la corrección del flexo de rodilla, se realizaron contrastes <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de cada nivel respecto al nivel anterior y se estudió el tamaño del efecto medido.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis se hicieron con el paquete estadístico SPSS v.23.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 16 intervenciones de deformidad en flexo de rodilla con flexo de cadera ipsilateral, que correspondieron a 10 pacientes con PCI espástica, 9 de ellos varones (90%), con una edad media de 14 años (rango: 12-17); 6 de ellos requirieron la cirugía propuesta bilateralmente. Según el nivel GMFCS, correspondían 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al nivel II, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al nivel III y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al nivel IV.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente bajo anestesia general, la media de flexo de rodilla previo a la intervención fue de 22° (desviación estándar 15,8; rango 50-7). El valor mínimo de 7° se presentó en 3 casos y en ellos la tenotomía intrapélvica del psoas consiguió la corrección completa del flexo de rodilla y cadera. En los 13 casos restantes, se procedió al alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal como segundo gesto quirúrgico.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en extensión ganado en las 16 rodillas se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última fila se recoge la evolución de la deformidad en flexo, su media con la desviación estándar, durante la secuencia de la cirugía de partes blandas propuesta.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensión de la rodilla tras la tenotomía intrapélvica del psoas mejoró una media de 7° (intervalo de confianza al 95%: 3,4-10,5). Esta diferencia fue estadísticamente significativa con una <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 y un tamaño de efecto con η<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 0,66. Tras el alargamiento del recto anterior a nivel proximal, se consiguió extender la rodilla en un valor medio de 5° (intervalo de confianza al 95%: 2,1-8,4), cambio que se mostró estadísticamente significativo con una <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 y un tamaño de efecto η<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 0,74.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución secuencial de la corrección del flexo de rodilla se recoge en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a>. En ellas se puede observar como los grados de flexo inicial de rodilla descienden una media de 7° tras la tenotomía del psoas intrapélvico y 5° después del alargamiento del recto anterior. La corrección media total de 12° supone una mejora importante antes de abordar directamente el problema de la deformidad sobre la rodilla.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del flexo de rodilla en PCI ha sido enfocado tradicionalmente hacia el alargamiento de la musculatura isquiocrural. En ella se incluyen los músculos isquiotibiales y la porción larga del bíceps crural, cuya inserción distal se encuentra en la cabeza del peroné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Esta cirugía debilita la extensión de la pelvis y de la cadera, tal y como recoge el síndrome de la zambullida descrito por Rang, lo que justifica la búsqueda de alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una de ellas se ofrece tras el reconocimiento de la importancia de la antepulsión de la pelvis relacionada con el acortamiento de los flexores de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico de los flexores de cadera se dirige a músculos biarticulares acortados como el psoas y, con menor frecuencia, hacia el recto anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tenotomía del psoas en la pelvis se ha demostrado eficaz en la disminución de la lordosis, ya que preserva la fuerza de flexión de cadera al respetar la inserción en el trocánter menor de la porción ilíaca del músculo iliopsoas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>. Los resultados del estudio cinemático comparativo de Bialik cuestionaron el hecho de que, en función del lugar donde se secciona el tendón, el trocánter menor o la porción intrapélvica, hubiese diferencia en la fuerza flexora de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La justificación a sus resultados se basaba en la capacidad que otros músculos flexores de cadera, como el recto anterior, tienen para sustituir la pérdida de fuerza que supone la sección del psoas a nivel distal.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello refleja la preocupación por el mantenimiento de la fuerza del músculo iliopsoas como responsable del 20% de la propulsión en el paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del recto anterior en el flexo de cadera se correlaciona con la actitud en extensión de la rodilla que aparece durante el signo de Thomas y la actividad electromiográfica asociada, tal y como recoge Perry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Desde la perspectiva quirúrgica, solo la serie de Matsuo refiere buenos resultados en la cadera espástica, tras el alargamiento del psoas y del recto anterior a nivel proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo los modelos virtuales de Delp, la cirugía en la cadera permite la mejora de la lordosis, disminuye la tracción en los isquiocrurales y, por tanto, mejora la extensión de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paradoja que supone que el debilitamiento de un extensor de rodilla consiga extenderla se explica relacionando el mayor efecto que la localización de la cirugía produce en una de las funciones que como músculo biarticular realiza. Es así como el efecto en el reposicionamiento de la pelvis asociado al alargamiento del recto anterior mejora la extensión de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7,12,21</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de la deformidad bajo anestesia general, demostrada en la modificación de 10° a 7° presente en 3 de las 16 rodillas, reafirma la necesidad de considerar la exploración justo antes de la intervención como un pilar más en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los resultados muestra la alta significación estadística (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) en los cambios obtenidos en la extensión de rodilla actuando a distancia. Su significación estadística permite avalar tanto la secuencia quirúrgica empleada como el papel que por separado tienen cada uno de sus pasos. La eficacia de estas cirugías en la corrección del flexo de cadera se reseña en la bibliografía, sin que en ella hayamos podido encontrar referencia alguna sobre el papel que estas desempeñan en la correccion del flexo fijo de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8,10,23</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corrección media final de 12° conseguida tras las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnicas permitiría, en casos de deformidades no importantes, salvar la necesidad de una osteotomía femoral distal extensora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El ahorro de morbilidad, tiempo de quirófano y costes son factores que considerar para la generalización de la estrategia quirúrgica propuesta.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio tales como el seguimiento, el tamaño de la muestra, la ausencia de un estudio comparativo real entre ambas técnicas o la metodología de la medición fueron tenidas en cuenta en su diseño. En primer lugar, la ausencia de necesidad de seguimiento se fundamenta en el objetivo de evaluación inmediata de la eficacia intraoperatoria. En segundo lugar, en cuanto al tamaño de la muestra, el modelo de estudio estadístico escogido permite estudiar los cambios intrasujeto con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventajas: requerir una muestra menor que los diseños completamente aleatorizados y evitar la variación residual por las diferencias entre los sujetos. En cuanto a la ausencia de comparación de la eficacia entre ambas técnicas, para ello se precisaría un estudio comparativo prospectivo con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cohortes homogéneas a las que aplicar las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirugías, lo que presenta la dificultad de la aceptación por parte de las familias y de la obtención de la conformidad del Comité de Ética. Por último, con respecto a la fiabilidad de las mediciones intraoperatorias, para minimizar el sesgo relacionado con el goniómetro estéril se extremó la estandarización de las referencias anatómicas y se complementó con el acuerdo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores con experiencia en su uso. Con respecto a los resultados de la cirugía en la corrección del flexo de cadera, la dificultad de su cuantificación en quirófano hizo que esta se valorase por la persistencia del signo de Thomas tras la tenotomía de psoas, para, de esa manera, justificar el alargamiento intramuscular del recto anterior.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos novedosos del presente trabajo son 3. Primero, registra la influencia directa con su significación estadística de la tenotomía intrapélvica del psoas en la disminución del flexo de rodilla. Segundo, muestra la eficacia igualmente significativa del alargamiento proximal del recto anterior como tratamiento complementario. Por último, demuestra que la suma de ambas cirugías permite corregir deformidades moderadas del flexo fijo de rodilla.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trascendencia terapéutica de los resultados se refleja en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hechos. Primero, la posibilidad de ahorrar cirugías óseas con mayor coste y riesgo de morbilidad. En segundo lugar, la corrección del flexo real de la rodilla, al ser de menor magnitud, se asocia a un menor riesgo de complicaciones neurovasculares y a una menor necesidad de alargamiento de la musculatura isquiocrural. De esta manera se preserva fuerza extensora en la cadera. Por último, en cuanto a la rodilla, de necesitarse una osteotomía extensora del fémur distal, el tamaño de la cuña de base anterior sería menor, lo que redundaría en una menor deformidad metafisaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3,6,24</span></a>. Esta alteración de la anatomía conviene minimizarla, ya que se relaciona con una disminución de la congruencia articular femorotibial y una pérdida de los grados de movilidad en la flexión de rodilla similar a los grados de extensión conseguidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mensaje del estudio es la posibilidad de valorar la inclusión de manera rutinaria del alargamiento intramuscular del recto anterior en la cirugía de cadera y rodilla en PCI. Los resultados demuestran como esta técnica puede ser una alternativa a la tenotomía del psoas en aquellos pacientes que presenten debilidad en la flexión de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la PCI de predominio espástico, la tenotomía intrapélvica del psoas seguida del alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal consiguen extender la rodilla con deformidad en flexo fijo de manera estadísticamente significativa.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas técnicas por separado consiguen ser eficaces en la reducción de la deformidad del flexo de rodilla.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nivel de evidencia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El actual trabajo no ha recibido ayudas ni fuentes de financiación</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores confirman la inexistencia de conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1496886" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1359129" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1496885" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1359128" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-15" "fechaAceptado" => "2020-09-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1359129" "palabras" => array:4 [ 0 => "Parálisis cerebral" 1 => "Deformidad del flexo fijo de rodilla" 2 => "Tenotomía intrapélvica del psoas" 3 => "Alargamiento intramuscular del recto anterior proximal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1359128" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cerebral palsy" 1 => "Fixed knee flexion deformity" 2 => "Intrapelvic psoas tenotomy" 3 => "Proximal intramuscular rectus anterior lengthening" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se contempla en la parálisis cerebral infantil la corrección del flexo de rodilla mediante el alargamiento de la musculatura isquiocrural, la bibliografía indica que el tratamiento del flexo de cadera también mejora la extensión de la rodilla. El objetivo del estudio fue mostrar, primero, la eficacia de la secuencia de la tenotomía intrapélvica del psoas seguida del alargamiento intramuscular del recto anterior y, después, la de ambos gestos por separado. Para ello se realizó un estudio prospectivo en 10 pacientes con una edad media de 14 años que presentaban 16 flexos fijos de rodilla con una deformidad media de 22°.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron los datos mediante un ANOVA de medidas repetidas y para la determinación del efecto por separado de cada una de las técnicas se contrastaron las mejorías obtenidas con respecto al nivel anterior.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La media de extensión conseguida fue de 12°: 7° correspondían a la tenotomía intrapélvica del psoas y, sobre el flexo de rodilla restante, una corrección de 5° tras el alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tanto la secuencia de gestos propuesta como los que la forman por separado mostraron diferencias estadísticamente significativas (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) en la corrección de la deformidad.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como conclusión, las técnicas propuestas aplicadas de manera secuencial o por separado son eficaces en la disminución del flexo de rodilla en la parálisis cerebral de predominio espástico, ya que facilitan, o incluso evitan, el tratamiento que de manera directa se necesite.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although the correction of knee flexion by lengthening the hamstring musculature is traditionally contemplated in cerebral palsy, literature suggests that treatment of hip flexion also improves knee extension. The aim of the study was to first show the efficacy of the sequence of intrapelvic tenotomy of the psoas followed by intramuscular lengthening of the proximal rectus anterior and, later, that of both surgical soft tissue surgeries separately. For this, a prospective study was carried out in 10 patients with a mean age of 14 years, which presented 16 fixed knee flexes with a mean of deformity of 22°.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The data was analyzed through means of an ANOVA of repeated measures and to determine the effect separately of each one of the techniques, the improvements obtained with respect to the previous level were contrasted.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean extension achieved was 12°, 7° corresponding to the intrapelvic tenotomy of the psoas and, on the remaining knee flexion, a correction of 5° after intramuscular lengthening of the anterior rectus at the proximal level.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Both the sequence of proposed gestures and those that form separately, showed statistically significant differences (<span class="elsevierStyleItalic">P</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001) in the correction of the deformity.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion, the proposed techniques applied sequentially or separately are effective in reducing knee flexion in predominantly spastic cerebral palsy, facilitating or even being able to avoid the treatment that is directly needed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 419 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 96585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica quirúrgica de la tenotomía del psoas en la pelvis. A) Exposición del tendón del psoas tras rodearlo con el disector curvo, separando las fibras musculares con periostótomo. B) Identificación sobre la pelvis del tendón del psoas antes de realizar su sección.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 474 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 109457 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica quirúrgica del alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal. A) Visualización e inicio de la sección de la porción tendinosa intramuscular del recto anterior a nivel proximal. B) Separación de los cabos de la porción intramuscular del tendón, respetando la continuidad del vientre muscular situado posteriormente.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1693 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 140107 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del flexo de rodilla en diagrama de cajas tras la corrección de la contractura de los flexores de cadera.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1348 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 138583 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia del descenso medio del flexo tras cada una de las cirugías.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La primera columna numera cada uno de los 16 flexos de rodilla; de izquierda a derecha se muestran la deformidad previa, la conseguida tras la tenotomía del psoas y la registrada tras el alargamiento intramuscular del recto anterior a nivel proximal. Los 4 primeros flexos corresponden a pacientes que requirieron cirugía unilateral.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rodilla n.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados previos al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados tras tenotomía psoas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados tras alargamiento recto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2024 Octubre | 323 | 41 | 364 |
| 2024 Septiembre | 266 | 52 | 318 |
| 2024 Agosto | 214 | 34 | 248 |
| 2024 Julio | 246 | 34 | 280 |
| 2024 Junio | 222 | 42 | 264 |
| 2024 Mayo | 194 | 36 | 230 |
| 2024 Abril | 227 | 36 | 263 |
| 2024 Marzo | 194 | 29 | 223 |
| 2024 Febrero | 227 | 38 | 265 |
| 2024 Enero | 258 | 70 | 328 |
| 2023 Diciembre | 183 | 37 | 220 |
| 2023 Noviembre | 271 | 29 | 300 |
| 2023 Octubre | 345 | 54 | 399 |
| 2023 Septiembre | 231 | 36 | 267 |
| 2023 Agosto | 157 | 25 | 182 |
| 2023 Julio | 217 | 25 | 242 |
| 2023 Junio | 251 | 23 | 274 |
| 2023 Mayo | 287 | 22 | 309 |
| 2023 Abril | 238 | 41 | 279 |
| 2023 Marzo | 192 | 61 | 253 |
| 2023 Febrero | 155 | 48 | 203 |
| 2023 Enero | 149 | 36 | 185 |
| 2022 Diciembre | 132 | 40 | 172 |
| 2022 Noviembre | 204 | 54 | 258 |
| 2022 Octubre | 165 | 45 | 210 |
| 2022 Septiembre | 153 | 56 | 209 |
| 2022 Agosto | 126 | 39 | 165 |
| 2022 Julio | 100 | 31 | 131 |
| 2022 Junio | 136 | 27 | 163 |
| 2022 Mayo | 129 | 28 | 157 |
| 2022 Abril | 250 | 72 | 322 |
| 2022 Marzo | 190 | 60 | 250 |
| 2022 Febrero | 130 | 53 | 183 |
| 2022 Enero | 140 | 54 | 194 |
| 2021 Diciembre | 134 | 32 | 166 |
| 2021 Noviembre | 157 | 33 | 190 |
| 2021 Octubre | 191 | 49 | 240 |
| 2021 Septiembre | 169 | 30 | 199 |
| 2021 Agosto | 152 | 17 | 169 |
| 2021 Julio | 157 | 20 | 177 |
| 2021 Junio | 131 | 10 | 141 |
| 2021 Mayo | 160 | 22 | 182 |
| 2021 Abril | 268 | 50 | 318 |
| 2021 Marzo | 41 | 7 | 48 |
| 2021 Febrero | 11 | 10 | 21 |
| 2021 Enero | 10 | 16 | 26 |
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