Momento óptimo para el reimplante en el contexto de una revisión en dos fases por infección de la articulación protésica | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Además, dado que el volumen anual de procedimientos de AAT primaria y de revisión se sigue incrementado, también se prevé que aumente la carga de la infección subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">3,4</a>. Actualmente, las principales opciones de tratamiento quirúrgico para las IPA incluyen desbridamiento, administración de antibióticos y retención del implante, artroplastia de intercambio en un tiempo, y artroplastia de intercambio en dos tiempos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">5-7</a>. Aunque ha existido interés renovado por la artroplastia de intercambio en un tiempo, la artroplastia de intercambio en dos tiempos sigue siendo la opción terapéutica de preferencia para los pacientes con IPA crónica, al menos en Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">8-10</a>.La primera fase del intercambio en dos etapas para el manejo de la IPA crónica implica la extracción de la prótesis infectada, la eliminación de todo material extraño, como el cemento óseo, seguida del desbridamiento químico y mecánico de los tejidos necróticos inviables, e inserción de un espaciador de cemento impregnado en antibiótico. Tras este procedimiento, se administra terapia antimicrobiana personalizada durante cerca de seis semanas. El objetivo de esta primera fase es reducir la biocarga y extraer la prótesis infectada. El motivo del intervalo que separa la primera y la segunda etapas es permitir la administración de fármacos antimicrobianos locales y sistémicos para reducir dicha biocarga. La segunda etapa, el reimplante en sí, se realiza cuando se considera que la infección está controlada.Hasta la fecha, no existe protocolo concreto para el momento óptimo del reimplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">11</a>. El objetivo de este artículo es aportar una visión general sobre la utilidad pronóstica de los parámetros que pueden servir de guía al momento óptimo del reimplante.Recomendaciones históricas sobre el momento del reimplanteLa artroplastia de intercambio en dos tiempos adquirió relevancia por primera vez en los años noventa, tras las descripciones realizadas por Nelson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">12</a> e Insall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">13</a>. Nelson describió un pequeño número de casos de IPA tratados con incisión y drenaje, intercambio en un tiempo, e intercambio en dos tiempos. De manera importante, solo los pacientes sometidos a artroplastias de intercambio en dos tiempos experimentaron una erradicación exitosa de la infección. De igual modo, Insall et al. describieron también una pequeña serie de pacientes con IPA de rodilla manejada con artroplastia de intercambio en dos tiempos, y reportaron una tasa de éxito del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">13</a>. Sin embargo, no se describió el método por el que se estableció la duración del intervalo, ni ningún método recomendado para decidir el momento óptimo del reimplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">13</a>. A lo largo de las décadas siguientes se publicaron diversas series, centradas en comparar los resultados de la artroplastia de intercambio en dos tiempos con los de un tiempo. Un estudio de 1995 realizado por Garvin y Hanssen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">14</a> revisó la literatura existente y encontró que los pacientes sometidos al procedimiento de intercambio en dos tiempos tenían tasas de éxito del 82%, en comparación con el 58% de los pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en un tiempo. Sin embargo, los informes previos no pudieron establecer un marco temporal óptimo para el reimplante. En un estudio realizado por McDonald et al., los autores encontraron que el intervalo >1año entre la extirpación y el reimplante estuvo asociado a mejores resultados terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">15</a>. Por contra, Colyer y Capello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">16</a> reflejaron que un intervalo más breve entre la resección y el reimplante (1mes) sería más adecuado para los pacientes mayores. La decisión de introducir un periodo de descanso antibiótico se describió por vez primera en un artículo de Insall, como medida de protección frente a la infección, que paradójicamente ha sido suprimida en lugar de erradicada. Esto, junto con otras medidas tales como marcadores serológicos en serie, aspirados preoperatorios y muestras intraoperatorias, fue considerado de utilidad a la hora de determinar el momento del reimplante. A partir de estos informes previos emergió el protocolo de revisión en dos tiempos más común, que implicó un intervalo de seis semanas tras la primera etapa, seguido con frecuencia por un periodo de descanso antibiótico de dos semanas, y a continuación el subsiguiente reimplante, en ausencia de signos clínicos aparentes y recidivantes de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">17</a>.Marcadores serológicosLa eficacia de los marcadores serológicos para orientar al momento óptimo del reimplante ha sido ampliamente estudiada. La metodología para muchos estudios que investigan los marcadores serológicos ha consistido en revisiones retrospectivas de pacientes sometidos a intercambio en dos tiempos con identificación de aquellos que no realizaron una comparación con los pacientes en los que se controló exitosamente la infección.PCR y ESR son marcadores serológicos establecidos, utilizados para el diagnóstico de la IPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">18</a>. Como tales, han constituido el foco de muchos estudios que han investigado su capacidad de guiar al momento óptimo del reimplante. A nuestro saber, no se ha establecido un nivel de corte para ESR o PCR que indicara infección persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">19-28</a>. Aunque los informes previos sobre los resultados del intercambio en dos tiempos recomendaron la vuelta a los niveles normales de PCR y ESR antes de iniciar la segunda fase, de cara a limitar la posibilidad de infección residual, han existido pocos o nulos datos que respalden la implementación de esta práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">17,20,29</a>. En un estudio se encontró que PCR y ESR tenían poca o nula utilidad a la hora de predecir el fracaso tras el reimplante con una ABC reportada de 0,545 y 0,503, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">19</a>. Los demás estudios han encontrado resultados similares, con unas ABC para PCR y ESR de entre 0,39-0,63 y 0,47-0,76, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,21,23,27,28</a>. Además, una revisión sistemática encontró una sensibilidad combinada del 53% y una especificidad del 72% para la PCR. Para la ESR, se han reportado una sensibilidad combinada del 56% y una especificidad del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">26</a>.La falta de establecimiento de un valor de corte ideal para PCR y ESR ha llevado a algunos a creer que el uso de las tendencias de PCR y ESR, en lugar del valor de corte, puede ser más adecuado para determinar el control de la infección. Desafortunadamente, diversos estudios de la literatura han fracasado en la identificación de una correlación entre el cambio en términos de porcentaje de los niveles de PCR y ESR y el control de la infección previo al reimplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">19,24,27,30,31</a>. Sin embargo, un estudio reciente observó que los niveles consistentemente elevados de PCR (>10mg/l) estaban asociados a unas tasas más altas de fracaso posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">32</a>. Además, los pacientes con PCR persistentemente elevada fueron a menudo objeto de tratamiento antimicrobiano prolongado y demora del reimplante, experimentando también altas tasas de fracaso posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">33</a>.Un estudio previo realizado por Shahi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">34</a> respaldó el uso del dímero D plasmático para predecir el fracaso del reimplante. Ellos encontraron que, en un grupo de 245 pacientes, un umbral de dímeroD superior a 850ng/ml tenía una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93 para el diagnóstico de la IPA, pudiendo predecir también la presencia de infección en el momento del reimplante. De manera interesante, hubo cinco pacientes en dicha cohorte con un valor elevado de dímeroD y normal de ESR y PCR, teniendo dos de ellos cultivos positivos tomados durante el reimplante. Por contra, un estudio realizado por Xu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">35</a> encontró que un umbral de 820ng/ml aportaba una sensibilidad del 83,3%, aunque una especificidad menor del 41%, con una ABC de 0,565. Un valor más alto de dímeroD plasmático de 3.070ng/ml demostró una sensibilidad del 90% y un valor predictivo negativo del 94%, aunque una baja especificidad del 47% y un valor predictivo positivo de solo el 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">36</a>. Los estudios posteriores que han intentado correlacionar las tendencias del dímeroD y el momento óptimo del reimplante han revelado falta de consenso. En ciertos casos, los niveles del dímeroD permanecerían iguales o se incrementarían paradójicamente entre la primera etapa y la segunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">37-39</a>, mientras que otros casos de la misma cohorte habrían reflejado niveles descendentes de dímeroD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">39</a>. Sobre la base de la evidencia actual, parece que un nivel elevado de dímeroD en el momento del reimplante es sugerente de infección persistente y, sin embargo, un nivel normal de dímeroD no excluye la posibilidad de una infección latente.Debido a la ausencia de un marcador alternativo, también se ha investigado la utilidad pronóstica del fibrinógeno sérico en el contexto del reimplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">35,40</a>. Un estudio observó que, a diferencia del dímeroD, de la PCR y de la ESR, los niveles de fibrinógeno descendieron significativamente en el intervalo entre la primera etapa y la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">40</a>. Además de esto, Xu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">35</a> encontraron que un valor de corte de fibrinógeno plasmático de 3,61g/l reflejó una ABC de 0,773, una sensibilidad del 87,5% y una especificidad del 62,8% para predecir el fracaso tras el reimplante. Además, Shao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">41</a> reportaron que un umbral similar de 365mg/dl reflejó una ABC de 0,831, una sensibilidad del 72,7% y una especificidad del 83,2%. Sin embargo, el último estudio se limitó a un tamaño muestral pequeño (119 pacientes), en el que el tratamiento fracasó únicamente en 11 pacientes. Por contra, otro estudio encontró que los niveles de fibrinógeno fueron similares comparando a los pacientes en los que fracasó el tratamiento y aquellos con tratamiento exitoso, con poca o nula utilidad pronóstica en cuanto a determinación del fracaso tras el reimplante con una ABC de 0,586<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">30</a>. En conclusión, se requieren estudios prospectivos de mayor tamaño para determinar el papel del fibrinógeno en este contexto.La interleucina-6 (IL-6) es una citocina que impulsa la producción de reactivos de fase aguda, incluyendo PCR, mediante la estimulación de las células inflamatorias. Diversos estudios han tratado de determinar si los niveles séricos de IL-6 podrían ayudar a establecer el momento del reimplante. En la mayoría de los estudios se encontró que los niveles séricos de IL-6 eran comparables en los grupos de fracaso y éxito del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">30,42-44</a>. Aunque múltiples estudios encontraron que los niveles séricos de IL-6 descendían considerablemente en el intervalo entre la resección y el reimplante, la IL-6Δ sérica no fue capaz de predecir los resultados terapéuticos en este conexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">30</a>. Por tanto, sobre la base de los datos disponibles, no puede confiarse en el nivel sérico de IL-6 para determinar el momento del reimplante.La aspiración articular previa al reimplante ha demostrado tener cierto valor pronóstico para predecir el fracaso tras el reimplante, lo cual fue respaldado por el International Consensus Meeting (ICM) más reciente sobre infecciones musculoesqueléticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">11</a>. Se han evaluado una serie de técnicas analíticas que incluyen cultivos, recuento leucocitario, porcentaje de polimorfos, alfa defensinas y esterasas leucocitarias.Los estudios sobre cultivos de aspiración preoperatoria han reportado consistentemente una baja sensibilidad para identificar la persistencia de la infección, con sensibilidades que oscilan entre el 0 y el 47%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">45-50</a>. Mont et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">51</a> sostuvieron un 100% del control de la infección tras el cambio de un espaciador en los tres pacientes con cultivos positivos previos al reimplante. Sin embargo, otros informes sobre los resultados del cambio del espaciador han sido bastante menos favorables, con tasas elevadas de fracaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">52,53</a>. Mientras un cultivo positivo durante el reimplante es altamente predictivo de fracaso posterior, la baja sensibilidad del cultivo significa que en una alta proporción de infecciones persistentes el cultivo puede ser negativo.El recuento leucocitario y el porcentaje de células polimorfonucleares (PMN) son métricas que han sido investigadas tanto para el diagnóstico de IPA como para el momento óptimo del reimplante. Sin embargo, la literatura sigue disputando la utilidad de estos marcadores a la hora de diagnosticar la infección persistente y guiar el momento del reimplante. Para el recuento leucocitario, algunos estudios sostienen sensibilidades moderadamente altas que fluctúan entre el 53 y el 82%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,50,54-56</a>, mientras que otros estudios han reportado sensibilidades significativamente menores que oscilan entre el 10 y el 31,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">23,47,48,57</a>. Se reporta una especificidad para el recuento leucocitario elevado de entre el 60 y el 96,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,23,47,50,54-57</a>, y solo un estudio reportó una especificidad baja del 39,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">48</a>. Dichos estudios sugieren que el recuento leucocitario elevado podría ser indicativo de infección persistente. Los umbrales calculados para un recuento leucocitario elevado, que sugeriría infección persistente, varían en los diferentes estudios, oscilando entre 640 y 3.528células/μl (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,23,47,50,54-57</a>. Las sensibilidades mejoran generalmente cuando el umbral desciende a 1.000células/mm3, en comparación con los umbrales fijados por el ICM en 2018, de 3.000células/mm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">58</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los hallazgos en la literatura para el porcentaje de los PMN son similares a los del recuento leucocitario, sosteniendo algunos estudios unas sensibilidades moderadamente altas que fluctúan del 63 al 88%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">25,27,56,57</a>, mientras que otros reportan sensibilidades menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">59,60</a>. De nuevo, muchos estudios reportaron especificidades altas que oscilan del 62 al 88%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,23,50,54,56,57</a>, y solo Dwyer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">55</a> reportaron una especificidad inferior, del 49%. Los umbrales calculados para el porcentaje de los PMN varían también en los diversos estudios, fluctuando del 52 al 92% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">25,27,56,57,60</a>. Sobre la base de dichos estudios, en comparación con el umbral del ICM de 2018 del 80%, un umbral menor del 65 al 70% puede ser más adecuado en el contexto de un espaciador de antibiótico in situ.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Otros biomarcadores sinoviales que han sido investigados también en el contexto del reimplante incluyen alfa defensina y esterasa leucocitaria. Los estudios recientes han reportado unas sensibilidades consistentemente bajas (0-7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">59</a> pero unas altas especificidades (89-97,8%) para las alfa defensinas, a la hora de detectar la infección persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">44,59,60</a>. En un estudio realizado por Kheir et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">61</a> la esterasa leucocitaria sinovial demostró ser un marcador muy prometedor para detectar la infección latente tras la artroplastia de resección. Ellos reportaron una serie de 109 pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en dos tiempos, de los cuales 19 pacientes experimentaron fracasos subsiguientes. La prueba de esterasa leucocitaria fue negativa en todos los pacientes con resultado exitoso, mientras que fue positiva en 5 de los 19 pacientes que experimentaron fracaso, con unos niveles posteriores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y ABC del 26,3%, del 100%, del 100%, del 87,5% y de 0,632, respectivamente. Un estudio reciente realizado por diferentes investigadores reflejó hallazgos similares con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 82%, del 99%, del 90% y del 97%, respectivamente, así como una ABC de 0,9044<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">62</a>. Sobre la base de los informes disponibles, la esterasa leucocitaria sinovial parece tener una utilidad prometedora para determinar la presencia de infección latente en el momento del reimplante, debiendo ser explotada, siempre que sea posible.Descanso antibióticoEl periodo de alrededor de dos semanas tras la finalización del tratamiento antimicrobiano, y previo al reimplante, se ha denominado periodo de «descanso antibiótico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">63</a>. El fundamento de este periodo es permitir que la infección latente asome a la superficie previamente al reimplante. En los últimos años el valor y el fundamento del descanso antibiótico han sido cuestionados por diversos estudios, que no han reflejado diferencia en cuanto al éxito del intercambio en dos tiempos entre los grupos que experimentan, o no, dicho descanso antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">64-66</a>. De hecho, un estudio encontró que la realización del reimplante sin discontinuar la antibioterapia estuvo asociada a un resultado más favorable (OR=3,32), en comparación con los pacientes que experimentaron «descanso antibiótico». Esto condujo a la recomendación de 2018 del ICM de evitar someter a los pacientes a dicho periodo de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">11</a>.Duración del intervaloDada la naturaleza elusiva de las pruebas de laboratorio, que pueden servir para informar del momento óptimo para el reimplante, se ha centrado el foco en determinar si la duración del intervalo tiene un impacto directo en los resultados terapéuticos. Como hemos mencionado previamente, los informes previos sostuvieron un intervalo de seis semanas, aunque sin embargo se han reportado duraciones variables, desde cuatro semanas a un plazo superior a doce meses. Recientemente ha habido varios informes, que destacan el incremento de los fracasos asociados a un tiempo más prolongado hasta el reimplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">67-73</a>. La duración del intervalo varía grandemente entre los diferentes estudios, reportando algunos unos incrementos de las tasas de infección con un intervalo superior a cuatro semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">67,71</a>, superior a 11-14semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">68,69</a>, y superior a 16-18semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">70,72</a>. Además, no está claro si se utilizaron intervalos ampliados en los estudios anteriormente mencionados de cara a administrar antibioterapia prolongada (>8semanas), o permitir la implementación de un «descanso antibiótico». Además, los pacientes con un tiempo prolongado hasta el reimplante pueden haber mostrado signos de persistencia de la infección, introduciendo un riesgo de selección significativo.Los beneficios de los intervalos más cortos incluyen clínicamente la movilización más rápida, la capacidad de tratamiento dentro de una única estancia hospitalaria y la menor probabilidad de contracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">71</a>. Como resultado, los procedimientos en dos tiempos con intervalo breve han cosechado un interés considerable en este contexto. En un estudio que examinó los resultados del intercambio en dos tiempos con intervalo breve, los autores no encontraron que se incrementaban las tasas de fracaso al reducir el tiempo hasta el reimplante hasta solo tres semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">74</a>. Además, Winkler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">71</a> no reflejaron diferencia en cuanto a las tasas de fracaso terapéutico entre los pacientes con un tiempo hasta el reimplante >4semanas, en comparación con aquellos con un tiempo hasta el reimplante <4semanas. Por contra, Cochran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">75</a> encontraron que un tiempo hasta el reimplante <4semanas estaba asociado a un incremento del riesgo de fracaso terapéutico. Sobre la base de los datos actualmente disponibles, existe escasa evidencia que sugiera cualquier beneficio adicional debido a un tiempo prolongado hasta el reimplante (>18semanas), por lo que un intervalo de 4-12semanas puede ser óptimo.Secciones congeladasLa utilidad de las secciones congeladas para determinar la infección persistente en la revisión en dos tiempos tiene baja sensibilidad, aunque alta especificidad para identificar la persistencia de la infección en el momento de realizar el reimplante. Actualmente existen múltiples definiciones del congelado positivo, habiendo sido desarrolladas las dos más comunes por Mirra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">76</a> (>5leucocitos polimorfonucleares [PMN] por campo de alta potencia [HPF] en ≥5 campos microscópicos), habiendo sido adoptadas por MSIS y por Athanasou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">77</a> (>1PMN por HPF en 10 campos microscópicos).Muchos estudios acuerdan que el uso de una sección congelada para determinar la persistencia de la infección con carácter previo al reimplante ha originado sensibilidades bajas que fluctúan del 25 al 28,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">78-80</a>. Sin embargo, un estudio reportó sensibilidades elevadas del 90% con los criterios de Feldman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">70</a>. Las inconsistencias en cuanto a las sensibilidades reportadas han sido atribuidas a la virulencia de los organismos, ya que los organismos menos virulentos, tales como los estafilococos coagulasa-negativos, generan una menor respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">77,81</a>. Por tanto, los perfiles microbiológicos de las cohortes de pacientes estudiadas pueden influir en las sensibilidades. Existe menos controversia para las especificidades de la sección congelada reportada, perteneciendo la mayoría al rango del 83,1-100%, independientemente de los criterios de corte utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">70,78-80</a>. Además, una sección congelada positiva ha sido correlacionada con el incremento de la probabilidad (odds ratio [OR]=4,2) y las tasas (hazard ratio [HR]=4,2) de fracaso terapéutico, aun en contextos de supresión antibiótica prolongada y pruebas séricas normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">70,82</a>. Existe un estudio que advierte sobre la demora del reimplante aun en presencia de 5-20PMN en secciones congeladas intraoperatoriamente, reportando que siguieron siendo capaces de lograr el 100% de erradicación de la infección a pesar de la positividad de las secciones congeladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">83</a>. El estudio estuvo limitado por un tamaño muestral pequeño de 15 pacientes, pero apuntó que la mayoría de las secciones congeladas positivas exhibirían probablemente >20PMN, independientemente de la persistencia de la infección. Por tanto, debería evitarse el uso de secciones congeladas como herramienta de cribado, aunque sin embargo muchos estudios acuerdan que pueden resultar útiles para confirmar un diagnóstico de infección persistente, independientemente de los criterios utilizados.ConclusiónExiste una necesidad urgente de contar con un protocolo bien establecido que pueda guiar al momento óptimo para el reimplante. Además, son necesarios estudios que definan mejor el papel y el umbral de las pruebas séricas y sinoviales comunes a la hora de determinar el momento óptimo para el reimplante. Nosotros creemos que dicho protocolo debe basarse en signos clínicos indicativos de curación del tejido blando y de ausencia de signos abiertos de infección, el uso de pruebas séricas comunes tales como PCR, ESR y dímeroD, así como marcadores sinoviales tales como recuento leucocitario, porcentaje de neutrófilos y esterasa leucocitaria. La sección congelada puede utilizarse también en casos selectivos para confirmar la presencia de infección. Sobre la base de la evidencia disponible, someter a los pacientes a descanso antibiótico parece ser innecesario, y debe suprimirse. Es de vital importancia que el intervalo entre la primera etapa y la segunda se utilice para optimizar plenamente a los pacientes y controlar las comorbilidades, tales como diabetes, anemia y malnutrición.Nivel de evidenciaNivel de evidenciaConflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recomendaciones históricas sobre el momento del reimplante" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Marcadores serológicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Descanso antibiótico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Duración del intervalo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Secciones congeladas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-01" "fechaAceptado" => "2023-02-10" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Umbral leucocitario (células/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shukla 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.528 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boelch 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Newman 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zmistowski 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">640 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dwyer 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ascione 2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">934 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pannu 2022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.733 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3511929.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Umbrales del recuento leucocitario reportado a partir del aspirado articular e indicativos de infección persistente tras la primera etapa de la revisión" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Umbral de PMN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shukla 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Newman 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zmistowski 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dwyer 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Tema de actualización

Momento óptimo para el reimplante en el contexto de una revisión en dos fases por infección de la articulación protésica

Optimal timing for reimplantation in the setting of two stage revision for prosthetic joint infection

A. Fraval

Autor para correspondencia

andrew.fraval@rothmanortho.com

Autor para correspondencia.

, J. Wang, S. Tarabichi, J. Parvizi

Rothman Orthopaedic Institute at Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pensilvania, Estados Unidos

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las principales opciones de tratamiento quir&#250;rgico para las IPA incluyen desbridamiento&#44; administraci&#243;n de antibi&#243;ticos y retenci&#243;n del implante&#44; artroplastia de intercambio en un tiempo&#44; y artroplastia de intercambio en dos tiempos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Aunque ha existido inter&#233;s renovado por la artroplastia de intercambio en un tiempo&#44; la artroplastia de intercambio en dos tiempos sigue siendo la opci&#243;n terap&#233;utica de preferencia para los pacientes con IPA cr&#243;nica&#44; al menos en Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera fase del intercambio en dos etapas para el manejo de la IPA cr&#243;nica implica la extracci&#243;n de la pr&#243;tesis infectada&#44; la eliminaci&#243;n de todo material extra&#241;o&#44; como el cemento &#243;seo&#44; seguida del desbridamiento qu&#237;mico y mec&#225;nico de los tejidos necr&#243;ticos inviables&#44; e inserci&#243;n de un espaciador de cemento impregnado en antibi&#243;tico&#46; Tras este procedimiento&#44; se administra terapia antimicrobiana personalizada durante cerca de seis semanas&#46; El objetivo de esta primera fase es reducir la biocarga y extraer la pr&#243;tesis infectada&#46; El motivo del intervalo que separa la primera y la segunda etapas es permitir la administraci&#243;n de f&#225;rmacos antimicrobianos locales y sist&#233;micos para reducir dicha biocarga&#46; La segunda etapa&#44; el reimplante en s&#237;&#44; se realiza cuando se considera que la infecci&#243;n est&#225; controlada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; no existe protocolo concreto para el momento &#243;ptimo del reimplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El objetivo de este art&#237;culo es aportar una visi&#243;n general sobre la utilidad pron&#243;stica de los par&#225;metros que pueden servir de gu&#237;a al momento &#243;ptimo del reimplante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Recomendaciones hist&#243;ricas sobre el momento del reimplante</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroplastia de intercambio en dos tiempos adquiri&#243; relevancia por primera vez en los a&#241;os noventa&#44; tras las descripciones realizadas por Nelson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e Insall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Nelson describi&#243; un peque&#241;o n&#250;mero de casos de IPA tratados con incisi&#243;n y drenaje&#44; intercambio en un tiempo&#44; e intercambio en dos tiempos&#46; De manera importante&#44; solo los pacientes sometidos a artroplastias de intercambio en dos tiempos experimentaron una erradicaci&#243;n exitosa de la infecci&#243;n&#46; De igual modo&#44; Insall et al&#46; describieron tambi&#233;n una peque&#241;a serie de pacientes con IPA de rodilla manejada con artroplastia de intercambio en dos tiempos&#44; y reportaron una tasa de &#233;xito del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se describi&#243; el m&#233;todo por el que se estableci&#243; la duraci&#243;n del intervalo&#44; ni ning&#250;n m&#233;todo recomendado para decidir el momento &#243;ptimo del reimplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A lo largo de las d&#233;cadas siguientes se publicaron diversas series&#44; centradas en comparar los resultados de la artroplastia de intercambio en dos tiempos con los de un tiempo&#46; Un estudio de 1995 realizado por Garvin y Hanssen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> revis&#243; la literatura existente y encontr&#243; que los pacientes sometidos al procedimiento de intercambio en dos tiempos ten&#237;an tasas de &#233;xito del 82&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 58&#37; de los pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en un tiempo&#46; Sin embargo&#44; los informes previos no pudieron establecer un marco temporal &#243;ptimo para el reimplante&#46; En un estudio realizado por McDonald et al&#46;&#44; los autores encontraron que el intervalo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o entre la extirpaci&#243;n y el reimplante estuvo asociado a mejores resultados terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por contra&#44; Colyer y Capello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> reflejaron que un intervalo m&#225;s breve entre la resecci&#243;n y el reimplante &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mes&#41; ser&#237;a m&#225;s adecuado para los pacientes mayores&#46; La decisi&#243;n de introducir un periodo de descanso antibi&#243;tico se describi&#243; por vez primera en un art&#237;culo de Insall&#44; como medida de protecci&#243;n frente a la infecci&#243;n&#44; que parad&#243;jicamente ha sido suprimida en lugar de erradicada&#46; Esto&#44; junto con otras medidas tales como marcadores serol&#243;gicos en serie&#44; aspirados preoperatorios y muestras intraoperatorias&#44; fue considerado de utilidad a la hora de determinar el momento del reimplante&#46; A partir de estos informes previos emergi&#243; el protocolo de revisi&#243;n en dos tiempos m&#225;s com&#250;n&#44; que implic&#243; un intervalo de seis semanas tras la primera etapa&#44; seguido con frecuencia por un periodo de descanso antibi&#243;tico de dos semanas&#44; y a continuaci&#243;n el subsiguiente reimplante&#44; en ausencia de signos cl&#237;nicos aparentes y recidivantes de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Marcadores serol&#243;gicos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los marcadores serol&#243;gicos para orientar al momento &#243;ptimo del reimplante ha sido ampliamente estudiada&#46; La metodolog&#237;a para muchos estudios que investigan los marcadores serol&#243;gicos ha consistido en revisiones retrospectivas de pacientes sometidos a intercambio en dos tiempos con identificaci&#243;n de aquellos que no realizaron una comparaci&#243;n con los pacientes en los que se control&#243; exitosamente la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR y ESR son marcadores serol&#243;gicos establecidos&#44; utilizados para el diagn&#243;stico de la IPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Como tales&#44; han constituido el foco de muchos estudios que han investigado su capacidad de guiar al momento &#243;ptimo del reimplante&#46; A nuestro saber&#44; no se ha establecido un nivel de corte para ESR o PCR que indicara infecci&#243;n persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">19-28</span></a>&#46; Aunque los informes previos sobre los resultados del intercambio en dos tiempos recomendaron la vuelta a los niveles normales de PCR y ESR antes de iniciar la segunda fase&#44; de cara a limitar la posibilidad de infecci&#243;n residual&#44; han existido pocos o nulos datos que respalden la implementaci&#243;n de esta pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20&#44;29</span></a>&#46; En un estudio se encontr&#243; que PCR y ESR ten&#237;an poca o nula utilidad a la hora de predecir el fracaso tras el reimplante con una ABC reportada de 0&#44;545 y 0&#44;503&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los dem&#225;s estudios han encontrado resultados similares&#44; con unas ABC para PCR y ESR de entre 0&#44;39-0&#44;63 y 0&#44;47-0&#44;76&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;23&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica encontr&#243; una sensibilidad combinada del 53&#37; y una especificidad del 72&#37; para la PCR&#46; Para la ESR&#44; se han reportado una sensibilidad combinada del 56&#37; y una especificidad del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de establecimiento de un valor de corte ideal para PCR y ESR ha llevado a algunos a creer que el uso de las tendencias de PCR y ESR&#44; en lugar del valor de corte&#44; puede ser m&#225;s adecuado para determinar el control de la infecci&#243;n&#46; Desafortunadamente&#44; diversos estudios de la literatura han fracasado en la identificaci&#243;n de una correlaci&#243;n entre el cambio en t&#233;rminos de porcentaje de los niveles de PCR y ESR y el control de la infecci&#243;n previo al reimplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;24&#44;27&#44;30&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente observ&#243; que los niveles consistentemente elevados de PCR &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; estaban asociados a unas tasas m&#225;s altas de fracaso posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con PCR persistentemente elevada fueron a menudo objeto de tratamiento antimicrobiano prolongado y demora del reimplante&#44; experimentando tambi&#233;n altas tasas de fracaso posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio previo realizado por Shahi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> respald&#243; el uso del d&#237;mero D plasm&#225;tico para predecir el fracaso del reimplante&#46; Ellos encontraron que&#44; en un grupo de 245 pacientes&#44; un umbral de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D superior a 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml ten&#237;a una sensibilidad del 89&#37; y una especificidad del 93 para el diagn&#243;stico de la IPA&#44; pudiendo predecir tambi&#233;n la presencia de infecci&#243;n en el momento del reimplante&#46; De manera interesante&#44; hubo cinco pacientes en dicha cohorte con un valor elevado de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y normal de ESR y PCR&#44; teniendo dos de ellos cultivos positivos tomados durante el reimplante&#46; Por contra&#44; un estudio realizado por Xu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> encontr&#243; que un umbral de 820<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml aportaba una sensibilidad del 83&#44;3&#37;&#44; aunque una especificidad menor del 41&#37;&#44; con una ABC de 0&#44;565&#46; Un valor m&#225;s alto de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D plasm&#225;tico de 3&#46;070<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml demostr&#243; una sensibilidad del 90&#37; y un valor predictivo negativo del 94&#37;&#44; aunque una baja especificidad del 47&#37; y un valor predictivo positivo de solo el 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los estudios posteriores que han intentado correlacionar las tendencias del d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y el momento &#243;ptimo del reimplante han revelado falta de consenso&#46; En ciertos casos&#44; los niveles del d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D permanecer&#237;an iguales o se incrementar&#237;an parad&#243;jicamente entre la primera etapa y la segunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>&#44; mientras que otros casos de la misma cohorte habr&#237;an reflejado niveles descendentes de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sobre la base de la evidencia actual&#44; parece que un nivel elevado de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en el momento del reimplante es sugerente de infecci&#243;n persistente y&#44; sin embargo&#44; un nivel normal de d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D no excluye la posibilidad de una infecci&#243;n latente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la ausencia de un marcador alternativo&#44; tambi&#233;n se ha investigado la utilidad pron&#243;stica del fibrin&#243;geno s&#233;rico en el contexto del reimplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span></a>&#46; Un estudio observ&#243; que&#44; a diferencia del d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; de la PCR y de la ESR&#44; los niveles de fibrin&#243;geno descendieron significativamente en el intervalo entre la primera etapa y la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s de esto&#44; Xu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> encontraron que un valor de corte de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico de 3&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l reflej&#243; una ABC de 0&#44;773&#44; una sensibilidad del 87&#44;5&#37; y una especificidad del 62&#44;8&#37; para predecir el fracaso tras el reimplante&#46; Adem&#225;s&#44; Shao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> reportaron que un umbral similar de 365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl reflej&#243; una ABC de 0&#44;831&#44; una sensibilidad del 72&#44;7&#37; y una especificidad del 83&#44;2&#37;&#46; Sin embargo&#44; el &#250;ltimo estudio se limit&#243; a un tama&#241;o muestral peque&#241;o &#40;119 pacientes&#41;&#44; en el que el tratamiento fracas&#243; &#250;nicamente en 11 pacientes&#46; Por contra&#44; otro estudio encontr&#243; que los niveles de fibrin&#243;geno fueron similares comparando a los pacientes en los que fracas&#243; el tratamiento y aquellos con tratamiento exitoso&#44; con poca o nula utilidad pron&#243;stica en cuanto a determinaci&#243;n del fracaso tras el reimplante con una ABC de 0&#44;586<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; se requieren estudios prospectivos de mayor tama&#241;o para determinar el papel del fibrin&#243;geno en este contexto&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interleucina-6 &#40;IL-6&#41; es una citocina que impulsa la producci&#243;n de reactivos de fase aguda&#44; incluyendo PCR&#44; mediante la estimulaci&#243;n de las c&#233;lulas inflamatorias&#46; Diversos estudios han tratado de determinar si los niveles s&#233;ricos de IL-6 podr&#237;an ayudar a establecer el momento del reimplante&#46; En la mayor&#237;a de los estudios se encontr&#243; que los niveles s&#233;ricos de IL-6 eran comparables en los grupos de fracaso y &#233;xito del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;42-44</span></a>&#46; Aunque m&#250;ltiples estudios encontraron que los niveles s&#233;ricos de IL-6 descend&#237;an considerablemente en el intervalo entre la resecci&#243;n y el reimplante&#44; la IL-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#916; s&#233;rica no fue capaz de predecir los resultados terap&#233;uticos en este conexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por tanto&#44; sobre la base de los datos disponibles&#44; no puede confiarse en el nivel s&#233;rico de IL-6 para determinar el momento del reimplante&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspiraci&#243;n articular previa al reimplante ha demostrado tener cierto valor pron&#243;stico para predecir el fracaso tras el reimplante&#44; lo cual fue respaldado por el <span class="elsevierStyleItalic">International Consensus Meeting</span> &#40;ICM&#41; m&#225;s reciente sobre infecciones musculoesquel&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se han evaluado una serie de t&#233;cnicas anal&#237;ticas que incluyen cultivos&#44; recuento leucocitario&#44; porcentaje de polimorfos&#44; alfa defensinas y esterasas leucocitarias&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre cultivos de aspiraci&#243;n preoperatoria han reportado consistentemente una baja sensibilidad para identificar la persistencia de la infecci&#243;n&#44; con sensibilidades que oscilan entre el 0 y el 47&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">45-50</span></a>&#46; Mont et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> sostuvieron un 100&#37; del control de la infecci&#243;n tras el cambio de un espaciador en los tres pacientes con cultivos positivos previos al reimplante&#46; Sin embargo&#44; otros informes sobre los resultados del cambio del espaciador han sido bastante menos favorables&#44; con tasas elevadas de fracaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Mientras un cultivo positivo durante el reimplante es altamente predictivo de fracaso posterior&#44; la baja sensibilidad del cultivo significa que en una alta proporci&#243;n de infecciones persistentes el cultivo puede ser negativo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento leucocitario y el porcentaje de c&#233;lulas polimorfonucleares &#40;PMN&#41; son m&#233;tricas que han sido investigadas tanto para el diagn&#243;stico de IPA como para el momento &#243;ptimo del reimplante&#46; Sin embargo&#44; la literatura sigue disputando la utilidad de estos marcadores a la hora de diagnosticar la infecci&#243;n persistente y guiar el momento del reimplante&#46; Para el recuento leucocitario&#44; algunos estudios sostienen sensibilidades moderadamente altas que fluct&#250;an entre el 53 y el 82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;50&#44;54-56</span></a>&#44; mientras que otros estudios han reportado sensibilidades significativamente menores que oscilan entre el 10 y el 31&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;47&#44;48&#44;57</span></a>&#46; Se reporta una especificidad para el recuento leucocitario elevado de entre el 60 y el 96&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;47&#44;50&#44;54-57</span></a>&#44; y solo un estudio report&#243; una especificidad baja del 39&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Dichos estudios sugieren que el recuento leucocitario elevado podr&#237;a ser indicativo de infecci&#243;n persistente&#46; Los umbrales calculados para un recuento leucocitario elevado&#44; que sugerir&#237;a infecci&#243;n persistente&#44; var&#237;an en los diferentes estudios&#44; oscilando entre 640 y 3&#46;528<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;47&#44;50&#44;54-57</span></a>&#46; Las sensibilidades mejoran generalmente cuando el umbral desciende a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en comparaci&#243;n con los umbrales fijados por el ICM en 2018&#44; de 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en la literatura para el porcentaje de los PMN son similares a los del recuento leucocitario&#44; sosteniendo algunos estudios unas sensibilidades moderadamente altas que fluct&#250;an del 63 al 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;56&#44;57</span></a>&#44; mientras que otros reportan sensibilidades menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; De nuevo&#44; muchos estudios reportaron especificidades altas que oscilan del 62 al 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;50&#44;54&#44;56&#44;57</span></a>&#44; y solo Dwyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> reportaron una especificidad inferior&#44; del 49&#37;&#46; Los umbrales calculados para el porcentaje de los PMN var&#237;an tambi&#233;n en los diversos estudios&#44; fluctuando del 52 al 92&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;56&#44;57&#44;60</span></a>&#46; Sobre la base de dichos estudios&#44; en comparaci&#243;n con el umbral del ICM de 2018 del 80&#37;&#44; un umbral menor del 65 al 70&#37; puede ser m&#225;s adecuado en el contexto de un espaciador de antibi&#243;tico <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros biomarcadores sinoviales que han sido investigados tambi&#233;n en el contexto del reimplante incluyen alfa defensina y esterasa leucocitaria&#46; Los estudios recientes han reportado unas sensibilidades consistentemente bajas &#40;0-7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> pero unas altas especificidades &#40;89-97&#44;8&#37;&#41; para las alfa defensinas&#44; a la hora de detectar la infecci&#243;n persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;59&#44;60</span></a>&#46; En un estudio realizado por Kheir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> la esterasa leucocitaria sinovial demostr&#243; ser un marcador muy prometedor para detectar la infecci&#243;n latente tras la artroplastia de resecci&#243;n&#46; Ellos reportaron una serie de 109 pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en dos tiempos&#44; de los cuales 19 pacientes experimentaron fracasos subsiguientes&#46; La prueba de esterasa leucocitaria fue negativa en todos los pacientes con resultado exitoso&#44; mientras que fue positiva en 5 de los 19 pacientes que experimentaron fracaso&#44; con unos niveles posteriores de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo&#44; valor predictivo negativo y ABC del 26&#44;3&#37;&#44; del 100&#37;&#44; del 100&#37;&#44; del 87&#44;5&#37; y de 0&#44;632&#44; respectivamente&#46; Un estudio reciente realizado por diferentes investigadores reflej&#243; hallazgos similares con una sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 82&#37;&#44; del 99&#37;&#44; del 90&#37; y del 97&#37;&#44; respectivamente&#44; as&#237; como una ABC de 0&#44;9044<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Sobre la base de los informes disponibles&#44; la esterasa leucocitaria sinovial parece tener una utilidad prometedora para determinar la presencia de infecci&#243;n latente en el momento del reimplante&#44; debiendo ser explotada&#44; siempre que sea posible&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Descanso antibi&#243;tico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de alrededor de dos semanas tras la finalizaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano&#44; y previo al reimplante&#44; se ha denominado periodo de &#171;descanso antibi&#243;tico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El fundamento de este periodo es permitir que la infecci&#243;n latente asome a la superficie previamente al reimplante&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os el valor y el fundamento del descanso antibi&#243;tico han sido cuestionados por diversos estudios&#44; que no han reflejado diferencia en cuanto al &#233;xito del intercambio en dos tiempos entre los grupos que experimentan&#44; o no&#44; dicho descanso antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio encontr&#243; que la realizaci&#243;n del reimplante sin discontinuar la antibioterapia estuvo asociada a un resultado m&#225;s favorable &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;32&#41;&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes que experimentaron &#171;descanso antibi&#243;tico&#187;&#46; Esto condujo a la recomendaci&#243;n de 2018 del ICM de evitar someter a los pacientes a dicho periodo de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Duraci&#243;n del intervalo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la naturaleza elusiva de las pruebas de laboratorio&#44; que pueden servir para informar del momento &#243;ptimo para el reimplante&#44; se ha centrado el foco en determinar si la duraci&#243;n del intervalo tiene un impacto directo en los resultados terap&#233;uticos&#46; Como hemos mencionado previamente&#44; los informes previos sostuvieron un intervalo de seis semanas&#44; aunque sin embargo se han reportado duraciones variables&#44; desde cuatro semanas a un plazo superior a doce meses&#46; Recientemente ha habido varios informes&#44; que destacan el incremento de los fracasos asociados a un tiempo m&#225;s prolongado hasta el reimplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">67-73</span></a>&#46; La duraci&#243;n del intervalo var&#237;a grandemente entre los diferentes estudios&#44; reportando algunos unos incrementos de las tasas de infecci&#243;n con un intervalo superior a cuatro semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71</span></a>&#44; superior a 11-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#44; y superior a 16-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;72</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no est&#225; claro si se utilizaron intervalos ampliados en los estudios anteriormente mencionados de cara a administrar antibioterapia prolongada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&#44; o permitir la implementaci&#243;n de un &#171;descanso antibi&#243;tico&#187;&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con un tiempo prolongado hasta el reimplante pueden haber mostrado signos de persistencia de la infecci&#243;n&#44; introduciendo un riesgo de selecci&#243;n significativo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de los intervalos m&#225;s cortos incluyen cl&#237;nicamente la movilizaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; la capacidad de tratamiento dentro de una &#250;nica estancia hospitalaria y la menor probabilidad de contracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Como resultado&#44; los procedimientos en dos tiempos con intervalo breve han cosechado un inter&#233;s considerable en este contexto&#46; En un estudio que examin&#243; los resultados del intercambio en dos tiempos con intervalo breve&#44; los autores no encontraron que se incrementaban las tasas de fracaso al reducir el tiempo hasta el reimplante hasta solo tres semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Winkler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> no reflejaron diferencia en cuanto a las tasas de fracaso terap&#233;utico entre los pacientes con un tiempo hasta el reimplante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; en comparaci&#243;n con aquellos con un tiempo hasta el reimplante &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Por contra&#44; Cochran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> encontraron que un tiempo hasta el reimplante &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas estaba asociado a un incremento del riesgo de fracaso terap&#233;utico&#46; Sobre la base de los datos actualmente disponibles&#44; existe escasa evidencia que sugiera cualquier beneficio adicional debido a un tiempo prolongado hasta el reimplante &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&#44; por lo que un intervalo de 4-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas puede ser &#243;ptimo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Secciones congeladas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de las secciones congeladas para determinar la infecci&#243;n persistente en la revisi&#243;n en dos tiempos tiene baja sensibilidad&#44; aunque alta especificidad para identificar la persistencia de la infecci&#243;n en el momento de realizar el reimplante&#46; Actualmente existen m&#250;ltiples definiciones del congelado positivo&#44; habiendo sido desarrolladas las dos m&#225;s comunes por Mirra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos polimorfonucleares &#91;PMN&#93; por campo de alta potencia &#91;HPF&#93; en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 campos microsc&#243;picos&#41;&#44; habiendo sido adoptadas por MSIS y por Athanasou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PMN por HPF en 10 campos microsc&#243;picos&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios acuerdan que el uso de una secci&#243;n congelada para determinar la persistencia de la infecci&#243;n con car&#225;cter previo al reimplante ha originado sensibilidades bajas que fluct&#250;an del 25 al 28&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">78-80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio report&#243; sensibilidades elevadas del 90&#37; con los criterios de Feldman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Las inconsistencias en cuanto a las sensibilidades reportadas han sido atribuidas a la virulencia de los organismos&#44; ya que los organismos menos virulentos&#44; tales como los estafilococos coagulasa-negativos&#44; generan una menor respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;81</span></a>&#46; Por tanto&#44; los perfiles microbiol&#243;gicos de las cohortes de pacientes estudiadas pueden influir en las sensibilidades&#46; Existe menos controversia para las especificidades de la secci&#243;n congelada reportada&#44; perteneciendo la mayor&#237;a al rango del 83&#44;1-100&#37;&#44; independientemente de los criterios de corte utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;78-80</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una secci&#243;n congelada positiva ha sido correlacionada con el incremento de la probabilidad &#40;odds ratio &#91;OR&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2&#41; y las tasas &#40;hazard ratio &#91;HR&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2&#41; de fracaso terap&#233;utico&#44; aun en contextos de supresi&#243;n antibi&#243;tica prolongada y pruebas s&#233;ricas normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;82</span></a>&#46; Existe un estudio que advierte sobre la demora del reimplante aun en presencia de 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PMN en secciones congeladas intraoperatoriamente&#44; reportando que siguieron siendo capaces de lograr el 100&#37; de erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n a pesar de la positividad de las secciones congeladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; El estudio estuvo limitado por un tama&#241;o muestral peque&#241;o de 15 pacientes&#44; pero apunt&#243; que la mayor&#237;a de las secciones congeladas positivas exhibir&#237;an probablemente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PMN&#44; independientemente de la persistencia de la infecci&#243;n&#46; Por tanto&#44; deber&#237;a evitarse el uso de secciones congeladas como herramienta de cribado&#44; aunque sin embargo muchos estudios acuerdan que pueden resultar &#250;tiles para confirmar un diagn&#243;stico de infecci&#243;n persistente&#44; independientemente de los criterios utilizados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una necesidad urgente de contar con un protocolo bien establecido que pueda guiar al momento &#243;ptimo para el reimplante&#46; Adem&#225;s&#44; son necesarios estudios que definan mejor el papel y el umbral de las pruebas s&#233;ricas y sinoviales comunes a la hora de determinar el momento &#243;ptimo para el reimplante&#46; Nosotros creemos que dicho protocolo debe basarse en signos cl&#237;nicos indicativos de curaci&#243;n del tejido blando y de ausencia de signos abiertos de infecci&#243;n&#44; el uso de pruebas s&#233;ricas comunes tales como PCR&#44; ESR y d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; as&#237; como marcadores sinoviales tales como recuento leucocitario&#44; porcentaje de neutr&#243;filos y esterasa leucocitaria&#46; La secci&#243;n congelada puede utilizarse tambi&#233;n en casos selectivos para confirmar la presencia de infecci&#243;n&#46; Sobre la base de la evidencia disponible&#44; someter a los pacientes a descanso antibi&#243;tico parece ser innecesario&#44; y debe suprimirse&#46; Es de vital importancia que el intervalo entre la primera etapa y la segunda se utilice para optimizar plenamente a los pacientes y controlar las comorbilidades&#44; tales como diabetes&#44; anemia y malnutrici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nivel de evidencia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Umbral leucocitario &#40;c&#233;lulas&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Umbral de PMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shukla 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Newman 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zmistowski 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ascione 2021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2023.02.026

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	3	0	3
2024 Octubre	32	8	40
2024 Septiembre	57	5	62
2024 Agosto	34	1	35
2024 Julio	37	10	47
2024 Junio	36	3	39
2024 Mayo	23	9	32
2024 Abril	50	6	56
2024 Marzo	66	15	81
2024 Febrero	93	8	101
2024 Enero	34	8	42
2023 Diciembre	30	9	39
2023 Noviembre	38	20	58
2023 Octubre	377	15	392
2023 Septiembre	40	9	49
2023 Agosto	33	5	38
2023 Julio	26	3	29
2023 Junio	58	20	78
2023 Mayo	504	90	594
2023 Abril	60	29	89

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