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El <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC (d, axial; e, coronal; f, sagital; g, MIP) identificó la masa paraaórtica en relación con los hallazgos morfológicos de la TC con elevada captación periférica del radiotrazador (SUVmáx: 11,9) y una gran área central ametabólica compatible con necrosis. Lesión lineal hipermetabólica de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la luz de la vena ácigos (SUVmáx: 13,4), compatible con un trombo tumoral (e, f, cabeza de flecha). Lesión hipermetabólica en la glándula adrenal derecha con SUVmáx de 13 (e, g, flecha blanca). Biopsia con aguja fina que muestra células fusocelulares malignas (h, tinción de hematoxilina-eosina, ×300; i, tinción Papanicolaou, ×600) y fuerte expresión de Vimentina (j), compatible con SFC en la vena ácigos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. León-Asuero-Moreno, P. Fernández-Rodríguez, J.M. Masero Carretero, Y. Herrera Martínez, J.M. Jiménez-Hoyuela García, I. 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Todo ello ha llevado no solo a utilizar los equipos de imagen ya existentes en los servicios de medicina nuclear, sino también a desarrollar nuevas tecnologías y trazadores que han refinado la cirugía de precisión molecularmente dirigida.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cirugía radioguiada a la medida</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina nuclear no se limita únicamente a pruebas y aplicaciones pre o postoperatorias, sino que se utiliza habitualmente en determinadas áreas quirúrgicas. El valor de la información adicional en tiempo real durante la cirugía, que es factible con la utilización de sondas detectoras y gammacámaras portátiles (GCP), no tiene discusión. 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Además de ello, la cirugía radioguiada es una disciplina que ha experimentado un elevado auge en las últimas décadas y permite la resección selectiva de tejidos previamente marcados con un radiotrazador. A las puertas de celebrar el 30 aniversario de la introducción de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en melanoma y cáncer de mama, se ha observado, con el paso del tiempo, un incremento en la utilización de este procedimiento en la estadificación de otros tipos de cáncer. Asimismo, el aumento de las aplicaciones guiadas por la imagen ha potenciado el campo de la cirugía radioguiada mediante el desarrollo de nuevos radiotrazadores, así como la oportunidad de localizar lesiones de situación profunda o con drenaje linfático complejo (en la cavidad oral, ginecológicos, urológicos, del tracto digestivo, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poniendo como ejemplo el cáncer de mama, la evolución de su tratamiento quirúrgico ha propiciado la búsqueda de una cirugía mínimamente invasiva (desde la mastectomía de Halsted a la tumorectomía selectiva). En el campo de la estadificación axilar, se ha pasado en los últimos 30 años de la linfadenectomía axilar a la BSGC. Así, desde los primeros estudios de validación, en la década de los 90 del siglo pasado, hasta la incorporación de las técnicas inmunohistoquímicas, el OSNA, el abandono de las linfadenectomías en pacientes con ganglios con micrometástasis o células tumorales aisladas y la aparición de los resultados de estudios pivotales como el ACOSOG Z0011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o el EORTC AMAROS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, las técnicas de localización del ganglio centinela (GC) se han convertido en una de las piedras angulares del tratamiento quirúrgico a la medida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta básica para la localización del GC ha sido la linfogammagrafía (con la utilización intraoperatoria de sondas detectoras y/o colorantes vitales). Su implementación ha constituido la posibilidad de ofrecer al cirujano una técnica reproducible, que delimita el «mapa de carreteras» a seguir, las áreas linfáticas en riesgo y la situación y número de GC en cada una de ellas. Permite discernir, además, mediante la valoración de las imágenes secuenciales, los pacientes con ganglios que son claramente GC, los que tienen una gran probabilidad de serlo o aquellos que consideramos como ganglios secundarios. En el caso específico del melanoma, la linfogammagrafía nos permite localizar aquellos ganglios aberrantes o también llamados «en tránsito» que se observan hasta en un 10% de los pacientes y que presentan un potencial de albergar metástasis clínicamente ocultas similar al de los GC en regiones linfáticas habituales (axilas e ingles)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estas últimas décadas, se ha ido perfeccionando la técnica y se han generado numerosas guías tanto de los aspectos metodológicos como técnicos y clínicos para una correcta realización de la linfogammagrafía y, por ende, de la BSGC en diversos escenarios clínicos. La gran experiencia adquirida con el GC ha constituido uno de los pilares fundamentales para la expansión de la cirugía radioguiada en otras áreas en las que es necesario inyectar el radiotrazador, ya sea localmente o de forma sistémica. La adición de nuevos aliados (fluorescencia, ecografía) ha reforzado la utilización de la cirugía radioguiada hacia la detección bimodal o híbrida. En este sentido, los avances tecnológicos, básicos para la cirugía de precisión molecularmente dirigida, se han basado en las crecientes relaciones entre diversas herramientas disponibles para la medicina nuclear y la cirugía oncológica. La imagen híbrida (SPECT/TC, PET/TC), los trazadores bimodales, la navegación virtual y la cirugía robótica se incluyen en estas interacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concatenar todas las posibilidades se acuñó el término <span class="elsevierStyleItalic">guided intraoperative scintigraphic tumour targeting</span> (GOSTT), que incluye tanto la imagen preoperatoria como la detección y la localización intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Bajo este acrónimo se engloban todos los aspectos de la medicina nuclear requeridos para guiar los procedimientos quirúrgicos e intervencionistas, tomando como referencia el GC.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto común a las técnicas englobadas en el GOSTT es la administración de un radiotrazador para mostrar la lesión o el tejido (por ejemplo, los ganglios linfáticos) deseado. Dentro de estas posibilidades, los procedimientos de BSGC se basan en la administración local de un radiocoloide en la lesión tumoral o en su proximidad, permitiendo la localización de los GC de drenaje mediante la utilización de la linfogammagrafía planar y, en numerosas ocasiones, de la SPECT/TC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda opción es la resección radioguiada de los tumores o metástasis mediante la administración intralesional del radiotrazador siguiendo el procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">radioguided occult lesion localization</span> (ROLL). Una alternativa que ha cobrado fuerza en los últimos años es la utilización de semillas de <span class="elsevierStyleSup">125</span>I (<span class="elsevierStyleItalic">radioguided seed localization</span>). El tercer enfoque, básicamente en el cáncer de mama, es la combinación de la BSGC con la resección radioguiada de la lesión, conocido como <span class="elsevierStyleItalic">sentinel node and occult lesion localization</span> (SNOLL). Finalmente, las técnicas que requieren la administración sistémica del radiotrazador se acumulan selectivamente en las lesiones diana, facilitando así su visualización mediante SPECT/TC o PET/TC y su posterior resección mediante cirugía radioguiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello, los especialistas en medicina nuclear ofrecen una información fidedigna y personalizada para cada paciente, basándose en el estudio preoperatorio que permite la identificación de los tejidos diana y su número. Los enfoques quirúrgicos se centran y se adaptan a las necesidades del paciente. Se busca esta personalización puesto que la cirugía de precisión es una de las tendencias primordiales en la medicina actual. La guía mediante imagen molecular es probablemente uno de los aspectos más críticos en la cirugía de precisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen molecular intraoperatoria facilita la localización y confirmación de las estructuras a extirpar que se han evidenciado anteriormente con el mapa de rutas basado en la captación del trazador y su refinamiento con las imágenes tridimensionales proporcionadas por la SPECT/TC y/o la PET/TC. La imagen intraoperatoria es un gran activo para adicionar a la capacidad del cirujano para valorar el tejido a resecar. Los procedimientos de cirugía abierta ofrecen la oportunidad de la palpación de los tejidos, permitiendo que la sensación táctil complemente la inspección visual del campo quirúrgico, así como la guía ofrecida por la sonda detectora. En los procedimientos laparoscópicos, esta sensibilidad se ve alterada y debe basarse en la guía proporcionada por la imagen pre o intraoperatoria y la sonda detectora en estas intervenciones mínimamente invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta medicina personalizada, situaciones clínicas que se consideraban como contraindicaciones para una técnica han pasado a ser consideradas como opcionales o incluso indicadas. Un ejemplo es, en el cáncer de mama, el de la detección de ganglios linfáticos previamente positivos y que tras la quimioterapia neoadyuvante son clínicamente negativos. Esta posibilidad ya se considera en las guías clínicas con base en los resultados de estudios multicéntricos (SENTINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, ACOSOG Z1071<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, SN FNAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, GANEA 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>) que demostraron que para reducir la tasa de falsos negativos en esta situación se recomendaba la utilización de la BSGC en combinación con colorantes y la exéresis de, como mínimo, 3 ganglios linfáticos. Este reto para la medicina nuclear ha conllevado estrategias dispares para personalizar la terapia más adecuada. Dentro de ellas, la utilización de la PET/TC como indicador de la infiltración axilar y su combinación con técnicas GOSTT (GC y <span class="elsevierStyleItalic">radioguided seed localization</span>) ha generado evidencia para evitar linfadenectomías innecesarias (hasta en un 82%) y aplicar en su lugar radioterapia en grupos seleccionados de pacientes, lo que constituye un tratamiento «a la medida» después de la terapia neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, las estrategias para marcar los ganglios linfáticos previamente infiltrados han generado numerosos tipos de marcadores (arpones, semillas radiactivas, marcadores de radiofrecuencia, semillas magnéticas, etc.), cada uno de ellos con sus ventajas e inconvenientes. En el ámbito de la medicina nuclear, la utilización de semillas radiactivas para esta finalidad fue iniciada con el procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">marking axilla with radioactive iodine seed,</span> y últimamente se ha combinado con la BSGC posneoadyuvancia en el procedimiento conocido como <span class="elsevierStyleItalic">targeted axillary dissection</span>. Estas estrategias han rebajado la tasa de falsos negativos en este grupo de pacientes hasta el 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta apertura de indicaciones para técnicas GOSTT, dados los nuevos requerimientos clínicos, ha permitido expandir las opciones de marcaje de los tejidos diana a los diferentes comités clínicos, básicamente oncológicos. Como ejemplo, un repaso a las publicaciones de los 2 últimos años muestra un incremento de las referencias a semillas radiactivas en diversos ámbitos (mama, ganglios, pulmón, tiroides, metástasis, etc.), así como procedimientos ROLL en similares escenarios. En este último apartado, destaca la inclusión de esta opción en la paratiroidectomía radioguiada mínimamente invasiva, clásicamente dirigida por la captación de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI en la glándula paratiroides. Los últimos avances en este campo han permitido personalizar todavía más la cirugía mediante la utilización de trazadores PET (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina), que aumenta la sensibilidad en el diagnóstico preoperatorio, especialmente en aquellos casos con MIBI dudoso o incluso negativo. Por otra parte, la posibilidad de hacer ROLL en casos seleccionados proporciona, todavía más, una cirugía «a la medida»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta personalización de los procedimientos se nutre también de las posibilidades de trazadores más selectivos, combinaciones con otros trazadores (ópticos, magnéticos, etc.) y con estrategias basadas en hallazgos preoperatorios con PET/TC o PET/RM e implementando trazadores similares con emisión gamma para una detección intraoperatoria más definida. Como ejemplos, tenemos el desarrollo del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tilmanocept en el melanoma, el cáncer de mama y, especialmente, en la cavidad oral, donde sus particulares propiedades de aclarado rápido en el sitio de inyección y su fijación a los receptores macrofágicos evidencian una mejor retención del trazador en los GC y una visualización más selectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación con trazadores ópticos (básicamente fluorescentes), como el verde de indocianina (ICG), ha aumentado notablemente desde sus primeros pasos, hace ya una década. Las ventajas inherentes a su combinación (ya sea por separado, pero especialmente en compuestos híbridos como el ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide de albúmina) permiten unir la detección «grosera» de la señal radiactiva con la localización «precisa» de la imagen óptica (una vez disecado el tejido circundante). Este hecho constituye un paso más en la medicina de precisión al obtener en un compuesto «lo mejor de ambos mundos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, y como introducción a la cirugía robótica, las actuales posibilidades de estudios prequirúrgicos con trazadores PET, con elevada sensibilidad para la detección de metástasis, plantean el reto de llevar esta precisión al campo quirúrgico. Un ejemplo es la introducción de la cirugía de rescate mediante <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-PSMA, que combina una innovación química con los conceptos validados previamente con el GC. Este hecho abre diversas posibilidades para la medicina nuclear intervencionista en el cáncer de próstata. Basándonos en los estudios PET/TC con trazadores ligados al PSMA, pacientes con resultado negativo para infiltración de los ganglios linfáticos pueden beneficiarse del procedimiento del GC. Los pacientes con estudio PET/TC positivo pueden tener cirugía de rescate mediante el estudio SPECT/TC con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-PSMA y su posterior detección intraoperatoria. Las nuevas posibilidades con sondas DROP-IN amplían el potencial de detección y maniobrabilidad dentro del campo quirúrgico tanto en el ámbito laparoscópico como en el de la cirugía robótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la metodología más utilizada para la imagen molecular intervencionista se basa en los radiotrazadores, donde la linfogammagrafía (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SPECT/TC) es la piedra angular para un adecuado mapa linfático prequirúrgico. Existen nuevos radiotrazadores para un marcaje más selectivo y exacto del GC, y también se están desarrollando trazadores sistémicos para imagen intervencionista (por ejemplo, <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga o <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-PSMA). Por otra parte, las nuevas necesidades clínicas ofrecen la oportunidad a nuevos enfoques, combinando diferentes trazadores, tecnologías y metodologías (por ejemplo, ROLL/<span class="elsevierStyleItalic">radioguided seed localization</span> para resección de recidivas, metástasis ganglionares o metástasis subclínicas aisladas). Todo ello, junto con los procedimientos de detección híbrida y asistidos por robot con navegación radioguiada y fluorescencia, constituyen la plataforma para que la medicina nuclear ofrezca «cirugía radioguiada a la medida de cada paciente».</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirugía laparoscópica asistida por robot</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer sistema de cirugía robótica denominado Da Vinci fue lanzado en 1999 por la empresa Intuitive Surgical Inc. y aprobado por la FDA para uso quirúrgico en el 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las características y funciones del robot Da Vinci fueron expuestas en detalle en un trabajo previo al que remitimos al lector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El sistema Da Vinci es un robot esclavo, es decir, que no tiene capacidad de movimiento autónomo y es absolutamente dependiente del juicio, de los conocimientos y de la habilidad del médico. En poco tiempo ha habido una rápida evolución del sistema Da Vinci, con la introducción de un cuarto brazo, doble consola y, lo más importante, un acceso multicuadrante, que permite acceder a múltiples cuadrantes sin necesidad de mover al paciente, con la consiguiente disminución del tiempo quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tiene una plataforma giratoria ajustable y un cabezal giratorio de unos 171̊, que permite el acceso a los 4 cuadrantes sin reposicionar la base del carro quirúrgico, lo que permite una configuración más flexible del quirófano. Con la introducción de la cirugía robótica cambia el concepto de cirugía clásico en el que el cirujano se sitúa en íntimo contacto con el paciente, para pasar a estar alejado de él y sin contacto físico ni visual. Sin embargo, la visión 3D de la consola permite un amplio campo de visión con percepción real de la profundidad. Con la cirugía robótica se ha sustituido la información táctil por herramientas de seguridad incorporadas en la consola, que verifican la posición del instrumental quirúrgico que se está utilizando, bloquean los brazos ante movimientos bruscos y mediante un sistema de infrarrojos desactivan los brazos robóticos cuando el cirujano retira los ojos del sistema binocular. Los últimos sistemas han incorporado la detección de fluorescencia que permite realizar cirugía radioguiada con ICG o trazadores híbridos, controlada desde la misma consola.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema consta de los siguientes elementos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>): 1) consola del cirujano principal (centro de control): situada a distancia de la mesa de operaciones y donde el cirujano principal realiza los movimientos de las manos en 3 dimensiones, que serán realizados de forma idéntica por los brazos del robot; 2) carro del paciente (componente operativo): constituido por 4 brazos universales, uno de los cuales contiene el manipulador para la cámara y los otros 3 reproducen los movimientos de las manos del cirujano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>), y 3) carro de visión (central de procesamiento): integración de dispositivos externos, pantalla táctil de alta definición y procesador de vídeo; y sistema de visualización de fluorescencia Firefly®. Además, se ha incorporado instrumental quirúrgico, con un pequeño sistema de articulación mecánica llamado EndoWrist®, que puede tener como efector final cualquier instrumento quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones quirúrgicas abordables por cirugía robótica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas mejoras técnicas han comportado un incremento exponencial de las indicaciones quirúrgicas abordables por la cirugía robótica, que puede ser cualquier tipo de cirugía realizable por vía endoscópica. Una de las principales y más extendidas indicaciones en nuestro país es la cirugía ginecológica; en 2015 el 76% de las cirugías robóticas fueron histerectomías oncológicas. Sin embargo, las indicaciones se han ampliado a otras áreas, como la urología, la cirugía general (especialmente colorrectal), la otorrinolaringología o la cirugía pediátrica, cardiaca y torácica (lobectomías y timectomías). No obstante, donde la cirugía robótica demuestra mayores ventajas respecto a la laparoscópica es en la histerectomía radical con preservación nerviosa, la linfadenectomía paraaórtica de cualquier cáncer ginecológico y la histerectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble anexectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectomía pelviana en mujeres obesas.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Beneficios y limitaciones de la cirugía robótica en la cirugía ginecológica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la cirugía robótica respecto a la cirugía abierta o laparoscópica destacan la excelente visualización anatómica y tisular, debido a la visión tridimensional, y la facilidad para acceder a territorios anatómicos complicados, lo que conlleva mayor radicalidad oncológica al poder realizar manipulaciones que hasta ahora eran imposibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Con la introducción de la fluorescencia se ha descrito mayor resección en el número de ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> durante la disección pélvica y paraaórtica. La eliminación del temblor conlleva mayor precisión quirúrgica, que permite la reducción de las pérdidas hemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24,26</span></a>, una mayor precisión reconstructiva y, por tanto, la reducción de las complicaciones postoperatorias con una rápida recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Todas estas ventajas conllevan una menor tasa de reintervenciones.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la cirugía robótica está cada vez más implementada, existen algunas limitaciones, como la necesidad de una formación quirúrgica adicional, el aumento del coste de la cirugía y las limitaciones de la instrumentación, aunque en los últimos años se ha desarrollado material específico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Futuro</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la cirugía robótica pasa por el desarrollo de nuevos modelos, como el Da Vinci Single Port (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D), que dispone de un único puerto de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm donde están los 3 instrumentos quirúrgicos acodados y la cámara endoscópica, que alcanza hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad y en el que se pueden triangular los instrumentos en la parte distal. Esta configuración permite acceder a cualquier localización anatómica dentro de los 360̊ desde la ubicación del puerto.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Papel del médico nuclear en la cirugía robótica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los avances técnicos descritos y la participación de la medicina nuclear permiten orientar el manejo de los pacientes hacia una cirugía de precisión molecularmente dirigida. En concreto, la medicina nuclear tiene un papel relevante en la cirugía robótica del cáncer de cérvix y endometrio y en la cirugía de resección de nódulos pulmonares, dado que son los campos en los que existe mayor experiencia y una aplicación más extendida en nuestro ámbito sanitario.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">BSGC en el cáncer de cérvix</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del GC intraoperatoria aporta información precoz sobre el estado ganglionar. Esta información es primordial en el proceso de la toma de decisiones con relación a la primera línea de terapia. En las oncoguías está bien establecido en qué estadios está indicada la BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>; en las últimas décadas hay una tendencia a la realización de cirugía mínimamente invasiva, ya sea con laparoscopia o cirugía robótica. No obstante, en el año 2018, Ramirez et al. publicaron en la revista <span class="elsevierStyleItalic">The New England Journal of Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> los resultados de un ensayo clínico multicéntrico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, diseñado con el objetivo de probar la hipótesis de que la histerectomía radical mínimamente invasiva no era inferior a la histerectomía radical abierta para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix en estadios precoces. Se realizó una asignación aleatoria. Se seleccionaron pacientes de 33 centros (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>631), del 2008 al 2017. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de carcinoma de cérvix estadio IA1, IA2 o IB1 y tipo histológico escamocelular, adenocarcinoma o adenoescamoso. Las conclusiones fueron que cuando se compara la histerectomía radical abierta frente el uso de histerectomía radical mínimamente invasiva para el manejo de este grupo de pacientes, se asocia con una menor tasa de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia global. Este mismo grupo publicó en el año 2020 un nuevo estudio, un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en el que se analizaron 15 estudios que incluían 9.499 pacientes con cáncer de cérvix en estadios precoces, obteniendo las mismas conclusiones que en el estudio previo. Estos resultados conllevaron que en la publicación de las «Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, la cirugía mínimamente invasiva, incluyendo la cirugía por vía vaginal, se recomiende con alto grado de evidencia, pasando de bajo grado de recomendación en el 2016 a alto grado en el 2019, tanto por morbilidad como por recuperación de las pacientes. El motivo era la reducción de las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a> y el retorno más rápido a la actividad normal, social y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. No obstante, estos resultados se han confirmado en las pacientes operadas con cáncer de endometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, pero no en aquellas con cáncer de cérvix en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por tanto, en la actualidad está contraindicada la cirugía mínimamente invasiva en las pacientes con cáncer de cérvix en estadios precoces. Esto ha llevado a la puesta en marcha de estudios multicéntricos, para analizar si se confirman estos resultados. El Hospital Clínic de Barcelona, con una larga experiencia en este tipo de pacientes, ha publicado recientemente un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> en el que se han incluido 115 pacientes con cáncer de cérvix en estadio precoz (IA1 con invasión linfovascular, IA2, IB1 y IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; <span class="elsevierStyleItalic">International Federation of Gynecology and Obstetrics</span>, 2008), obteniendo a los 3 y 4,5 años un periodo libre de enfermedad del 96,7 y el 93,5%, respectivamente, y una supervivencia del 97,8 y el 94,8%, respectivamente. En conclusión, la cirugía laparoscópica ofrece unos resultados excelentes en el periodo libre de enfermedad y de supervivencia en las pacientes con cáncer de cérvix en estadio precoz y puede ser considerada la cirugía mínimamente invasiva, una cirugía adecuada como alternativa a la cirugía abierta en la histerectomía radical. No obstante, tendremos que esperar a los resultados de nuevos estudios para poder ofrecer con seguridad a este tipo de pacientes la cirugía laparoscópica o robótica y, por tanto, aprovechar las ventajas de una cirugía menos agresiva con la realización de la BSGC que está indicada en este grupo de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">BSGC en el cáncer de endometrio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales del 2020 se publicaron las nuevas guías ESGO/ESTRO/ESP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> para el manejo de las pacientes con cáncer de endometrio, en las que se incluía la indicación de la BSGC en este grupo de pacientes. En esta guía de consenso multidisciplinar, la Sociedad Europea de Medicina Nuclear no participó en su edición, al igual que en la última guía para el manejo de pacientes con cáncer de cérvix. La BSGC es aceptada como alternativa a la disección linfática, de manera que un GC negativo es aceptado para confirmar N0. Las recomendaciones para la realización de la BSGC aceptada son: pacientes con bajo-riesgo intermedio, y se puede omitir en los casos sin invasión miometrial. La linfadenectomía sistemática no está recomendada en este grupo de pacientes (Grado de recomendación A). Debería ser realizada en pacientes con riesgo intermedio-alto y alto. Es aceptada como alternativa a la linfadenectomía en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (Grado de recomendación B). En cuanto a cómo debe realizarse la BSGC (Grado de recomendación A): debe realizarse preferentemente mediante inyección en cérvix con ICG. La reinyección del trazador es un opción si no se detecta el GC. Debería realizarse linfadenectomía en pacientes de riesgo intermedio-alto y alto si el GC no es detectado en ninguna región pélvica. Se recomienda la ultraestadificación patológica en los GC. Por tanto, la realización de la BSGC mediante radiotrazador no estaría incluida en dichas guías. No obstante, hemos de defender la importancia de realizar la BSGC mediante la administración de un radiotrazador, que permite la realización de la linfogammagrafía y, por tanto, obtener una imagen prequirúrgica que es importante para la guía quirúrgica; además, actualmente la mayoría de los centros disponen de SPECT/TC, que permite una localización de alta exactitud. Asimismo, los drenajes no esperados (por ejemplo, hacia estaciones presacras, ilíacas comunes o lumboaórticas) u ocultos o los ganglios de difícil abordaje (interilíaco, retrovascular) pueden pasar desapercibidos incluso por las disecciones pelvianas más meticulosas, pero pueden ser fácilmente detectados con la SPECT/TC de la linfogammagrafía y la sonda gammadetectora. Este hecho explicaría que algunos estudios muestren una sensibilidad para predecir infiltración ganglionar superior para la BSGC que para la linfadenectomía completa.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, la medicina nuclear debe adaptarse a los nuevos tiempos, en los que el ICG tiene un alto protagonismo en la cirugía robótica y laparoscópica, por eso es importante el poder disponer en un futuro cercano de un trazador híbrido que, tal y como Vidal-Sicart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> vaticinaron, podría ser el trazador del futuro para realizar el mapeo linfático, dado que uniría las ventajas de ambos trazadores: el radiotrazador para la realización del mapeo linfático, al disponer de una imagen prequirúrgica, y el ICG, que disminuye el efecto <span class="elsevierStyleItalic">shine-through</span> del radiotrazador y, por tanto, ayuda a identificar GC cercanos al punto de inyección y permite un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> visual al cirujano sobre la localización exacta del GC. Además, la actualización de las sondas gammadetectoras, con equipos híbridos que permiten la detección de radiación gamma y de fluorescencia, las sondas inalámbricas y las sondas laparoscópicas flexibles específicas para cirugía robótica (DROP-IN foto) con un detector de pequeño tamaño, o, por último, las GCP como la <span class="elsevierStyleItalic">freehand</span> SPECT, que calculan la profundidad de la lesión diana, elevan la medicina nuclear al más alto nivel, equiparable al de la revolución tecnológica de la cirugía robótica.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Técnica ROLL en cirugía robótica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto de la cirugía molecularmente dirigida, cada vez es más frecuente detectar lesiones únicamente visualizadas por PET/TC, que abre una nueva indicación para la cirugía radioguiada, la de los pacientes oncológicos con recidiva tumoral detectada por PET/TC potencialmente resecable y, por tanto, candidatos a cirugía radical. En estos casos, puede realizarse cirugía radioguiada administrando moléculas específicas para PET. Aunque tiene algunas desventajas, como que la sonda que se utiliza es de gran tamaño y no permite realizar una cirugía robótica, la dificultad de coordinar con el tiempo quirúrgico y la baja relación de actividad lesión/fondo, puede ser de interés cuando el número o la localización de las lesiones no son accesibles para realizar una inyección intralesional guiada por ecografía o TC (ROLL). Para evitar los inconvenientes de la cirugía PET-guiada, lo idóneo es realizar la técnica ROLL siempre que sea posible, ya que permite la localización quirúrgica radioguiada mediante cirugía mínimamente invasiva en lesiones no palpables y visibles, la reducción del tiempo quirúrgico y evitar reintervenciones, realizando un «tratamiento curativo dirigido». La ROLL en el nódulo pulmonar es una de las indicaciones más extendidas. Unimos la radiolocalización con la cirugía mínimamente invasiva robótica, mientras el cirujano ve el campo quirúrgico en 3D con alta definición en la consola, y gracias a la sonda gammadetectora puede saber la localización de la lesión y realizar la extirpación mediante cirugía mínimamente invasiva. En el caso de que la lesión sea maligna, puede continuar con una cirugía oncológica, aprovechando las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva robótica.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Integración de conceptos híbridos en la cirugía radioguiada</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referirse a los conceptos híbridos en cirugía radioguiada significa comenzar comentando el balance de la metodología del procedimiento del GC en melanoma hecho por Morton et al. en 1999, que concluía que el llamado triple enfoque híbrido (linfogammagrafía, sonda gamma y colorante vital) aseguraba un 99% de detección del GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Este triple enfoque primaría metodológicamente desde entonces en las aplicaciones originales del GC (cáncer mamario, melanoma), llevando, de acuerdo con un metaanálisis del periodo 1992-2012, a un 96% de identificación del GC con una tasa de falsos negativos de alrededor del 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue poco después de la introducción de avances tecnológicos como la SPECT/TC y las GCP a mediados del primer decenio de este siglo que se entró a desarrollar el primer trazador híbrido específico para la cirugía del GC agregando ICG al <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide, lo que hizo posible desde entonces la detección bimodal de fluorescencia y radiactividad para la resección de GC en el quirófano. Su alta reproducibilidad en comparación con el compuesto madre (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide) hizo extender el campo de aplicaciones del ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide a procedimientos del GC en zonas de drenaje complejo como cabeza/cuello, pelvis y determinadas zonas del torso. La sinergia del trazador híbrido con la SPECT/TC y la GCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> posibilitaron validarlo metodológicamente y demostrar su valor añadido en diversos cánceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Al mismo tiempo, su configuración ha servido de modelo de aplicación para el desarrollo de otros trazadores híbridos, incluyendo los más recientes de administración sistémica.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la configuración de un protocolo de trabajo utilizando <span class="elsevierStyleItalic">trazadores híbridos</span> la imagen preoperatoria es basada en el componente radiactivo del trazador. Para la cirugía del GC esta imagen reside en la actualidad en la combinación de la linfogammagrafía con la SPECT/TC y sus protocolos de adquisición de imágenes son similares a los utilizados cuando se usan exclusivamente radiocoloides. Como se ha comentado, el aporte del componente fluorescente se reserva para el quirófano y en su sinergia con la radiodetección permite combinar lo que se ha llamado «lo mejor de 2 mundos» en la práctica de resección del GC. Junto con la imagen preoperatoria y las posibilidades de cuantificación, el componente radiactivo del trazador híbrido contribuye con una alta sensibilidad y alta penetración de tejidos, lo que permite detectar los GC en profundidad. Por parte del componente de fluorescencia se cuenta con una alta resolución espacial, visualización de señal en tiempo real y la posibilidad de correlacionar los hallazgos de la imagen con el análisis patológico del espécimen. En el estudio de KleinJan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que evalúa su aplicación en 495 pacientes con diversos tumores malignos, se concluye que el ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide optimiza el procedimiento intraoperatorio con base en 4 importantes aspectos: a) la identificación bimodal es altamente sensible y concierne a los mismos GC, lo que fue corroborado en el mencionado estudio (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98% radiactivos y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% fluorescentes); b) a diferencia del uso unimodal de la fluorescencia o del colorante azul, la identificación del GC por medio del trazador híbrido no influye la logística operatoria en lo que se refiere a los intervalos entre inyección y detección (ventana diagnóstica prolongada); c) el trazador híbrido permite la escisión del GC sin tener que efectuar una previa resección del tumor primario como es práctica habitual cuando se emplean solo radiocoloides y el GC está ubicado en la vecindad de la lesión primaria, y d) los márgenes de resección del tumor primario pueden determinarse sin impedimentos a diferencia de como suele suceder cuando se usa únicamente el colorante azul.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra enseñanza que ha dejado la utilización del trazador híbrido ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en la cirugía del GC es que la experiencia de su marcaje muestra que el concepto híbrido apoya el uso de cantidades menores del agente fluoróforo (que si se utilizara en solitario en esas concentraciones subestimaría el número de lesiones); en la práctica híbrida el fluoróforo es conducido por el radiotrazador. La alta específica actividad de este último permite emplearlo sobre una base picomolecular, a diferencia de los agentes fluoróforos, que son usados en un rango micromolecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trazadores híbridos de aplicación en el procedimiento del GC son de administración intersticial, por lo que su aplicación se basa en su migración desde el sitio de inyección por medio de drenaje linfático. A diferencia de ello, el empleo de trazadores híbridos sistémicos se basa en la administración intravenosa y el mecanismo de captación es determinado por la afinidad de las células tumorales con el trazador empleado. Debido a ello, este tipo de trazadores deben tener características específicas que permitan su marcaje tanto radiactivo como fluorescente. El empleo de trazadores híbridos está recibiendo un interés creciente en el marco de la cirugía de lesiones tumorales aisladas o limitadas, y su aplicación clínica puede llegar a constituir una sólida base de trabajo para la cirugía de rescate en caso de cáncer oligometastásico, cuyo diagnóstico es frecuentemente basado en los hallazgos de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Para el desarrollo de trazadores híbridos de administración sistémica se han descrito, en términos globales, varios modelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Primeramente, la funcionalización de péptidos utilizando marcadores ya híbridos o haciendo funcionales sus terminales C y N con marcadores separados. Otra posibilidad concierne a la funcionalización de moléculas pequeñas con marcadores híbridos. Un ejemplo de trazador híbrido de reciente introducción es el <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DOTA-girentuximab-IRDye800CW para el carcinoma renal de células claras con SPECT/TC como modalidad de imagen preoperatoria y un abordaje bimodal para la visualización intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Semejantes modelos han sido recientemente introducidos, permitiendo emplear agentes híbridos centrados en el PSMA para facilitar la cirugía de cáncer prostático guiada por radiofluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, optimizando aspectos como la captación específica del trazador híbrido, así como su eliminación rápida y la reducción de la radiactividad de fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. También en desarrollo se encuentran nanoanticuerpos que integran un Cy5 fluoróforo y un quelante DTPA en una estructura única, que permitiría su conjugación posterior para trabajar con trazadores bimodales que posibilitarían la visualización específica de tumores con expresión HER2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de trabajar con trazadores híbridos depende de su disponibilidad. Por ejemplo, si bien es cierto que el protocolo de marcación del ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide es relativamente sencillo y puede ser reproducido en cualquier servicio de medicina nuclear, su disponibilidad comercial se está realizando en varios países por los mismos laboratorios de suministro del nanocoloide (GE Healthcare) marcado o no con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc. Esto ha llevado a utilizar este trazador híbrido para la cirugía del GC en al menos 6 países europeos y varios fuera de Europa. Un panorama diferente es el de los trazadores híbridos de administración sistémica, cuyo desarrollo se está dando en términos experimentales y su aplicación está limitada a estudios en progreso en centros especializados.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Equipos híbridos de trabajo en quirófano</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo requerimiento para trabajar con modalidades híbridas combinando fluorescencia con radiactividad es la disponibilidad de equipos adecuados en el quirófano. Para el componente radiactivo la logística es la misma que se utiliza en la práctica actual de la cirugía radioguiada, por lo que no se requieren inversiones adicionales en ese sentido. Diferente es lo que se refiere al componente fluorescente, donde se requieren cámaras de infrarrojo cercano (NIR, por <span class="elsevierStyleItalic">near-infrared</span>). En muchos hospitales estas cámaras están disponibles, ya que son utilizadas por los cirujanos para su trabajo con la fluorescencia como modalidad independiente.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la cirugía abierta del GC en lugares de abordaje relativamente simple (por ejemplo, axila e ingle) se recomienda en un primer nivel operativo el uso de una sonda estándar de radiación gamma en combinación con una cámara NIR simple que permite visualizar, en los sitios de mayor señal acústica, la fluorescencia en blanco y negro con alta resolución, claro que usando luz ambiental atenuada. En sitios de drenaje linfático complejo (cabeza y cuello, ciertas regiones del torso) se puede agregar a los equipos arriba mencionados una GCP de alta resolución y, si está disponible, una cámara NIR de segunda generación que permite trabajar en tiempo real con luz ambiental obteniendo imágenes de fluorescencia en color.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la cirugía laparoscópica del GC la combinación más utilizada es la de una sonda gamma y una cámara NIR, ambos modelos rígidos de uso laparoscópico estándar. Su empleo durante el procedimiento es casi siempre alternado, debiendo la sonda gamma ser accionada por separado por el (para)médico nuclear. Con la integración de la señal de fluorescencia a la consola, su visualización se ha simplificado, dando espacio funcional a la sonda gamma rígida laparoscópica. La introducción de la sonda laparoscópica flexible (DROP-IN) ha llevado a optimizar la detección del GC en los territorios de drenaje linfático pélvicos, permitiendo un abordaje más adecuado en combinación con la fluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al mismo tiempo, la sonda DROP-IN ha facilitado la cirugía robótica del GC, ya que puede ser accionada directamente por el cirujano desde la consola operativa utilizando las pinzas del robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Esta tendencia se ha fortalecido con la introducción de la sonda Click-On<span class="elsevierStyleItalic">,</span> que permite integrar la sonda en la misma pinza del robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía híbrida destinada a la resección de metástasis o recidivas tumorales administrando trazadores sistémicos puede ser logísticamente realizada con los mismos equipos utilizados para la cirugía híbrida del GC, y que son ilustrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La práctica actual de la cirugía dirigida por trazadores híbridos está basada en la incorporación de la fluorescencia en el mismo trazador radiactivo y está teniendo un auge creciente en los procedimientos del GC. El eje central en la localización anatómica preoperatoria del GC sigue siendo la SPECT/TC, que es una técnica de uso habitual, y al mismo tiempo de fácil planificación, en los servicios de medicina nuclear. Sin embargo, la conversión de algunos trazadores SPECT a PET, como se comienza a dar, por ejemplo, con el tilmanocept, puede significar el uso de la mejor resolución espacial de la PET/TC al menos para algunas aplicaciones del procedimiento del GC en zonas de drenaje cercano al tumor primario, como en cabeza y cuello, que suelen ir acompañadas por una mayor incidencia de GC ocultos. Junto a ello, la tendencia a incorporar fluorescencia a trazadores sistémicos (que tienen como base PSMA, moléculas pequeñas, anticuerpos, etc.) permitirá extender la cirugía de rescate en casos de cánceres con progresión oligometastásica, ya sea a través del uso de sondas de radiación beta o de las mismas sondas gamma al remplazar el radionúclido PET por uno SPECT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de ello se espera una gradual combinación de la lectura de las señales radioactivas y fluorescentes en un modo de «2 cámaras, una pantalla» para el procedimiento híbrido en el quirófano anticipando una real integración en un dispositivo único capaz de medir ambas señales, pero mostrándolas por lectores separados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que la integración de conceptos híbridos a la cirugía radioguiada no solo la refuerza, sino que también amplía su campo de aplicaciones clínicas. Debemos entender que los conceptos híbridos han llegado para quedarse en la medicina nuclear y que estamos en vísperas de una verdadera revolución en que lo híbrido no se limitará a los grandes equipos de diagnóstico por la imagen (SPECT/TC, PET/TC, PET/RM y recientemente PET/SPECT/TC), sino que también llegarán al campo de la medicina nuclear intervencionista con base en nuevos trazadores híbridos y el desarrollo gradual de dispositivos portátiles de detección bimodal. Es de esperar que tanto la EANM como las sociedades nacionales de medicina nuclear estimulen este proceso a través de su difusión multidisciplinaria, posibilitando su habilitación logística.</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular es la imagen gammagráfica preoperatoria obtenida gracias a la administración sistémica, local o intralesional del radiotrazador y que comprende imágenes planares y, cada vez más, híbridas (SPECT/TC, PET/TC). En el momento quirúrgico se ha expuesto la importancia del desarrollo de GCP, sondas laparoscópicas flexibles y la cirugía robótica. Finalmente, en el tercer apartado, se ha subrayado que la posibilidad de trabajar con trazadores híbridos, dependiendo de su disponibilidad, permite integrar lo mejor de 2 mundos. Siempre es complejo extraer aquellas conclusiones que reflejen en pocas palabras un importante trabajo, pero aún lo es más si se trata de un tema en constante evolución, progreso y adaptación. Pero, tal vez, esa es precisamente la conclusión: «no nos paremos», «no nos conformemos». Hemos visto que disponemos de un amplio abanico de posibilidades que deberemos ser capaces de discutir y ofrecer, en el marco de un equipo multidisciplinar, para dar respuesta a las necesidades de cada paciente; utilicémoslas.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1707702" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1510571" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1707703" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1510570" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cirugía radioguiada a la medida" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cirugía laparoscópica asistida por robot" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Indicaciones quirúrgicas abordables por cirugía robótica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Beneficios y limitaciones de la cirugía robótica en la cirugía ginecológica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Futuro" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Papel del médico nuclear en la cirugía robótica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "BSGC en el cáncer de cérvix" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "BSGC en el cáncer de endometrio" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Técnica ROLL en cirugía robótica" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Integración de conceptos híbridos en la cirugía radioguiada" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Equipos híbridos de trabajo en quirófano" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-12-13" "fechaAceptado" => "2021-12-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1510571" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cirugía radioguiada" 1 => "Cirugía robótica" 2 => "Radiotrazadores" 3 => "Fluorescencia" 4 => "Trazadores híbridos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1510570" "palabras" => array:5 [ 0 => "Radioguided surgery" 1 => "Robotic surgery" 2 => "Radiotracers" 3 => "Fluorescence" 4 => "Hybrid tracers" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El abordaje quirúrgico de las distintas enfermedades, no solo oncológicas, ha evolucionado. Como ha sido acuñado de forma muy gráfica por el grupo de Veronesi, estamos pasando de los «tratamientos máximos tolerables a los mínimos eficaces» y este recorrido no puede ser llevado a cabo de otra forma que mediante un planteamiento de trabajo multidisciplinar y multimodalidad. Obligatoriamente multidisciplinar porque es necesaria la colaboración entre cirujanos, oncólogos, radiólogos, médicos nucleares, patólogos y todo aquel relacionado con el seguimiento de los pacientes, y obligatoriamente multimodalidad porque nos debemos encaminar hacia una cirugía de precisión a la medida de cada paciente en la que, por parte de la Medicina Nuclear, tiene mucho que decir la imagen híbrida (SPECT/TC y PET/TC), los trazadores bimodales, el empleo de nuevos aliados como la ecografía o nuestra propia adaptación a la cirugía robótica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todo un amplio abanico de posibilidades construido a partir de un sólido cimiento como es la gammagrafía preoperatoria, que posibilita la identificación de los tejidos diana y cuyo conocimiento previo a la intervención permite plantear el abordaje quirúrgico necesario para cada paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The surgical approach to different pathologies, not only oncological, has evolved. As Veronesi's group has coined very graphically, we are moving from “maximum tolerable treatments to minimum effective treatments” and this journey cannot be carried out in any other way than through a multidisciplinary and multimodality approach. Multidisciplinary, because collaboration between surgeons, oncologists, radiologists, nuclear physicians, pathologists, and all those involved in patient follow-up is necessary, and multimodality, because we must move towards precision surgery tailored to each patient in which, on the part of Nuclear Medicine, hybrid imaging (SPECT/CT and PET/CT), bimodal tracers, the use of new allies such as ultrasound or our own adaptation to robotic surgery have a great deal to say.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A wide range of possibilities is built on the solid foundation of preoperative scintigraphy, which makes it possible to identify the target tissues and whose knowledge prior to surgery allows the necessary surgical approach to be considered for each patient.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1563 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 610984 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución temporal de la cirugía radioguiada (CRG).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 543 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 70834 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plataforma giratoria ajustable, que permite el acceso multicuadrante sin reposicionar la base del carro quirúrgico. <span class="elsevierStyleItalic">Cortesía de Abex Excelencia Robótica, S. 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Interventional nuclear medicine's contribution to molecularly targeted precision surgery
R. Valdés Olmosa, S. Vidal-Sicartb,c, S. Fuertes Caberod, E. Goñi Gironése, P. Paredesb,f,
Autor para correspondencia
a Interventional Molecular Imaging Laboratory and Nuclear Medicine Section, Department of Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden, Países Bajos
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Servicio de Medicina Nuclear, Imatge Mèdica Intercentres S. L. (IMI), Parc de Salut Mar, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
e Servicio de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
f Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona (UB), Barcelona, España