Metástasis vertebrales. Tratamiento en bloque | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Cirugía de revisión, estabilización con 4 barras. g. Ocho años. Años de evolución desde la primera intervención." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas metástasis solitarias de columna vertebral son una complicación común en pacientes con cáncer avanzado. El tratamiento de estas lesiones puede incluir diferentes opciones de cirugía, radioterapia, terapia sistémica o una combinación de estas opciones. En particular, la cirugía, radioterapia corporal estereotáctica (SBRT, por sus siglas en inglés) y la resección en bloque son 2 tratamientos comunes para las metástasis solitarias de columna vertebral. Este ensayo revisará la evidencia actual para determinar cuál de estas opciones de tratamiento es la más indicada para los pacientes diagnosticados con metástasis solitarias de columna vertebral.TratamientoLos objetivos del tratamiento de las metástasis vertebrales son calmar el dolor, mejorar o revertir el compromiso neurológico, corregir la inestabilidad y deformidad espinal generada por el colapso vertebral, mejorar la enfermedad en caso de que sea posible con la radioterapia y/o quimioterapia o la cirugía y mejorar la calidad de vida del paciente. Como equipo multidisciplinar que trata a estos pacientes debemos conocer los diferentes tratamientos de los que disponemos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Esteroides: ayudan a mejorar el compromiso neurológico de instalación aguda, disminuyendo el edema peritumoral, y ayudan al manejo del dolor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Denosumab: en general los bifosfonatos, y en especial el denosumab, se utilizan para mejorar la suficiencia ósea de los tumores vertebrales; producen calcificación de la masa tumoral y en algunos casos la disminuyen. Previenen la reabsorción ósea osteoclástica y disminuyen el riesgo de fractura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Radioterapia: terapia ampliamente usada en el tratamiento de las metástasis vertebrales, útil en el alivio del dolor en un 80% de los casos y reducen el volumen tumoral en tumores radiosensibles, de lento crecimiento, sin compromiso neurológico y que no tengan inestabilidad vertebral. La radioterapia convencional paliativa se ve limitada por la incapacidad de verter grandes dosis debido a la toxicidad medular. En este aspecto hay avances significativos y cambios en el paradigma que se han establecido desde la instauración de la radiocirugía estereotáctica (SRS, por sus siglas en inglés)(SBRT), que permite la radiación de grandes dosis de esta, evitando la toxicidad medular, con una probada precisión, y que ha eliminado de clásica diferenciación entre histologías más o menos radiosensibles. La cirugía de separación es importante en este punto; es un procedimiento por el cual se separa el saco dural del tumor unos milímetros, permitiendo la administración de SRS de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1–4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Quimioterapia: cada vez más específica para células objetivo, permitiendo un tratamiento dirigido y con mejores resultados. Incluye la inmunoterapia, hormonoterapia, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Tratamiento quirúrgico: es el de elección cuando se trata de un dolor intratable, un compromiso neurológico progresivo, un tumor radiorresistente con la radioterapia convencional, inestabilidad espinal, metástasis única o múltiples óseas, mala respuesta a la radioterapia o a la quimioterapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul>Todos los tratamientos de la enfermedad tumoral metastásica se basan en el manejo multidisciplinario e incluyen las diferentes terapias, siendo cada una de ellas fundamentales para ofrecer la mejor alternativa posible al paciente. Hay que tener en cuenta que la cirugía es la única capaz de generar estabilidad vertebral inmediata para aquellos pacientes con compromiso neurológico progresivo o inestabilidad raquídea.Históricamente, las oligometástasis espinales se han tratado con enfoques quirúrgicos invasivos como es la resección en bloque o radioterapia paliativa convencional de haz externo (EBRT) en dosis bajas, o ambos. Desafortunadamente, la resección en bloque, que se usa para lograr márgenes quirúrgicos claros, tiene como resultado una morbilidad sustancial del paciente con control local, pero sin asegurar un resultado eficiente de la enfermedad general a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5–7</a>. La EBRT convencional mejora el dolor en un 60% de los casos de los pacientes con metástasis vertebral, con una duración de menos de 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8,9</a>. Según Spratt et al., a medida que aumenta el número de pacientes con cáncer metastásico con supervivencia superior a 3 meses, se hace necesaria una paliación duradera y un control del tumor a largo plazo, por lo que proponen la SRS de columna como una opción terapéutica alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">10</a>.Hay escasa literatura para guiar en el manejo de las metástasis vertebrales. Se han desarrollado varios marcos que enfatizan conceptos importantes y puntos de decisión en el manejo de estas metástasis, como es el marco neurológico, oncológico, mecánico y sistémico (NOMS), y la ubicación de la enfermedad en la columna, la inestabilidad mecánica, neurología, oncología, y el estado físico del paciente, el pronóstico y la respuesta al tratamiento previo (LMNOP)]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">11,12</a>. Todos están destinados a proporcionar principios clave y a orientar a los oncólogos radioterápicos y cirujanos de columna. Estos marcos, por llamarlo de algún modo, a menudo simplifican u omiten detalles importantes que son fundamentales para el tratamiento de pacientes con metástasis vertebrales, un proceso que a menudo lo dirige un oncólogo médico, en lugar de un oncólogo radioterapeuta o un cirujano de columna.Tratamiento quirúrgicoEl objetivo de la cirugía es estabilizar la columna vertebral mecánicamente inestable, descomprimir la compresión de la médula espinal, eliminar la enfermedad epidural para permitir el tratamiento con SRS y SBRT de la columna, establecer un diagnóstico histológico y proporcionar control local cuando la radioterapia no se puede administrar.El procedimiento quirúrgico elegido debe tener en cuenta factores como la estabilidad mecánica de la columna, el estado neurológico del paciente, el tratamiento adyuvante previo y las preferencias del paciente. Dado que la radioterapia se usa para tratar de erradicar el tumor, el enfoque quirúrgico debe estar en consonancia temporal, de modo que se debe administrar una radioterapia postoperatoria efectiva.El tratamiento quirúrgico de la enfermedad metastásica en gran parte no es oncológico, lo que significa que la cirugía por sí sola no erradicará la enfermedad con un control duradero. En una serie de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">13</a>, la tasa de recurrencia local fue del 96% a los 4 años y no hubo diferencia en la supervivencia entre los que se sometieron a una resección en bloque o intralesional. La integración de SRS de la columna vertebral en el proceso de tratamiento estándar representa un cambio de paradigma con respecto a los años anteriores en los que se realizaban cirugías extensas para resecciones macroscópicas totales en un intento de curar a los pacientes con enfermedad metastásica. Estas cirugías invasivas han caído en desuso en instituciones con programas multidisciplinares de columna debido a las altas tasas de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">14</a>. Boriani et al. publicaron en 2016 el uso de la estabilización para tratar las metástasis espinales adaptado a los objetivos generales del tratamiento. Y también insistieron en que estas operaciones no se realizan con frecuencia en el mundo, por lo que es imperativo que se revise la experiencia adquirida en los centros especializados que llevan a cabo estos tratamientos. Hasta le fecha, se han publicado solo unos pocos informes centrados en las complicaciones y los resultados de las resecciones en bloque realizadas en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">14–17</a>. Algunos se centran en un área específica de la resección, otros en la propia columna vertebral, mientras que otros abordan complicaciones relacionadas con tratamientos quirúrgicos de varias patologías como el cordoma metastásico y el carcinoma metastásico de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,18–20</a>.Otros estudios en la literatura demuestran que le resección en bloque eficaz da como resultado menos recurrencias locales y mejora el pronóstico tanto en las metástasis vertebrales primarias como en las aisladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">15,16,21–23</a>, derivadas de carcinoma renal y de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,20,23</a>.Resecciones en bloque comparadas con las intralesionales reportan un mejor control local de la recurrencia (un 92,3% frente al 72,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">21</a>.Antes de continuar con la exposición de las resecciones en bloque para el tratamiento de las metástasis vertebrales es importante conocer y revisar la terminología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">24,25</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Escisión intralesional: extirpación fragmentaria del tumor, subcategorizada en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">∘Intracapsular: extirpación incompleta del tumor donde quedan restos macroscópicos o histológicos dentro de la cápsula del tumor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘Extracapsular: resección completa de toda la masa tumoral junto con el tejido periférico (3-5mm o más de tejido periférico sano), pero con apertura de la lesión.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Resección en bloque: extirpación de toda la masa tumoral, incluido margen de tejido sano que recubre el tumor. Después de la evaluación histopatológica de la resección el espécimen se subclasifica como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘Intralesional, si se violó el tumor, provocando así un derrame (una diseminación contaminación) tumoral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘Marginal, si una capa delgada del tejido normal cubre el tumor sin rotura de tejido tumoral a través de la cubierta o cápsula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘Amplia, si una capa gruesa de tejido sano periférico, una cubierta fibrosa densa (fascia), o una barrera anatómica aún infiltrada (pleura), cubrió completamente el tumor.</li></ul></li></ul>La planificación quirúrgica de la resección en bloque se hace en base a 7 estrategias de abordaje diferentes que se combinan entre sí: anterior, posterior, anterior seguido de posterior, posterior seguido de anterior y posterior, lateral, peritoneal y en bloque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">26–33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La planificación preoperatoria se basa en la estadificación de WBB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">24</a>, Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">7</a> y criterios de Enneking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a>, con el fin de lograr el margen oncológico requerido con la menor morbilidad posible. El pronóstico se puede mejorar con más información, por lo que se deben conocer otros sistemas en la guía de tomas de decisiones quirúrgicas, como son los de Sioutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">34</a>, van der Linden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">35</a>, Bauer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">36</a> y Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">37</a>.Los parámetros principales, en los que coincide toda la literatura con nivel de evidencia i<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,38,39</a>, para estimar el pronóstico son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-La capacidad ambulatoria preoperatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-El estado funcional del Karnosfky.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-La radioterapia previa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-El tipo de cáncer primario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-La presencia de metástasis extraespinales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-El número de segmentos con metástasis vertebrales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Presencia de dolor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-El índice de masa corporal.</li></ul>Los parámetros quirúrgicos para tener en cuenta son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–El control visual, obligatorio para lograr el margen objetivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Las estructuras anatómicas importantes deben liberarse o resecarse bajo control visual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Los abordajes simultáneos combinados se asocian con mayor morbilidad y deben realizarse únicamente cuando sea obligatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">–La vascularización medular debe ser considerada en resección multisegmentaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–El sangrado epidural puede convertirse en un problema grave si se subestima.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–La extracción de la muestra (lesión/tumor/pieza tumoral) debe planificarse con el mejor enfoque con el fin de evitar tracciones o torsiones de la médula.</li></ul>Los pasos propuestos para la planificación quirúrgica son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Estadificación oncológica de los márgenes sugeridos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Definir las implicaciones funcionales de los márgenes respecto a las características anatómicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Revisión de la extensión del tumor.</li></ul>El diagnóstico y la estadificación se relacionan con la agresividad del tumor. El sistema de estadificación de Boriani et al. WBB en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">24</a> sugiere el margen quirúrgico preciso. Si el tumor está creciendo en el espacio epidural (capa E), se considera la duramadre como límite del tumor, según la histología del primario se valora su inclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>. Al planificar el paso, el cirujano de columna debe tener en cuenta que el espacio epidural es extracompartimental, y se esperaría que la duramadre cubriera el tumor solo si el espacio epidural está ocupado por una cicatriz, como ocurre en los casos de recidiva. En un tumor que nunca ha sido operado, la extensión al espacio epidural presumiblemente puede considerarse como una contaminación de todo el espacio desde el cráneo hasta el sacro. En esta situación, no se debe recomendar valorar la cirugía ya que conlleva una mayor morbilidad, y no hay evidencia que sugiera la resección en bloque podría evitar la recurrencia, esos detalles no se incluyen de forma específica en las publicaciones.En el caso de precisar un margen amplio de resección debido a la histología del tumor, pero el margen involucra una estructura de alguna relevancia funcional que se debe sacrificar, el proceso de toma de decisiones debe incluir una discusión de coste/beneficio. Si el tumor crece alrededor de la raíz nerviosa, se debe considerar el sacrificio de dicha raíz. Si el paciente rechaza dicho paso quirúrgico, se debe considerar la violación del tumor.El paciente debe estar completamente informado del riesgo de esta estrategia con referencia al control local y el resultado final, y se indica la terapia adyuvante.Obviamente, esta planificación cuidadosa se vuelve más importante cuando se involucra un número creciente de estructuras extraespinales, como los vasos principales, pulmón, uréter… El concepto que guiará la planificación será siempre la relación entre la cirugía adecuada (basada en criterios oncológicos) y la morbilidad relacionada. Si la cirugía es apropiada en base a la evidencia de que se puede lograr el control local con una mayor probabilidad de un mejor resultado, entonces se debe discutir con el paciente la opción del sacrificio funcional o un mayor riesgo de morbilidad quirúrgica.La violación del tumor puede ocurrir durante la cirugía si el cirujano rompe o abre involuntariamente el tumor.Incluso después de la planificación más cuidadosa, puede ocurrir inesperadamente que se viole el tumor, ya que la visualización del tumor en las imágenes preoperatorias puede no ser completa.La extensión del tumor determina la planificación quirúrgica. Si el tumor está creciendo anteriormente hacia el mediastino, se requerirá un abordaje anterior para visualizar el tumor y dejar una capa de tejido sano alrededor como margen. La pleura se considera un margen apropiado y puede ser resecado sobre el tumor solo por abordaje posterior, incluso toracoscópicamente.Un abordaje únicamente posterior, según la técnica de Roy-Camille<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a> y Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">39</a>, puede o no proporcionar dicho margen, ya que la disección digital pudiera violar la cara anterior del tumor. Solo en algunos casos, el control visual proporcionado por el abordaje anterior puede proporcionar una resección con un margen seguro.Como el objetivo final de la resección en bloque es mejorar el control local de la enfermedad, mejorando la supervivencia, se debe planificar antes de la cirugía para conseguir la estabilidad estructural de la columna vertebral tras la resección, por lo que se requiere una artrodesis circunferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">16,42–44</a>. Se usan implantes, injertos autólogos o sustitutos óseos y diversos materiales de inducción osteogénica para lograr la fusión de la artrodesis vertebral en el nivel resecado.La quimioterapia y la radioterapia pueden afectar de manera negativa la posibilidad de lograr esta fusión. La técnica reconstructiva que se emplea en la mayoría de los casos incluye tornillos pediculares y barras posteriores, así como una construcción (constructo) de reconstrucción de la columna anterior con una malla, prótesis, rellena de hueso biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">16</a>. En el estudio realizado de resecciones en bloque por Boriani y Gasbarini en 220 pacientes, el fracaso de la fusión ocurrió en el 14% de los pacientes, pero únicamente en 9 casos, 4%, fue clínicamente significativo y precisó cirugía de revisión. No hubo cirugía de revisión por fallo de la columna anterior. Los fallos de la fusión posterior ocurrieron en el postoperatorio tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a>.Los resultados en cuanto a mejor pronóstico y mejor control local de la enfermedad justifican la realización de procedimientos tan exigentes y rigurosos en tumores óseos agresivos benignos y malignos de bajo grado, y de algunas metástasis vertebrales, siendo la resección en bloque el procedimiento con mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">6,15,16,19,21–23,39–41,43,45–50</a>. El cirujano que trata primero al paciente tiene una gran responsabilidad, pues es el primer tratamiento el que más influye en el pronóstico. Para reducir la posibilidad de recurrencia local, morbimortalidad, el manejo del paciente debe realizarse por un equipo multidisciplinar y experimentado.¿Qué dice la bibliografía al respecto de la resección en bloque en metástasis de columna vertebral?Oliveira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">51</a> en 2015 recordaban la variedad de métodos quirúrgicos disponibles para el tratamiento de metástasis vertebrales. Sugerían que para pacientes con una metástasis espinal solitaria sin invasión de canal vertebral y con buena salud general, así como una larga expectativa de vida, la resección del tumor mediante espondilectomía en bloque/ vertebrectomía total con instrumentación estabilizadora es lo más recomendable.Si bien es cierto que los candidatos para la espondilectomía en bloque no se encuentran con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">51–53</a>, los estudios publicados tienen sesgos por pacientes, por técnica, por complicaciones…En todos los escenarios de metástasis vertebrales, la radioterapia es una herramienta valiosa para tratar las enfermedades y controlar los focos embolígenos. La radiocirugía es eficaz como tratamiento primario o complementario de los tumores metastásicos de columna vertebral. Las técnicas de embolización ayudan a controlar el sangrado intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">54–59</a>.El grupo de estudio del profesor Jaipanya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a> trabaja con el marco NOMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">11</a> para la guía de la evaluación integral de pacientes con metástasis espinal. Propone en aquellos pacientes que presentan compresión medular espinal de alto grado y/o mielopatía con cáncer radiosensible, la administración de radioterapia convencional de haz externo, y se les puede ofrecer una cirugía vertebral de descompresión previa para optimizar el resultado neurológico (cirugía de separación). En los tumores radiorresistentes con compresión medular de alto grado y/o mielopatía, recomienda la estabilización y descompresión vertebral seguidas de SRS espinal. Recomienda la resección en bloque para aquellos pacientes con esperanza de vida mayor a 2 años con metástasis solitarias, avalado por Kato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>. Estos últimos sostienen que la cirugía de columna de resección en bloque ha perdido popularidad debido a la alta morbilidad perioperatoria y la alta complejidad quirúrgica, por lo que ha sido reemplazada por la terapia híbrida. Sí hay indicación de espondilectomía en bloque en pacientes con una supervivencia esperada superior a 2 años, un tumor metastásico solitario o primario controlado sin metástasis extraespinales, condición cardiovascular conservada y apta para la cirugía, con un estado preoperatorio aceptable (ECOG-2) y en pacientes tratados en centros sin SRS en metástasis con resistencia conocida a la ERBTc.Hasta ahora, la revisión bibliográfica apoya que el candidato ideal para la cirugía en bloque es un paciente con una metástasis solitaria que se puede resecar por completo. Es la cirugía de elección, especialmente en lesiones metastásicas únicas de carcinoma de células renales y se realiza a través de la una escisión total fragmentaria en la columna cervical y una espondilectomía total en bloque en la columna torácica o lumbar.El resultado de la cirugía de columna en bloque es excelente, cuando cumple todas las premisas hasta ahora definidas, con una tasa de recurrencia local que oscila entre el 1,1 y el 15,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>. En aquellos casos en los que se logra la resección completa del tumor, se espera un control local y una supervivencia postoperatoria superiores en comparación con la cirugía citorreductora, incluyendo la reducción del tumor en la columna vertebral anterior y la descompresión de los elementos posteriores. Sin embrago, la tasa de complicaciones perioperatorias mayores es de hasta el 39,7% y la tasa de mortalidad perioperatoria oscila entre el 1,3 y el 9,7%.La resección en bloque para pacientes con metástasis espinal aislada de un cáncer de tiroides también se ha informado con resultados exitosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>. En una serie de 8 pacientes, al final del seguimiento (promedio de 6,4 años), todos los pacientes estaban vivos y 5 no tenían evidencia de enfermedad.Aunque se ha enfatizado el enfoque en la resección en bloque para carcinoma de células de riñón y metástasis aislada de tiroides, otras histologías pueden ser candidatas si cumplen ciertos factores. Los pacientes con oligometástasis de cáncer de mama o una metástasis secretora funcional (feocromocitoma) pueden estar indicados según la relación riesgo/beneficio. No obstante, la decisión de proceder a una resección en bloque deber ser multidisciplinar, considerando todos los tratamientos posibles y las preferencias del paciente.En un subgrupo restringido y cuidadosamente seleccionado de pacientes con metástasis espinal, se sugirió que estas resecciones oncológicas o «en bloque» podrían mejorar el control local y potencialmente llevar a la curación incluso ante una metástasis ósea en la columna vertebral; sin embargo, seleccionar al paciente correcto seguía siendo un desafío. Además, los avances en el campo de la radioterapia espinal estereotáctica brindaron otra opción a los algoritmos de tratamiento, reportando buenas tasas de control local sin la morbilidad asociada con las resecciones en bloque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">2,3</a>.La resección en bloque implica un procedimiento en el que el tumor se extirpa sin trasgredir la cápsula tumoral, con el objetivo oncológico de disminuir el riesgo de recurrencia local y mejorar la supervivencia libre de enfermedad. La pieza obtenida tras el estudio histológico debe informar de los márgenes obtenidos. Si el margen es amplio, hablaremos de margen amplio, y si es la propia seudocápsula del tumor, como pudiera ser la duramadre, será un margen marginal. Cualquier apertura voluntaria o involuntaria convertirá el procedimiento en intralesional. Este planteamiento muestra mejor control local y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">4,6,9,14,39</a>.Las indicaciones de las resecciones en bloque son para pacientes con metástasis solitaria o limitada en la curación o el control local prolongado. Con los avances en oncología radioterápica, específicamente el uso generalizado de la SBRT, se observa comúnmente un control local mejorado y más prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">10,11</a>. Esto, junto con la evolución de la terapia sistémica dirigida, ha hecho que las indicaciones para una resección en bloque en la población de la columna metastásica sean aún más difíciles de estandarizar.La espondilectomía en bloque generalmente se ha reservado para pacientes con una metástasis solitaria e histología específica. Seleccionar al paciente adecuado para este tipo de cirugía es un desafío, ya que el pronóstico es difícil de predecir. Tomita y Tokuhashi modificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,37</a> son sistemas de clasificación que se han utilizado ampliamente; se han planteado críticas, cuestionando su validez y fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13–17</a>. Además, se ha informado de la incapacidad para diferenciar el pronóstico bueno y moderado utilizando estas puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a>. Estos sistemas de puntuación no tienen en cuenta los avances recientes en el campo oncológico, como las terapias moleculares dirigidas y la SBRT.La esperanza de vida ha cambiado durante la última década para algunos tumores, especialmente para los pacientes con carcinoma de células renales, cuya supervivencia mejoró entre 2005 y 2010, debido a tratamientos más actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">18</a>. La histología del tumor, el estado funcional del paciente y la carga sistémica de la enfermedad guiarán al cirujano dentro del grupo multidisciplinar en el proceso de toma de decisiones. Entonces, para considerar el procedimiento en bloque, debe estar presente una oligometástasis de una histología con pronóstico favorable a largo plazo.La introducción y difusión de la SBRT produjo un cambio significativo en la práctica clínica con respecto a las metástasis espinales; los tumores que antes eran radiorresistentes ahora son radiosensibles debido a las dosis más altas de radiación conformada que pueden administrarse de manera segura. En una revisión sistemática publicada en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">62</a>, Bilsky informó que las tasas de control local después de una resección en bloque en comparación con SBRT fueron similares. Después de la resección en bloque, se observó una tasa de recurrencia local del 7,5% en una mediana de seguimiento de 16 meses. Para la SBRT, la falla del control radiológico o la progresión sintomática osciló entre el 6% y el 13% en una mediana de seguimiento comparable. Recientemente, sin embargo, se ha informado que el control local actual después de la SBRT para el carcinoma renal es del 82% a un año y del 68% a los 2 años. La supervivencia global actual a un1 año fue del 79% y disminuyó al 49% a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">63</a>.Boriani et al. publican una artículo donde 25 pacientes fueron tratados con procedimiento en bloque por una metástasis solitaria. En el 52% de estos pacientes progresó la enfermedad o fallecieron a los 8-20 meses (32% de mortalidad a los 8 meses), lo que subraya nuestra incapacidad para seleccionar sobrevivientes a largo plazo, en quienes el control local hubiera sido beneficioso en caso de haber efectuado una resección en bloque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">64</a>. Basándonos en estos datos, el Spine Oncology Study Group (SOSG) recomendó que una metástasis de carcinoma de células renales aislada sin compresión epidural debería someterse a SBRT como primera línea de tratamiento en lugar de una resección en bloque (recomendación fuerte). Si hay recurrencia local tras la SBRT y el paciente está bien sin otras metástasis, se puede considerar la resección en bloque debido al potencial de supervivencia a largo plazo. Para ser elegible para SBRT, la enfermedad epidural debe ser mínima para poder maximizar la dosis y evitar la toxicidad medular. La recurrencia local generalmente ocurre en el espacio epidural como consecuencia de la infradosificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">35</a>. Después de la SBRT, se observaron mayores tasas de fracaso con ESCC grado 2 y 3 por la progresión en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a>. Otro requisito previo es que la lesión metastásica debe ser estable, ya que la SBRT no aborda la inestabilidad mecánica. La escala de SIMS es útil en su valoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">65</a>.Aunque se ha enfatizado el enfoque en la resección en bloque para carcinoma de células renales y metástasis espinal aislada de tiroides, otras histologías pueden ser candidatas si ciertos factores están presentes. El tratamiento de la metástasis vertebral aislada por cáncer de tiroides también se ha informado con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">66</a>. En una serie de 8 pacientes, al final del seguimiento (promedio de 6,4 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">66</a>. En los pacientes con oligometástasis de cáncer de mama o una metástasis secretora funcional (por ejemplo, el feocromocitoma) se puede indicar en bloque según la relación riesgo/beneficio. No obstante, la decisión de proceder a una resección en bloque debe ser multidisciplinar, considerando todos los tratamientos posibles y las preferencias del paciente.Los pacientes seleccionados para un procedimiento en bloque de la columna metastásica tienen, generalmente, menos comorbilidades que la población general. Por sí misma, la resección en bloque conlleva una morbilidad significativa. La mayoría de los estudios sobre resección en bloque incluyeron tumores de la columna tanto primarios como metastásicos, ya que este procedimiento es inusual. La tasa general de complicaciones para una ubicación móvil osciló entre el 13 y el 73,4% y la muerte relacionada con complicaciones entre el 0 y el 7,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">14,27,30</a>. La experiencia del equipo en este tipo de procedimiento es determinante para reducir el porcentaje de las mismas. Amendola et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a> informaron que la falla de hardware que requería revisión fue del 9,7%. La serie más grande sobre resección en bloque se ha publicado recientemente e informa sobre 220 pacientes (tumor óseo primario y oligometastásico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a>. Creemos que el análisis de la reconstrucción explicaría dichas cifras, así como de los sistemas empleados para ello. El enfoque combinado, la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvantes se asociaron con eventos adversos.El impacto de una resección oncológica en la calidad de vida relacionada con la salud debe ser aceptable para el paciente, especialmente en la población de columna metastásica donde la esperanza de vida es generalmente reducida. Se pueden obtener resultados oncológicos aceptables después de una resección en bloque para metástasis espinales solitarias. Sin embargo, falta conocimiento sobre los resultados informados por los pacientes después de este tipo de procedimiento. Seleccionar al paciente correcto, para la operación correcta, es fundamental. Probablemente se pueda lograr una calidad de vida relacionada con la salud adecuada con una selección cuidadosa de los pacientes a través de un equipo multidisciplinario y un centro especializado con experiencia.Goodwin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">67</a> efectuaron una revisión tanto de enfermos como de la literatura, donde incluyeron a pacientes afectos con metástasis aisladas de tumores secretores (feocromocitomas, tumor carcinoide, coriocarcinoma, etc.). La resección en bloque supuso la cura de la situación metabólica, así como la disminución de la sintomatología, siendo para ellos el tratamiento ideal al evitar recurrencia local y efectos sistémicos. Los autores puntualizaron que la resección en bloque prevé las complicaciones de crisis hipertensiva intraoperatoria frecuentemente asociada al feocromocitoma tratado de forma intralesional. Informan que la resección en bloque parece ser una opción quirúrgica potencial para tratar la metástasis vertebral. Esta técnica es capaz de controlar las secuelas inducidas por el tumor, de modo que ofrece un control local del tumoral a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">15,18,22,24</a>.De acuerdo con la clasificación de McDonnell, las principales complicaciones pueden incluir embolia pulmonar, neumotórax, insuficiencia respiratoria que precisa traqueotomía, infección, falla del hardware, paraplejía, hematomas, infarto de miocardio, lesiones aórticas u otras lesiones vasculares, trombosis venosa profunda, lesión intestinal y muerte. Las complicaciones menores incluyen necrosis de heridas superficiales, durotomías, seudomeningocele, lesiones vasculares menores, lesiones peritoneales, hematomas, eyaculación retrógrada, cifoescoliosis, insuficiencia respiratoria o pleuresía reactiva. Las tasas más altas de complicación se asocian con pacientes con recurrencia del tumor después de la escisión intralesional o la contaminación del espacio epidural o una cavidad corporal importante (50% en algunas series)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">27,38</a>.En otro estudio de Goodwin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">68</a>, se asocian a supervivencia deficiente los resultados negativos de los receptores (HER2 y ER/PR), la DFI corta (<24 meses) y un alto grado de invasión de los ganglios linfáticos axilares en el cáncer de mama.Históricamente, las metástasis espinales se han tratado con enfoques quirúrgicos invasivos (por ejemplo, resección en bloque), EBRT en dosis bajas, o ambos. Desafortunadamente, la resección en bloque, que se utiliza para lograr márgenes quirúrgicos claros, da como resultado una morbilidad sustancial del paciente y un control local deficiente a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,7,8</a>.Este tipo de cirugías invasivas han disminuido en número e indicaciones en gran medida en instituciones con programas de columna multidisciplinarios debido a las altas tasas de complicaciones, y no recomendamos las resecciones en bloque como tratamiento paliativo de pacientes con metástasis espinales múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">14</a>.En este estudio de Bandeira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">69</a> defienden la resección en bloque de tumores espinales primarios o lesiones metastásicas como un procedimiento desafiante que se correlaciona con una alta tasa de complicaciones y, por lo tanto, debe ser realizado por cirujanos especializados. Dentro de un manejo multidisciplinario de los tumores espinales, es importante mejorar la integración entre la cirugía y otros tratamientos, enfocándose en el tiempo y la planificación adecuada, para reducir los riesgos y maximizar la eficacia de cada tratamiento.A pesar de todos los riesgos, estos hallazgos confirman que la resección en bloque sigue siendo el procedimiento quirúrgico gold stand para pacientes seleccionados con el fin de lograr mejores tasas de supervivencia y un mejor control local de la enfermedad.En este estudio del 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">70</a>, comentan que el pronóstico de las lesiones metastásicas después de la resección en bloque varía ampliamente según la patología primaria y el estado de la enfermedad sistémica. Realizaron una revisión en esta población donde se estimó que la supervivencia libre de enfermedad a 1, 5 y 10 años fue del 61,8, 37,5 y 0%, respectivamente. La supervivencia general no se definió para esa cohorte, pero otros estudios han estimado que la supervivencia media oscila entre 15 y 27 meses. Se ha informado que las tasas de recurrencia local después de la resección en bloque por metástasis son bajas (11%).Siguiendo en este estudio, ratifican que tanto para las lesiones primarias como para las metastásicas, la radioterapia previa se identificó como un factor de riesgo de recurrencia local. Pudo deberse a cambios relacionados con la radiación en el tejido peritumoral, que dieron lugar a límites tumorales indiscriminados. El desgarro dural intraoperatorio y la tasa de ocupación tumoral>50% del conducto raquídeo también predijeron una recurrencia local futura.Informaron que las tasas de recurrencia fueron más altas en los casos de reintervención y si se realizan en un centro no terciario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">15,45</a>.De manera general, la resección en bloque conlleva una mayor tasa de complicaciones en comparación con la resección intralesional. Las instituciones que han comenzado a realizar resecciones en bloque publican tasas de complicaciones de hasta el 76%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">23</a>, lo que destaca la importancia de la comodidad del cirujano al realizar este procedimiento. Demuestran que varios factores operativos afectan la tasa de complicaciones. El abordaje combinado anteroposterior aumenta de forma independiente la incidencia de complicaciones mayores y menores en comparación con un abordaje solo posterior. Este hallazgo no es sorprendente dada la probabilidad del uso de un procedimiento combinado en aquellos casos con una dificultad anatómica más compleja, una mayor pérdida de sangre asociada y una mayor morbilidad. La cirugía previa o la biopsia abierta también parecen conferir un mayor riesgo de complicaciones mayores, tal como lo define la clasificación de McDonnell. La radioterapia previa aumenta las tasas de infección, pero no la tasa general de complicaciones. Un mayor número de niveles también aumenta el riesgo de complicaciones, lógico mayor procedimiento.Tumores metastásicos de la columna (consideraciones por etiología)Las metástasis espinales representan el tipo más común de tumor de la columna vertebral y ocurren con una frecuencia 20 veces mayor que las neoplasias espinales primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">47</a>. La columna vertebral es el sitio más común de metástasis esqueléticas, con lesiones del esqueleto axial que representan aproximadamente el 39% de todas las metástasis óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a>. La compresión de la médula secundaria a metástasis espinales ocurre en un 5-10% de todos los pacientes con cáncer y hasta en un 40% de los pacientes con metástasis óseas no espinales existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">48</a>. Posteriormente, las metástasis espinales representan una fuente importante de dolor y discapacidad, y una oportunidad potencial para la intervención quirúrgica y la mejora de la calidad de vida. A pesar de la prevalencia de metástasis espinales, existe escasez de datos que evalúen la eficacia de la resección en bloque en esta población de pacientes.Los cánceres de mama, próstata y pulmón representan clásicamente los tumores primarios más comunes con propensión a metástasis a la columna ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">49</a>. Se ha informado que la resección en bloque es una opción quirúrgica apropiada con una selección adecuada de los pacientes y un estado favorable de la enfermedad sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,14,15,50</a>. Sin embargo, la carga sistémica de la enfermedad oncológica a menudo determina la morbilidad y la mortalidad en esta población. Por lo tanto, es posible que los beneficios de una técnica agresiva de resección en bloque no siempre superen los riesgos, y es imperativo tener en cuenta todas las características del paciente para determinar la extensión óptima de la resección.Un análisis reciente de 91 pacientes que se sometieron a una resección en bloque por lesiones metastásicas de la columna demostró una tasa de recurrencia local del 11%, con una duración media de seguimiento de 27,4 meses (rango, 4-66 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">16</a>. Se encontró que un historial de radioterapia previa (p=0,04), desgarro dural intraoperatorio (p=0,03) y una tasa de ocupación tumoral>50% del canal espinal (p=0,02) predecían una recurrencia local futura. Sakaura et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a> estudiaron a 12 pacientes a los que se les realizó resección en bloque de metástasis torácicas solitarias. La resección en bloque proporcionó control a largo plazo a varios pacientes dentro de su cohorte, con 7 pacientes que sobrevivieron durante un promedio de 61 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">10</a>. Del mismo modo, Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">17</a> informaron recientemente los resultados de 9 resecciones en bloque para metástasis solitarias en la columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">51</a>. Cinco pacientes permanecieron libres de enfermedad en el momento del seguimiento más reciente (seguimiento medio de 41,2 meses). Otro análisis demostró que la supervivencia promedio después de la resección en bloque es de 15 meses para pacientes con lesiones metastásicas, en comparación con 47,6 meses en pacientes con tumores espinales primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">23</a>. Los beneficios de la resección en bloque, por lo tanto, pueden ser menos dramáticos en una población metastásica, pero no son despreciables.La resección en bloque puede brindar un beneficio particular a los pacientes con metástasis radiorresistentes. Clásicamente, los carcinomas renales, hepatocelulares, de colon, de tiroides y de pulmón de células no pequeñas y el melanoma se consideran menos sensibles a la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">52</a>. Incluso en una era de radiocirugía cada vez más precisa, el espacio epidural y la médula espinal representan estructuras importantes que limitan la dosis, y las dosis terapéuticas para estos tipos de tumores pueden no ser alcanzables en la columna vertebral. Sin radiación como complemento útil para estas lesiones, la resección en bloque puede brindar una mejor oportunidad de control local que una resección más conservadora. Series de casos han descrito previamente la eliminación exitosa en bloque de carcinomas de células renales, de células no pequeñas, de tiroides y hepatocelulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">24,53–56</a>.En el estudio de Satoshi, Murakami y Demura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">71</a>, los pacientes del grupo de escisión completa sobrevivieron significativamente más que los del grupo de escisión incompleta (supervivencia a los 5 años: 84% frente al 50%; supervivencia a los 10 años: 52% frente al 8%). Los resultados sugieren considerar la resección quirúrgica completa de las metástasis vertebrales por carcinoma tiroideo, incluso en pacientes con coexistencia de metástasis pulmonares. La extirpación completa de tumores espinales, TES (total en bloc spondilectomy), es una cirugía compleja y técnicamente exigente para los cirujanos de columna. La experiencia del grupo de Satoshi no puede extenderse a todos los centros quirúrgicos, por lo que recomiendan que esta cirugía sea realizada en centros especializados en tumores de columna y por cirujanos con mucha experiencia.Los resultados del estudio realizado por el grupo de trabajo de Lador y Gasbarrini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">72</a> mostraron que los pacientes tratados con escisión completa sobrevivieron significativamente más que los del grupo de escisión incompleta, y que todos los sobrevivientes a largo plazo en el grupo de escisión incompleta experimentaron recurrencia del tumor con el consiguiente deterioro del estado funcional. Por lo tanto, la resección quirúrgica completa de las metástasis solitarias de columna es factible y tiene el potencial de mantener el estado funcional así como de prolongar la supervivencia.El artículo escrito por Satoshi, Murakami y Demura en el 2016 remarca que la metástasis espinal se considera un indicador negativo de la supervivencia global debido a la dificultad de la resección quirúrgica.Las mejoras en las técnicas quirúrgicas junto con la embolización preoperatoria, en las últimas 2 décadas, han logrado excelentes resultados clínicos, con baja morbilidad.Hasta la fecha del estudio, en 2016, no había ningún estudio que evaluara los resultados clínicos de la resección quirúrgica curativa en las metástasis vertebrales que surgen de los carcinomas de células renales. Este estudio tuvo como objetivo examinar la supervivencia de los pacientes que se sometieron a este procedimiento para esta enfermedad, con el fin de proponer una estrategia de tratamiento eficaz basada en un análisis de los posibles factores pronósticos.Se incluyeron 36 pacientes (26 hombres y 10 mujeres) con una edad media de 58,6 años. Las indicaciones quirúrgicas para la metastasectomía de las lesiones de la columna se basaron en los siguientes criterios: metástasis solitaria en la columna, factibilidad quirúrgica (el tumor afectó a 3 niveles espinales consecutivos), operabilidad (estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG PS] 3) y enfermedad estable sin otras metástasis o con un número limitado de metástasis. Dieciocho pacientes, el 50%, tenían metástasis espinales cuando se diagnosticó el carcinoma de células renales primario o estaban dentro del primer año tras del diagnóstico (metástasis sincrónica). El intervalo medio libre de enfermedad entre la resección primaria del riñón y el diagnóstico de metástasis espinales fue de 27,9 meses (0-132 meses); mientras que el intervalo medio entre la resección primaria del riñón y la resección de las metástasis espinales fue de 35,7 meses (0-146 meses).La resección quirúrgica como tratamiento de la recurrencia del tumor después de la irradiación de las metástasis vertebrales se realizó en 10 pacientes (27,8%). La dosis media de radiación fue de 47,5Gy y la duración media entre la irradiación y la cirugía fue de 9,6 meses. Para los pacientes con una metástasis vertebral solitaria en el momento de la cirugía, las tasas de supervivencia específica de cáncer a los 3, 5 y 10 años fueron del 84,6; 76,2 y 76,2%, respectivamente. Para los pacientes con una metástasis espinal solitaria y metástasis pulmonares en el momento de la cirugía, las tasas de supervivencia específica de cáncer a los 3, 5 y 10 años fueron del 72,7, 54,5 y 27,3%. No hubo recurrencia tumoral local en ninguno de los 36 pacientes durante los períodos de seguimiento.Motzer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">73</a> describieron 5 factores pronósticos que marcaban una supervivencia reducida: estado funcional de Karnofsky<80%, nivel de lactato deshidrogenasa sérica>1,5 veces el límite superior del rango normal, nivel de hemoglobina en el rango normal inferior (13,5g/dl en hombres y 11,0g /dl en mujeres), nivel de calcio sérico corregido>10mg/dl, y tiempo desde el diagnóstico inicial del carcinoma de células renales hasta el inicio de la administración de interferón-alfa superior a un año.Realizaron el estudio dividiendo a los pacientes en 3 grupos de riesgo: riesgo favorable (sin factores de riesgo), riesgo intermedio (uno o 2 factores de riesgo) y riesgo elevado (más de 3 factores de riesgo). Solo la presencia de metástasis hepáticas se asoció significativamente con la supervivencia a corto plazo después de la metastasectomía espinal (p<0,001).El riesgo elevado o intermedio según los criterios de Motzer (P1/4 0.067) y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (P1/40.078) estuvieron asociaciones con la supervivencia a corto plazo. Por el contrario, la tasa de supervivencia a los 3 años fue del 72,7% para los pacientes con metástasis pulmonares en el momento de la metastasectomía espinal. Por lo que apoyaron la idea de que la metastasectomía de una lesión vertebral solitaria en estos pacientes es adecuada. Los resultados que obtuvieron indican que la resección de las metástasis raquídeas puede prolongar la supervivencia en los pacientes previamente seleccionados.La razón más probable de la supervivencia prolongada es la resección con intención curativa de las metástasis espinales que comprometen indubitablemente el estado funcional del paciente, es más procedimiento quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las tasas de supervivencia de cáncer a 5 y 10 años para pacientes que se sometieron a resección quirúrgica curativa de metástasis espinales solitarias que se originaron por carcinoma de células renales fueron 69 y 58%. Las metástasis hepáticas se asociaron con una supervivencia a corto plazo, no así las metástasis pulmonares. Para los pacientes previamente, seleccionados, la metastasectomía vertebral puede potencialmente prolongar la supervivencia.En el siguiente estudio Are older patients with solitary spinal metastases fit fot total en -bloc surgery?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">74</a> e investigó TES en 78 pacientes con metástasis vertebrales solitarias. Para ello los dividieron en 2 grupos, el grupo A (>65 años, n=32) y el grupo B (<60 años de edad, n=46). No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a la duración de la cirugía, la pérdida de sangre, la transfusión de sangre o la duración de la estancia hospitalaria (p>0,05). La tasa de complicaciones perioperatorias en el grupo A fue mayor que en el grupo B (p<0,05).Observaron que los pacientes de mayor edad pueden experimentar tasas de supervivencia y recurrencia local similares a las de los pacientes más jóvenes, tratados con TES. La calidad de vida y el deterioro neurológico de los pacientes que recibieron TES mejoraron y se alivió el dolor. A pesar de que los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, este factor no parece conducir a resultados adversos graves. Los pacientes mayores siguen siendo buenos candidatos para recibir TES para curar la metástasis solitaria después de una preparación selectiva, cuidadosa y estricta.El tipo de tumor, en lugar de la edad, sí influyó en la supervivencia de los pacientes tras la cirugía, lo que también respalda los resultados del análisis de supervivencia.El tiempo medio de supervivencia de los 2 grupos que se sometieron a TES fue de 20,6 y 23 meses, respectivamente, lo que significa una supervivencia más prolongada que con la cirugía paliativa (8,9.10,6 meses).En el caso de pacientes con metástasis espinales secretoras, la resección en bloque puede proporcionar una opción quirúrgica excepcionalmente útil. Esta técnica ha sido descrita en el marco de feocromocitoma, carcinoide, paraganglioma, coriocarcinoma y tumores mesenquimatosos fosfatúricos secretores del factor de crecimiento de fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">15,57–59</a>. Estos tipos de tumores pueden beneficiarse únicamente de la resección en bloque, ya que este enfoque teóricamente elimina la capacidad funcional de las lesiones y proporciona un mejor control de los síntomas en comparación con una resección subtotal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>.Finalmente, se ha demostrado que varios tipos de tumores raros son susceptibles de resección en bloque. Se han informado casos de resultados óptimos a largo plazo en carcinoma epitelial-mioepitelial metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>, carcinoma de células renales de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">24</a>, leiomiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">62</a>, osteosarcoma metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">75</a> y carcinoma de células acinares, entre otros. Sin embargo, debido a la rara naturaleza de estos tipos de tumores en el contexto de las metástasis vertebrales, poco se puede concluir definitivamente sobre la superioridad general de la resección en bloque en estos casos.ConclusionesLa resección en bloque mejora el control local sobre la resección intralesional para lesiones agresivas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">4,12,20,21,31</a>. La mejora asociada en la supervivencia general puede justificar el aumento de la morbilidad de la cirugía, ya que estos tipos de tumores tradicionalmente responden mal a las opciones de tratamiento adyuvante.En bloque puede ser una técnica apropiada para lesiones metastásicas cuidadosamente seleccionadas, como tumores secretores de hormonas y tumores radiorresistentes solitarios, pero debe considerarse en el contexto del estado de la enfermedad sistémica del paciente y la morbilidad de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13–15,50</a>.Las tasas de complicaciones son más altas después de la resección en bloque en comparación con las técnicas de resección convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">76</a>.Los pacientes que se consideran para resección en bloque pueden ser mejor manejados por cirujanos especializados en centros terciarios de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">23–25</a>.La resección en bloque, Amy Yao et al. la recomiendan para pacientes con pronóstico favorable, mientras que la resección paliativa y citorreductora se sugiere para pacientes con pronóstico medio y malo. La resección en bloque tuvo el tiempo de supervivencia postoperatoria promedio más alto en los estudios revisados, mientras que la resección paliativa tuvo el más bajo.Tras la revisión de la bibliografía hasta la fecha de la publicación de este artículo se puede concluir que los datos apoyan que la recurrencia local es la peor complicación, porque afecta de manera negativa a la calidad de vida y al pronóstico de la enfermedad.Caso clínicoPaciente de 75 años, con pérdida de la función neurológica en pocos días. Frankel C. Diagnosticado de carcinoma renal hace 3 años. Presenta fractura patológica a nivel de T7-T8. Estudio de extensión negativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Caso clínicoVarón de 65 años, diagnosticado de síndrome de Gilbert. Presenta nefrectomía en el 2006 por carcinoma renal. En el preoperatorio tiene una Cr de 1,36mg/dL. Presenta metástasis a nivel T7-T8 tratada hace un año con radioterapia, nueva progresión. Hipotiroidismo posradioterapia. CPAP nocturno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Nivel de evidenciaNivel de evidencia I.Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2103678" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1792785" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2103679" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1792786" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Qué dice la bibliografía al respecto de la resección en bloque en metástasis de columna vertebral?" 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Este análisis bibliográfico examina los hallazgos y perspectivas de estudios publicados en relación con la resección en bloque de oligometástasis vertebrales. La técnica, que implica la extirpación completa del tumor junto con una porción del hueso circundante, ha demostrado mejorar el control local del tumor, reducir la recurrencia y potencialmente prolongar la supervivencia de los pacientes en comparación con las técnicas convencionales de descompresión y estabilización. Sin embargo, la resección en bloque también presenta riesgos y complicaciones, como la morbilidad quirúrgica y el mayor tiempo de recuperación. La selección adecuada de pacientes, la planificación preoperatoria y el enfoque multidisciplinario son fundamentales para optimizar los resultados. 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However, en bloc resection also presents risks and complications, such as surgical morbidity and extended recovery time. Appropriate patient selection, preoperative planning, and a multidisciplinary approach are essential to optimize outcomes. 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Estudio de extensión negativo. a. Radiografía y tomografía computarizadas con fractura y cifosis tras fractura patológica. b. Estudio de resonancia magnética con compresión medular Bilsky 2. c. Imagen operatoria con disección bilateral y prevertebral. d. Barra de estabilización y sierras de tomita en posición. e. Momento del volteo de la espondilectomía, alrededor del cordón medular. f. Pieza de resección y radiografía de la misma. g. Reconstrucción y corrección de la cifosis." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:2 [ 0 => array:1 [ "imagen" => "gr4.jpeg" ] 1 => array:1 [ "imagen" => "gr5.jpeg" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso clínico. CPAP nocturno. a. Radiografías y resonancias magnéticas que muestra los cambios tras RT, recurrencia de la lesión con compresión medular y de extremidad proximal de los arcos costales izquierdos. b. Pedículo derecho libre, pars libre izquierda, niveles de descompresión. Al encontrarse fracturados, el nivel estimado libre de enfermedad, debe incluir los platillos adyacentes. c. Radiografía de la pieza de resección de T7-8, extremidad proximal de costillas incluidas en la resección. d. Estudio de seguimiento a 6 años. e. Rotura de las barras, posiblemente, como consecuencia de la RT, no fusión anterior. f. Cirugía de revisión, estabilización con 4 barras. g. Ocho años. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parte superior del raquis cervical, unión craneocervical: la base del cráneo, atlas (C1) y axis (C2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A través de la pared posterior de la faringe, mandíbula (con o sin corte mandíbula) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C3 a C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propuesto por Cloward Smith y Robinson – por delante del borde anterior el músculo ECM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértebras torácicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El abordaje anterior de las vértebras torácicas es complejo, de T2 a T5, debido a las limitaciones del esternón (esternotomía) y de la unión de la columna toracolumbar de T10 a L1 causada por las inserciones del diafragma (necesidad de conectar los espacios retropleural y retroperitoneal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segmento lumbarL1 a L4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporcionada por acceso retroperitoneal; el abordaje transperitoneal / retroperitoneal permite la cirugía en la vértebra L5 y los segmentos sacros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peritoneal/ retroperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L5segmentos sacros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segmento lumbarL1 a L4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laminectomía de uso rutinario, que abre camino para abrir el canal vertebral y expone la superficie posterior de la médula espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La laminectomía y la escisión total de los pedículos del arco vertebral al mismo tiempo permiten el abordaje lateral del canal vertebral y muestran la superficie lateral de la médula espinal (abordaje intrapedicular o pediculotomía)La escisión de la articulación intervertebral y la cabeza de la costilla en la columna torácica exponen el lado lateral del cuerpo vertebral (abordaje lateral costotransversectomía y abordaje lateral retropleural) (extracelómico) (Capener) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posterolateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El cuerpo de la vértebra torácica se puede visualizar a través de una toracotomía posterolateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En bloque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escisión del tumor en una sola pieza con margen de tejido circundante; el carácter de tumor metastásico y la localización en la columna rara vez permiten el uso de este tipo de resección; por lo general, se utiliza la reducción del volumen, el objetivo es eliminar la presión de la médula espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3480352.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento quirúrgico, abordaje" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:76 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trastornos de la columna: fundamentos del diagnóstico y tratamiento (Vol. 1165)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N. 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Monográfico columna

Metástasis vertebrales. Tratamiento en bloque

Vertebral metastases. En bloc treatment

A. Martín Benllocha,b,

Autor para correspondencia

antonio.martinbenlloch@gmail.com

Autor para correspondencia.

, L. Bolós Tenc, A.M. Morales Codinaa

a Unidad de Patología Compleja y Tumoral del Adulto, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España

b Departamento de Cirugía, Universidad de Valencia, Valencia, España

c Unidad de Columna A. Martín, Hospital Vithas Valencia 9 de Octubre, Valencia, España

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mejorar o revertir el compromiso neurol&#243;gico&#44; corregir la inestabilidad y deformidad espinal generada por el colapso vertebral&#44; mejorar la enfermedad en caso de que sea posible con la radioterapia y&#47;o quimioterapia o la cirug&#237;a y mejorar la calidad de vida del paciente&#46; Como equipo multidisciplinar que trata a estos pacientes debemos conocer los diferentes tratamientos de los que disponemos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esteroides</span>&#58; ayudan a mejorar el compromiso neurol&#243;gico de instalaci&#243;n aguda&#44; disminuyendo el edema peritumoral&#44; y ayudan al manejo del dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Denosumab</span>&#58; en general los bifosfonatos&#44; y en especial el denosumab&#44; se utilizan para mejorar la suficiencia &#243;sea de los tumores vertebrales&#59; producen calcificaci&#243;n de la masa tumoral y en algunos casos la disminuyen&#46; Previenen la reabsorci&#243;n &#243;sea osteocl&#225;stica y disminuyen el riesgo de fractura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia</span>&#58; terapia ampliamente usada en el tratamiento de las met&#225;stasis vertebrales&#44; &#250;til en el alivio del dolor en un 80&#37; de los casos y reducen el volumen tumoral en tumores radiosensibles&#44; de lento crecimiento&#44; sin compromiso neurol&#243;gico y que no tengan inestabilidad vertebral&#46; La radioterapia convencional paliativa se ve limitada por la incapacidad de verter grandes dosis debido a la toxicidad medular&#46; En este aspecto hay avances significativos y cambios en el paradigma que se han establecido desde la instauraci&#243;n de la radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica &#40;SRS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#40;SBRT&#41;&#44; que permite la radiaci&#243;n de grandes dosis de esta&#44; evitando la toxicidad medular&#44; con una probada precisi&#243;n&#44; y que ha eliminado de cl&#225;sica diferenciaci&#243;n entre histolog&#237;as m&#225;s o menos radiosensibles&#46; La cirug&#237;a de separaci&#243;n es importante en este punto&#59; es un procedimiento por el cual se separa el saco dural del tumor unos mil&#237;metros&#44; permitiendo la administraci&#243;n de SRS de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia</span>&#58; cada vez m&#225;s espec&#237;fica para c&#233;lulas objetivo&#44; permitiendo un tratamiento dirigido y con mejores resultados&#46; Incluye la inmunoterapia&#44; hormonoterapia&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento quir&#250;rgico</span>&#58; es el de elecci&#243;n cuando se trata de un dolor intratable&#44; un compromiso neurol&#243;gico progresivo&#44; un tumor radiorresistente con la radioterapia convencional&#44; inestabilidad espinal&#44; met&#225;stasis &#250;nica o m&#250;ltiples &#243;seas&#44; mala respuesta a la radioterapia o a la quimioterapia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los tratamientos de la enfermedad tumoral metast&#225;sica se basan en el manejo multidisciplinario e incluyen las diferentes terapias&#44; siendo cada una de ellas fundamentales para ofrecer la mejor alternativa posible al paciente&#46; Hay que tener en cuenta que la cirug&#237;a es la &#250;nica capaz de generar estabilidad vertebral inmediata para aquellos pacientes con compromiso neurol&#243;gico progresivo o inestabilidad raqu&#237;dea&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; las oligomet&#225;stasis espinales se han tratado con enfoques quir&#250;rgicos invasivos como es la resecci&#243;n en bloque o radioterapia paliativa convencional de haz externo &#40;EBRT&#41; en dosis bajas&#44; o ambos&#46; Desafortunadamente&#44; la resecci&#243;n en bloque&#44; que se usa para lograr m&#225;rgenes quir&#250;rgicos claros&#44; tiene como resultado una morbilidad sustancial del paciente con control local&#44; pero sin asegurar un resultado eficiente de la <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad general</span> a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; La EBRT convencional mejora el dolor en un 60&#37; de los casos de los pacientes con met&#225;stasis vertebral&#44; con una duraci&#243;n de menos de 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Seg&#250;n Spratt et al&#46;&#44; a medida que aumenta el n&#250;mero de pacientes con c&#225;ncer metast&#225;sico con supervivencia superior a 3 meses&#44; se hace necesaria una paliaci&#243;n duradera y un control del tumor a largo plazo&#44; por lo que proponen la SRS de columna como una opci&#243;n terap&#233;utica alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay escasa literatura para guiar en el manejo de las met&#225;stasis vertebrales&#46; Se han desarrollado varios marcos que enfatizan conceptos importantes y puntos de decisi&#243;n en el manejo de estas met&#225;stasis&#44; como es el marco neurol&#243;gico&#44; oncol&#243;gico&#44; mec&#225;nico y sist&#233;mico &#40;NOMS&#41;&#44; y la ubicaci&#243;n de la enfermedad en la columna&#44; la inestabilidad mec&#225;nica&#44; neurolog&#237;a&#44; oncolog&#237;a&#44; y el estado f&#237;sico del paciente&#44; el pron&#243;stico y la respuesta al tratamiento previo &#40;LMNOP&#41;&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Todos est&#225;n destinados a proporcionar principios clave y a orientar a los onc&#243;logos radioter&#225;picos y cirujanos de columna&#46; Estos marcos&#44; por llamarlo de alg&#250;n modo&#44; a menudo simplifican u omiten detalles importantes que son fundamentales para el tratamiento de pacientes con met&#225;stasis vertebrales&#44; un proceso que a menudo lo dirige un onc&#243;logo m&#233;dico&#44; en lugar de un onc&#243;logo radioterapeuta o un cirujano de columna&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la cirug&#237;a es estabilizar la columna vertebral mec&#225;nicamente inestable&#44; descomprimir la compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal&#44; eliminar la enfermedad epidural para permitir el tratamiento con SRS y SBRT de la columna&#44; establecer un diagn&#243;stico histol&#243;gico y proporcionar control local cuando la radioterapia no se puede administrar&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico elegido debe tener en cuenta factores como la estabilidad mec&#225;nica de la columna&#44; el estado neurol&#243;gico del paciente&#44; el tratamiento adyuvante previo y las preferencias del paciente&#46; Dado que la radioterapia se usa para tratar de erradicar el tumor&#44; el enfoque quir&#250;rgico debe estar en consonancia temporal&#44; de modo que se debe administrar una radioterapia postoperatoria efectiva&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad metast&#225;sica en gran parte no es oncol&#243;gico&#44; lo que significa que la cirug&#237;a por s&#237; sola no erradicar&#225; la enfermedad con un control duradero&#46; En una serie de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la tasa de recurrencia local fue del 96&#37; a los 4 a&#241;os y no hubo diferencia en la supervivencia entre los que se sometieron a una resecci&#243;n en bloque o intralesional&#46; La integraci&#243;n de SRS de la columna vertebral en el proceso de tratamiento est&#225;ndar representa un cambio de paradigma con respecto a los a&#241;os anteriores en los que se realizaban cirug&#237;as extensas para resecciones macrosc&#243;picas totales en un intento de curar a los pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#46; Estas cirug&#237;as invasivas han ca&#237;do en desuso en instituciones con programas multidisciplinares de columna debido a las altas tasas de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Boriani et al&#46; publicaron en 2016 el uso de la estabilizaci&#243;n para tratar las met&#225;stasis espinales adaptado a los objetivos generales del tratamiento&#46; Y tambi&#233;n insistieron en que estas operaciones no se realizan con frecuencia en el mundo&#44; por lo que es imperativo que se revise la experiencia adquirida en los centros especializados que llevan a cabo estos tratamientos&#46; Hasta le fecha&#44; se han publicado solo unos pocos informes centrados en las complicaciones y los resultados de las resecciones en bloque realizadas en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Algunos se centran en un &#225;rea espec&#237;fica de la resecci&#243;n&#44; otros en la propia columna vertebral&#44; mientras que otros abordan complicaciones relacionadas con tratamientos quir&#250;rgicos de varias patolog&#237;as como el cordoma metast&#225;sico y el carcinoma metast&#225;sico de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios en la literatura demuestran que le resecci&#243;n en bloque eficaz da como resultado menos recurrencias locales y mejora el pron&#243;stico tanto en las met&#225;stasis vertebrales primarias como en las aisladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;21&#8211;23</span></a>&#44; derivadas de carcinoma renal y de tiroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resecciones en bloque comparadas con las intralesionales reportan un mejor control local de la recurrencia &#40;un 92&#44;3&#37; frente al 72&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de continuar con la exposici&#243;n de las resecciones en bloque para el tratamiento de las met&#225;stasis vertebrales es importante conocer y revisar la terminolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escisi&#243;n intralesional</span>&#58; extirpaci&#243;n fragmentaria del tumor&#44; subcategorizada en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intracapsular&#58; extirpaci&#243;n incompleta del tumor donde quedan restos macrosc&#243;picos o histol&#243;gicos dentro de la c&#225;psula del tumor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracapsular&#58; resecci&#243;n completa de toda la masa tumoral junto con el tejido perif&#233;rico &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s de tejido perif&#233;rico sano&#41;&#44; pero con apertura de la lesi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resecci&#243;n en bloque</span>&#58; extirpaci&#243;n de toda la masa tumoral&#44; incluido margen de tejido sano que recubre el tumor&#46; Despu&#233;s de la evaluaci&#243;n histopatol&#243;gica de la resecci&#243;n el esp&#233;cimen se subclasifica como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intralesional&#44; si se viol&#243; el tumor&#44; provocando as&#237; un derrame &#40;una diseminaci&#243;n contaminaci&#243;n&#41; tumoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marginal&#44; si una capa delgada del tejido normal cubre el tumor sin rotura de tejido tumoral a trav&#233;s de la cubierta o c&#225;psula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplia&#44; si una capa gruesa de tejido sano perif&#233;rico&#44; una cubierta fibrosa densa &#40;fascia&#41;&#44; o una barrera anat&#243;mica a&#250;n infiltrada &#40;pleura&#41;&#44; cubri&#243; completamente el tumor&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n quir&#250;rgica de la resecci&#243;n en bloque se hace en base a 7 estrategias de abordaje diferentes que se combinan entre s&#237;&#58; anterior&#44; posterior&#44; anterior seguido de posterior&#44; posterior seguido de anterior y posterior&#44; lateral&#44; peritoneal y en bloque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n preoperatoria se basa en la estadificaci&#243;n de WBB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y criterios de Enneking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; con el fin de lograr el margen oncol&#243;gico requerido con la menor morbilidad posible&#46; El pron&#243;stico se puede mejorar con m&#225;s informaci&#243;n&#44; por lo que se deben conocer otros sistemas en la gu&#237;a de tomas de decisiones quir&#250;rgicas&#44; como son los de Sioutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; van der Linden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Bauer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros principales&#44; en los que coincide toda la literatura con nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;38&#44;39</span></a>&#44; para estimar el pron&#243;stico son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad ambulatoria preoperatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado funcional del Karnosfky&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia previa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de c&#225;ncer primario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de met&#225;stasis extraespinales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de segmentos con met&#225;stasis vertebrales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de masa corporal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros quir&#250;rgicos para tener en cuenta son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control visual&#44; obligatorio para lograr el margen objetivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras anat&#243;micas importantes deben liberarse o resecarse bajo control visual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes simult&#225;neos combinados se asocian con mayor morbilidad y deben realizarse &#250;nicamente cuando sea obligatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vascularizaci&#243;n medular debe ser considerada en resecci&#243;n multisegmentaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado epidural puede convertirse en un problema grave si se subestima&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de la muestra &#40;lesi&#243;n&#47;tumor&#47;pieza tumoral&#41; debe planificarse con el mejor enfoque con el fin de evitar tracciones o torsiones de la m&#233;dula&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pasos propuestos para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadificaci&#243;n oncol&#243;gica de los m&#225;rgenes sugeridos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir las implicaciones funcionales de los m&#225;rgenes respecto a las caracter&#237;sticas anat&#243;micas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la extensi&#243;n del tumor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n se relacionan con la agresividad del tumor&#46; El sistema de estadificaci&#243;n de Boriani et al&#46; WBB en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> sugiere el margen quir&#250;rgico preciso&#46; Si el tumor est&#225; creciendo en el espacio epidural &#40;capa E&#41;&#44; se considera la duramadre como l&#237;mite del tumor&#44; seg&#250;n la histolog&#237;a del primario se valora su inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Al planificar el paso&#44; el cirujano de columna debe tener en cuenta que el espacio epidural es extracompartimental&#44; y se esperar&#237;a que la duramadre cubriera el tumor solo si el espacio epidural est&#225; ocupado por una cicatriz&#44; como ocurre en los casos de recidiva&#46; En un tumor que nunca ha sido operado&#44; la extensi&#243;n al espacio epidural presumiblemente puede considerarse como una contaminaci&#243;n de todo el espacio desde el cr&#225;neo hasta el sacro&#46; En esta situaci&#243;n&#44; no se debe recomendar valorar la cirug&#237;a ya que conlleva una mayor morbilidad&#44; y no hay evidencia que sugiera la resecci&#243;n en bloque podr&#237;a evitar la recurrencia&#44; esos detalles no se incluyen de forma espec&#237;fica en las publicaciones&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de precisar un margen amplio de resecci&#243;n debido a la histolog&#237;a del tumor&#44; pero el margen involucra una estructura de alguna relevancia funcional que se debe sacrificar&#44; el proceso de toma de decisiones debe incluir una discusi&#243;n de coste&#47;beneficio&#46; Si el tumor crece alrededor de la ra&#237;z nerviosa&#44; se debe considerar el sacrificio de dicha ra&#237;z&#46; Si el paciente rechaza dicho paso quir&#250;rgico&#44; se debe considerar la violaci&#243;n del tumor&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe estar completamente informado del riesgo de esta estrategia con referencia al control local y el resultado final&#44; y se indica la terapia adyuvante&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; esta planificaci&#243;n cuidadosa se vuelve m&#225;s importante cuando se involucra un n&#250;mero creciente de estructuras extraespinales&#44; como los vasos principales&#44; pulm&#243;n&#44; ur&#233;ter&#8230; El concepto que guiar&#225; la planificaci&#243;n ser&#225; siempre la relaci&#243;n entre la cirug&#237;a adecuada &#40;basada en criterios oncol&#243;gicos&#41; y la morbilidad relacionada&#46; Si la cirug&#237;a es apropiada en base a la evidencia de que se puede lograr el control local con una mayor probabilidad de un mejor resultado&#44; entonces se debe discutir con el paciente la opci&#243;n del sacrificio funcional o un mayor riesgo de morbilidad quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La violaci&#243;n del tumor puede ocurrir durante la cirug&#237;a si el cirujano rompe o abre involuntariamente el tumor&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso despu&#233;s de la planificaci&#243;n m&#225;s cuidadosa&#44; puede ocurrir inesperadamente que se viole el tumor&#44; ya que la visualizaci&#243;n del tumor en las im&#225;genes preoperatorias puede no ser completa&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n del tumor determina la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Si el tumor est&#225; creciendo anteriormente hacia el mediastino&#44; se requerir&#225; un abordaje anterior para visualizar el tumor y dejar una capa de tejido sano alrededor como margen&#46; La pleura se considera un margen apropiado y puede ser resecado sobre el tumor solo por abordaje posterior&#44; incluso toracosc&#243;picamente&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje &#250;nicamente posterior&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de Roy-Camille<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; puede o no proporcionar dicho margen&#44; ya que la disecci&#243;n digital pudiera violar la cara anterior del tumor&#46; Solo en algunos casos&#44; el control visual proporcionado por el abordaje anterior puede proporcionar una resecci&#243;n con un margen seguro&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el objetivo final de la resecci&#243;n en bloque es mejorar el control local de la enfermedad&#44; mejorando la supervivencia&#44; se debe planificar antes de la cirug&#237;a para conseguir la estabilidad estructural de la columna vertebral tras la resecci&#243;n&#44; por lo que se requiere una artrodesis circunferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;42&#8211;44</span></a>&#46; Se usan implantes&#44; injertos aut&#243;logos o sustitutos &#243;seos y diversos materiales de inducci&#243;n osteog&#233;nica para lograr la fusi&#243;n de la artrodesis vertebral en el nivel resecado&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia y la radioterapia pueden afectar de manera negativa la posibilidad de lograr esta fusi&#243;n&#46; La t&#233;cnica reconstructiva que se emplea en la mayor&#237;a de los casos incluye tornillos pediculares y barras posteriores&#44; as&#237; como una construcci&#243;n &#40;constructo&#41; de reconstrucci&#243;n de la columna anterior con una malla&#44; pr&#243;tesis&#44; rellena de hueso biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el estudio realizado de resecciones en bloque por Boriani y Gasbarini en 220 pacientes&#44; el fracaso de la fusi&#243;n ocurri&#243; en el 14&#37; de los pacientes&#44; pero &#250;nicamente en 9 casos&#44; 4&#37;&#44; fue cl&#237;nicamente significativo y precis&#243; cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; No hubo cirug&#237;a de revisi&#243;n por fallo de la columna anterior&#46; Los fallos de la fusi&#243;n posterior ocurrieron en el postoperatorio tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en cuanto a mejor pron&#243;stico y mejor control local de la enfermedad justifican la realizaci&#243;n de procedimientos tan exigentes y rigurosos en tumores &#243;seos agresivos benignos y malignos de bajo grado&#44; y de algunas met&#225;stasis vertebrales&#44; siendo la resecci&#243;n en bloque el procedimiento con mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16&#44;19&#44;21&#8211;23&#44;39&#8211;41&#44;43&#44;45&#8211;50</span></a>&#46; El cirujano que trata primero al paciente tiene una gran responsabilidad&#44; pues es el primer tratamiento el que m&#225;s influye en el pron&#243;stico&#46; Para reducir la posibilidad de recurrencia local&#44; morbimortalidad&#44; el manejo del paciente debe realizarse por un equipo multidisciplinar y experimentado&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Qu&#233; dice la bibliograf&#237;a al respecto de la resecci&#243;n en bloque en met&#225;stasis de columna vertebral&#63;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oliveira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> en 2015 recordaban la variedad de m&#233;todos quir&#250;rgicos disponibles para el tratamiento de met&#225;stasis vertebrales&#46; Suger&#237;an que para pacientes con una met&#225;stasis espinal solitaria sin invasi&#243;n de canal vertebral y con buena salud general&#44; as&#237; como una larga expectativa de vida&#44; la resecci&#243;n del tumor mediante espondilectom&#237;a en bloque&#47; vertebrectom&#237;a total con instrumentaci&#243;n estabilizadora es lo m&#225;s recomendable&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que los candidatos para la espondilectom&#237;a en bloque no se encuentran con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#44; los estudios publicados tienen sesgos por pacientes&#44; por t&#233;cnica&#44; por complicaciones&#8230;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los escenarios de met&#225;stasis vertebrales&#44; la radioterapia es una herramienta valiosa para tratar las enfermedades y controlar los focos embol&#237;genos&#46; La radiocirug&#237;a es eficaz como tratamiento primario o complementario de los tumores metast&#225;sicos de columna vertebral&#46; Las t&#233;cnicas de embolizaci&#243;n ayudan a controlar el sangrado intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de estudio del profesor Jaipanya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> trabaja con el marco NOMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para la gu&#237;a de la evaluaci&#243;n integral de pacientes con met&#225;stasis espinal&#46; Propone en aquellos pacientes que presentan compresi&#243;n medular espinal de alto grado y&#47;o mielopat&#237;a con c&#225;ncer radiosensible&#44; la administraci&#243;n de radioterapia convencional de haz externo&#44; y se les puede ofrecer una cirug&#237;a vertebral de descompresi&#243;n previa para optimizar el resultado neurol&#243;gico &#40;cirug&#237;a de separaci&#243;n&#41;&#46; En los tumores radiorresistentes con compresi&#243;n medular de alto grado y&#47;o mielopat&#237;a&#44; recomienda la estabilizaci&#243;n y descompresi&#243;n vertebral seguidas de SRS espinal&#46; Recomienda la resecci&#243;n en bloque para aquellos pacientes con esperanza de vida mayor a 2 a&#241;os con met&#225;stasis solitarias&#44; avalado por Kato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos sostienen que la cirug&#237;a de columna de resecci&#243;n en bloque ha perdido popularidad debido a la alta morbilidad perioperatoria y la alta complejidad quir&#250;rgica&#44; por lo que ha sido reemplazada por la terapia h&#237;brida&#46; S&#237; hay indicaci&#243;n de espondilectom&#237;a en bloque en pacientes con una supervivencia esperada superior a 2 a&#241;os&#44; un tumor metast&#225;sico solitario o primario controlado sin met&#225;stasis extraespinales&#44; condici&#243;n cardiovascular conservada y apta para la cirug&#237;a&#44; con un estado preoperatorio aceptable &#40;ECOG-2&#41; y en pacientes tratados en centros sin SRS en met&#225;stasis con resistencia conocida a la ERBTc&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica apoya que el candidato ideal para la cirug&#237;a en bloque es un paciente con una met&#225;stasis solitaria que se puede resecar por completo&#46; Es la cirug&#237;a de elecci&#243;n&#44; especialmente en lesiones metast&#225;sicas &#250;nicas de carcinoma de c&#233;lulas renales y se realiza a trav&#233;s de la una escisi&#243;n total fragmentaria en la columna cervical y una espondilectom&#237;a total en bloque en la columna tor&#225;cica o lumbar&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la cirug&#237;a de columna en bloque es excelente&#44; cuando cumple todas las premisas hasta ahora definidas&#44; con una tasa de recurrencia local que oscila entre el 1&#44;1 y el 15&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En aquellos casos en los que se logra la resecci&#243;n completa del tumor&#44; se espera un control local y una supervivencia postoperatoria superiores en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a citorreductora&#44; incluyendo la reducci&#243;n del tumor en la columna vertebral anterior y la descompresi&#243;n de los elementos posteriores&#46; Sin embrago&#44; la tasa de complicaciones perioperatorias mayores es de hasta el 39&#44;7&#37; y la tasa de mortalidad perioperatoria oscila entre el 1&#44;3 y el 9&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n en bloque para pacientes con met&#225;stasis espinal aislada de un c&#225;ncer de tiroides tambi&#233;n se ha informado con resultados exitosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En una serie de 8 pacientes&#44; al final del seguimiento &#40;promedio de 6&#44;4 a&#241;os&#41;&#44; todos los pacientes estaban vivos y 5 no ten&#237;an evidencia de enfermedad&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha enfatizado el enfoque en la resecci&#243;n en bloque para carcinoma de c&#233;lulas de ri&#241;&#243;n y met&#225;stasis aislada de tiroides&#44; otras histolog&#237;as pueden ser candidatas si cumplen ciertos factores&#46; Los pacientes con oligomet&#225;stasis de c&#225;ncer de mama o una met&#225;stasis secretora funcional &#40;feocromocitoma&#41; pueden estar indicados seg&#250;n la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#46; No obstante&#44; la decisi&#243;n de proceder a una resecci&#243;n en bloque deber ser multidisciplinar&#44; considerando todos los tratamientos posibles y las preferencias del paciente&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un subgrupo restringido y cuidadosamente seleccionado de pacientes con met&#225;stasis espinal&#44; se sugiri&#243; que estas resecciones oncol&#243;gicas o &#171;en bloque&#187; podr&#237;an mejorar el control local y potencialmente llevar a la curaci&#243;n incluso ante una met&#225;stasis &#243;sea en la columna vertebral&#59; sin embargo&#44; seleccionar al paciente correcto segu&#237;a siendo un desaf&#237;o&#46; Adem&#225;s&#44; los avances en el campo de la radioterapia espinal estereot&#225;ctica brindaron otra opci&#243;n a los algoritmos de tratamiento&#44; reportando buenas tasas de control local sin la morbilidad asociada con las resecciones en bloque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n en bloque implica un procedimiento en el que el tumor se extirpa sin trasgredir la c&#225;psula tumoral&#44; con el objetivo oncol&#243;gico de disminuir el riesgo de recurrencia local y mejorar la supervivencia libre de enfermedad&#46; La pieza obtenida tras el estudio histol&#243;gico debe informar de los m&#225;rgenes obtenidos&#46; Si el margen es amplio&#44; hablaremos de margen amplio&#44; y si es la propia seudoc&#225;psula del tumor&#44; como pudiera ser la duramadre&#44; ser&#225; un margen marginal&#46; Cualquier apertura voluntaria o involuntaria convertir&#225; el procedimiento en intralesional&#46; Este planteamiento muestra mejor control local y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;9&#44;14&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de las resecciones en bloque son para pacientes con met&#225;stasis solitaria o limitada en la curaci&#243;n o el control local prolongado&#46; Con los avances en oncolog&#237;a radioter&#225;pica&#44; espec&#237;ficamente el uso generalizado de la SBRT&#44; se observa com&#250;nmente un control local mejorado y m&#225;s prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Esto&#44; junto con la evoluci&#243;n de la terapia sist&#233;mica dirigida&#44; ha hecho que las indicaciones para una resecci&#243;n en bloque en la poblaci&#243;n de la columna metast&#225;sica sean a&#250;n m&#225;s dif&#237;ciles de estandarizar&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilectom&#237;a en bloque generalmente se ha reservado para pacientes con una met&#225;stasis solitaria e histolog&#237;a espec&#237;fica&#46; Seleccionar al paciente adecuado para este tipo de cirug&#237;a es un desaf&#237;o&#44; ya que el pron&#243;stico es dif&#237;cil de predecir&#46; Tomita y Tokuhashi modificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;37</span></a> son sistemas de clasificaci&#243;n que se han utilizado ampliamente&#59; se han planteado cr&#237;ticas&#44; cuestionando su validez y fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha informado de la incapacidad para diferenciar el pron&#243;stico bueno y moderado utilizando estas puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos sistemas de puntuaci&#243;n no tienen en cuenta los avances recientes en el campo oncol&#243;gico&#44; como las terapias moleculares dirigidas y la SBRT&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esperanza de vida ha cambiado durante la &#250;ltima d&#233;cada para algunos tumores&#44; especialmente para los pacientes con carcinoma de c&#233;lulas renales&#44; cuya supervivencia mejor&#243; entre 2005 y 2010&#44; debido a tratamientos m&#225;s actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La histolog&#237;a del tumor&#44; el estado funcional del paciente y la carga sist&#233;mica de la enfermedad guiar&#225;n al cirujano dentro del grupo multidisciplinar en el proceso de toma de decisiones&#46; Entonces&#44; para considerar el procedimiento en bloque&#44; debe estar presente una oligomet&#225;stasis de una histolog&#237;a con pron&#243;stico favorable a largo plazo&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n y difusi&#243;n de la SBRT produjo un cambio significativo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica con respecto a las met&#225;stasis espinales&#59; los tumores que antes eran radiorresistentes ahora son radiosensibles debido a las dosis m&#225;s altas de radiaci&#243;n conformada que pueden administrarse de manera segura&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; Bilsky inform&#243; que las tasas de control local despu&#233;s de una resecci&#243;n en bloque en comparaci&#243;n con SBRT fueron similares&#46; Despu&#233;s de la resecci&#243;n en bloque&#44; se observ&#243; una tasa de recurrencia local del 7&#44;5&#37; en una mediana de seguimiento de 16 meses&#46; Para la SBRT&#44; la falla del control radiol&#243;gico o la progresi&#243;n sintom&#225;tica oscil&#243; entre el 6&#37; y el 13&#37; en una mediana de seguimiento comparable&#46; Recientemente&#44; sin embargo&#44; se ha informado que el control local actual despu&#233;s de la SBRT para el carcinoma renal es del 82&#37; a un a&#241;o y del 68&#37; a los 2 a&#241;os&#46; La supervivencia global actual a un1 a&#241;o fue del 79&#37; y disminuy&#243; al 49&#37; a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Boriani et al&#46; publican una art&#237;culo donde 25 pacientes fueron tratados con procedimiento en bloque por una met&#225;stasis solitaria&#46; En el 52&#37; de estos pacientes progres&#243; la enfermedad o fallecieron a los 8-20 meses &#40;32&#37; de mortalidad a los 8 meses&#41;&#44; lo que subraya nuestra incapacidad para seleccionar sobrevivientes a largo plazo&#44; en quienes el control local hubiera sido beneficioso en caso de haber efectuado una resecci&#243;n en bloque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Bas&#225;ndonos en estos datos&#44; el Spine Oncology Study Group &#40;SOSG&#41; recomend&#243; que una met&#225;stasis de carcinoma de c&#233;lulas renales aislada sin compresi&#243;n epidural deber&#237;a someterse a SBRT como primera l&#237;nea de tratamiento en lugar de una resecci&#243;n en bloque &#40;recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46; Si hay recurrencia local tras la SBRT y el paciente est&#225; bien sin otras met&#225;stasis&#44; se puede considerar la resecci&#243;n en bloque debido al potencial de supervivencia a largo plazo&#46; Para ser elegible para SBRT&#44; la enfermedad epidural debe ser m&#237;nima para poder maximizar la dosis y evitar la toxicidad medular&#46; La recurrencia local generalmente ocurre en el espacio epidural como consecuencia de la infradosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Despu&#233;s de la SBRT&#44; se observaron mayores tasas de fracaso con ESCC grado 2 y 3 por la progresi&#243;n en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Otro requisito previo es que la lesi&#243;n metast&#225;sica debe ser estable&#44; ya que la SBRT no aborda la inestabilidad mec&#225;nica&#46; La escala de SIMS es &#250;til en su valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha enfatizado el enfoque en la resecci&#243;n en bloque para carcinoma de c&#233;lulas renales y met&#225;stasis espinal aislada de tiroides&#44; otras histolog&#237;as pueden ser candidatas si ciertos factores est&#225;n presentes&#46; El tratamiento de la met&#225;stasis vertebral aislada por c&#225;ncer de tiroides tambi&#233;n se ha informado con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En una serie de 8 pacientes&#44; al final del seguimiento &#40;promedio de 6&#44;4 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En los pacientes con oligomet&#225;stasis de c&#225;ncer de mama o una met&#225;stasis secretora funcional &#40;por ejemplo&#44; el feocromocitoma&#41; se puede indicar en bloque seg&#250;n la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#46; No obstante&#44; la decisi&#243;n de proceder a una resecci&#243;n en bloque debe ser multidisciplinar&#44; considerando todos los tratamientos posibles y las preferencias del paciente&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes seleccionados para un procedimiento en bloque de la columna metast&#225;sica tienen&#44; generalmente&#44; menos comorbilidades que la poblaci&#243;n general&#46; Por s&#237; misma&#44; la resecci&#243;n en bloque conlleva una morbilidad significativa&#46; La mayor&#237;a de los estudios sobre resecci&#243;n en bloque incluyeron tumores de la columna tanto primarios como metast&#225;sicos&#44; ya que este procedimiento es inusual&#46; La tasa general de complicaciones para una ubicaci&#243;n m&#243;vil oscil&#243; entre el 13 y el 73&#44;4&#37; y la muerte relacionada con complicaciones entre el 0 y el 7&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;27&#44;30</span></a>&#46; La experiencia del equipo en este tipo de procedimiento es determinante para reducir el porcentaje de las mismas&#46; Amendola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> informaron que la falla de hardware que requer&#237;a revisi&#243;n fue del 9&#44;7&#37;&#46; La serie m&#225;s grande sobre resecci&#243;n en bloque se ha publicado recientemente e informa sobre 220 pacientes &#40;tumor &#243;seo primario y oligometast&#225;sico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Creemos que el an&#225;lisis de la reconstrucci&#243;n explicar&#237;a dichas cifras&#44; as&#237; como de los sistemas empleados para ello&#46; El enfoque combinado&#44; la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvantes se asociaron con eventos adversos&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de una resecci&#243;n oncol&#243;gica en la calidad de vida relacionada con la salud debe ser aceptable para el paciente&#44; especialmente en la poblaci&#243;n de columna metast&#225;sica donde la esperanza de vida es generalmente reducida&#46; Se pueden obtener resultados oncol&#243;gicos aceptables despu&#233;s de una resecci&#243;n en bloque para met&#225;stasis espinales solitarias&#46; Sin embargo&#44; falta conocimiento sobre los resultados informados por los pacientes despu&#233;s de este tipo de procedimiento&#46; Seleccionar al paciente correcto&#44; para la operaci&#243;n correcta&#44; es fundamental&#46; Probablemente se pueda lograr una calidad de vida relacionada con la salud adecuada con una selecci&#243;n cuidadosa de los pacientes a trav&#233;s de un equipo multidisciplinario y un centro especializado con experiencia&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Goodwin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> efectuaron una revisi&#243;n tanto de enfermos como de la literatura&#44; donde incluyeron a pacientes afectos con met&#225;stasis aisladas de tumores secretores &#40;feocromocitomas&#44; tumor carcinoide&#44; coriocarcinoma&#44; etc&#46;&#41;&#46; La resecci&#243;n en bloque supuso la cura de la situaci&#243;n metab&#243;lica&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; siendo para ellos el tratamiento ideal al evitar recurrencia local y efectos sist&#233;micos&#46; Los autores puntualizaron que la resecci&#243;n en bloque prev&#233; las complicaciones de crisis hipertensiva intraoperatoria frecuentemente asociada al feocromocitoma tratado de forma intralesional&#46; Informan que la resecci&#243;n en bloque parece ser una opci&#243;n quir&#250;rgica potencial para tratar la met&#225;stasis vertebral&#46; Esta t&#233;cnica es capaz de controlar las secuelas inducidas por el tumor&#44; de modo que ofrece un control local del tumoral a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;22&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la clasificaci&#243;n de McDonnell&#44; las principales complicaciones pueden incluir embolia pulmonar&#44; neumot&#243;rax&#44; insuficiencia respiratoria que precisa traqueotom&#237;a&#44; infecci&#243;n&#44; falla del hardware&#44; paraplej&#237;a&#44; hematomas&#44; infarto de miocardio&#44; lesiones a&#243;rticas u otras lesiones vasculares&#44; trombosis venosa profunda&#44; lesi&#243;n intestinal y muerte&#46; Las complicaciones menores incluyen necrosis de heridas superficiales&#44; durotom&#237;as&#44; seudomeningocele&#44; lesiones vasculares menores&#44; lesiones peritoneales&#44; hematomas&#44; eyaculaci&#243;n retr&#243;grada&#44; cifoescoliosis&#44; insuficiencia respiratoria o pleures&#237;a reactiva&#46; Las tasas m&#225;s altas de complicaci&#243;n se asocian con pacientes con recurrencia del tumor despu&#233;s de la escisi&#243;n intralesional o la contaminaci&#243;n del espacio epidural o una cavidad corporal importante &#40;50&#37; en algunas series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio de Goodwin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; se asocian a supervivencia deficiente los resultados negativos de los receptores &#40;HER2 y ER&#47;PR&#41;&#44; la DFI corta &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 meses&#41; y un alto grado de invasi&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos axilares en el c&#225;ncer de mama&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; las met&#225;stasis espinales se han tratado con enfoques quir&#250;rgicos invasivos &#40;por ejemplo&#44; resecci&#243;n en bloque&#41;&#44; EBRT en dosis bajas&#44; o ambos&#46; Desafortunadamente&#44; la resecci&#243;n en bloque&#44; que se utiliza para lograr m&#225;rgenes quir&#250;rgicos claros&#44; da como resultado una morbilidad sustancial del paciente y un control local deficiente a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de cirug&#237;as invasivas han disminuido en n&#250;mero e indicaciones en gran medida en instituciones con programas de columna multidisciplinarios debido a las altas tasas de complicaciones&#44; y no recomendamos las resecciones en bloque como tratamiento paliativo de pacientes con met&#225;stasis espinales m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio de Bandeira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> defienden la resecci&#243;n en bloque de tumores espinales primarios o lesiones metast&#225;sicas como un procedimiento desafiante que se correlaciona con una alta tasa de complicaciones y&#44; por lo tanto&#44; debe ser realizado por cirujanos especializados&#46; Dentro de un manejo multidisciplinario de los tumores espinales&#44; es importante mejorar la integraci&#243;n entre la cirug&#237;a y otros tratamientos&#44; enfoc&#225;ndose en el tiempo y la planificaci&#243;n adecuada&#44; para reducir los riesgos y maximizar la eficacia de cada tratamiento&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos los riesgos&#44; estos hallazgos confirman que la resecci&#243;n en bloque sigue siendo el procedimiento quir&#250;rgico <span class="elsevierStyleItalic">gold stand</span> para pacientes seleccionados con el fin de lograr mejores tasas de supervivencia y un mejor control local de la enfermedad&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio del 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; comentan que el pron&#243;stico de las lesiones metast&#225;sicas despu&#233;s de la resecci&#243;n en bloque var&#237;a ampliamente seg&#250;n la patolog&#237;a primaria y el estado de la enfermedad sist&#233;mica&#46; Realizaron una revisi&#243;n en esta poblaci&#243;n donde se estim&#243; que la supervivencia libre de enfermedad a 1&#44; 5 y 10 a&#241;os fue del 61&#44;8&#44; 37&#44;5 y 0&#37;&#44; respectivamente&#46; La supervivencia general no se defini&#243; para esa cohorte&#44; pero otros estudios han estimado que la supervivencia media oscila entre 15 y 27 meses&#46; Se ha informado que las tasas de recurrencia local despu&#233;s de la resecci&#243;n en bloque por met&#225;stasis son bajas &#40;11&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo en este estudio&#44; ratifican que tanto para las lesiones primarias como para las metast&#225;sicas&#44; la radioterapia previa se identific&#243; como un factor de riesgo de recurrencia local&#46; Pudo deberse a cambios relacionados con la radiaci&#243;n en el tejido peritumoral&#44; que dieron lugar a l&#237;mites tumorales indiscriminados&#46; El desgarro dural intraoperatorio y la tasa de ocupaci&#243;n tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; del conducto raqu&#237;deo tambi&#233;n predijeron una recurrencia local futura&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaron que las tasas de recurrencia fueron m&#225;s altas en los casos de reintervenci&#243;n y si se realizan en un centro no terciario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general&#44; la resecci&#243;n en bloque conlleva una mayor tasa de complicaciones en comparaci&#243;n con la resecci&#243;n intralesional&#46; Las instituciones que han comenzado a realizar resecciones en bloque publican tasas de complicaciones de hasta el 76&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; lo que destaca la importancia de la comodidad del cirujano al realizar este procedimiento&#46; Demuestran que varios factores operativos afectan la tasa de complicaciones&#46; El abordaje combinado anteroposterior aumenta de forma independiente la incidencia de complicaciones mayores y menores en comparaci&#243;n con un abordaje solo posterior&#46; Este hallazgo no es sorprendente dada la probabilidad del uso de un procedimiento combinado en aquellos casos con una dificultad anat&#243;mica m&#225;s compleja&#44; una mayor p&#233;rdida de sangre asociada y una mayor morbilidad&#46; La cirug&#237;a previa o la biopsia abierta tambi&#233;n parecen conferir un mayor riesgo de complicaciones mayores&#44; tal como lo define la clasificaci&#243;n de McDonnell&#46; La radioterapia previa aumenta las tasas de infecci&#243;n&#44; pero no la tasa general de complicaciones&#46; Un mayor n&#250;mero de niveles tambi&#233;n aumenta el riesgo de complicaciones&#44; l&#243;gico mayor procedimiento&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tumores metast&#225;sicos de la columna &#40;consideraciones por etiolog&#237;a&#41;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis espinales representan el tipo m&#225;s com&#250;n de tumor de la columna vertebral y ocurren con una frecuencia 20 veces mayor que las neoplasias espinales primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La columna vertebral es el sitio m&#225;s com&#250;n de met&#225;stasis esquel&#233;ticas&#44; con lesiones del esqueleto axial que representan aproximadamente el 39&#37; de todas las met&#225;stasis &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La compresi&#243;n de la m&#233;dula secundaria a met&#225;stasis espinales ocurre en un 5-10&#37; de todos los pacientes con c&#225;ncer y hasta en un 40&#37; de los pacientes con met&#225;stasis &#243;seas no espinales existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Posteriormente&#44; las met&#225;stasis espinales representan una fuente importante de dolor y discapacidad&#44; y una oportunidad potencial para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y la mejora de la calidad de vida&#46; A pesar de la prevalencia de met&#225;stasis espinales&#44; existe escasez de datos que eval&#250;en la eficacia de la resecci&#243;n en bloque en esta poblaci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los c&#225;nceres de mama&#44; pr&#243;stata y pulm&#243;n representan cl&#225;sicamente los tumores primarios m&#225;s comunes con propensi&#243;n a met&#225;stasis a la columna &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Se ha informado que la resecci&#243;n en bloque es una opci&#243;n quir&#250;rgica apropiada con una selecci&#243;n adecuada de los pacientes y un estado favorable de la enfermedad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;15&#44;50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la carga sist&#233;mica de la enfermedad oncol&#243;gica a menudo determina la morbilidad y la mortalidad en esta poblaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; es posible que los beneficios de una t&#233;cnica agresiva de resecci&#243;n en bloque no siempre superen los riesgos&#44; y es imperativo tener en cuenta todas las caracter&#237;sticas del paciente para determinar la extensi&#243;n &#243;ptima de la resecci&#243;n&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis reciente de 91 pacientes que se sometieron a una resecci&#243;n en bloque por lesiones metast&#225;sicas de la columna demostr&#243; una tasa de recurrencia local del 11&#37;&#44; con una duraci&#243;n media de seguimiento de 27&#44;4 meses &#40;rango&#44; 4-66 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se encontr&#243; que un historial de radioterapia previa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; desgarro dural intraoperatorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y una tasa de ocupaci&#243;n tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; del canal espinal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; predec&#237;an una recurrencia local futura&#46; Sakaura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> estudiaron a 12 pacientes a los que se les realiz&#243; resecci&#243;n en bloque de met&#225;stasis tor&#225;cicas solitarias&#46; La resecci&#243;n en bloque proporcion&#243; control a largo plazo a varios pacientes dentro de su cohorte&#44; con 7 pacientes que sobrevivieron durante un promedio de 61 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> informaron recientemente los resultados de 9 resecciones en bloque para met&#225;stasis solitarias en la columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Cinco pacientes permanecieron libres de enfermedad en el momento del seguimiento m&#225;s reciente &#40;seguimiento medio de 41&#44;2 meses&#41;&#46; Otro an&#225;lisis demostr&#243; que la supervivencia promedio despu&#233;s de la resecci&#243;n en bloque es de 15 meses para pacientes con lesiones metast&#225;sicas&#44; en comparaci&#243;n con 47&#44;6 meses en pacientes con tumores espinales primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los beneficios de la resecci&#243;n en bloque&#44; por lo tanto&#44; pueden ser menos dram&#225;ticos en una poblaci&#243;n metast&#225;sica&#44; pero no son despreciables&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n en bloque puede brindar un beneficio particular a los pacientes con met&#225;stasis radiorresistentes&#46; Cl&#225;sicamente&#44; los carcinomas renales&#44; hepatocelulares&#44; de colon&#44; de tiroides y de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as y el melanoma se consideran menos sensibles a la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Incluso en una era de radiocirug&#237;a cada vez m&#225;s precisa&#44; el espacio epidural y la m&#233;dula espinal representan estructuras importantes que limitan la dosis&#44; y las dosis terap&#233;uticas para estos tipos de tumores pueden no ser alcanzables en la columna vertebral&#46; Sin radiaci&#243;n como complemento &#250;til para estas lesiones&#44; la resecci&#243;n en bloque puede brindar una mejor oportunidad de control local que una resecci&#243;n m&#225;s conservadora&#46; Series de casos han descrito previamente la eliminaci&#243;n exitosa en bloque de carcinomas de c&#233;lulas renales&#44; de c&#233;lulas no peque&#241;as&#44; de tiroides y hepatocelulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;53&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Satoshi&#44; Murakami y Demura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; los pacientes del grupo de escisi&#243;n completa sobrevivieron significativamente m&#225;s que los del grupo de escisi&#243;n incompleta &#40;supervivencia a los 5 a&#241;os&#58; 84&#37; frente al 50&#37;&#59; supervivencia a los 10 a&#241;os&#58; 52&#37; frente al 8&#37;&#41;&#46; Los resultados sugieren considerar la resecci&#243;n quir&#250;rgica completa de las met&#225;stasis vertebrales por carcinoma tiroideo&#44; incluso en pacientes con coexistencia de met&#225;stasis pulmonares&#46; La extirpaci&#243;n completa de tumores espinales&#44; TES &#40;total en bloc spondilectomy&#41;&#44; es una cirug&#237;a compleja y t&#233;cnicamente exigente para los cirujanos de columna&#46; La experiencia del grupo de Satoshi no puede extenderse a todos los centros quir&#250;rgicos&#44; por lo que recomiendan que esta cirug&#237;a sea realizada en centros especializados en tumores de columna y por cirujanos con mucha experiencia&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio realizado por el grupo de trabajo de Lador y Gasbarrini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> mostraron que los pacientes tratados con escisi&#243;n completa sobrevivieron significativamente m&#225;s que los del grupo de escisi&#243;n incompleta&#44; y que todos los sobrevivientes a largo plazo en el grupo de escisi&#243;n incompleta experimentaron recurrencia del tumor con el consiguiente deterioro del estado funcional&#46; Por lo tanto&#44; la resecci&#243;n quir&#250;rgica completa de las met&#225;stasis solitarias de columna es factible y tiene el potencial de mantener el estado funcional as&#237; como de prolongar la supervivencia&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo escrito por Satoshi&#44; Murakami y Demura en el 2016 remarca que la met&#225;stasis espinal se considera un indicador negativo de la supervivencia global debido a la dificultad de la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mejoras en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas junto con la embolizaci&#243;n preoperatoria&#44; en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; han logrado excelentes resultados cl&#237;nicos&#44; con baja morbilidad&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha del estudio&#44; en 2016&#44; no hab&#237;a ning&#250;n estudio que evaluara los resultados cl&#237;nicos de la resecci&#243;n quir&#250;rgica curativa en las met&#225;stasis vertebrales que surgen de los carcinomas de c&#233;lulas renales&#46; Este estudio tuvo como objetivo examinar la supervivencia de los pacientes que se sometieron a este procedimiento para esta enfermedad&#44; con el fin de proponer una estrategia de tratamiento eficaz basada en un an&#225;lisis de los posibles factores pron&#243;sticos&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 36 pacientes &#40;26 hombres y 10 mujeres&#41; con una edad media de 58&#44;6 a&#241;os&#46; Las indicaciones quir&#250;rgicas para la metastasectom&#237;a de las lesiones de la columna se basaron en los siguientes criterios&#58; met&#225;stasis solitaria en la columna&#44; factibilidad quir&#250;rgica &#40;el tumor afect&#243; a 3 niveles espinales consecutivos&#41;&#44; operabilidad &#40;estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group &#91;ECOG PS&#93; 3&#41; y enfermedad estable sin otras met&#225;stasis o con un n&#250;mero limitado de met&#225;stasis&#46; Dieciocho pacientes&#44; el 50&#37;&#44; ten&#237;an met&#225;stasis espinales cuando se diagnostic&#243; el carcinoma de c&#233;lulas renales primario o estaban dentro del primer a&#241;o tras del diagn&#243;stico &#40;met&#225;stasis sincr&#243;nica&#41;&#46; El intervalo medio libre de enfermedad entre la resecci&#243;n primaria del ri&#241;&#243;n y el diagn&#243;stico de met&#225;stasis espinales fue de 27&#44;9 meses &#40;0-132 meses&#41;&#59; mientras que el intervalo medio entre la resecci&#243;n primaria del ri&#241;&#243;n y la resecci&#243;n de las met&#225;stasis espinales fue de 35&#44;7 meses &#40;0-146 meses&#41;&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n quir&#250;rgica como tratamiento de la recurrencia del tumor despu&#233;s de la irradiaci&#243;n de las met&#225;stasis vertebrales se realiz&#243; en 10 pacientes &#40;27&#44;8&#37;&#41;&#46; La dosis media de radiaci&#243;n fue de 47&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy y la duraci&#243;n media entre la irradiaci&#243;n y la cirug&#237;a fue de 9&#44;6 meses&#46; Para los pacientes con una met&#225;stasis vertebral solitaria en el momento de la cirug&#237;a&#44; las tasas de supervivencia espec&#237;fica de c&#225;ncer a los 3&#44; 5 y 10 a&#241;os fueron del 84&#44;6&#59; 76&#44;2 y 76&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; Para los pacientes con una met&#225;stasis espinal solitaria y met&#225;stasis pulmonares en el momento de la cirug&#237;a&#44; las tasas de supervivencia espec&#237;fica de c&#225;ncer a los 3&#44; 5 y 10 a&#241;os fueron del 72&#44;7&#44; 54&#44;5 y 27&#44;3&#37;&#46; No hubo recurrencia tumoral local en ninguno de los 36 pacientes durante los per&#237;odos de seguimiento&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motzer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> describieron 5 factores pron&#243;sticos que marcaban una supervivencia reducida&#58; estado funcional de Karnofsky<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#44; nivel de lactato deshidrogenasa s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 veces el l&#237;mite superior del rango normal&#44; nivel de hemoglobina en el rango normal inferior &#40;13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en hombres y 11&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#47;dl en mujeres&#41;&#44; nivel de calcio s&#233;rico corregido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y tiempo desde el diagn&#243;stico inicial del carcinoma de c&#233;lulas renales hasta el inicio de la administraci&#243;n de interfer&#243;n-alfa superior a un a&#241;o&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaron el estudio dividiendo a los pacientes en 3 grupos de riesgo&#58; riesgo favorable &#40;sin factores de riesgo&#41;&#44; riesgo intermedio &#40;uno o 2 factores de riesgo&#41; y riesgo elevado &#40;m&#225;s de 3 factores de riesgo&#41;&#46; Solo la presencia de met&#225;stasis hep&#225;ticas se asoci&#243; significativamente con la supervivencia a corto plazo despu&#233;s de la metastasectom&#237;a espinal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo elevado o intermedio seg&#250;n los criterios de Motzer &#40;P1&#47;4 0&#46;067&#41; y la presencia de met&#225;stasis en los ganglios linf&#225;ticos &#40;P1&#47;40&#46;078&#41; estuvieron asociaciones con la supervivencia a corto plazo&#46; Por el contrario&#44; la tasa de supervivencia a los 3 a&#241;os fue del 72&#44;7&#37; para los pacientes con met&#225;stasis pulmonares en el momento de la metastasectom&#237;a espinal&#46; Por lo que apoyaron la idea de que la metastasectom&#237;a de una lesi&#243;n vertebral solitaria en estos pacientes es adecuada&#46; Los resultados que obtuvieron indican que la resecci&#243;n de las met&#225;stasis raqu&#237;deas puede prolongar la supervivencia en los pacientes previamente seleccionados&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n m&#225;s probable de la supervivencia prolongada es la resecci&#243;n con intenci&#243;n curativa de las met&#225;stasis espinales que comprometen indubitablemente el estado funcional del paciente&#44; es m&#225;s procedimiento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de supervivencia de c&#225;ncer a 5 y 10 a&#241;os para pacientes que se sometieron a resecci&#243;n quir&#250;rgica curativa de met&#225;stasis espinales solitarias que se originaron por carcinoma de c&#233;lulas renales fueron 69 y 58&#37;&#46; Las met&#225;stasis hep&#225;ticas se asociaron con una supervivencia a corto plazo&#44; no as&#237; las met&#225;stasis pulmonares&#46; Para los pacientes previamente&#44; seleccionados&#44; la metastasectom&#237;a vertebral puede potencialmente prolongar la supervivencia&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siguiente estudio <span class="elsevierStyleItalic">Are older patients with solitary spinal metastases fit fot total en -bloc surgery&#63;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> e investig&#243; TES en 78 pacientes con met&#225;stasis vertebrales solitarias&#46; Para ello los dividieron en 2 grupos&#44; el grupo A &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41; y el grupo B &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os de edad&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41;&#46; No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; la p&#233;rdida de sangre&#44; la transfusi&#243;n de sangre o la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La tasa de complicaciones perioperatorias en el grupo A fue mayor que en el grupo B &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observaron que los pacientes de mayor edad pueden experimentar tasas de supervivencia y recurrencia local similares a las de los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; tratados con TES&#46; La calidad de vida y el deterioro neurol&#243;gico de los pacientes que recibieron TES mejoraron y se alivi&#243; el dolor&#46; A pesar de que los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias&#44; este factor no parece conducir a resultados adversos graves&#46; Los pacientes mayores siguen siendo buenos candidatos para recibir TES para curar la met&#225;stasis solitaria despu&#233;s de una preparaci&#243;n selectiva&#44; cuidadosa y estricta&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de tumor&#44; en lugar de la edad&#44; s&#237; influy&#243; en la supervivencia de los pacientes tras la cirug&#237;a&#44; lo que tambi&#233;n respalda los resultados del an&#225;lisis de supervivencia&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de supervivencia de los 2 grupos que se sometieron a TES fue de 20&#44;6 y 23 meses&#44; respectivamente&#44; lo que significa una supervivencia m&#225;s prolongada que con la cirug&#237;a paliativa &#40;8&#44;9&#46;10&#44;6 meses&#41;&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes con met&#225;stasis espinales secretoras&#44; la resecci&#243;n en bloque puede proporcionar una opci&#243;n quir&#250;rgica excepcionalmente &#250;til&#46; Esta t&#233;cnica ha sido descrita en el marco de feocromocitoma&#44; carcinoide&#44; paraganglioma&#44; coriocarcinoma y tumores mesenquimatosos fosfat&#250;ricos secretores del factor de crecimiento de fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;57&#8211;59</span></a>&#46; Estos tipos de tumores pueden beneficiarse &#250;nicamente de la resecci&#243;n en bloque&#44; ya que este enfoque te&#243;ricamente elimina la capacidad funcional de las lesiones y proporciona un mejor control de los s&#237;ntomas en comparaci&#243;n con una resecci&#243;n subtotal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se ha demostrado que varios tipos de tumores raros son susceptibles de resecci&#243;n en bloque&#46; Se han informado casos de resultados &#243;ptimos a largo plazo en carcinoma epitelial-mioepitelial metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; carcinoma de c&#233;lulas renales de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; leiomiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; osteosarcoma metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y carcinoma de c&#233;lulas acinares&#44; entre otros&#46; Sin embargo&#44; debido a la rara naturaleza de estos tipos de tumores en el contexto de las met&#225;stasis vertebrales&#44; poco se puede concluir definitivamente sobre la superioridad general de la resecci&#243;n en bloque en estos casos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n en bloque mejora el control local sobre la resecci&#243;n intralesional para lesiones agresivas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#44;20&#44;21&#44;31</span></a>&#46; La mejora asociada en la supervivencia general puede justificar el aumento de la morbilidad de la cirug&#237;a&#44; ya que estos tipos de tumores tradicionalmente responden mal a las opciones de tratamiento adyuvante&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En bloque puede ser una t&#233;cnica apropiada para lesiones metast&#225;sicas cuidadosamente seleccionadas&#44; como tumores secretores de hormonas y tumores radiorresistentes solitarios&#44; pero debe considerarse en el contexto del estado de la enfermedad sist&#233;mica del paciente y la morbilidad de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de complicaciones son m&#225;s altas despu&#233;s de la resecci&#243;n en bloque en comparaci&#243;n con las t&#233;cnicas de resecci&#243;n convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que se consideran para resecci&#243;n en bloque pueden ser mejor manejados por cirujanos especializados en centros terciarios de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n en bloque&#44; Amy Yao et al&#46; la recomiendan para pacientes con pron&#243;stico favorable&#44; mientras que la resecci&#243;n paliativa y citorreductora se sugiere para pacientes con pron&#243;stico medio y malo&#46; La resecci&#243;n en bloque tuvo el tiempo de supervivencia postoperatoria promedio m&#225;s alto en los estudios revisados&#44; mientras que la resecci&#243;n paliativa tuvo el m&#225;s bajo&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a hasta la fecha de la publicaci&#243;n de este art&#237;culo se puede concluir que los datos apoyan que la recurrencia local es la peor complicaci&#243;n&#44; porque afecta de manera negativa a la calidad de vida y al pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 75 a&#241;os&#44; con p&#233;rdida de la funci&#243;n neurol&#243;gica en pocos d&#237;as&#46; Frankel C&#46; Diagnosticado de carcinoma renal hace 3 a&#241;os&#46; Presenta fractura patol&#243;gica a nivel de T7-T8&#46; Estudio de extensi&#243;n negativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 65 a&#241;os&#44; diagnosticado de s&#237;ndrome de Gilbert&#46; Presenta nefrectom&#237;a en el 2006 por carcinoma renal&#46; En el preoperatorio tiene una Cr de 1&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Presenta met&#225;stasis a nivel T7-T8 tratada hace un a&#241;o con radioterapia&#44; nueva progresi&#243;n&#46; Hipotiroidismo posradioterapia&#46; CPAP nocturno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Nivel de evidencia</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia I&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso cl&#237;nico de paciente&#46; Estudio de extensi&#243;n negativo&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a&#46; Radiograf&#237;a y tomograf&#237;a computarizadas con fractura y cifosis tras fractura patol&#243;gica&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">b&#46; Estudio de resonancia magn&#233;tica con compresi&#243;n medular Bilsky 2&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c&#46; Imagen operatoria con disecci&#243;n bilateral y prevertebral&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">d&#46; Barra de estabilizaci&#243;n y sierras de tomita en posici&#243;n&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">e&#46; Momento del volteo de la espondilectom&#237;a&#44; alrededor del cord&#243;n medular&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">f&#46; Pieza de resecci&#243;n y radiograf&#237;a de la misma&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">g&#46; Reconstrucci&#243;n y correcci&#243;n de la cifosis&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso cl&#237;nico&#46; CPAP nocturno&#46;</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a&#46; Radiograf&#237;as y resonancias magn&#233;ticas que muestra los cambios tras RT&#44; recurrencia de la lesi&#243;n con compresi&#243;n medular y de extremidad proximal de los arcos costales izquierdos&#46;</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">b&#46; Ped&#237;culo derecho libre&#44; pars libre izquierda&#44; niveles de descompresi&#243;n&#46; Al encontrarse fracturados&#44; el nivel estimado libre de enfermedad&#44; debe incluir los platillos adyacentes&#46;</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c&#46; Radiograf&#237;a de la pieza de resecci&#243;n de T7-8&#44; extremidad proximal de costillas incluidas en la resecci&#243;n&#46;</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">d&#46; Estudio de seguimiento a 6 a&#241;os&#46;</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">e&#46; Rotura de las barras&#44; posiblemente&#44; como consecuencia de la RT&#44; no fusi&#243;n anterior&#46;</p> <p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">f&#46; Cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; estabilizaci&#243;n con 4 barras&#46;</p> <p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">g&#46; Ocho a&#241;os&#46; A&#241;os de evoluci&#243;n desde la primera intervenci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parte superior del raquis cervical&#44; uni&#243;n craneocervical&#58; la base del cr&#225;neo&#44; atlas &#40;C1&#41; y axis &#40;C2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A trav&#233;s de la pared posterior de la faringe&#44; mand&#237;bula &#40;con o sin corte mand&#237;bula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C3 a C7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propuesto por Cloward Smith y Robinson &#8211; por delante del borde anterior el m&#250;sculo ECM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#233;rtebras tor&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El abordaje anterior de las v&#233;rtebras tor&#225;cicas es complejo&#44; de T2 a T5&#44; debido a las limitaciones del estern&#243;n &#40;esternotom&#237;a&#41; y de la uni&#243;n de la columna toracolumbar de T10 a L1 causada por las inserciones del diafragma &#40;necesidad de conectar los espacios retropleural y retroperitoneal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segmento lumbarL1 a L4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionada por acceso retroperitoneal&#59; el abordaje transperitoneal &#47; retroperitoneal permite la cirug&#237;a en la v&#233;rtebra L5 y los segmentos sacros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peritoneal&#47; retroperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L5segmentos sacros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segmento lumbarL1 a L4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laminectom&#237;a de uso rutinario&#44; que abre camino para abrir el canal vertebral y expone la superficie posterior de la m&#233;dula espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La laminectom&#237;a y la escisi&#243;n total de los ped&#237;culos del arco vertebral al mismo tiempo permiten el abordaje lateral del canal vertebral y muestran la superficie lateral de la m&#233;dula espinal &#40;abordaje intrapedicular o pediculotom&#237;a&#41;La escisi&#243;n de la articulaci&#243;n intervertebral y la cabeza de la costilla en la columna tor&#225;cica exponen el lado lateral del cuerpo vertebral &#40;abordaje lateral costotransversectom&#237;a y abordaje lateral retropleural&#41; &#40;extracel&#243;mico&#41; &#40;Capener&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posterolateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El cuerpo de la v&#233;rtebra tor&#225;cica se puede visualizar a trav&#233;s de una toracotom&#237;a posterolateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En bloque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n del tumor en una sola pieza con margen de tejido circundante&#59; el car&#225;cter de tumor metast&#225;sico y la localizaci&#243;n en la columna rara vez permiten el uso de este tipo de resecci&#243;n&#59; por lo general&#44; se utiliza la reducci&#243;n del volumen&#44; el objetivo es eliminar la presi&#243;n de la m&#233;dula espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2023.09.002

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2024 Mayo	345	24	369
2024 Abril	295	18	313
2024 Marzo	314	26	340
2024 Febrero	312	26	338
2024 Enero	307	23	330
2023 Diciembre	203	38	241
2023 Noviembre	196	58	254
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