Vástagos modulares de anclaje diafisario con tornillos de bloqueo en la revisión de cadera con defectos femorales masivos

Resumen

Introducción

Los defectos femorales complejos con istmo insuficiente (Paprosky III y IV) y fracturas periprotésicas B3 de Vancouver condicionan la fijación de los vástagos de revisión.

El objetivo es evaluar los resultados de los vástagos de revisión modular de anclaje diafisario con bloqueo distal (Sistema Revitan Zimmer Biomet GmbH, Winterthur, Suiza). Nuestra hipótesis es que ofrecen una fijación primaria estable en casos de afectación del istmo femoral.

Material y métodos

Estudio de cohortes retrospectivo de 38 pacientes, seguimiento mínimo de 12 meses (12-94) y defectos femorales severos tratados con vástagos Revitan encerrojados. Realizamos una vía endofemoral o una transfemoral. Valoramos el hundimiento según el método de Callahan y la neoformación ósea según Barnett y Nordin. Se utilizó la escala Merle d’Aubigné-Postel y se recogieron las complicaciones y reintervenciones. Se realizó un análisis estadístico con SPSS y un nivel de significación p < 0,05.

Resultados

Entre 2009 y 2017 se realizaron 147 revisiones con vástago Revitan, 38 encerrojados, 23 hombres y 15 mujeres, edad media de 74 años y seguimiento medio de 64 meses. Las causas de revisión fueron: 15 aflojamientos sépticos, 14 asépticos, dos fracturas y siete fijaciones fibrosas estables. Obtuvimos una correcta fijación en 27 casos; hubo cuatro aflojamientos, tres roturas de tornillos, tres infecciones, una luxación y una lesión del nervio femoral. El MDP mejoró de forma significativa de 11,26 a 14,98.

Conclusiones

Los vástagos modulares cónicos encerrojados son una buena alternativa en los defectos femorales con afectación ístmica si se consigue un correcto relleno del canal y una fijación bicortical de los tornillos.

Abstract

Introduction

Complex femoral defects with insufficient isthmus (Paprosky III and IV) and Vancouver B3 periprosthetic fractures determines the fixation of the revision stems.

The objective is to evaluate the results of the modular revision stems with diaphyseal anchor and distal block (Revitan Zimmer Biomet GmbH, Winterthur, Switzerland). Our hypothesis is that this procedure offers a stable primary fixation in cases of alteration of the femoral isthmus.

Material and methods

Retrospective cohort study of 38 patients, minimum follow-up of 12 months (12-94) with severe femoral defects treated with Revitan stems distally blocked. An endofemoral or transfemoral approach was used. The subsidence was assessed according to Callahan's method and bone neoformation according to Nordin. Merle d’Aubigné-Postel was used and complications and reoperations were collected. A statistical analysis was performed with SPSS and a significance level p < 0.05 was considered.

Results

Between 2009 and 2017, 147 revisions were carried out with Revitan stem, 38 locked, 23 men and 15 women, with an average age of 74 years and an average follow-up of 64 months. The cause of the review was: 15 septic loosenings, 14 aseptic, two fractures and seven stable fibrous unions. Right fixation was obtained in 27 cases, there were four loosenings, three screw breakages, three infections, one of dislocation and one of femoral nerve injury. The MDP increased significantly from 11.26 to 14.98.

Conclusions

Distally locked conical modular stems are a good alternative in femoral defects with isthmus involvement if proper canal filling and bicortical screw fixation are achieved.

Introducción

La prótesis de revisión de cadera indicada en defectos femorales severos con istmo insuficiente (Paprosky IIIB y IV)^1,2 y en fracturas periprotésicas Vancouver B2 y B3³ constituyen un problema de gran magnitud para el cirujano ortopédico debido a su complejidad técnica. En la actualidad disponemos de las siguientes alternativas quirúrgicas: megaprótesis con fémur proximal, aloinjertos masivos proximales, técnica de injerto impactado con vástagos largos cementados y los vástagos modulares de anclaje diafisario^4,5. Aquellos casos con un istmo deficiente, menor a 6 cm y canales anchos, más de 18 mm, hacen muy difícil la estabilidad rotacional de los implantes⁶.

Sotereanos et al.⁷ describen resultados satisfactorios con prótesis de titanio recubiertas de hidroxiapatita, con tornillos de bloqueo distal y hechas a medida. Fink et al.⁶ reportan buenos resultados con la prótesis modular de anclaje diafisario curva, Revitan (Zimmer Biomet), con el uso adicional de tornillos de bloqueo distal en casos de afectación ístmica severa.

El objetivo de este estudio es valorar los resultados clínicos y las complicaciones de los defectos femorales tratados con la prótesis de revisión cónica modular curva con tornillos de bloqueo distal Revitan en nuestro servicio. La hipótesis de nuestro trabajo es que el bloqueo distal con tornillos ofrece una fijación estable del implante con un buen resultado funcional.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de cohortes de 38 pacientes con defectos femorales severos con un seguimiento mínimo de 12 meses, en los cuales se implantó una prótesis de revisión femoral cónica modular curva Revitan con un mínimo de dos tornillos de bloqueo distal.

Se clasificaron los defectos femorales según la escala de Paprosky et al.^1,2 y las fracturas periprotésicas según la clasificación de Vancouver³. Se midió la distancia «h» (distancia desde la punta del trocánter hasta el punto más distal de la osteotomía) en las planificaciones preoperatorias para realizar la osteotomía extendida; en casos donde el istmo sano era menor a 4 cm el bloqueo con tornillos era obligatorio. La fijación ósea obtenida se valoró según la clasificación de Engh et al.⁸ y el resultado funcional se valoró con la escala de Merle d’Aubigné-Postel (MDP)⁹. Se valoró el tipo y número de complicaciones médicas y mecánicas, así como el número de reintervenciones.

El vástago modular curvo de anclaje distal cónico estriado (Zimmer Biomet), dispone de tres componentes de anclaje femoral de titanio con estrías longitudinales de 140, 200 y 260 mm de varios calibres, de 16 a 26 mm, combinados con diferentes cuerpos proximales, de 55 a 105 mm, para conseguir una correcta versión y longitud de la extremidad. También disponemos de la posibilidad de colocar tornillos de bloqueo distal con un calibre de 4,9 mm (tres orificios estáticos y dinámicos), mediante un sistema automatizado con el instrumental de inserción. La posibilidad de bloqueo distal está reservada al uso de vástagos de 200 y 260 mm de largo con un calibre mínimo de 18 mm.

Las cirugías fueron realizadas por tres cirujanos expertos en cirugía de revisión de cadera mediante dos vías de abordaje distintas. La primera es la vía endofemoral, previa extracción del componente protésico; y la segunda es la realización de una osteotomía extendida, previamente planificada, completada a nivel proximal siguiendo el trazo de la fractura en los casos de fractura periprotésica. En todos los casos se eligió el implante distal más corto y más grueso posible, con el fin de limitar la fijación a un mínimo de 4 cm en el istmo femoral, colocando previamente un cerclaje de alambre profiláctico para evitar fracturas intraoperatorias. En los casos bloqueados se utilizó el dispositivo de inserción, implantando en todos los casos dos tornillos bicorticales estáticos de bloqueo en el plano latero-medial. Una vez bloqueado, se eligió el componte proximal apropiado para una correcta reconstrucción. Aquellos casos que precisaron de una osteotomía extendida, se fijaron una vez reducida la prótesis, con dos o tres cerclajes de alambre. Durante el postoperatorio se autorizó una carga del 30% del peso corporal, con el uso de dos muletas, hasta la sexta semana postoperatoria, limitando la flexión de la cadera a 70 grados durante el mismo periodo.

Todos los pacientes fueron examinados clínica y radiológicamente antes de la cirugía y a los 3,6 y 12 meses tras la misma y, posteriormente, cada dos años. Las pruebas radiológicas fueron evaluadas por dos cirujanos distintos, independientes del estudio, previamente entrenados. Se utilizaron radiografías estandarizadas de cadera en dos planos (antero-posterior y lateral de fémur). Se valoró la consolidación de la osteotomía o de la fractura y la correcta posición de los tornillos a través de las dos corticales. Los hundimientos del vástago se valoraron utilizando la técnica de Callaghan et al.¹⁰. La cotación de Barnett y Nordin¹¹ se calculó en el postoperatorio inmediato y al año de la intervención, analizando la formación ósea proximal según Böhm y Bischel^12,13 y McInnis¹⁴. La suma del grosor de las corticales mediales y laterales del fémur a nivel del trocánter menor fue dividida entre el diámetro total del fémur al mismo nivel y su fracción fue multiplicada por 100.

Para el estudio estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago Ill). El nivel de significación estadística se estableció con p < 0,05.

Resultados

Entre los años 2009 y 2017 se realizaron 147 revisiones femorales utilizando el vástago curvo Revitan encerrojado en 38 pacientes (25,85%). La cohorte está compuesta por 23 hombres y 15 mujeres con una edad media de 74 años (45-90 años), con seguimiento medio de 64 meses (12-94 meses). Las causas de la revisión fueron 15 casos de aflojamiento séptico (39,47%), 14 casos de aflojamiento aséptico (36,8%), siete fracturas periprotésicas (18,4%) y dos casos de osteotomía extendida larga (5,2%). La media de recambios protésicos previos era de 2,7. Respecto a la vía de abordaje utilizada, en 23 casos (60,5%) se realizó osteotomía femoral extendida y en 15 casos una vía endofemoral (39,5%). El defecto óseo femoral según Paprosky fue IIIA en 10 pacientes (26,3%), IIIB en 21 (55,2%) y IV en siete (18,4%). Los siete casos de fracturas periprotésicas eran del tipo Vancouver B2 (100%) (tabla 1). Respecto a la fijación ósea según Engh et al.⁸, se obtuvo una osteointegración en 27 casos (71%), una fijación fibrosa estable en siete casos (18,4%) y en cuatro casos no se alcanzó la osteointegración (10,5%), objetivándose una rotura de los tornillos distales y un hundimiento del vástago de 15 mm de media (10 - 18 mm) (tabla 2). En uno de los cuatro casos con fracaso de los tornillos estos no sobrepasaban la cortical medial, perdiendo la bicorticalidad de los mismos.

Tabla 1.

Resultados

Â	SexoÂ	EdadÂ	SeguimientoÂ	Causa revisiónÂ	Grado defectoÂ	Vía utilizadaÂ
1Â	MÂ	81Â	67Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	EndomedularÂ
2Â	MÂ	68Â	44Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
3Â	MÂ	66Â	74Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
4Â	HÂ	67Â	80Â	SépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
5Â	HÂ	90Â	68Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
6Â	HÂ	74Â	48Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
7Â	MÂ	73Â	60Â	SépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
8Â	MÂ	85Â	45Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
9Â	HÂ	73Â	72Â	AsépticoÂ	Paprosky IVÂ	EndomedularÂ
10Â	HÂ	77Â	67Â	Osteotomía extendidaÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
11Â	HÂ	73Â	75Â	AsépticoÂ	Paprosky IVÂ	EndomedularÂ
12Â	MÂ	77Â	80Â	SépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
13Â	HÂ	90Â	94Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
14Â	MÂ	79Â	60Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	EndomedularÂ
15Â	HÂ	80Â	69Â	SépticoÂ	Paprosky IVÂ	OsteotomíaÂ
16Â	MÂ	85Â	91Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
17Â	MÂ	52Â	27Â	SépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
18Â	HÂ	45Â	12Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
19Â	HÂ	84Â	52Â	AsépticoÂ	Paprosky IVÂ	EndomedularÂ
20Â	HÂ	72Â	72Â	SépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
21Â	HÂ	63Â	80Â	SépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
22Â	HÂ	67Â	78Â	SépticoÂ	Paprosky IVÂ	OsteotomíaÂ
23Â	MÂ	62Â	75Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
24Â	MÂ	73Â	60Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
25Â	HÂ	64Â	54Â	SépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
26Â	HÂ	87Â	40Â	SépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
27Â	MÂ	83Â	67Â	AsépticoÂ	Paprosky IVÂ	EndomedularÂ
28Â	HÂ	71Â	63Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
29Â	HÂ	80Â	56Â	SépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
30Â	HÂ	75Â	82Â	Osteotomía extendidaÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
31Â	MÂ	71Â	42Â	AsépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	EndomedularÂ
32Â	MÂ	54Â	83Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
33Â	HÂ	72Â	60Â	SépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	OsteotomíaÂ
34Â	HÂ	82Â	85Â	SépticoÂ	Paprosky IVÂ	OsteotomíaÂ
35Â	HÂ	83Â	79Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
36Â	MÂ	80Â	56Â	SépticoÂ	Paprosky IIIAÂ	EndomedularÂ
37Â	HÂ	78Â	58Â	SépticoÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ
38Â	HÂ	77Â	59Â	Fractura periprotésicaÂ	Paprosky IIIBÂ	OsteotomíaÂ

Tabla 2.

Resultados según la clasificación de Engh

La cotación MDP aumentó de forma significativa de 11,26 (DE 3,02) a 14,98 (DE 2,9) con una p < 0,05.

En todos los casos de fracturas periprotésicas y osteotomías extendidas se obtuvo la consolidación ósea.

La cotación de Barnett y Nordin¹¹ fue muy variable, dada la heterogeneidad de los casos; presentaba una reducción de 1,97 ± 8,4 (-17 a 11); y los pacientes con un defecto femoral Paprosky tipo IV, debido al mayor defecto óseo, presentaban la mayor reducción, sin ser estadísticamente significativa (p = 0,16), debido al menor número de casos.

Respecto a las complicaciones, observamos dos casos de infección aguda, los cuales precisaron un desbridamiento y recambio de partes móviles; una infección crónica, que requirió tratamiento antibiótico supresor; una luxación de cadera inveterada, y una parálisis del nervio crural, que se resolvió espontáneamente. Como complicaciones intraoperatorias tuvimos tres casos de fractura femoral, que obligaron a colocar cerclajes suplementarios de alambre. En ningún caso se reintervino a los pacientes por fracaso de la fijación femoral, ya que, a pesar del hundimiento y del mal resultado funcional, los pacientes rechazaron la intervención quirúrgica. Todos ellos siguen controles clínicos y radiográficos en nuestro centro.

Discusión

La fijación distal con vástagos cónicos se ha mostrado útil en la cirugía de revisión femoral en pacientes con grandes defectos óseos, ya que garantiza una buena estabilidad del implante, promoviendo la neoformación ósea proximal¹⁵. La mínima longitud del istmo femoral preservado, establecida para proporcionar fijación y estabilidad del implante, ha ido variando según los diferentes autores en estos últimos años. Wagner y Wagner¹⁵ describían un mínimo de 6 cm, mientras que Paprosky lo redujo a 4 cm en su descripción de la clasificación de defectos óseos femorales². El problema radica en los defectos óseos tipo IIIB y IV y en las fracturas periprotésicas tipo B2 y B3 con gran afectación del istmo femoral, donde dicha estabilidad puede verse comprometida, existiendo diferentes opciones quirúrgicas para su tratamiento, como las técnicas de injerto impactado y vástagos femorales, megaprótesis femorales, aloinjertos masivos, prótesis de composite, vástagos largos recubiertos de hidroxiapatita con tornillos de bloqueo distal y vástagos curvos cónicos con tornillos de bloqueo distal.

Los tornillos de interbloqueo proporcionan un incremento en la estabilidad rotacional y axial del componente femoral. Mahomed et al.¹⁶ reportan un incremento de un 320% en la estabilidad torsional y 230% en la axial con el uso de tornillos de bloqueo distal¹⁶. Otros estudios biomecánicos, como el de Ellenrieder et al.¹⁷, refieren una alta incidencia de reabsorción ósea proximal (stress shielding) proximal con el bloqueo distal suplementario, y también otros autores como Barnett y Nordin¹¹, Fink et al.⁶ y Fraile Suari et al.¹⁸ en fijaciones distales largas. A pesar de este incremento en la estabilidad, es mandatorio obtener un correcto llenado del canal con un anclaje intraoperatorio (press-fit) correcto, con la técnica de cono sobre cono, evitando fallos mecánicos por sobrecarga de los tornillos. Learmonth¹⁹ reporta roturas de tornillos en cinco de 22 fracturas periprotésicas tipo B2, debido a la utilización de vástagos infradimensionados con poco relleno del canal. Sin embargo, la presencia de cemento residual o comunicación de la fractura y/o osteotomía más allá de los 4 cm necesarios de istmo sano, contribuyen a los fracasos mecánicos y hundimiento del vástago femoral¹⁸. En nuestra serie de casos, debido a las características del implante utilizado, longitudes del componente distal de 200 y 260 mm de longitud y calibre mínimo de 18 mm, podrían explicar la presencia de fracturas intraoperatorias y la atrofia cortical (reabsorción ósea) proximal observada. Los cuatro casos de fracaso de la fijación y no osteointegración (10,5%), con rotura de los tornillos, se produjeron en los pacientes con mayor defecto óseo debido a cirugías repetidas, mayor osteoporosis, antecedentes de recambio séptico, insuficiente llenado del canal y tornillos cortos que produjeron hundimiento del vástago.

El uso de vástagos largos de anclaje diafisario recubiertos de hidroxiapatita ha permitido fijaciones estables, con poco reabsorción ósea proximal y pocos fallos mecánicos de los pernos, utilizando calibres menores (18 mm para poder encerrojar)¹⁹. En su estudio de 100 casos, Carrera et al.²⁰ observan dos roturas de vástago y un caso de rotura de tornillos; los autores refieren que el recubrimiento adicional de hidroxiapatita permitiría una rápida osteointegración con un menor llenado del canal, evitando así las fracturas intraoperatorias.

Los resultados funcionales en nuestra serie han mostrado una mejoría significativa de la cotación MDP, de 11,26 a 14,98, coincidiendo con otros autores que han utilizado la misma técnica, Fink et al.⁶ (75 HSS) y Carrera et al.²⁰ (81 HSS), con vástagos de hidroxiapatita y pernos de bloqueo.

Como limitaciones del estudio podemos mencionar que se trata de un estudio retrospectivo, con un número limitado de pacientes y un seguimiento a corto-medio plazo, aunque con más casos que otros estudios referentes al mismo tipo de implante. Consideramos que los hundimientos y fallos de fijación ocurren dentro de los primeros 12 meses de la evolución, como ya mostramos en otra publicación¹⁸, motivo por el cual establecimos el seguimiento mínimo en 12 meses.

La fijación distal con vástagos cónicos modulares, suplementada con tornillos de bloqueo distal, ofrece una estabilidad suplementaria en aquellos casos con un istmo inferior a 4 cm, siguiendo la misma filosofía de la fijación diafisaria, con un correcto relleno del canal y un correcto anclaje intraoperatorio (press-fit) para permitir una correcta osteointegración, siendo una preocupación la pérdida ósea proximal observada en este tipo de fijaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.