Conocer los factores que determinan la recuperación funcional tras haber sufrido una fractura de cadera.
MétodoSe ha realizado un estudio de cohortes sobre 333 fracturas de cadera en pacientes mayores de 65 años, que ingresaron en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya entre febrero de 2004 y febrero de 2005. Hemos recogido datos epidemiológicos, clínicos y de actividad funcional de dichos pacientes mediante la aplicación de escalas de uso generalizado, para conocer la funcionalidad que presentan antes de la fractura y en el seguimiento posterior, mediante entrevistas telefónicas a los 6 meses tras la misma.
ResultadosA los 6 meses de la fractura los factores pronósticos de incapacidad funcional son la edad, el hecho de estar institucionalizado, presentar una mala funcionalidad previa a la fractura, ser dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y la circunstancia de haber presentado una fractura extracapsular o que haya sido sometida a osteosíntesis.
ConclusionesPodemos conocer el pronóstico del paciente con fractura de cadera al ingreso, el uso de sistemas de fijación extramedular no ha mostrado buenos resultados en nuestro trabajo frente a la artroplastia. La osteosíntesis intramedular (usada únicamente en 5 casos) junto a un inicio precoz de la rehabilitación podrían mejorar los resultados funcionales de estos pacientes, ya que ha demostrado ser superior en las fracturas pertrocantéreas inestables y en las subtrocantéreas.
To determine the factors that affect functional recovery after a hip fracture.
MethodsA study was conducted on a cohort of 333 patients aged 65 years or over with hip fractures who were admitted to Carlos Haya hospital between February 2004 and February 2005. Epidemiological, clinical and functional activity data were recorded by applying generally used scales to determine the patients’ functionality before and after the fracture, by means of telephone interviews 6 months after the fracture.
ResultsPrognostic factors of functional incapacity 6 months after the fracture were age, being institutionalised, having poor functionality before the fracture, being dependent for basic activities of daily living and having had an extracapsular fracture or undergoing osteosynthesis.
ConclusionsIt is possible to determine the prognosis of a hip fracture patient on admission. The use of extramedullary fixation systems failed to show good results compared with arthroplasty. Intramedullary osteosynthesis (used only in 5 patients), and an early start of rehabilitation could improve the functional results of these patients. In fact, intramedullary nailing has demonstrated better outcomes in unstable trochanteric and subtrochanteric femoral fractures vs Dynamic Screw and Plate.
La fractura de cadera es prevalente en la población anciana ocurriendo más del 85% de las veces en mayores de 65 años. Se ha estimado que en 1990 hubo 1,26 millones de fracturas de cadera en todo el mundo, cifra que se cree llegará a los 4,5 millones en el año 20501. La incidencia anual de fracturas de cadera en Estados Unidos es actualmente de 250.000, y se prevé que esta cifra se habrá duplicado en el 20502. En España unos tres millones de pacientes padecen osteoporosis, y dado el envejecimiento de la población actual se espera que aumente este número y el de fracturas asociadas. El estudio AFOE (Acta de Fractura Osteoporótica en España) realizado por el grupo GEIOS en 2003 permitió comprobar que la incidencia de las fracturas osteoporóticas en España era mucho mayor de la que se suponía, frente a las 33.000-40.000 fracturas de cadera anuales en población mayor de 60 años que recogía la bibliografía hubo más de 60.000, o lo que es igual 720 casos anuales por cada 100.000 mayores de 60 años3,4.
Aunque existen varias tesis doctorales acerca de las fracturas de cadera, la mayoría de ellas se centra en aspectos tales como la morbi-mortalidad de las mismas5,6, los factores nutricionales asociados7,8 o incluso aspectos más amplios que abarcan la incidencia, los factores de riesgo, el tratamiento, las consecuencias funcionales y la mortalidad de este tipo de fractura9. Sin embargo, existen menos trabajos de este tipo en nuestro medio, que se centren en los factores que condicionan la capacidad funcional del paciente anciano tras sufrir una fractura de estas características10.
El ánimo de este trabajo ha sido describir cuáles son los factores que determinan el pronóstico funcional de estos pacientes, planteado con la finalidad de verificar nuestros resultados funcionales en este tipo de fracturas y conocer aquellos factores sobre los que podemos actuar para mejorar dichos resultados y, de esta forma, proponer unas medidas de orden clínico que actúen en el tratamiento de este problema sanitario tan frecuente en nuestros días.
Estas fracturas ocurren a menudo en pacientes con problemas de salud, osteoporóticos y en decúbito permanente, lo que generalmente requiere un tratamiento multidisciplinario. Además es preciso planificar desde un principio una rehabilitación intensiva, destinada a conseguir la reinserción social con la mayor celeridad posible.
Material y métodosSe han estudiado 333 pacientes con 65 o más años, ingresados y tratados en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga en España, por presentar una fractura del tercio proximal del fémur de baja energía, desde febrero de 2004 a febrero de 2005. Ha sido un estudio prospectivo de seguimiento con cuestionario preformado para recogida de todas las variables y escalas de valoración física, mental, funcional, de dolor y de apoyo social. Se han excluido pacientes con fracturas aisladas del trocánter mayor y fracturas de la cabeza femoral (tipo Pipkin), politraumatizados o polifracturados graves. Se han seguido durante toda su evolución hospitalaria y posteriormente al alta, mediante entrevistas telefónicas con el paciente, con familiares o con cuidadores del mismo a los 6 meses tras la fractura.
Tipo de fractura: se clasificó en subcapital, basicervical, pertrocantérea y subtrocantérea. La primera de ellas la hemos considerado intracapsular y las demás extracapsulares.
Patología previa: la escala ASA nos permite conocer el estado general del paciente previo a la cirugía. Aunque está dividida en 5 apartados, dado que el V solo se aplica en casos extremos (ningún paciente en nuestro estudio), para el análisis estadístico de la capacidad funcional reagrupamos los 4 restantes en 2 categorías: 1 o 2 y 3 o 411.
Escalas de apoyo social: la escala de apoyo social la hemos dividido en 3 categorías:
- -
Vive en domicilio solo: si viven sin compañía y ellos mismos tienen que atender a sus necesidades personales.
- -
Vive en domicilio con familia: incluyendo en este grupo a aquellos pacientes que viven con su cónyuge y/o sus hijos en su propio domicilio o bien, el paciente vive en un domicilio que no es el suyo propio con su familia.
- -
Vive en institución privada o pública: conviven con otras personas de su misma edad en algún centro dedicado a ello, bien sea público o privado. En esta categoría incluimos también a pacientes que residen en centros psiquiátricos.
Escala de valoración funcional (Katz): se divide en 6 ítems (lavado, vestido, uso de retrete, movilización, continencia y alimentación) que se puntúan según el grado de dependencia en 0 (dependencia total), 1 (moderada dependencia) o 2 (independiente). Por tanto, 12 representa el mayor grado de independencia y 0 la dependencia absoluta para las actividades de la vida diaria12.
Escala de valoración mental (Pfeiffer): para conocer el estado mental previo y posterior a la fractura, y la influencia que éste tiene sobre la recuperación de la capacidad funcional.
Escala de dolor-función de la cadera: fundamental para establecer una comparación entre el estado del paciente antes de la fractura, y en el posterior seguimiento a los 3 y a los 6 meses. Hemos utilizado el modelo de Martí Valls y Alonso13, más sencillo y de fácil interpretación. Tiene 3 ítems, dolor, función y movilidad-fuerza. El recorrido posible de las puntuaciones de la escala oscila desde 85 (nula limitación funcional de la cadera) a 0 (máxima limitación funcional posible). Según información personal de los autores, por analogía con otras escalas de cadera, se considera un buen resultado de la intervención si se consiguen 65 puntos o más (un 75% de la puntuación posible) en la puntuación total de la escala. Ésta es completada por el médico a partir de la información reportada por el paciente. Esta escala constituye, junto con la de Katz, nuestra principal referencia a la hora de conocer el estado funcional de nuestros pacientes vivos a los 6 meses, entendiendo como incapacidad funcional, aquella que queda delimitada por debajo de 65 puntos.
Tipo de intervención: nos interesa conocer la recuperación funcional según el tipo de fractura e intervención realizada. Reagrupamos el tratamiento en 2 grandes grupos: artroplastias (intracapsulares) y osteosíntesis (extracapsulares).
El análisis de los datos se ha realizado con el paquete estadístico SPSS 11.5 (Statistical Packages for the Social Sciences).
Se ha realizado un análisis descriptivo de todas las variables demográficas, clínicas, analíticas, de tratamiento médico, quirúrgico y rehabilitador, de escalas físicas, de apoyo social, de actividades de la vida diaria y de funcionalidad descritas. Las variables cuantitativas continuas han sido resumidas con media, desviación estándar, cuartiles y rangos. Las variables cualitativas o cuantitativas discretas han sido expresadas en frecuencias absolutas y relativas.
Para conocer la relación existente entre las características demográficas, clínicas, de apoyo social, de funcionalidad, de deterioro mental en nuestros casos hemos empleado el test χ2 en las comparaciones de 2 variables cualitativas, la t de Student o ANOVA para comparar una variable cuantitativa en 2 o más grupos. La evolución funcional, mental, y social desde el ingreso hasta los 6 meses ha sido analizada mediante ANOVA de medidas repetidas, y valorada la influencia de edad y sexo en los resultados.
Los factores pronósticos de incapacidad funcional al final del seguimiento, se han obtenido mediante regresión lineal al valorar la escala de Katz a los 6 meses como variable cuantitativa y mediante regresión logística con la escala de dolor-función de la cadera, considerando el punto de corte en 65. En ambos casos se ha realizado análisis bivariante y multivariante. El nivel de significación se ha establecido en p<0,05.
El análisis multivariante ha considerado todas las variables independientes que resultaron significativas en el análisis bivariante. El modo de selección automático de variables ha sido «backward» (paso a paso hacia atrás) con estadístico de Wald.
ResultadosLas características epidemiológicas de la población estudiada se muestran en la tabla 1.
Características de la muestra (N=333)
| Perdidos (%) | ||
| Sexo | ||
| Mujeres | 251 (75,4%) | |
| Hombres | 82 (24,6%) | |
| Edad | 81,2 (65-102) años | |
| Tipo de fractura | ||
| Intracapsular | 140 (42%) | |
| Extracapsular | 193 (58%) | |
| Escala ASA | ||
| 1 | 6 (1,8%) | |
| 2 | 120 (36%) | |
| 3 | 197 (59,2%) | |
| 4 | 10 (3%) | |
| Apoyo social | 1 (0,3%) | |
| Domicilio propio | 51 (15,3%) | |
| Domicilio con familia | 235 (70,6%) | |
| Residencia | 46 (13,8%) | |
| Mala funcionalidad previa (≤65) | 180 (54,1%) | 9 (2,7%) |
| Tipo de operación | ||
| No operación | 9 (2,7%) | |
| Artroplastia unipolar | 99 (29,7%) | |
| Prótesis total de cadera | 31 (9,3%) | |
| Tornillo deslizante de cadera (DHS, DCS) | 177 (53,2%) | |
| Tornillos canulados | 10 (3%) | |
| Clavo intramedular | 7 (2,1%) | |
| Rehabilitación postoperatoria | 188 (57%) | |
| Estancia media | 15 días (rango: 1-109) | |
| Mortalidad intrahospitalaria | 24 (7,2%) | 1 (0,3%) |
| Destino al alta | 1 (0,3%) | |
| Domicilio | 210 (63,1%) | |
| Institución | 42 (12,6%) | |
| Hospital periférico | 56 (16,8%) | |
Se ha analizado el estado de los pacientes transcurridos 6 meses desde la fecha de la fractura. Al enfrentar las variables independientes (escala ASA y tipo de fractura no se incluyen por asemejarse a comorbilidad y tipo de intervención quirúrgica respectivamente) con la variable dependiente (incapacidad funcional) mediante un modelo de regresión logística multivariante, se concluye que los factores pronósticos de incapacidad funcional a los 6 meses según la escala de dolor función de la cadera son los reflejados en la tabla 2.
Fractura de cadera: factores pronósticos de incapacidad funcional de la cadera a los 6 meses usando regresión logística multivariante
Los pacientes que presentaban una mala función previa de la cadera (< de 65 puntos en la escala de Martí Valls) tienen 6 veces más riesgo de presentar incapacidad funcional (p<0,0001).
Respecto a las actividades de la vida diaria, cuantos más puntos tienen en dicha escala prefractura, menor riesgo de incapacidad. De hecho, hay un 7% menos de riesgo por cada punto más que el paciente tiene en la escala de forma previa a la fractura (p<0,007).
Los pacientes sometidos a osteosíntesis tienen 2,5 veces más riesgo de presentar incapacidad funcional a los 6 meses que los operados mediante artroplastia (p<0,014).
Al enfrentar las variables independientes (comorbilidad y tipo de fractura no se incluyen, por asemejarse a escala ASA y tipo de cirugía respectivamente) con la variable dependiente (escala de Katz a los 6 meses) mediante un modelo de regresión lineal multivariante, los factores pronósticos de incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria a los 6 meses en nuestro estudio son los reflejados en la tabla 3.
Fractura de cadera: factores pronósticos de incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria a los 6 meses usando regresión lineal multivariante
La edad es un factor pronóstico para presentar una mayor dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD) 6 meses después de haber sufrido una fractura de cadera, a diferencia de lo que ocurre para la funcionalidad de la cadera (p<0,05).
Los pacientes que viven institucionalizados u hospitalizados a los 6 meses, tienen 1,5 puntos menos de media en la escala funcional de Katz a los 6 meses, frente a aquellos que viven en su domicilio, bien sea en su propia casa o en la de un familiar (β=-1,512; error típ. = 0,461; p=0,001).
Al igual que ocurre con la escala de dolor-función de la cadera, una mala funcionalidad previa (<65 puntos) es factor pronóstico para una mayor dependencia en las AVD a los 6 meses (p=0,009), hecho que también ser repite en aquellos pacientes que presentaban una baja puntuación con la escala de Katz prefractura (p<0,0001).
Por último, los pacientes sometidos a osteosíntesis presentan casi un punto menos de media en la escala de Katz a los 6 meses frente a los que fueron protetizados. Por tanto, el tipo de cirugía (y por ende, el tipo de fractura) es un factor pronóstico de incapacidad funcional (dependencia) para las actividades de la vida diaria a los 6 meses en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera (β=-0,823; error típ. = 0,356; p=0,022).
DiscusiónAquellos pacientes que presentan una mala función de la cadera previa a la fractura, una mayor dependencia en las actividades de la vida diaria y han sido sometidos a osteosíntesis, tienen un mayor riesgo de presentar incapacidad funcional de la cadera y dependencia para las actividades de la vida diaria a los 6 meses. Por lo tanto, la evolución funcional de estos pacientes podría ser predeterminada en su admisión al hospital10.
La edad se presenta como un factor pronóstico de incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria a los 6 meses10–12,14–17. Holt et al.18 presentan buenos resultados (deambulación autónoma o con bastón) en el 53,6% de los pacientes entre 75 y 89 años, frente a un 9,7% de los mayores de 95. Sin embargo, Intiso et al.19 publican una serie donde el 40% de sus individuos mayores de 90 años recuperan la deambulación sin ayuda. Estos resultados divergentes pueden ser debidos a la menor edad media de su muestra (92,6 frente a 96). Shah et al.20 coinciden con nuestro estudio, con un deterioro en las AVD (p=0,03) y el nivel de deambulación (p=0,01) en pacientes de 90 o más años.
No encontramos diferencias entre sexos, al igual que Samuelson et al.21, frente a otro estudio donde el análisis multivariante demuestra peores resultados en varones22.
El apoyo social a los 6 meses se muestra como un factor pronóstico de funcionalidad para las AVD17. La independencia es mayor en los pacientes que viven en el entorno familiar frente a los institucionalizados u hospitalizados. Además, el riesgo de institucionalización se relaciona a su vez con una mayor edad y una mala funcionalidad prefractura16.
La funcionalidad prefractura parece el mayor factor de base asociado con el pronóstico funcional a los 6 meses, aunque se sugiere que la función cognitiva y la depresión pueden predecir dicha funcionalidad a más corto plazo23. Söderqvist et al.24 aplican el SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) en 213 pacientes con fractura de cadera, aquellos que presentaban una puntuación<3, tenían peor pronóstico funcional en relación a las AVD, un mayor riesgo de institucionalización, mayor incapacidad para la deambulación y menor calidad de vida (p<0,001). Folden et al.25 establecen en una muestra con 73 individuos que la función cognitiva (p=0,01) junto al equilibrio (p<0,01) son los mejores predictores de capacidad funcional a los tres meses.
Nuestros resultados muestran que la dependencia para las actividades de la vida diaria prefractura es un factor predictivo con gran significación estadística tanto para la capacidad de deambulación (p=0,007) como para desarrollar dichas AVD a los 6 meses tras la fractura (p<0,0001), lo que confirman otros autores10–12,25.
En nuestro trabajo, el tipo de intervención guarda estrecha relación con el tipo de fractura, como ya explicamos con anterioridad. De hecho, las fracturas extracapsulares son sometidas a osteosíntesis extramedular en el 97,25% de los casos, frente a las intracapsulares que son operadas mayoritariamente mediante artroplastia (91%). La deambulación asistida es autorizada de inicio en estas últimas, mientras que las fracturas extracapsulares (sobre todo si son inestables) requieren un período de descarga, con lo que se retrasa la rehabilitación y la recuperación funcional de las mismas. Largos períodos de estancia hospitalaria reducen la masa muscular y la habilidad para moverse, ocasionando peores resultados funcionales26.
Además, las fracturas extracapsulares se asocian con una mayor pérdida de masa ósea, mayor prevalencia de fracturas vertebrales, mayor edad y menor índice de masa corporal, esto es, un número de factores que pueden influir en la recuperación funcional17.
En nuestro estudio, todas las fracturas extracapsulares (excepto 5 casos) han sido tratadas mediante síntesis extramedular, tanto las estables como las inestables y subtrocantéricas. La mayoría de los estudios que comparan la síntesis intramedular con el tornillo deslizante de cadera no encuentran diferencias en los resultados para las fracturas estables27–29. En cambio, éstos son mejores en las fracturas inestables y subtrocantéricas con el uso de dispositivos intramedulares30–32.
En conclusión, el perfil del paciente ingresado por fractura de cadera con mayor riesgo de incapacidad funcional correspondería a un individuo de más de 85 años, con fractura extracapsular, mala funcionalidad previa de la cadera, dependiente para las actividades de la vida diaria y hospitalizado o institucionalizado a los 6 meses.
El mejor pronóstico funcional correspondería a un paciente con una edad comprendida entre 65 y 74 años, con fractura intracapsular, buena funcionalidad previa de la cadera, independiente para las actividades de la vida diaria y que vive en el entorno familiar a los 6 meses de haberse producido la fractura.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia II.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Antonio Hinojosa y al Dr. Francisco Díaz por su colaboración en la recogida de datos. A Ana, Emi y Mari por su colaboración desinteresada en la obtención de historias clínicas.
