Interés de las muestras para los estudios químico-toxicológicos post mortem

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Más recientemente Lacroix et al. definen una intoxicación como la exposición de un individuo a una cantidad de sustancia potencialmente tóxica, con origen accidental, voluntario o criminal y si hay consecuencia de muerte, esta puede ser el resultado de los efectos directos o indirectos, inmediatos o crónicos de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">2</a>.Dentro de la toxicología general, la toxicología forense se configura como la ciencia del envenenamiento relacionado con el derecho establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">3</a>, es decir la aplicación de la toxicología a las situaciones que pueden tener trascendencia médico legal y su objetivo es intentar proporcionar las respuestas a las cuestiones que puedan surgir durante las investigaciones criminales o en los consecuentes procesos judiciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">4</a>.En la actualidad a la toxicología forense se le reconocen 3 subdisciplinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">5</a>, una de ellas es la toxicología post mortem que tiene como objetivo fundamental determinar si el alcohol etílico, las drogas de abuso, los medicamentos u otros tóxicos pueden haber causado o contribuido a la muerte de una persona. La muerte se califica de origen tóxico cuando los compuestos están presentes en el organismo en concentraciones tóxicas o letales y la manera de la muerte es algo indirecto o secundario a la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">6,7</a>. En algunos casos, por las características del compuesto, son los hallazgos histopatológicos, unidos a otros indicios, los que califican este origen.Para certificar que una muerte es de origen tóxico, es tan importante la detección de la sustancia tóxica en concentración suficiente para haber contribuido a la muerte como eliminar otras posibles causas. A la conclusión de la causa de la muerte, se llega mediante una suma de evidencias que incluyen la farmacología y toxicología de la sustancia, vía y cantidad administrada, historia del fallecido y las evidencias recogidas en la escena de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>.Según la American Chemical Society hay aproximadamente 21 millones de compuestos registrados y según la Comisión Europea se estiman en aproximadamente 100.000 los compuestos químicos en uso, lo que en principio convierte la tarea de la investigación toxicológica en poco menos que desalentadora. Sin embargo, la realidad es que, aproximadamente, solo un 10% de los cadáveres autopsiados carecen totalmente de alguna orientación toxicológica y además la mayoría de los miles de potenciales compuestos pueden ser descartados después de correlacionar la historia y los resultados de la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>.La mayoría de esas sustancias no producen lesiones patológicas características y su presencia en el organismo solo puede ser demostrada por métodos químicos. La confirmación de su presencia se lleva a cabo por la identificación y cuantificación de la sustancia mediante análisis químico-toxicológico, que a su vez estará orientado según los estudios solicitados, hacia una o varias sustancias concretas o a un análisis general de tóxicos desconocidos según el tipo de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">6</a>.Otra cuestión importante a tener en cuenta son las evidencias encontradas en el lugar de los hechos y los datos de las atenciones médicas practicadas en el periodo peri mortem. Ambos proporcionan una información adicional al toxicólogo analista de forma que incluso en algunos casos, puede conocer rápidamente su relación directa con la causa de la muerte o puede interpretar concentraciones altas como consecuencia de tratamientos intensivistas y no como agente causal de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">10</a>.La cantidad óptima de muestra que será necesaria para el análisis químico-toxicológico siempre es difícil de estimar y en muchos casos está supeditada a las características del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">6</a>. Tanto en la Normas para la Preparación y Remisión de Muestras para el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">11</a>, como en las directrices internacionales Guidelines and Recommendations of the GTFCh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">12</a>, Forensic Toxicology Laboratory Guidelines (SOFT/AAFS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">13</a>, Guidelines for Forensic Science Laboratories (ILAC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">14</a>, Systematic Toxicological Analysis: Recommendations on Sample Collection (TIAFT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">15</a> o The United Kingdon and Ireland Forensic toxicology guidelines (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a>, se hacen recomendaciones sobre la naturaleza y cantidades necesarias de las muestras para el análisis químico-toxicológico.¿Cuándo hay que realizar estudios químico-toxicológicos?Los principales motivos para realizar una investigación químico-toxicológica post mortem son las sospechas, las circunstancias o los hallazgos de autopsia que sugieren la implicación de un tóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">17</a> y se concluye que la intoxicación es la causa de la muerte cuando el daño producido está en concordancia con el rango de concentración encontrado, excluyéndose otras causas y teniendo en cuenta las circunstancias de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">18</a>.Sin embargo, el análisis químico-toxicológico no queda restringido a estos casos sino que ha de realizarse siempre que la instrucción tuviere lugar por causa de muerte violenta o sospechosa de criminalidad.En cuanto a las muertes violentas, en los casos de homicidios es frecuente la participación de consumos de alcohol etílico, drogas de abuso y/o la presencia o ausencia de la medicación prescrita, por lo que los resultados químico-toxicológicos son de gran ayuda para el esclarecimiento de los hechos contribuyendo a la investigación policial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">8,19</a> y a las diligencias de investigación fiscal.En los casos de suicidios los estudios químico-toxicológicos son necesarios aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte y estarán encaminados a la identificación de antidepresivos (especialmente si la víctima se encontraba en las primeras semanas de tratamiento), de los medicamentos prescritos, sedantes, analgésicos e hipnóticos, además de alcohol etílico y drogas de abuso.La investigación químico-toxicológica tiene un papel muy importante cuando se trata de accidentes. Se incluyen no solo los de tráfico sino también accidentes laborales, ahogamientos, precipitaciones, fuegos, electrocuciones, accidentes de barco, tren o avión, así como sobredosis accidentales, ya que muertes aparentemente accidentales pueden ser suicidios y pueden ocurrir muertes naturales en circunstancias que sugieren accidentes. En casos de accidentes laborales donde se sospecha la exposición a agentes químicos es interesante el estudio del agente implicado.En los asuntos de víctimas de incendios o cadáveres quemados, se lleva a cabo la determinación de alcohol etílico, medicamentos y/o drogas que inducen afectación psicofísica, además de monóxido de carbono, cianuro, y si es necesario, aceleradores de la combustión, como posibles agentes causantes de la muerte.En la práctica, cuando se sospecha la presencia de medicamentos, podemos encontrarnos con casos de muerte originadas bien por las acciones tóxicas directas del compuesto, por exacerbación de enfermedades subyacentes, por suicidios u homicidios, en estos casos el papel de la toxicología post mortem es muy significativa ya que puede suministrar una información importante sobre una posible causa de muerte relacionada con medicamentos prescritos, no prescritos o drogas de abuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">20</a>.Los estudios toxicológicos también deben ser solicitados cuando se trata de muertes inesperadas de personas jóvenes, en los casos en que la causa aparente de la muerte puede estar relacionada con el consumo de medicamentos o drogas, cuando hay una historia de consumo o una evaluación del cumplimiento de un tratamiento, cuando no haya una causa cierta de la muerte y para descartar una sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>. Así mismo en los casos en que se sospechen abusos a menores, ya que es posible la administración de sustancias químicas para que el menor permanezca tranquilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">21</a>.Las muertes naturales pueden no requerir estudios toxicológicos. Si la autopsia revela claramente la causa de la muerte o no existen antecedentes de abuso de alcohol o de medicamentos o drogas, el médico forense puede decidir que el análisis químico-toxicológico no es necesario. En los casos de muerte súbita del lactante se solicitará la determinación de alcohol etílico y un estudio general de tóxicos, ya que el diagnóstico es por exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>.¿Qué muestras hay que enviar al laboratorio químico-toxicológico?El propósito de la toma de muestra es proporcionar una parte representativa del total sobre la que se realizará el análisis de la mayoría de los compuestos posiblemente implicados y en la que se asegura que se cumplen todos los requerimientos legales y científicos pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">22</a>.Para maximizar el rendimiento de los análisis químico-toxicológicos post mortem se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-que el intervalo entre la muerte y la toma de muestra sea el mínimo posible;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-tomar muestras apropiadas teniendo en cuenta la disponibilidad, historia del caso y los aspectos legales. Dentro de las limitaciones de cada caso, se aconseja tomar muestras suficientes para posibles contraanálisis en caso de procedimientos legales que requieran análisis ulteriores;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-tomar volúmenes o cantidades suficientes. Para las muestras de sangre venosa periférica se enviarán 2 tubos de 5 mililitros llenos en su totalidad sin cámara de aire y al menos uno de ellos con fluoruro sódico como conservante y oxalato potásico como anticoagulante. Si la muestra de sangre procede de la cavidad cardiaca, toda la disponible.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">Del resto de fluidos biológicos también se recomienda todo lo disponible. Si no se envía la totalidad del contenido estomacal, se indicará el volumen inicial del mismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">Las muestras de tejidos se enviarán en fresco sin conservantes en una cantidad recomendada de 50 gramos en frascos herméticos de boca ancha;</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-minimizar la posibilidad de contaminaciones durante la toma y envío de muestra;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-etiquetar las muestras individualmente, así como los envases primarios, secundarios y terciarios que serán de tamaño apropiado para el volumen o peso de muestra enviada y empaquetarlas con seguridad para el transporte. En todos los casos la conservación en refrigeración será inmediata a 4°C, hasta su análisis;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-garantizar la identidad de las muestras hasta el informe de resultados, manteniendo la cadena de custodia. Esta documentación es fundamental para demostrar que la evidencia ha permanecido intacta y no ha sido adulterada, cambiada, maltratada o extraviada, de forma que comprometa su integridad;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-adjuntar toda la información disponible a las muestras para ayudar al planteamiento de los análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">7,9,11</a>.</li></ul>Las muestras son pocas veces ideales para las investigaciones en toxicología post mortem y dependiendo de la disponibilidad, pueden ser diversas y numerosas o simplemente, una muestra de sangre o de tejido. Aunque el análisis toxicológico puede ser llevado a cabo en casi cualquier muestra, hay que considerar la información que proporcionan y la limitación de las bases de datos disponibles que asisten a la interpretación de los resultados para la determinación de la causa de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">23</a>.Las tablas con datos obtenidos de muestras de plasma de pacientes vivos tienen un valor limitado como referencia para resultados procedentes de sangre post mortem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">24,25</a>. Las publicadas más recientemente corrigen esta situación y presentan la concentración resultante de la relación sangre post mortem/plasma para cada compuesto, siendo de mayor utilidad para los toxicólogos forenses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">24,26</a>.En casos particulares como anfetaminas y opiáceos es difícil determinar la concentración que constituye un nivel letal debido al solapamiento entre concentraciones no tóxicas, terapéuticas y letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">20</a>, para otros compuestos como el alcohol etílico y en general las drogas de abuso, elevadas concentraciones post mortem se relacionan con fenómenos de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">25,27</a>.En referencia a cadáveres embalsamados o muestras fijadas con formol los análisis químico-toxicológicos no son aconsejables sin embargo, en algunos casos, pueden contribuir a la investigación cuando las muestras frescas no están disponibles, aunque los resultados han de interpretarse con extrema precaución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">28</a>.Ya que las concentraciones post mortem son fundamentalmente dependientes del tipo de muestra y del tiempo transcurrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">29</a>, atendiendo a las recomendaciones bibliográficas consultadas y a nuestra propia experiencia, las muestras a enviar para estudios químico-toxicológicos son las siguientes:Fluidos biológicosSangre. Es la muestra de elección para detectar, identificar, cuantificar e interpretar las concentraciones de las sustancias en toxicología post mortem ya que las concentraciones encontradas en la muestra de sangre son las que más fielmente reflejan el estado farmacológico de la persona en el momento de la muerte y pueden ser relacionadas con los efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">7,10,30,31</a>.Sin embargo, los resultados de una muestra de sangre post mortem, a su vez decisiva en la investigación médico legal, no pueden clasificarse como terapéuticos, tóxicos o letales sin tener en cuenta una serie de factores como los cambios que se producen en las concentraciones de los compuestos, dependiendo de que se trate de sangre periférica o no, de la consistencia y el estado de la muestra, de factores relacionados con los antecedentes del individuo como el policonsumo, tolerancia, la existencia de tratamientos de enfermedades o lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">27</a>, factores relacionados con su idiosincrasia, diferencias étnicas y raciales o polimorfismos en las enzimas metabolizantes y factores relacionados con los compuestos, como la inestabilidad química, su farmacocinética o la redistribución post mortem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">30,32,33</a>.La redistribución post mortem está ampliamente reconocida como el factor principal, y no por ello mejor conocido, que complica la interpretación de las concentraciones encontradas en las muestras de sangre. Es particularmente significativa en compuestos con alta solubilidad lipídica, con gran volumen de distribución y con una mayor afinidad por los tejidos que por la sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">34–37</a>. También ha de tenerse en cuenta el sitio de toma de muestra en el cadáver y el tiempo transcurrido desde la muerte hasta la toma de muestra, ya que en este periodo se producen una serie de cambios como la difusión pasiva, la putrefacción y los movimientos de la propia sangre como consecuencia del movimiento del cadáver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">38</a>.Son numerosas las publicaciones que se refieren a los fenómenos de distribución del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">39,40</a>, como a las consideraciones a tener en cuenta en la interpretación de resultados cuando los compuestos son susceptibles de sufrir una redistribución post mortem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">35,41–43</a>, entre los que referimos: anfetaminas, barbitúricos, cocaína, cloroquina, digoxina, metadona, fenotiazinas, dextropropoxifeno, propranolol, petidina y antidepresivos tricíclicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">44</a>. En otras publicaciones se recogen listas más extensas de compuestos que sufren este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">45</a>.La sangre periférica (vena femoral), que indiscutiblemente es el «gold standard» para la interpretación en toxicología post mortem, es la idónea para los análisis químico-toxicológicos cuantitativos en todos los casos de determinación de alcohol, intoxicaciones y en todos los casos de muertes por causas desconocidas. Sin embargo hay veces que no puede obtenerse o se obtiene en cantidad insuficiente, entonces el orden de preferencia es subclavia y cavidades cardiacas, teniendo en cuenta que en estos casos existen fenómenos, especialmente de redistribución y producción endógena post mortem, esta última fundamentalmente para el alcohol etílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">46</a>. Debe evitarse tomar muestra de sangre de cavidades libres como mediastino o cavidad peritoneal ya que suelen estar contaminadas por microorganismos y/o contenido gástrico o intestinal, especialmente en los traumas severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>.Aunque la sangre cardiaca puede utilizarse para investigación general de sustancias desconocidas, la relación entre las concentraciones encontradas y las ante mortem es compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">47</a>. Para algunos casos como las benzodiazepinas nordiazepam y bromazepam, puede utilizarse para análisis cuantitativo cuando la toma de muestra de la sangre femoral es inviable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">37,48</a>.Orina. Sería la segunda muestra en importancia a enviar para la investigación general de las sustancias desconocidas. Es una muestra con gran valor cualitativo y aunque pueda obtenerse poca cantidad, se recomienda su envío ya que puede ser suficiente para ensayos orientativos como indicador del consumo o exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">49</a>.Las concentraciones presentes en la muestra de orina son en general más altas que en la muestra de sangre y son detectables por períodos más largos después de la entrada en el organismo. Dependiendo de la vida media del compuesto y de la sensibilidad de la técnica, especialmente los metabolitos pueden ser detectados en la muestra de orina durante días o semanas después de su incorporación en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">10</a>.Es una muestra recomendada aunque presenta 3 inconvenientes fundamentales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-está disponible en un 50% de las autopsias;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-numerosos compuestos son metabolizados y el compuesto original puede no ser detectado en la muestra de orina. También pueden obtenerse resultados negativos si la muerte se ha producido inmediatamente después de la ingestión o exposición al compuesto;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-está universalmente aceptado que con muy pocas excepciones, no existen buenas correlaciones entre las concentraciones de la muestra de sangre y la muestra de orina;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-tampoco hay correlación entre las concentraciones en orina y los efectos toxicológicos y no es indicativa en una intoxicación aguda.</li></ul>Por el contrario la muestra de orina presenta 2 importantes ventajas, la amplitud de la ventana de detección de los compuestos respecto a la muestra de sangre y ser una muestra fácil en el laboratorio ya que es limpia, está libre de productos de la putrefacción y no hay uniones de los compuestos a proteína que entorpezcan la extracción de los analitos, aunque algunos compuestos y metabolitos se encuentran conjugados siendo necesarios tratamientos previos al análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">9,32</a>.Humor vítreo. Es una muestra importante en toxicología forense ya que es relativamente limpia, acuosa y obtenible sin necesidad de llevar a cabo completamente la autopsia. Su localización minimiza el riesgo de contaminaciones por difusión, especialmente del alcohol etílico y a su vez está preservada del riesgo de descomposición que conlleva a la síntesis de etanol en la sangre central y periférica.Los resultados de alcohol etílico obtenidos en el humor vítreo corroboran los encontrados en la muestra de sangre, ayudan a distinguir la intoxicación ante mortem de la síntesis post mortem de alcohol y es una muestra útil en los casos de traumas severos y cadáveres exangües, en los que la muestra de sangre no está disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">50–52</a>.Sin embargo, y a pesar de numerosos estudios, la predicción de la concentración de alcohol etílico en la muestra de sangre a partir de la obtenida en humor vítreo para un caso determinado aún permanece en controversia. Se han propuesto varias fórmulas e incluso un factor de correlación, pero han de utilizarse con cautela cuando se aplican a casos concretos ya que la distribución humor vítreo/sangre presenta amplia variación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">50,51</a>.En caso de ausencia de muestra de sangre y aunque los fenómenos de hidrólisis y degradación entran en competición, la muestra de humor vítreo es aconsejable en casos de consumo de cocaína, anfetaminas o metadona aunque para el resto de compuestos las correlaciones con la sangre no están bien establecidas y son escasos los datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">10</a>. Es útil también en los casos en que se sospeche presencia de heroína, ya que especialmente la 6-MAM permanece más tiempo en humor vítreo y se encuentra en concentraciones más altas que en la sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">53,54</a>.Las concentraciones de los compuestos en la muestra de humor vítreo dependen del tiempo transcurrido entre la entrada en el organismo y la muerte. Las concentraciones son comparables con las sanguíneas cuando el equilibrio se ha alcanzado, realizándose la entrada en el humor vítreo por difusión pasiva desde la sangre, limitada por el gradiente de concentración y por la solubilidad lipídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">55</a>.En general los compuestos se encuentran en el humor vítreo en concentraciones mucho más bajas que en la muestra de sangre, especialmente los compuestos lipofílicos y los unidos a proteínas debido al bajo contenido en enzimas y proteínas del humor vítreo. Para algunas benzodiacepinas las correlaciones con la sangre solo se cumplen con las que están menos unidas a proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">56</a>, lo mismo ocurre con los antidepresivos y antipsicóticos como, citalopram, fluoxetina, venlafaxina, mirtazapina, mocoblemida, fluvoxamina o duloxetina.El humor vítreo es una muestra manejable y útil para análisis cualitativos aunque su representatividad en términos de variabilidad de drogas y metabolitos es menor que el de la muestra de orina y los datos cuantitativos están muy limitados en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">57</a>. No es una muestra adecuada para la determinación de THC, metabolitos y conjugado, sin embargo es muestra de elección para digitálicos cardiotónicos, estudios bioquímicos y en muertes relacionadas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">5</a>.A pesar de todo lo anteriormente referido junto con otra limitación para el análisis que es la escasez de muestra, el humor vítreo se convierte en la primera opción después de la sangre y la orina siempre que estas no puedan ser tomadas, teniendo en cuenta que la interpretación de los resultados solo indicarán consumo o exposición, excepto para aquellos compuestos para los que está establecida la correlación con las concentraciones en la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">51</a>.Contenido estomacal. Se recomienda su estudio fundamentalmente en los casos de sospecha de sobredosis por vía oral. Cuando se encuentran comprimidos u otros restos no absorbidos es interesante que sean separados y enviados de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>.Si a la apertura del cadáver su olor o color es significativo, puede ser orientativo y se reflejará en la información sobre el caso, tomando las precauciones oportunas en caso de sospecha de la presencia de compuestos como el cianuro o la fosfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">58</a>.La presencia del compuesto en el contenido gástrico no ha de hacer siempre pensar que la vía de entrada haya sido la vía oral, ya que los jugos gástricos están constantemente siendo segregados en el estómago procedente de fluidos extracelulares que pueden contener cantidades importantes de drogas básicas o de sus metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">59</a>. En muchas ocasiones no es homogéneo (se recomienda entonces enviar la totalidad) y las concentraciones encontradas pueden ser mucho más altas o bajas que en la muestra de sangre dependiendo de la absorción o procesos de difusión a veces de la sangre al estómago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">60</a>.Sin embargo, y aunque no refleja el grado de intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">7</a>, es una muestra muy indicativa del agente causante ya que si la muerte se ha producido en un tiempo corto con respecto a la ingestión este se encontrará inalterado, lo que facilita su identificación. Así mismo y respecto a la sangre, la muestra de contenido gástrico puede analizarse con más facilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">47</a>.Bilis. Es una muestra tomada históricamente aunque su utilidad es limitada. Se considera sustituta de la orina en ausencia de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">8,9</a> y ayuda a estimar la presencia de algunos compuestos que son concentrados en el hígado y eliminados en la bilis como opiáceos, paracetamol, cocaína y metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">8,10</a>.También es útil en casos en que se sospeche intoxicación por clorpromazina, colchicina y morfina, sin embargo como en el caso de la muestra de humor vítreo, hay pocos datos disponibles para evaluar la intoxicación y las correlaciones establecidas con la muestra de sangre son extremadamente variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">46,47</a>. En términos generales las concentraciones en bilis son mucho más altas que en sangre e indican consumos muy prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">61</a>. Vanbinst et al. refieren que las concentraciones en bilis, son una media de 4 veces más altas que las de la sangre aunque los ratios varían entre 1 para el paracetamol o la anfetamina y 200 para el desmetilclobazam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">62</a>. Debido a las sales biliares presentes, la bilis es una muestra complicada en el laboratorio por lo que solo debe ser usada como complementaria.TejidosLas muestras de tejidos son útiles en el análisis toxicológico cuando ha transcurrido bastante tiempo desde la muerte y los fluidos biológicos no están disponibles o son difíciles de obtener especialmente cuando los cadáveres se encuentran en avanzado estado de descomposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">59</a>.En general los extractos que generan las muestras de tejidos, son complicados para el análisis toxicológico y tienen un gran efecto matriz. En 1992, Sheurer y Moore concluyeron que «sin duda, el futuro en la extracción de drogas en toxicología forense consistiría en la rápida y eficiente extracción de las muestras de tejidos humanos, especialmente hígado y cerebro», 10 años más tarde Drummer et al. consideran que la elaboración de procedimientos de extracción para las muestras de tejidos es uno de los problemas complejos en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">63</a>.Su utilidad se reduce al análisis de los compuestos que son altamente lipofílicos y se unen preferentemente a tejidos y las intoxicaciones por metales. Aisladamente, los resultados positivos de análisis toxicológicos en muestras de tejidos solo son indicativos de una exposición anterior a la muerte y tiene interés para estimar la carga corporal del tóxico aunque añaden poca información salvo cuando hay una indicación especial, ya que prácticamente se carece de datos para interpretar los resultados.En la siguiente relación se recogen algunos tejidos recomendados para análisis de ciertos compuestos: alcaloides del acónito (hígado, riñón, íleo y heces); alimemazina (cerebro); amanitina (hígado o riñón); cadmio (hígado o corteza renal); cloroquina (hígado); clomipramina (hígado); colchicina (bílis); cobre (hígado); digoxina (riñón); diquat (riñón); edrín (tejido adiposo); fentanilo (hígado); heroína (cerebro); lidocaína (cerebro, hígado, riñón y pulmón); antidepresivos tricíclicos (hígado) y zopiclona (lóbulo derecho del hígado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">48</a>.Hígado. Es un tejido importante desde el punto de vista toxicológico ya que una gran cantidad de compuestos se metabolizan en el hígado y en relación con otros tejidos, es para el que se dispone de un mayor número de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">40</a>.Se considera como una muestra con relativo valor interpretativo siempre que no se disponga de la muestra de sangre. Aunque las concentraciones de los compuestos suelen estar elevadas respecto a la muestra de sangre, es particularmente útil para los antidepresivos tricíclicos y otros compuestos que se unen en proporción importante a proteínas, tienen amplios rangos de dosis y por tanto los rangos terapéuticos son también amplios o presentan bajas concentraciones en sangre. También es útil en casos en que no se disponga de muestra de sangre, como en los avanzados estados de descomposición, quemados o cadáveres desangrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">10,32</a>.Es un órgano homogéneo del que generalmente se dispone de gran cantidad de tejido. La muestra se ha de tomar preferentemente de los segmentos superiores del lóbulo derecho, relativamente inafectado por la difusión y redistribución post mortem, por lo que las concentraciones serán más estables, aunque sin embargo, en los casos de los compuestos básicos, pueden encontrarse concentraciones más altas en comparación con los encontrados en la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">7,10</a>.Los resultados analíticos de la muestra de hígado pueden ayudar a diferenciar casos agudos de sobredosis, especialmente para aquellos compuestos con estrechos márgenes de dosificación o con alto porcentaje de unión a las proteínas sanguíneas, mediante la relación de las concentraciones encontradas en este tejido y las encontradas en la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">64</a>. En la actualidad, esta relación entre las concentraciones de la sangre y el hígado, se están utilizando como indicativas de redistribución post mortem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">65</a>.Además de las limitaciones interpretativas, otros inconvenientes de la muestra de hígado son los derivados de su naturaleza grasa con difícil homogeneizado en la preparación de la muestra lo que origina dificultades analíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">7,10,64</a>.Riñón. Es un tejido útil para la determinación de metabolitos, en ausencia de orina y en los casos de intoxicación por metales debido a su capacidad para acumularlos. El daño estructural que provocan tanto los metales como el etilenglicol es indicador para la determinación de estas intoxicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">5</a>.Como ocurre con la mayoría de los tejidos disponemos de pocos datos que relacionen la concentración de compuestos con la intensidad de la intoxicación, una de las más extensas relaciones es la publicada por Madea y Mussoff en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">4</a>.Bazo. Es un tejido rico en sangre, útil para el análisis de tóxicos que están unidos a la hemoglobina como el monóxido de carbono y el cianuro. Puede sustituir a la sangre en casos de muertes en incendios en los que la carbonización esta generalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">9,59</a>.Cerebro. Dado que el cerebro es el órgano diana para compuestos lipofílicos, es una muestra recomendada en intoxicaciones por benzodiazepinas, antidepresivos y en casos de muerte relacionados con cocaína y sus metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>. Así mismo, en muchos casos proporciona información relevante del estado del individuo y de sus posibles alteraciones físicas y de conducta en el momento de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">66</a>. Es una muestra a enviar cuando el cadáver está en avanzado estado de putrefacción y en muertes infantiles. En estos casos es útil para el análisis de sustancias volátiles, algunas drogas de abuso (morfina o cocaína) y plaguicidas organoclorados.En general la actividad metabólica en el cerebro es mucho menor que en la sangre o en el hígado. El cerebro no debe ser considerado como un solo compartimento, lo que está en concordancia con su estructura compleja, ya que las concentraciones de un mismo compuesto, por ejemplo la olanzapina o venlafaxina y sus metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">7,9,67</a> pueden variar hasta el doble en las distintas zonas del cerebro, lo que dificulta la valoración de dichas concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">9,59</a>.Pulmón. En caso de muerte en la que la intoxicación se produce por vía inhalatoria o intravenosa, el agente causante puede encontrarse en el pulmón en altas concentraciones.Puede ser analizado cuando se sospechan intoxicaciones por disolventes o anestésicos aunque la prácticamente inexistencia de datos complica la interpretación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">7</a>.Algunos autores proponen al pulmón como muestra obligada en casos de intoxicaciones por paraquat ya que las concentraciones pueden ser entre 6-8 veces superiores a las de las sangre y queda retenido en este tejido aun cuando las concentraciones de paraquat en sangre empiezan a decrecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>.Cabello. Los análisis de muestras de cabello son útiles para establecer el historial de la exposición a las drogas de abuso, pero no lo son para determinar una intoxicación aguda letal. La contribución de esta muestra a los estudios post mortem radica en determinar la implicación o exclusión con la que el abuso habitual de una sustancia ha influido en la causa de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">6,68</a>.Esta contribución se tendrá cuenta en los casos en que la muerte se origina como consecuencia de patologías causadas por hábitos de consumo, en las muertes por sobredosis relacionadas con tolerancia o períodos de abstinencia, especialmente para los compuestos opiáceos y metadona; en accidentes de consumidores habituales en los que hay un resultado de muerte, cuando hay intencionalidad criminal en un contexto de consumo habitual o en casos en que el análisis de la muestra de cabello pueda contribuir a la identificación de un cadáver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">10,69,70</a>.Las muestras de cabello deben ser tomadas al comienzo de la autopsia, cortadas de la región occipital de la cabeza, tan cerca como sea posible del cuero cabelludo del grosor de un lápiz. Si se necesita información sobre el uso reciente, se recomienda además una muestra que incluya la raíz del cabello.Dependiendo de las condiciones del cadáver el envío en sobre de papel, indicando los extremos raíz y punta, puede ser insuficiente necesitando recipientes más consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">11,71</a>.Músculo. Es útil para el análisis químico-toxicológico incluso en estados de putrefacción, traumas y cadáveres quemados aunque como en otros tejidos, no está establecida la relación entre las concentraciones encontradas en las muestras de sangre y de músculo y en general, la cantidad de datos disponibles para algunas drogas como opiáceos y cocaína está extremadamente limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">72</a>. Esta relación se ve también afectada por el tiempo transcurrido entre la exposición y la muerte así como por el volumen de distribución. Su valor siempre es cualitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">6</a>.El músculo del miocardio se ha utilizado para estimar el grado de exposición o consumo, sin embargo los datos de referencia son muy escasos. Algo similar ocurre con la muestra de músculo esquelético, particularmente interesante en estados de descomposición o cuando la redistribución o la difusión post mortem pueden afectar al resultado en sangre o en otros órganos. Es un tejido presente en grandes cantidades y menos afectado por la descomposición que los órganos internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">32</a> siendo, sin embargo, complicada la homogenización de la muestra antes del análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>.Otras muestras. Las concentraciones encontradas en el líquido pericárdico muestran una buena correlación con la sangre para el alcohol etílico, algunas sustancias volátiles y para algunas drogas y constituye una matriz útil para análisis cuantitativo en casos de cadáveres descompuestos o cuando hay fenómenos de redistribución post mortem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">9,73,74</a> y en casos en que no se disponga de la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">75</a>.El envío del contenido intestinal es recomendable en casos de intoxicaciones por metales y cáusticos. En cuanto a los resultados, son exclusivamente indicativos de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">60</a>.Con uso más limitado y siempre para orientaciones cualitativas se encuentra la muestra de fluido cerebroespinal. Es difícil de tomar y en ella los compuestos altamente unidos a proteínas y en general los lipofílicos, se encuentran en concentraciones más bajas que en la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>.Otras muestras como las de huesos, médula ósea o líquido sinovial son solo indicativas de la exposición y no se aconsejan para estudios cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">76,77</a>.ConclusionesLa toxicología post mortem tiene como objetivo fundamental determinar si el alcohol etílico, las drogas de abuso, los medicamentos u otros tóxicos pueden haber causado o contribuido a la muerte de una persona. A la vista de la información que proporciona cada muestra y de las dificultades interpretativas como consecuencia de una situación post mortem, podemos priorizar el interés de cada muestra para los estudios químico-toxicológicos de la siguiente forma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">Prioridad 1: muestras de sangre, orina, humor vítreo y contenido gástrico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">Prioridad 2: muestras de bilis, bazo, hígado y riñón.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">Prioridad 3: muestras de cerebro, pulmón, cabello y líquido pericárdico.</li></ul>Con ello se quiere indicar que en todos los casos es imprescindible el envío de la muestra de sangre para los análisis de identificación y de cuantificación de los compuestos interesados. La muestra de orina aportará información sobre el tipo de consumo, generalmente por la identificación de los metabolitos, el humor vítreo es una matriz representativa para análisis cualitativo y el contenido gástrico nos informa de un consumo reciente.La importancia del resto de las muestras está en función de su disponibilidad y de la información que proporcionan presidida fundamentalmente por la limitación de datos existentes en cuanto a la toxicidad y letalidad, así como de las correlaciones con la muestra de sangre. Nunca serán sustitutivas de las que tienen prioridad 1 y en su caso serán complementarias, teniendo en cuenta que si se dispone de los fluidos biológicos, no son necesarias.En los casos en que distintos motivos impidan la toma de muestra de los fluidos biológicos, las muestras de tejidos solo informan de consumo y cada una estará indicada según el tipo de etiología de la muerte y/o el tipo de compuesto que se sospeche.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres475243" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497300" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres475242" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497301" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cuándo hay que realizar estudios químico-toxicológicos?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Qué muestras hay que enviar al laboratorio químico-toxicológico?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fluidos biológicos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tejidos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-11" "fechaAceptado" => "2015-01-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec497300" "palabras" => array:3 [ 0 => "Post mortem" 1 => "Muestras" 2 => "Análisis toxicológicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec497301" "palabras" => array:3 [ 0 => "Postmortem" 1 => "Samples" 2 => "Toxicological analysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Para los estudios químico-toxicológicos post mortem la obtención de muestras adecuadas y representativas es un requerimiento esencial considerado como la actividad preanalítica más importante ya que el resultado analítico nunca será mejor que la muestra de la que deriva.Las muestras pueden ser numerosas y variables, y pueden seleccionarse según su disponibilidad, la historia del caso, estudios solicitados y aspectos legales, aunque no todas las muestras son útiles para el análisis de todos los tóxicos. Cada muestra proporciona una información en la que influye la farmacología y toxicología del compuesto, la vía de administración y cantidad tomada, así como los fenómenos que se producen después de la muerte. La interpretación de resultados obtenidos sigue constituyendo el reto más importante para el toxicólogo forense.Este artículo revisa las cuestiones a tener en cuenta para la selección de las muestras y su utilidad en los casos en que se requieren análisis químico-toxicológicos post mortem." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "For post-mortem toxicological studies, the collection of suitable and representative samples is an essential requirement, and it is considered the most important pre-analytic activity because an analytical result will never be better than the sample from which it is derived.Specimens available in postmortem toxicological investigations can be numerous and variable, and may be selected based on their availability, case history, requests and legal aspects; however, not every sample is useful for analyzing all toxics. Each sample provides different information where the pharmacology and toxicology, the route of administration and the amount taken, as well as processes occurring after death are all aspects that have an influence depending on the drug in question. The interpretation of those results remains the most important challenge for the forensic toxicologist.This article reviews particular issues associated with the selection and the usefulness of samples when postmortem toxicological studies are required." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:77 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What is the definition of intoxication for the members of TIAFT?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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Interés de las muestras para los estudios químico-toxicológicos post mortem

The value of samples for postmortem toxicological studies

María Luisa Soria-Sáncheza,

Autor para correspondencia

luisa.soria@mju.es

Autor para correspondencia.

, Juan Luis Valverde-Villarrealb

a Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Departamento de Sevilla, Sevilla, España

b Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Departamento de Barcelona, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reuni&#243;n del a&#241;o 2000 de la Asociaci&#243;n Internacional de Toxic&#243;logos Forenses &#40;TIAFT&#41;&#44; Donald Uges propuso la definici&#243;n de intoxicaci&#243;n como &#171;condici&#243;n inaceptable m&#233;dica o social de un individuo como resultado de estar bajo la influencia de una sustancia ex&#243;gena en una dosis demasiado alta para el individuo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; M&#225;s recientemente Lacroix et al&#46; definen una intoxicaci&#243;n como la exposici&#243;n de un individuo a una cantidad de sustancia potencialmente t&#243;xica&#44; con origen accidental&#44; voluntario o criminal y si hay consecuencia de muerte&#44; esta puede ser el resultado de los efectos directos o indirectos&#44; inmediatos o cr&#243;nicos de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la toxicolog&#237;a general&#44; la toxicolog&#237;a forense se configura como la ciencia del envenenamiento relacionado con el derecho establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; es decir la aplicaci&#243;n de la toxicolog&#237;a a las situaciones que pueden tener trascendencia m&#233;dico legal y su objetivo es intentar proporcionar las respuestas a las cuestiones que puedan surgir durante las investigaciones criminales o en los consecuentes procesos judiciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad a la toxicolog&#237;a forense se le reconocen 3 subdisciplinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; una de ellas es la toxicolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> que tiene como objetivo fundamental determinar si el alcohol et&#237;lico&#44; las drogas de abuso&#44; los medicamentos u otros t&#243;xicos pueden haber causado o contribuido a la muerte de una persona&#46; La muerte se califica de origen t&#243;xico cuando los compuestos est&#225;n presentes en el organismo en concentraciones t&#243;xicas o letales y la manera de la muerte es algo indirecto o secundario a la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En algunos casos&#44; por las caracter&#237;sticas del compuesto&#44; son los hallazgos histopatol&#243;gicos&#44; unidos a otros indicios&#44; los que califican este origen&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para certificar que una muerte es de origen t&#243;xico&#44; es tan importante la detecci&#243;n de la sustancia t&#243;xica en concentraci&#243;n suficiente para haber contribuido a la muerte como eliminar otras posibles causas&#46; A la conclusi&#243;n de la causa de la muerte&#44; se llega mediante una suma de evidencias que incluyen la farmacolog&#237;a y toxicolog&#237;a de la sustancia&#44; v&#237;a y cantidad administrada&#44; historia del fallecido y las evidencias recogidas en la escena de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la American Chemical Society hay aproximadamente 21 millones de compuestos registrados y seg&#250;n la Comisi&#243;n Europea se estiman en aproximadamente 100&#46;000 los compuestos qu&#237;micos en uso&#44; lo que en principio convierte la tarea de la investigaci&#243;n toxicol&#243;gica en poco menos que desalentadora&#46; Sin embargo&#44; la realidad es que&#44; aproximadamente&#44; solo un 10&#37; de los cad&#225;veres autopsiados carecen totalmente de alguna orientaci&#243;n toxicol&#243;gica y adem&#225;s la mayor&#237;a de los miles de potenciales compuestos pueden ser descartados despu&#233;s de correlacionar la historia y los resultados de la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de esas sustancias no producen lesiones patol&#243;gicas caracter&#237;sticas y su presencia en el organismo solo puede ser demostrada por m&#233;todos qu&#237;micos&#46; La confirmaci&#243;n de su presencia se lleva a cabo por la identificaci&#243;n y cuantificaci&#243;n de la sustancia mediante an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gico&#44; que a su vez estar&#225; orientado seg&#250;n los estudios solicitados&#44; hacia una o varias sustancias concretas o a un an&#225;lisis general de t&#243;xicos desconocidos seg&#250;n el tipo de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n importante a tener en cuenta son las evidencias encontradas en el lugar de los hechos y los datos de las atenciones m&#233;dicas practicadas en el periodo <span class="elsevierStyleItalic">peri mortem</span>&#46; Ambos proporcionan una informaci&#243;n adicional al toxic&#243;logo analista de forma que incluso en algunos casos&#44; puede conocer r&#225;pidamente su relaci&#243;n directa con la causa de la muerte o puede interpretar concentraciones altas como consecuencia de tratamientos intensivistas y no como agente causal de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad &#243;ptima de muestra que ser&#225; necesaria para el an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gico siempre es dif&#237;cil de estimar y en muchos casos est&#225; supeditada a las caracter&#237;sticas del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tanto en la Normas para la Preparaci&#243;n y Remisi&#243;n de Muestras para el Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses &#40;Orden JUS&#47;1291&#47;2010&#44; de 13 de mayo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; como en las directrices internacionales Guidelines and Recommendations of the GTFCh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Forensic Toxicology Laboratory Guidelines &#40;SOFT&#47;AAFS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Guidelines for Forensic Science Laboratories &#40;ILAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; Systematic Toxicological Analysis&#58; Recommendations on Sample Collection &#40;TIAFT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o The United Kingdon and Ireland Forensic toxicology guidelines &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se hacen recomendaciones sobre la naturaleza y cantidades necesarias de las muestras para el an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Cu&#225;ndo hay que realizar estudios qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales motivos para realizar una investigaci&#243;n qu&#237;mico-toxicol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> son las sospechas&#44; las circunstancias o los hallazgos de autopsia que sugieren la implicaci&#243;n de un t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y se concluye que la intoxicaci&#243;n es la causa de la muerte cuando el da&#241;o producido est&#225; en concordancia con el rango de concentraci&#243;n encontrado&#44; excluy&#233;ndose otras causas y teniendo en cuenta las circunstancias de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gico no queda restringido a estos casos sino que ha de realizarse siempre que la instrucci&#243;n tuviere lugar por causa de muerte violenta o sospechosa de criminalidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las muertes violentas&#44; en los casos de homicidios es frecuente la participaci&#243;n de consumos de alcohol et&#237;lico&#44; drogas de abuso y&#47;o la presencia o ausencia de la medicaci&#243;n prescrita&#44; por lo que los resultados qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos son de gran ayuda para el esclarecimiento de los hechos contribuyendo a la investigaci&#243;n policial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a> y a las diligencias de investigaci&#243;n fiscal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de suicidios los estudios qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos son necesarios aun cuando por la inspecci&#243;n exterior pueda presumirse la causa de la muerte y estar&#225;n encaminados a la identificaci&#243;n de antidepresivos &#40;especialmente si la v&#237;ctima se encontraba en las primeras semanas de tratamiento&#41;&#44; de los medicamentos prescritos&#44; sedantes&#44; analg&#233;sicos e hipn&#243;ticos&#44; adem&#225;s de alcohol et&#237;lico y drogas de abuso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n qu&#237;mico-toxicol&#243;gica tiene un papel muy importante cuando se trata de accidentes&#46; Se incluyen no solo los de tr&#225;fico sino tambi&#233;n accidentes laborales&#44; ahogamientos&#44; precipitaciones&#44; fuegos&#44; electrocuciones&#44; accidentes de barco&#44; tren o avi&#243;n&#44; as&#237; como sobredosis accidentales&#44; ya que muertes aparentemente accidentales pueden ser suicidios y pueden ocurrir muertes naturales en circunstancias que sugieren accidentes&#46; En casos de accidentes laborales donde se sospecha la exposici&#243;n a agentes qu&#237;micos es interesante el estudio del agente implicado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los asuntos de v&#237;ctimas de incendios o cad&#225;veres quemados&#44; se lleva a cabo la determinaci&#243;n de alcohol et&#237;lico&#44; medicamentos y&#47;o drogas que inducen afectaci&#243;n psicof&#237;sica&#44; adem&#225;s de mon&#243;xido de carbono&#44; cianuro&#44; y si es necesario&#44; aceleradores de la combusti&#243;n&#44; como posibles agentes causantes de la muerte&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; cuando se sospecha la presencia de medicamentos&#44; podemos encontrarnos con casos de muerte originadas bien por las acciones t&#243;xicas directas del compuesto&#44; por exacerbaci&#243;n de enfermedades subyacentes&#44; por suicidios u homicidios&#44; en estos casos el papel de la toxicolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> es muy significativa ya que puede suministrar una informaci&#243;n importante sobre una posible causa de muerte relacionada con medicamentos prescritos&#44; no prescritos o drogas de abuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios toxicol&#243;gicos tambi&#233;n deben ser solicitados cuando se trata de muertes inesperadas de personas j&#243;venes&#44; en los casos en que la causa aparente de la muerte puede estar relacionada con el consumo de medicamentos o drogas&#44; cuando hay una historia de consumo o una evaluaci&#243;n del cumplimiento de un tratamiento&#44; cuando no haya una causa cierta de la muerte y para descartar una sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237; mismo en los casos en que se sospechen abusos a menores&#44; ya que es posible la administraci&#243;n de sustancias qu&#237;micas para que el menor permanezca tranquilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muertes naturales pueden no requerir estudios toxicol&#243;gicos&#46; Si la autopsia revela claramente la causa de la muerte o no existen antecedentes de abuso de alcohol o de medicamentos o drogas&#44; el m&#233;dico forense puede decidir que el an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gico no es necesario&#46; En los casos de muerte s&#250;bita del lactante se solicitar&#225; la determinaci&#243;n de alcohol et&#237;lico y un estudio general de t&#243;xicos&#44; ya que el diagn&#243;stico es por exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qu&#233; muestras hay que enviar al laboratorio qu&#237;mico-toxicol&#243;gico&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de la toma de muestra es proporcionar una parte representativa del total sobre la que se realizar&#225; el an&#225;lisis de la mayor&#237;a de los compuestos posiblemente implicados y en la que se asegura que se cumplen todos los requerimientos legales y cient&#237;ficos pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para maximizar el rendimiento de los an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">que el intervalo entre la muerte y la toma de muestra sea el m&#237;nimo posible&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tomar muestras apropiadas teniendo en cuenta la disponibilidad&#44; historia del caso y los aspectos legales&#46; Dentro de las limitaciones de cada caso&#44; se aconseja tomar muestras suficientes para posibles contraan&#225;lisis en caso de procedimientos legales que requieran an&#225;lisis ulteriores&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tomar vol&#250;menes o cantidades suficientes&#46; Para las muestras de sangre venosa perif&#233;rica se enviar&#225;n 2 tubos de 5 mililitros llenos en su totalidad sin c&#225;mara de aire y al menos uno de ellos con fluoruro s&#243;dico como conservante y oxalato pot&#225;sico como anticoagulante&#46; Si la muestra de sangre procede de la cavidad cardiaca&#44; toda la disponible&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del resto de fluidos biol&#243;gicos tambi&#233;n se recomienda todo lo disponible&#46; Si no se env&#237;a la totalidad del contenido estomacal&#44; se indicar&#225; el volumen inicial del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de tejidos se enviar&#225;n en fresco sin conservantes en una cantidad recomendada de 50 gramos en frascos herm&#233;ticos de boca ancha&#59;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">minimizar la posibilidad de contaminaciones durante la toma y env&#237;o de muestra&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">etiquetar las muestras individualmente&#44; as&#237; como los envases primarios&#44; secundarios y terciarios que ser&#225;n de tama&#241;o apropiado para el volumen o peso de muestra enviada y empaquetarlas con seguridad para el transporte&#46; En todos los casos la conservaci&#243;n en refrigeraci&#243;n ser&#225; inmediata a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; hasta su an&#225;lisis&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">garantizar la identidad de las muestras hasta el informe de resultados&#44; manteniendo la cadena de custodia&#46; Esta documentaci&#243;n es fundamental para demostrar que la evidencia ha permanecido intacta y no ha sido adulterada&#44; cambiada&#44; maltratada o extraviada&#44; de forma que comprometa su integridad&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">adjuntar toda la informaci&#243;n disponible a las muestras para ayudar al planteamiento de los an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras son pocas veces ideales para las investigaciones en toxicolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> y dependiendo de la disponibilidad&#44; pueden ser diversas y numerosas o simplemente&#44; una muestra de sangre o de tejido&#46; Aunque el an&#225;lisis toxicol&#243;gico puede ser llevado a cabo en casi cualquier muestra&#44; hay que considerar la informaci&#243;n que proporcionan y la limitaci&#243;n de las bases de datos disponibles que asisten a la interpretaci&#243;n de los resultados para la determinaci&#243;n de la causa de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tablas con datos obtenidos de muestras de plasma de pacientes vivos tienen un valor limitado como referencia para resultados procedentes de sangre <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Las publicadas m&#225;s recientemente corrigen esta situaci&#243;n y presentan la concentraci&#243;n resultante de la relaci&#243;n sangre <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#47;plasma para cada compuesto&#44; siendo de mayor utilidad para los toxic&#243;logos forenses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos particulares como anfetaminas y opi&#225;ceos es dif&#237;cil determinar la concentraci&#243;n que constituye un nivel letal debido al solapamiento entre concentraciones no t&#243;xicas&#44; terap&#233;uticas y letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; para otros compuestos como el alcohol et&#237;lico y en general las drogas de abuso&#44; elevadas concentraciones <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> se relacionan con fen&#243;menos de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a cad&#225;veres embalsamados o muestras fijadas con formol los an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos no son aconsejables sin embargo&#44; en algunos casos&#44; pueden contribuir a la investigaci&#243;n cuando las muestras frescas no est&#225;n disponibles&#44; aunque los resultados han de interpretarse con extrema precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que las concentraciones <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> son fundamentalmente dependientes del tipo de muestra y del tiempo transcurrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; atendiendo a las recomendaciones bibliogr&#225;ficas consultadas y a nuestra propia experiencia&#44; las muestras a enviar para estudios qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos son las siguientes&#58;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fluidos biol&#243;gicos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sangre</span>&#46; Es la muestra de elecci&#243;n para detectar&#44; identificar&#44; cuantificar e interpretar las concentraciones de las sustancias en toxicolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> ya que las concentraciones encontradas en la muestra de sangre son las que m&#225;s fielmente reflejan el estado farmacol&#243;gico de la persona en el momento de la muerte y pueden ser relacionadas con los efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los resultados de una muestra de sangre <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; a su vez decisiva en la investigaci&#243;n m&#233;dico legal&#44; no pueden clasificarse como terap&#233;uticos&#44; t&#243;xicos o letales sin tener en cuenta una serie de factores como los cambios que se producen en las concentraciones de los compuestos&#44; dependiendo de que se trate de sangre perif&#233;rica o no&#44; de la consistencia y el estado de la muestra&#44; de factores relacionados con los antecedentes del individuo como el policonsumo&#44; tolerancia&#44; la existencia de tratamientos de enfermedades o lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; factores relacionados con su idiosincrasia&#44; diferencias &#233;tnicas y raciales o polimorfismos en las enzimas metabolizantes y factores relacionados con los compuestos&#44; como la inestabilidad qu&#237;mica&#44; su farmacocin&#233;tica o la redistribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redistribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> est&#225; ampliamente reconocida como el factor principal&#44; y no por ello mejor conocido&#44; que complica la interpretaci&#243;n de las concentraciones encontradas en las muestras de sangre&#46; Es particularmente significativa en compuestos con alta solubilidad lip&#237;dica&#44; con gran volumen de distribuci&#243;n y con una mayor afinidad por los tejidos que por la sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;37</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha de tenerse en cuenta el sitio de toma de muestra en el cad&#225;ver y el tiempo transcurrido desde la muerte hasta la toma de muestra&#44; ya que en este periodo se producen una serie de cambios como la difusi&#243;n pasiva&#44; la putrefacci&#243;n y los movimientos de la propia sangre como consecuencia del movimiento del cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las publicaciones que se refieren a los fen&#243;menos de distribuci&#243;n del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; como a las consideraciones a tener en cuenta en la interpretaci&#243;n de resultados cuando los compuestos son susceptibles de sufrir una redistribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;41&#8211;43</span></a>&#44; entre los que referimos&#58; anfetaminas&#44; barbit&#250;ricos&#44; coca&#237;na&#44; cloroquina&#44; digoxina&#44; metadona&#44; fenotiazinas&#44; dextropropoxifeno&#44; propranolol&#44; petidina y antidepresivos tric&#237;clicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En otras publicaciones se recogen listas m&#225;s extensas de compuestos que sufren este fen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sangre perif&#233;rica &#40;vena femoral&#41;&#44; que indiscutiblemente es el &#171;gold standard&#187; para la interpretaci&#243;n en toxicolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; es la id&#243;nea para los an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos cuantitativos en todos los casos de determinaci&#243;n de alcohol&#44; intoxicaciones y en todos los casos de muertes por causas desconocidas&#46; Sin embargo hay veces que no puede obtenerse o se obtiene en cantidad insuficiente&#44; entonces el orden de preferencia es subclavia y cavidades cardiacas&#44; teniendo en cuenta que en estos casos existen fen&#243;menos&#44; especialmente de redistribuci&#243;n y producci&#243;n end&#243;gena <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; esta &#250;ltima fundamentalmente para el alcohol et&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Debe evitarse tomar muestra de sangre de cavidades libres como mediastino o cavidad peritoneal ya que suelen estar contaminadas por microorganismos y&#47;o contenido g&#225;strico o intestinal&#44; especialmente en los traumas severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la sangre cardiaca puede utilizarse para investigaci&#243;n general de sustancias desconocidas&#44; la relaci&#243;n entre las concentraciones encontradas y las <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span> es compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Para algunos casos como las benzodiazepinas nordiazepam y bromazepam&#44; puede utilizarse para an&#225;lisis cuantitativo cuando la toma de muestra de la sangre femoral es inviable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Orina</span>&#46; Ser&#237;a la segunda muestra en importancia a enviar para la investigaci&#243;n general de las sustancias desconocidas&#46; Es una muestra con gran valor cualitativo y aunque pueda obtenerse poca cantidad&#44; se recomienda su env&#237;o ya que puede ser suficiente para ensayos orientativos como indicador del consumo o exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones presentes en la muestra de orina son en general m&#225;s altas que en la muestra de sangre y son detectables por per&#237;odos m&#225;s largos despu&#233;s de la entrada en el organismo&#46; Dependiendo de la vida media del compuesto y de la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; especialmente los metabolitos pueden ser detectados en la muestra de orina durante d&#237;as o semanas despu&#233;s de su incorporaci&#243;n en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una muestra recomendada aunque presenta 3 inconvenientes fundamentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">est&#225; disponible en un 50&#37; de las autopsias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">numerosos compuestos son metabolizados y el compuesto original puede no ser detectado en la muestra de orina&#46; Tambi&#233;n pueden obtenerse resultados negativos si la muerte se ha producido inmediatamente despu&#233;s de la ingesti&#243;n o exposici&#243;n al compuesto&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">est&#225; universalmente aceptado que con muy pocas excepciones&#44; no existen buenas correlaciones entre las concentraciones de la muestra de sangre y la muestra de orina&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tampoco hay correlaci&#243;n entre las concentraciones en orina y los efectos toxicol&#243;gicos y no es indicativa en una intoxicaci&#243;n aguda&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario la muestra de orina presenta 2 importantes ventajas&#44; la amplitud de la ventana de detecci&#243;n de los compuestos respecto a la muestra de sangre y ser una muestra f&#225;cil en el laboratorio ya que es limpia&#44; est&#225; libre de productos de la putrefacci&#243;n y no hay uniones de los compuestos a prote&#237;na que entorpezcan la extracci&#243;n de los analitos&#44; aunque algunos compuestos y metabolitos se encuentran conjugados siendo necesarios tratamientos previos al an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Humor v&#237;treo</span>&#46; Es una muestra importante en toxicolog&#237;a forense ya que es relativamente limpia&#44; acuosa y obtenible sin necesidad de llevar a cabo completamente la autopsia&#46; Su localizaci&#243;n minimiza el riesgo de contaminaciones por difusi&#243;n&#44; especialmente del alcohol et&#237;lico y a su vez est&#225; preservada del riesgo de descomposici&#243;n que conlleva a la s&#237;ntesis de etanol en la sangre central y perif&#233;rica&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de alcohol et&#237;lico obtenidos en el humor v&#237;treo corroboran los encontrados en la muestra de sangre&#44; ayudan a distinguir la intoxicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span> de la s&#237;ntesis <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> de alcohol y es una muestra &#250;til en los casos de traumas severos y cad&#225;veres exang&#252;es&#44; en los que la muestra de sangre no est&#225; disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; y a pesar de numerosos estudios&#44; la predicci&#243;n de la concentraci&#243;n de alcohol et&#237;lico en la muestra de sangre a partir de la obtenida en humor v&#237;treo para un caso determinado a&#250;n permanece en controversia&#46; Se han propuesto varias f&#243;rmulas e incluso un factor de correlaci&#243;n&#44; pero han de utilizarse con cautela cuando se aplican a casos concretos ya que la distribuci&#243;n humor v&#237;treo&#47;sangre presenta amplia variaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de ausencia de muestra de sangre y aunque los fen&#243;menos de hidr&#243;lisis y degradaci&#243;n entran en competici&#243;n&#44; la muestra de humor v&#237;treo es aconsejable en casos de consumo de coca&#237;na&#44; anfetaminas o metadona aunque para el resto de compuestos las correlaciones con la sangre no est&#225;n bien establecidas y son escasos los datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es &#250;til tambi&#233;n en los casos en que se sospeche presencia de hero&#237;na&#44; ya que especialmente la 6-MAM permanece m&#225;s tiempo en humor v&#237;treo y se encuentra en concentraciones m&#225;s altas que en la sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de los compuestos en la muestra de humor v&#237;treo dependen del tiempo transcurrido entre la entrada en el organismo y la muerte&#46; Las concentraciones son comparables con las sangu&#237;neas cuando el equilibrio se ha alcanzado&#44; realiz&#225;ndose la entrada en el humor v&#237;treo por difusi&#243;n pasiva desde la sangre&#44; limitada por el gradiente de concentraci&#243;n y por la solubilidad lip&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general los compuestos se encuentran en el humor v&#237;treo en concentraciones mucho m&#225;s bajas que en la muestra de sangre&#44; especialmente los compuestos lipof&#237;licos y los unidos a prote&#237;nas debido al bajo contenido en enzimas y prote&#237;nas del humor v&#237;treo&#46; Para algunas benzodiacepinas las correlaciones con la sangre solo se cumplen con las que est&#225;n menos unidas a prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; lo mismo ocurre con los antidepresivos y antipsic&#243;ticos como&#44; citalopram&#44; fluoxetina&#44; venlafaxina&#44; mirtazapina&#44; mocoblemida&#44; fluvoxamina o duloxetina&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humor v&#237;treo es una muestra manejable y &#250;til para an&#225;lisis cualitativos aunque su representatividad en t&#233;rminos de variabilidad de drogas y metabolitos es menor que el de la muestra de orina y los datos cuantitativos est&#225;n muy limitados en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; No es una muestra adecuada para la determinaci&#243;n de THC&#44; metabolitos y conjugado&#44; sin embargo es muestra de elecci&#243;n para digit&#225;licos cardiot&#243;nicos&#44; estudios bioqu&#237;micos y en muertes relacionadas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo anteriormente referido junto con otra limitaci&#243;n para el an&#225;lisis que es la escasez de muestra&#44; el humor v&#237;treo se convierte en la primera opci&#243;n despu&#233;s de la sangre y la orina siempre que estas no puedan ser tomadas&#44; teniendo en cuenta que la interpretaci&#243;n de los resultados solo indicar&#225;n consumo o exposici&#243;n&#44; excepto para aquellos compuestos para los que est&#225; establecida la correlaci&#243;n con las concentraciones en la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Contenido estomacal</span>&#46; Se recomienda su estudio fundamentalmente en los casos de sospecha de sobredosis por v&#237;a oral&#46; Cuando se encuentran comprimidos u otros restos no absorbidos es interesante que sean separados y enviados de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a la apertura del cad&#225;ver su olor o color es significativo&#44; puede ser orientativo y se reflejar&#225; en la informaci&#243;n sobre el caso&#44; tomando las precauciones oportunas en caso de sospecha de la presencia de compuestos como el cianuro o la fosfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia del compuesto en el contenido g&#225;strico no ha de hacer siempre pensar que la v&#237;a de entrada haya sido la v&#237;a oral&#44; ya que los jugos g&#225;stricos est&#225;n constantemente siendo segregados en el est&#243;mago procedente de fluidos extracelulares que pueden contener cantidades importantes de drogas b&#225;sicas o de sus metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En muchas ocasiones no es homog&#233;neo &#40;se recomienda entonces enviar la totalidad&#41; y las concentraciones encontradas pueden ser mucho m&#225;s altas o bajas que en la muestra de sangre dependiendo de la absorci&#243;n o procesos de difusi&#243;n a veces de la sangre al est&#243;mago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; y aunque no refleja el grado de intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; es una muestra muy indicativa del agente causante ya que si la muerte se ha producido en un tiempo corto con respecto a la ingesti&#243;n este se encontrar&#225; inalterado&#44; lo que facilita su identificaci&#243;n&#46; As&#237; mismo y respecto a la sangre&#44; la muestra de contenido g&#225;strico puede analizarse con m&#225;s facilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bilis</span>&#46; Es una muestra tomada hist&#243;ricamente aunque su utilidad es limitada&#46; Se considera sustituta de la orina en ausencia de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y ayuda a estimar la presencia de algunos compuestos que son concentrados en el h&#237;gado y eliminados en la bilis como opi&#225;ceos&#44; paracetamol&#44; coca&#237;na y metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es &#250;til en casos en que se sospeche intoxicaci&#243;n por clorpromazina&#44; colchicina y morfina&#44; sin embargo como en el caso de la muestra de humor v&#237;treo&#44; hay pocos datos disponibles para evaluar la intoxicaci&#243;n y las correlaciones establecidas con la muestra de sangre son extremadamente variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; En t&#233;rminos generales las concentraciones en bilis son mucho m&#225;s altas que en sangre e indican consumos muy prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Vanbinst et al&#46; refieren que las concentraciones en bilis&#44; son una media de 4 veces m&#225;s altas que las de la sangre aunque los ratios var&#237;an entre 1 para el paracetamol o la anfetamina y 200 para el desmetilclobazam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Debido a las sales biliares presentes&#44; la bilis es una muestra complicada en el laboratorio por lo que solo debe ser usada como complementaria&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tejidos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de tejidos son &#250;tiles en el an&#225;lisis toxicol&#243;gico cuando ha transcurrido bastante tiempo desde la muerte y los fluidos biol&#243;gicos no est&#225;n disponibles o son dif&#237;ciles de obtener especialmente cuando los cad&#225;veres se encuentran en avanzado estado de descomposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general los extractos que generan las muestras de tejidos&#44; son complicados para el an&#225;lisis toxicol&#243;gico y tienen un gran efecto matriz&#46; En 1992&#44; Sheurer y Moore concluyeron que &#171;sin duda&#44; el futuro en la extracci&#243;n de drogas en toxicolog&#237;a forense consistir&#237;a en la r&#225;pida y eficiente extracci&#243;n de las muestras de tejidos humanos&#44; especialmente h&#237;gado y cerebro&#187;&#44; 10 a&#241;os m&#225;s tarde Drummer et al&#46; consideran que la elaboraci&#243;n de procedimientos de extracci&#243;n para las muestras de tejidos es uno de los problemas complejos en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad se reduce al an&#225;lisis de los compuestos que son altamente lipof&#237;licos y se unen preferentemente a tejidos y las intoxicaciones por metales&#46; Aisladamente&#44; los resultados positivos de an&#225;lisis toxicol&#243;gicos en muestras de tejidos solo son indicativos de una exposici&#243;n anterior a la muerte y tiene inter&#233;s para estimar la carga corporal del t&#243;xico aunque a&#241;aden poca informaci&#243;n salvo cuando hay una indicaci&#243;n especial&#44; ya que pr&#225;cticamente se carece de datos para interpretar los resultados&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la siguiente relaci&#243;n se recogen algunos tejidos recomendados para an&#225;lisis de ciertos compuestos&#58; alcaloides del ac&#243;nito &#40;h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; &#237;leo y heces&#41;&#59; alimemazina &#40;cerebro&#41;&#59; amanitina &#40;h&#237;gado o ri&#241;&#243;n&#41;&#59; cadmio &#40;h&#237;gado o corteza renal&#41;&#59; cloroquina &#40;h&#237;gado&#41;&#59; clomipramina &#40;h&#237;gado&#41;&#59; colchicina &#40;b&#237;lis&#41;&#59; cobre &#40;h&#237;gado&#41;&#59; digoxina &#40;ri&#241;&#243;n&#41;&#59; diquat &#40;ri&#241;&#243;n&#41;&#59; edr&#237;n &#40;tejido adiposo&#41;&#59; fentanilo &#40;h&#237;gado&#41;&#59; hero&#237;na &#40;cerebro&#41;&#59; lidoca&#237;na &#40;cerebro&#44; h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n y pulm&#243;n&#41;&#59; antidepresivos tric&#237;clicos &#40;h&#237;gado&#41; y zopiclona &#40;l&#243;bulo derecho del h&#237;gado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">H&#237;gado</span>&#46; Es un tejido importante desde el punto de vista toxicol&#243;gico ya que una gran cantidad de compuestos se metabolizan en el h&#237;gado y en relaci&#243;n con otros tejidos&#44; es para el que se dispone de un mayor n&#250;mero de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera como una muestra con relativo valor interpretativo siempre que no se disponga de la muestra de sangre&#46; Aunque las concentraciones de los compuestos suelen estar elevadas respecto a la muestra de sangre&#44; es particularmente &#250;til para los antidepresivos tric&#237;clicos y otros compuestos que se unen en proporci&#243;n importante a prote&#237;nas&#44; tienen amplios rangos de dosis y por tanto los rangos terap&#233;uticos son tambi&#233;n amplios o presentan bajas concentraciones en sangre&#46; Tambi&#233;n es &#250;til en casos en que no se disponga de muestra de sangre&#44; como en los avanzados estados de descomposici&#243;n&#44; quemados o cad&#225;veres desangrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un &#243;rgano homog&#233;neo del que generalmente se dispone de gran cantidad de tejido&#46; La muestra se ha de tomar preferentemente de los segmentos superiores del l&#243;bulo derecho&#44; relativamente inafectado por la difusi&#243;n y redistribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; por lo que las concentraciones ser&#225;n m&#225;s estables&#44; aunque sin embargo&#44; en los casos de los compuestos b&#225;sicos&#44; pueden encontrarse concentraciones m&#225;s altas en comparaci&#243;n con los encontrados en la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anal&#237;ticos de la muestra de h&#237;gado pueden ayudar a diferenciar casos agudos de sobredosis&#44; especialmente para aquellos compuestos con estrechos m&#225;rgenes de dosificaci&#243;n o con alto porcentaje de uni&#243;n a las prote&#237;nas sangu&#237;neas&#44; mediante la relaci&#243;n de las concentraciones encontradas en este tejido y las encontradas en la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En la actualidad&#44; esta relaci&#243;n entre las concentraciones de la sangre y el h&#237;gado&#44; se est&#225;n utilizando como indicativas de redistribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las limitaciones interpretativas&#44; otros inconvenientes de la muestra de h&#237;gado son los derivados de su naturaleza grasa con dif&#237;cil homogeneizado en la preparaci&#243;n de la muestra lo que origina dificultades anal&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ri&#241;&#243;n</span>&#46; Es un tejido &#250;til para la determinaci&#243;n de metabolitos&#44; en ausencia de orina y en los casos de intoxicaci&#243;n por metales debido a su capacidad para acumularlos&#46; El da&#241;o estructural que provocan tanto los metales como el etilenglicol es indicador para la determinaci&#243;n de estas intoxicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con la mayor&#237;a de los tejidos disponemos de pocos datos que relacionen la concentraci&#243;n de compuestos con la intensidad de la intoxicaci&#243;n&#44; una de las m&#225;s extensas relaciones es la publicada por Madea y Mussoff en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bazo</span>&#46; Es un tejido rico en sangre&#44; &#250;til para el an&#225;lisis de t&#243;xicos que est&#225;n unidos a la hemoglobina como el mon&#243;xido de carbono y el cianuro&#46; Puede sustituir a la sangre en casos de muertes en incendios en los que la carbonizaci&#243;n esta generalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cerebro</span>&#46; Dado que el cerebro es el &#243;rgano diana para compuestos lipof&#237;licos&#44; es una muestra recomendada en intoxicaciones por benzodiazepinas&#44; antidepresivos y en casos de muerte relacionados con coca&#237;na y sus metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; en muchos casos proporciona informaci&#243;n relevante del estado del individuo y de sus posibles alteraciones f&#237;sicas y de conducta en el momento de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Es una muestra a enviar cuando el cad&#225;ver est&#225; en avanzado estado de putrefacci&#243;n y en muertes infantiles&#46; En estos casos es &#250;til para el an&#225;lisis de sustancias vol&#225;tiles&#44; algunas drogas de abuso &#40;morfina o coca&#237;na&#41; y plaguicidas organoclorados&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general la actividad metab&#243;lica en el cerebro es mucho menor que en la sangre o en el h&#237;gado&#46; El cerebro no debe ser considerado como un solo compartimento&#44; lo que est&#225; en concordancia con su estructura compleja&#44; ya que las concentraciones de un mismo compuesto&#44; por ejemplo la olanzapina o venlafaxina y sus metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;67</span></a> pueden variar hasta el doble en las distintas zonas del cerebro&#44; lo que dificulta la valoraci&#243;n de dichas concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pulm&#243;n</span>&#46; En caso de muerte en la que la intoxicaci&#243;n se produce por v&#237;a inhalatoria o intravenosa&#44; el agente causante puede encontrarse en el pulm&#243;n en altas concentraciones&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser analizado cuando se sospechan intoxicaciones por disolventes o anest&#233;sicos aunque la pr&#225;cticamente inexistencia de datos complica la interpretaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen al pulm&#243;n como muestra obligada en casos de intoxicaciones por paraquat ya que las concentraciones pueden ser entre 6-8 veces superiores a las de las sangre y queda retenido en este tejido aun cuando las concentraciones de paraquat en sangre empiezan a decrecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cabello</span>&#46; Los an&#225;lisis de muestras de cabello son &#250;tiles para establecer el historial de la exposici&#243;n a las drogas de abuso&#44; pero no lo son para determinar una intoxicaci&#243;n aguda letal&#46; La contribuci&#243;n de esta muestra a los estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> radica en determinar la implicaci&#243;n o exclusi&#243;n con la que el abuso habitual de una sustancia ha influido en la causa de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta contribuci&#243;n se tendr&#225; cuenta en los casos en que la muerte se origina como consecuencia de patolog&#237;as causadas por h&#225;bitos de consumo&#44; en las muertes por sobredosis relacionadas con tolerancia o per&#237;odos de abstinencia&#44; especialmente para los compuestos opi&#225;ceos y metadona&#59; en accidentes de consumidores habituales en los que hay un resultado de muerte&#44; cuando hay intencionalidad criminal en un contexto de consumo habitual o en casos en que el an&#225;lisis de la muestra de cabello pueda contribuir a la identificaci&#243;n de un cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de cabello deben ser tomadas al comienzo de la autopsia&#44; cortadas de la regi&#243;n occipital de la cabeza&#44; tan cerca como sea posible del cuero cabelludo del grosor de un l&#225;piz&#46; Si se necesita informaci&#243;n sobre el uso reciente&#44; se recomienda adem&#225;s una muestra que incluya la ra&#237;z del cabello&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de las condiciones del cad&#225;ver el env&#237;o en sobre de papel&#44; indicando los extremos ra&#237;z y punta&#44; puede ser insuficiente necesitando recipientes m&#225;s consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#250;sculo</span>&#46; Es &#250;til para el an&#225;lisis qu&#237;mico-toxicol&#243;gico incluso en estados de putrefacci&#243;n&#44; traumas y cad&#225;veres quemados aunque como en otros tejidos&#44; no est&#225; establecida la relaci&#243;n entre las concentraciones encontradas en las muestras de sangre y de m&#250;sculo y en general&#44; la cantidad de datos disponibles para algunas drogas como opi&#225;ceos y coca&#237;na est&#225; extremadamente limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n se ve tambi&#233;n afectada por el tiempo transcurrido entre la exposici&#243;n y la muerte as&#237; como por el volumen de distribuci&#243;n&#46; Su valor siempre es cualitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo del miocardio se ha utilizado para estimar el grado de exposici&#243;n o consumo&#44; sin embargo los datos de referencia son muy escasos&#46; Algo similar ocurre con la muestra de m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; particularmente interesante en estados de descomposici&#243;n o cuando la redistribuci&#243;n o la difusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> pueden afectar al resultado en sangre o en otros &#243;rganos&#46; Es un tejido presente en grandes cantidades y menos afectado por la descomposici&#243;n que los &#243;rganos internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> siendo&#44; sin embargo&#44; complicada la homogenizaci&#243;n de la muestra antes del an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Otras muestras</span>&#46; Las concentraciones encontradas en el l&#237;quido peric&#225;rdico muestran una buena correlaci&#243;n con la sangre para el alcohol et&#237;lico&#44; algunas sustancias vol&#225;tiles y para algunas drogas y constituye una matriz &#250;til para an&#225;lisis cuantitativo en casos de cad&#225;veres descompuestos o cuando hay fen&#243;menos de redistribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;73&#44;74</span></a> y en casos en que no se disponga de la muestra de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El env&#237;o del contenido intestinal es recomendable en casos de intoxicaciones por metales y c&#225;usticos&#46; En cuanto a los resultados&#44; son exclusivamente indicativos de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con uso m&#225;s limitado y siempre para orientaciones cualitativas se encuentra la muestra de fluido cerebroespinal&#46; Es dif&#237;cil de tomar y en ella los compuestos altamente unidos a prote&#237;nas y en general los lipof&#237;licos&#44; se encuentran en concentraciones m&#225;s bajas que en la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras muestras como las de huesos&#44; m&#233;dula &#243;sea o l&#237;quido sinovial son solo indicativas de la exposici&#243;n y no se aconsejan para estudios cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> tiene como objetivo fundamental determinar si el alcohol et&#237;lico&#44; las drogas de abuso&#44; los medicamentos u otros t&#243;xicos pueden haber causado o contribuido a la muerte de una persona&#46; A la vista de la informaci&#243;n que proporciona cada muestra y de las dificultades interpretativas como consecuencia de una situaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; podemos priorizar el inter&#233;s de cada muestra para los estudios qu&#237;mico-toxicol&#243;gicos de la siguiente forma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad 1&#58; muestras de sangre&#44; orina&#44; humor v&#237;treo y contenido g&#225;strico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad 2&#58; muestras de bilis&#44; bazo&#44; h&#237;gado y ri&#241;&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad 3&#58; muestras de cerebro&#44; pulm&#243;n&#44; cabello y l&#237;quido peric&#225;rdico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello se quiere indicar que en todos los casos es imprescindible el env&#237;o de la muestra de sangre para los an&#225;lisis de identificaci&#243;n y de cuantificaci&#243;n de los compuestos interesados&#46; La muestra de orina aportar&#225; informaci&#243;n sobre el tipo de consumo&#44; generalmente por la identificaci&#243;n de los metabolitos&#44; el humor v&#237;treo es una matriz representativa para an&#225;lisis cualitativo y el contenido g&#225;strico nos informa de un consumo reciente&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del resto de las muestras est&#225; en funci&#243;n de su disponibilidad y de la informaci&#243;n que proporcionan presidida fundamentalmente por la limitaci&#243;n de datos existentes en cuanto a la toxicidad y letalidad&#44; as&#237; como de las correlaciones con la muestra de sangre&#46; Nunca ser&#225;n sustitutivas de las que tienen prioridad 1 y en su caso ser&#225;n complementarias&#44; teniendo en cuenta que si se dispone de los fluidos biol&#243;gicos&#44; no son necesarias&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que distintos motivos impidan la toma de muestra de los fluidos biol&#243;gicos&#44; las muestras de tejidos solo informan de consumo y cada una estar&#225; indicada seg&#250;n el tipo de etiolog&#237;a de la muerte y&#47;o el tipo de compuesto que se sospeche&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 03774732
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reml.2015.01.002

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