La hemorragia cerebelosa (HC) distal es una complicación infrecuente pero grave tras cirugía espinal. Aunque el mecanismo de aparición sigue siendo desconocido, sucede tras la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por desgarro dural, no siempre objetivado, lo que produce un sangrado venoso a distancia. El pronóstico depende en gran medida de la gravedad de dicha hemorragia.
Se presenta el caso de una mujer de 67 años que sufrió, además de HC, hemorragia subaracnoidea (HSA) y hematoma subdural (HS) tras artrodesis lumbar programada que requirió craniectomía descompresiva.
Remote cerebellar haemorrhage is a rare but serious complication after spinal surgery. Although the mechanism is not well known, it always occurs after loss of cerebrospinal fluid due to dural tear, not always identified, which produces remote venous bleeding. Prognosis depends largely on the severity of this bleeding.
We report a case of 67-year-old female who suffered a cerebellar and subarachnoid haemorrhage and subdural haematoma after elective lumbar fusion surgery and eventually required decompressive craniectomy.
Han sido varias las publicaciones relacionadas con la hemorragia cerebelosa (HC) a distancia tras cirugía espinal desde que en 1981 Chadduck reportara el primer caso de esta complicación con mecanismo aún desconocido. Se cree que la hipotensión intracraneal por pérdida intraoperatoria del líquido cefalorraquídeo (LCR) tras una fístula objetivada generaría una oclusión venosa transitoria y posterior transformación hemorrágica. Debería hacer sospechar una cefalea intensa o deterioro neurológico inexplicable tras la intervención, con el hallazgo en la tomografía computarizada (TC) de una HC con patrón «en cebra».
Se presenta el caso de una HC a distancia tras cirugía espinal, sin fístula intraoperatoria objetivada que precisó hemicraniectomía descompresiva. La sospecha clínica precoz y el tratamiento médico-quirúrgico de las complicaciones resultó fundamental para minimizar las secuelas neurológicas.
Caso clínicoMujer de 67 años fue intervenida, de forma programada, de artrodesis lumbar a nivel de L4-L5. La cirugía, en decúbito prono, sucedió sin aparente apertura dural ni otras incidencias anestésico-quirúrgicas.
A las 15h de la cirugía, ya en planta de hospitalización, sufrió cefalea brusca y deterioro neurológico progresivo. La TC cerebral (fig. 1) objetivó una HC en hemisferio superior derecho de 17ml y otra de 1,5ml, hidrocefalia obstructiva e incipiente edema cerebral, asociando además hemorragia subaracnoidea (HSA) difusa y hematoma subdural (HS) occipital derecho.
Fue intervenida de urgencia realizándose craneotomía occipital para evacuación del HS y colocación de un drenaje ventricular externo con sensor de presión intracraneal. Posteriormente, ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para estabilización clínica y neuromonitorización.
A las 24h de la complicación, además de la hemorragia y los signos de compresión de tronco cerebral, la nueva TC cerebral (fig. 2) mostraba una marcada ingurgitación venosa, de senos y plexos venosos cervicales, hallazgos que apoyarían la sospecha de hipotensión licuoral por fístula dural. Todo ello obligó a la hemicraniectomía occipital derecha (fig. 3) de forma urgente.
Inicialmente la evolución clínica y los datos radiológicos orientaban a apertura dural accidental con la subsecuente fístula internalizada. Con esa sospecha clínica se decidió tratamiento de las complicaciones, pero manejo conservador de la supuesta fístula, con reposo lumbar y terapia antibiótica de amplio espectro como profilaxis de meningitis bacteriana.
Tras 40 días de ingreso en la UCI, la paciente fue dada de alta a planta de hospitalización para continuar el tratamiento neurorrehabilitador, con buen nivel de conciencia, pero con ataxia cerebelosa y paresia de extremidades inferiores residual.
DiscusiónChadduck reportó el primer caso de HC a distancia en 19811 tras una laminectomía cervical. Se trata de una complicación poco frecuente, producida horas después de la intervención y su mecanismo de aparición es aún desconocido1,2. La hipótesis más aceptada sería la hipotensión intracraneal provocada por la pérdida intraoperatoria de LCR tras una fístula, objetivada u oculta, que provocaría el desplazamiento caudal del cerebelo ocluyendo transitoriamente las venas cerebelosas superiores por elongamiento, provocando así un infarto venoso hemorrágico intraparenquimatoso, más probable además si las venas colaterales son insuficientes1–5. En los casos tras cirugía de raquis no se ha descrito ningún otro factor determinante aparte de la apertura dural3.
La TC cerebral es la prueba diagnóstica de elección. El hallazgo de una hemorragia en el hemisferio cerebeloso con patrón «en cebra» (áreas curvilíneas, como rayado, de mayor atenuación en folias cerebelosas) haría sospechar la existencia de una fístula de LCR1,3–7. Cabe destacar que hasta el momento, no se describen en la literatura casos que asocien además HSA y HS a la HC.
Inicialmente la actitud sería conservadora en la mayoría de los casos. Reposo para el cierre dural y vigilancia neurológica estrecha con una evolución benigna, sin secuelas o déficits neurológicos leves, pero en el 10-12% de los casos será mortal. El pronóstico depende fundamentalmente de la gravedad de la hemorragia1–3,5,7.
ConclusiónEvitar la pérdida de LCR y reparar inmediatamente la duramadre, es fundamental para prevenir la HC durante el postoperatorio de cirugía espinal1–5.
Debe hacer sospechar una cefalea intensa o deterioro neurológico inexplicable tras la intervención, aun sin desgarro dural objetivado, con una TC compatible que confirme la HC. El diagnóstico precoz y una estrecha vigilancia, así como el tratamiento médico-quirúrgico de las complicaciones es fundamental de cara a minimizar las posibles secuelas neurológicas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses entre los autores.
Agradecimiento a los Servicios de Medicina Intensiva, Neurocirugía y Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Miguel Servet.
