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NPS: nódulo pulmonar solitario; Rx: radiografía." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En el año 2006 el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó un informe técnico de interés para ilustrar la situación del cáncer en España, y la carga que supone el conjunto de enfermedades oncológicas para la sociedad española y el Sistema Nacional de Salud, no sólo en términos de mortalidad y morbilidad sino también en términos de demanda percibida y recursos sanitarios. En este documento, el cáncer de pulmón figura como el segundo tumor más frecuente en España y la primera causa de muerte por cáncer en el varón, constituyendo un problema de salud pública<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Este informe técnico sirvió de base a una segunda publicación, en la que se describe que el abordaje del cáncer requiere una intervención multidisciplinar, que contemple los principios de calidad, equidad, cohesión y homogeneidad, siendo imprescindible el fomento de la investigación y la implementación eficiente de recursos. Todo ello constituye el núcleo del documento "Estrategia frente al cáncer a nivel del Sistema Nacional de Salud", publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en marzo de 2006. La estrategia frente al cáncer recoge un total de siete líneas prioritarias de actuación, y concretamente el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG) en oncología queda recogido tanto dentro de las acciones como de las recomendaciones técnicas de apoyo a dicha estrategia<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es un método de diagnóstico no invasivo muy exacto en el cáncer de pulmón. Si además tenemos en cuenta los estudios de costo-efectividad publicados podemos evaluar cuáles son las condiciones clínicas específicas para la utilización de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG dentro de la estrategia diagnóstico-terapéutica de esta patología, y cómo sus resultados pueden repercutir en la misma. Para su desarrollo vamos a seguir cada una de las indicaciones oncológicas generales de la PET (diagnóstico diferencial benignidad-malignidad, estadificación inicial, evaluación de la respuesta al tratamiento, diagnóstico de la recurrencia, planificación de la radioterapia y seguimiento) aplicadas específicamente al cáncer de pulmón, teniendo en cuenta la eficacia, agresividad, complejidad, disponibilidad y costo de todas las pruebas diagnósticas involucradas en el proceso.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, el nódulo pulmonar solitario (NPS) es el paradigma del valor de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en el diagnóstico diferencial benignidad-malignidad en el cáncer de pulmón<span class="elsevierStyleSup">3-11</span>. Tras valorar mediante tomografía axial computarizada (TAC) todos los NPS detectados, debe evaluarse el riesgo de malignidad tanto por sus características morfológicas como por los factores clínicos del paciente. Si el nódulo presenta características radiológicas de benignidad y la probabilidad clínica pre-test es de bajo riesgo, el paciente sólo requiere seguimiento radiológico. Sin embargo, si la probabilidad pre-test es de alto riesgo, debe realizarse un estudio PET-1<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>, ya que entre el 25 y el 39% de los NPS malignos pueden ser clasificados como benignos por la TAC (fig. 1). Si el nódulo es indeterminado por las características radiológicas, hay que tener en cuenta el análisis bayesiano. Si la probabilidad pre-test es alta o intermedia debe intentarse la caracterización histológica de la lesión mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) o fibrobroncoscopia. Si la probabilidad pre-test es baja o no es posible realizar la PAAF por motivos técnicos o médicos, se debe practicar un estudio PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG (fig. 2). Por último, cuando un NPS presenta características radiológicas de malignidad siempre debe realizarse una PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG antes de la intervención quirúrgica (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span></span> Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar de características benignas en la tomografía axial computarizada (TAC). NPS: nódulo pulmonar solitario; Rx: radiografía.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span></span> Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar de carácter indeterminado en la tomografía axial computarizada (TAC). NPS: nódulo pulmonar solitario; PAAF: punción aspiración con aguja fina; Rx: radiografía.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span></span> Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar de características malignas en la tomografía axial computarizada (TAC). NPS: nódulo pulmonar solitario; Rx: radiografía.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el estudio mediante la PET, si el NPS no presenta captación significativa del radiotrazador con respecto al fondo pulmonar normal, el paciente sólo requerirá seguimiento radiológico con TAC. Esta vigilancia será más estrecha cuando el nódulo tenga características de malignidad en la TAC o sea inferior a 1 centímetro, debido a la menor sensibilidad de la PET en las lesiones de pequeño tamaño (fig. 4). Si el NPS presenta captación patológica del radiotrazador significativamente más alta que el parénquima pulmonar normal, siempre debe descartarse malignidad, debido al elevado valor predictivo positivo de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG. En estos casos, la información metabólica de la PET puede ayudar a la selección del lugar óptimo de la PAAF guiada por TAC, para confirmar la probable naturaleza maligna de la lesión<span class="elsevierStyleSup">14</span> (fig. 5). En aquellos casos en los que el NPS presenta una captación más alta del radiotrazador que el parénquima pulmonar normal, pero con un valor de SUV <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">(Standard Uptake Value)</span></span> inferior a 2,5, debemos evaluar el tamaño de la lesión, la probabilidad pre-test y la posibilidad de la existencia de enfermedades inflamatorias-infecciosas ya evolucionadas. En las lesiones grandes y de bajo riesgo de malignidad debe realizarse un seguimiento radiológico. Sin embargo, si la lesión es pequeña, el riesgo pre-test es alto o intermedio o existe la sospecha de algún tumor con baja tasa de proliferación celular, como el tumor carcinoide o el carcinoma bronquio-alveolar, deben realizarse técnicas diagnósticas invasivas para descartar malignidad (fig. 6).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span></span> Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar metabólicamente negativa en la PET- <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>F-FDG. NPS: nódulo pulmonar solitario; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span></span> Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar metabólicamente positiva y SUV máximo > 2,5 en la PET- <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG. NPS: nódulo pulmonar solitario; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span></span> Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar metabólicamente positiva y SUV máximo < 2,5 en la PET- <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG. NPS: nódulo pulmonar solitario; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es fundamental conocer con la mayor exactitud posible la extensión tumoral, con miras a la selección del tratamiento más adecuado para cada paciente. En este tumor, numerosas publicaciones han establecido que su estadificación inicial con la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG aporta un impacto clínico más significativo, demostrando ser una técnica costo-efectiva en determinadas condiciones clínicas<span class="elsevierStyleSup">15-23</span>. Todos los pacientes con CPCNP con estadio limitado o localmente avanzado son candidatos a tratamiento con intención curativa, y en todos ellos la PET debe realizarse para descartar la existencia de enfermedad no detectada por las técnicas radiológicas que pudiera contraindicar dicho tratamiento curativo. De la misma manera, en todos aquellos casos en que en la TAC aparezcan lesiones sospechosas o equívocas que puedan contraindicar el tratamiento potencialmente curativo, y que no sean fácilmente accesibles para la biopsia, debe realizarse la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG (fig. 7). Sin embargo, si el paciente presenta dolor óseo o elevación patológica de la fosfatasa alcalina, debe practicarse primero la gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc para descartar una enfermedad metastásica ósea antes de la realización del estudio PET, ya que aunque su especificidad es menor<span class="elsevierStyleSup">24</span> presenta una alta sensibilidad y, sobre todo, es una técnica más sencilla, disponible y económica que la PET (fig. 8). Siempre que exista clínica neurológica y en todos los pacientes con subtipo histológico de adenocarcinoma debe realizarse una resonancia magnética (RM), ya que es la técnica de imagen más sensible para evaluar la enfermedad metastásica cerebral<span class="elsevierStyleSup">25</span> (fig. 9). El CPCNP en estadio IIIB o IV solamente es susceptible de tratamiento paliativo, con la excepción de aquellos pacientes con metástasis únicas en las glándulas adrenales, en el cerebro o en el propio pulmón. En estos casos se debe intentar el tratamiento con intención curativa, pero siempre tras confirmar la extensión tumoral con la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG (fig. 10).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7.</span></span> Estadificación inicial del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Condiciones clínicas en las que está indicada la realización de la PET- <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG. TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8.</span></span> Uso de la gammagrafía ósea con difosfonatos en la estadificación inicial del cáncer de pulmón de células no pequeñas. G.G.: gammagrafía; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9.</span></span> Uso de la resonancia magnética en la estadificación inicial del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). QT: quimioterapia; RM: resonancia magnética; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada; *En todos los adenocarcinomas..</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10.</span></span> Estadificación inicial del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB-IV. Condiciones clínicas en las que está indicada la realización de la PET- <span class="elsevierStyleSup">18</span>FFDG. QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG muestra solamente enfermedad limitada, es innecesaria la realización de la mediastinoscopia diagnóstica, ya que la PET tiene un excelente valor predictivo negativo<span class="elsevierStyleSup">26</span> en tumores con una alta tasa de proliferación celular, y no podemos olvidar que durante la cirugía se realiza un muestreo de las estaciones linfáticas hiliares y mediastínicas ipsilaterales para la estadificación anátomopatológica. Si la PET muestra enfermedad metastásica diseminada solamente será necesaria su confirmación con otra técnica diagnóstica de imagen. La PET-F<span class="elsevierStyleSup">18</span>-FDG/TAC hace innecesaria esta confirmación en muchos casos (fig. 11). Por último, si la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es positiva o equívoca en el mediastino ipsilateral o contralateral o a distancia es necesario confirmar sus hallazgos mediante mediastinoscopia o biopsia antes de indicar un tratamiento neoadyuvante, en el primer caso, o contraindicar la única alternativa terapéutica curativa, en el segundo (fig. 12).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 11.</span></span> Manejo terapéutico de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas según los resultados de la PET- <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG. QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 12.</span></span> Manejo diagnóstico-terapéutico de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas según los resultados de la PET- <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>F-FDG. QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) constituye el 20% de todos los cánceres de pulmón<span class="elsevierStyleSup">27</span>, y se caracteriza por su corto tiempo de duplicidad y su sensibilidad inicial a la quimioterapia, no siendo especialmente relevante su estadificación inicial. La PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en estos tumores tiene una indicación muy selectiva en aquellos pocos casos de enfermedad limitada a un hemitórax en los que es posible el tratamiento local con quimio-radioterapia, ya que la PET es superior al resto de las técnicas morfológicas para descartar enfermedad extratorácica, a excepción de la enfermedad metastásica en el parénquima cerebral<span class="elsevierStyleSup">2</span> (fig. 13).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 13.</span></span> Uso racional de la PET- F-FDG en los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. G.G.: gammagrafía; QT: quimioterapia; RMN: resonancia magnética nuclear; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de quimioterapia con o sin radioterapia como tratamiento neoadyuvante aumenta la supervivencia en aquellos pacientes con tumores localmente avanzados o en el tumor de Pancoast. Sin embargo, es fundamental realizar una adecuada evaluación de la respuesta al tratamiento antes de la cirugía de rescate. Actualmente, existen datos prometedores del papel de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG para la reestadificación de estos pacientes28 (fig. 14).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 14.</span></span> Manejo diagnóstico-terapéutico de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado. QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de distintas líneas de quimioterapia con finalidad paliativa en el cáncer de pulmón en estadio IIIB y IV puede aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes; sin embargo, el pronóstico sigue siendo infausto. Por eso, actualmente el uso rutinario de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la evaluación de la respuesta al tratamiento paliativo no tiene impacto clínico.</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hay publicados datos suficientes sobre el valor de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la evaluación precoz de la respuesta tras los primeros ciclos de la quimioterapia.</p><p class="elsevierStylePara">En el seguimiento del cáncer de pulmón tratado con intención curativa, la TAC puede mostrar lesiones sospechosas o equívocas difíciles de evaluar por técnicas convencionales no invasivas. Si la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es negativa en un paciente con sospecha de recurrencia loco-regional tratable, su alto valor predictivo negativo permite indicar sólo un seguimiento radiológico. Sin embargo, si la PET es patológica obliga a descartar recurrencia<span class="elsevierStyleSup">29,30</span> (fig. 15).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 15.</span></span> Manejo diagnóstico-terapéutico en la sospecha de recurrencia de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TAC: tomografía axial computarizada; TTO: tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia externa en el cáncer de pulmón puede administrarse como tratamiento inicial con intención curativa en pacientes con CPCNP en estadio limitado en los que está contraindicada la cirugía, como tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía en aquellos casos con estadio localmente avanzado o tumor de Pancoast, en el tratamiento de la recurrencia loco-regional tratable y en el CPCP en estadio limitado. Dada la alta sensibilidad de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la detección de la enfermedad metastásica, debe realizarse siempre antes de la administración de radioterapia con intención curativa, ya que algunos autores describen que la PET puede detectar enfermedad a distancia, lo cual contraindica la radioterapia hasta en el 19% de los casos<span class="elsevierStyleSup">31</span> (fig. 16).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v28n03-13137980fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 16.</span></span> Uso racional de la PET- F-FDG en el manejo terapéutico con radioterapia del cáncer de pulmón. QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TC: tomografía computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años se está utilizando la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la planificación de la radioterapia, ya que permite delimitar más adecuadamente el volumen tumoral susceptible de tratamiento, así como la modulación de la dosis de radiación<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Actualmente, esta nueva indicación requiere la realización de estudios de investigación prospectivos, previos a su uso clínico.</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los pacientes con CPCNP tratados con intención radical incluye la realización de una TAC con contraste cada 6 meses durante los dos primeros años, ya que permite detectar la recurrencia local pulmonar, la afectación linfática mediastínica o la aparición de un segundo tumor primario pulmonar que se produce en el 10-30% de los casos. No hay datos publicados sobre la utilidad de la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la detección precoz de la recurrencia del CPCNP, y su uso parece limitado, como ya hemos comentado, a los casos en los que los resultados de la TAC de seguimiento sean equívocos.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, la PET-18F-FDG permite:</p><p class="elsevierStylePara">1. Predecir la malignidad del NPS.</p><p class="elsevierStylePara">2. Realizar una exacta estadificación inicial del cáncer de pulmón en pacientes candidatos a tratamiento local con intención curativa, evitando tratamientos agresivos ineficaces.</p><p class="elsevierStylePara">3. Evaluar la recurrencia loco-regional tratable con intención curativa.</p><p class="elsevierStylePara">Lo expuesto pone de manifiesto que la PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG tiene un papel muy relevante en el manejo del cáncer de pulmón, por lo que debe estar incluida en su algoritmo diagnóstico.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">*Autor para correspondencia.<br></br><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Correo electrónico</span></span>: <a href="mailto:isabel.borrego.sspa@juntadeandalucia.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> isabel.borrego.sspa@juntadeandalucia.es</a> (I. Borrego Dorado).</p><p class="elsevierStylePara">INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO<br></br><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Historia del artículo:<br></br></span></span> Recibido el 2 de marzo de 2009 Aceptado el 3 de marzo de 2009</p>" "pdfFichero" => "125v28n03a13137980pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:16 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v28n03-13137980fig01.jpg" "Alto" => 904 "Ancho" => 1079 "Tamanyo" => 127844 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de algoritmo diagnóstico. Lesión pulmonar de características benignas en la tomografía axial computarizada (TAC). 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Propuesta de algoritmo diagnóstico del uso de la PET- 18F-FDG en el cáncer de pulmón
Proposal of diagnostic algorithm of the use of 18F-FDG-PET in lung cancer