Tema de actualización
Situación actual de la robótica en cirugía protésica de rodilla, ¿una tecnología que ha venido para quedarse?
Current situation of robotics in knee prosthetic surgery, a technology that has come to stay?
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El primer robot disponible para llevar a cabo artroplastias totales de rodilla (ATR) y cadera (ATC) fue Robodoc, actualmente TSolution-One® (Curexo Technology, actualmente THINK Surgical Inc., Fremont, CA, EE. UU.) en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente, Mako o <span class="elsevierStyleItalic">The Robotic Arm Interactive Orthopedic System</span> (MAKO <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Corporation</span>), comercializado por Stryker Orthopaedics, fue aprobado para su uso por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) en 2008 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Siguiendo a estos sistemas, en la actualidad disponemos de OMNIBotic® (previamente PRAXIM <span class="elsevierStyleItalic">Robotic-assisted navigation</span>) (Corin, Tampa, FL, EE.UU) aprobado en 2017 por la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, Navio PFS (Blue Belt Technologies, Plymouth, MN, EE. UU.), distribuido por Smith&Nephew aprobado en 2018 por la FDA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y su actualización <span class="elsevierStyleItalic">Real Intelligence</span> CORI (CORI) CORI <span class="elsevierStyleItalic">Surgical System</span> (Blue Belt Technologies, Plymouth, MN, EE. UU.) aprobado en 2020 por la FDA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y el sistema ROSA <span class="elsevierStyleItalic">knee robotic surgical system</span> (Medtech Sa, Montpellier, FR) aprobado para su uso por la FDA en 2019 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). VELYS™ <span class="elsevierStyleItalic">Robotic-Assisted Solution</span> (Depuy Synthes) recibió la aprobación de la FDA en enero de 2021 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), y en China se ha aprobado el uso de HURWA <span class="elsevierStyleItalic">robot-assisted</span> TKA <span class="elsevierStyleItalic">system</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de la artroplastia total de rodilla asistida por robot (ATRar) es el de proveer al cirujano de una herramienta para ejecutar de forma precisa los cortes óseos de acuerdo con una planificación quirúrgica previa (preoperatoria y/o intraoperatoria, según el sistema usado) y así restablecer la cinemática de la rodilla y el balance de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la cirugía asistida por robot se utilizaron diferentes sistemas de navegación. Ambos sistemas, la ATR navegada y la ATR asistida presentan las siguientes diferencias:</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diferencias entre ATR navegada y ATRar</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroplastia asistida mediante navegación se introdujo hace unas tres décadas con las expectativas de mejorar la precisión de la alineación de los componentes protésicos, reducir la incidencia de complicaciones y mejorar la recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Esta navegación implica el uso de sistemas informáticos que nos dan información intraoperatoria en tiempo real de la anatomía y de la cinemática de la rodilla durante la cirugía. Este mapa óseo anatómico de la rodilla del paciente se puede obtener preoperatoriamente mediante tomografía computarizada (TC) en el caso de la navegación basada en imágenes, o intraoperatoriamente mediante el mapeo intraoperatorio de puntos de referencia anatómicos óseos en un modelo genérico de la articulación de la rodilla, en la navegación <span class="elsevierStyleItalic">imageless</span> o sin imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La navegación proporciona datos anatómicos específicos del paciente con recomendaciones para la resección ósea y posicionamiento óptimo del implante, pero el sistema informático no controla ni restringe activamente la función ni los movimientos del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2,3,9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la artroplastia total navegada, la ATRar implica la utilización de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para convertir la información anatómica de la rodilla del paciente en una reconstrucción virtual tridimensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7,10,11</span></a>. Con esta información el cirujano puede realizar una planificación pre y/o intraoperatoria, calculando la resección ósea y seleccionando el posicionamiento y tamaño óptimos de los implantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Un dispositivo robótico intraoperatorio ayuda a ejecutar este plan preoperatorio específico del paciente con un alto nivel de precisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2,3,9,12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tipos de dispositivos robóticos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del grado de control que el dispositivo robótico proporciona, los asistentes robóticos se clasifican en sistemas activos o semiactivos y pueden ser “cerrados”, si solo nos permiten trabajar con algún tipo específico de implante o casa comercial, o “abiertos”, si nos permiten trabajar con diferentes implantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATRar puede ser realizada con imágenes o sin imágenes (<span class="elsevierStyleItalic">imageless</span>). En todos los sistemas, el ordenador interpreta matemáticamente los datos obtenidos del campo quirúrgico y luego muestra en un monitor la información sobre planos de resección, grados y medidas de alineación, así como espacios de flexión y extensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas robóticos activos funcionan de forma autónoma para realizar las resecciones óseas femorales y tibiales planificadas. El cirujano supervisa la resección ósea y puede activar un interruptor de desactivación de emergencia si es necesario. Con estos sistemas, el cirujano realiza el abordaje quirúrgico, coloca retractores para proteger los tejidos blandos periarticulares y luego asegura la extremidad en un dispositivo fijo. A continuación, el robot ejecuta de forma independiente las resecciones óseas planificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2,3,9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas robóticos semiactivos permiten al cirujano mantener el control general sobre la resección ósea y el posicionamiento del implante, pero brindan información intraoperatoria inmediata para limitar la desviación del plan quirúrgico inicial. Estos sistemas semiactivos pueden ser con o sin imágenes preoperatorias y disponer de sensores visuales, táctiles y de sonido para controlar el posicionamiento, fuerza y cortes óseos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2,3,9,15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tipos de alineación en la cirugía robótica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes filosofías con relación al objetivo de alineación de la extremidad tras la implantación de una ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Independiente de la filosofía o tipo de alineación elegida por el cirujano, el robot nos permite llevar a cabo, de una forma precisa y reproducible, la planificación prequirúrgica realizada dado que nos permite modificar la posición de los implantes hasta en 6 grados de libertad, entre traslaciones y rotaciones, controlando en todo momento el balance ligamentario y de partes blandas.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Puntos fuertes y limitaciones</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Puntos fuertes de la ATRar respecto a la ATR convencional (ATRc)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica asistida mediante robótica tiene claras ventajas a nivel de la planificación preoperatoria, así como la valoración de los cambios en la planificación intraoperatoria, permitiéndonos prever con mayor precisión los resultados a nivel de alineación, balance de gaps y ejes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La técnica ATRar, aumenta la precisión de la resección ósea, disminuye la malposición de los implantes y nos permite un control del equilibrio ligamentario de forma intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Además, la ATRar es una herramienta muy útil para la formación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, dado que nos permite ver <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y de forma virtual cómo cambian los espacios y la alineación con el posicionamiento del implante que hayamos elegido.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico, parece que la robótica se asocia a un mejor control de las partes blandas. En un estudio en cadáver, y en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> se ha observado menor daño tisular periarticular en la ATRar vs la ATRc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11,20,21</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Limitaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATRar no es un método exento de errores. El cirujano debe conocer los valores de configuración predeterminados del equipo que esté utilizando. Las referencias óseas deben ser adquiridas adecuadamente, siendo esta la etapa de mayor fuente de errores técnicos en el mapeo de la rodilla. Otras posibilidades de error se pueden producir en la ejecución de cortes que, según el sistema utilizado, son más o menos asistidos. Por otro lado, sigue existiendo la posibilidad de errores durante la fase de cementado y colocación de los implantes definitivos, al igual que en la técnica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que refieren que, de manera general, la restitución del eje mecánico es más confiable en los procedimientos de ATRar, basados en las medidas intraoperatorias de los planos de resección, con relación a las ATRc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor importante es la curva de aprendizaje, entre siete a 20 casos de ATRar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, aunque en dos estudios esta curva de aprendizaje no demostró ningún efecto negativo sobre la precisión de la colocación de los implantes femoral ni tibial ni sobre el eje mecánico planificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,23,24</span></a>. Pasada esta fase de aprendizaje en la que se aumenta el tiempo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> pero no se afecta a la precisión de colocación de los implantes, los flujos de trabajo y tiempos quirúrgicos son comparables a las ATR mediante técnica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,23</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las limitaciones también encontramos el hecho de que la mayoría son sistemas cerrados, la necesidad de equipos específicos, los costes elevados de adquisición e instalación de los dispositivos y, en algunos sistemas (p. ej. MAKO®), el aumento de radiación, 4,8 ± 3 mSv (equivalente a 48 radiografías de tórax)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>, debido a la necesidad de un TC preoperatorio.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los sistemas robóticos requieren la colocación de pines y <span class="elsevierStyleItalic">trackers</span> en tibia y fémur que, dependiendo del sistema, implica dos incisiones que quedan fuera de la herida quirúrgica principal y pueden ocasionar problemas a nivel de tejidos blandos u óseos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Análisis de costes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía protésica asistida por robot está asociada con costes importantes de instalación y mantenimiento, actualizaciones de software, además de imágenes preoperatorias e incremento del tiempo quirúrgico durante la fase de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,22</span></a>. En un artículo de Kayani et al., calculan estos costes entre 400.000 y 1,5 millones de dólares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,22</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios publicados sobre las ATRar, a corto plazo, sugieren que la inversión de capital inicial podría verse compensada con la disminución del consumo de analgesia, el potencial de mejorar la evaluación de los resultados comunicados por los pacientes (ERCP o <span class="elsevierStyleItalic">PROMs</span>), reducir la estancia hospitalaria media, así como reducir la tasa de reingreso y la posibilidad de realizar alguna artroplastia de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de las ATRar, se ha hecho una estimación de costes por tipo de procedimiento, en el que en las ATRar existe un aumento de costes respecto a las ATRc (basada en imágenes: incrementaría unos $2.600 por prótesis, no basada en imágenes: $1.530)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por otro lado, se ha realizado un análisis de modelo de Markov en el que se ha estimado que la ATRar podría ser un procedimiento rentable en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY) si se realizaran un mínimo de 253 casos al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En otro estudio, estiman que, actualmente, se deberían poder evitar 131 casos de revisión protésica en el grupo ATRar, para poder equiparar los costes en ambos grupos (ATRar vs ATRc) (referencia Tompkins). Otro estudio estimó que las ATRar eran rentables cuando las tasas de revisión anuales estaban por debajo de 1,6% y con una calidad de vida posoperatoria más alta, especialmente cuando el volumen de ATRar estaba por encima de 24 casos/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Faltan estudios a largo plazo para evaluar si estos costes se mantendrán o se reducirán por la posible reducción del precio de los dispositivos a lo largo del tiempo y/o si se demuestra que realmente las tasas de revisión y los resultados funcionales son mejores en las ATRar respecto a las ATRc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,34</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados clínicos, radiológicos y funcionales: ATRar vs. ATRc</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay relativamente pocos estudios a medio o largo plazo que analicen el impacto de la ATRar en los resultados clínicos, de satisfacción y de supervivencia de los implantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la cirugía protésica asistida por robot se reducen las variaciones de alineación del eje mecánico, es decir una diferencia mayor a ± 3° respecto al eje neutro, objetivándose 0% en el grupo de robótica vs. 24% en el grupo convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel radiológico se han encontrado más <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span> tanto en el eje mecánico, como en el restablecimiento de la interlínea articular, como en la alineación de los componentes en el plano coronal y sagital mediante técnica convencional que en la asistida por robótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7,36</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siebert et al. encontraron que los pacientes tras ATRar presentaron menos inflamación y edema en un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Kayani et al. reportaron que los pacientes con ATRar tenían menos dolor posoperatorio, menor necesidad de rescate analgésico y menor tiempo de rehabilitación comparado con las ATRc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Otro estudio de Kayani et al. demostró que en las ATRar se precisaba menor liberación medial en deformidades en varo corregibles y fijas, que los cortes femoral y tibial eran más precisos y que se producía menor lesión macroscópica de tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio encontró que en las ATRar disminuía en 4,5 veces el riesgo de necesitar una movilización forzada bajo anestesia respecto a las ATRc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática Ren et al. reportaron mejores resultados en ATRar en las escalas <span class="elsevierStyleItalic">Knee Society Score</span> (KSS) y <span class="elsevierStyleItalic">Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index</span> (WOMAC) a los seis meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo clínico aleatorizado comparando ATRc vs. ATRar con un seguimiento mínimo a 10 años, Kim et al. no encontraron diferencias a nivel de escalas de valoración, aflojamiento aséptico, supervivencia global ni complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio publicado por Song et al. no encontraron diferencias a nivel de rango de movimiento ni en función evaluada a partir de escalas como WOMAC, KSS o <span class="elsevierStyleItalic">Hospital for Special Surgery Knee Score</span> (HSS <span class="elsevierStyleItalic">knee score</span>). Tampoco encontraron diferencias ni en las complicaciones, ni en el eje mecánico posoperatorio (planificado a 0°), ni en la inclinación femoral en el plano coronal y sagital, ni en los cortes óseos de fémur y tibia. Lo que sí objetivaron fue que no encontraron <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span> (definidos como diferencia ≥ ± 3° respecto a lo planificado) a nivel radiológico en el grupo de ATRar (n = 0) comparado con el grupo de ATRc (n = 12)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis publicado en 2020, aparte de las diferencias en la alineación, encontraron diferencias en la escala HSS al final del seguimiento, menor pérdida sanguínea y un aumento del tiempo quirúrgico en las ATRar, sin encontrar diferencias clínicamente relevantes en las escalas de valoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Otro metaanálisis añade diferencias a favor de la ATRar a nivel de dolor posoperatorio, rehabilitación posoperatoria y alta más precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Por último, en el metaanálisis de Agarwal et al. ?encontraron diferencias en las escalas HSS y WOMAC, pero no a nivel de rango de movimiento ni en la escala KSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos resultados, del aumento de precisión y de los buenos resultados radiológicos, la ATRar no ha demostrado resultados superiores a medio o largo plazo en comparación a la ATRc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5,22</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ATRar ha mostrado éxito a corto plazo, la evaluación a largo plazo de la supervivencia del implante, la satisfacción del paciente y las tasas de artroplastia de revisión determinarán el valor de la tecnología robótica en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATR es un tratamiento bien establecido y muy efectivo en pacientes con artrosis sintomática de rodilla, que mejora la calidad de vida de los pacientes, incrementa su capacidad funcional y reduce el dolor.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 80 y 89% de los pacientes están satisfechos tras una ATR. Estos porcentajes se mantienen constantes, independientemente de las mejoras en los implantes y la protocolización de los procedimientos, dejando entre 11 y 20% de pacientes no satisfechos con el resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14,45,46</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor reto futuro es mejorar los resultados y satisfacción de los pacientes. Para ello, la robótica llega con la promesa de mejorar el control de partes blandas y aumentar el control y precisión del posicionamiento de los implantes.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente faltan estudios prospectivos, comparativos y a largo plazo para confirmar si estas mejoras tienen un impacto positivo en los resultados a medio y largo plazo.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Retos futuros</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibles mejoras futuras incluyen la reducción de los costes de implantación gracias a la opción de disponer de sistemas abiertos, más ergonómicos con el fin de mejorar la eficiencia y los tiempos quirúrgicos, la reducción del tamaño de los robots, y la eliminación de la necesidad de sensores con pines.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la teoría de Rogers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, los innovadores y los primeros en adoptar (<span class="elsevierStyleItalic">early adopters</span>) serán los que tendrán que demostrar, a través de la evidencia, si esta tecnología demuestra todos los beneficios prometidos o queda como otra tecnología más impulsada por la industria.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vez que la tecnología robótica sigue desarrollándose, es necesaria la realización de estudios a largo plazo que evalúen la supervivencia de los implantes y las complicaciones, así como la evaluación de la función y la satisfacción tanto de los pacientes como de los cirujanos.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que la adquisición de datos sea correcta, esperamos que el <span class="elsevierStyleItalic">big data</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">machine learning</span> nos permitan resolver dudas hasta ahora no resueltas. Para ello es importante que, como cirujanos, trabajemos en establecer las preguntas clínicamente relevantes y sepamos cómo explotar estos datos. También será importante dilucidar quién es el propietario de estos datos (paciente, industria, centros sanitarios o registros nacionales) y quién podrá analizar estos datos, para que su explotación posterior no esté sujeta a sesgos por intereses comerciales. Tal vez, en un futuro, este <span class="elsevierStyleItalic">big data</span>, nos ayude tanto a cirujanos como a pacientes, a personalizar y poder elegir el mejor tipo de implante, el mejor equilibrio ligamentario y la mejor alineación para cada caso, obteniendo así los mejores resultados funcionales y de satisfacción para cada paciente.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, la ATRar nos permite realizar una ATR con alta precisión y reproducibilidad, disminuyendo la variabilidad respecto a nuestra planificación pre o intraoperatoria en comparación con las ATRc. Nos permite un control intraoperatorio de los espacios y del balance permitiéndonos realizar una mejor rehabilitación funcional y de forma secundaria reducir la estancia hospitalaria.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, actualmente no podemos obviar los costes añadidos, el aumento de radiación en algunos casos y la curva de aprendizaje asociada a esta nueva técnica.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a calidad de vida, resultados funcionales, complicaciones y supervivencia del implante, los datos existentes hasta el momento todavía no permiten responder si los teóricos beneficios a largo plazo compensarán las limitaciones y decidir si esta tecnología ha venido para quedarse.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nivel de evidencia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia II.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiación</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2130302" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1809163" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2130303" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1809164" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Historia de la robótica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diferencias entre ATR navegada y ATRar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tipos de dispositivos robóticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tipos de alineación en la cirugía robótica" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Puntos fuertes y limitaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Puntos fuertes de la ATRar respecto a la ATR convencional (ATRc)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Limitaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis de costes" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados clínicos, radiológicos y funcionales: ATRar vs. ATRc" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Retos futuros" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack739237" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-07-01" "fechaAceptado" => "2022-10-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1809163" "palabras" => array:4 [ 0 => "Artroplastia total de rodilla (ATR)" 1 => "Artroplastia total de rodilla asistida por robot (ATRar)" 2 => "Robótica" 3 => "Actualización" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1809164" "palabras" => array:4 [ 0 => "Total knee arthroplasty (TKA)" 1 => "Robotic-assisted knee arthroplasty (RA-TKA)" 2 => "Robotics" 3 => "Actualization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía robótica es una técnica quirúrgica que va en aumento. El objetivo de la artroplastia total de rodilla asistida por robot (ATRar) es el de proveer al cirujano de una herramienta para ejecutar de forma precisa los cortes óseos de acuerdo con una planificación quirúrgica previa para restablecer la cinemática de una rodilla primitiva y el balance de partes blandas, pudiendo aplicar de forma precisa el tipo de alineación que escojamos. 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| 2024 Octubre | 229 | 50 | 279 |
| 2024 Septiembre | 182 | 51 | 233 |
| 2024 Agosto | 110 | 36 | 146 |
| 2024 Julio | 126 | 35 | 161 |
| 2024 Junio | 100 | 44 | 144 |
| 2024 Mayo | 191 | 69 | 260 |
| 2024 Abril | 224 | 88 | 312 |
| 2024 Marzo | 167 | 40 | 207 |
| 2024 Febrero | 214 | 53 | 267 |
| 2024 Enero | 166 | 44 | 210 |
| 2023 Diciembre | 141 | 69 | 210 |
| 2023 Noviembre | 222 | 60 | 282 |
| 2023 Octubre | 239 | 64 | 303 |
| 2023 Septiembre | 163 | 36 | 199 |
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| 2023 Julio | 333 | 121 | 454 |
| 2023 Junio | 164 | 39 | 203 |
| 2023 Mayo | 145 | 49 | 194 |
| 2023 Abril | 82 | 59 | 141 |
| 2023 Marzo | 0 | 20 | 20 |
| 2023 Febrero | 0 | 19 | 19 |
| 2023 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2022 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
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