En diciembre de 2019 se detectó un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2, que provocó la enfermedad por dicho coronavirus [COVID-19]) en la ciudad de Wuhan, China. La afectación pulmonar por la COVID-19 es la más característica, pero las personas de edad avanzada pueden tener una presentación atípica. Se ha relacionado la infección por la COVID-19 con el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Presentamos el caso clínico de una mujer de 87 años con SGB desmielinizante sin clínica de infección respiratoria o gastrointestinal previa, con PCR para la COVID-19 negativa hasta en 3 ocasiones, serología para la COVD-19 positiva y positividad para IgG anti-GD1. Ante un paciente de edad avanzada que presente caídas, debilidad de miembros inferiores simétrica y ascendente, parestesias, diplopía o ataxia aguda cabe considerar el diagnóstico de SGB y descartar la infección por SARS-CoV-2.
En diciembre de 2019 se detectó un nuevo coronavirus (SARS-CoV2) en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China1. El espectro clínico de la enfermedad es amplio, siendo la afectación pulmonar la más reconocida, aunque también se han objetivado manifestaciones extrapulmonares. Dentro de las manifestaciones neurológicas del SARS-CoV-2 la complicación más frecuente es la anosmia y la ageusia (60%), pero también se ha relacionado con el SGB2. El SGB es una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda generalmente desencadenada por la respuesta inmunitaria posterior a una infección vírica o bacteriana. Se distinguen distintos subtipos según si la afectación es de los nervios motores o sensoriales, o de la vaina de mielina o el axón: la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, la neuropatía axonal motora aguda, la neuropatía sensitivo-motora axonal aguda y el síndrome de Miller Fisher2,3. La incidencia del SGB aumenta con la edad (6,26 casos por 100.000 persona-años en pacientes mayores de 80 años)4, con un pico máximo entre los 70 y 80 años y un descenso posterior. Hay estudios que muestran que el incremento de la incidencia relacionada con la edad se mantiene por encima de los 80 años, y esto podría indicar que existe un infradiagnóstico en los más ancianos4.
Las personas de edad avanzada con COVID-19 pueden tener una presentación atípica5, con una clínica infecciosa respiratoria más severa y un porcentaje de casos asintomáticos menor. Describimos el caso de una paciente de edad avanzada que presentó un SGB después de una infección por SARS-CoV-2 asintomática.
Mujer de 87 años, alérgica a múltiples AINE, con antecedentes de hipercolesterolemia, hipotiroidismo e hipocalcemia secundarios a tiroidectomía total, con un índice de Barthel basal 75/100, que ingresó el 2 de mayo de 2020 por alteración de la marcha, pérdida de fuerza en los miembros inferiores y caídas de repetición en las 3 semanas previas, presentando empeoramiento y progresión de la debilidad a los miembros superiores en los últimos 6 días. No había presentado clínica de infección respiratoria ni gastrointestinal en las semanas anteriores. La exploración física mostró PPCC conservados, paresia proximal en las 4 extremidades, paresia distal en la mano izquierda, hipostesia braquial distal bilateral, sensibilidad en los miembros inferiores conservada y arreflexia global. En la analítica destacaba un aumento de PCR 56,7 y TSH 6,81. El hemograma, la ferritina, el dímero-D, la biología hepática, la función renal, la glucosa, las troponinas y el ionograma estaban dentro de los valores normales. La vitamina B12 y el ácido fólico eran normales. El estudio de inmunidad mostró positividad para Ac (IgG) anti gangliósidos con una banda correspondiente a GD1a. El frotis nasofaríngeo para PCR de SARS-CoV-2 fue negativo hasta en 3 ocasiones. La TC craneal mostró signos de leucariosis y atrofia corticosubcortical sin otros hallazgos. El líquido cefalorraquídeo era normal con ausencia de disociación albúmino-citológica.
El 11 de mayo de 2020 se realizó electromiograma que fue compatible con una polineuropatía sensitivo-motora de características desmielinizantes (polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda) de predominio motor y en las EESS. Dada la compatibilidad de la clínica y de los resultados del electromiograma con SGB, se inició tratamiento con inmunoglobulinas 400mg/kg/día, durante 5 días. Un nuevo EMG a los 10 días (21/05/2020) mostró empeoramiento moderado de las amplitudes motoras de predominio en las EEII y de los parámetros desmielinizantes (ausencia de ondas F en nervios tibiales). A pesar de que la paciente no había presentado síntomas respiratorios ni gastrointestinales previos, y la negatividad de la PCR para SARS-CoV-2 en 3 ocasiones, dado el diagnóstico de SGB y el contexto epidemiológico se solicitó serología para SARS CoV-2 que resultó positiva para IgG con valores de 47,8AU/ml. La paciente posteriormente es trasladada al Hospital Universitario de la Santa Creu, centro de atención intermedia, para rehabilitación y recuperación funcional. Es dada de alta del centro el 7 de julio de 2020, precisando de ayuda para las transferencias, pero siendo capaz de realizar bipedestación con un punto de apoyo y ayuda de una persona y pudiendo deambular con caminadores (IB al alta 55/100). Se le realizó el último EMG el 24 de agosto de 2020, que mostró una evolución favorable con incremento de las amplitudes motoras, reaparición de ondas F en nervios tíbiales y mejora de otros parámetros de desmielinización.
DiscusiónEn este artículo describimos un caso de SGB desmielinizante en una persona de edad avanzada, COVID-19 asintomática previamente, con PCR negativa hasta en 3 ocasiones y serología positiva para SARS-CoV-2. Hasta agosto de 2020 se habían descrito 73 casos que relacionaban el SGB con SARS-CoV-26. En 3 de ellos el SGB fue concomitante con la clínica COVID-19, uno no tuvo síntomas COVID-19 previos7 y en 70 el SGB fue posterior a la enfermedad por COVID-19. En 6 de los 73 casos la PCR fue negativa, siendo la serología para SARS-COV-2 positiva8. No obstante, no se había descrito ningún caso de SGB sin síntomas COVID-19 previos y con PCR negativa, como en el caso que se presenta.
Los estudios de conducción nerviosa de los casos publicados muestran afectación desmielinizante en un 78% de los casos y axonal en el 14,5%8. Son pocos los casos descritos de anticuerpos anti-gangliósidos positivos en SGB por SARS-CoV-2. Si bien su presencia refuerza el diagnóstico de SGB, se asocian con más frecuencia a las formas axonales. De los 73 pacientes con SGB asociado a la COVID-19, 33 tuvieron los anticuerpos antigangliósidos negativos. En un caso con la variante MF los anticuerpos anti-GD1b y anti-GM1 fueron positivos9. En otro caso con afectación sensitivomotora los anticuerpos antigangliósido GM2 fueron positivos10. El caso que presentamos mostraba positividad para IgG anti-GD1. No disponemos de información del resto de casos publicados. Por encima de los 80 años podrían darse las incidencias más altas de SGB4. Ante cualquier paciente de edad avanzada que presente debilidad simétrica y ascendente (que puede manifestarse con caídas de repetición), parestesias, diplopía o ataxia de instauración aguda cabe considerar el diagnóstico de SGB. Dada la situación actual de pandemia consideramos de importancia comprobar la presencia de SARS-CoV-2 ante un diagnóstico de SGB, ya que pudiera tratarse de una primera manifestación de la COVID-19.
