El desarrollo de tratamientos basados en inmunoterapia ha supuesto un cambio en el manejo de diferentes neoplasias, así como en la interpretación de las pruebas de imagen durante el seguimiento.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de linfoma de Hodgkin (LH) estadio IIIA, que tras autotrasplante presenta una recaída precoz con afectación adenopática mediastínica y ósea, con una biopsia positiva para PD-1 y PDL-1, por lo que se inicia tratamiento de rescate con nivolumab previo a alotrasplante.
El seguimiento del paciente se realiza mediante estudios PET/TC (Siemens Biograph™ 6), realizando imágenes desde órbitas hasta tercio proximal de miembros inferiores, tras la administración intravenosa de 3,7MBq/kg de 18F-FDG y ayuno de 6h. A los 2 meses del inicio de la inmunoterapia el paciente presenta respuesta de la afectación ósea con persistencia de la afectación ganglionar, evidenciándose 3 meses más tarde progresión ganglionar (fig. 1). Ante la discordancia clínico-radiológica se procede a realizar biopsia ganglionar con resultado de linfadenitis granulomatosa no necrosante en ambos casos (fig. 2).
Estudios 18F-FDG-PET/TC de reevaluación tras inicio de inmunoterapia con nivolumab. a) Estudio basal con evidencia de hipermetabolismo patológico en adenopatías mediastínicas, hiliares y afectación ósea; b) Control a los 2 meses del inicio del tratamiento: respuesta de la afectación ósea con persistencia de afectación adenopática hipermetabólica y c) Control a los 5 meses del inicio del tratamiento: progresión adenopática con afectación supra e infradiafragmática.
La inmunoterapia se basa en conseguir mediante diversos mecanismos la activación del sistema inmunológico desbloqueando las vías inhibitorias (CTLA-4 o PD-1/PDL-1) y estimulando los linfocitos T1. El nivolumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 contra el receptor PD-1, estando indicado en el tratamiento de LH1.
La seudoprogresión consiste en el aumento de tamaño, metabolismo y número de lesiones por una infiltración ce células inflamatorias, necrosis y linfocitos T, estando descrita hasta en un 10% de los tratamientos con anti-PD-1, siendo la sarcoidosis uno de los efectos adversos menos frecuentes1.
Se ha descrito que en la sarcoidosis activa, el receptor PD-1 está aumentado, junto con la sobreexpresión de PDL-12. Por otra parte, se ha observado que las células T con expresión de PD-1 recuperan su capacidad proliferativa con anti-PD-12, aunque estas teorías podrían explicar el desarrollo de enfermedades inflamatorias, no está establecido como causa.
Diversos criterios para valorar la respuesta a tratamientos con inmunoterapia se han publicado (irREiCIST, PECRIT, PERCIMT…) sin llegar a establecerse ninguno de ellos. En lo que parecen coincidir es que hay que confirmar la progresión de la enfermedad en estudios separados al menos 4 semanas antes de decidir suspender el tratamiento en aquellos pacientes que presentan mejoría clínica3. Por este motivo en nuestro paciente, junto con la biopsia negativa para malignidad obtenida a los 2 meses del inicio de nivolumab, se optó por continuar el tratamiento dado el beneficio clínico que se podría obtener.
Este caso nos muestra la importancia de conocer los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia y de su diagnóstico, diferenciándolos de una verdadera progresión de la enfermedad para ofrecer a los pacientes la mejor opción terapéutica.
