Caso médico-forense
Muerte materna asociada a una malformación arteriovenosa uterina
Maternal death associated with uterine arteriovenous malformation
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En cualquier momento obstétrico una hemorragia severa puede complicar la salud de una mujer si no se resuelve en menos de 2 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La malformación arteriovenosa uterina (MAVU) para algunos autores considerada como fístula arteriovenosa, representa entre el 1 y 2% de la hemorragia genital e intraperitoneal, resultado de la rotura vascular espontánea o provocada, posterior a una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer caso publicado de una MAVU en 1926 por Dubreil, hasta la fecha, la verdadera incidencia sigue siendo desconocida. O’Brien comunica una prevalencia de 4,3% en las pacientes atendidas por sangrado vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Descripción médico-forense</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 33 años habitante de una población rural, se desconocen los antecedentes patológicos, con antecedentes ginecoobstétricos de segunda gestación, una cesárea y ningún parto, con un embarazo en el tercer trimestre y sin asistencia médica prenatal, durante la caminata de una pendiente presentó sangrado transvaginal abundante y desvanecimiento, recibió los primeros auxilios básicos en un domicilio particular, sin éxito, con el fallecimiento de la madre y el producto de la gestación. Fue trasladada al Servicio Médico Forense (SEMEFO) en Puebla, México.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitus externo con palidez de las mucosas, la piel y los tegumentos, con huellas hemáticas en los genitales externos que se extienden hacia la cara anterior de ambas piernas llegando hasta los tobillos. La cavidad torácica se observó libre de fluidos anómalos, los órganos pálidos en posición topográfica habitual, los pulmones con pleura visceral de color café rojizo, de superficie lisa y consistencia esponjosa; el corazón de tamaño y forma normal, en la cavidad abdominal se observó el hígado y el bazo en posición topográfica habitual e íntegros. El útero gestante midió 30 × 20 × 15 cm con el producto de la gestación muerto, en la pared anterior se identificó un segmento hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) compuesto por un ovillo vascular que midió 6 × 2 cm y se localizó en la pared anterior del cuerpo y el segmento uterino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cortes histológicos de miometrio mostraron múltiples espacios vasculares dilatados y ocupados por coágulos hemáticos con ausencia de capilares entre ellos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico anatomopatológico fue choque hipovolémico por sangrado uterino masivo originado por una MAVU.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusión</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAVU es una entidad poco frecuente que puede causar una hemorragia uterina, es considerada un defecto del sistema vascular de alto flujo y baja resistencia, donde se identifican comunicaciones anormales de las arterias y las venas caracterizadas por la ausencia de la red capilar localizadas en el miometrio; debido, principalmente, al aumento del número de vasos por una angiogénesis anómala.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas malformaciones pueden ser congénitas o adquiridas: se clasifican en congénitas, las cuales son excepcionales, y en esta clasificación están las pacientes a quienes no se les ha realizado previamente ninguna intervención sobre el útero, se postula su origen por un defecto en la diferenciación del plexo capilar primitivo durante la angiogénesis fetal. Las adquiridas muestran fístulas miometriales entre las ramas arteriales y venosas, tienen arterias procedentes de las ilíacas internas normales, sin suplemento vascular extra al uterino y presentan el ovillo característico donde las pacientes han presentado alguna intervención sobre el útero, como un legrado, una cesárea, un aborto, una biopsia, neoplasias de cérvix o endometrio, miomectomía, una enfermedad trofoblástica o un traumatismo directo uterino. Algunos autores sugieren que el embarazo tiene participación importante en la formación de las anomalías arteriovenosas uterinas, la edad media de presentación es de 29 años (rango de 15-51 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6–11</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura mundial ha reportado alrededor de 300 casos de malformaciones arteriovenosas uterinas, entre los que se destacan reportes de casos y estudios observacionales, de los que solo el 5% cuenta con la confirmación histopatológica. De ahí la gran importancia de reportar este caso, que consideramos que fue adquirido, asociado al antecedente de una cesárea y por la localización anatómica en el útero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente el diagnóstico de la MAVU se establecía posteriormente, mediante un estudio histopatológico después de una histerectomía, si bien podemos utilizar un estudio ECO-Doppler con una posterior resonancia magnética, y una angioTAC para precisar el diagnóstico. También se ha utilizado la histeroscopía.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección, actualmente en las mujeres que desean preservar su fertilidad, es la embolización de las arterias uterinas o bien la coagulación bipolar laparoscópica; depende del tamaño de la lesión, la localización y la edad de la paciente e incluso, de la ablactación quirúrgica selectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conclusiones</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de la medicina forense es indispensable evaluar los procesos fisiopatológicos que estén relacionados con la causa básica de muerte, así como los factores que desencadenaron la misma, la autopsia sigue siendo una herramienta fundamental para comprender enfermedades poco frecuentes, las cuales pueden incrementarse a la par del avance de la medicina, como es la operación cesárea, intervención que se ha incrementado sobre todo en los países latinoamericanos en los últimos años, sin ser necesaria en un alto porcentaje de casos, pudiendo condicionar otras enfermedades, entre ellas la MAVU adquirida, la cual debemos tener en mente en los casos de las mujeres con antecedentes de intervención quirúrgica en el útero.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conflicto de intereses</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1866751" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1621903" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1866750" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1621904" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Descripción médico-forense" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-18" "fechaAceptado" => "2022-05-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1621903" "palabras" => array:3 [ 0 => "Malformación arteriovenosa uterina" 1 => "Muerte materna" 2 => "Hemorragia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1621904" "palabras" => array:3 [ 0 => "Uterine arteriovenous malformation" 1 => "Maternal death" 2 => "Hemorrhage" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="as0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La malformación arteriovenosa uterina (MAVU), para algunos autores considerada como fístula arteriovenosa, representa entre el 1 y 2% de la hemorragia genital e intraperitoneal como resultado de la rotura vascular espontánea o provocada posterior a una intervención quirúrgica.</p><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exponemos un caso de muerte materna ocurrida durante una caminata sobre una pendiente, presentando metrorragia y desvanecimiento con desenlace letal. La autopsia médico legal demostró un útero gestante con hemorragia del miometrio y múltiples coágulos hemáticos, diagnosticada anatomopatológicamente como MAVU.</p><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La muerte materna es un problema de salud pública multifactorial en los países subdesarrollados, la MAVU es una causa poco frecuente, sin embargo, algunos autores la consideran subdiagnosticada; han aumentado el reporte de casos en los últimos años y en los países en desarrollo puede ser letal.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="as0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uterine arteriovenous malformation (UAMM) for some authors, considered an arteriovenous fistula, represents between 1% and 2% of genital and intraperitoneal hemorrhage as a result of spontaneous or provoked vascular rupture after a surgical intervention.</p><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case of maternal death that occurred during a walk on a slope, presenting metrorrhagia and fainting with a fatal outcome. The medico-legal autopsy showed a pregnancy uterus with myometrial hemorrhage and multiple blood clots, diagnosed pathologically as a uterine arteriovenous malformation.</p><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maternal death is a multifactorial public health problem in underdeveloped countries. Uterine arteriovenous malformation is a rare cause, however some authors consider it underdiagnosed; reported cases have increased in recent years and in developing countries it can be lethal.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1079 "Ancho" => 1970 "Tamanyo" => 217046 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte longitudinal del útero donde se identifica en la pared anterior un ovillo vascular (elipse blanca).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1419 "Ancho" => 1388 "Tamanyo" => 220828 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes de la pared uterina (miometrio) donde se identifica el ovillo vascular ocupado por coágulos hemáticos.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1403 "Tamanyo" => 302184 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte histológico de miometrio (M) donde se identifican paredes de arterias (A) y venas (V) sin capilares entre ellos (tinción H&E 4x).</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1006 "Ancho" => 1388 "Tamanyo" => 459611 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte histológico de miometrio donde se identifica la vena cavernosa con fragmentos de coágulo hemático (tinción tricrómico de Masson 40x).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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