Exposiciones tóxicas a las cápsulas de detergentes de ropa en España

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De hecho, y a pesar de su mayor coste, su consumo ha experimentado un gran auge debido a su mayor facilidad de transporte, almacenamiento, uso y dosificación.Se encuentran a disposición del consumidor español en 3 tipos de presentaciones. En 2004 apareció el formato de pastilla sólida de polvo compactado (± 21g), formato conocido como tabs y que se disuelve de forma inmediata; actualmente está desapareciendo por iniciativa de la industria. El contenido de las tabs es granuloso e higroscópico y queda adherido con facilidad a las mucosas orofaríngea y esofágica en caso de ingesta; además, su pH más alcalino (10,5-12 en solución al 1%) podría generar lesiones licuefactivas sobre el aparato digestivo si el contacto es prolongado. En septiembre de 2010 llegó la presentación en formato líquido/polvo en su interior (caps), con un peso aproximado de 19-20g; se mantienen intactas mientras están secas, pero llegan a disolverse totalmente en agua en menos de 2 min. En 2012 apareció la presentación líquida (pods, término usado en EE. UU. y al que los equipos de marketing se aferran para todos los mercados). Los pods son pequeños paquetes blandos o bolsas monodosis cuyo envoltorio es un film o membrana alcohol-polivinílica que es muy hidrosoluble; tienen un volumen aproximado de 28ml y pesan±23-29 g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">1,2</a>. El envoltorio está diseñado para su rápida y homogénea degradación en contacto con un medio líquido, con independencia del número de cámaras (1-3) que tenga; la distribución de los componentes en diferentes cámaras permite su mayor estabilización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la composición tipo de detergentes para la ropa, el principal ingrediente son los tensoactivos aniónicos y no iónicos, junto a secuestrantes, blanqueantes ópticos, agentes antirredeposición, jabones, perfumes, enzimas y conservantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">3</a>. Aunque la composición cuantitativa de los detergentes no varía significativamente entre unos formatos y otros, en la presentación en cápsulas (especialmente en los pods) el rango de concentración llega a ser un 2,5-5% mayor. Cuanto mayor es la concentración de los tensoactivos, mayor es la citotoxicidad que pueden producir; mientras los detergentes en polvo llegan a tener hasta un 20% de aniónicos, las cápsulas tienen un 50%. Los secuestrantes tienen la finalidad de conseguir un lavado óptimo con independencia de la dureza de las aguas; son componentes costosos económicamente y se encuentran en concentraciones inferiores al 1%. Se evitan los fosfatos ya que son contaminantes medioambientales. En la composición no hay agua, ya que atacaría la integridad de la membrana. Hay diversos alcoholes que actúan como tensoactivos no iónicos (glicol, propilenglicol, alcoholes etoxilados C12-14 y C14-15) que representan hasta el 34% del volumen. Estos formatos de detergente no contienen hidróxido sódico. El pH es neutro (7-9) para los detergentes de ropa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El formato es atractivo para los niños por sus colores más vivos y textura, lo que hace que puedan confundir las CDR con una golosina o juguete, les apetezca jugar con ellas, estrujarlas y reventarlas o llevárselas a la boca, produciendo un contacto tóxico o posible intoxicación. El mayor riesgo es por ingesta, con sintomatología digestiva y potenciales complicaciones sobre la vía aérea.El objetivo es revisar los casos de exposición tóxica a CDR en España a partir de la información registrada en el centro antitóxico español de referencia.Material y métodosEstudio observacional de casos de consultas telefónicas por exposiciones a CDR. La fuente de información fue el Servicio de Información Toxicológica (SIT), integrado en el Departamento de Madrid del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF). El SIT desempeña sus funciones como centro antitóxico desde 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">4</a> y mantiene una atención telefónica —gratuita, anónima y confidencial— en materias médico-toxicológicas a través de su teléfono de urgencias (915 620 420) que funciona 24 h al día durante 365 días al año. Esta continuidad asistencial posibilita una valoración y monitorización de los casos de exposición a sustancias tóxicas o susceptibles de intoxicación. La línea de teléfono recibe llamadas procedentes de toda la geografía nacional y las consultas son formuladas tanto por profesionales sanitarios de cualquier nivel asistencial como por personas sin formación sanitaria específica.Las herramientas con las que el SIT lleva a cabo sus funciones consisten, fundamentalmente, en una base de datos de elaboración propia con más de 179.000 fichas de productos susceptibles de intoxicación, que incluyen tanto principios activos como productos comercializados en el mercado español. De cada una de esas fichas se ha realizado un estudio toxicológico que permite proporcionar una respuesta inmediata ante una consulta por posible intoxicación con alguno de los productos comunicados a nuestro servicio. Las composiciones de múltiples productos comerciales se notifican al INTCF en cumplimiento de la normativa legal existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">5,6</a>. En 1989 se firmó el Convenio de Colaboración entre el Instituto Nacional de Consumo (hoy Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición, AECOSAN), el INTCF y la Asociación de Empresas de Detergentes y de Productos de Limpieza, Mantenimiento y Afines (ADELMA) con el objetivo de promover la seguridad de los consumidores publicitando la existencia y funciones del SIT.Para este estudio se analizaron las consultas registradas en el SIT entre el 1/01/2008 y el 31/12/2014. El 17% de estas consultas se deben a exposiciones tóxicas a productos de limpieza domésticos, y afectaron a menores de 14 años en un 95,2%. Se revisaron todas aquellas consultas en las que, según los datos facilitados por el solicitante de información, hubiera existido una exposición potencialmente tóxica a algún detergente de ropa y de las que se aportara información suficiente para elaborar un registro o ficha de la consulta toxicológica en la base de datos, de la que se extrae la información con fines estadísticos. Estas llamadas se codificaron, independientemente de la marca comercial, como «detergentes de ropa». Posteriormente se seleccionaron aquellas en las que hubo una exposición potencialmente tóxica a CDR. El SIT no cuenta con un sistema de codificación específico para estas formas de presentación, y en esa categoría se han incluido tanto los detergentes en formato compacto (tabs), como los líquidos (pods) o líquido/polvo (caps). Se excluyeron aquellas llamadas en las que el motivo de la consulta era ajeno a un posible contacto tóxico o intoxicación y aquellas de exposiciones en animales.Las vías de exposición se catalogaron y agruparon como ingestión, inhalación, contacto ocular, contacto cutáneo y varias vías de entrada (combinación de 2 o más de ellas, sin que ninguna condicionara su clasificación prioritaria); no se contempla la aspiración como vía de entrada.ResultadosDe las 704.095 consultas recibidas en el SIT entre el 1/01/2008 y el 31/12/2014, un 1% (n=7.317) fueron por exposición potencialmente tóxica a algún detergente de ropa. En concreto, de esos 7.317 casos, el 11,1% (n=813) fueron por exposición a CDR, el 35,7% (n=2.611) a detergente líquido, el 10% (n=735) a detergente en polvo, el 4,6% (n=333) a detergente sólido y un 38,6% de casos (n=2.825) quedaron sin codificar de forma específica. En el año 2008 hubo 9 consultas, mientras que en el año 2014 se recibieron 394 consultas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las comunidades autónomas desde las que llegan mayor número de consultas son Andalucía (16,4%), Cataluña (16,4%), Comunidad Valenciana (14,9%) y Madrid (14,3%).En un 56,1% de los casos el solicitante de la información es un profesional sanitario al que acude el intoxicado o ante quien lo trasladan; mientras que un 43,9% de consultas proceden de personas sin formación sanitaria.Por edades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), las exposiciones a CDR fueron más frecuentes en el rango 19-24 meses (29,2%), seguido de la edad de 3 años (18,4%), 13-18 meses (13,5%) y 4-6 años (12,7%). Las exposiciones tóxicas en adultos solo representaron el 3,3% del total. En un 1,2% de los casos la edad fue desconocida. En referencia al sexo, en un 49,6% de los registros se trata de varones, el 43,4% mujeres y en un 6,9% de los casos este dato se desconoce.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a la vía de entrada del producto, la mayoritaria fue la vía oral (87,1%), seguida en orden de frecuencia por la mucosa ocular (6,0%), varias vías (4,5%), cutánea (0,7%), inhalatoria (0,2%) y desconocida (1,5%).Los efectos adversos sobre la salud recogidos por el SIT, en función de la vía de exposición, fueron los siguientes: vómitos, náuseas, tos, irritación orofaríngea, sialorrea, diarrea y somnolencia (vía oral); irritación ocular, conjuntivitis y queratitis (exposición ocular), y eritema y prurito (contacto cutáneo).DiscusiónPresentamos los primeros datos en España sobre consultas toxicológicas por exposición o contacto a detergentes de ropa en formato cápsulas. El SIT no ha registrado cambios llamativos en los últimos 7 años por exposición a productos de limpieza del hogar y, en particular, con los detergentes de ropa hasta que empezó a codificar las nuevas presentaciones de detergentes; pasando del 1,1% (año 2008) al 1,9% (año 2013) sobre el total de las intoxicaciones. En EE. UU. los productos de limpieza domésticos representan el 8,3% de su casuística en el periodo 2001-2010, mientras que en España es del 18,3% en el periodo 2008-2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">7</a>. En el año 2000 las exposiciones a detergentes de ropa de uso doméstico suponían el 5,7% de los casos registrados por los centros antitóxicos norteamericanos; en nuestra casuística de 2000 era del 2,7%. En el año 2014 se produjo un aumento espectacular de los casos registrados por el SIT y que se explica por una recogida más precisa de la información.Llama poderosamente la atención el porcentaje de menores de edad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y, especialmente de menores de 2 años (55,2%). Los porcentajes de exposición a CDR de niños menores de 5 años es del 84,0%, bastante menor que en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">8</a> (96,1%). A pesar de que no es tan elevado como en dicho país, el porcentaje es muy alto y doblemente preocupante porque demuestra la accesibilidad de los más pequeños a la ingestión de las cápsulas y porque la población infantil es más sensible a los efectos de esos productos.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El Annual Report 2009/10 del National Poisoning Information Service del Reino Unido señalaba que el producto del hogar que generaba más intoxicaciones por ingesta en ese país eran las cápsulas de detergente líquido, y que duplicaba los casos registrados en los 5 años previos. Además, llamaba la atención sobre los riesgos secundarios al contacto ocular con este tipo de detergentes, con conjuntivitis y queratitis que tardan en resolverse hasta 7-10 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">7,9–11</a>.Desde que están disponibles las caps en Italia (2010) se han catapultado a la primera posición en cuanto a sustancias tóxicas ingeridas.La entrada de las caps en el mercado norteamericano en 2012 representó para el grupo de niños menores de 6 años un incremento mensual del 645,3% en el periodo de marzo de 2012 a abril de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a>.En nuestra serie de casos se objetivaron vómitos, náuseas, tos, irritación orofaríngea y sialorrea (38,9%); irritación ocular, conjuntivitis y queratitis (5,2%); eritema y prurito (0,1%); mareos, cefalea, somnolencia (0,4%). Un 42,1% de los pacientes permanecieron asintomáticos y en un 12,5% de los casos se desconoce la sintomatología. Son datos muy similares a los recogidos por los centros antitóxicos del Reino Unido, donde el 96% de los casos se produce en niños menores de 5 años que ingieren el producto y presentan náuseas (3,5%), vómitos (24,1%), tos (4,1%) y rash (1,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">7,8</a>. El rash por ingesta de detergentes (generalmente en tronco, nalgas, piernas o brazos) que se resuelve en 3-24 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">7,8</a> es de difícil explicación. Una posibilidad sería relacionarlo con un contacto cutáneo prolongado con el contenido de las cápsulas (niño al que se tarda en lavar o en quitarle la ropa impregnada en el lugar en el que se produce el evento tóxico, o bien al que se lleva en brazos al centro médico en esas malas condiciones, lo que favorece el contacto con esas zonas).Los secuestrantes (quelantes de iones) presentes en las fórmulas de detergentes convencionales podrían desencadenar hipocalcemia e hipomagnesemia, pero solo en el caso de grandes ingestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">3</a>. Las monodosis de caps y pods tienen una baja concentración de secuestrantes (<1%), lo que hace improbable que en nuestro medio puedan llegar a producirse alteraciones hidroelectrolíticas como describen las series norteamericanas y que podríamos relacionar con una mayor concentración de estos preparados en el mercado estadounidense.El Royal Hospital for Sick Children de Glasgow (Reino Unido) atendió 5 casos de niños menores de 2 años de edad que ingresaron con vómitos, sialorrea y lesiones faringolaríngeas (confirmadas por endoscopia) tras la ingesta accidental de CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">13</a>. Justifican esos hallazgos porque algunas marcas introducen un álcali en la formulación, que, tras la ingesta, producirá un mayor efecto lesivo sobre aritenoides, epiglotis y esófago, los puntos con mayor contacto.Los hallazgos clínicos son incuestionables pero, desde nuestro punto de vista, si tenemos en cuenta la composición y formulación de los CDR para uso doméstico con pH neutro, el efecto cáustico no puede producirse. Los casos con repercusión digestiva y los hallazgos endoscópicos podrían deberse a detergentes de ropa de uso profesional o institucional.En el centro antitóxico asociado al Children's Hospital of Philadelphia (EE. UU.) se recibieron, en el primer semestre de 2012, 4 casos de niños con vómitos, deterioro del nivel de conciencia y distrés respiratorio tras ingerir el líquido de pods<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">14</a>. En esta misma línea de mayor repercusión clínica, los registros del SIT han documentado 3 casos por exposición a pods en 2013: un varón adulto que inhala el producto en su centro laboral y presenta mareo y cefalea, por lo que es derivado al centro de salud y 2 casos de niños que precisaron observación en medio hospitalario: un varón de 13 meses que presentaba somnolencia, y una mujer de 22 meses que cursó con somnolencia y diarrea. La somnolencia puede explicarse por la presencia de diversos alcoholes (glicol, propilenglicol, alcohol etoxilado C12-14 y C14-15).El presente estudio es un buen ejemplo del valor social y sanitario del INTCF. El INTCF, y concretamente el SIT, más allá de su valioso auxilio a la justicia, ejerce funciones de toxicovigilancia, inherentes a todos los centros antitóxicos, y brinda su servicio a la sociedad, aportando información necesaria para la prevención de intoxicaciones o para mejorar la seguridad de nuevos productos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">15</a>.Como advierten los centros antitóxicos del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">7,8</a>, dado el rápido incremento de consultas por exposiciones a caps/pods y que una proporción considerable de ellas se producen en niños, deben desarrollarse estrategias para monitorizar y prevenir futuras intoxicaciones e implicar a los padres para garantizar que estos productos se almacenen de forma segura. Por ello, permanecemos en contacto con las autoridades sanitarias competentes con el fin de persistir en nuestros criterios de toxicovigilancia, con el objetivo de un mejor control de nuevos productos potencialmente tóxicos lanzados al mercado y estableciendo las medidas preventivas pertinentes para mejorar la salud de nuestra población. Este contacto entre instituciones contribuye a que periódicamente se informe a la AECOSAN sobre los pormenores de este tipo de exposiciones.Es vital seguir las adecuadas medidas preventivas que se recomiendan con cualquier tipo de producto de limpieza, y que en el caso particular de CDR conllevan un mayor riesgo de intoxicación para los niños más pequeños. Es fundamental almacenar y cerrar de forma segura estos productos cada vez que se usen. En la cocina de los hogares españoles es donde suelen guardarse estos productos, ya que es el lugar donde se instala habitualmente la lavadora y donde se producen con más frecuencia estas intoxicaciones; en países del norte de Europa el baño es el punto con mayor riesgo tóxico para los detergentes. No hay que escatimar los esfuerzos encaminados a prevenir la exposición en niños, fundamentalmente sobre el grupo de edad más afectado (<6 años) y que deben centrarse en un formato de empaquetado que sea más seguro, así como en un etiquetado más claro y adecuado que advierta de los posibles riesgos y que, como pilar fundamental, deben centrarse en la educación y formación de la población.Por ello, el SIT colabora con ADELMA y con la industria europea de detergentes en su campaña para promover su uso seguro («Aleja las cápsulas de los niños»). A la vista de los diversos informes sobre exposiciones tóxicas recogidas por varios centros antitóxicos, lo que está haciendo la industria —casi de forma generalizada y como estándar para aumentar la seguridad de todos los productos químicos que se vendan en Europa a partir del 1 de junio de 2015 y que podrá ampliarse de forma transitoria hasta el 31 de diciembre de 2015— es la adopción de una serie de medidas:1°.- Cambiar el embalaje de almacenamiento. Antes era transparente y ahora es opaco para impedir la visibilidad de sus monodosis (medida introducida por primera vez en Italia en 2011). Además en el estuche figura, de forma visible y de manera que atraiga rápidamente la atención, la leyenda de advertencia «Mantener fuera del alcance de los niños».2°.- Etiquetar y rotular la caja o bolsa de almacenaje con los pictogramas de peligro en forma de rombo y medidas de tratamiento rápido en caso de exposición. Los pictogramas de rombo indican la naturaleza de los peligros relacionados con el uso de un producto peligroso.3°.- Para abrir el embalaje, al tener un cierre más complejo, se requiere el uso coordinado de las 2 manos y cierta fuerza (tanto en los envases tipo caja como en las bolsas). Este cierre seguro del embalaje perdura a pesar del uso de abrir/cerrar de forma repetida. Su principal objetivo es impedir que los niños abran el embalaje.4°.- Se ha modificado el tipo de film o membrana del formato pods impregnándolo de una sustancia aversiva y atóxica que es amarga (benzoato de denatonio). El potente sabor amargo persiste, cuando se chupa, hasta un máximo de 6 s, tiempo que consigue que pueda ser realmente rechazado por su mal sabor. Usar concentraciones mayores del aversivo no implica, necesariamente, mayor seguridad.5°.- Han aumentado la resistencia del film a la disolución (con una degradación homogénea), presión o extrusión con el objeto de minimizar los riesgos. El film tarda en degradarse —en medio acuoso y a una temperatura de 20°C— unos 30 s. Por otro lado, el film soporta una compresión mecánica mínima de 300N (Newton) bajo condiciones dinamométricas normales, aunque algunos fabricantes han doblado este margen de seguridad y llega hasta 600N.6°.- Se ha rotulado el exterior de cada una de las cápsulas con indicaciones precisas de peligro, con la indicación del tipo de producto y marca concreta, así como con el teléfono del fabricante. Útil para padres y cuidadores, pero sin efecto positivo para niños pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">16</a>.7°.- Igualmente, van a cambiarse las hojas de datos de seguridad de materiales (HDSM) de diferentes productos debido a las nuevas clasificaciones de materias primas.La industria es conocedora de que la puesta en marcha de nuevas medidas de seguridad es progresiva, y no se harán evidentes de forma rápida. Calculan que tendrán gran eficacia a partir de los 12-18 meses tras su inclusión en el mercado, como sucedió en Italia tras hacer opaco el embalaje al ser alertados por los centros antitóxicos y comprobar cómo se reducían las exposiciones tóxicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">17</a>.Es importante hacer llegar esta información a los profesionales sanitarios (muy especialmente a los pediatras) y advertirles sobre el mayor riesgo de las CDR del hogar, a la vista de su mayor toxicidad, en comparación con los detergentes de ropa convencionales.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo es describir las consultas por exposición a CDR que se han registrado en el centro antitóxico español de referencia. Material y métodosEstudio observacional de casos de consultas telefónicas por exposiciones a CDR entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014. La información se obtuvo de la base de datos del Servicio de Información Toxicológica. ResultadosSe registraron 806 casos en los que el producto implicado eran CDR, pasando de 9 casos en el año 2008 a 398 en el año de 2014. El perfil del intoxicado corresponde a un varón de entre 19 y 24 meses que ingiere el contenido de la cápsula. ConclusionesSe ha producido tal incremento de las consultas por exposiciones a CDR que, debido a un mayor riesgo de efectos clínicos, es importante incidir en la necesidad de mantener este tipo de producto fuera del alcance de los niños." 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The information has been obtained from the Spanish Poison Centre database (Servicio de Información Toxicológica). ResultsA total of 806 cases that implicated CDR were recorded, accounting 9 cases in 2008 and rising to 398 in 2014. The profile of the intoxicated/victim corresponds to a 19-24 month-old male who swallows the contents of the capsule. ConclusionsThere has been such an increase of queries related to CDR exposure that, due to an increased risk of clinical effects, we have to insist about the need for this type of product to be kept out of children's reach." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Vía de entrada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">709 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mucosa ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhalatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Varias vías de entrada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oral; mucosa ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cutánea; mucosa ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oral; cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oral; cutánea; mucosa ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cutánea; inhalatoria; mucosa ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab986185.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las exposiciones a detergentes en cápsulas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laundry detergent pod ingestions: A case series and discussion of recent literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.C. 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ORIGINAL

Exposiciones tóxicas a las cápsulas de detergentes de ropa en España

Toxic exposure to laundry detergent capsules in Spain

Susana de la Oliva Urieta

Autor para correspondencia

susana.delaoliva@justicia.es

Autor para correspondencia.

, Emilio Mencías Rodríguez, M. Sol Ucha Domingo, Jesús Agudo Ordóñez, José Luis Conejo Menor

Servicio de Información Toxicológica, Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Las Rozas (Madrid), España

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actualmente est&#225; desapareciendo por iniciativa de la industria&#46; El contenido de las <span class="elsevierStyleItalic">tabs</span> es granuloso e higrosc&#243;pico y queda adherido con facilidad a las mucosas orofar&#237;ngea y esof&#225;gica en caso de ingesta&#59; adem&#225;s&#44; su pH m&#225;s alcalino &#40;10&#44;5-12 en soluci&#243;n al 1&#37;&#41; podr&#237;a generar lesiones licuefactivas sobre el aparato digestivo si el contacto es prolongado&#46; En septiembre de 2010 lleg&#243; la presentaci&#243;n en formato l&#237;quido&#47;polvo en su interior <span class="elsevierStyleItalic">&#40;caps&#41;</span>&#44; con un peso aproximado de 19-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; se mantienen intactas mientras est&#225;n secas&#44; pero llegan a disolverse totalmente en agua en menos de 2&#160;min&#46; En 2012 apareci&#243; la presentaci&#243;n l&#237;quida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pods</span>&#44; t&#233;rmino usado en EE&#46;&#160;UU&#46; y al que los equipos de marketing se aferran para todos los mercados&#41;&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">pods</span> son peque&#241;os paquetes blandos o bolsas monodosis cuyo envoltorio es un film o membrana alcohol-polivin&#237;lica que es muy hidrosoluble&#59; tienen un volumen aproximado de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y pesan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23-29 g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El envoltorio est&#225; dise&#241;ado para su r&#225;pida y homog&#233;nea degradaci&#243;n en contacto con un medio l&#237;quido&#44; con independencia del n&#250;mero de c&#225;maras &#40;1-3&#41; que tenga&#59; la distribuci&#243;n de los componentes en diferentes c&#225;maras permite su mayor estabilizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la composici&#243;n tipo de detergentes para la ropa&#44; el principal ingrediente son los tensoactivos ani&#243;nicos y no i&#243;nicos&#44; junto a secuestrantes&#44; blanqueantes &#243;pticos&#44; agentes antirredeposici&#243;n&#44; jabones&#44; perfumes&#44; enzimas y conservantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque la composici&#243;n cuantitativa de los detergentes no var&#237;a significativamente entre unos formatos y otros&#44; en la presentaci&#243;n en c&#225;psulas &#40;especialmente en los <span class="elsevierStyleItalic">pods</span>&#41; el rango de concentraci&#243;n llega a ser un 2&#44;5-5&#37; mayor&#46; Cuanto mayor es la concentraci&#243;n de los tensoactivos&#44; mayor es la citotoxicidad que pueden producir&#59; mientras los detergentes en polvo llegan a tener hasta un 20&#37; de ani&#243;nicos&#44; las c&#225;psulas tienen un 50&#37;&#46; Los secuestrantes tienen la finalidad de conseguir un lavado &#243;ptimo con independencia de la dureza de las aguas&#59; son componentes costosos econ&#243;micamente y se encuentran en concentraciones inferiores al 1&#37;&#46; Se evitan los fosfatos ya que son contaminantes medioambientales&#46; En la composici&#243;n no hay agua&#44; ya que atacar&#237;a la integridad de la membrana&#46; Hay diversos alcoholes que act&#250;an como tensoactivos no i&#243;nicos &#40;glicol&#44; propilenglicol&#44; alcoholes etoxilados C12-14 y C14-15&#41; que representan hasta el 34&#37; del volumen&#46; Estos formatos de detergente no contienen hidr&#243;xido s&#243;dico&#46; El pH es neutro &#40;7-9&#41; para los detergentes de ropa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato es atractivo para los ni&#241;os por sus colores m&#225;s vivos y textura&#44; lo que hace que puedan confundir las CDR con una golosina o juguete&#44; les apetezca jugar con ellas&#44; estrujarlas y reventarlas o llev&#225;rselas a la boca&#44; produciendo un contacto t&#243;xico o posible intoxicaci&#243;n&#46; El mayor riesgo es por ingesta&#44; con sintomatolog&#237;a digestiva y potenciales complicaciones sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es revisar los casos de exposici&#243;n t&#243;xica a CDR en Espa&#241;a a partir de la informaci&#243;n registrada en el centro antit&#243;xico espa&#241;ol de referencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional de casos de consultas telef&#243;nicas por exposiciones a CDR&#46; La fuente de informaci&#243;n fue el Servicio de Informaci&#243;n Toxicol&#243;gica &#40;SIT&#41;&#44; integrado en el Departamento de Madrid del Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses &#40;INTCF&#41;&#46; El SIT desempe&#241;a sus funciones como centro antit&#243;xico desde 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y mantiene una atenci&#243;n telef&#243;nica &#8212;gratuita&#44; an&#243;nima y confidencial&#8212; en materias m&#233;dico-toxicol&#243;gicas a trav&#233;s de su tel&#233;fono de urgencias &#40;915 620 420&#41; que funciona 24&#160;h al d&#237;a durante 365 d&#237;as al a&#241;o&#46; Esta continuidad asistencial posibilita una valoraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de los casos de exposici&#243;n a sustancias t&#243;xicas o susceptibles de intoxicaci&#243;n&#46; La l&#237;nea de tel&#233;fono recibe llamadas procedentes de toda la geograf&#237;a nacional y las consultas son formuladas tanto por profesionales sanitarios de cualquier nivel asistencial como por personas sin formaci&#243;n sanitaria espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas con las que el SIT lleva a cabo sus funciones consisten&#44; fundamentalmente&#44; en una base de datos de elaboraci&#243;n propia con m&#225;s de 179&#46;000 fichas de productos susceptibles de intoxicaci&#243;n&#44; que incluyen tanto principios activos como productos comercializados en el mercado espa&#241;ol&#46; De cada una de esas fichas se ha realizado un estudio toxicol&#243;gico que permite proporcionar una respuesta inmediata ante una consulta por posible intoxicaci&#243;n con alguno de los productos comunicados a nuestro servicio&#46; Las composiciones de m&#250;ltiples productos comerciales se notifican al INTCF en cumplimiento de la normativa legal existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En 1989 se firm&#243; el Convenio de Colaboraci&#243;n entre el Instituto Nacional de Consumo &#40;hoy Agencia Espa&#241;ola de Consumo&#44; Seguridad Alimentaria y Nutrici&#243;n&#44; AECOSAN&#41;&#44; el INTCF y la Asociaci&#243;n de Empresas de Detergentes y de Productos de Limpieza&#44; Mantenimiento y Afines &#40;ADELMA&#41; con el objetivo de promover la seguridad de los consumidores publicitando la existencia y funciones del SIT&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio se analizaron las consultas registradas en el SIT entre el 1&#47;01&#47;2008 y el 31&#47;12&#47;2014&#46; El 17&#37; de estas consultas se deben a exposiciones t&#243;xicas a productos de limpieza dom&#233;sticos&#44; y afectaron a menores de 14 a&#241;os en un 95&#44;2&#37;&#46; Se revisaron todas aquellas consultas en las que&#44; seg&#250;n los datos facilitados por el solicitante de informaci&#243;n&#44; hubiera existido una exposici&#243;n potencialmente t&#243;xica a alg&#250;n detergente de ropa y de las que se aportara informaci&#243;n suficiente para elaborar un registro o ficha de la consulta toxicol&#243;gica en la base de datos&#44; de la que se extrae la informaci&#243;n con fines estad&#237;sticos&#46; Estas llamadas se codificaron&#44; independientemente de la marca comercial&#44; como &#171;detergentes de ropa&#187;&#46; Posteriormente se seleccionaron aquellas en las que hubo una exposici&#243;n potencialmente t&#243;xica a CDR&#46; El SIT no cuenta con un sistema de codificaci&#243;n espec&#237;fico para estas formas de presentaci&#243;n&#44; y en esa categor&#237;a se han incluido tanto los detergentes en formato compacto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tabs&#41;</span>&#44; como los l&#237;quidos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pods&#41;</span> o l&#237;quido&#47;polvo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;caps&#41;&#46;</span> Se excluyeron aquellas llamadas en las que el motivo de la consulta era ajeno a un posible contacto t&#243;xico o intoxicaci&#243;n y aquellas de exposiciones en animales&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;as de exposici&#243;n se catalogaron y agruparon como ingesti&#243;n&#44; inhalaci&#243;n&#44; contacto ocular&#44; contacto cut&#225;neo y varias v&#237;as de entrada &#40;combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s de ellas&#44; sin que ninguna condicionara su clasificaci&#243;n prioritaria&#41;&#59; no se contempla la aspiraci&#243;n como v&#237;a de entrada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 704&#46;095 consultas recibidas en el SIT entre el 1&#47;01&#47;2008 y el 31&#47;12&#47;2014&#44; un 1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;317&#41; fueron por exposici&#243;n potencialmente t&#243;xica a alg&#250;n detergente de ropa&#46; En concreto&#44; de esos 7&#46;317 casos&#44; el 11&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>813&#41; fueron por exposici&#243;n a CDR&#44; el 35&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;611&#41; a detergente l&#237;quido&#44; el 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>735&#41; a detergente en polvo&#44; el 4&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>333&#41; a detergente s&#243;lido y un 38&#44;6&#37; de casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;825&#41; quedaron sin codificar de forma espec&#237;fica&#46; En el a&#241;o 2008 hubo 9 consultas&#44; mientras que en el a&#241;o 2014 se recibieron 394 consultas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comunidades aut&#243;nomas desde las que llegan mayor n&#250;mero de consultas son Andaluc&#237;a &#40;16&#44;4&#37;&#41;&#44; Catalu&#241;a &#40;16&#44;4&#37;&#41;&#44; Comunidad Valenciana &#40;14&#44;9&#37;&#41; y Madrid &#40;14&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 56&#44;1&#37; de los casos el solicitante de la informaci&#243;n es un profesional sanitario al que acude el intoxicado o ante quien lo trasladan&#59; mientras que un 43&#44;9&#37; de consultas proceden de personas sin formaci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por edades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; las exposiciones a CDR fueron m&#225;s frecuentes en el rango 19-24 meses &#40;29&#44;2&#37;&#41;&#44; seguido de la edad de 3 a&#241;os &#40;18&#44;4&#37;&#41;&#44; 13-18 meses &#40;13&#44;5&#37;&#41; y 4-6 a&#241;os &#40;12&#44;7&#37;&#41;&#46; Las exposiciones t&#243;xicas en adultos solo representaron el 3&#44;3&#37; del total&#46; En un 1&#44;2&#37; de los casos la edad fue desconocida&#46; En referencia al sexo&#44; en un 49&#44;6&#37; de los registros se trata de varones&#44; el 43&#44;4&#37; mujeres y en un 6&#44;9&#37; de los casos este dato se desconoce&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la v&#237;a de entrada del producto&#44; la mayoritaria fue la v&#237;a oral &#40;87&#44;1&#37;&#41;&#44; seguida en orden de frecuencia por la mucosa ocular &#40;6&#44;0&#37;&#41;&#44; varias v&#237;as &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; cut&#225;nea &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#44; inhalatoria &#40;0&#44;2&#37;&#41; y desconocida &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos sobre la salud recogidos por el SIT&#44; en funci&#243;n de la v&#237;a de exposici&#243;n&#44; fueron los siguientes&#58; v&#243;mitos&#44; n&#225;useas&#44; tos&#44; irritaci&#243;n orofar&#237;ngea&#44; sialorrea&#44; diarrea y somnolencia &#40;v&#237;a oral&#41;&#59; irritaci&#243;n ocular&#44; conjuntivitis y queratitis &#40;exposici&#243;n ocular&#41;&#44; y eritema y prurito &#40;contacto cut&#225;neo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos los primeros datos en Espa&#241;a sobre consultas toxicol&#243;gicas por exposici&#243;n o contacto a detergentes de ropa en formato c&#225;psulas&#46; El SIT no ha registrado cambios llamativos en los &#250;ltimos 7 a&#241;os por exposici&#243;n a productos de limpieza del hogar y&#44; en particular&#44; con los detergentes de ropa hasta que empez&#243; a codificar las nuevas presentaciones de detergentes&#59; pasando del 1&#44;1&#37; &#40;a&#241;o 2008&#41; al 1&#44;9&#37; &#40;a&#241;o 2013&#41; sobre el total de las intoxicaciones&#46; En EE&#46;&#160;UU&#46; los productos de limpieza dom&#233;sticos representan el 8&#44;3&#37; de su casu&#237;stica en el periodo 2001-2010&#44; mientras que en Espa&#241;a es del 18&#44;3&#37; en el periodo 2008-2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el a&#241;o 2000 las exposiciones a detergentes de ropa de uso dom&#233;stico supon&#237;an el 5&#44;7&#37; de los casos registrados por los centros antit&#243;xicos norteamericanos&#59; en nuestra casu&#237;stica de 2000 era del 2&#44;7&#37;&#46; En el a&#241;o 2014 se produjo un aumento espectacular de los casos registrados por el SIT y que se explica por una recogida m&#225;s precisa de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama poderosamente la atenci&#243;n el porcentaje de menores de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y&#44; especialmente de menores de 2 a&#241;os &#40;55&#44;2&#37;&#41;&#46; Los porcentajes de exposici&#243;n a CDR de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os es del 84&#44;0&#37;&#44; bastante menor que en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;96&#44;1&#37;&#41;&#46; A pesar de que no es tan elevado como en dicho pa&#237;s&#44; el porcentaje es muy alto y doblemente preocupante porque demuestra la accesibilidad de los m&#225;s peque&#241;os a la ingesti&#243;n de las c&#225;psulas y porque la poblaci&#243;n infantil es m&#225;s sensible a los efectos de esos productos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Annual Report 2009&#47;10 del National Poisoning Information Service del Reino Unido se&#241;alaba que el producto del hogar que generaba m&#225;s intoxicaciones por ingesta en ese pa&#237;s eran las c&#225;psulas de detergente l&#237;quido&#44; y que duplicaba los casos registrados en los 5 a&#241;os previos&#46; Adem&#225;s&#44; llamaba la atenci&#243;n sobre los riesgos secundarios al contacto ocular con este tipo de detergentes&#44; con conjuntivitis y queratitis que tardan en resolverse hasta 7-10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que est&#225;n disponibles las <span class="elsevierStyleItalic">caps</span> en Italia &#40;2010&#41; se han catapultado a la primera posici&#243;n en cuanto a sustancias t&#243;xicas ingeridas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entrada de las <span class="elsevierStyleItalic">caps</span> en el mercado norteamericano en 2012 represent&#243; para el grupo de ni&#241;os menores de 6 a&#241;os un incremento mensual del 645&#44;3&#37; en el periodo de marzo de 2012 a abril de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos se objetivaron v&#243;mitos&#44; n&#225;useas&#44; tos&#44; irritaci&#243;n orofar&#237;ngea y sialorrea &#40;38&#44;9&#37;&#41;&#59; irritaci&#243;n ocular&#44; conjuntivitis y queratitis &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#59; eritema y prurito &#40;0&#44;1&#37;&#41;&#59; mareos&#44; cefalea&#44; somnolencia &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#46; Un 42&#44;1&#37; de los pacientes permanecieron asintom&#225;ticos y en un 12&#44;5&#37; de los casos se desconoce la sintomatolog&#237;a&#46; Son datos muy similares a los recogidos por los centros antit&#243;xicos del Reino Unido&#44; donde el 96&#37; de los casos se produce en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os que ingieren el producto y presentan n&#225;useas &#40;3&#44;5&#37;&#41;&#44; v&#243;mitos &#40;24&#44;1&#37;&#41;&#44; tos &#40;4&#44;1&#37;&#41; y rash &#40;1&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El rash por ingesta de detergentes &#40;generalmente en tronco&#44; nalgas&#44; piernas o brazos&#41; que se resuelve en 3-24&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> es de dif&#237;cil explicaci&#243;n&#46; Una posibilidad ser&#237;a relacionarlo con un contacto cut&#225;neo prolongado con el contenido de las c&#225;psulas &#40;ni&#241;o al que se tarda en lavar o en quitarle la ropa impregnada en el lugar en el que se produce el evento t&#243;xico&#44; o bien al que se lleva en brazos al centro m&#233;dico en esas malas condiciones&#44; lo que favorece el contacto con esas zonas&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los secuestrantes &#40;quelantes de iones&#41; presentes en las f&#243;rmulas de detergentes convencionales podr&#237;an desencadenar hipocalcemia e hipomagnesemia&#44; pero solo en el caso de grandes ingestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las monodosis de <span class="elsevierStyleItalic">caps</span> y <span class="elsevierStyleItalic">pods</span> tienen una baja concentraci&#243;n de secuestrantes &#40;&#60;1&#37;&#41;&#44; lo que hace improbable que en nuestro medio puedan llegar a producirse alteraciones hidroelectrol&#237;ticas como describen las series norteamericanas y que podr&#237;amos relacionar con una mayor concentraci&#243;n de estos preparados en el mercado estadounidense&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Royal Hospital for Sick Children de Glasgow &#40;Reino Unido&#41; atendi&#243; 5 casos de ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad que ingresaron con v&#243;mitos&#44; sialorrea y lesiones faringolar&#237;ngeas &#40;confirmadas por endoscopia&#41; tras la ingesta accidental de CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Justifican esos hallazgos porque algunas marcas introducen un &#225;lcali en la formulaci&#243;n&#44; que&#44; tras la ingesta&#44; producir&#225; un mayor efecto lesivo sobre aritenoides&#44; epiglotis y es&#243;fago&#44; los puntos con mayor contacto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos cl&#237;nicos son incuestionables pero&#44; desde nuestro punto de vista&#44; si tenemos en cuenta la composici&#243;n y formulaci&#243;n de los CDR para uso dom&#233;stico con pH neutro&#44; el efecto c&#225;ustico no puede producirse&#46; Los casos con repercusi&#243;n digestiva y los hallazgos endosc&#243;picos podr&#237;an deberse a detergentes de ropa de uso profesional o institucional&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el centro antit&#243;xico asociado al Children&#39;s Hospital of Philadelphia &#40;EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; se recibieron&#44; en el primer semestre de 2012&#44; 4 casos de ni&#241;os con v&#243;mitos&#44; deterioro del nivel de conciencia y distr&#233;s respiratorio tras ingerir el l&#237;quido de <span class="elsevierStyleItalic">pods</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea de mayor repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; los registros del SIT han documentado 3 casos por exposici&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">pods</span> en 2013&#58; un var&#243;n adulto que inhala el producto en su centro laboral y presenta mareo y cefalea&#44; por lo que es derivado al centro de salud y 2 casos de ni&#241;os que precisaron observaci&#243;n en medio hospitalario&#58; un var&#243;n de 13 meses que presentaba somnolencia&#44; y una mujer de 22 meses que curs&#243; con somnolencia y diarrea&#46; La somnolencia puede explicarse por la presencia de diversos alcoholes &#40;glicol&#44; propilenglicol&#44; alcohol etoxilado C12-14 y C14-15&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es un buen ejemplo del valor social y sanitario del INTCF&#46; El INTCF&#44; y concretamente el SIT&#44; m&#225;s all&#225; de su valioso auxilio a la justicia&#44; ejerce funciones de toxicovigilancia&#44; inherentes a todos los centros antit&#243;xicos&#44; y brinda su servicio a la sociedad&#44; aportando informaci&#243;n necesaria para la prevenci&#243;n de intoxicaciones o para mejorar la seguridad de nuevos productos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como advierten los centros antit&#243;xicos del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; dado el r&#225;pido incremento de consultas por exposiciones a <span class="elsevierStyleItalic">caps</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">pods</span> y que una proporci&#243;n considerable de ellas se producen en ni&#241;os&#44; deben desarrollarse estrategias para monitorizar y prevenir futuras intoxicaciones e implicar a los padres para garantizar que estos productos se almacenen de forma segura&#46; Por ello&#44; permanecemos en contacto con las autoridades sanitarias competentes con el fin de persistir en nuestros criterios de toxicovigilancia&#44; con el objetivo de un mejor control de nuevos productos potencialmente t&#243;xicos lanzados al mercado y estableciendo las medidas preventivas pertinentes para mejorar la salud de nuestra poblaci&#243;n&#46; Este contacto entre instituciones contribuye a que peri&#243;dicamente se informe a la AECOSAN sobre los pormenores de este tipo de exposiciones&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es vital seguir las adecuadas medidas preventivas que se recomiendan con cualquier tipo de producto de limpieza&#44; y que en el caso particular de CDR conllevan un mayor riesgo de intoxicaci&#243;n para los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#46; Es fundamental almacenar y cerrar de forma segura estos productos cada vez que se usen&#46; En la cocina de los hogares espa&#241;oles es donde suelen guardarse estos productos&#44; ya que es el lugar donde se instala habitualmente la lavadora y donde se producen con m&#225;s frecuencia estas intoxicaciones&#59; en pa&#237;ses del norte de Europa el ba&#241;o es el punto con mayor riesgo t&#243;xico para los detergentes&#46; No hay que escatimar los esfuerzos encaminados a prevenir la exposici&#243;n en ni&#241;os&#44; fundamentalmente sobre el grupo de edad m&#225;s afectado &#40;&#60;6 a&#241;os&#41; y que deben centrarse en un formato de empaquetado que sea m&#225;s seguro&#44; as&#237; como en un etiquetado m&#225;s claro y adecuado que advierta de los posibles riesgos y que&#44; como pilar fundamental&#44; deben centrarse en la educaci&#243;n y formaci&#243;n de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; el SIT colabora con ADELMA y con la industria europea de detergentes en su campa&#241;a para promover su uso seguro &#40;&#171;Aleja las c&#225;psulas de los ni&#241;os&#187;&#41;&#46; A la vista de los diversos informes sobre exposiciones t&#243;xicas recogidas por varios centros antit&#243;xicos&#44; lo que est&#225; haciendo la industria &#8212;casi de forma generalizada y como est&#225;ndar para aumentar la seguridad de todos los productos qu&#237;micos que se vendan en Europa a partir del 1 de junio de 2015 y que podr&#225; ampliarse de forma transitoria hasta el 31 de diciembre de 2015&#8212; es la adopci&#243;n de una serie de medidas&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#176;&#46;- Cambiar el embalaje de almacenamiento&#46; Antes era transparente y ahora es opaco para impedir la visibilidad de sus monodosis &#40;medida introducida por primera vez en Italia en 2011&#41;&#46; Adem&#225;s en el estuche figura&#44; de forma visible y de manera que atraiga r&#225;pidamente la atenci&#243;n&#44; la leyenda de advertencia &#171;Mantener fuera del alcance de los ni&#241;os&#187;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#176;&#46;- Etiquetar y rotular la caja o bolsa de almacenaje con los pictogramas de peligro en forma de rombo y medidas de tratamiento r&#225;pido en caso de exposici&#243;n&#46; Los pictogramas de rombo indican la naturaleza de los peligros relacionados con el uso de un producto peligroso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#176;&#46;- Para abrir el embalaje&#44; al tener un cierre m&#225;s complejo&#44; se requiere el uso coordinado de las 2 manos y cierta fuerza &#40;tanto en los envases tipo caja como en las bolsas&#41;&#46; Este cierre seguro del embalaje perdura a pesar del uso de abrir&#47;cerrar de forma repetida&#46; Su principal objetivo es impedir que los ni&#241;os abran el embalaje&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#176;&#46;- Se ha modificado el tipo de film o membrana del formato <span class="elsevierStyleItalic">pods</span> impregn&#225;ndolo de una sustancia aversiva y at&#243;xica que es amarga &#40;benzoato de denatonio&#41;&#46; El potente sabor amargo persiste&#44; cuando se chupa&#44; hasta un m&#225;ximo de 6&#160;s&#44; tiempo que consigue que pueda ser realmente rechazado por su mal sabor&#46; Usar concentraciones mayores del aversivo no implica&#44; necesariamente&#44; mayor seguridad&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#176;&#46;- Han aumentado la resistencia del film a la disoluci&#243;n &#40;con una degradaci&#243;n homog&#233;nea&#41;&#44; presi&#243;n o extrusi&#243;n con el objeto de minimizar los riesgos&#46; El film tarda en degradarse &#8212;en medio acuoso y a una temperatura de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#8212; unos 30&#160;s&#46; Por otro lado&#44; el film soporta una compresi&#243;n mec&#225;nica m&#237;nima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N &#40;Newton&#41; bajo condiciones dinamom&#233;tricas normales&#44; aunque algunos fabricantes han doblado este margen de seguridad y llega hasta 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#176;&#46;- Se ha rotulado el exterior de cada una de las c&#225;psulas con indicaciones precisas de peligro&#44; con la indicaci&#243;n del tipo de producto y marca concreta&#44; as&#237; como con el tel&#233;fono del fabricante&#46; &#218;til para padres y cuidadores&#44; pero sin efecto positivo para ni&#241;os peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#176;&#46;- Igualmente&#44; van a cambiarse las hojas de datos de seguridad de materiales &#40;HDSM&#41; de diferentes productos debido a las nuevas clasificaciones de materias primas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La industria es conocedora de que la puesta en marcha de nuevas medidas de seguridad es progresiva&#44; y no se har&#225;n evidentes de forma r&#225;pida&#46; Calculan que tendr&#225;n gran eficacia a partir de los 12-18 meses tras su inclusi&#243;n en el mercado&#44; como sucedi&#243; en Italia tras hacer opaco el embalaje al ser alertados por los centros antit&#243;xicos y comprobar c&#243;mo se reduc&#237;an las exposiciones t&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante hacer llegar esta informaci&#243;n a los profesionales sanitarios &#40;muy especialmente a los pediatras&#41; y advertirles sobre el mayor riesgo de las CDR del hogar&#44; a la vista de su mayor toxicidad&#44; en comparaci&#243;n con los detergentes de ropa convencionales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13-18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19-24 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ni&#241;o &#60; 2 a&#241;os-edad desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ni&#241;o &#62; 2 a&#241;os-edad desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adulto &#40;&#62; 15 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de la intoxicaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">797&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Centro laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a de entrada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">709&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucosa ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhalatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Varias v&#237;as de entrada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oral&#59; mucosa ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cut&#225;nea&#59; mucosa ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oral&#59; cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oral&#59; cut&#225;nea&#59; mucosa ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cut&#225;nea&#59; inhalatoria&#59; mucosa ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 03774732
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reml.2015.10.004

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