Implicaciones forenses en adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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infradiagnosticados, al considerarse durante mucho tiempo que el TDAH era propio de niños y adolescentes. Las manifestaciones clínicas, aun similares a las de los niños, son distintas y tienen presentaciones diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Aunque los estudios clásicos señalaban la remisión clínica al llegar a la edad adulta, los estudios de seguimiento de cohortes han mostrado en un alto porcentaje de casos el mantenimiento de los síntomas durante la adolescencia y la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Así, se estima que entre el 30 y el 70% de los niños con TDAH en la infancia continúan presentando síntomas durante la edad adulta, con lo que se estima que la prevalencia del TDAH en la población general se encuentra en torno al 1-2%. En el National Comorbidity Survey Replication<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (NCS-R), sobre una muestra de 9.282 sujetos en población general americana, se ha observado nuevamente una prevalencia del TDAH en adultos del 4,4%.En el TDAH hay 2 tipos principales de problemas, inatención y desorganización por una parte, y conductas hiperactivas e impulsivas, por la otra. Estas conductas pueden presentarse juntas pero también pueden ser independientes, dando lugar a 3 subtipos: inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La inclusión de criterios para el TDAH del adulto en el nuevo DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> (American Psychiatric Association, 2013) puede contribuir a una mejor detección y tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El mantenimiento de los síntomas de TDAH durante la vida adulta tiene consecuencias en la vida diaria que pueden oscilar desde olvidar cosas importantes para el trabajo o la actividad habitual hasta graves dificultades en el manejo y organización de tareas domésticas. A menudo aparecen cambios bruscos de humor, aburrimiento, irritabilidad e inseguridad. Las dificultades para el control de impulsos hacen que estas personas frecuentemente cambien de trabajo, de pareja y amigos. En ocasiones conducen de manera peligrosa, y presentan problemas académicos o laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Los adultos con TDAH tienen más accidentes de tráfico y laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por otra parte, la presencia de TDAH en la infancia y su mantenimiento durante la edad adulta se considera un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de otros trastornos, como la adicción a sustancias o los trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, lo que a su vez explica una mayor prevalencia del TDAH entre la población penitenciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La comorbilidad del TDAH en el adulto afecta a 3 de cada 4 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Entre el 19 y el 37% de los adultos con TDAH tienen también algún trastorno del estado de ánimo o depresivo. Para los trastornos de ansiedad la comorbilidad oscila del 25 al 50%. Entre los adultos con TDAH el abuso de alcohol se produce entre el 32 y el 53% de los sujetos; para otros tipos de abuso de sustancias, si se incluyen la marihuana y la cocaína, la comorbilidad es del 8 al 32%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Además, el consumo de nicotina y el exceso de cafeína utilizados con fines estimulantes por el sujeto son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> en estos pacientes. La prevalencia de los trastornos de la personalidad es del 10 al 20%, y para la conducta antisocial es del 18 al 28%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En este trabajo se señalan algunas de las asociaciones diagnósticas del TDAH, frecuentes en población forense. La consideración del TDAH en la evaluación forense, actualmente infradiagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, puede mejorar la comprensión de algunos comportamientos que dan lugar a infracciones o ilícitos penales, así como mejorar el pronóstico con un tratamiento adecuado.Prevalencia del TDAH en población penalSegún el Registro Nacional Sueco de pacientes con TDAH, con 25.656 pacientes, entre 2006 y 2009 un 36,6% de los pacientes y un 15,4% de las mujeres con TDAH habían sido condenados por algún delito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. El tratamiento farmacológico del TDAH redujo un 32% las tasas de delitos en hombres y un 41% en mujeres, por lo que los autores concluyeron que el tratamiento en estos pacientes reduce drásticamente la reincidencia delictiva.Otros estudios en Estados Unidos, Canadá, Noruega, Finlandia, Suecia y Alemania ofrecen resultados semejantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>. Hasta dos tercios (66%) de delincuentes jóvenes y el 40% de la población en prisión adulta obtendrían resultados positivos para el diagnóstico de TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. Los delitos por los que personas con TDAH son condenadas multiplican hasta por 8 veces los incidentes con agresión física, autolesiones o destrucción de la propiedad cometidos por otros internos y hasta por 6 veces los mismos delitos cometidos por presos con diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (TAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Sanz-García, Dueñas y Muro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> (2010) encuentran una prevalencia del 39% de adultos con TDAH en su muestra penitenciaria española. Los resultados obtenidos en la investigación han establecido que los pacientes penitenciarios con TDAH delinquen más jóvenes, con una media de comisión del primer delito de 22 años frente a los 29 años de media del resto de reclusos con otras enfermedades psiquiátricas; cometen mayor número de delitos, con una media de 7,8 delitos frente a los 3,9 del resto de internos; presentan también consumos de fármacos desde edades más tempranas y en cantidades más elevadas. Según este estudio, los internos penitenciarios con TDAH tenían una menor estabilidad de pareja, un nivel educativo inferior, una situación laboral previa a su reclusión más precaria y más factores de riesgo para contraer infecciones, debido a un mayor uso de la prostitución y a un número mayor de relaciones sexuales sin protección. Además, se registraron en estos pacientes un número mayor de intentos autolíticos y una mayor frecuencia de sintomatología depresiva y de comorbilidad del TDAH con trastornos de la personalidad y con el uso de psicofármacos. Los internos con TDAH no diagnosticados como tales recibían más medicación que el resto de los pacientes. No hubo diferencias con los internos sin TDAH respecto al tipo de delitos cometidos.Problemas legales de las personas con TDAHProblemas en la conducción de vehículosLos jóvenes con TDAH tienen cifras de infracción de las normas de circulación y de siniestralidad muy superiores a las que muestran los sujetos sin TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Las irregularidades se manifiestan en una tendencia a conducir antes de la edad permitida, menor respeto a las señales de conducción, exceso de velocidad, aumento de las infracciones al código de circulación y multas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Los tiempos de reacción frente a las demandas del tráfico se ven afectados en el TDAH, lo que produce una conducción insegura. Los adultos con TDAH tienen mayores probabilidades de multas de tráfico por exceso de velocidad y de retirada del permiso de conducir.Los sujetos con TDAH cuadruplican el número de accidentes respecto al resto de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,21</a>. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico puede contribuir a reducir el riesgo en la conducción de personas con TDAH: los pacientes de TDAH tratados farmacológicamente mejoran los tiempos de reacción ante sucesos imprevistos en la conducción, reducen los comportamientos de riesgo y el número de accidentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,21</a>.Problemas con el abuso de sustanciasLa enfermedad dual TDAH con trastorno por el uso de sustancias (TUS) se da en aproximadamente el 60% de los adultos con TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,22</a>. El 52% de los niños que presentaron TDAH en su infancia presentaron un TUS a lo largo de su vida. En pacientes adultos que consultan por TDAH se ha hallado que entre el 17 y el 45% presentan abuso de alcohol y entre el 9 y el 30% abuso de otras drogas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. Los pacientes con TDAH y consumos adictivos tienen un mayor riesgo de recaídas tras la desintoxicación.El tratamiento farmacológico durante la infancia a los niños con TDAH reduce la probabilidad de abuso de sustancias durante la etapa adulta en casi la mitad, comparado con niños que no reciben tratamiento. Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> de 6 estudios de Estados Unidos y Alemania sobre la relación entre tratamiento farmacológico del TDAH y abuso de sustancias, con 674 pacientes con tratamiento y 360 pacientes sin medicar, encuentra una odds ratio de 1,9 de reducción del riesgo de abuso posterior de sustancias en los pacientes tratados frente a los pacientes sin tratar; es decir, el riesgo de abuso de sustancias se redujo casi el doble (1,9 veces menos) en los pacientes tratados farmacológicamente respecto a aquellos que no fueron tratados del TDAH.Trastorno antisocial de la personalidadSe estima que entre el 10 y el 15% de los niños y adolescentes con TDAH presentan en la edad adulta un comportamiento antisocial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. Estudios prospectivos han evidenciado una comorbilidad entre el TDAH y el TAP del 12-28% frente al 2-8% de TAP en los controles sin TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,27</a>.Los trastornos de conducta (TC) y el trastorno oposicionista-desafiante en la infancia están considerados entre los más frecuentemente asociados con el TDAH. Se ha estimado que entre el 30 y el 50% de los delincuentes jóvenes han sido diagnosticados previamente como sujetos que padecen TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,16,26</a>. Además, los jóvenes que presentan ambos cuadros, TDAH y TC, muestran problemas de comportamiento más graves y persistentes que aquellos que padecen solo TDAH o TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Sin embargo, los factores de funcionamiento familiar, pautas educativas y de entorno psicosocial durante la infancia y la adolescencia pueden modular la asociación del TDAH con las conductas antisociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Trastorno límite de la personalidadEn el trastorno límite de la personalidad (TLP) existe una importante desregulación emocional junto a una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sobre todo en un contexto estresante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Diversos estudios con técnicas de neuroimagen funcional en pacientes con TLP han demostrado la implicación de la corteza prefrontal y, más específicamente, de las regiones orbitofrontales, en las respuestas impulsivas y agresivas que caracterizan la conducta de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Los estudios llevados a cabo en pacientes con TLP con pruebas de neuroimagen reflejan un significativo hipometabolismo en regiones frontales y prefrontales e hiperactivación en el funcionamiento de la amígdala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. El estudio de las alteraciones cognitivas en estos pacientes ha mostrado una disfunción cerebral en regiones prefrontales dorsolaterales y orbitarias relacionadas con déficits neuropsicológicos en la toma de decisiones y en la capacidad de planificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Pacientes con TLP han mostrado déficit en una amplia gama de áreas neurocognitivas como la atención sostenida, procesos de recuperación de la memoria diferida, memoria de trabajo, control de los impulsos y capacidad inhibitoria, flexibilidad cognitiva, abstracción, planificación, organización y velocidad de procesamiento de la información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,31</a>, síntomas en gran medida compartidos con el TDAH. Estos déficits se han evidenciado ya en niños que posteriormente han desarrollado personalidad borderline, y que durante la infancia manifestaron más disfunciones neuropsicológicas y diagnóstico de TDAH que en aquellos que desarrollaron otros trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Se ha descrito que el 16,1% de pacientes con TLP presenta también el diagnóstico de TDAH en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, y su asociación ensombrece el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. La comorbilidad entre TLP y el TDAH alcanza el 20% en poblaciones de abuso de drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Asociación entre TDAH, abuso de drogas y trastornos de la personalidad ¿hay un denominador común?La existencia de comorbilidad entre varios trastornos puede deberse a la existencia de factores de riesgo compartidos, al solapamiento entre factores de riesgo, a que la existencia de un trastorno incremente el riesgo para la aparición de otro o a que el patrón comórbido sea un síndrome específico.Sabemos que la capacidad de concentración, las habilidades de planificación y ejecutivas, la habilidad de inhibir una respuesta, el nivel de actividad y de impulsividad, todas existen en una curva de distribución normal y en un continuo que puede dar lugar a distintas combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Desde un punto de vista neuropsicológico se ha evidenciado en las personas impulsivas —con diferentes diagnósticos pero con la impulsividad como elemento común— una disfunción en los circuitos prefrontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> (zona orbitofrontal, ventromedial y córtex cingulado anterior) junto con una alteración de varias estructuras subcorticales (amígdala, núcleo accumbens e hipocampo), sus conexiones y en el equilibrio relativo de la actividad de estas regiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,36,37</a>.En pacientes con TDAH la diferente proporción cabeza/cuerpo del núcleo caudado derecho se ha evidenciado como un marcador de diagnóstico de TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, con una especificidad del 95%. Se han informado también reducciones volumétricas en regiones frontales que participan en funciones ejecutivas como la corteza orbitofrontal izquierda, el cíngulo anterior o la corteza prefrontal dorsolateral superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39–41</a>.En adultos con TDAH se han encontrado también alteraciones en circuitos relacionados con la recompensa como la amígdala, el núcleo accumbens, el estriado ventral bilateral y el córtex orbitofrontal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>.Las alteraciones estructurales y funcionales encontradas en pacientes con TDAH en áreas cerebrales relacionadas con los circuitos de recompensa, así como con la regulación de la impulsividad y de las funciones ejecutivas, guardan una relación estrecha con los síntomas de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,42</a>. Estas alteraciones también podrían relacionarse con la comorbilidad entre el TDAH y otros diagnósticos como el abuso de sustancias o los trastornos de la personalidad antisocial y límite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. El TDAH puede ser un buen ejemplo de cómo determinados circuitos cerebrales predisponen a patrones de conducta inadaptativos que pueden moldear patrones de personalidad, configurando un cuadro en el que factores biológicos, patrón de personalidad y conductas adictivas forman una unidad evolutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.TDAH y evaluación forenseLa valoración de los trastornos o enfermedades que pueden modificar la imputabilidad en el Código Penal español sigue un criterio mixto, bio- psicopatológico-psicológico, el más usual en la tendencia legislativa internacional.En el orden penal, el TDAH puede afectar en algunos supuestos la capacidad de respuesta del sujeto, atendiendo a las características de la infracción. Por ejemplo, en el caso de situaciones complejas, puede disminuir la capacidad de atender a todos los estímulos necesarios y provocar desatención a las normas aplicables, como puede ocurrir en algunos casos de conducción de vehículos.El TDAH puede afectar al componente volitivo en las llamadas respuestas de acting-out, reacciones en corto-circuito, en las que el sujeto reacciona de modo impulsivo, con una fuerte descarga emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Este tipo de comportamientos impulsivos, que dan lugar a frecuentes problemas legales, son muy comunes en el TLP y en el TAP. La concurrencia en un mismo sujeto del diagnóstico de TDAH, especialmente del subtipo impulsivo o combinado, con otros diagnósticos como trastorno de la personalidad o abuso de sustancias puede dar lugar a una disminución de las capacidades volitivas en los casos penales, siempre que los hechos juzgados guarden relación con los síntomas presentes, además de orientar la necesidad de adoptar un tratamiento especializado.A pesar de su alta prevalencia en población penitenciaria, el diagnóstico de TDAH prácticamente está ausente en el diagnóstico forense, como lo evidencia el trabajo de Morillas Fernández<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, quien concluye que en «una revisión jurisprudencial del tratamiento otorgado por los Tribunales de Justicia españoles a los casos en los que el autor de los hechos imputados presentaba trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), pudiendo afirmarse, sin ningún riesgo de equivocación, que el citado trastorno constituye un gran desconocido en la planta jurisdiccional española». El autor atribuye este desconocimiento no solo a los tribunales, sino «sobre todo a las partes implicadas en el proceso y los peritos intervinientes quienes, a instancias del órgano judicial, debieran informar de las connotaciones, efectos y consecuencias del trastorno, algo que, como demuestra la práctica, no acontece».Es recomendable, por lo tanto, introducir técnicas de cribado del TDAH en la evaluación psicológica o médico-forense, así como concienciar a los distintos operadores jurídicos y peritos de su elevada asociación con otros diagnósticos. Y ello a efectos tanto de una mejor valoración de la responsabilidad penal como de la orientación de medida y tratamiento más adecuado. Un diagnóstico correcto del TDAH y la instauración de un tratamiento temprano reducen el riesgo de consumo de alcohol y de drogas ilegales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> y puede reducir en un 30% las tasas de reincidencia delictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> en población penal.Con este fin, existen diversas escalas como el Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist v.1.1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,45</a>(ASRS-v1.1) desarrollada por el grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud, conjuntamente con la versión de la WHO Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI), o la Escala de Autoevaluación del TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>(ADHD Rating Scale IV). También es de utilidad la Escala de Evaluación Wender Utah<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>(Wender Utah Rating Scale [WURS]), basada en los criterios de Utah para el TDAH del adulto. La Entrevista Diagnóstica del TDAH en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> (DIVA-2.0) ha sido desarrollada por Kooij y Francken y es la sucesora de la anterior Entrevista Semiestructurada sobre el TDAH en adultos. Evalúa la presencia y el curso de síntomas de TDAH en la infancia y en la edad adulta del sujeto, por lo que es preciso realizarla contando con algún familiar cercano en su infancia. El tiempo necesario para completarla oscila entre una hora y una hora y media, por lo que su aplicación en el ámbito forense puede ser de utilidad en casos concretos, como aquellos en los que el objetivo de la valoración requiera de un diagnóstico de mayor precisión clínica, de la concreción en la orientación del tratamiento, de la valoración de la evolución de la sintomatología o de la importancia que un posible diagnóstico de enfermedad dual pueda tener en los hechos jurídicos del caso.Es además necesario desarrollar perfiles de funcionamiento neuropsicológico, en particular relativos a las funciones ejecutivas en las enfermedades frecuentes en población forense y comórbidas con el TDAH, en especial los trastornos de la personalidad y otros trastornos del control de los impulsos. Es un reto de la investigación y de la práctica forense, y no solo en TDAH, sino también en otras enfermedades en las que las disfunciones neuropsicológicas dificultan una adecuada integración entre emoción y conducta.Conflicto de interesesLos autores de este trabajo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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Las disfunciones ejecutivas, atencionales y, especialmente, las dificultades en el control de la impulsividad y de la autorregulación emocional, presentes en el TDAH, también son comunes en población forense. En este trabajo se revisan aspectos de estos síntomas susceptibles de producir problemas legales al sujeto. Por último, se plantean algunas cuestiones sobre la evaluación forense y sus futuros efectos sobre la valoración de la imputabilidad en personas con disfunciones neurofisiológicas y neuropsicológicas en los circuitos que regulan la atención y la impulsividad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In the forensic field, there are numerous diagnoses of antisocial personality disorder, borderline personality disorder and substance abuse, as we shall see, that share some symptoms with the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and frequent comorbidity. Executive dysfunction, especially attentional difficulties in impulse control and emotional self-regulation in ADHD, are also common in forensic population. In this paper, aspects of these symptoms likely to cause legal problems the subject are reviewed. Finally, some questions arise about the forensic evaluation and its future effects on the assessment of responsibility in people with neurophysiological and neuropsychological dysfunction in circuits that regulate attention and impulsivity." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patrón constante de falta de atención o hiperactividad impulsiva que interfiere con su desempeño y desarrollo- 1. Falta de atención: seis o más síntomas en niños hasta los 16 años. Cinco o más síntomas en los adolescentes de 17 o más, y en adultos. Los síntomas deben haberse presentado durante 6 meses y son inadecuados para el nivel de desarrollo:No presta atención a los detalles o por descuido comete erroresTiene dificultades para mantener la atención en actividadesParece que no escucha cuando se le habla directamenteTiene dificultad para seguir las instrucciones y terminar las tareas, los quehaceres o cualquier otra responsabilidadTiene dificultad para organizar sus tareas y actividadesEvita y no le gusta o se niega a hacer cosas que requieran mucho esfuerzo mental por un periodo largoPierde las cosasSe distrae fácilmenteEs olvidadizo en sus actividades cotidianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- 2. Hiperactividad e impulsividad: seis o más síntomas en niños hasta los 16 años. Cinco o más síntomas en los adolescentes de 17 o más, y en adultos. Los síntomas deben haberse presentado durante 6 meses, y son inadecuados para el nivel de desarrollo:Mueve en exceso las manos o los pies, o se remueve en su asientoTiene dificultad para permanecer sentadoCorre o salta en momentos inadecuados (en adolescentes o adultos se manifiesta con sensación de inquietud)Dificultad para realizar actividades tranquilamenteEstá en constante movimiento, como si tuviera un motorHabla en excesoResponde antes de haber escuchado toda la preguntaLe cuesta esperar su turnoInterrumpe o importuna a los demás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Algunos síntomas se presentaron antes de los 12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varios síntomas se presentan en 2 o más ambientes (escuela, trabajo, casa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deterioro de la calidad del desempeño social, escolar o laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los síntomas no se presentan únicamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Combinado: Presenta síntomas de falta de atención e hiperactividad impulsivaPredominio de falta de atención: presenta falta de atención pero no de hiperactividad impulsivaPredominio hiperactivo impulsivo: presenta suficientes síntomas de hiperactividad impulsiva pero no de falta de atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especificaciones de gravedad: leve, moderado y grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab748476.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos para el TDAH en el DSM-5" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.R. 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Implicaciones forenses en adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Forensic implications in adults with attention deficit hyperactivity disorder

Cristina Andreua,

Autor para correspondencia

andreucristina@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Julia Letosab, María Lópezc, Victoria Míngueza

a Instituto de Medicina Legal de Aragón

b Departamento de Educación del Gobierno de Aragón

c Unidad de Salud Mental de Calatayud, Servicio Aragonés de Salud, Calatayud, Zaragoza, España

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As&#237;&#44; se estima que entre el 30 y el 70&#37; de los ni&#241;os con TDAH en la infancia contin&#250;an presentando s&#237;ntomas durante la edad adulta&#44; con lo que se estima que la prevalencia del TDAH en la poblaci&#243;n general se encuentra en torno al 1-2&#37;&#46; En el National Comorbidity Survey Replication<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;NCS-R&#41;&#44; sobre una muestra de 9&#46;282 sujetos en poblaci&#243;n general americana&#44; se ha observado nuevamente una prevalencia del TDAH en adultos del 4&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el TDAH hay 2 tipos principales de problemas&#44; inatenci&#243;n y desorganizaci&#243;n por una parte&#44; y conductas hiperactivas e impulsivas&#44; por la otra&#46; Estas conductas pueden presentarse juntas pero tambi&#233;n pueden ser independientes&#44; dando lugar a 3 subtipos&#58; inatento&#44; hiperactivo-impulsivo y combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de criterios para el TDAH del adulto en el nuevo DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;American Psychiatric Association&#44; 2013&#41; puede contribuir a una mejor detecci&#243;n y tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de los s&#237;ntomas de TDAH durante la vida adulta tiene consecuencias en la vida diaria que pueden oscilar desde olvidar cosas importantes para el trabajo o la actividad habitual hasta graves dificultades en el manejo y organizaci&#243;n de tareas dom&#233;sticas&#46; A menudo aparecen cambios bruscos de humor&#44; aburrimiento&#44; irritabilidad e inseguridad&#46; Las dificultades para el control de impulsos hacen que estas personas frecuentemente cambien de trabajo&#44; de pareja y amigos&#46; En ocasiones conducen de manera peligrosa&#44; y presentan problemas acad&#233;micos o laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adultos con TDAH tienen m&#225;s accidentes de tr&#225;fico y laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la presencia de TDAH en la infancia y su mantenimiento durante la edad adulta se considera un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de otros trastornos&#44; como la adicci&#243;n a sustancias o los trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; lo que a su vez explica una mayor prevalencia del TDAH entre la poblaci&#243;n penitenciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad del TDAH en el adulto afecta a 3 de cada 4 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Entre el 19 y el 37&#37; de los adultos con TDAH tienen tambi&#233;n alg&#250;n trastorno del estado de &#225;nimo o depresivo&#46; Para los trastornos de ansiedad la comorbilidad oscila del 25 al 50&#37;&#46; Entre los adultos con TDAH el abuso de alcohol se produce entre el 32 y el 53&#37; de los sujetos&#59; para otros tipos de abuso de sustancias&#44; si se incluyen la marihuana y la coca&#237;na&#44; la comorbilidad es del 8 al 32&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el consumo de nicotina y el exceso de cafe&#237;na utilizados con fines estimulantes por el sujeto son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en estos pacientes&#46; La prevalencia de los trastornos de la personalidad es del 10 al 20&#37;&#44; y para la conducta antisocial es del 18 al 28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se se&#241;alan algunas de las asociaciones diagn&#243;sticas del TDAH&#44; frecuentes en poblaci&#243;n forense&#46; La consideraci&#243;n del TDAH en la evaluaci&#243;n forense&#44; actualmente infradiagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; puede mejorar la comprensi&#243;n de algunos comportamientos que dan lugar a infracciones o il&#237;citos penales&#44; as&#237; como mejorar el pron&#243;stico con un tratamiento adecuado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevalencia del TDAH en poblaci&#243;n penal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Registro Nacional Sueco de pacientes con TDAH&#44; con 25&#46;656 pacientes&#44; entre 2006 y 2009 un 36&#44;6&#37; de los pacientes y un 15&#44;4&#37; de las mujeres con TDAH hab&#237;an sido condenados por alg&#250;n delito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico del TDAH redujo un 32&#37; las tasas de delitos en hombres y un 41&#37; en mujeres&#44; por lo que los autores concluyeron que el tratamiento en estos pacientes reduce dr&#225;sticamente la reincidencia delictiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios en Estados Unidos&#44; Canad&#225;&#44; Noruega&#44; Finlandia&#44; Suecia y Alemania ofrecen resultados semejantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Hasta dos tercios &#40;66&#37;&#41; de delincuentes j&#243;venes y el 40&#37; de la poblaci&#243;n en prisi&#243;n adulta obtendr&#237;an resultados positivos para el diagn&#243;stico de TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Los delitos por los que personas con TDAH son condenadas multiplican hasta por 8 veces los incidentes con agresi&#243;n f&#237;sica&#44; autolesiones o destrucci&#243;n de la propiedad cometidos por otros internos y hasta por 6 veces los mismos delitos cometidos por presos con diagn&#243;stico de trastorno antisocial de la personalidad &#40;TAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sanz-Garc&#237;a&#44; Due&#241;as y Muro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;2010&#41; encuentran una prevalencia del 39&#37; de adultos con TDAH en su muestra penitenciaria espa&#241;ola&#46; Los resultados obtenidos en la investigaci&#243;n han establecido que los pacientes penitenciarios con TDAH delinquen m&#225;s j&#243;venes&#44; con una media de comisi&#243;n del primer delito de 22 a&#241;os frente a los 29 a&#241;os de media del resto de reclusos con otras enfermedades psiqui&#225;tricas&#59; cometen mayor n&#250;mero de delitos&#44; con una media de 7&#44;8 delitos frente a los 3&#44;9 del resto de internos&#59; presentan tambi&#233;n consumos de f&#225;rmacos desde edades m&#225;s tempranas y en cantidades m&#225;s elevadas&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; los internos penitenciarios con TDAH ten&#237;an una menor estabilidad de pareja&#44; un nivel educativo inferior&#44; una situaci&#243;n laboral previa a su reclusi&#243;n m&#225;s precaria y m&#225;s factores de riesgo para contraer infecciones&#44; debido a un mayor uso de la prostituci&#243;n y a un n&#250;mero mayor de relaciones sexuales sin protecci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se registraron en estos pacientes un n&#250;mero mayor de intentos autol&#237;ticos y una mayor frecuencia de sintomatolog&#237;a depresiva y de comorbilidad del TDAH con trastornos de la personalidad y con el uso de psicof&#225;rmacos&#46; Los internos con TDAH no diagnosticados como tales recib&#237;an m&#225;s medicaci&#243;n que el resto de los pacientes&#46; No hubo diferencias con los internos sin TDAH respecto al tipo de delitos cometidos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Problemas legales de las personas con TDAH</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Problemas en la conducci&#243;n de veh&#237;culos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los j&#243;venes con TDAH tienen cifras de infracci&#243;n de las normas de circulaci&#243;n y de siniestralidad muy superiores a las que muestran los sujetos sin TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las irregularidades se manifiestan en una tendencia a conducir antes de la edad permitida&#44; menor respeto a las se&#241;ales de conducci&#243;n&#44; exceso de velocidad&#44; aumento de las infracciones al c&#243;digo de circulaci&#243;n y multas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los tiempos de reacci&#243;n frente a las demandas del tr&#225;fico se ven afectados en el TDAH&#44; lo que produce una conducci&#243;n insegura&#46; Los adultos con TDAH tienen mayores probabilidades de multas de tr&#225;fico por exceso de velocidad y de retirada del permiso de conducir&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos con TDAH cuadruplican el n&#250;mero de accidentes respecto al resto de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado que el tratamiento farmacol&#243;gico puede contribuir a reducir el riesgo en la conducci&#243;n de personas con TDAH&#58; los pacientes de TDAH tratados farmacol&#243;gicamente mejoran los tiempos de reacci&#243;n ante sucesos imprevistos en la conducci&#243;n&#44; reducen los comportamientos de riesgo y el n&#250;mero de accidentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Problemas con el abuso de sustancias</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad dual TDAH con trastorno por el uso de sustancias &#40;TUS&#41; se da en aproximadamente el 60&#37; de los adultos con TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46; El 52&#37; de los ni&#241;os que presentaron TDAH en su infancia presentaron un TUS a lo largo de su vida&#46; En pacientes adultos que consultan por TDAH se ha hallado que entre el 17 y el 45&#37; presentan abuso de alcohol y entre el 9 y el 30&#37; abuso de otras drogas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Los pacientes con TDAH y consumos adictivos tienen un mayor riesgo de reca&#237;das tras la desintoxicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico durante la infancia a los ni&#241;os con TDAH reduce la probabilidad de abuso de sustancias durante la etapa adulta en casi la mitad&#44; comparado con ni&#241;os que no reciben tratamiento&#46; Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> de 6 estudios de Estados Unidos y Alemania sobre la relaci&#243;n entre tratamiento farmacol&#243;gico del TDAH y abuso de sustancias&#44; con 674 pacientes con tratamiento y 360 pacientes sin medicar&#44; encuentra una odds ratio de 1&#44;9 de reducci&#243;n del riesgo de abuso posterior de sustancias en los pacientes tratados frente a los pacientes sin tratar&#59; es decir&#44; el riesgo de abuso de sustancias se redujo casi el doble &#40;1&#44;9 veces menos&#41; en los pacientes tratados farmacol&#243;gicamente respecto a aquellos que no fueron tratados del TDAH&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Trastorno antisocial de la personalidad</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre el 10 y el 15&#37; de los ni&#241;os y adolescentes con TDAH presentan en la edad adulta un comportamiento antisocial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Estudios prospectivos han evidenciado una comorbilidad entre el TDAH y el TAP del 12-28&#37; frente al 2-8&#37; de TAP en los controles sin TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos de conducta &#40;TC&#41; y el trastorno oposicionista-desafiante en la infancia est&#225;n considerados entre los m&#225;s frecuentemente asociados con el TDAH&#46; Se ha estimado que entre el 30 y el 50&#37; de los delincuentes j&#243;venes han sido diagnosticados previamente como sujetos que padecen TDAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16&#44;26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los j&#243;venes que presentan ambos cuadros&#44; TDAH y TC&#44; muestran problemas de comportamiento m&#225;s graves y persistentes que aquellos que padecen solo TDAH o TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los factores de funcionamiento familiar&#44; pautas educativas y de entorno psicosocial durante la infancia y la adolescencia pueden modular la asociaci&#243;n del TDAH con las conductas antisociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Trastorno l&#237;mite de la personalidad</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trastorno l&#237;mite de la personalidad &#40;TLP&#41; existe una importante desregulaci&#243;n emocional junto a una marcada predisposici&#243;n a actuar de un modo impulsivo&#44; sobre todo en un contexto estresante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Diversos estudios con t&#233;cnicas de neuroimagen funcional en pacientes con TLP han demostrado la implicaci&#243;n de la corteza prefrontal y&#44; m&#225;s espec&#237;ficamente&#44; de las regiones orbitofrontales&#44; en las respuestas impulsivas y agresivas que caracterizan la conducta de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los estudios llevados a cabo en pacientes con TLP con pruebas de neuroimagen reflejan un significativo hipometabolismo en regiones frontales y prefrontales e hiperactivaci&#243;n en el funcionamiento de la am&#237;gdala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; El estudio de las alteraciones cognitivas en estos pacientes ha mostrado una disfunci&#243;n cerebral en regiones prefrontales dorsolaterales y orbitarias relacionadas con d&#233;ficits neuropsicol&#243;gicos en la toma de decisiones y en la capacidad de planificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con TLP han mostrado d&#233;ficit en una amplia gama de &#225;reas neurocognitivas como la atenci&#243;n sostenida&#44; procesos de recuperaci&#243;n de la memoria diferida&#44; memoria de trabajo&#44; control de los impulsos y capacidad inhibitoria&#44; flexibilidad cognitiva&#44; abstracci&#243;n&#44; planificaci&#243;n&#44; organizaci&#243;n y velocidad de procesamiento de la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#44; s&#237;ntomas en gran medida compartidos con el TDAH&#46; Estos d&#233;ficits se han evidenciado ya en ni&#241;os que posteriormente han desarrollado personalidad <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; y que durante la infancia manifestaron m&#225;s disfunciones neuropsicol&#243;gicas y diagn&#243;stico de TDAH que en aquellos que desarrollaron otros trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el 16&#44;1&#37; de pacientes con TLP presenta tambi&#233;n el diagn&#243;stico de TDAH en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; y su asociaci&#243;n ensombrece el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La comorbilidad entre TLP y el TDAH alcanza el 20&#37; en poblaciones de abuso de drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Asociaci&#243;n entre TDAH&#44; abuso de drogas y trastornos de la personalidad &#191;hay un denominador com&#250;n&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de comorbilidad entre varios trastornos puede deberse a la existencia de factores de riesgo compartidos&#44; al solapamiento entre factores de riesgo&#44; a que la existencia de un trastorno incremente el riesgo para la aparici&#243;n de otro o a que el patr&#243;n com&#243;rbido sea un s&#237;ndrome espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la capacidad de concentraci&#243;n&#44; las habilidades de planificaci&#243;n y ejecutivas&#44; la habilidad de inhibir una respuesta&#44; el nivel de actividad y de impulsividad&#44; todas existen en una curva de distribuci&#243;n normal y en un continuo que puede dar lugar a distintas combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Desde un punto de vista neuropsicol&#243;gico se ha evidenciado en las personas impulsivas &#8212;con diferentes diagn&#243;sticos pero con la impulsividad como elemento com&#250;n&#8212; una disfunci&#243;n en los circuitos prefrontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;zona orbitofrontal&#44; ventromedial y c&#243;rtex cingulado anterior&#41; junto con una alteraci&#243;n de varias estructuras subcorticales &#40;am&#237;gdala&#44; n&#250;cleo accumbens e hipocampo&#41;&#44; sus conexiones y en el equilibrio relativo de la actividad de estas regiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TDAH la diferente proporci&#243;n cabeza&#47;cuerpo del n&#250;cleo caudado derecho se ha evidenciado como un marcador de diagn&#243;stico de TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; con una especificidad del 95&#37;&#46; Se han informado tambi&#233;n reducciones volum&#233;tricas en regiones frontales que participan en funciones ejecutivas como la corteza orbitofrontal izquierda&#44; el c&#237;ngulo anterior o la corteza prefrontal dorsolateral superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos con TDAH se han encontrado tambi&#233;n alteraciones en circuitos relacionados con la recompensa como la am&#237;gdala&#44; el n&#250;cleo accumbens&#44; el estriado ventral bilateral y el c&#243;rtex orbitofrontal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones estructurales y funcionales encontradas en pacientes con TDAH en &#225;reas cerebrales relacionadas con los circuitos de recompensa&#44; as&#237; como con la regulaci&#243;n de la impulsividad y de las funciones ejecutivas&#44; guardan una relaci&#243;n estrecha con los s&#237;ntomas de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;42</span></a>&#46; Estas alteraciones tambi&#233;n podr&#237;an relacionarse con la comorbilidad entre el TDAH y otros diagn&#243;sticos como el abuso de sustancias o los trastornos de la personalidad antisocial y l&#237;mite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El TDAH puede ser un buen ejemplo de c&#243;mo determinados circuitos cerebrales predisponen a patrones de conducta inadaptativos que pueden moldear patrones de personalidad&#44; configurando un cuadro en el que factores biol&#243;gicos&#44; patr&#243;n de personalidad y conductas adictivas forman una unidad evolutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">TDAH y evaluaci&#243;n forense</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de los trastornos o enfermedades que pueden modificar la imputabilidad en el C&#243;digo Penal espa&#241;ol sigue un criterio mixto&#44; bio- psicopatol&#243;gico-psicol&#243;gico&#44; el m&#225;s usual en la tendencia legislativa internacional&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el orden penal&#44; el TDAH puede afectar en algunos supuestos la capacidad de respuesta del sujeto&#44; atendiendo a las caracter&#237;sticas de la infracci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de situaciones complejas&#44; puede disminuir la capacidad de atender a todos los est&#237;mulos necesarios y provocar desatenci&#243;n a las normas aplicables&#44; como puede ocurrir en algunos casos de conducci&#243;n de veh&#237;culos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TDAH puede afectar al componente volitivo en las llamadas respuestas de <span class="elsevierStyleItalic">acting-out</span>&#44; reacciones en corto-circuito&#44; en las que el sujeto reacciona de modo impulsivo&#44; con una fuerte descarga emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Este tipo de comportamientos impulsivos&#44; que dan lugar a frecuentes problemas legales&#44; son muy comunes en el TLP y en el TAP&#46; La concurrencia en un mismo sujeto del diagn&#243;stico de TDAH&#44; especialmente del subtipo impulsivo o combinado&#44; con otros diagn&#243;sticos como trastorno de la personalidad o abuso de sustancias puede dar lugar a una disminuci&#243;n de las capacidades volitivas en los casos penales&#44; siempre que los hechos juzgados guarden relaci&#243;n con los s&#237;ntomas presentes&#44; adem&#225;s de orientar la necesidad de adoptar un tratamiento especializado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su alta prevalencia en poblaci&#243;n penitenciaria&#44; el diagn&#243;stico de TDAH pr&#225;cticamente est&#225; ausente en el diagn&#243;stico forense&#44; como lo evidencia el trabajo de Morillas Fern&#225;ndez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; quien concluye que en &#171;una revisi&#243;n jurisprudencial del tratamiento otorgado por los Tribunales de Justicia espa&#241;oles a los casos en los que el autor de los hechos imputados presentaba trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDAH&#41;&#44; pudiendo afirmarse&#44; sin ning&#250;n riesgo de equivocaci&#243;n&#44; que el citado trastorno constituye un gran desconocido en la planta jurisdiccional espa&#241;ola&#187;&#46; El autor atribuye este desconocimiento no solo a los tribunales&#44; sino &#171;sobre todo a las partes implicadas en el proceso y los peritos intervinientes quienes&#44; a instancias del &#243;rgano judicial&#44; debieran informar de las connotaciones&#44; efectos y consecuencias del trastorno&#44; algo que&#44; como demuestra la pr&#225;ctica&#44; no acontece&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable&#44; por lo tanto&#44; introducir t&#233;cnicas de cribado del TDAH en la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica o m&#233;dico-forense&#44; as&#237; como concienciar a los distintos operadores jur&#237;dicos y peritos de su elevada asociaci&#243;n con otros diagn&#243;sticos&#46; Y ello a efectos tanto de una mejor valoraci&#243;n de la responsabilidad penal como de la orientaci&#243;n de medida y tratamiento m&#225;s adecuado&#46; Un diagn&#243;stico correcto del TDAH y la instauraci&#243;n de un tratamiento temprano reducen el riesgo de consumo de alcohol y de drogas ilegales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y puede reducir en un 30&#37; las tasas de reincidencia delictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en poblaci&#243;n penal&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este fin&#44; existen diversas escalas como el <span class="elsevierStyleItalic">Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist v&#46;1&#46;1</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;ASRS-v1&#46;1&#41;</span> desarrollada por el grupo de trabajo de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; conjuntamente con la versi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">WHO Composite International Diagnostic Interview</span> &#40;WMH-CIDI&#41;&#44; o la <span class="elsevierStyleItalic">Escala de Autoevaluaci&#243;n del TDAH</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;ADHD Rating Scale <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;</span>&#46; Tambi&#233;n es de utilidad la <span class="elsevierStyleItalic">Escala de Evaluaci&#243;n Wender Utah</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Wender Utah Rating Scale &#91;WURS&#93;</span>&#41;&#44; basada en los criterios de Utah para el TDAH del adulto&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Entrevista Diagn&#243;stica del TDAH en adultos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">DIVA-2&#46;0</span>&#41; ha sido desarrollada por Kooij y Francken y es la sucesora de la anterior Entrevista Semiestructurada sobre el TDAH en adultos&#46; Eval&#250;a la presencia y el curso de s&#237;ntomas de TDAH en la infancia y en la edad adulta del sujeto&#44; por lo que es preciso realizarla contando con alg&#250;n familiar cercano en su infancia&#46; El tiempo necesario para completarla oscila entre una hora y una hora y media&#44; por lo que su aplicaci&#243;n en el &#225;mbito forense puede ser de utilidad en casos concretos&#44; como aquellos en los que el objetivo de la valoraci&#243;n requiera de un diagn&#243;stico de mayor precisi&#243;n cl&#237;nica&#44; de la concreci&#243;n en la orientaci&#243;n del tratamiento&#44; de la valoraci&#243;n de la evoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a o de la importancia que un posible diagn&#243;stico de enfermedad dual pueda tener en los hechos jur&#237;dicos del caso&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es adem&#225;s necesario desarrollar perfiles de funcionamiento neuropsicol&#243;gico&#44; en particular relativos a las funciones ejecutivas en las enfermedades frecuentes en poblaci&#243;n forense y com&#243;rbidas con el TDAH&#44; en especial los trastornos de la personalidad y otros trastornos del control de los impulsos&#46; Es un reto de la investigaci&#243;n y de la pr&#225;ctica forense&#44; y no solo en TDAH&#44; sino tambi&#233;n en otras enfermedades en las que las disfunciones neuropsicol&#243;gicas dificultan una adecuada integraci&#243;n entre emoci&#243;n y conducta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este trabajo declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n constante de falta de atenci&#243;n o hiperactividad impulsiva que interfiere con su desempe&#241;o y desarrollo<span class="elsevierStyleBold">- 1&#46; Falta de atenci&#243;n&#58;</span> seis o m&#225;s s&#237;ntomas en ni&#241;os hasta los 16 a&#241;os&#46; Cinco o m&#225;s s&#237;ntomas en los adolescentes de 17 o m&#225;s&#44; y en adultos&#46; Los s&#237;ntomas deben haberse presentado durante 6 meses y son inadecuados para el nivel de desarrollo&#58;No presta atenci&#243;n a los detalles o por descuido comete erroresTiene dificultades para mantener la atenci&#243;n en actividadesParece que no escucha cuando se le habla directamenteTiene dificultad para seguir las instrucciones y terminar las tareas&#44; los quehaceres o cualquier otra responsabilidadTiene dificultad para organizar sus tareas y actividadesEvita y no le gusta o se niega a hacer cosas que requieran mucho esfuerzo mental por un periodo largoPierde las cosasSe distrae f&#225;cilmenteEs olvidadizo en sus actividades cotidianas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">- 2&#46; Hiperactividad e impulsividad</span>&#58; seis o m&#225;s s&#237;ntomas en ni&#241;os hasta los 16 a&#241;os&#46; Cinco o m&#225;s s&#237;ntomas en los adolescentes de 17 o m&#225;s&#44; y en adultos&#46; Los s&#237;ntomas deben haberse presentado durante 6 meses&#44; y son inadecuados para el nivel de desarrollo&#58;Mueve en exceso las manos o los pies&#44; o se remueve en su asientoTiene dificultad para permanecer sentadoCorre o salta en momentos inadecuados &#40;en adolescentes o adultos se manifiesta con sensaci&#243;n de inquietud&#41;Dificultad para realizar actividades tranquilamenteEst&#225; en constante movimiento&#44; como si tuviera un motorHabla en excesoResponde antes de haber escuchado toda la preguntaLe cuesta esperar su turnoInterrumpe o importuna a los dem&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Algunos s&#237;ntomas se presentaron antes de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varios s&#237;ntomas se presentan en 2 o m&#225;s ambientes &#40;escuela&#44; trabajo&#44; casa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deterioro de la calidad del desempe&#241;o social&#44; escolar o laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los s&#237;ntomas no se presentan &#250;nicamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psic&#243;tico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Combinado&#58; Presenta s&#237;ntomas de falta de atenci&#243;n e hiperactividad impulsivaPredominio de falta de atenci&#243;n&#58; presenta falta de atenci&#243;n pero no de hiperactividad impulsivaPredominio hiperactivo impulsivo&#58; presenta suficientes s&#237;ntomas de hiperactividad impulsiva pero no de falta de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Especificaciones de gravedad&#58;</span> leve&#44; moderado y grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03774732
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reml.2014.12.003

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