La infección recalcitrante de cadera tras artroplastia es una complicación de difícil tratamiento para el cirujano ortopédico. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de estas infecciones de cadera recalcitrantes que hemos tenido en nuestro Servicio tratadas con el colgajo de vasto externo.
Material y métodosEstudio descriptivo retrospectivo de 5 pacientes con infecciones profundas de cadera mediante trasposición de colgajo del músculo vasto lateral. Edad media: 70,5 años. Tiempo medio de seguimiento: 30 meses (rango, 25-34 meses). Previamente todos los pacientes habían sido sometidos a distintos procedimientos quirúrgicos mayores (media de 3,7 procedimientos previos). Todos presentaban infecciones polimicrobianas previas a la cirugía. Se estudió los agentes patógenos involucrados mediante cultivo de la fístula, la evolución de la herida, así como controles analíticos, incluidos la proteína C-reactiva (PCR).
ResultadosSe consiguió la curación de la herida en los 5 pacientes intervenidos, sin necesidad de realizar ningún otro procedimiento posterior ni aparición de fístula ni otros signos flogóticos de infección. La PCR se normalizó al mes de la intervención y no hubo morbi-mortalidad relacionada con la técnica quirúrgica.
ConclusiónEn nuestra experiencia, el colgajo de músculo vasto lateral como tratamiento para la infección profunda recalcitrante tras artroplastia de cadera ha presentado buenos resultados, siempre enmarcado dentro de un adecuado tratamiento antibiótico y desbridamiento quirúrgico, consiguiendo la curación de la herida y normalización de la PCR.
Recalcitrant hip infection after arthroplasty presents a reconstructive challenge to orthopedic surgeons. The aim of this study is to evaluate the results with a vastus lateralis muscle flap used to treat these recalcitrant hip infections in our Department.
Material and methodsA retrospective descriptive study was conducted on five patients with deep hip infections by transposition of the vastus lateralis muscle flap. Average age: 70.5 years. Mean follow-up: 30 months (range, 25-34 months). All patients had previously undergone other major surgical procedures (mean of 3.7 previous procedures). All had multiple microbial infections before surgery. The pathogens involved using cultures of the fistula, the outcome of the wound and laboratory results, including C-reactive protein (CRP), were analysed.
ResultsHealing was achieved in the five patients who underwent surgery without requiring any further procedures or inflammatory signs of infection. CRP returned to normal one month after surgery, and there was no morbidity or mortality related to surgical technique.
ConclusionIn our experience, the vastus lateralis muscle flap as a treatment for recalcitrant deep infection after arthroplasty has presented good results, provided there is appropriate antibiotic therapy and surgical debridement, thus achieving wound healing and a return to normal of the CRP.
La infección recalcitrante de cadera tras artroplastia es, probablemente, una de las complicaciones de más difícil solución para el cirujano ortopédico. El tratamiento convencional consiste en desbridamiento adecuado y antibioterapia; sin embargo, un porcentaje de estas infecciones no se resuelve con estos métodos. La técnica de artroplastia de resección Girdlestone es la opción más utilizada en aquellos pacientes con infecciones recidivantes profundas1,2, pero incluso con esta, un 20% de las infecciones no se curan3,4, considerando incluso la posibilidad de la desarticulación. En estos casos recalcitrantes, tras el Girdlestone, quedan unos grandes espacios muertos en la cavidad acetabular así como en la zona del antiguo cuello femoral y del trocánter mayor. Estos espacios muertos son un excelente caldo de cultivo para la perpetuación de la infección. El objetivo del colgajo vascularizado de músculo vasto externo sería el relleno de estos espacios muertos por tejido muscular sano y bien vascularizado permitiendo un adecuado aporte local sanguíneo y por tanto de la antibioterapia5.
Material y métodoSe ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo de 5 pacientes (3 pacientes de sexo femenino y 2 pacientes de sexo masculino) que presentaron infecciones profundas y recalcitrantes de cadera tras artroplastia total de cadera o revisión de la misma, intervenidos entre julio de 2008 y marzo de 2009 mediante desbridamiento radical y transposición de colgajo del músculo vasto lateral.
La edad media de los pacientes fue de 71,6 años (rango 61-78 años).
Antes de la trasposición, todos los pacientes habían sido sometidos a distintos procedimientos quirúrgicos previos (media de 3,7 procedimientos previos), entre los que se incluyen: grandes desbridamientos y curas en quirófano, sistema de lavado mediante vacío (tipo VAC), retirada de los componentes protésicos y colocación de espaciadores de cemento con antibióticos, sin resultados satisfactorios.
Se estudiaron: las enfermedades concomitantes y factores locales de mal pronóstico en la herida quirúrgica (tabla 1), la elevación de la proteína C reactiva (presente en todos los casos), los agentes microbianos involucrados, la evolución de la herida quirúrgica, la presencia de signos flogóticos y fístulas, y la comorbilidad causada. Se describen brevemente los antecedentes quirúrgicos:
Caso n.° 1: paciente con fractura pertrocantérea de fémur sintetizada con clavo endomedular trocantérico. Se reintervino por necrosis y fenómeno de corte mediante artroplastia total. Presentó infección profunda que requirió una artroplastia de resección tipo Girldestone con espaciador de cemento, no resolviéndose la infección.
Caso n.° 2: paciente con coxartrosis tratado primariamente con artroplastia total. Requirió varios recambios por luxación y fractura periprotésica. Presentó infección profunda que requirió una artroplastia de resección tipo Girldestone con espaciador de cemento, no resolviéndose la infección.
Caso n.° 3: paciente con fractura subcapital de fémur. Se intervino mediante artroplastia total de cadera. Sufrió infección profunda que se trató mediante Girldestone. A los 6 meses, se realizó rescate del Girldestone, presentando nueva infección profunda sin resolución de la misma.
Caso n.° 4: paciente con coxartrosis tratada mediante prótesis total de cadera. Requirió revisión de la artroplastia por desimplantación de la misma. Presentó infección profunda que requirió una artroplastia de resección tipo Girldestone.
Caso n.° 5: paciente con coxartrosis tratada mediante prótesis total de cadera. Presentó infección profunda que requirió una artroplastia de resección tipo Girldestone con espaciador de cemento, no resolviéndose la infección.
Características de los pacientes
| N.° pac | Edad | Sexo | Diagnóstico | Enfermedades concomitantes | Factores locales herida quirúrgica | Procedimientos previos |
| 1 | 71 | H | Infección PTC | Miastenia gravisCorticoesteroidesEPOCHBP | Infección activa de la herida con secreción purulenta. Múltiples incisiones e intervenciones previas | 3 |
| 2 | 70 | M | Infección RPTC | ITU de repeticiónHTAEPOC | Infección activa de la herida con secreción purulenta. Múltiples incisiones e intervenciones previas | 4 |
| 3 | 78 | M | Infección RPTC | Hipertensión pulmonarFibrilación AuricularObesidad MórbidaEPOCHTA | Infección activa de la herida con secreción purulenta. Múltiples incisiones e intervenciones previas. Insuficiencia venosa crónica | 4 |
| 4 | 61 | M | Infección RPTC | HTATEP | Infección activa de la herida con secreción purulenta. Múltiples incisiones e intervenciones previas | 3 |
| 5 | 78 | H | Infección PTC | HTA | Infección activa de la herida con secreción purulenta. Múltiples incisiones e intervenciones previas | 4 |
PTC: prótesis total de cadera; RPTC: recambio prótesis total de cadera.
Los 5 pacientes tuvieron infecciones polimicrobianas de muy difícil manejo antibiótico. A lo largo de la historia natural de cada paciente, encontramos más de 5 microorganismos en cultivos de la herida quirúrgica (tabla 2).
Microorganismos patógenos
| N.° Pac | Patógenos | Tiempo (semanas) Girdlestone-colgajo vasto lateral | Seguimiento(meses) | |
| 1 | ORSAEscherichia coliPseudomona aeruginosa | Morganella morgagniiKlebsiella pneumoniae | 4 | 30 |
| 2 | Proteus mirabilisEscherichia coliEnterococcus faeciumEnterobacter cloacae | Pseudomona aeruginosaStaphylococcus epidermidisStreptococcus agalactiae | 30 | 32 |
| 3 | Pseudomona aeruginosaAcinetobacter baumaniiEnterococcus faecalisProteus mirabilis | Alcaligenes faecalisCandida parapsilosisAcinetobacter lwoffiStaphylococcus hominis | 56 | 34 |
| 4 | Staphylococcus epidermidisSphingomonas paucimobilisEnterobacter cloacae (ESβL) | Enterococcus faecalisKlebsiella pneumoniaeStaphylococcus aureusPseudomona aeruginosaCandida albicans | 0 | 25 |
| 5 | Staphylococcus epidermidisLeuconostoc sppEnterobacter cloacae | Candida albicansPropionibacterium acnes | 10 | 29 |
El paciente se coloca en decúbito lateral sobre la mesa de operaciones. Se realiza una incisión lateral de la piel del muslo. Se aborda la cadera para realizar el desbridamiento radical amplio. Después del desbridamiento, colocamos un apósito húmedo en la cavidad resultante.
La disección del colgajo comienza generalmente sobre el margen anterior del músculo recto femoral. El pedículo vascular se localiza fácilmente retrayendo medialmente dicho músculo. La disección continúa distalmente, encontrándose la parte final del colgajo inmediatamente distal a la unión músculo-tendinosa. La posterior disección entre los músculos vasto externo y vasto intermedio se realiza con una separación cuidadosa y ligando los vasos perforantes. El colgajo se aísla con su pedículo vascular. Posteriormente, y una vez liberada su inserción distal, rotamos el colgajo 180° utilizándolo para rellenar la cavidad desbridada. La transposición del colgajo se fija mediante sutura en el área periacetabular.
En el postoperatorio, se mantiene reposo en cama sin tracción, con curas locales cada 24 h y cambios posturales periódicos durante 1-2 semanas, evitando el decúbito lateral sobre el miembro intervenido durante 3 semanas, así como tratamiento antibiótico intravenoso. A partir de entonces, de forma ambulatoria, se permite la carga parcial con andador o bastones ingleses.
Todos los pacientes continuaron con tratamiento antibiótico en base a los cultivos previos un mínimo de 6 semanas.
ResultadosEl tiempo medio de seguimiento fue de 30 meses (rango, 25-34 meses). El tiempo medio entre la artroplastia de resección tipo Girldestone y la transposición del colgajo del vasto lateral fue de 20 semanas (rango, 0-56 semanas).
El tiempo medio de la cirugía fue de 180 min (rango, 120-210 min) requiriendo 3 concentrados de hematíes de media (1-4).
Se consiguió la curación de la infección profunda de cadera en los 5 pacientes intervenidos, sin necesidad de realizar ningún otro procedimiento posterior salvo curas en quirófano de pequeños defectos en la herida quirúrgica. No aparecieron nuevas fístulas ni signos flogóticos de infección, negativizándose los cultivos posteriores. La herida de la cirugía cicatrizó en una media de 15 días (rango, 10-20 días).
La proteína C reactiva se normalizó al mes de la intervención.
No presentaron disminución de fuerza para la flexo/extensión de rodilla.
Todos requirieron para la deambulación andador o bastones ingleses.
Una paciente (caso n.°4) presentó una neumonía a los 9 meses de la intervención.
DiscusiónLa infección profunda de cadera tras artroplastia es una complicación de difícil solución. El tratamiento convencional consiste en desbridamiento adecuado y antibioterapia; sin embargo, un porcentaje de estas infecciones no se resuelve con estos métodos. La técnica de artroplastia de resección Girdlestone es la opción más utilizada en aquellos pacientes con infecciones recidivantes profundas1,2, pero incluso con esta, un 20% de las infecciones no se resuelven3,4, considerando incluso la posibilidad de la desarticulación.
En estos casos recalcitrantes, tras el Girdlestone, se puede observar como, en general, quedan unos grandes espacios muertos en la cavidad acetabular así como en la zona del antiguo cuello femoral y del trocánter mayor, excelente caldo de cultivo para la perpetuación de la infección por diferentes causas: el hematoma que se aloja en esa zona, la mala penetración del antibiótico y el tejido fibrótico que lo rodea.
El relleno de estos, tras un desbridamiento amplio, por tejido muscular sano y bien vascularizado tendría como objetivos solucionar las causas previamente descritas, permitiendo un adecuado aporte local sanguíneo y por tanto de la antibioterapia5.
Dentro de los distintos colgajos se encuentran los libres de dorsal ancho, que requieren anastomosis microquirúrgicas; y los colgajos locorregionales como los del glúteo medio y tensor de la fascia lata6, el de recto anterior de muslo4 y el de recto anterior abdominal7, todos estos con limitaciones (inadecuado volumen, estar generalmente lesionados por abordajes previos, dificultad en su realización, etc.4,6,7).
El colgajo de vasto externo permite un relleno adecuado del espacio muerto; es un músculo que generalmente ha permanecido conservado tras las múltiples intervenciones previas, así como su vascularización. Comparte, además, una región fasciocutánea que puede utilizarse en el cierre posterior de la herida, permitiendo resecciones amplias de tejidos desvitalizados y fístulas4,7–9. No produce defectos funcionales de la zona donante al ser compensado por el resto de los músculos del cuadriceps; la cobertura muscular del fémur se mantiene por el músculo vasto intermedio y recto anterior del cuádriceps Al rellenar la cavidad cotiloidea se impide parcialmente el ascenso del fémur proximal remanente, facilitando la deambulación y una posible cirugía de revisión en un segundo tiempo.
ConclusiónEn nuestra experiencia, el colgajo de músculo vasto lateral como tratamiento para la infección profunda recalcitrante tras artroplastia de cadera ha presentado buenos resultados, siempre enmarcado dentro de un adecuado tratamiento antibiótico y desbridamiento quirúrgico, consiguiendo la curación de la herida y normalización de la proteína C reactiva.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
