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Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud en niños de mediana edad con parálisis cerebral después de un alargamiento miofascial percutáneo selectivo y fisioterapia funcional
Improving health-related quality of life in middle-age children with cerebral palsy following selective percutaneous myofascial lengthening and functional physiotherapy
V.C. Skoutelisa,b,c,
Autor para correspondencia
vskoutelis@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A.D. Kanellopoulosd, S. Vrettose, Z. Dimitriadisf, A. Dinopoulosa,g, P.J. Papagelopoulosa,h, V.A. Kontogeorgakosa,h
a Facultad de Medicina, Universidad Nacional y Kapodistríaca de Atenas, Atenas, Grecia
b Departamento de Fisioterapia, Laboratorio de Estudio Neuromuscular y Cardiovascular del Movimiento, Facultad de Ciencias de la Salud y el Cuidado, Universidad de West Attica, Egaleo, Grecia
c Departamento de Fisioterapia, Hospital General Universitario Attikon, Chaidari, Grecia
d Departamento de Ortopedia, Hospital Infantil IASO, Maroussi, Grecia
e Centro de Fisioterapia Pediátrica ENA, Chalandri, Grecia
f Departamento de Fisioterapia, Laboratorio de Investigación sobre Salud y Calidad de Vida, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tesalia, Lamia, Grecia
g Tercer Departamento de Pediatría, Hospital General Universitario Attikon, Chaidari, Greece
h Primer Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital General Universitario Attikon, Chaidari, Grecia
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La CVRS en este grupo de poblaci&#243;n puede ser un efecto multidimensional de una situaci&#243;n sanitaria y su tratamiento en los componentes f&#237;sico&#44; mental&#44; social y conductual del infante &#40;bienestar y funci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CVRS se utiliza cada vez m&#225;s como herramienta para aportar una visi&#243;n general de la vida del ni&#241;o&#44; reconocer cada aspecto positivo y negativo&#44; supervisar los cambios y responder al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque no existe un marco te&#243;rico para evaluar la calidad de vida de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> han estudiado la idoneidad del modelo <span class="elsevierStyleItalic">International Classification of Functioning&#44; Disability and Health</span> &#40;ICF&#41; para CVRS&#46; El ICF ofrece un marco conceptual que describe las interacciones din&#225;micas entre las funciones y estructuras corporales&#44; las actividades y la participaci&#243;n&#44; y los factores personales y ambientales&#44; teniendo cada uno de ellos la misma influencia en la salud y la funci&#243;n&#46; Todos los componentes de ICF pueden afectar y contribuir potencialmente a los cambios de la CVRS del ni&#241;o a medida que este crezca y se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe suficiente evidencia de que el bienestar psicosocial-emocional del individuo no est&#225; asociado a su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> seg&#250;n la definici&#243;n de funci&#243;n&#44; estructura&#44; actividad corporal y participaci&#243;n&#46; Aquellos con PC pueden tener buen bienestar psicosocial y emocional&#44; a pesar de una mala funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; los instrumentos de CVRS deber&#225;n centrarse en el bienestar y los sentimientos en lugar de hacerlo en la funci&#243;n o los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la calidad de vida&#44; como concepto subjetivo&#44; deber&#225; ser autoreportada por el individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; algunos ni&#241;os son incapaces de completar encuestas autoreportadas sobre CVRS por una serie de motivos&#44; tales como la edad joven &#40;&#60; 8 a&#241;os&#41;&#44; la inmadurez evolutiva&#44; la gravedad de la situaci&#243;n&#44; la baja capacidad cognitiva y la limitaci&#243;n de las capacidades de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; En tales casos&#44; son v&#225;lidos los cuestionarios proxy de los padres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa evidencia que respalde la noci&#243;n de que la cirug&#237;a ortop&#233;dica multinivel mejora la CVRS en los ni&#241;os con PC&#44; dado que ellos no han reportado beneficios cl&#237;nicamente significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El alargamiento miofascial percut&#225;neo selectivo &#40;SPML&#41; es una tendencia quir&#250;rgica actual m&#237;nimamente invasiva que corrige la falta de unidad musculotendinosa en los infantes con PC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El SPML es una t&#233;cnica quir&#250;rgica r&#225;pida&#44; que consiste en incisiones muy peque&#241;as sin cicatrices&#44; lo cual permite una estancia hospitalaria de pocas horas&#44; la movilizaci&#243;n inmediata&#44; as&#237; como las actividades de carga completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un componente clave del &#233;xito de la cirug&#237;a ortop&#233;dica multinivel es la implementaci&#243;n de un programa de fisioterapia de fortalecimiento funcional en lugar de una intervenci&#243;n pasiva para el ni&#241;o &#40;p&#46; ej&#46;&#44; forma pasiva original del enfoque <span class="elsevierStyleItalic">Neuro-Developmental Treatment</span>-Bobath &#91;Bobath&#47;NDT&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguna evidencia sugiere los efectos positivos de SPML combinada con fisioterapia funcional en la capacidad motora gruesa de los ni&#241;os con PC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; poco se sabe sobre el modo en que la cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva afecta a la CVRS de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por tanto&#44; el objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva combinada con nueve meses de fisioterapia funcional posoperatoria en la CVRS de los ni&#241;os con PC&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene un dise&#241;o pre&#8211;posprueba de un &#250;nico conjunto de ni&#241;os incluidos en un protocolo de ensayo controlado no aleatorizado&#44; como grupo de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las medidas de CVRS se recogieron antes y despu&#233;s de transcurrir nueve meses del procedimiento SPML y la fisioterapia funcional posoperatoria&#46; El estudio fue inscrito en un registro de ensayos cl&#237;nicos y recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de Revisi&#243;n Institucional de los autores&#44; de acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Se obtuvo consentimiento informado de los padres de todos los individuos incluidos en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Participantes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a 26 ni&#241;os con PC esp&#225;stica&#44; public&#225;ndose previamente todos los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En resumen&#44; la edad de todos se incluy&#243; en el rango de cinco a siete a&#241;os&#44; con niveles II-IV del sistema de la clasificaci&#243;n de la funci&#243;n motora gruesa &#40;GMFCS&#41;&#44; con contracturas del tejido blando y ausencia de deformidades &#243;seas o poco significativas &#40;sin necesidad de osteotom&#237;a concomitante&#41;&#46; Se seleccion&#243; aleatoriamente a uno de los padres&#44; solicit&#225;ndole que completara la versi&#243;n reportada por los dem&#225;s del cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span>&#46; Estos completaron los basales &#40;previo a la cirug&#237;a&#41; y los de seguimiento&#44; transcurridos nueve meses &#40;posterior a la fisioterapia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intervenci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n fue descrita con detalle en otro lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; resumi&#233;ndose aqu&#237;&#46; La cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva consisti&#243; en el alargamiento de los tendones isquiotibiales mediales&#44; m&#250;sculos aductores de la cadera&#44; y&#47;o gastrocnemio&#44; seg&#250;n lo indicado&#46; Los bloqueos neurol&#237;ticos &#40;nervios obturadores y&#47;o femorales&#41; fueron una parte esencial de la cirug&#237;a en los casos de rigidez excesiva mediada por reflejos durante el movimiento pasivo y activo de los miembros inferiores&#46; Dichos bloqueos se realizaron en 73&#37; de los participantes &#40;n &#61; 19&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existi&#243; un protocolo ort&#233;sico espec&#237;fico &#40;&#243;rtesis antiequino s&#243;lida&#44; inmovilizadores de la rodilla&#41; tras la aplicaci&#243;n de un yeso corto&#44; el cual se describe detalladamente en un documento anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La fisioterapia se inici&#243; conforme se iba tolerando&#44; dentro de un periodo de pocas horas despu&#233;s de la cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva&#44; basada en un programa intensivo de fortalecimiento funcional&#46; Los ejercicios y las actividades funcionales realizados durante el protocolo de entrenamiento bien definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se desarrollaron y adaptaron de acuerdo con las necesidades individuales del ni&#241;o y el nivel de GMFCS&#46; La frecuencia de las sesiones fue de cinco a seis veces por semana durante las primeras seis&#44; y seguidamente de dos a tres veces por semana hasta la finalizaci&#243;n del periodo posoperatorio de nueve meses&#46; Los padres jugaron un papel activo durante la fisioterapia para incrementar la capacidad de su hijo&#44; y para realizar ejercicios y actividades variados repetitivos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Instrumento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> &#40;versi&#243;n proxy&#41;&#44; con permiso del grupo <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS</span> europeo&#44; para analizar la CVRS&#44; desarrollado como parte del programa de investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS</span> europeo para crear una herramienta transversal culturalmente v&#225;lida de evaluaci&#243;n de la salud y el bienestar general de los ni&#241;os de cuatro a siete a&#241;os con situaciones de salud cr&#243;nicas&#44; incluyendo PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dicha encuesta fue desarrollada y validada en siete pa&#237;ses europeos&#44; incluyendo Grecia&#44; y est&#225; disponible en versi&#243;n parental y autoreportada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span></a>&#46; El t&#233;rmino &#171;sonriente&#187; hace referencia a la distribuci&#243;n gr&#225;fica de la escala de calificaci&#243;n de tipo Likert de cinco puntos&#44; que utiliza &#237;conos faciales &#40;emoticonos&#41;&#46; Cada uno representa un estado emocional posible&#44; que abarca desde una cara extremadamente triste que significa &#171;muy infeliz&#187; &#40;puntuaci&#243;n de 1&#41; a la cara m&#225;s sonriente&#44; que significa &#171;muy feliz&#187; &#40;puntuaci&#243;n de 5&#41;&#46; El informe incluye seis estados emocionales&#58; 1&#41; &#171;mi hijo se siente&#47;nosotros nos sentimos&#8230;&#187;&#59; 2&#41; &#171;cuando mi hijo va&#47;nosotros vamos al m&#233;dico&#44; se siente&#47;nos sentimos&#8230;&#187;&#59; 3&#41; &#171;cuando mi hijo hace&#47;nosotros hacemos cosas por s&#237;&#47;yo mismo&#47;me siento&#8230;&#187;&#59; 4&#41; &#171;sobre s&#237; mismo&#47;yo mismo&#44; mi hijo siente&#47;yo siento&#8230;&#187;&#59; 5&#41; &#171;la guarder&#237;a o la escuela hacen que mi hijo sienta&#47;nosotros sintamos&#8230;&#187;&#59; y 6&#41; &#171;cuando mi hijo se compara&#47;yo le comparo con otros&#44; se siente&#47;nos sentimos&#8230;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seis estados emocionales exploraron la fluctuaci&#243;n de las emociones en cuanto a introspecci&#243;n &#40;&#237;tem 1&#41;&#44; autoconfianza &#40;&#237;tem 3&#41;&#44; autoestima &#40;&#237;tem 4&#41;&#44; autoconcepto &#40;&#237;tem 6&#41;&#44; actividades diarias tales como consultar al m&#233;dico &#40;&#237;tem 2&#41; y asistencia a la escuela &#40;&#237;tem 5&#41;&#46; Los seis &#237;tems del cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> identificaron tres dimensiones del bienestar f&#237;sico&#44; mental y social&#44; cubriendo las categor&#237;as de ICF relacionadas con a&#41; la funci&#243;n mental en t&#233;rminos de temperamento&#44; energ&#237;a e impulso&#59; b&#41; la ejecuci&#243;n de una tarea o acci&#243;n en la escuela&#59; y c&#41; los factores ambientales en t&#233;rminos de entornos f&#237;sico&#44; social y actitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> se puntu&#243; sumando los &#237;tems para calcular una puntuaci&#243;n bruta &#40;m&#237;nimo 6&#59; m&#225;ximo 30&#41; y convertirla a un rango de 0 a 100&#46; Los valores m&#225;s altos indican un mejor funcionamiento y bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tiempo de compleci&#243;n es de 2 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> de los padres y reportadas por los ni&#241;os han demostrado ser medidas v&#225;lidas y fiables de la CVRS para aquellos con enfermedades cr&#243;nicas&#44; incluyendo PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con otros instrumentos de la CVRS&#44; los informes <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS</span> aportan m&#225;s evidencia de sus propiedades psicom&#233;tricas en ni&#241;os con discapacidades neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron pruebas <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student dependientes para comparar las puntuaciones totales previas y posteriores al tratamiento en el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span>&#46; Se utiliz&#243; la prueba de rangos con signo no param&#233;tricos de Wilcoxon para comparar las puntuaciones previas y posteriores al tratamiento para cada &#237;tem de este&#46; Se consideraron significativos los efectos con p &#60; 0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron utilizando el programa SPSS Statistics para Windows &#40;versi&#243;n 26&#46;0&#59; IBM Corp&#46;&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres de todos los participantes con PC esp&#225;stica &#40;10 ni&#241;as&#44; 16 ni&#241;os&#59; edad media de 6&#44;15 &#177; 0&#44;73 a&#241;os tetraplej&#237;a&#44; n &#61; 11&#44; diplej&#237;a&#44; n &#61; 13&#59; hemiplej&#237;a&#44; n &#61; 2&#59; nivel II de GMFCS&#44; n &#61; 6&#59; nivel III de GMFCS&#44; n &#61; 12&#59; nivel IV de GMFCS&#44; n &#61; 8&#41; completaron el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> antes y transcurridos nueve meses de que sus hijos recibieran un programa combinado de SPML y fisioterapia funcional&#46; La mayor&#237;a fueron completados por las madres &#40;n &#61; 21&#44; 80&#37;&#41;&#44; mientras que los padres realizaron 20&#37; &#40;n &#61; 5&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student dependiente reflej&#243; unas puntuaciones significativamente altas de calidad de vida en el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span>&#44; increment&#225;ndose la tasa de 67&#44;63 a 78&#44;69&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Las puntuaciones de calidad de vida fueron tambi&#233;n significativamente superiores &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; para cada grupo de nivel GMFCS&#44; seg&#250;n se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando los valores de cada &#237;tem del cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> utilizando la prueba de rangos con signo de Wilcoxon&#44; todos los ni&#241;os tuvieron una mejor introspecci&#243;n &#40;&#237;tem 1&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; mayor autoconcepto &#40;&#237;tem 6&#44; p &#61; 0&#44;012&#41;&#44; mayor autoestima &#40;&#237;tem 4&#44; p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; mayor autoconfianza &#40;&#237;tem 3&#44; p &#61; 0&#44;021&#41;&#44; mejor estatus emocional con relaci&#243;n a la consulta con el m&#233;dico &#40;&#237;tem 2&#44; p &#61; 0&#44;004&#41; y mejor asistencia a la escuela &#40;&#237;tem 5&#44; p &#61; 0&#44;008&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis de los &#237;tems en cada grupo GMFCS revel&#243; una mezcla de mejoras estad&#237;stica y no estad&#237;sticamente significativas entre los grupos GMFCS para cada &#237;tem&#46; En particular&#44; los ni&#241;os de cada nivel de GMFCS &#40;II&#8211;IV&#41; tuvieron significativamente mejor introspecci&#243;n &#40;&#237;tem 1&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#59; los de nivel III tuvieron significativamente mayor autoestima &#40;&#237;tem 4&#44; p &#61; 0&#44;011&#41; y mejor estatus emocional con relaci&#243;n a la consulta con el m&#233;dico &#40;&#237;tem 2&#44; p &#61; 0&#44;025&#41;&#44; y los de nivel IV tuvieron significativamente mejor autoconfianza &#40;&#237;tem 3&#44; p &#61; 0&#44;025&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los instrumentos de CVRS se utilizan cada vez m&#225;s como medidas del resultado de salud con relaci&#243;n al bienestar psicosocial-emocional&#44; para evaluar las intervenciones terap&#233;uticas para los ni&#241;os con PC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En el momento de redactar el presente documento&#44; solo un resumen publicado examin&#243; la CVRS de 28 infantes con PC de cuatro a 12 a&#241;os&#44; transcurridos doce meses de la cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Utilizando el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Palsy Quality of Life</span> &#40;CPQoL&#41; para ni&#241;os&#44; respondido por los cuidadores&#44; Isidro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> reportaron mejoras estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; en los dominios &#171;bienestar emocional y autoestima&#187;&#44; &#171;sentimientos sobre el funcionamiento&#187; y &#171;participaci&#243;n y salud f&#237;sica&#187;&#44; aunque una ausencia de cambios significativos en los dominios &#171;bienestar social y aceptaci&#243;n&#44; &#171;acceso a los servicios&#187; y &#171;dolor e impacto de la discapacidad&#187;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se utiliz&#243; la versi&#243;n proxy para padres en griego del cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> para examinar el estatus de salud general y el bienestar psicosocial&#8211;emocional en infantes j&#243;venes de cuatro a siete a&#241;os con situaciones de salud cr&#243;nicas&#44; incluyendo PC&#46; La encuesta <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> se encuentra entre los instrumentos m&#225;s ampliamente utilizados para evaluar la CVRS en ni&#241;os peque&#241;os&#44; seg&#250;n la percepci&#243;n de sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio demostr&#243; que los ni&#241;os de cinco a siete a&#241;os con PC y niveles II-IV de GMFCS tuvieron puntuaciones significativamente m&#225;s altas en la escala <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span>&#44; tras la cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva combinada con nueve meses de fisioterapia funcional&#46; Dichos resultados revelaron el efecto positivo de esta cirug&#237;a ortop&#233;dica m&#237;nimamente invasiva y el protocolo de rehabilitaci&#243;n en la calidad de vida general&#44; lo cual refleja los grados de mejora del bienestar f&#237;sico&#44; psicosocial y emocional&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; los individuos demostraron tener menores niveles de angustia psicol&#243;gica&#44; introspecci&#243;n m&#225;s positiva&#44; as&#237; como mayor autoestima&#44; autoconcepto y autoconfianza&#46; Esta euforia psicol&#243;gica permite que los infantes experimenten m&#225;s emociones de alegr&#237;a con referencia a la escuela&#44; incrementando su energ&#237;a&#44; acciones impulsoras y actividades&#46; La mejora de la calidad de vida parece estar relacionada con los efectos positivos de esta intervenci&#243;n en la funci&#243;n motora gruesa en aquellos con PC esp&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ya que se ha demostrado que la funci&#243;n motora gruesa es un factor causal de CVRS en los de edad escolar con PC esp&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario de este estudio fue completado por uno de los padres de los participantes&#44; correspondiendo el mayor porcentaje a las madres &#40;80&#37;&#41; ya que estas&#44; seg&#250;n demuestran los investigadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#8211;25</span></a>&#44; tienen mayor probabilidad y voluntad de responder a las preguntas relacionadas con sus hijos&#46; El uso de la versi&#243;n proxy de la encuesta para padres se considera la opci&#243;n m&#225;s adecuada y fiable para evaluar la CVRS en ni&#241;os &#60; 8 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;21</span></a>&#46; Los de cinco a siete a&#241;os no tienen a&#250;n competencias ling&#252;&#237;sticas y cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para comprender los conceptos y t&#233;rminos b&#225;sicos relacionados con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los de este grupo de edad perciben el tiempo de manera diferente&#44; tienen dificultad de expresar sus sentimientos y tienden a proporcionar respuestas extremas&#44; es decir&#44; respondiendo solo como &#171;muy feliz&#187; o &#171;muy infeliz&#187; en una serie de escala tipo Likert de cinco emoticonos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span></a>&#46; De acuerdo con un estudio de validaci&#243;n del informe <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> en japon&#233;s&#44; la versi&#243;n reportada por el padre ten&#237;a mejor fiabilidad y validez que la reportada por el peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Existe tambi&#233;n evidencia suficiente que respalda la idea de que los padres y los ni&#241;os concuerdan bien a la hora de reportar la CVRS de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Dicho acuerdo fue mayor entre padres y ni&#241;os con enfermedades cr&#243;nicas&#44; en comparaci&#243;n con un grupo control sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En un estudio de 12 infantes con PC &#40;niveles I-III de GMFCS&#41; de 11 a 18 a&#241;os &#40;edad media&#44; 14&#41;&#44; Stephan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; encontraron una correlaci&#243;n satisfactoria entre las percepciones de los padres y la CVRS de sus hijos &#40;m&#243;dulo PC de <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS</span>&#44; ocho a 16 a&#241;os&#41; tras una cirug&#237;a de nivel m&#250;ltiple&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; solo unos pocos estudios pre&#8211;posprueba evaluaron la CVRS en ni&#241;os con PC tras la cirug&#237;a de nivel m&#250;ltiple&#46; En 2007&#44; Cuomo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; estudiaron el efecto de la cirug&#237;a de nivel m&#250;ltiple en la progresi&#243;n de la CVRS en 57 ambulatorios con PC de cuatro a 18 a&#241;os &#40;edad media&#44; 9&#44;5&#41; por primera vez&#46; Los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> reportaron una mejora de 17&#44;6&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; de la puntuaci&#243;n CVRS total en la versi&#243;n para padres de <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Quality of Life Inventory</span> &#40;PedsQL&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos a&#241;os despu&#233;s&#44; Gorton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> utilizaron tambi&#233;n el PedsQL reportado por padres&#44; y lograron resultados similares al comparar los ni&#241;os del grupo quir&#250;rgico &#40;n &#61; 75&#41; y el no quir&#250;rgico &#40;n &#61; 75&#41; con PC &#40;niveles I-III de GMFCS&#41; de cuatro a 18 a&#241;os&#46; En un ensayo controlado aleatorizado&#44; Thomason et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> publicaron en 2011 la ausencia de diferencias significativas &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; entre grupos en los dominios de funcionamiento f&#237;sico y cohesi&#243;n familiar de <span class="elsevierStyleItalic">Child Health Questionnaire Parent-Form 50</span> &#40;CHQ-PF50&#41; transcurridos 12 meses de una cirug&#237;a de nivel m&#250;ltiple y programa de fortalecimiento fisioterap&#233;utico en ni&#241;os de seis a 12 a&#241;os con PC esp&#225;stica &#40;niveles II-III de GMFCS&#41;&#46; Sin embargo&#44; los autores encontraron una diferencia significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre grupos&#44; en cuanto al bienestar psicosocial&#8211;emocional de CHQ-PF50&#44; con un peque&#241;o deterioro de 5&#44;8&#37; en el grupo quir&#250;rgico &#40;n &#61; 11&#41; y 9&#37; de incremento en el de control &#40;n &#61; 8&#41; que solo sigui&#243; en programa de fortalecimiento fisioterap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esta diferencia significativa podr&#237;a parecer atribuible a los niveles de estr&#233;s de la cirug&#237;a de nivel m&#250;ltiple y la rehabilitaci&#243;n subsiguiente&#44; as&#237; como a la mejora de la autoestima resultante de la participaci&#243;n en un programa de fortalecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por tanto&#44; la fisioterapia funcional parece promover la CVRS&#44; seg&#250;n se refleja en las conclusiones de un estudio reciente que demostr&#243; que la CVRS &#40;medida de la calidad de vida de <span class="elsevierStyleItalic">KIDSCREEN</span>-52&#41; mejor&#243; significativamente en los dominios de bienestar f&#237;sico &#40;p &#61; 0&#44;01&#41; y entorno escolar &#40;p &#61; 0&#44;006&#41; tras un programa intensivo de fisioterapia funcional de tres meses entre 31 ni&#241;os y adolescentes con PC&#44; de 12 a 18 a&#241;os &#40;edad media&#44; 14&#44;13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n posible de este estudio es que el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">DISABKIDS-Smiley</span> eval&#250;a la calidad de vida general y el bienestar de los ni&#241;os de cuatro a siete a&#241;os&#44; y no es espec&#237;fico de la medida del resultado de la calidad de vida de la PC&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que esta disposici&#243;n de la CVRS se centre en el bienestar y los sentimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en lugar de la funci&#243;n y los s&#237;ntomas es un criterio clave adicional que confirma la viabilidad de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n metodol&#243;gica posible es el uso de un &#250;nico grupo experimental&#46; Sin embargo&#44; los estudios previos reportaron que las medidas de la CVRS permanecen bastante estables durante muchos a&#241;os entre los individuos con PC de uno a 24 a&#241;os&#44; con una tendencia a la baja entre los de cinco a ocho a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por tanto&#44; esta evidencia explica y justifica la opci&#243;n de utilizar un dise&#241;o de un &#250;nico grupo pre&#8211;posprueba&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este estudio demostr&#243; que los ni&#241;os de edad mediana con PC y niveles II-IV de GMFCS presentaron una mejor CVRS tras una cirug&#237;a SPML m&#237;nimamente invasiva combinada con un programa de fisioterapia funcional&#46; Estos parecieron tener mejor funci&#243;n psicosom&#225;tica y bienestar&#44; que son aspectos esenciales de su participaci&#243;n en las situaciones vitales&#46; Los estudios adicionales con mayor tama&#241;o muestral y medidas de seguimiento para obtener resultados a largo plazo podr&#237;an ayudar a validar nuestros hallazgos en un futuro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nivel de evidencia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que los procedimientos seguidos en la investigaci&#243;n est&#225;n conforme a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable &#40;institucional o regional&#41; y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n de conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec1065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1125">Aprobaci&#243;n del comit&#233; 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                  \t\t\t\t" scope="col">GMFCS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#177; DE</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM y 95&#37; IC de la diferencia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;97 &#177; 13&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;08 &#177; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;11&#44;11 &#177; 8&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;19&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;28 &#177; 19&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;78 &#177; 10&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;12&#44;50 &#177; 11&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;19&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;5&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;40 &#177; 8&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;25 &#177; 5&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;8&#44;85 &#177; 4&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;12&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;4&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#44;63 &#177; 15&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;69 &#177; 9&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;11&#44;06 &#177; 9&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;14&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;7&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muy feliz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Feliz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infeliz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muy infeliz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mi hijo se siente&#8230;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando mi hijo va al m&#233;dico se siente&#8230;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando mi hijo hace cosas por s&#237; mismo se siente&#8230;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En</span><span class="elsevierStyleItalic">cuanto a s&#237; mismo mi hijo se siente&#8230;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La</span><span class="elsevierStyleItalic">escuela hace que mi hijo se sienta&#8230;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 1 6
2024 Octubre 49 9 58
2024 Septiembre 76 11 87
2024 Agosto 46 20 66
2024 Julio 44 17 61
2024 Junio 49 10 59
2024 Mayo 47 11 58
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2024 Marzo 44 10 54
2024 Febrero 91 20 111
2024 Enero 100 25 125
2023 Diciembre 36 25 61
2023 Noviembre 3 14 17
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