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Los éticos y los médicos pueden educar a la sociedad sobre las concepciones de muerte científicamente seguras y filosóficamente defendibles, pero dónde trazar la línea de separación entre la vida y la muerte es una decisión que debe ser tomada por la sociedad en su conjunto, articulándose a través de la legislación y los principios sociales”</p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">D. Gracia. Vida y muerte: Bioética en el trasplante de órganos. 1995.</p></span></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la introducción de las medidas de soporte vital al final de la década de 1950, existía una estrecha interrelación entre las funciones encefálica, respiratoria y cardiaca, de tal manera que el cese de una de estas llevaba aparejado la interrupción de las otras. La constitución de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) puso en evidencia que el criterio clásico que definía la muerte como parada cardiorrespiratoria irreversible no era adecuado en pacientes con lesiones cerebrales y troncoencefálicas irreversibles conectados a equipos de soporte vital. En este nuevo escenario hubo que redefinir el concepto de muerte, siendo el <span class="elsevierStyleItalic">Ad Hoc Commitee of the Harvard Medical School</span> el que introdujo en el léxico médico el término <span class="elsevierStyleItalic">muerte cerebral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, sustituido en la actualidad por el de <span class="elsevierStyleItalic">muerte encefálica</span> (ME). Por otra parte, y de forma casi simultánea, los avances tecnológicos que permitieron el trasplante de órganos conllevaron la necesidad de obtener órganos viables de donantes fallecidos sin llegar a la parada cardiorrespiratoria irreversible. Hubo entonces que modificar la definición legal de muerte y elaborar unos criterios basados en “la pérdida definitiva de todos los signos vitales neurológicos”: coma arreactivo, ausencia de reflejos troncoencefálicos y apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La ME está reconocida científicamente como la muerte del individuo y aceptada como tal en las legislaciones de diferentes países, incluido el nuestro. Según datos publicados por el Grupo de Trabajo de Trasplantes de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el 14% de los pacientes que fallecen en la UCI lo hacen en situación de ME, aumentando hasta un 30% si la UCI es centro de referencia para Neurocirugía. Las causas más frecuentes que conducen a la ME son los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y los traumatismos craneoencefálicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anexo I del Real Decreto (RD) 2070/1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> de 30 de diciembre por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos, se establecen los protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte para la extracción de órganos de donantes fallecidos. La angiogammagrafía cerebral con trazadores lipofílicos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta está incluida como prueba instrumental de soporte diagnóstico para evaluar el flujo sanguíneo cerebral (FSC), junto con la arteriografía cerebral, la angiografía cerebral por sustracción digital y la sonografía doppler transcraneal (SDT).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo del estudio gammagráfico de perfusión cerebral: Aspectos técnicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico de ME debe establecerse previamente mediante una exploración neurológica sistemática y completa junto con las pruebas de atropina y apnea. El paciente debe estar hemodinámicamente estable y no es necesario interrumpir ninguna pauta terapéutica. Durante el traslado al Servicio de Medicina Nuclear (MN) y mientras se realiza la adquisición de las imágenes estáticas, hay que controlar de forma permanente las constantes vitales y mantener la ventilación mecánica bajo la supervisión del personal de UCI. En todos los casos, antes de comenzar el estudio gammagráfico de perfusión cerebral (EGPC), se deberá recabar información sobre la causa del coma, la situación de los parámetros de función cardio-respiratoria, la presencia o no de lesiones en tejidos blandos de la cabeza secundarias a traumatismo o intervención quirúrgica recientes, la situación del catéter para la medida de la presión intracraneal, cuando lo hubiera, e identificar con ayuda del personal de enfermería de la UCI la vía venosa central más adecuada para la administración del trazador.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisición de las imágenes</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inyección del trazador</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO (<span class="elsevierStyleItalic">hexametil propilene amine oxime</span>) como el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD (<span class="elsevierStyleItalic">ethyl cysteinate dimere</span>) están aceptados como biomarcadores de perfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> y pueden utilizarse para el diagnóstico de confirmación de ME, aunque se dispone de mayor experiencia con el primero de ellos. Mientras la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Neurology</span> (AAN) recomienda únicamente el empleo de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO, el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Radiology</span> (ACR) y la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Nuclear Medicine</span> (SNM) recomiendan indistintamente los dos biomarcadores de perfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el mencionado RD se especifica que la exploración gammagráfica debe realizarse con “radiofármacos capaces de atravesar la barrera hemato-encefálica. Actualmente no está justificado el empleo de trazadores inespecíficos como el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA (<span class="elsevierStyleItalic">diehyilenetriaminopentaacetic acid</span>) o el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-GH (<span class="elsevierStyleItalic">glucoheptonate</span>). El control de calidad es obligatorio debiendo determinar mediante cromatografía la eficacia del marcaje y, además, se debe tener en cuenta la estabilidad de la preparación radiofarmacéutica. En el caso concreto del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO desechamos los marcajes con una fracción lipofílica inferior a 85%. En nuestro Servicio utilizamos una dosis fija de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO no estabilizado (925 MBq) para adultos, preparado inmediatamente antes de su administración. La dosis en niños se calcula según las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Nuclear Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La inyección del trazador se realiza en forma de <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span>, a través de una vía venosa central, seguida inmediatamente de una inyección de 10 cc de suero fisiológico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Angiogammagrafía cerebral e imágenes estáticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio dinámico cerebral se adquiere en proyección anterior, colocando la cabeza del paciente centrada sobre el plano axial del colimador y ligeramente flexionada hasta conseguir que el plano que atraviesa los ángulos externos de las órbitas y ambos conductos auditivos externos sea perpendicular al plano del detector. El campo de exploración debe incluir la cabeza, el cuello y el tercio superior de tórax. La duración del estudio dinámico es de 60 segundos (1 imagen/seg en una matriz 64x64), a partir del instante en el que el trazador alcance el cayado aórtico. Al finalizar el estudio dinámico y de forma inmediata se obtienen las imágenes estáticas en proyecciones anterior, lateral derecha y lateral izquierda, con un tiempo de adquisición de al menos 120 seg/imagen, en una matriz 256x256. Para adquirir las imágenes en proyección lateral se gira la cabeza del paciente desde la posición anterior hasta situar el plano sagital de la cabeza, paralelo al plano del colimador, controlando en todo momento la situación del tubo endotraqueal. Si el pabellón auricular dificulta la interpretación de alguna de las imágenes laterales se pueden repetir con la oreja doblada hacia adelante. No recomendamos adquirir SPECT de forma sistemática.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios gammagráficos evolutivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes es los que el EGPC demuestra persistencia de FSC y por tanto no se confirma el diagnóstico clínico de ME, se puede practicar un segundo EGPC a partir de las siguientes 15 horas. Antes de administrar el trazador es aconsejable adquirir al menos una imagen estática para conocer la intensidad de la actividad residual hemisférica y/o cerebelosa resultante del EGPC previo. Cuando el intervalo entre el primer y segundo EGPC es 15 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, la dosis del trazador se debe incrementar en un 20% respecto a la dosis estándar.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toma de decisiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que el EGPC confirma el diagnóstico clínico de ME, el especialista de MN responsable de la realización e interpretación de la exploración certifica la muerte del paciente junto con el Neurólogo o Neurocirujano y el especialista en Cuidados Intensivos. En caso de que el paciente sea donante de órganos el coordinador de trasplantes activa el procedimiento de donación, mientras que en los casos de no donación se retiran las medidas de soporte vital. Cuando el EGPC no confirma el diagnóstico de ME se mantienen invariables las medidas de soporte en la UCI. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume el procedimiento seguido ante el diagnóstico clínico de un coma irreversible en un paciente posible donante de órganos para trasplante.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas de flujo cerebral en el proceso de donación de órganos para trasplante</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos legislativos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico y certificación de la ME tienen una gran relevancia clínica en el moderno sistema de salud tanto en los casos de donación de órganos como en los de no donación. En el primer supuesto permite disponer de órganos viables para trasplante y en el segundo posibilita la retirada de todas las medidas de soporte vital, acortando el tiempo de incertidumbre y sufrimiento de los familiares, evitando, además, la sensación de esfuerzo inútil y tensión del personal sanitario. En el Dictamen de Candanchú<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, abalado por la Sociedad Española de Neurología, sobre el diagnóstico neurológico de la muerte cerebral se afirma que “la supresión de todo tipo de mantenimiento artificial de funciones está justificada después de la firma del certificado de defunción”. El paciente no fallece como consecuencia de la retirada de la reanimación; se interrumpe la asistencia sanitaria porque el individuo está muerto. No existen, por tanto, dos criterios diferentes de diagnóstico de muerte, uno para el donante de órganos y otro para el no donante; se trata de un mismo criterio con dos actuaciones diferentes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La promulgación del RD 2070/1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> supuso un avance legislativo notable, respecto al anterior RD 426/1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, al incorporar, entre otras cuestiones, los últimos avances científicos en el diagnóstico de la ME. Esto facilitó la labor clínica de los Servicios de MN que como el nuestro, venían aplicando las técnicas gammagráficas en el diagnóstico de la ME desde hacía años. Escudero y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han comparado el contenido de ambos RD y destacan las aportaciones del RD 2070/1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: 1. Definir la muerte siguiendo criterios cardiorrespiratorios y neurológicos, de manera que el diagnóstico y certificación de muerte se basará en la confirmación del cese irreversible tanto de las funciones cardiorrespiratorias (muerte por parada cardiorrespiratoria) cómo encefálicas (ME); 2. Señalar cuando debe ser registrada la hora del fallecimiento; 3. Especificar la patología primariamente infratentorial; 4. Incorporar protocolos diagnósticos actualizados; 5. Permitir el diagnóstico de ME sin pruebas instrumentales y 6. Incluir criterios específicos para la población pediátrica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico no son obligatorias siempre y cuando se conozca la causa del coma, no exista intolerancia a la prueba de apnea, se excluyan todas las situaciones que pudieran dificultar o impedir la exploración de los reflejos troncoencefálicos como graves destrozos de macizo facial, hipotermia inferior a 32° e intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de drogas depresoras del sistema nervioso central. Sin embargo, cuando se presentan estas circunstancias, no se haya demostrado una lesión destructiva cerebral, la causa del coma sea primariamente infratentorial o exista intolerancia a la prueba de apnea, es obligatorio realizar, al menos, una prueba instrumental de soporte diagnóstico. Respecto al periodo de observación, diferente para adultos y niños, y variable según la etiología del coma, puede acortarse si se realiza una prueba instrumental con un resultado concluyente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La posibilidad de disminuir el periodo de observación evita el mantenimiento hemodinámico prolongado que puede conducir a un deterioro funcional o a la pérdida de los órganos para trasplante. Los resultados de un estudio multicéntrico realizado por Escalante y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> muestran que el 6% de los donantes potenciales de órganos presentaron una parada cardíaca durante el periodo de observación obligatorio. En esta misma línea, Lustbader y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, han señalado recientemente que durante el intervalo de 6 horas entre la primera y segunda exploración neurológica practicadas para poder certificar la ME, siguiendo las recomendaciones de la guía clínica elaborada por <span class="elsevierStyleItalic">New York State Department of Health</span>, hay una pérdida de un 12% de donantes por aumento de la negativa de los familiares a la donación o por presentar los pacientes una parada cardiaca irreversible.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico que se incluyen en la legislación actual evalúan la función neuronal (electroencefalograma y potenciales evocados) y el FSC. El EGPC se encuadra en el grupo de estás últimas, junto con la arteriografía cerebral de cuatro vasos, la angiografía cerebral por substracción digital y la SDT. Diversos autores han definido las cualidades que debe cumplir una prueba instrumental de soporte diagnóstico ideal: disponible, rápida, segura, no invasiva, portátil, sin resultados falsos positivos ni influenciados por factores internos o externos y barata. Tanto los aspectos técnicos como los criterios de interpretación deben estar estandarizados. Además, como han señalado Zuckier y Kolano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, el procedimiento debe ser lo suficiente robusto por sí mismo para confirmar o no el diagnóstico clínico.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio gammagráfico de perfusión cerebral</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de interpretación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema y la necrosis del parénquima cerebral inducidos por una lesión catastrófica del sistema nervioso central, son la causa del incremento de la presión intracraneal y de la disminución progresiva de la presión de perfusión, lo que perpetúa el edema y necrosis. La parada circulatoria en la base del cráneo es, por tanto, el rasgo esencial de la ME y las técnicas que valoran el FSC son las mejores candidatas para ser consideradas el estándar de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la segunda mitad de la década de los años 80 del siglo pasado y primeros años de la década siguiente se definieron las condiciones técnicas y los criterios de interpretación de la exploración cerebral con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO aplicada al diagnóstico de ME, tanto en adultos como en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–19</span></a>. Posteriormente, el procedimiento quedó refrendado en diversas guías clínicas elaboradas por sociedades científicas profesionales de prestigio reconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,20</span></a>. La exploración con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO desplazó progresivamente a la angiogammagrafía cerebral con trazadores no difusibles (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA o <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-GH) al informar simultáneamente sobre el FSC, la perfusión cerebral y la viabilidad funcional neuronal. Aunque se han demostrado diferencias significativas en la distribución regional del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO y el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, está ampliamente reconocido que el EGPC con uno u otro radiotrazador, es una exploración segura, fiable y específica, que no exige ningún tipo de preparación del paciente ni tiene contraindicaciones, fácil de realizar, de interpretar y de entender por personal no médico (familiares de los pacientes y jueces), siempre y cuando el procedimiento aplicado cumpla el estándar óptimo de calidad exigido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14,21–24</span></a>. El EGPC permite valorar el FSC de todas las regiones del encéfalo y diferencia la situación de bajo flujo cerebral de la ausencia de éste. Además, los resultados no están influenciados por las condiciones que dificultan y limitan el diagnóstico clínico de ME. La exploración con trazadores difusibles proporciona información sobre la viabilidad funcional neuronal. La captación cerebral depende de la transformación de las moléculas lipofílicas a una forma hidrofílica, que es únicamente posible si el metabolismo neuronal está preservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de ME la angiogammagrafía demuestra una parada circulatoria en la base del cráneo derivando el flujo sanguíneo exclusivamente a través de las arterias carótidas externas. En las imágenes estáticas hay una ausencia completa de captación en los hemisferios cerebrales, ganglios basales y cerebelo. El estudio dinámico y las imágenes estáticas deben ser valoradas de forma conjunta por un especialista en MN con amplia experiencia en interpretar EGPC, siguiendo los criterios estrictos de recomendados por el grupo de MN del Hospital Reina Sofía de Córdoba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>: cualquier captación parenquimatosa intracraneal o imagen de dudosa interpretación no aclarada descarta el diagnóstico gammagráfico de ME.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del SPECT es controvertida. Autores como Munari y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> consideran que la SPECT de perfusión cerebral deber ser considerada el estándar de referencia en el diagnóstico de la ME, mientras que Al Shammri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> han comunicado resultados similares entre las imágenes planares y la SPECT en una serie de 28 pacientes con diagnóstico clínico de ME y no recomiendan su realización de forma rutinaria. Se podría argumentar que la SPECT facilitaría la interpretación de imágenes planares dudosas, la mayoría de las veces relacionadas con un incremento captación en tejidos blandos o con variantes anatómicas, que modifican el patrón habitual de biodistribución del trazador. En la práctica clínica no es difícil identificar como tal cualquier captación extracerebral sin necesidad de realizar una SPECT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Fig. 1 de anexo</a>) y, además, es cuestionable que la SPECT permita valorar la perfusión del tronco-encéfalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tiempo de permanencia del paciente en el Servicio de MN debe ser lo más corto posible y si se opta por realizar una SPECT se debería evitar adquirir las imágenes planares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencia del Servicio de Medicina Nuclear, HCU Lozano Blesa</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se expone la etiología del coma de los 302 pacientes con diagnóstico clínico de ME a los que se les ha practicado un EGPC durante el periodo comprendido entre enero de 2000 a agosto de 2011; predominan los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y los traumatismos craneoencefálicos. Sólo en dos pacientes no se pudo determinar la etiología del coma.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de perfusión cerebral encontrados han sido:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I: ausencia de FSC en el estudio dinámico y de captación supra e infratentorial en las imágenes estáticas en 270 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Figs. 1,2 y 3 de anexo</a>);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">II: no detección de FSC en el estudio dinámico con captación limitada al compartimento infratentorial en las imágenes estáticas en 10 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Figs. 2 y 3B de anexo</a>);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">III: detección de FSC en el estudio dinámico con captación localizada exclusivamente en los hemisferios cerebrales en 7 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Figs. 4 y 5 de anexo</a>);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IV: detección de FSC con captación supra e infratentorial en 15 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Fig. 4 de anexo</a>). En la mayoría de los pacientes con patrones de perfusión III y IV se apreciaron en las imágenes estáticas defectos de captación, más o menos extensos, relacionados con lesiones destructivas identificadas en la TAC.</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico de ME se confirmó y se procedió a su certificación, en primera instancia, en los 270 pacientes que presentaron el patrón tipo I, mientras que en los 32 pacientes restantes (10,59%) con patrones de perfusión tipo II, III o IV no se confirmó el diagnóstico de ME. En 23 de estos 32 pacientes practicamos un segundo EGPC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Fig. 6 de anexo</a>). En 21 pacientes el patrón de perfusión se modificó a patrón tipo I (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Fig. 7 anexo</a>), mientras que en los otros 2 no se apreciaron cambios. Uno de estos pacientes con persistencia de FSC falleció en la UCI días más tarde, mientras que el otro, un neonato a término, fue dado de alta con el diagnóstico de encefalopatía anóxica severa. De los 9 pacientes a los que no se les practicó un segundo EGPC, 7 fallecieron en UCI y dos fueron dados de alta, uno en estado vegetativo persistente, mientras que el otro, diagnosticado de hemorragia intracraneal después de extirpar un meningioma supraselar, presentó secuelas neurológicas graves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Fig. 8 de anexo</a>). Cuando el intervalo entre el primer y segundo EGPC fue 15 a 24 horas del anterior, la actividad residual cerebelosa o/y hemisférica no dificultó en ningún caso la interpretación tanto del estudio dinámico como de las imágenes estáticas. De los 291 pacientes en los que el EGPC confirmó el diagnóstico de ME en primera instancia o en el segundo estudio, 202 fueron donantes de órganos lo que representa un 69,4%.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos demuestran que el EGPC es más sensible que la exploración neurológica y que las imágenes estáticas son, a su vez, más sensibles que la angiogammagrafía cerebral. En el 10,59% de los pacientes hemos encontrado discrepancias entre la exploración neurológica y el resultado del EGPC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Fig. 6 de anexo</a>). El grupo del Hospital Universitario de Newark ha comunicado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Si se descartan aquellas situaciones que dificultan el diagnóstico neurológico, habría que asumir que el EGPC permite identificar áreas de parénquima cerebral sin necrosis en pacientes con diagnóstico clínico de ME. Estas discrepancias se observan con mayor frecuencia cuando el EGPC se obtiene inmediatamente después de realizar el diagnóstico clínico. En la mayoría de los pacientes con persistencia de FSC a los que les hemos practicado un segundo EGPC se ha constatado una ausencia completa de FSC a las 24-48 horas. La falta de concordancia entre la exploración neurológica y el EGPC se ha descrito también en pacientes pediátricos y neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La mayor sensibilidad de las imágenes estáticas sobre la angiogammagrafía, en particular para demostrar persistencia de FSC en la fosa posterior, cuestiona la necesidad del estudio dinámico. No hemos registrado ningún paciente con persistencia de FSC en la angiogammagrafía que presentara ausencia completa de captación en las imágenes estáticas. Sin embargo, el estudio dinámico además de no consumir tiempo extra, nos permite confirmar que la inyección del trazador ha sido correcta. Los resultados publicados basados en casos clínicos, series de pacientes, revisiones y guías clínicas no permiten conocer con exactitud la sensibilidad del EGPC, al estar incluidos pacientes con factores que dificultan o imposibilitan un diagnóstico clínico. Respecto a la especificidad, habría que realizar la exploración a pacientes con lesiones destructivas cerebrales sin diagnóstico clínico de ME.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra institución, el EGPC está indicado para confirmar el diagnóstico de ME en las siguientes circunstancias: 1. Falta de algún requisito previo. 2. Exploración neurológica incompleta. 3. Intolerancia a la prueba de apnea. 4. Acortar el periodo de observación y 5. Paciente judicial. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se enumeran las recomendaciones que seguimos para la realización e interpretación del estudio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fortalezas y debilidades</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EGPC es una exploración muy fiable que informa sobre el estado de perfusión encefálica en términos de viabilidad neuronal. La realización e interpretación de la exploración es sencilla, los resultados no están influenciados por los factores que limitan, dificultan o imposibilitan el diagnóstico clínico y las imágenes obtenidas quedan registradas en un documento gráfico fácilmente comprensible para personas sin formación médica. En los trabajos de revisión publicados en los últimos años por grupos de expertos se coincide en señalar que EGPC es una exploración de primera línea y la consideran el estándar de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–33</span></a>. Clásicamente, las debilidades se relacionan con la necesidad de un Servicio de MN que disponga de Unidad de Radiofarmacia, el desplazamiento del paciente fuera de la UCI y la limitada disponibilidad horaria de los Servicios de MN. La mayoría de los Hospitales con un programa de trasplante de órganos disponen de un Servicio de MN y la realización del EGPC no exige de equipos de detección especializados ni sofisticados. La única limitación metodológica es la necesidad de trasladar al paciente fuera de la UCI, por otra parte común a las técnicas radiológicas que valoran la perfusión cerebral. Si se dispone de una gammacámara portátil o de una minigammacámara utilizada en cirugía radioguiada es posible valorar el FSC sin necesidad de desplazar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Aunque los Servicios de MN no realizan guardias de presencia física, en la última década ha habido una tendencia a incrementar la disponibilidad horaria de estos Servicios, particularmente por las tardes. En nuestro Servicio, la mayoría de los EGPC fueron realizaron entre las 8 y 19 horas, es decir dentro de la jornada laboral. Respecto a las exploraciones solicitadas fuera de este horario, los fines de semana y días festivos, es posible gestionar un acuerdo con la gerencia del Hospital.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros procedimientos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de opacificación de las arterias carótidas internas por encima del sifón carotídeo, de las arterias vertebrales a partir de su penetración en la duramadre y la falta de relleno de la vena cerebral interna, son los signos cardinales para establecer el diagnóstico de ME mediante la arteriografía cerebral de cuatro vasos. No obstante, a pesar de ser considerada clásicamente el estándar de referencia, la relativa complejidad del procedimiento, los posibles resultados falsos positivos cuando la presión intracraneal no está elevada por encima de la presión de perfusión y la potencial toxicidad del medio de contraste sobre órganos trasplantables como el riñón, son factores que desaconsejan su empleo sistemático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En la actualidad, la angio-TAC puede ser una alternativa a la arteriografía al ser menos invasiva, y ampliamente utilizable, con escasa dependencia del operador y rápida de realizar. La falta de opacificación de los segmentos corticales de las arterias cerebrales medias y de las venas cerebrales internas son signos fiables para establecer el diagnóstico de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Se han descrito resultados falsos negativos en pacientes con encefalopatía anóxica y craniectomía descomprensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las ventajas reconocidas de la SDT, la mayoría de autores e instituciones que han realizado un análisis crítico de las diferentes pruebas instrumentales no la recomiendan como procedimiento de confirmación de ME; los resultados dependen en gran medida de la experiencia del operador, se han publicado resultados falsos positivos y negativos en el 10-15% de los pacientes, existen limitaciones en la exploración de niños y en un 20% de los casos no se encuentra una ventana acústica óptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–33</span></a>. No obstante, a pesar de estas limitaciones y siempre que ha sido posible hemos realizado la SDT previamente al EGPC, lo que nos permitió orientar el momento más adecuado para la puesta en marcha de la exploración gammagráfica.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EGPC puede ser la prueba de soporte diagnóstico de referencia para el diagnóstico de confirmación de ME en donantes potenciales de órganos para trasplante. Aunque no reemplaza al diagnóstico clínico, debe practicarse cuando la exploración neurológica o la prueba de apnea no pueden ser completadas o se quiera acortar el periodo de observación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protocolo del estudio gammagráfico de perfusión cerebral: Aspectos técnicos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Adquisición de las imágenes" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inyección del trazador" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Angiogammagrafía cerebral e imágenes estáticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estudios gammagráficos evolutivos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Toma de decisiones" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Pruebas de flujo cerebral en el proceso de donación de órganos para trasplante" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Aspectos legislativos" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estudio gammagráfico de perfusión cerebral" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Criterios de interpretación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Experiencia del Servicio de Medicina Nuclear, HCU Lozano Blesa" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Fortalezas y debilidades" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Otros procedimientos" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusiones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "xack37591" "titulo" => "Agradecimientos" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">Figuras 1–8</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo 1" "identificador" => "sec0095" ] ] ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1646 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 209093 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extenso hematoma subgaleal en paciente con diagnóstico clínico de muerte encefálica secundaria a traumatismo cráneo-encefálico. El reconocimiento de lesiones de tejidos blandos facilita la interpretación del estudio dinámico y de imágenes estáticas. La identificación de captación extracerebral no precisa de SPECT (flechas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 120449 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrones de perfusión I y II observados.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1764 "Ancho" => 2743 "Tamanyo" => 349685 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Astrocitoma gemistocítico grado II. Coma postcirugía. Patrón de perfusión tipo I. Ausencia de captación supra e infratentorial. B) Traumatismo cráneo-encefálico severo por accidente de tráfico. Patrón de perfusión tipo II. Captación exclusivamente cerebelosa. Se constata la importancia de adquirir las imágenes estáticas en proyecciones laterales.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1194 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 134429 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrones de perfusión cerebral tipo III y tipo IV observados.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1556 "Ancho" => 1965 "Tamanyo" => 220469 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemorragia cerebelosa. Patrón de perfusión tipo III: Persistencia de flujo sanguíneo en ambos hemisferios cerebrales y ausencia de captación infratentorial (flecha).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 965 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 160684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los pacientes (n=32) en los que no se confirmó inicialmente el diagnóstico clínico de muerte encefálica mediante el EGPC.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1437 "Ancho" => 1424 "Tamanyo" => 167308 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Traumatismo cráneo-encefálico por accidente de tráfico. A) Patrón de perfusión tipo II: Persistencia de flujo sanguíneo en el compartimento infratentorial. B) La actividad residual cerebelosa no impide la interpretación del EGPC realizado 25 horas más tarde. C) Ausencia de captación cerebral y cerebelosa.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1396 "Ancho" => 1639 "Tamanyo" => 204900 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sangrado postquirúrgico en paciente intervenido de un meningioma supraselar. Persistencia de flujo cerebral supra e infratentorial. Defecto de perfusión fronto-basal derecho en relación con la hemorragia intraparenquimatosa detectada en la TAC.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 1187 "imagenAncho" => 2347 "imagenTamanyo" => 217893 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimiento seguido ante el diagnóstico clínico de un coma irreversible en un paciente posible donante de órganos para trasplante</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los periodos de observación pueden acortarse, según criterio médico, si se realiza una prueba de soporte diagnóstico con resultado concluyente.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleBold">Adultos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleBold">Niños</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Lesión destructiva conocida: 6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Neonatos pretérmino: 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Encefalopatía anóxica: 24 h. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Neonatos hasta 2 meses: 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Intoxicación o tratamiento con sustancias depresoras del SNC: > vida media de fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Niños de 2 meses a 1 año: 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Niños de 1 a 2 años: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Causa anóxica: 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Causa destructiva: 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab208073.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">ME: Muerte encefálica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Periodo de observación (siempre que el diagnóstico de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> sea únicamente clínico)</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un paciente con parada cardiaca a los pocos segundos de administrar el trazador.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleBold">Pacientes: 305</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleBold">Etiología del coma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Mujeres: 108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Accidente cerebrovascular: 174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hombres: 197 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Hemorrágico: 145 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Excluidos: 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Isquémico: 29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleBold">Edad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Traumatismo cráneo-encefálico: 95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- 1 día - 86 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Encefalopatía anóxica: 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleBold">Donantes: 202</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cirugía tumor cerebral: 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Otras: 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Sin filiar: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab208071.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En 2 pacientes no se dispuso de la historia clínica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes y etiología del coma (periodo enero 2000-agosto 2011)</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 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Colaboración Especial
El estudio gammagráfico de perfusión cerebral como prueba de confirmación de muerte encefálica en el proceso de donación de órganos para trasplante
Cerebral perfusion scintigraphy study as confirmation test of brain death in the process of organ donation for transplant