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En primer lugar abordaremos la muerte súbita en el deporte, que es una situación poco frecuente, pero habitualmente trágica en la comunidad, porque es difícil de comprender que un sujeto en general joven, en principio sano y que realiza deporte pueda fallecer de una forma inesperada y en muy poco tiempo. A continuación nos ocuparemos de las muertes súbitas en custodia, que tienen un gran interés en medicina forense debido a las diferentes causas que la pueden producir así como por las situaciones en que acontece, pueden tener también una gran repercusión en los medios y por lo tanto con importantes repercusiones jurídicas y médico-legales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Muerte súbita en el deporte</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos definir la muerte súbita como una muerte natural, inesperada, que acontece en la primera hora del inicio de los síntomas en un sujeto previamente sano o con una enfermedad que se encontraba clínicamente controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La muerte súbita realizando una actividad deportiva (MSD) es una situación inesperada, trágica y que tiene efectos desoladores en las familias, en los equipos deportivos, en su caso, y en el público en general al ocurrir en sujetos que al practicar deporte se cree que tienen un buen estado de salud. La muerte súbita se considera relacionada con el deporte cuando ocurre durante la práctica deportiva o en la hora siguiente a ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como es bien conocido, la realización de ejercicio moderado es una indicación establecida para el tratamiento y prevención del desarrollo de enfermedades cardiovasculares, por lo que se recomienda su práctica en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, cuando se practica un ejercicio de forma vigorosa, se ha demostrado que puede incrementarse el riesgo de una muerte súbita durante o poco tiempo después del ejercicio, sobre todo en pacientes con una cardiopatía previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio haremos una revisión de la incidencia, causas de muerte y conducta a seguir ante el caso de una muerte súbita en sujetos que practican deporte.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Incidencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de MSD es baja, y al igual que acontece en la población general, su frecuencia varía notablemente ya que depende de la definición empleada, la edad del deportista, la población estudiada y la posible pérdida de casos por falta de que sea obligatorio comunicarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En general aumenta con la edad, es más frecuente en el sexo masculino y en deportistas de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los deportes más implicados son el baloncesto, el fútbol y el ciclismo, aunque esto varía según las series y los países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, no hay en general deportes más peligrosos que otros. El riesgo lo determinan la existencia de patología susceptible de provocar MSD y la intensidad del esfuerzo. Por lo tanto, la frecuencia de MSD viene marcada por el número de participantes en cada actividad deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia es variable según las series, pero en general oscila entre 0,16 y 3,76 casos/100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De los diferentes trabajos publicados, queremos destacar el estudio de Van Camp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en un registro nacional en EE. UU., en el que estimaron una prevalencia de MSD en deportistas infantojuveniles del 0,4/100.000 deportistas/año. Maron et al., en un estudio de prevalencia de muerte súbita por enfermedad cardiovascular en deportistas jóvenes de competición en Minnesota de entre 13 y 19 años, demostraron una prevalencia del 0,35/100.000 participaciones deportivas y del 0,46/100.000 deportistas participantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. 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Las miocardiopatías están entre las causas más frecuentes de la muerte súbita en deportistas jóvenes y la enfermedad arteriosclerótica coronaria entre aquellos que tienen una edad superior a los 35 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2,8,13</span></a>. La miocardiopatía hipertrófica se ha demostrado como la causa más frecuente en más de un tercio de las MSD en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el registro de casos de la región italiana del Véneto, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho se pudo demostrar como causa de MSD en alrededor de la cuarta parte de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>. Otras cardiopatías descritas como causa de una MSD son las anomalías congénitas de las arterias coronarias, la miocarditis, la hipertrofia ventricular izquierda idiopática, la miocardiopatía dilatada, el prolapso de la válvula mitral y el síndrome de Wolff-Parkinson-White<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En un porcentaje valorable de sujetos jóvenes que fallecen por una MSD no se encuentra evidencia en la autopsia de una cardiopatía estructural y pueden presentar una canalopatía. Se trata de una patología causada por anomalías en algunos de los genes que codifican para canales iónicos (sodio, potasio o calcio) o bien sus proteínas asociadas, como el síndrome de QT largo, el síndrome de QT corto, el síndrome de Brugada o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. De hecho se acepta que en entre un 2% y un 42% de los casos estudiados, según las series de MSD, no se encuentra una cardiopatía estructural u otras causas que justifiquen la muerte (sobre todo en los sujetos más jóvenes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. En estos casos hablamos de muerte súbita inexplicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y se encuentra indicado realizar un estudio genético posmórtem o la denominada autopsia molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15,16,19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otras causas de muerte inesperada que siempre deben tenerse presente en casos de una MSD, como los traumatismos cardiotorácicos, el golpe de calor, muertes relacionadas con drogas u otras causas no cardíacas de muerte súbita, como la enfermedad aórtica (p. ej., síndrome de Marfan), el asma bronquial, una embolia pulmonar o una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma cerebral, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">commotio cordis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">conmoción cardíaca</span> es el resultado de un traumatismo no penetrante y cerrado en el tórax que produce una fibrilación ventricular y que no se asocia con una lesión estructural en el esternón, las costillas o el corazón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6,20</span></a>. La frecuencia exacta de la <span class="elsevierStyleItalic">commotio cordis</span> durante la práctica deportiva es desconocida, pero puede ser una causa más que infrecuente de MSD y más prevalente que algunas causas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conducta a seguir por el médico forense en estos casos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas situaciones, lo más probable es que si se produce una MSD, por ejemplo corriendo una carrera de maratón o en otra competición deportiva, si la muerte es instantánea y no ha sido posible reanimar a la persona, habitualmente al tratarse de una muerte inesperada lo que ocurre es que ningún médico firma el certificado de defunción y tiene que intervenir el juzgado de guardia. En estos casos se realiza la diligencia de inspección ocular y levantamiento del cadáver por la comisión judicial. Es importante que el médico forense realice una revisión cuidadosa del lugar de los hechos, conocer a través de los testigos presenciales los datos completos de las circunstancias de la muerte, descartar cualquier tipo de violencia y realizar una inspección del cadáver in situ. Posteriormente, debe ser trasladado al Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses correspondiente a la zona donde se ha encontrado el cadáver.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la muerte súbita, sobre todo en sujetos menores de 35 años, frecuentemente es la primera y última manifestación de una enfermedad, la autopsia es la única manera de establecer su causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por lo tanto, debería realizarse siempre, no solamente por ser muchas veces un requisito legal, así como un derecho de la familia y de la comunidad de saber su causa y circunstancias, sino también por las posibles implicaciones médicas en los familiares directos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Alrededor de un 30-40% de las muertes súbitas en sujetos jóvenes pueden ser atribuidas a una enfermedad cardíaca de origen genético, muchas transmitidas por un patrón autosómico dominante y ello implica que los familiares de primer grado pueden ser portadores o estar expuestos a presentarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la <span class="elsevierStyleItalic">Guía de la Asociación Europea de Patología Cardiovascular</span>, el papel de la autopsia en casos de muerte súbita es establecer o considerar: 1. Si la muerte es atribuible a una <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad cardíaca</span> o a otras causas de muerte súbita. 2. La naturaleza de la enfermedad cardíaca, y si el mecanismo de muerte fue arrítmico o mecánico. 3. Si la condición causante de la muerte súbita puede ser hereditaria, requiriendo por lo tanto un estudio y asesoramiento de los familiares directos. 4. La posibilidad de tóxicos o abuso de drogas, traumatismo y otras causas no naturales. 5. Excluir el papel de terceras personas en la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario disponer de información clínica relevante si puede ser antes de la autopsia, obtenida en la <span class="elsevierStyleItalic">diligencia del levantamiento del cadáver</span> o posteriormente de los familiares, amigos o de su médico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la información clínica que se debería obtener en estos casos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las autopsias deberían descartar en primer lugar cualquier tipo de muerte violenta y luego las causas principales de muerte súbita extracardíaca y cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21,23</span></a>. Los aspectos del procedimiento de autopsia deben seguir la «Recomendación n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 99 (3) del Consejo de Ministros de los Estados Miembros para la armonización metodológica de las autopsias médico-legales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la autopsia básicamente realizaremos un detallado examen externo, autopsia completa con una aproximación secuencial de las causas de muerte súbita, exclusión de las causas no cardíacas y luego realizaremos el procedimiento habitual del examen macroscópico y microscópico del corazón siguiendo las guías publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21,23,25,26</span></a>. En algunos casos es recomendable fijar el corazón entero en formol y remitirlo a un centro especializado de patología forense, sobre todo en casos complejos, cardiopatías congénitas y después de cirugía cardíaca o intervenciones percutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Posteriormente se deberán mandar muestras (sangre y otros fluidos) para el laboratorio de toxicología forense (solicitar drogas tóxicas, medicamentos y nuevas drogas de diseño), bioquímica en su caso (para descartar muertes por trastornos metabólicos y alérgicos: cetoacidosis diabética y alcohólica, trastornos electrolíticos y anafilaxia), microbiología en algún caso (en situaciones de miocarditis, sepsis o endocarditis) y para el laboratorio de genética molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19,21,23</span></a>. Finalmente se realizará un resumen clínico-patológico, una formulación del diagnóstico y las conclusiones de la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los análisis genéticos posmórtem que están claramente indicados en casos de MSD con autopsia negativa (muerte súbita inexplicada), pueden ser de gran ayuda sobre todo para el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares de causa genética: 1. Miocardiopatía hipertrófica, dilatada, arritmogénica, restrictiva y no compactada. 2. Canalopatías. 3. Enfermedades de la aorta: síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos sería deseable la constitución de un equipo multidisciplinar que incluyera un patólogo forense, un cardiólogo (unidades hospitalarias de cardiopatías familiares), un especialista en medicina deportiva y un genetista clínico para evaluar y discutir de forma global el caso, llegar a unas conclusiones sobre la causa y circunstancias de la muerte y valorar la necesidad de aconsejar un cribado genético a los familiares de la víctima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19,27–30</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También representa un avance importante en la MSD la creación del <span class="elsevierStyleItalic">Registro Español de Muerte Súbita del Deporte</span>, para incluir los casos de MSD en deportistas jóvenes tanto de competición como recreacionales y con independencia del resultado (paro cardíaco recuperado o no)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2,28</span></a>. Finalmente, es fundamental la prevención mediante la evaluación clínica de los deportistas para detectar cardiopatías no diagnosticadas, realizar un tratamiento y estrategias de prevención de la MSD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Muerte súbita en custodia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de muerte súbita en custodia o en privación de libertad abarca todas las situaciones en que se produce un fallecimiento inesperado mientras un sujeto queda bajo el cuidado y vigilancia de alguna institución u organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, englobando las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte durante la reducción y contención policial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte del sujeto detenido, encarcelado o en intentos de fuga.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muertes de personas ingresadas involuntariamente en centros de menores, hospitales psiquiátricos, centros de internamiento de extranjeros o fallecimientos en instituciones geriátricas por contención mecánica.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas situaciones, por sus circunstancias, son muertes sospechosas de criminalidad y atendiendo a los artículos 340 y 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal son tributarias de una autopsia judicial.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el estudio de los datos obtenidos en la inspección ocular y el levantamiento de cadáver, la autopsia medicolegal y las pruebas complementarias, así como de toda la información disponible, se catalogará su origen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causas naturales, ya sean muertes súbitas o inesperadas, por su evolución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causas violentas de etiología medicolegal accidental, suicida, homicida o indeterminada, si no fuese posible integrarlas en alguna de las primeras. Para su conocimiento y por su repercusión social hay que poner especial relevancia en la presencia de posibles episodios de tortura, malos tratos y a las muertes derivadas de una huelga de hambre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></li></ul></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Frecuencia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy complejo establecer unas cifras comparables de este tipo de muertes en los diferentes países, si bien se estima una ratio aproximada de 0,1/100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>; otros estudios otorgan cifras dispares por la heterogeneidad de criterios. A modo de ejemplo, Alemania arroja una ratio de 0,14, Finlandia de 2,02, Canadá de 0,87 y Australia 0,89/100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las causas de muerte por este mecanismo en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, en 2014 se produjeron 128 fallecimientos en instituciones penitenciarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, de los cuales los relacionados con causas naturales no atribuibles a una infección por el virus de inmunodeficiencia humana se elevaron a un 47,7%. El origen cardiovascular fue la causa mayoritaria (49,2%) y la mitad de estas fueron ocasionadas por una cardiopatía isquémica. Un 19,5% fueron causadas por drogas, un 18,8% fueron suicidios, un 3,1% muertes accidentales y el 1,5% fueron homicidios. Estas cifras no incluyen muertes en reducción policial o en centros sociosanitarios. Sobre estos últimos, el informe del Comité de Bioética Español de 7 de junio de 2016, detalla una cifra de un 40% de contenciones mecánicas permanentes en centros geriátricos, datos muy superiores a otros países (15% en Francia, Italia y EE. UU. o 10% en Suiza, Dinamarca o Japón)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, con el consiguiente riesgo de posibles fallecimientos por complicaciones de la contención mecánica.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tipos y situaciones posibles</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Muertes naturales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muertes en custodia se pueden originar por enfermedades previas igual que en el ámbito extrapenitenciario y pueden ser causa de denuncias por posible negligencia. Pero los fallecimientos que más interesan en el ámbito forense son las muertes súbitas, destacando las causas cardíacas, pulmonares y cerebrales (cardiopatía isquémica, miocardiopatías, tromboembolismo pulmonar, agudización de crisis asmáticas o roturas aneurismáticas, entre otras), en un contexto estresante.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionado con el delirio agitado, se han descrito casos de fallecimiento por estrés agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, variedad de muerte natural en la que el factor influyente principal no es la patología previa sino los factores de ansiedad extrema. En algunas ocasiones los únicos antecedentes son psiquiátricos, como estados maníacos o estrés crónico, presentando un estado conductual similar al delirio agitado sin la participación de droga alguna, pero con el mismo mecanismo mortal. Estas situaciones pueden acompañarse de las lesiones propias de una contención sin que sean de suficiente entidad para ser las causantes de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Muertes violentas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Drogas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta tipología de muerte se puede dar tanto durante la reducción del sujeto como en fases posteriores. Las drogas implicadas habitualmente son el alcohol, cocaína, opiáceos, derivados anfetamínicos, alucinógenos y psicofármacos, de forma aislada o combinados. Uno de los mecanismos a descartar es la rotura de alguno de los dispositivos en los denominados <span class="elsevierStyleItalic">body packer</span> o correos de droga.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Delirio agitado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la causa de fallecimiento paradigmática en estos contextos. Se presenta en sujetos con un comportamiento extremadamente violento que ofrecen una extrema e irracional resistencia a la reducción policial. Estas muertes son debidas a una combinación de efectos fisiológicos del estrés y la acción de drogas, principalmente cocaína, anfetamínicos y ocasionalmente alucinógenos. El sujeto una vez reducido, se tranquiliza y al poco tiempo fallece ya sea en el lugar de los hechos, durante el transporte o en la comisaría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del contexto explicado, destaca una situación de hipertermia, extraordinaria fuerza, resistencia, hiperactividad, incoherencia y ausencia de respuesta al dolor. Se estima que aproximadamente el 10% de los casos de delirio agitado acaban falleciendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el mecanismo exacto es desconocido, se relaciona con una intensa descarga catecolaminérgica tanto por el estrés como por las drogas estimulantes, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, hipertensión, con un mayor consumo de oxígeno del miocardio, hiperpotasemia y aumento de las enzimas musculares por la rabdomiólisis, que junto a la inhibición de la recaptación de catecolaminas producida por las drogas favorece el vasoespasmo coronario. Una vez contenido, el sujeto disminuye bruscamente su actividad física, pero la liberación de catecolaminas persiste durante 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, lo que unido a una posterior hipopotasemia y al vasoespasmo coronario deja al detenido muy vulnerable a una isquemia y posibles arritmias cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones de Ruttenber orientan a la implicación de la dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Los consumidores crónicos de cocaína tienen una respuesta adaptativa (tolerancia) al facilitar la recaptación de dopamina en las sinapsis neuronales, mediante una disminución de los subtipos de receptores dopaminérgicos D1 pero manteniendo los niveles de D2. Los sujetos con delirio agitado tienen una depleción de receptores D2, principalmente a nivel de centros hipotalámicos. Esta vulnerabilidad posiblemente es la causante de la hipertermia, la disregulación autonómica y el comportamiento psicótico o delirio agitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reducción mediante inmovilización cervical</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresión cervical antebraquial <span class="elsevierStyleItalic">(Choke hold)</span>. Se inmoviliza al sujeto mediante una presión del antebrazo sobre la cara anterior cervical causando un compromiso de la vía aérea. La compresión se puede realizar igualmente utilizando un objeto rígido alargado como una porra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresión cervical bilateral <span class="elsevierStyleItalic">(Carotid sleeper hold)</span>. La inmovilización del sujeto se produce desde su espalda con el codo flexionado sobre la zona traqueal ejerciendo la presión bilateralmente sobre carótidas y yugulares que disminuye la circulación sanguínea cerebral con la consiguiente isquemia e hipoxemia encefálica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contención mediante hombro elevado <span class="elsevierStyleItalic">(Shoulder pin restraint)</span>. Variedad de compresión cervical bilateral de abordaje lateral en la que se interpone el hombro del propio sujeto reducido en abducción a 180 grados al tiempo que con el antebrazo se presiona sobre la zona contralateral cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación del seno carotídeo o inhibición vagal. Este mecanismo ha sido postulado como posible etiología mediante una descarga refleja del nervio vago, con la consiguiente bradicardia y fallecimiento del sujeto sin presión mecánica suficiente para obstruir la circulación ni la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Asfixia posicional</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sujeto queda en decúbito prono ligado de manos a la espalda y las extremidades inferiores en flexión forzada con los talones muy cerca de las manos <span class="elsevierStyleItalic">(Hogtie prone)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Una variedad menos restrictiva en cuanto a la ventilación, y por tanto con menor riesgo vital, se da en la misma posición pero con las piernas flexionadas únicamente a 90 grados <span class="elsevierStyleItalic">(Hobble prone)</span>. Ambas pueden ocasionar una claudicación de los mecanismos ventilatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son prácticas habituales de retención de los cuerpos policiales, pero ocasionalmente la inmovilización puede producirse en un terreno con pendiente quedando la parte superior del organismo más caudal que el resto durante un tiempo excesivamente prolongado.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ingresados en centros psiquiátricos o geriátricos, las camisas de fuerza o las contenciones mecánicas toracoabdominales pueden producir, por los movimientos del sujeto, posiciones similares a las descritas o quedar suspendidos por la sujeción, que pueden provocar el fallecimiento del sujeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Todas estas situaciones de restricción ventilatoria vienen favorecidas por enfermedades respiratorias previas, intoxicación alcohólica o drogas que disminuyan el nivel de conciencia.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Sumersión</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abordaje de pateras por inmigración ilegal o en caso de lanchas utilizadas para el trasporte de droga.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Utilización de armas no contundentes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Armas de fuego: con proyectiles habituales en los que se objetivará la herida por arma de fuego típica o mediante el uso de proyectiles blandos, como pelotas de goma o de <span class="elsevierStyleItalic">foam</span>, que pueden ocasionar <span class="elsevierStyleItalic">conmotio cordis</span> con la consiguiente arritmia por impacto directo en zona precordial o mediante traumatismo directo en otras zonas sensibles, pudiendo causar una muerte por inhibición en sujetos predispuestos, entre otras lesiones.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pistolas táser: son instrumentos que ocasionan una descarga eléctrica de considerable voltaje (50.000 hasta 250.000 voltios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Están descritas lesiones asociadas a su utilización, como quemaduras superficiales al pasar la descarga eléctrica a través de la piel, lesiones músculo-esqueléticas por la intensa contracción muscular, lesión en la cabeza con caídas inducidas y puede desencadenar crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. También al provocar una contracción involuntaria de la musculatura esquelética, ocasionalmente, según la intensidad, el tiempo de duración de descarga y la vulnerabilidad del sujeto a esta, puede conducir al óbito por alteraciones de la mecánica ventilatoria debido a efectos sobre la musculatura torácica, la inducción de un estatus epiléptico o arritmias mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes aerosoles o pulverizadores como los de pimienta u otros irritantes: la pulverización de sustancias irritantes no es habitualmente causa de fallecimiento. Sin embargo, en algunas circunstancias pueden generar, en sujetos sensibles o alérgicos al irritante, una crisis asmática aguda o edema de glotis. Al mismo tiempo, pueden producir una tos espasmódica, disminución temporal de la visión y ocasionar la muerte de forma indirecta por estados de pánico y huida sin control con caídas aceleradas, precipitaciones o atropellos.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Traumatismos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De diversa índole ya sean de carácter accidental durante la huida como las caídas, precipitaciones, y atropellos, ya de carácter voluntario, auto- o heteroaplicado como método para disminuir la resistencia del sujeto y facilitar la reducción. También se incluyen las armas de defensa como porras o cualquier objeto contundente. Hay que diferenciar de las anteriores las lesiones originadas por una actuación de reducción habitual que no son significativamente importantes en el desencadenamiento de la muerte.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Suicidio</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de sus múltiples variedades, ya sea mediante arma blanca, precipitación, ahorcadura o cualquier mecanismo; la población penitenciaria se considera potencialmente de riesgo, alcanzando cifras del 18,8% en instituciones penitenciarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se hace un resumen de los diferentes tipos y causas de muerte en situaciones de custodia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conducta a seguir</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación medicolegal va dirigida principalmente a averiguar si se trata de una muerte natural o violenta, y en este último caso, su etiología (accidental, suicida u homicida), así como todas las circunstancias que hayan podido concurrir.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguiremos la diferente normativa nacional e internacional como el Protocolo Minnesota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, Estambul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y la recomendación n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 99 (3), para la armonización metodológica de las autopsias medicolegales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, así como los protocolos de los diferentes Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses acorde a dicha legislación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diligencia de inspección ocular y levantamiento de cadáver</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizará un exhaustivo levantamiento de cadáver, recogiendo todos los indicios y datos posibles sobre los hechos, cronología lo más ajustada posible, declaraciones de testigos e intervinientes, situación y posiciones relativas o si se han efectuado maniobras de reanimación. Se describirá el tipo y mecanismo de contención, grado de resistencia y agresividad así como los antecedentes del fallecido, incluido consumo de fármacos y drogas, dosis y vías de administración.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Autopsia macroscópica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja su práctica por 2 médicos forenses y un minucioso examen externo ayudado de luz ultravioleta para visualizar restos de material pulverizado, biológico o lesiones no objetivadas macroscópicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se buscarán marcas eléctricas, lesiones contusas y de presión, principalmente a nivel cervical, y erosiones o pequeñas equimosis que orienten las posiciones del fallecido durante la contención.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procederá a la disección subcutánea de los tejidos mediante técnicas como <span class="elsevierStyleItalic">«pell-off»</span>, incluida la región facial y cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Todo ello acompañado de medios gráficos (fotografía/video) del estado inicial del cadáver y de todas las fases de la autopsia, pues es tan importante el hallazgo de lesiones como la ausencia de estas.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen interno será completo incluyendo la vía laringotraqueal, hueso hioides, cartílago tiroides, senos carotideos y médula espinal, así como la región testicular, entre otros.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente un estudio radiológico completo del cadáver antes de realizar la autopsia. Se recogerán muestras de orina, sangre, bilis, humor vítreo y torunda ocular, nasal y bucal, muestras de hígado, riñón, cerebro y pulmón para el estudio toxicológico junto al estómago y contenido.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para análisis bioquímicos se recogerán muestras de humor vítreo, sangre y orina. Para estudios biológicos las muestras subungueales y una muestra de sangre indubitada del fallecido para la posible práctica de pruebas de ADN y cotejar con otros fluidos biológicos del lugar de los hechos o de presuntos agresores.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a los análisis histopatológicos, se ha de realizar un estudio de los principales órganos, como encéfalo, incluyendo hipófisis, hueso hioides y cartílagos del cuello, pulmón, corazón, hígado, bazo, páncreas, riñón y suprarrenales, aorta y carótidas y todas las oportunas según los hallazgos necrópsicos.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente hemos de mencionar que, en muchas ocasiones, la muerte súbita de varones jóvenes tras detención policial son casos complejos, difíciles de valorar y a veces multifactoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres978288" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec947608" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres978287" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec947609" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Muerte súbita en el deporte" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Incidencia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Causas de la muerte súbita en el deporte" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conducta a seguir por el médico forense en estos casos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Muerte súbita en custodia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Frecuencia" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tipos y situaciones posibles" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Muertes naturales" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Muertes violentas" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Drogas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Delirio agitado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Reducción mediante inmovilización cervical" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Asfixia posicional" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Sumersión" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Utilización de armas no contundentes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Traumatismos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Suicidio" ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conducta a seguir" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Diligencia de inspección ocular y levantamiento de cadáver" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Autopsia macroscópica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Pruebas complementarias" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-22" "fechaAceptado" => "2017-10-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec947608" "palabras" => array:6 [ 0 => "Muerte súbita" 1 => "Deporte" 2 => "Muerte súbita inexplicada" 3 => "Muerte en custodia" 4 => "Delirio agitado" 5 => "Asfixia posicional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec947609" "palabras" => array:6 [ 0 => "Sudden death" 1 => "Sport" 2 => "Unexplained death" 3 => "Death in custody" 4 => "Agitated delirium" 5 => "Positional asphyxia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La muerte súbita del deportista es un acontecimiento infrecuente, pero causa un impacto tremendo en la comunidad. Su incidencia es muy variable, siendo la cardiopatía coronaria la causa más frecuente en sujetos mayores de 35 años. En los jóvenes las más habituales son las miocardiopatías y la anomalía congénita de las arterias coronarias. En muchos casos se realiza la autopsia judicial. Se practicará el levantamiento de cadáver y una autopsia detallada, solicitando análisis toxicológicos e histopatológicos. Si la autopsia es negativa, se solicitarán análisis genéticos para descartar enfermedades que pueden causar arritmias cardíacas. Las muertes súbitas en custodia, incluyendo las que ocurren en el contexto de la reducción y contención, tienen un especial interés en medicina forense tanto por la pluralidad de causas intervinientes como por las circunstancias en que se producen, así como la repercusión mediática y médico-legal que suponen. Este artículo realiza una revisión desde un enfoque pragmático para el médico forense.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sports-related sudden death is an unusual event. It causes a great social impact. The incidence has been heterogeneous, and coronary artery disease is the most frequent cause in subjects over 35 years-old. Cardiomyopathies and congenital coronary artery anomalies are more usual in younger people. The performing of a medicolegal autopsy is necessary in most cases. A detailed death scene investigation has to be performed, along with a full autopsy with toxicological and histopathological investigation. If the autopsy is negative, genetic studies are requested to rule out disease that may cause cardiac arrhythmias. Sudden deaths in custody, including those occurring in a restraint and containment context, have a special interest in Forensic Medicine, for the multifactorial causes as for the circumstances in which they occurred, as well the social media and medicolegal repercussions. This article presents a review, using a practical approach, for the forensic physician.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuentes: Thiene et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Basso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad, sexo, ocupación, hábitos tóxicos (consumo de drogas y sustancias dopantes) y ejercicio/actividad deportiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Circunstancias de la muerte: hora, intervalo de tiempo (instantánea o número de horas después del inicio de los síntomas), síntomas premonitorios. Lugar de la muerte (en casa, en la calle, centro deportivo, otros), circunstancias (durante ejercicio o prueba deportiva, después de actividad deportiva), con o sin testigos y si hay circunstancias sospechosas (sumersión, accidente de tráfico, intoxicación, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes patológicos de interés: hipertensión, diabetes mellitus, epilepsia, asma bronquial, etc. Síncope, dolor torácico y palpitaciones particularmente durante el ejercicio. Intervenciones quirúrgicas. Cardiopatías previas, anomalías electrocardiográficas detectadas en vida u otras pruebas cardiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones quirúrgicas anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento médico habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar cardíaca: cardiopatía isquémica, muerte súbita prematura, arritmias, enfermedades cardiovasculares hereditarias, síncopes no explicados, epilepsia, necesidad de un marcapasos o desfibrilador implantable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electrocardiograma realizado durante la reanimación, enzimas y troponinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1657582.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Información clínica relevante para la autopsia de un caso de muerte súbita</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Heide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas o fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Traumatismos craneoencefálicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causas naturales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muertes asfícticas por estrangulamiento o ahorcadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros traumatismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrangulamiento homicida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1657583.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de muerte en contención</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Durante la reducción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Naturales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Violentas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reacción adversa a drogas de abuso y sustancias psicótropas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Delirio agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducción mediante inmovilización cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilización de armas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sumersión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asfixia posicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suicidio como etiología individual aunque pueda englobarse en apartados anteriores atendiendo al método utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Traslado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Naturales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Violentas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reacción adversa a drogas de abuso y sustancias psicótropas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Delirio agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismos (accidentes de tráfico, caídas aceleradas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estancia en comisaría o dependencias judiciales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Naturales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Violentas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consecuencia de reacción adversa a drogas de abuso o sustancias psicótropas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismos auto- y heteroaplicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suicidios (principalmente ahorcaduras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">En prisión, centros de reclusión infantojuvenil o centros sociosanitarios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suicidios (precipitaciones, arma blanca, consumo de sustancias tóxicas o mecanismos asfícticos principalmente ahorcadura) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homicidios (arma blanca, mecanismos asfícticos como estrangulación manual o a lazo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En centros psiquiátricos o geriátricos asfixia posicional o compresión toracoabdominal por contención mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1657584.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posibles tipos y causas de muerte en contención y custodia durante las diferentes fases de éstas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Definition, epidemiology and pathophysiologic mechanisms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. 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Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales
Sudden cardiac death in special circumstances