El dolor lumbar crónico es una causa habitual de consulta médica y se relaciona en muchas ocasiones con la enfermedad vertebral degenerativa. A pesar de ello no debemos olvidar otras enfermedades incluso en aquellos casos en los que las pruebas de imagen preliminares sugieran cambios degenerativos crónicos en la columna lumbar, y la posible presencia de un aneurisma de aorta abdominal con una rotura contenida debe ser descartada por sus implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Presentamos 5 casos de dolor lumbar crónico asociado a lesiones líticas graves del cuerpo vertebral debido a rotura crónica contenida de un aneurisma de aorta abdominal.
Chronic low back bain is a common cause of medical consultation, and is often associated with degenerative vetebral disease. Despite this, we must not forget other diseases even in those cases where the imaging tests may suggest chronic degenerative changes in the lumbar spine, including the possible presence of an abdominal aortic aneurysm with a contained rupture must be ruled out due to its prognostic and therapeutic implications.
We present 5 cases of chronic low back pain associated with serious lytic lesions in the vertebral body due to chronic rupture of an abdominal aortic aneurysm.
Generalmente los pacientes con aneurisma de aorta abdominal íntegro, a excepción de aquellos de origen inflamatorio, están asintomáticos y su diagnóstico es a menudo un hallazgo casual al realizar un estudio radiológico por cualquier otra enfermedad. En algunas circunstancias, sobre todo cuando el diámetro del aneurisma es grande, pueden comprimir órganos o estructuras vecinas y originar síntomas. La rotura crónica contenida de un aneurisma de aorta abdominal, aunque poco frecuente, puede dar lugar a la destrucción parcial del cuerpo vertebral y asociarse a dolor lumbar crónico o déficit neurológicos periféricos.
El objetivo del presente artículo es enfatizar la importancia de algunas formas atípicas de presentación de la enfermedad aneurismática abdominal, capaces de simular enfermedades crónicas de origen traumatológico o reumatológico, así como la necesidad de un diagnóstico preciso y un rápido tratamiento.
Casos clínicosEntre los años 1988 y 2011 se registraron 5 casos de dolor lumbar crónico asociado a lesiones líticas graves del cuerpo vertebral debido a rotura crónica contenida a nivel abdominal de aneurisma de aorta (tabla 1). Los 5 pacientes eran varones, con edades comprendidas entre los 54 y los 85 años (mediana de 70 años). Todos ellos presentaban dolor lumbar crónico como síntoma principal, aunque un paciente refería además dolor abdominal de 2 meses de evolución, y otro manifestaba irradiación desde la zona lumbar a ambos miembros inferiores, parestesias de los mismos y retención de orina. Tres de los pacientes eran hipertensos y 2 presentaban artrosis vertebral sintomática asociada.
| Caso | Edad | Sexo | Aneurisma | Vértebra | Síntomas | HTA | Patología asociada | Tratamiento | Cultivo/AP |
| 1 | 85 | Varón | AAA infrarrenal (6 cm) | L3 | Dolor lumbar crónico que irradia a miembros inferiores, con parestesias. Retención de orina | No | Artrosis vertebral | Cirugía abierta (Dacron aortobifemoral 14 × 7 mm) | Negativo |
| 2 | 54 | Varón | AATA tipo IV (9,8 cm) | L3-L4 | Dolor lumbar crónico | Sí | Artritis crónica | Cirugía abierta (Dacron aortobifemoral 20 × 10 mm+reimplante troncos viscerales) | Negativo |
| 3 | 70 | Varón | AAA infrarrenal (9 cm) | L3-L4 | Dolor lumbar crónico | No | No | EVAR (endoprótesis aorto-biilíaca) | Negativo |
| 4 | 83 | Varón | AAA infrarrenal (7,8 cm) | L2-L3 | Dolor lumbar crónico y abdominal de 2 meses de evolución | Sí | No | Cirugía abierta (Dacron aortobifemoral 18 × 9 mm) | Negativo |
| 5 | 86 | Varón | PAAA infrarrenal anastomótico en bypass aortoaórtico (11,9 cm) | L2 | Dolor lumbar crónico | Sí | Artrosis vertebral | EVAR (endoprótesis monoilíaca derecha+bypass femorofemoral) | Negativo |
AAA: aneurisma de aorta abdominal; AATA: aneurisma de aorta toracoabdominal; Ao-Ao: aortoaórtico; AP: anatomía patológica; EVAR: reparación endovascular de aneurisma de aorta; PAAA: pseudoaneurisma de aorta abdominal.
En 3 casos se trataba de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal simple, y otro lo constituía un aneurisma toracoabdominal complejo tipo IV en la clasificación de Crawford-Safi. Un último paciente presentaba un seudoaneurisma anastomótico en relación con un bypass aortoaórtico previo realizado 7 años antes con motivo de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal no complicado. Los diámetros máximos de los aneurismas presentaban un rango de 6 a 11,9cm, con una mediana de 9cm. El hematoma contenido provocaba la lisis de la cara anterior o anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares entre L2 y L4, siendo la tercera vértebra lumbar la afectada con mayor frecuencia en nuestra serie (fig. 1).
El tratamiento consistió en la realización de un bypass aortobifemoral con prótesis de Dacron de diferentes diámetros según la anatomía individual de cada aorta, excepto en 2 pacientes en los que se llevó a cabo tratamiento endovascular, implantándose una endoprótesis tipo Excluder® aortobiilíaca y una endoprótesis aortomonoilíaca asociando un bypass femorofemoral. En el caso del aneurisma toracoabdominal complejo fue necesario además reimplantar los troncos renoviscerales sobre el cuerpo de la prótesis. El resultado del estudio anatomopatológico y el cultivo de la pared de la aorta fue negativo en todos los casos, desestimándose una causa infecciosa o inflamatoria.
Se obtuvo un éxito técnico del 100%, sin mortalidad perioperatoria y requiriendo únicamente reintervención en un caso por migración de la rama ilíaca de la endoprótesis 6 años después de la reparación endovascular. La mediana de seguimiento fue de 25 meses, con un rango de 7 a 72 meses. Dos pacientes fallecieron durante el seguimiento, sin estar relacionada su muerte con la enfermedad aneurismática.
DiscusiónEl dolor lumbar es motivo común de consulta médica, y en su origen raramente está relacionado con enfermedades que representen un riesgo directo para la vida del paciente. Sin embargo, en ocasiones puede ser el primer signo de alarma de una enfermedad más grave como es la rotura de un aneurisma de aorta abdominal. En el momento actual, la presentación aguda de la enfermedad conlleva una tasa de mortalidad muy elevada, que alcanza el 50% en aquellos pacientes que llegan a recibir tratamiento quirúrgico urgente1, a pesar de las nuevas líneas de terapia endovascular. El factor determinante en la supervivencia de esta enfermedad es el tipo de rotura aneurismática, como sugiere el hecho de que un número importante de estos pacientes morirá antes de llegar al hospital por sangrado libre intraabdominal.
En 1965, Szilagy et al.2 introdujeron el concepto de rotura contenida de aorta abdominal en aquellas ocasiones en las que la rotura tiene lugar hacia la cara posterior del vaso y las estructuras adyacentes sellan el orificio de salida, originando una sintomatología de dolor lumbar o abdominal inespecífico durante un periodo variable de tiempo en el que el paciente puede llegar a presentar neuropatía de los miembros inferiores e incluso paraplejía cuando los cuerpos vertebrales son erosionados por el flujo sanguíneo pulsátil3. En otras ocasiones la neuropatía periférica está causada por el hematoma retroperitoneal, afectando fundamentalmente al nervio crural. Esta presentación atípica puede simular una gran variedad de enfermedades incluyendo metástasis óseas, tumores óseos primario, artritis reumatoide, osteomalacia o procesos infecciosos, como la tuberculosis vertebral (mal de Pott), la espondilitis vertebral piógena y los abscesos del psoas. La presión directa sobre el nervio iliohipogástrico o ilioinguinal sería la causa de la irradiación del dolor hacia la zona inguinal y abdominal baja, el testículo y la cara anterior del muslo. El nervio lateral femorocutáneo o los nervios femorales se ven afectados con menos frecuentcia4.
La prevalencia de la rotura crónica contenida de aneurismas de aorta abdominal no es del todo conocida, aunque se estima en torno a un 4% de todos los aneurismas aórticos rotos. Dentro de este grupo, el hematoma retroperitoneal puede dar lugar a erosión vertebral hasta en un 30% de los casos5.
La patogenia de la lisis vertebral podría ser explicada por la presión intermitente de la onda de pulso arterial ejercida por el aneurisma sobre el cuerpo de la vértebra. Se han contemplado igualmente mecanismos más complejos, que en cierto modo pueden ser interrelacionados, como la necrosis isquémica debida a la oclusión de arterias lumbares o procesos inflamatorios y/o infecciosos que afectan al cuerpo vertebral6,7. Sin embargo, la mayoría de los casos publicados de erosión vertebral asociada a aneurismas de aorta abdominal son debidos a la rotura crónica contenida de aneurismas no infecciosos, y aunque se ha identificado un caso de enfermedad de Behçet como enfermedad subyacente8, generalmente se trata de aneurismas inespecíficos.
La rotura crónica contenida debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor lumbar, incluso en aquellos casos con historia previa de dolor de tipo artrítico, como se refleja en nuestra serie. En caso de dolor lumbar es importante resaltar la necesidad de realizar una exploración física detallada, incluyendo la palpación abdominal en busca de una masa pulsátil. Además de una radiografía anteroposterior de columna debe de solicitarse una proyección lateral, o la erosión en la cara anterior del cuerpo vertebral podría pasar desapercibida. Juega a su favor en el diagnóstico diferencial el hecho de que la lisis vertebral originada por un aneurisma contenido es por lo general más homogénea en comparación con la espondilitis piógena, en la que los márgenes del proceso lítico son irregulares y poco definidos9. El diagnóstico de confirmación vendrá dado por la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), capaces de mostrar el aneurisma de aorta contenido erosionando los cuerpos vertebrales. La información obtenida por una arteriografía, aunque resulta útil en ocasiones, no es esencial y estará supeditada a las características individuales del caso (aneurisma que afecta a las arterias renales o viscerales, hipertensión, enfermedad arterial periférica, etc.).
Aunque el origen infeccioso debe ser tenido en cuenta, su confirmación puede ser difícil si no hay signos de colección o gas, incluso de forma intraoperatoria. En estos casos, además de los cultivos a partir de muestras de su pared y zonas adyacentes, el estudio anatomopatológico de los tejidos puede resultar de utilidad cuando se confirma un infiltrado inflamatorio de leucocitos polimorfonucleares.
Característicamente, estos pacientes suelen mostrarse hemodinámicamente estables durante períodos prolongados de tiempo, y aunque la evolución natural de los pacientes con rotura crónica contenida de aneurisma de aorta no es bien conocida, parece que la mayoría progresará a una rotura complicada con necesidad de cirugía urgente si no se repara previamente. Por esa razón, aunque permiten una mejor planificación quirúrgica que la rotura aguda de un aneurisma, una vez confirmado el diagnóstico se recomienda intervenirlos quirúrgicamente sin mayor demora. En el caso de pacientes ancianos o con mal estado general pero con anatomía propicia, la reparación endovascular puede ser una solución siempre y cuando no haya signos de infección presentes, en forma de sepsis, gas o abscesos. En el resto la cirugía abierta clásica debe ser la primera elección.
La evolución tras la reparación de estos aneurismas suele ser positiva, con cese completo de la sintomatología y una morbimortalidad temprana similar a la de la reparación de aneurismas de aorta abdominal estándar, si bien se ha registrado una supervivencia a largo plazo algo inferior (64,4 frente a 84,4% a los 5 años, respectivamente)10.
En resumen, debe descartarse la rotura crónica contenida de aneurisma de aorta abdominal en pacientes con dolor lumbar no filiado, incluso en aquellos casos en los que el paciente refiere dolor crónico y las pruebas iniciales sugieren cambios degenerativos en el raquis. Una radiografía de columna lumbar en proyección lateral es clave en el diagnóstico, que debe de ser confirmado mediante una TC o una RM. El aneurisma debe ser tratado sin dilaciones innecesarias, descartando previamente el origen infeccioso. Si la anatomía es favorable y no hay presencia de gas, abscesos o estatus séptico, se puede contemplar la reparación endovascular como una opción segura de tratamiento. En el resto de los casos se recomienda cirugía abierta.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
