Caso médico-forense
Intoxicación suicida por nitrito sódico: una peligrosa modalidad en Internet. A propósito de un caso
Suicidal poisoning by sodium nitrite: A dangerous mode from Internet. In regard of a case
Carlos García Caballero
, Virginia González del Campo Rollán, María Antonia Martínez González
Autor para correspondencia
Servicio de Drogas, Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Madrid, España
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No obstante, en recientes publicaciones, diversos autores advierten de la aparición de intoxicaciones de etiología suicida con este compuesto, con casos documentados en Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, Corea del Sur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se presenta un caso de suicidio con nitrito sódico ocurrido en España (comunidad de Madrid) en 2022.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Descripción médico-forense</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Servicio de Drogas del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (Madrid), procedentes del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Madrid, se recibieron muestras biológicas de una mujer de 20 años encontrada sin vida en el interior de un vehículo, así como diversa parafernalia encontrada en una caja junto al cadáver (una bolsa de polvo blanco etiquetada como «<span class="elsevierStyleItalic">sodium nitrite 100 g»</span>, una botella de agua, un vaso con polvo blanco, restos de cristales del vehículo, 2 cucharas y blísteres recortados con 3 tipos distintos de comprimidos reseñados como <span class="elsevierStyleItalic">stada 1 g</span>, <span class="elsevierStyleItalic">metoclopramida HC-10 mg</span> y <span class="elsevierStyleItalic">lorazepam 1 mg</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras biológicas recogidas en la autopsia (sangre periférica, humor vítreo y contenido gástrico) fueron sometidas a la siguiente sistemática analítica toxicológica:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de volátiles en sangre para la determinación de alcohol etílico mediante cromatografía de gases con detector de ionización de llama (GC-FID-HS).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de tóxicos orgánicos en muestras de sangre y humor vítreo mediante cromatografía de líquidos de alta eficacia acoplada a espectrometría de masas en tándem (UPLC-MS/MS) en modo MRM (<span class="elsevierStyleItalic">Multiple Reaction Monitoring</span>)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de nitritos en sangre, humor vítreo y contenido gástrico por espectrofotometría ultravioleta-visible (UV-VIS) previa derivatización con reactivo de Griess (cloruro de N-[1-naftil] etilendiamina y sulfanilamida).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis del porcentaje de metahemoglobina en sangre por espectrofotometría ultravioleta-visible (UV-VIS).</p></li></ul></p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados son recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el análisis químico de la parafernalia fue dirigido hacia la identificación de nitritos en la sustancia pulverulenta blanca mediante una espectrofotometría infrarroja con transformada de Fourier (FTIR), siendo esta positiva.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios activos presentes en los comprimidos fueron confirmados por cromatografía de gases-espectrometría de masas (GC-MS), tratándose de paracetamol, metoclopramida y lorazepam.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se realizó un análisis de nitritos en el agua contenida en la botella mediante UV-VIS, revelando una concentración de 0,47 mg/l, la cual se encuentra dentro de los márgenes establecidos legalmente para los nitritos en el agua de consumo (hasta 0,5 mg/lL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusión</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe preliminar de la autopsia describe entre otros, una serie de signos como sangre de color achocolatado, livideces violáceas en planos declives o pulmones edematosos al corte, signos concordantes con otros casos de metahemoglobinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de nitritos hallada en sangre (0,22 mg/l) fue idéntica a la reportada por Tomsia et al. en un caso similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El rango de concentraciones de nitritos en sangre en casos de ingestas letales fue fijado entre 0,5-13 mg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No obstante, dado que en sangre se produce una oxidación de nitritos a nitratos, concentraciones fuera de este rango pueden obtenerse en casos letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de nitritos en el contenido gástrico es un parámetro clarificador. El nivel hallado en el presente caso (14.200 mg/l), es concordante con los reportados por Durao et al. (16.000 y 8.800 mg/l, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración en el humor vítreo no parece ser un parámetro habitual en el estudio de las intoxicaciones con nitritos, aun siendo una muestra de elevado contenido acuoso (99%) donde los nitritos son altamente solubles. La concentración obtenida (35 mg/l) puede compararse con la reportada por Tomsia et al. 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Conforman un rango amplio de valores, aunque elevados en todos los casos, dado que los niveles normales de metahemoglobina se sitúan por debajo del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, el porcentaje de metahemoglobina en sangre puede verse incrementado <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> por diversos factores (tiempo de almacenamiento de muestra, temperatura o empleo de fluoruros como conservantes), por lo que se recomienda que este indicador venga acompañado de los niveles de nitritos en sangre y/o contenido gástrico siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos detectados se encontraron en concentraciones terapéuticas consideradas aisladamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La metoclopramida apareció en un caso similar de Durao et al., donde la víctima adquirió un «<span class="elsevierStyleItalic">kit»</span> a través de Internet, que incluía además de nitrito sódico, metoclopramida y ranitidina, empleadas por sus efectos antiemético y procinético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta modalidad de suicidio, combinando nitritos y procinéticos, se describe detalladamente en foros de Internet como método «<span class="elsevierStyleItalic">fácil, rápido e indoloro»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de esta información en Internet, unida a la facilidad de adquisición del nitrito sódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, son razones por las que entendemos que debemos permanecer vigilantes desde el ámbito forense ante una eventual proliferación de este tipo de intoxicaciones.</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Conflicto de intereses</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Agradecimientos</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos de forma especial a los profesionales del Servicio de Química del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (Madrid), por su decisiva contribución en este caso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1866748" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1621902" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1866749" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1621901" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Descripción médico-forense" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-02" "fechaAceptado" => "2022-10-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1621902" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nitritos" 1 => "Metahemoglobina" 2 => "Suicidio" 3 => "Internet" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1621901" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nitrites" 1 => "Methemoglobinemia" 2 => "Suicide" 3 => "Internet" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="as0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reporta un caso de suicidio por ingesta de nitritos. Se trata de una joven que fue hallada muerta en un vehículo junto a una serie de objetos, entre ellos una bolsa de polvo blanco etiquetada como «<span class="elsevierStyleItalic">nitrito sódico»</span> y comprimidos de lorazepam, paracetamol y metoclopramida. La autopsia reveló signos compatibles con metahemoglobinemia. Se remitieron muestras de sangre, humor vítreo y contenido gástrico, así como la bolsa con el polvo, los comprimidos y otros objetos al Servicio de Drogas del Departamento de Madrid del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. El polvo fue identificado como nitrito sódico, y se detectaron concentraciones de nitritos en las muestras biológicas similares a las de otras intoxicaciones letales. El porcentaje de metahemoglobina en sangre fue del 80%. La existencia de páginas en Internet donde el suicidio con nitritos y metoclopramida es detalladamente descrito, así como el aumento del reporte de este tipo de suicidios, alertan acerca de una posible tendencia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="as0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case of suicide by nitrites ingestion is reported: a young woman was found death into a car with various objetcs around her, such as a white powder bag labelled as «<span class="elsevierStyleItalic">sodium nitrite»</span> and pills of lorazepam, acetaminophen and metoclopramide. The autopsy revealed signs compatible with methemoglobinemia and samples of blood, vitreous and gastric content were submitted to the Drugs Service of the National Institute of Toxicology and Forensic Sciences in Madrid, as well as the powder bag, the pills and other objects. The white powder was identified as sodium nitrite, and nitrites concentrations similar to other fatalities were detected in biological samples. The methemoglobin level was 80%. The existence of websites where suicide with nitrites and metoclopramide is described step-by-step, joined to the increasement of reports about these fatalities, alert us to a possible trend.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 900 "Ancho" => 1541 "Tamanyo" => 137745 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parafernalia remitida para su análisis.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ND: compuesto no detectado; 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