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Fotografía de Plácido Iglesias.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las setas venenosas causan cada año numerosos accidentes. Actualmente pueden verse no solo en Cataluña y el País Vasco, sino también en otras regiones en las que eran desconocidas hasta hace muy poco tiempo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto la intoxicación por setas, desde los motivos de la ingestión hasta los tratamientos extremos como el trasplante hepático, pasando por la primera orientación diagnóstica, la derivación a urgencias y el ingreso en algunos casos, es susceptible de tener repercusiones médico-legales.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se ofrece una puesta al día de las intoxicaciones por setas, que además de contribuir a mejorar el enfoque y manejo de las mismas analiza y pone de relieve diversos aspectos desde la perspectiva médico-legal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los centros de información toxicológica muestran una incidencia de entre 2 y 6 posibles exposiciones a setas por cada 1.000 consultas. En el año 2011 la American Association of Poison Control Centers, sobre un total 2.334.004 consultas remitidas a 57 centros, recogió 6.818 exposiciones a setas (0,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro país, según datos del Servicio de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses perteneciente al Ministerio de Justicia, en un año recogió 187 consultas sobre setas de un total de 77.000 exposiciones (0,23%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos datos no siempre reflejan auténticas intoxicaciones. Sí lo hacen, por el contrario, los que proceden de los servicios de urgencias. A lo largo de más de 30 años hemos tenido la oportunidad de estudiar numerosos episodios de este tipo de accidentes. Buena parte de ellos han sido publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los últimos 6 años hemos reunido datos de 122 episodios de intoxicaciones por setas en España, que afectaron a 356 pacientes. Se produjeron 12 fallecimientos y se llevaron a cabo 9 trasplantes de hígado en formas muy graves de intoxicación.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Distribución temporal de las intoxicaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas intoxicaciones son típicamente otoñales y la mayoría se producen durante el fin de semana. La mayor parte de los intoxicados corresponden a lo que Lincoff y Mitchel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> denominaron «the sunday pickers». Sin embargo, la posibilidad de conservar las setas hace que puedan presentarse intoxicaciones en cualquier época del año.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Características de los intoxicados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por setas es una intoxicación colectiva. En nuestra experiencia, el 80% de los pacientes correspondían a grupos de 2 o más personas. El porcentaje de intoxicados fue algo mayor en el sexo masculino. Asimismo, la intoxicación por setas fue mucho más frecuente en el medio urbano que en el área rural (3 de cada 4 intoxicados), y hubo intoxicados en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Causas del consumo de setas tóxicas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente es la confusión con especies comestibles. La falsa «prueba del ajo» y en algún caso la utilización de utensilios de plata, producen numerosas intoxicaciones (la presencia de setas tóxicas, en contra de lo que algunos creen, no vuelve negros ni al ajo ni a la plata).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intoxicaciones accidentales se producen en ocasiones en circunstancias que llevan implícitas responsabilidades legales. La imprudencia con que se determinan las especies por parte de personas poco expertas suele quedar confinada en el marco de la familia o del grupo de amigos. Pero cuando el error se produce en el ámbito de la hostelería o la restauración, o en el suministro y comercialización de las setas, el tema adquiere matices legales distintos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones el consumo de setas tóxicas no es accidental. Se han descrito casos de envenenamiento con finalidad homicida y también suicida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez producida la intoxicación puede ocurrir que los intoxicados traten de automedicarse y demoren el acudir al servicio de urgencias. En el caso de que un médico, ante la duda o la sospecha de una posible intoxicación, fuese quien les invitase a esa actitud de espera, se produciría una situación susceptible de reclamación posterior.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clasificación de las intoxicaciones por setas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en 2 grandes grupos basados en el tiempo libre de síntomas que transcurre desde el momento de la ingestión hasta la aparición de las primeras molestias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A: De periodo de latencia breve:</span> el intervalo desde la ingestión y la aparición de las primeras molestias es inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en general oscila entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y unas 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y suelen ser intoxicaciones leves.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B: De periodo de latencia largo:</span> el intervalo es superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en general oscila entre las 9 y las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aunque en algún caso puede llegar a hasta los 10 o 15 días. Suelen ser intoxicaciones graves.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta la posibilidad de síndromes mixtos (ingestión de setas que producen síntomas precoces conjuntamente con otras que manifiestan síntomas en forma tardía).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intoxicaciones de periodo de latencia breve</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Intoxicación digestiva</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastroenteritis aguda que cursa con vómitos, náuseas, diarreas y dolor abdominal que aparece en general una o dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de comer setas. Es producida por diversas especies de variados géneros: <span class="elsevierStyleItalic">Entoloma, Boletus, Tricholoma, Lactarius, Russula</span> y otros. Se han determinado diversas sustancias a las que se atribuye la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento es exclusivamente sintomático. Estas intoxicaciones no suponen ningún peligro para la vida. En casos excepcionales, como la ingestión de diversas especies mezcladas, o una intensidad anormalmente elevada de los síntomas, es obligada una observación durante 12 a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, o la determinación de amatoxinas en orina, para descartar un síndrome mixto en el que se hallen implicadas setas hepatotóxicas potencialmente mortales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Intoxicación neurológica (síndrome micoatropínico)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocida también como «borrachera» por setas, sus síntomas recuerdan la intoxicación por plantas tropánicas: ataxia, alucinaciones inconstantes y agitación psicomotriz. La producen especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Amanita</span>: <span class="elsevierStyleItalic">Amanita muscaria</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y <span class="elsevierStyleItalic">Amanita pantherina (A. pantherina</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las toxinas, ácido iboténico y muscimol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> son derivados isoxazólicos. El tratamiento es sintomático, son útiles los sedantes y no debe administrarse atropina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En general se trata de intoxicaciones leves, pero si se confirma la ingestión de <span class="elsevierStyleItalic">A. pantherina</span> recomendamos un ingreso en observación durante unas horas. Se han dado casos graves, incluso mortales, de intoxicación por esta seta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Intoxicación por hongos alucinógenos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingestión de algunos hongos puede producir alucinaciones, en ocasiones acompañadas de síntomas desagradables, como crisis de angustia, fiebre o convulsiones. Se trata de especies de los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Paneolus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Psilocybe</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que contienen psilocina y psilocibina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Ambas se encuentran incluidas en la Lista I de la convenio de Sustancias Psicotrópicas de 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En ocasiones su consumo es voluntario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En 2009, un informe del European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> estimaba que entre el 0,3 y el 8,3% de los jóvenes de 15 a 24 años, en la Unión Europea, habían consumido hongos alucinógenos alguna vez en su vida, y entre el 0,2 y el 2,8% lo habían hecho durante el año anterior a ser encuestados. En España, los datos obtenidos en la encuesta ESTUDES 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> mostró una prevalencia del 1,6% de consumo anual (último año) de hongos alucinógenos entre los estudiantes españoles de 14 a 18 años. La posibilidad de adquirir estas setas por Internet ha contribuido al aumento de su consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En general se considera una intoxicación leve, pero existe un riesgo real en el consumo de setas psicoactivas con finalidad recreativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque excepcional, hay que tener presente la posibilidad de ingestión de setas psicoactivas en menores que presenten determinados trastornos neurológicos como desorientación, confusión, pánico, etc., ofrecidas por los padres o responsables adultos de los niños, que podría encuadrarse en el delicado tema del maltrato infantil y juvenil.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es sintomático y en general no es preciso utilizar medidas de eliminación o extracción. Debe tranquilizarse al paciente y evitar estímulos sensoriales. Puede ser útil la sedación con benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Intoxicación neurovegetativa (síndrome micocolinérgico, muscarínico o sudoriano)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome neurovegetativo o sudoriano que se debe a la estimulación colinérgica inducida por el consumo de hongos del género <span class="elsevierStyleItalic">Inocybe</span> («brujas»: <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y alguna especie del género <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. Los síntomas, debidos a su contenido en muscarina, consisten en hipersecreciones (salivación, sudación, lagrimeo) y miosis. En el caso excepcional de observar hipotensión y/o bradicardia, estaría indicado el uso de atropina como antídoto. En general, solo se aplica tratamiento sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Excepcionalmente la intoxicación muscarínica por setas puede ser muy grave y en algún caso ha llegado a causar la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Por ello, en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco de base, o en ancianos y niños, hay que mantener un prudente intervalo de observación antes de darlos de alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Intoxicación cardiovascular por setas (síndrome nitritoide, reacción tipo antabus por setas)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debida al consumo de bebidas alcohólicas y determinadas setas, como el <span class="elsevierStyleItalic">Coprinus atramentarius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe clavipes</span>, cuya toxina, la coprina, interfiere el metabolismo oxidativo del etanol y provoca una acumulación de acetaldehído si, tras su consumo, se ingieren bebidas alcohólicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Los síntomas consisten en sensación de calor y rubefacción cutánea en el cuello, la cara y la cabeza. Se pueden asociar palpitaciones, hipotensión y en ocasiones vómitos enérgicos. El tratamiento sintomático puede completarse con dosis altas de vitamina C por vía intravenosa. Esta reacción se conoce como «reacción tipo antabus» y se ha descrito también tras el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Morchella angusticeps</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Boletus luridus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las formas graves, excepcionales, podrían tratarse con Fomepizol®, pero no nos consta que haya experiencia en este sentido.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intoxicación hemolítica por setas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producida por setas que contienen hemolisinas termolábiles. Pueden producir un trastorno hemolítico, en general leve, en el caso de que se consuman crudas o poco cocinadas. Las hay en los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Helvella, Sarcosphaera, Peziza, Morchella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mitrophora</span>. Las más conocidas son las «colmenillas» o «múrgulas» (<span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span> sp.), setas primaverales de gran valor gastronómico. La hemólisis producida por estas setas es de escasa gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>: tan solo en el caso de ingestión de las setas crudas o poco cocinadas se presentará una discreta hemólisis, en general asintomática y que solo se manifestará por la emisión de orinas oscuras durante uno o 2 días. Por el contrario, se ha descrito un cuadro de hemólisis grave, en ocasiones mortal, tras la ingestión repetida de <span class="elsevierStyleItalic">Paxillus involutus</span>. Esta grave hemólisis reconoce un mecanismo inmunitario de sensibilización a los antígenos del hongo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Se caracteriza por la emisión de orinas muy oscuras, dolor lumbar y, posteriormente, insuficiencia renal. Estos casos precisan de una actuación enérgica para evitar graves lesiones renales. Se llevará a cabo tratamiento sintomático y de soporte, y vaciado del estómago si por el tiempo transcurrido y la cantidad de setas ingerida parece indicado. Es fundamental el aporte abundante de líquidos para evitar daño renal durante la eliminación de restos hemoglobínicos.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Trastornos de la hemostasia producidos por setas (la «púrpura de Szechwan» y el «síndrome de Galdakao»)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas especies de setas ejercen acciones potencialmente beneficiosas sobre la hemostasia, sobre todo en la prevención de las enfermedades tromboembólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Estas setas se comportarían como determinados fármacos, del tipo de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">®</span>. El consumo regular de setas en la dieta de algunos países podría de ese modo explicar –junto a otros factores– una baja incidencia de enfermedades trombóticas. Pero, del mismo modo que una sobredosis de antiagregantes puede ser tóxica y peligrosa, la ingestión de grandes cantidades de determinadas setas puede producir también una diátesis hemorrágica. Un ejemplo de esto lo constituye lo que Hammerschmidt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> denominó la «púrpura de Szechwan». A finales de la década de 1970 se advirtió que algunos clientes de restaurantes chinos presentaban cuadros de sangrados y hemorragias inexplicables. Ello coincidió con una gran difusión de la cocina al estilo de la provincia de Szechwan, que hace un uso considerable de la seta <span class="elsevierStyleItalic">Auricularia polytricha</span>, la cual posee un anticoagulante natural que tiene una potente acción antiplaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En cantidades moderadas ejerce una clara prevención sobre enfermedades y procesos tromboembólicos, pero si se ingieren grandes cantidades de la seta, sus efectos pueden producir un cuadro hemorrágico.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma diametralmente opuesta, otras setas manifiestan una acción procoagulante o protrombótica. Como ejemplo podemos mencionar el <span class="elsevierStyleItalic">Boletus satanas</span>, cuya toxina, la bolesatina, presenta un locus de unión a la D-galactosa que hace de ella un potente aglutinador de hematíes y plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Ello explicaría las complicaciones trombóticas que en ocasiones se presentan en los intoxicados por esta seta, como una triple trombosis que presentó un paciente atendido en el hospital de Galdakao (Bilbao) en septiembre de 2001 (datos no publicados).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dermatitis, alergias y otras intolerancias</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años hemos detectado un pequeño número de episodios de formas infrecuentes de intoxicación: alergias, intolerancias y cefaleas. En ellos se han visto implicadas diversas setas consideradas comestibles (<span class="elsevierStyleItalic">Agaricus</span> sp., <span class="elsevierStyleItalic">Lepista nebularis, Armillaria melea</span>, y algunos <span class="elsevierStyleItalic">Boletus)</span>. Especialmente llamativa es la posibilidad, que hemos visto en una ocasión, de una dermatitis flagelada tras el consumo de setas Shiitake (<span class="elsevierStyleItalic">Lentinus edodoes</span>) crudas o poco cocinadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Intoxicaciones con periodo de latencia prolongado</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Intoxicación por setas hidracínicas (síndrome giromitriano, intoxicación giromítrica)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las setas del género <span class="elsevierStyleItalic">Gyromitra</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Gyromitra gigas, Gyromitra esculenta</span>) contienen diversas hidracinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Por hidrólisis se transforman en el organismo en monometilhidracina, que produce una intoxicación multisistémica, en ocasiones grave o incluso mortal, pero que responde muy bien al tratamiento con dosis altas de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> por vía intravenosa. La intoxicación no se produce si las setas se han desecado para su conservación o se han hervido y se ha desechado el agua de cocción, pues las toxinas son muy volátiles e hidrosolubles. Los síntomas tardan 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en aparecer. Pueden asociar hemólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Diversos estudios demuestran, además, que estas setas son potencialmente cancerígenas por lo que está prohibida su comercialización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Intoxicaciones por setas nefrotóxicas (síndrome orellánico o cortinarínico)</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las orelaninas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, contenidas en especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius orellanus</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) y <span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius speciosissimus</span>) son las causantes de graves lesiones del riñón, cuyos primeros síntomas pueden tardar en aparecer hasta 17 días. Los intoxicados presentan sed intensa, poliuria y, después, insuficiencia renal y anuria. El tratamiento sintomático no puede evitar que en un 10-15% de los casos se llegue a la insuficiencia renal irreversible, en cuyo caso solo el trasplante renal puede producir la curación definitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,33</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Intoxicación por setas hepatotóxicas (síndrome faloidiano, intoxicación faloidiana)</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por <span class="elsevierStyleItalic">Amanita phalloides (A. phalloides)</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) y otras setas de los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Galerina</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lepiota</span> de parecida toxicidad es potencialmente mortal, ya que en los casos más graves se produce una lesión irreversible del parénquima hepático. Por ello, estas intoxicaciones deben ser consideradas auténticas urgencias médicas, en las que el correcto diagnóstico y la aplicación precoz del tratamiento adecuado tienen un valor considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Entre 1982 y 1997 estudiamos a 166 pacientes intoxicados por este tipo de setas: <span class="elsevierStyleItalic">Amanita</span> en 107, <span class="elsevierStyleItalic">Lepiota</span> en 34 y <span class="elsevierStyleItalic">Galerina</span> en 2. No se identificó la especie en el resto de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el sur de España, en primavera, se han dado confusiones entre la especie <span class="elsevierStyleItalic">Amanita verna</span> y la comestible <span class="elsevierStyleItalic">Amanita ponderosa</span> (gurumelo).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de una intoxicación capaz de producir una lesión irreversible de un órgano vital debe incluir 3 tipos de medidas: a) un adecuado tratamiento sintomático y de soporte, b) medidas para la eliminación de las toxinas y c) el empleo de antídotos, en el caso de que existan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento sintomático y de soporte</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte de líquidos para remontar la intensa deshidratación ocasionada en la fase de las diarreas coleriformes contribuye a preservar y potenciar la función renal, de gran importancia para la eliminación de las toxinas.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Medidas para la eliminación de las toxinas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diuresis forzada y la aspiración digestiva alternada con la administración oral de carbón activado y catárticos son las medidas fundamentales de eliminación, y pueden potenciarse mediante el uso de los antídotos.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Antídotos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la posibilidad de bloquear farmacológicamente la entrada de las toxinas en el hepatocito. En efecto, ya en 1978, con motivo de un symposium internacional en Heidelberg, Jahn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> comunicaron sus resultados con un sistema experimental basado en hígados de rata: comprobaron, mediante el uso de amatoxinas marcadas, que la presencia de determinados fármacos en el líquido de perfusión interrumpe la eliminación biliar de las toxinas. Estudios posteriores con perros vivos y amatoxinas marcadas con isótopos ratificaron estos hallazgos. Se estableció la teoría de que los fármacos (bencilpenicilina y silibinina) competirían con las toxinas por un hipotético receptor en la membrana de la célula hepática. Finalmente, el hallazgo en 1986 de un sistema multiespecífico de transporte en la membrana del hepatocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, utilizado para la incorporación de múltiples sustancias y capaz de ser saturado por dosis altas de fármacos, aclaró el mecanismo de acción de las numerosas sustancias que, de forma más o menos contrastada, habían demostrado tener una acción protectora en la intoxicación experimental. De ese modo actúan las cefalosporinas, penicilinas, diversos derivados de vegetales como la silibinina y la aucubina, y muchos otros fármacos que han demostrado su eficacia como antídotos en algún estudio experimental. Es muy probable que la cimetidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> actúe de ese modo y no por mecanismos intracelulares, como se afirmó hace unos años.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente, el paciente intoxicado por <span class="elsevierStyleItalic">A. phalloides</span> ha eliminado la mayoría de los restos de setas por medio de los vómitos y las diarreas, y son las toxinas absorbidas en las primeras 10 o 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h las que condicionan la evolución. De estas, un 90% se hallan en un compartimento líquido constituido por el hígado y la circulación portal, el 10% restante se encuentra en el torrente circulatorio y en el espacio líquido extracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,38</span></a>. El conjunto de medidas de tratamiento −diuresis forzada, aspiración digestiva y administración de fármacos para bloqueo de la incorporación de las toxinas− conduce rápidamente a su total eliminación. Cuanto más pronto se ponga en marcha este tratamiento, menor será el daño producido. Sin embargo, en algún caso la lesión hepática puede ser ya tan grave que no pueda evitarse la necrosis hepática masiva.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Papel del trasplante hepático</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas actuales de tratamiento curan a más del 90% de los pacientes, y el trasplante hepático debe reservarse a un número muy limitado de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Ante el problema de que la indicación para esta medida extrema se haga evidente cuando ya sea tarde para realizar una cirugía, cabe la posibilidad de trasplantar en fases más precoces, cuando el estado general es todavía aceptable. Sin embargo, no debe trasplantarse indiscriminadamente. Por ello creemos que un reto fundamental en el momento presente es el de delimitar una serie de parámetros con valor pronóstico precoz que permitan prever cuáles van a ser los pacientes candidatos a trasplante. Entre otros destacamos los siguientes: la edad, la cantidad de setas ingerida y la especie, la precocidad de aparición de los síntomas, la presencia de insuficiencia renal inicial, la concentración de amatoxinas en orina en el momento del ingreso, el descenso de la actividad protrombínica, y la presencia de ictericia, hipoglucemia y coma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,40</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">El trasplante hepático auxiliar</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en el trasplante de una porción de hígado de cadáver, dejando todo o parte del hígado nativo, al que damos opción de regenerase. En un segundo acto quirúrgico se elimina el implante y el paciente queda curado sin llevar un órgano extraño. Tras los trabajos iniciales con este tipo de técnica muchos pensaron que sería el procedimiento de elección en las hepatitis fulminantes tóxicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Sin embargo, requiere una intervención mucho más complicada y susceptible, por tanto, de fracasos en el postoperatorio. Dados los excelentes resultados del trasplante ortotópico, el trasplante auxiliar se reserva para casos excepcionales que cumplan unos requisitos: paciente joven, posibilidad de un buen campo quirúrgico y un órgano a trasplantar completamente sano.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Controversias sobre la indicación y el momento del trasplante</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para la decisión del trasplante en estas intoxicaciones hacen de ella un caso especial en el que son posibles algunos problemas de índole médico-legal. La demora excesiva en la decisión del trasplante hepático en casos muy graves puede condicionar un fracaso en el postoperatorio y ello podría ser interpretado como el haber dejado pasar una oportunidad de curación. Por otro lado es posible que ante un paciente trasplantado y, por lo tanto, obligado a inmunosupresión y controles médicos de por vida, se pueda en algún caso argüir que podía haberse evitado el trasplante pues algunos pacientes se recuperan, de forma excepcional, de graves necrosis hepatocelulares. Este conflicto nace del hecho de que los criterios internacionales para la toma de la decisión del trasplante en intoxicaciones en general se basan en parámetros y periodos de tiempo que pueden llevar, en el caso de las setas, a trasplantar en un momento y una situación en que las probabilidades de éxito son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La intoxicación por setas hepatotóxicas grave evoluciona en general de manera fulminante, y no es raro que a partir del cuarto o quinto día se produzca un deterioro notable que comprometa seriamente los resultados de la cirugía.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Mortalidad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad, alrededor del 30% al inicio de la década de 1950<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, descendió paulatinamente con el uso de medidas más adecuadas de soporte y tratamiento, y series más recientes ofrecen mortalidades cada vez menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En nuestra experiencia, entre 1982 y 1997 tuvimos la oportunidad de estudiar a 166 pacientes intoxicados por ingestión accidental de hongos hepatotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En total la mortalidad se situó en poco menos del 8% (12 pacientes). En 10 de los 12 pacientes se trataba de casos que llegaron a los hospitales transcurridas más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la ingestión, y que no habían recibido precozmente las medidas de tratamiento adecuadas. Por ello creemos que el ingreso y tratamiento inmediato de estos pacientes es muy importante: ante el diagnóstico de «sospecha» o de «posible intoxicación por amatoxinas», ni las pruebas de laboratorio (función hepática o detección de toxinas), ni la opinión de un micólogo son necesarias para proceder a rehidratar y promover la diuresis forzada y la aspiración digestiva. Si actuamos de esta manera, la mortalidad de esta intoxicación estacional se reducirá todavía más. Por ello hay que evitar determinadas situaciones en el servicio de urgencias, que podrían tener además, repercusiones médico-legales. Por ejemplo, el tener a un paciente con una simple vía de mantenimiento, esperando que llegue un familiar con muestras de las setas. O el no aplicar un tratamiento enérgico porque el paciente ha identificado las setas que comió como una especie comestible, tras mostrarle unas fotografías o unas imágenes de Internet.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Rabdomiólisis por setas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la década de 1990 se produjeron en Francia una serie de episodios esporádicos de cuadros de rabdomiólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> asociados al consumo de determinadas setas. Analizadas las intoxicaciones se determinaron unas circunstancias comunes: el cuadro clínico se caracterizó por la presencia de lesiones musculares (rabdomiólisis) y se trató siempre de cosechas muy abundantes de setas, que permitieron el consumo de cantidades muy grandes en el curso de varios días consecutivos. Las setas, de color verde amarillento, provenían siempre de las zonas arenosas del litoral atlántico francés (Landas, zonas litorales de la Bahía de Arcachon y Medoc), y se recolectaron en bosques de pino marítimo. En todos los casos se trataba del mismo tipo, los «bidaous» (<span class="elsevierStyleItalic">Tricholoma equestre</span>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). En total la cifra de afectados de rabdomiólisis por esta especie fue de 16 personas y hubo 3 fallecidos. Con la aparición de nuevos casos en Polonia resultó evidente que el consumo de cantidades grandes y en días repetidos de determinadas setas podía producir una nueva forma de intoxicación, que puede llevar a la muerte por implicación de la musculatura miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47–49</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Sintomatología de la rabdomiólisis por setas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros síntomas aparecen a los 2 o 3 días de la primera ingestión. Se trata de dolores musculares en extremidades inferiores, acompañados de fatiga y debilidad, sudación y fiebre. La analítica muestra un aumento de la creatinfosfocinasa sérica y de las transaminasas de origen no hepático, y en algunos casos se aprecian signos de afectación renal. En los casos graves, los niveles de creatinfosfocinasa son muy elevados, la fiebre se hace alta y persistente, se presenta dificultad respiratoria y hay signos de insuficiencia cardíaca, pudiendo sobrevenir la muerte por graves trastornos del ritmo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Mecanismo de acción de las setas causantes de rabdomiólisis</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el mecanismo de producción de las lesiones musculares. Probablemente deba existir un factor de predisposición (posiblemente un déficit enzimático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>) que haría sensibles a determinadas personas.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento de la rabdomiólisis por setas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se desconoce la toxina responsable, no hay un tratamiento específico para esta intoxicación. El tratamiento debe ser sintomático y de soporte, y debe emprenderse lo antes posible. Se recomienda la hospitalización, en especial si presentan disnea, signos de afectación cardíaca o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Creemos que es fundamental que se tenga presente que el consumo repetido de estas setas puede producir un cuadro grave de rabdomiólisis, por lo que la mejor medida sería la prevención: abstenerse de comerlas. Aunque se trate de setas muy apreciadas en diversos lugares y con larga tradición de consumo, su recolección y comercialización está prohibida en diversos países, entre ellos España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,50</span></a>.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Otras setas causantes de rabdomiólisis</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con la publicación de los casos motivados por «bidaous», apareció un interesante artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> sobre un brote de rabdomiólisis motivado por el consumo de una especie distinta: <span class="elsevierStyleItalic">Russula subnigricans.</span> De 9 comensales, 2 presentaron rabdomiólisis grave, pero no mortal. Como rasgos diferenciales en este episodio destacaban el periodo de incubación muy breve y la presencia de signos iniciales de gastroenteritis. En cualquier caso, este trabajo permitió consolidar la idea de que, en el diagnóstico diferencial de los cuadros de rabdomiólisis aguda, entre otros posibles orígenes hay que pensar en una ingestión de setas en las horas o días previos.</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Síndrome cerebeloso por colmenillas (<span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span> sp.)</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hablamos de diversas especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span>, setas primaverales con sombrero alveolado y pie hueco, de alto valor gastronómico. Son conocidas con diversos nombres: múrgulas, rabasolas o colmenillas. Ya hemos mencionado que no deben consumirse crudas o poco cocinadas pues pueden producir hemólisis. Se ha descrito un caso de severa toxicidad gastrointestinal, como el que padeció un hombre de 52 años, que 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de consumir 4 pequeños ejemplares de <span class="elsevierStyleItalic">Morchella conica</span> crudos tuvo una severa gastroenteritis que precisó reposición intensa de volumen y electrólitos, y fármacos vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos conocida es la posibilidad de toxicidad neurológica por el consumo de estas setas. Sin embargo, ya a finales de los años 90 conocíamos que de manera esporádica, en el norte de España y en el sur de Francia, la ingestión de colmenillas había sido la causante de una toxicidad sorprendente y aparentemente no descrita con anterioridad. Provisionalmente, en una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> la denominamos el <span class="elsevierStyleItalic">síndrome cerebeloso por colmenillas</span> y después publicamos algunos aspectos sobre este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Se trata de un conjunto de trastornos de aparición inconstante pero posible tras la ingestión de setas del género <span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span>. Los síntomas más frecuentes son mareo, inestabilidad, disartria, incoordinación motriz y ataxia. En ocasiones pueden asociarse otras alteraciones de los sentidos, desde hiperacusia a cuadros seudoalucinatorios. Pueden asociar síntomas digestivos. Es relativamente común observar nistagmo en la exploración. En algunos casos el síndrome es leve y pasajero, pero en otros es incapacitante y puede prolongarse varias semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54–58</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento, dado que no se conoce ni la toxina ni su mecanismo de acción, será meramente sintomático. Conviene mantener en observación a los pacientes durante un periodo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En el caso de síntomas digestivos importantes puede ser necesario administrar antieméticos, antiadiarreicos y líquidos abundantes. Creemos que es importante tranquilizar a estos pacientes dejándoles claro que los síntomas remitirán espontáneamente en un plazo de horas o a lo sumo días, y que no se han producido fallecimientos por esta intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54–58</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del análisis detallado de todos los casos publicados o conocidos en el momento presente pueden inferirse algunas características o circunstancias propias de este tipo de síndromes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54–58</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las colmenillas fueron prácticamente siempre frescas, no desecadas para su conservación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad ingerida fue en general alta. Diversos autores (franceses, alemanes y españoles) hablan de ingestas de más de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casi todos los casos las colmenillas se recolectaron en bosques de ribera.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proximidad de fresnos se ha mencionado en muchas ocasiones y se asocia de forma significativa al síndrome cerebeloso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de cocción no tiene relación con la aparición del síndrome neurotóxico por colmenillas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcohol no desempeña papel alguno en esta intoxicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congelación de las colmenillas no elimina su toxicidad</p></li></ul></p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Consecuencias en la comercialización y el consumo de colmenillas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Real Decreto de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que regula la comercialización y venta de setas en nuestro país, se comenta en un anexo que las Morchellas solo pueden ser objeto de comercialización tras un tratamiento. No hay duda de que se refiere al desecado previo, aunque no lo indica explícitamente. Ello constituye una laguna legislativa. Alguien podría pensar que ese tratamiento pueda ser la congelación, que no evitaría el síndrome.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se siguen comercializando cada primavera colmenillas frescas. Y una sencilla y rápida búsqueda por Internet nos llevará a numerosas ofertas de setas del género <span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span> congeladas. Queda, no hay duda, mucho que hacer en este sentido.</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Acromelalgia o eritromelalgia por setas</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Japón, a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> se describió por vez primera una curiosa intoxicación por el consumo de setas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingerirlas se presentaban crisis de violentos dolores paroxísticos acompañados de sensación de quemazón en las partes distales de las extremidades, en las manos y sobre todo en los pies. En los momentos de las crisis las extremidades mostraban aumento de temperatura, eritema y edema. Estos síntomas persistían durante días, semanas y, en algún caso excepcional, incluso varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. El dolor respondía mal a los analgésicos, y parecía calmarse con el frío y la elevación de las extremidades. No existía gastroenteritis ni afectación hepática o renal. La persistencia de los síntomas y su difícil control produjo en algunos casos un cuadro de deterioro, con insomnio y adelgazamiento, que motivó al fallecimiento de los pacientes. Por ello, y debido a los intensos dolores y a su irregular respuesta al tratamiento analgésico habitual, podemos considerar este síndrome como una seria intoxicación por setas.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome fue designado como acromelalgía (dolor en partes acras de las extremidades), y por ese motivo la seta causante se denominó <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe acromelalga (C. acromelalga)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. En Europa este síndrome se ha designado también como eritermalgia o eritromelalgia.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1986 se describió en la seta la sustancia responsable, el ácido acromélico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Su mecanismo de acción radicaría en un trastorno del metabolismo del triptófano que lesionaría fibras no mielinizadas del sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1979 y 1986 se produjeron sendos episodios de este síndrome en el Valle de la Maurienne (Langesbourg, Francia). En ambos casos se trataba de personas que creyeron consumir una seta comestible, <span class="elsevierStyleItalic">Lepista inversa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Aunque no se había descrito <span class="elsevierStyleItalic">C. acromelalga</span> en Europa, se especuló sobre la posibilidad de que esta especie, que puede confundirse fácilmente con <span class="elsevierStyleItalic">Lepista inversa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Lepista gilva</span>, creciese en los Alpes. Pero en el mismo valle de la Maurienne, en 1996, se produjo una nueva intoxicación acromelálgica. El Dr. Philippe Saviuc, del Centro de Toxicovigilancia de Grenoble, logró que esta vez se hiciese la correcta determinación de la especie causante. Se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe amoenolens</span>. Como <span class="elsevierStyleItalic">C. acromelalga</span>, esta seta puede ser confundida con otras especies comestibles. Se diferencia de ellas por emitir un fuerte olor aromático y por su distinto color. Esta especie tóxica ha sido hallada también en España hace pocos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento se han utilizado la Aspirina®, paracetamol, destropropoxifeno o los mórficos, según la intensidad del dolor. En Japón se mencionan como útiles la administración de ácido nicotínico, el baño de las extremidades en agua muy fría o mantenerlas elevadas. Se ha indicado también la asociación de opiáceos y antidepresivos para el dolor intenso y el uso de clonazepam para el dolor moderado-leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. En conclusión, a la vista de la experiencia reciente de nuestros vecinos del norte, también en Europa el consumo de setas en las horas anteriores debe ser tenido en cuenta como posible causa de acromelalgia.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Intoxicación por Amanitas nefrotóxicas</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Amanita</span> son capaces de producir una peculiar intoxicación en la que sucesivamente se presenta un cuadro de náuseas y vómitos a las 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingestión, en algún caso con diarrea leve acompañante, y 2 o 3 días después insuficiencia renal aguda, acompañada a veces de una moderada citolisis hepática. Alrededor del 50% de los pacientes llega a requerir de una o más sesiones de hemodiálisis pero finalmente la lesión renal se restablece por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. De forma excepcional se ha descrito la posibilidad de cardiotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span> Aunque el primer caso del que tengamos constancia se produjo en las Islas Baleares (España) en 1976<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, no fue hasta la década de los noventa cuando comenzó a estudiarse este nuevo síndrome y se publicaron las primeras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Las especies responsables de este cuadro <span class="elsevierStyleItalic">son Amanita smithiana</span> en América del Norte<span class="elsevierStyleItalic">, Amanita pseudoporphyria</span> en Japón <span class="elsevierStyleItalic">y Amanita proxima</span> en el sur de Europa, que suele confundirse con la seta comestible <span class="elsevierStyleItalic">Amanita ovoidea</span>. A los casos recogidos en Cerdeña, Italia y Francia se añadieron en 1999 los primeros casos en las Islas Baleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Posteriormente se han producido otros en la España peninsular, algunos claramente identificados como tales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y otros erróneamente interpretados como síndromes orellánicos o faloidianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Aunque generalmente se ha atribuido la intoxicación a la norleucina, existe controversia sobre este punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta intoxicación es sintomático. En algunos casos se requerirá de forma temporal la hemodiálisis. Aunque se han reportado supuestos casos mortales en Cerdeña, creemos que en realidad fueron intoxicaciones por <span class="elsevierStyleItalic">A. phalloides</span> en las que la insuficiencia renal no fue interpretada adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305445" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288561" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305446" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288560" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Distribución temporal de las intoxicaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características de los intoxicados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Causas del consumo de setas tóxicas" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación de las intoxicaciones por setas" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Intoxicaciones de periodo de latencia breve" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Intoxicación digestiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Intoxicación neurológica (síndrome micoatropínico)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Intoxicación por hongos alucinógenos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Intoxicación neurovegetativa (síndrome micocolinérgico, muscarínico o sudoriano)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Intoxicación cardiovascular por setas (síndrome nitritoide, reacción tipo antabus por setas)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Intoxicación hemolítica por setas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Trastornos de la hemostasia producidos por setas (la «púrpura de Szechwan» y el «síndrome de Galdakao»)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Dermatitis, alergias y otras intolerancias" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Intoxicaciones con periodo de latencia prolongado" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Intoxicación por setas hidracínicas (síndrome giromitriano, intoxicación giromítrica)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Intoxicaciones por setas nefrotóxicas (síndrome orellánico o cortinarínico)" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Intoxicación por setas hepatotóxicas (síndrome faloidiano, intoxicación faloidiana)" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tratamiento sintomático y de soporte" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Medidas para la eliminación de las toxinas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Antídotos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Papel del trasplante hepático" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "El trasplante hepático auxiliar" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Controversias sobre la indicación y el momento del trasplante" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Mortalidad" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Rabdomiólisis por setas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Sintomatología de la rabdomiólisis por setas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Mecanismo de acción de las setas causantes de rabdomiólisis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Tratamiento de la rabdomiólisis por setas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Otras setas causantes de rabdomiólisis" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Síndrome cerebeloso por colmenillas (Morchella sp.)" 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Desde los motivos de la ingestión hasta los tratamientos médicos extremos como el trasplante hepático, pasando por la primera orientación diagnóstica, la derivación a urgencias y el ingreso en algunos casos, estas intoxicaciones son susceptibles de tener repercusiones médico-legales.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este trabajo ofrece una puesta al día sobre las intoxicaciones por setas que además de contribuir a mejorar su abordaje y tratamiento subraya diversos aspectos importantes desde la perspectiva médico-legal. Se describen diferentes aspectos clínicos, de diagnóstico y tratamiento de las principales intoxicaciones por setas, incluidas algunas descritas recientemente.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mushroom poisonings, caused by accidental intake of toxic species, occur every year during their growing season. 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Intoxicación hemolítica por setas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Trastornos de la hemostasia producidos por setas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Dermatitis, alergias y otras intolerancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Intoxicaciones por setas de latencia larga</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Intoxicación por setas hidracínicas (síndrome giromitriano, intoxicación giromítrica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Intoxicaciones por setas nefrotóxicas (síndrome orellánico o cortinarínico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Intoxicación por setas hepatotóxicas (síndrome faloidiano, intoxicación faloidiana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Rabdomiólisis por setas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Síndrome cerebeloso por colmenillas (<span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Acromelalgia o eritromelalgia por setas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Intoxicación por Amanitas nefrotóxicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452147.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las intoxicaciones por setas de acuerdo con el periodo de latencia</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alder<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(1919-1958) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">280 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Floersheim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(1971-1980) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">205 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hruby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(1980-1986) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">252 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piqueras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(1982-1997) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452148.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mortalidad de las intoxicaciones por setas hepatotóxicas a lo largo del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:71 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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Viena, 21 de febrero de 1971 [consultado 30 May 2013]. Disponible en: <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/legisla/pdf/i13.pdf">http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/legisla/pdf/i13.pdf</a>" ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Una visión médica del consumo de setas con finalidad alucinógena en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Ballesteros" 1 => "M.F. Ramón" 2 => "R. Martínez-Arrieta" 3 => "M.J. 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