Revisión
Actualización sobre los aspectos neurobiológicos, clínicos y de tratamiento sobre el juego patológico
Update on the neurobiological, clinical and treatment aspects of gambling disorder
Neus Solé-Morataa,b,e, Fernando Fernández-Arandaa,b,c,d,e, Isabel Baenasa,b,c,e, Mónica Gómez-Peñaa,b,e, Laura Moragasa,b,e, Milagros Lizbeth Lara-Huallipea,e, Bernat Mora-Maltasa,e, Anahí Gaspara,b,e, Lucía Camacho-Barciaa,b,c,e, Ignacio Lucasa,b,c,e, Lucero Munguíaa,b,c,e, Susana Jiménez-Murciaa,b,c,d,e,
Autor para correspondencia
a Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
b Grupo de Psiconeurobiología de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y Adicciones Comportamentales, Programa de Neurociencias, Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), Barcelona, España
c Ciber Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto Salud Carlos III, Madrid, España
d Departamento de Ciencias Clínicas, Escuela de Medicina, Universitat de Barcelona - UB, Barcelona, España
e L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El juego de apuesta implica poner una cantidad de dinero en riesgo con la expectativa de obtener una cantidad de mayor valor. Algunas de las formas más habituales de juego son las máquinas recreativas con premio, la lotería y los juegos online, entre los cuales destacan el póker y las apuestas deportivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de ser una forma de entretenimiento y ocio muy popular, no es una actividad exenta de riesgo y algunos jugadores pueden acabar desarrollando un trastorno adictivo de dramáticas consecuencias. En la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), se emplea el término <span class="elsevierStyleItalic">trastorno de juego</span> (TJ), anteriormente conocido como <span class="elsevierStyleItalic">juego patológico</span>, para hacer referencia a un patrón de juego persistente y recurrente que provoca deterioro y malestar en el sujeto. Además, a pesar de haber sido inicialmente clasificado como un trastorno del control de los impulsos, en la última versión del DSM se incluye en la misma categoría que los trastornos por el uso de sustancias (TUS). Esta reclasificación se debe a múltiples evidencias empíricas que demuestran una gran similitud a nivel clínico, neurobiológico y de respuesta al tratamiento entre los TUS y el TJ.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de prevalencia del TJ son muy heterogéneas y oscilan entre los distintos países, dependiendo sobre todo, de la legislación vigente o el contexto cultural. A nivel mundial, la prevalencia de este trastorno se estima entre un 0,1 y un 5,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y, en el caso específico de España, el 4,4% de los ciudadanos refiere conductas de juego de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Asimismo, cabe destacar que el desarrollo de nuevas modalidades de juego mucho más accesibles, como el juego online, así como las agresivas campañas de publicidad y marketing, están incidiendo también en la epidemiología de este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas, se han identificado una variedad de factores que podrían incrementar la posibilidad de desarrollar problemas relacionados con el juego. Por ejemplo, a nivel sociodemográfico, el género masculino, una edad de inicio precoz, un consumo excesivo de alcohol y tabaco y tener un bajo nivel académico y socioeconómico, entre otros factores, se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar TJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Del mismo modo, determinados rasgos de personalidad también se consideran factores de riesgo. Por ejemplo, una elevada evitación del daño (o neuroticismo), junto a bajos niveles de autodirección, dificultades en la toma de decisiones y la planificación, así como una elevada impulsividad y búsqueda de sensaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista etiológico, el TJ se debe conceptualizar como el resultado final de una compleja interacción de factores ambientales, genéticos, psicológicos y neurobiológicos. Entre los distintos modelos teóricos propuestos, el más prominente y que mejor explica la heterogeneidad del TJ es el llamado modelo de subtipos o <span class="elsevierStyleItalic">pathways</span>, que propone la existencia de 3 grupos distintos de individuos con predisposición para tener problemas de juego: los condicionados conductualmente, los emocionalmente vulnerables y los impulsivos antisociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este modelo proporciona un marco teórico para explicar la etiología del trastorno y para entender las complejas interrelaciones entre las variables implicadas en la etiopatogenia del TJ, lo cual es indispensable para avanzar en el desarrollo de estrategias de prevención y tratamientos específicos. Dicho esto, el objetivo de la presente revisión es ofrecer una actualización sobre los aspectos clínicos, neurobiológicos y de tratamiento del TJ.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Sintomatología clínica</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las características clínicas más importantes de los pacientes con TJ encontramos la tolerancia (necesidad progresiva de realizar apuestas más importantes y con mayor frecuencia en el juego), el síndrome de abstinencia (nerviosismo e irritabilidad al interrumpir la conducta de juego), así como repetidos intentos fallidos de eliminar la conducta de juego. Además, en los pacientes con TJ también se ha descrito la tendencia de volver a jugar después de haber perdido dinero (para recuperar las pérdidas) y mentir para ocultar el alcance de la participación en el juego, así como poner en riesgo las relaciones laborales, personales o familiares, o la dependencia económica de los otros para aliviar una situación financiera desesperada causada por el juego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel psicológico, los pacientes con TJ presentan elevados niveles de impulsividad, búsqueda de sensaciones, evitación del daño, así como bajos niveles de auto-dirección (dificultad para orientar la conducta a unos objetivos concretos, así como falta de ambición y confianza en uno mismo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es más, la presencia de dificultades en la regulación emocional y unos elevados niveles de impulsividad se han asociado a una mayor severidad del trastorno y a una peor respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Asimismo, se ha propuesto que los déficit observados en el control de los impulsos podría subyacer a procesos cognitivos superiores, como la toma de decisiones o la memoria de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los pacientes con TJ suelen presentar distorsiones cognitivas que perpetuán sus déficit en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las más habituales son: las supersticiones, como pensar que una determinada prenda de ropa da suerte; la falacia del jugador, que consiste en creer que los sucesos pasados afectan a los futuros en lo relativo al azar; la ilusión de control sobre determinados eventos; así como percibir las perdidas como cercanas a una victoria. Un estudio reciente realizado con más de 500 pacientes mayores de 18 años y vinculados a centros asistenciales públicos o asociaciones de jugadores de todo el país, mostró que las distorsiones cognitivas, tanto en los hombres como en las mujeres, son uno de los factores más estrechamente asociados a la gravedad del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han descrito características clínicas diferenciadas entre los hombres y las mujeres. A pesar de que el TJ es un trastorno más prevalente en los hombres, se ha observado que las mujeres son más proclives a ocultar el trastorno, probablemente debido a un mayor estigma social asociado al juego y, por lo tanto, estas cifras podrían estar infrarrepresentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Asimismo, los datos muestran que las mujeres tienden a participar más en juegos no estratégicos (como las máquinas recreativas con premio o el bingo) y a utilizar el juego para regular estados emocionales negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Además, se ha observado que la evolución del trastorno presenta un patrón temporal distinto en las mujeres, fenómeno denominado como efecto telescopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Así, mientras que los hombres suelen presentar una edad de inicio más precoz y tardan más en desarrollar un juego problemático, las mujeres suelen empezar a jugar a edades más tardías, pero el desarrollo de la enfermedad es mucho más breve.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de comorbilidad, se ha estimado que un 96% de los pacientes con TJ presenta a su vez otro trastorno psiquiátrico, entre los cuales destacan los trastornos del estado de ánimo y del uso de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque con menor prevalencia, también se observan comorbilidades con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). En un estudio reciente que examinaba las relaciones entre el TDAH y el TJ, los resultados obtenidos indicaron que la presencia de sintomatología característica del TDAH estaba asociada con una mayor severidad del TJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Asimismo, también se ha descrito cierta comorbilidad con otras adicciones comportamentales, como el uso problemático de videojuegos o la compra compulsiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además, las personas con TJ presentan un mayor riesgo de cometer actos suicidas que la población en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, numerosos estudios han demostrado una asociación entre el TJ y la comisión de actos ilegales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. De hecho, anteriormente el TJ se clasificaba dentro de los trastornos del control de los impulsos, junto a la piromanía, la cleptomanía o el trastorno explosivo intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Asimismo, el DSM-IV incluía un criterio diagnóstico referente a la comisión de actos ilegales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que, posteriormente, en la versión del DSM-5 se eliminó. A pesar de ello, las cifras indican que es un síntoma a tener en cuenta para evaluar la severidad del trastorno. En un estudio reciente, un 23,26% de los pacientes con TJ manifestó haber cometido por lo menos un acto ilegal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, siendo estas tasas aún más elevadas (36,0%) cuando consideramos solamente a la población adulta joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las hipótesis propuestas para explicar dicha conducta, algunos autores han sugerido que la comisión de delitos podría ser una consecuencia directa de la conducta de juego; ya sea para financiar la conducta o bien para pagar las deudas acumuladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por otro lado, la evidencia acumulada sugiere que los actos ilegales relacionados con el TJ están asociados a una mayor severidad, a una menor edad de inicio de la conducta de juego y a una mayor duración del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. También se ha observado que aquellos jugadores que cometen actos ilegales son mayoritariamente hombres, con niveles más elevados de psicopatología, impulsividad y búsqueda de sensaciones, así como una menor evitación del daño y persistencia, esta última entendida como la perseverancia a pesar de la frustración o fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por último, en referencia a los aspectos volitivos, en los pacientes con TJ, el juego produce emociones muy intensas en un corto periodo de tiempo: excitación, agitación, esperanza y disgusto. Así pues, es comprensible que algunos pacientes con problemas legales puedan sufrir mitigaciones en la sentencia mediante la alegación de una racionalidad impedida o la pérdida de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Sustratos neurobiológicos del TJ</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas 2 décadas, se han identificado múltiples regiones cerebrales y vías de señalización implicadas en la etiopatogenia del TJ. Entre los diversos modelos teóricos propuestos cabe destacar el modelo de «interacción persona-afecto-cognición-ejecución»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que integra la evidencia acumulada con respecto a los procesos neurobiológicos subyacentes a las conductas adictivas, proporcionando un marco teórico global para comprender el desarrollo y mantenimiento de los trastornos adictivos. Desde ese punto de vista, el TJ se ha asociado a una disfunción de las regiones cerebrales relacionadas con la toma de decisiones, el procesamiento de la recompensa y la impulsividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Concretamente, estudios de neuroimagen han relacionado la presencia de alteraciones en la corteza prefrontal con dificultades en la toma de decisiones. Asimismo, la amígdala y el hipocampo se han relacionado con la regulación del estrés y el aprendizaje emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de neurotransmisores, la evidencia acumulada destaca el papel central de la dopamina en el desarrollo y el mantenimiento de las conductas adictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Más concretamente, el sistema dopaminérgico estaría directamente relacionado con la motivación y el procesamiento de la recompensa. De este modo, se ha propuesto que la presencia del estímulo gratificante produce una liberación de dopamina en la zona tegmental ventral (VTA) y el núcleo accumbens (NAcc), generando así un refuerzo positivo. Sin embargo, a pesar de que el rol de la dopamina ha sido extensamente analizado en las adicciones a sustancias, aún existen muchas cuestiones acerca de su rol en el TJ.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la dopamina, otros neurotransmisores también se han asociado a la etiopatogenia del TJ. Por ejemplo, la serotonina se ha asociado con la iniciación/cesado de la conducta, los opioides se han relacionado con los procesos de abstinencia y placer, mientras que el glutamato parece estar implicado en la conducta compulsiva y la inflexibilidad cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Además, se ha propuesto que las interacciones complejas entre los sistemas de neurotransmisores y las redes neuronales participarían de manera diferente en las etapas de los procesos adictivos. Por ejemplo, mientras que la dopamina parece estar implicada en las fases más iniciales del trastorno, cambios en las estructuras cerebrales relacionadas con la serotonina y los opioides se relacionan con las fases más avanzadas del TJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, diversos estudios han demostrado la implicación de determinados factores hormonales en las conductas relacionadas con la recompensa y la gratificación. Por ejemplo, se ha descrito una asociación entre las adicciones a sustancias y las alteraciones en la secreción de determinadas hormonas dentro del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), como la melanocortina y la orexina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. También se ha descrito que la grelina, una hormona relacionada con la ingesta, podría tener un papel relevante en los mecanismos de recompensa involucrados en el consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. De manera similar, LEAP2, un factor descubierto muy recientemente y que está implicado en el sistema de grelina, podría estar también relacionado con los procesos adictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Asimismo, recientemente se han descubierto nuevas proteínas circulantes, entre las cuales destacan la prolactina, la insulina, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) o el factor de necrosis tumoral (TNF-alpha), cuyos niveles están alterados en los trastornos adictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. A pesar de todos estos hallazgos tan interesantes, el rol específico de todas estas moléculas en el TJ aún no ha sido debidamente descrito.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, a pesar de que la evidencia acumulada indica que los factores genéticos contribuyen en un 50% al riesgo de presentar un TJ, la realidad es que se han identificado muy pocos genes estrechamente asociados a los trastornos adictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De hecho, el primer y único análisis genómico a gran escala (GWAS) específico del TJ no detectó ninguna variante genética significativamente asociada a un mayor riesgo de presentar este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Recientemente, un estudio de genes candidatos ha confirmado que determinadas variantes genéticas en genes que codifican para distintos factores neurotróficos (NTF) podrían estar asociadas a un mayor riesgo de tener este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Asimismo, también es necesario considerar mecanismos adicionales que puedan explicar la contribución de los factores genéticos en la etiología de este trastorno, como las alteraciones epigenéticas que alteran la expresión de determinados genes y están influidas por factores ambientales. En definitiva, a pesar de todos los hallazgos mencionados, aún queda mucho por comprender acerca de la neurobiología del TJ.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Tratamientos basados en evidencia</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiológicos sugieren que aproximadamente un 15% de los individuos con problemas de juego recibe ayuda profesional. Entre los factores que justifican estas cifras tan reducidas encontramos la limitada disponibilidad de servicios o la falta de cobertura de seguros en numerosos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Asimismo, el estigma asociado a este trastorno también se ha considerado como una barrera importante para pedir ayuda o solicitar tratamiento. Además, en el caso de las mujeres, igual que sucede con el alcohol, como la propia conducta de juego está menos normalizada, la vergüenza asociada a iniciar un tratamiento por un TJ es aún mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, se han descrito distintos tipos de intervenciones para el manejo del TJ. A nivel psicológico, las terapias que han tenido un mayor impacto son las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales (CBT, en sus siglas en inglés)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Por un lado, las terapias cognitivas estarían enfocadas a modificar las distorsiones cognitivas propias del trastorno, como el pensamiento mágico y otros conceptos asociados con el azar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Por otro lado, la terapia cognitivo-conductual integraría estos componentes cognitivos con intervenciones conductuales, con el objetivo de identificar aquellos factores externos que desencadenarían la conducta de juego, y potenciar conductas alternativas para hacer frente a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Recientemente, algunos estudios han manifestado la utilidad de incorporar la terapia motivacional en los protocolos de las CBT, que se centrarían en mejorar la participación en el tratamiento de las personas con TJ y abordar la posible ambivalencia que puedan experimentar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37–39</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel farmacológico, existen distintos tipos de fármacos que se usan para paliar los síntomas del trastorno, como los antidepresivos, los estabilizadores del estado de ánimo o los antagonistas opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. El uso de dichos fármacos se sustenta en las similitudes que se observan con otros trastornos mentales, mayoritariamente el trastorno bipolar, los TUS y el trastorno obsesivo-compulsivo. Desde un punto de vista neurobiológico, los fármacos que se han estudiado tienen una acción dirigida a las vías de neurotransmisores serotonérgicos, dopaminérgicos, opioides o glutamatérgicos. Por un lado, los antidepresivos, particularmente los inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs, por sus siglas en inglés), han mostrado ser significativamente superiores al uso de placebos en el tratamiento del TJ. Por otro lado, en una revisión reciente sobre el uso de los antagonistas opioides en las adicciones comportamentales, se concluía que tanto el uso de naltrexona como nalmefene eran los únicos tratamientos farmacológicos basados en la evidencia para el tratamiento del TJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El resto de fármacos estudiados han mostrado resultados negativos en comparación con el placebo o la evidencia es inconcluyente. Finalmente, a pesar de que no exista una clara jerarquía entre los fármacos que se deben usar para el tratamiento del TJ, distintos estudios coinciden en que cada uno de los fármacos mencionados es más o menos efectivo dependiendo de las comorbilidades que presentan los pacientes. Por ejemplo, los antagonistas opioides parecen ser más efectivos en los pacientes con adicción al alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la complejidad del trastorno y a las limitaciones de la CBT, cada vez más autores coinciden en la necesidad de integrar otras herramientas terapéuticas en el manejo del TJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. También hay que tener en cuenta la heterogeneidad del trastorno a la hora de escoger el tratamiento más indicado. Así, partiendo del modelo de subtipos o <span class="elsevierStyleItalic">pathways</span> mencionado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, es imprescindible disponer de distintas herramientas terapéuticas que se ajusten a cada paciente, en la línea de la medicina o la terapéutica de precisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Asimismo, existen intervenciones telefónicas y programas de CBT <span class="elsevierStyleItalic">online.</span> Este tipo de intervenciones presentan ciertas ventajas con respecto a las terapias presenciales, como la flexibilidad, el anonimato y la confidencialidad. Además, este tipo de encuadre ha obtenido resultados satisfactorios en cuanto a la reducción de la severidad de los problemas, así como en la reducción de los niveles de ansiedad, depresión y mejora de la calidad de vida, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los 36 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, distintos estudios sugieren los beneficios de incorporar elementos de las terapias de tercera generación en el abordaje terapéutico del TJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Por ejemplo, la práctica de <span class="elsevierStyleItalic">mindfulness</span>, entendida como una técnica basada en la meditación y enfocada a mejorar la consciencia del momento actual sin juzgarlo, ha tenido un impacto significativo en el manejo de las adicciones. Así, esta técnica ha mostrado resultados positivos tanto en la adicción a sustancias como en el TJ, reduciendo la severidad del trastorno y la abstinencia, además de disminuir el malestar emocional y psicológico asociado con la adicción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. De manera similar, también se ha analizado el uso de la realidad virtual y de los <span class="elsevierStyleItalic">serious video games</span> para simular contextos emocionales donde los pacientes pueden aplicar las herramientas terapéuticas adquiridas a través de las terapias cognitivo-conductuales.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la incorporación de personas significativas, que actúen como co-terapeutas, está ganando cada vez más peso en la práctica clínica como una herramienta muy efectiva para mejorar la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. A pesar de la poca evidencia empírica acumulada a día de hoy, los resultados obtenidos en un estudio reciente muestran que los pacientes acompañados por una persona significativa tendrían menos recaídas y una mejor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia cognitivo-conductual es la que ha demostrado una mayor eficacia, mientras que la farmacoterapia ha resultado útil para reducir la sintomatología asociada, pero su eficacia a largo plazo es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Sin embargo, existen algunas controversias alrededor de qué programa de CBT es más efectivo, durante cuánto tiempo se mantiene su eficacia o en qué modalidad debe ser aplicado. Además, hay que tener en cuenta que el concepto de respuesta al tratamiento aún no está correctamente definido, por lo que ha sido evaluado de forma inconsistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Los factores más explorados asociados con la respuesta al tratamiento son la recaída y el abandono. Con respecto a la recaída, a pesar de que no existe un consenso en cuanto a su operativización, se han descrito algunos factores predictores de recaída como las distorsiones cognitivas, una elevada exposición al juego y problemas socioeconómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Asimismo, las tasas de abandono del tratamiento estarían relacionadas con ser joven y tener un bajo nivel socioeducativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el contrario, las técnicas de distracción que eviten pensar en la necesidad de jugar, la vigilancia, la motivación para el cambio o la red social de apoyo serían factores protectores de la recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, las tasas de abandono se han asociado a la población joven, a una menor severidad, al uso de drogas y una historia familiar de TJ, entre otros factores. Además, la presencia de trastornos comórbidos también parece dificultar la adherencia al tratamiento. Por el contrario, factores como una baja búsqueda de sensaciones o una mayor consciencia de las consecuencias derivadas del juego se han asociado con una mayor adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Finalmente, debemos mencionar que tampoco se ha llegado a un consenso sobre cómo definir la recuperación del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. En una revisión sistemática publicada recientemente, los autores concluyen que el constructo recuperación es multidimensional y, por lo tanto, además de una reducción en la sintomatología, para valorar la eficacia hay que valorar otros aspectos asociados con el bienestar mental, físico y social de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la aparición de nuevas modalidades de juego basadas en Internet, así como la creciente popularidad y aceptación social de las conductas de juego, preocupan cada vez más a los expertos que coinciden en la necesidad de llevar a cabo políticas de prevención de la conducta de juego. Distintos estudios han demostrado que algunos tipos de juego están más asociados al desarrollo de un trastorno que otros. Por ejemplo, los individuos que juegan en casinos (tanto online como presencial) tienen más riesgo a desarrollar problemas de juego que aquellos que participan en la lotería, especialmente en grandes premios. No obstante, recientemente, los resultados obtenidos por distintos estudios muestran algunas contradicciones acerca de la importancia relativa del tipo de juego en relación al desarrollo de problemáticas de juego. De este modo, mientras algunos estudios demuestran que algunas modalidades de juego serían más arriesgadas que otras, otros autores han encontrado que el factor más crítico es la participación, es decir, el número de juegos en los que un mismo individuo participa. Un estudio reciente remarca que ambos aspectos estarían íntimamente relacionados en el desarrollo del trastorno, pero que se necesitan más estudios que tengan en cuenta también distintos factores sociodemográficos para poder desarrollar estrategias de prevención específicas para la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conclusiones</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, el TJ es una enfermedad cada vez más estudiada, y su prevalencia en todo el mundo preocupa cada vez más a la población. Por este motivo, a pesar de ser un trastorno recientemente reconocido como tal, numerosos estudios se han centrado en entender sus mecanismos etiopatogénicos. Todo ello ha contribuido sin ninguna duda a mejorar su prevención y tratamiento. No obstante, se necesitan más estudios para comprender mejor los mecanismos neurobiológicos involucrados en este trastorno, así como sus principales factores de riesgo.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Agradecimientos</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha realizado con el apoyo del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades (RTI2018-101837-B-100), Instituto Salud Carlos III (ISCIII), del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (FIS PI20/00132, FIS PI17/01167), Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (2019I47 y 2021I031), CIBER Fisiología Obesidad y Nutrición (CIBERobn) del ISCIII. Este trabajo también está apoyado por el ISCIII CM21/00172 (cofinanciado por el Fondo Social Europeo. ESF invirtiendo en tu futuro). Agradecemos al Programa CERCA de la Generalitat de Catalunya por el soporte institucional, así como del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) «Una manera de hacer Europa».</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Fernández-Aranda recibió honorarios por asesoramiento de Novo Nordisk y honorarios editoriales como EIC de Wiley. 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A pesar de que para la mayoría de individuos jugar es solo un entretenimiento, algunas personas pueden desarrollar un trastorno de juego (TJ). En los últimos años, el interés por dicho trastorno ha ido aumentado tanto en la comunidad clínica como científica, y el número de estudios sobre etiopatogenia y factores de riesgo ha crecido significativamente. Entre los distintos factores hormonales en el desarrollo y mantenimiento del TJ destacan: la edad, el sexo masculino, tener un nivel socioeconómico bajo, niveles altos de impulsividad y baja regulación emocional. A nivel neurobiológico, se han descrito anomalías en los sistemas de neurotransmisión que regulan las conductas de recompensa. Asimismo, algunos estudios han demostrado la implicación de factores hormonales y en el desarrollo y mantenimiento del TJ. Todo esto ha contribuido notablemente en la mejora de las acciones de prevención y tratamiento. 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Indeed, certain groups of individuals may have an elevated risk for GD; for example, being male, young, people with low socioeconomic, high impulsivity and emotional instability. From a neurobiological perspective, GD has been associated with alterations in neurotransmitter systems involved in motivation and reward processing. Likewise, some studies have reported that hormonal factors may play an important role in the development and maintenance of GD. Taken together, all these findings have contributed to the improvement of preventive and treatment interventions of gambling disorder. However, further studies are needed to better understand the mechanisms involved in the development and maintenance of this disorder. 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| 2024 Octubre | 3 | 3 | 6 |
| 2024 Septiembre | 10 | 9 | 19 |
| 2024 Agosto | 9 | 7 | 16 |
| 2024 Julio | 9 | 9 | 18 |
| 2024 Junio | 10 | 12 | 22 |
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| 2024 Abril | 7 | 6 | 13 |
| 2024 Marzo | 10 | 8 | 18 |
| 2024 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2024 Enero | 10 | 9 | 19 |
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| 2023 Marzo | 0 | 5 | 5 |
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