Analizar la muestra de pacientes embarazadas a las que se les realizó una gammagrafía de perfusión pulmonar para descartar la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) durante el ingreso en nuestro centro por infección aguda por COVID-19.
Material y métodosA todas las pacientes (n=5) se les realizó una gammagrafía SPECT con dosis reducida (111MBq) de 99mTc-macroagregados de albúmina. Las imágenes obtenidas se interpretaron comparando los hallazgos con la imagen radiológica según criterios PISAPED.
ResultadosDe las 5 pacientes, tan solo en una se diagnosticó TEP. En 2 pacientes los hallazgos patológicos de la gammagrafía fueron atribuibles a alteraciones radiológicas por neumonía COVID-19, y otras 2 mostraron una perfusión pulmonar normal.
ConclusiónDado lo inespecífico de las manifestaciones clínicas y los valores del dímero D dentro de la COVID-19, así como su similitud con los de TEP, la gammagrafía de perfusión pulmonar, por su alta sensibilidad y menor irradiación que la TC, tiene un papel crucial en el despistaje de TEP en estas pacientes. Los resultados obtenidos son de especial relevancia, a pesar del número limitado de pacientes, dada la ausencia de publicaciones científicas en este grupo de pacientes dentro de la situación excepcional por la pandemia de COVID-19.
To analyze the sample of pregnant patients who underwent pulmonary perfusion scintigraphy to rule out the pulmonary embolism (PE) suspicion during the acute COVID-19 infection hospitalization period in our hospital.
Material and methodsSPECT scintigraphy with a reduced dose (111MBq) of 99mTc-macroaggregated albumin was performed in all of the patients (n=5). The obtained images were interpreted by comparing the findings with the radiological images according to the PISAPED criteria.
ResultsOnly one of the 5 patients was diagnosed with PE. Two patients obtained pathological findings of the scintigraphy attributable to radiological alterations due to COVID-19 pneumonia, and the other 2 had normal pulmonary perfussion.
ConclusionGiven the non-specific features of the clinical manifestations and D-dimer values in COVID-19, as well as their similarity to those of PE, the pulmonary perfusion scintigraphy plays a crucial role in the screening of PE in these patients due to its high sensitivity and lower irradiation compared to CT. Despite the limited number of patients, the results obtained have special relevance related to the absence of scientific publications on this group of patients within the context of COVID-19 pandemic exceptional situation.
Aproximadamente un año después del inicio de la pandemia por SARS-CoV-2 (enero de 2020, Wuhan, China), en diciembre de 2021, las vacunas de ARNm BNT162b2 de Pfizer-BioNTech y mRNA-1273 de Moderna recibieron autorización de la FDA1 para su uso en la población general. No obstante, en ese momento no se emitieron recomendaciones iniciales que apoyaran o desaconsejaran su uso en mujeres embarazadas, dejando a criterio propio dicha decisión. Esto supuso un marcado retraso en la vacunación de este grupo, traduciéndose en más de 29.000 embarazadas hospitalizadas por la infección y el deceso de 274 de ellas2. No fue hasta julio de 2021 que el American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for Maternal-Fetal Medicine animaron activamente a las mujeres embarazadas a vacunarse3, después de que se publicaran los primeros resultados de seguridad en estudios sobre vacunas en la población real4.
Desde el inicio de la pandemia, se ha descrito una amplia variabilidad de síntomas y enfermedades asociadas al clásico cuadro clínico de afectación de la vía aérea (fiebre, tos, disnea, etc.) predominante en esta infección. Entre los fenómenos asociados destacan los tromboembólicos venosos (TEV), teniendo una especial relevancia el tromboembolismo pulmonar (TEP) por su alta frecuencia. La fisiopatogenia de dichos fenómenos radica en una activación inmune excesiva a la infección, que provoca la liberación de distintos mediadores inflamatorios a la sangre (citocinas y otros) que activan plaquetas, neutrófilos y células endoteliales. Este estado de hipercoagulabilidad, disfunción y aumento de la permeabilidad endotelial favorece la trombogénesis, traduciéndose analíticamente en una elevación del dímero D y el fibrinógeno5,6.
Particularmente en el caso de las mujeres embarazadas, debido a los cambios hemostáticos, hormonales y de ectasia venosa asociados a su condición, existe una mayor predisposición a presentar TEV con respecto a las mujeres no embarazadas. Si añadimos, además, el periodo de movilidad reducida por el confinamiento durante el estado de alarma, hemos de tenerlas en especial consideración como grupo de riesgo para TEV dentro de la infección por COVID-19.
En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, distrés respiratorio o taquipnea en el contexto de la infección por SARS-CoV-2, la gammagrafía juega un papel clave a la hora de descartar la presencia de TEP. Sus principales ventajas respecto a la angiografía con TC son la alta sensibilidad diagnóstica (100 vs. 83%, respectivamente7) y la menor irradiación de la paciente (dosis efectiva estimada en la madre de 1,62mSv de una gammagrafía con 111MBq de 99mTc-macroagregados de albúmina o 99mTc-MAA vs. 28,39±2,61 de la TC)8,9. En cuanto al protocolo de adquisición, está descrita la superioridad de la exploración SPECT frente a las imágenes planares (sensibilidad y especificidad de 100 y 87% frente a 64 y 72%, respectivamente)10–12.
Hemos analizado la muestra de pacientes embarazadas a las que se les realizó una gammagrafía de perfusión pulmonar para descartar la sospecha de TEP durante el ingreso en nuestro centro (Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva) por infección aguda por COVID-19. Es importante indicar que al inicio de la pandemia adaptamos nuestro protocolo de SPECT pulmonar a las recomendaciones13,14 de suprimir el componente de ventilación por el riesgo de contagio y contaminación del SARS-CoV-2, realizando la gammagrafía de perfusión en modalidad SPECT/TC. En el caso de pacientes embarazadas se suprime además el componente TC.
Material y métodoTras la administración de 99mTc-MAA con dosis reducida (111MBq, dosis efectiva estimada 1,62mSv), se realizó SPECT de perfusión pulmonar (gammacámara Symbia Intevo™). Las imágenes obtenidas se procesaron obteniendo cortes axiales, coronales y sagitales. Para la interpretación se siguió el protocolo PISAPED15, que tiene en cuenta la morfología y distribución segmentaria/no segmentaria de los defectos de perfusión, así como su correspondencia con alteraciones de la imagen radiográfica torácica. Dichos criterios definen como defecto «compatible con TEP» uno o múltiples defectos con morfología en cuña característica sin anomalías concordantes en la radiografía de tórax, y como no compatibles aquellos que no presenten esa morfología o sean menores o iguales en extensión a los hallazgos radiológicos.
Presentamos una muestra de 5 pacientes (edad 29±7 años) embarazadas de 28,4±2,7 semanas que ingresaron en nuestro centro por clínica de disnea NYHA III (1/5) y IV (4/5) durante la infección aguda por COVID-19 de 4,6±3,3 días de evolución. Ninguna de las pacientes había recibido dosis de vacunación previa contra el SARS-CoV-2. Ante el aumento desproporcionado de la disnea durante el ingreso, asociando además taquipnea en 2 de las pacientes, se solicitó gammagrafía de perfusión pulmonar para descartar enfermedad tromboembólica pulmonar.
ResultadosPara su mejor comprensión y correlación, exponemos los resultados gammagráficos visualizados en la tabla 1, junto con el estado gestacional, auscultación pulmonar, niveles de dímero D, hallazgos en la radiografía de tórax, así como su interpretación según los criterios PISAPED. En el momento de realización del estudio, todas las pacientes estaban realizando profilaxis anticoagulante.
Resultados y características de las pacientes incluidas
| Gestación (semanas) | Auscultación pulmonar | Dímero D (ng/mL) | Radiografía de tórax | SPECT de perfusión pulmonar | PISAPED | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | 27 | Normal | 3.150 | Normal | Sin defectos de perfusión | Normal |
| Paciente 2 | 32 | Normal | 2.339 | Mínimo aumento de la trama intersticial en la base del pulmón derecho | Sin defectos de perfusión | Normal |
| Paciente 3 | 30 | Crepitantes en base derecha | 1.874 | Infiltrado en bases pulmonares | Defecto en segmento inferior de língula coincidente con área de neumonía | Anormal no compatible con TEP |
| Paciente 4 | 28 | Murmullo vesicular disminuido en bases y roncus dispersos (intubación mecánica) | 3.801 | Infiltrado en base pulmonar izquierda | Defecto subsegmentario en segmento superior del LII que coincide con infiltrado radiológico | Anormal no compatible con TEP |
| Paciente 5 | 25 | Subcrepitantes mínimos en base derecha | 6.664 | Normal | Defectos subsegmentarios en segmento superior de LID y LII, de morfología triangular con base pleural | Anormal compatible con TEP |
Las imágenes fueron patológicas en 3 de las 5 pacientes, siendo compatibles con TEP solamente en una de ellas, localizándose los defectos subsegmentarios de perfusión en el segmento superior de ambos lóbulos inferiores (fig. 1). Esta paciente fue dada de alta con tratamiento anticoagulante y seguimiento estrecho por embarazo de riesgo, con parto a término sin complicaciones.
SPECT de perfusión pulmonar realizada a la paciente 5 que muestra defectos de perfusión subsegmentarios en segmentos superiores de LII (A, azul, en cortes coronal y sagital) y LID (rojo, en cortes axial y coronal), sin correspondencia con condensaciones en la imagen radiológica que los justifiquen (B), siendo compatibles con TEP. Además, se aprecia un defecto de captación lineal horizontal (flecha verde) que se continúa en cortes craneales de SPECT en sentido posterior, correspondiéndose radiológicamente con mínimo engrosamiento de la cisura menor (círculo verde).
De las 4 pacientes restantes, en las que se descartó TEP, 2 mostraron defectos coincidentes con área de infiltrado en Rx por neumonía COVID-19 (figs. 2 y 3) y las otras 2 no presentaron claros defectos de perfusión. A todas las pacientes se les suspendió la anticoagulación, realizando en una de ellas cesárea urgente por agravamiento de la infección pulmonar. Las 3 pacientes restantes tuvieron un parto a término sin incidencias reseñables.
Las pacientes embarazadas, por su condición, han de ser anticoaguladas ante la mínima sospecha de TEV, asumiendo un mayor riesgo de sangrado y la necesidad de su monitorización estrecha, por lo que resulta crucial descartar de manera precoz la presencia de fenómenos trombóticos. Si bien en la paciente diagnosticada de TEP el valor del dímero D era prácticamente el doble que en el resto, este valor continúa siendo un parámetro muy variable e inespecífico. A pesar de los factores predisponentes, en 4 de las 5 pacientes se descartó TEP, siendo, por tanto, la progresión de la infección pulmonar por COVID-19 la causante del empeoramiento clínico de las pacientes con mayor frecuencia que el TEP. Si tenemos en cuenta los efectos a medio-largo plazo, resulta ser también más grave para el feto, ya que la única paciente a la que se tuvo que realizar cesárea por sufrimiento fetal fue aquella que presentó un empeoramiento de la neumonía por COVID-19, descartándose TEP, en comparación con la que fue diagnosticada y tratada por TEP, que tuvo un embarazo a término sin incidencias reseñables. Adicionalmente, cabe destacar que esta última paciente presentó una distribución periférica subsegmentaria de los defectos de perfusión en la gammagrafía, acorde con lo descrito por otros autores en pacientes diagnosticados de TEP mediante esta técnica durante la infección por COVID-1916.
Dado lo inespecífico de las manifestaciones clínicas y los valores del dímero D en el contexto de la COVID-19, así como su similitud con los de TEP, la gammagrafía de perfusión pulmonar tiene un papel fundamental en el diagnóstico de TEP, por su alta sensibilidad y menor irradiación que la TC.
La evolución exponencial de la pandemia por COVID-19 y la escasa evidencia científica han supuesto un momento crítico y un reto para los profesionales médicos encargados del diagnóstico, el tratamiento y el acompañamiento psicológico de los pacientes afectados y sus familiares. En la mayoría de los servicios hospitalarios ha sido necesaria la adaptación de los protocolos de la práctica clínica habitual para la exploración de la vías aéreas, como el caso de la gammagrafía de ventilación. Por ello, consideramos que los resultados obtenidos tienen especial relevancia, a pesar del número limitado de pacientes, dada la ausencia de publicaciones científicas en este grupo de pacientes dentro de la situación excepcional por la pandemia de COVID-19.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
