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Una vez que la célula tumoral pasa al torrente circulatorio se deposita en el hueso, donde tiene la capacidad de seguir creciendo. Los órganos diana más habituales para el asentamiento metastásico gracias a su riqueza capilar son, por orden de frecuencia, el hígado, el pulmón y el hueso. Este último es el motivo del presente trabajo.</p><p class="elsevierStylePara">Las metástasis óseas representan la afectación maligna más frecuente del hueso<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>, en una proporción con respecto a los tumores óseos primarios de 25:1. Dicha afección esquelética se va a presentar en el 30-70 % de los pacientes que padecen cáncer, siendo el de mama en la mujer y el de próstata y pulmón en el hombre las principales neoplasias que metastatizan en el hueso. Entre los lugares más frecuentes del asentamiento metastásico se encuentran las vértebras, las costillas, el cráneo, el fémur y la pelvis. Aunque a veces son únicas, lo más común es que su carácter sea múltiple<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de las metástasis óseas ha ido incrementándose en los últimos años, hecho que va ligado a un importante aumento de la morbilidad y la supervivencia del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la posible afectación del esqueleto en un paciente oncológico puede ser esencial para poder realizar un tratamiento adecuado. Es por ello que el propósito de las técnicas de imagen en esta indicación es el poder identificar de forma precoz una posible afectación ósea, determinar la extensión de dicha afección, conocer la existencia de posibles complicaciones derivadas ­como son dolor, fracturas patológicas, hipercalcemia y/o compresión medular­, evaluar la respuesta al tratamiento y servir como guía en la biopsia para obtener una confirmación diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de metástasis óseas a través de técnicas de imagen consiste básicamente en la visualización directa de la infiltración tumoral o en la detección de la reacción del hueso a dicho proceso maligno.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ETIOPATOGENIA DE LA METÁSTASIS</span></p><p class="elsevierStylePara">El hueso está formado por dos estructuras, física y biológicamente diferenciadas: la cortical, con una matriz fuertemente mineralizada en la que la actividad metabólica es relativamente baja, y la médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara">El hueso cortical representa el 80 % del volumen óseo y es más abundante en huesos largos del esqueleto apendicular. La masa ósea cortical se regula mediante la formación de hueso perióstico, por remodelación dentro de los sistemas de Havers y por reabsorción endóstica. El hueso trabecular constituye el restante 20 % del esqueleto, está formado por una delgada capa compacta y es más abundante en los cuerpos vertebrales. El sistema óseo del adulto se encuentra en un estado dinámico de acciones coordinadas entre osteoclastos y osteoblastos en las superficies trabeculares y en los sistemas de Havers, con el resultado de una continua formación y resorción del hueso.</p><p class="elsevierStylePara">La afectación ósea se produce fundamentalmente por diseminación hematógena, de forma que es el sistema venoso el principal camino de transporte de las células tumorales hacia la médula ósea roja, lugar donde comienza la lesión<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En otras ocasiones, la vía de diseminación tumoral puede ser de forma directa desde el tejido blando al hueso adyacente.</p><p class="elsevierStylePara">En el proceso de la metástasis, el mecanismo inicialmente responsable de la destrucción del hueso es la propia célula neoplásica que va a estimular un proceso de resorción ósea dando lugar a osteolisis y liberación de factores de crecimiento tumoral (FCT) por parte de la matriz ósea<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Dichos factores de crecimiento son necesarios para la invasión y la formación anormal de hueso; así el hueso entra a formar parte de un proceso de remodelación continua, manteniendo un equilibrio entre la actividad osteoclástica (resortiva) y osteoblástica (reactiva)<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Dependiendo de la existencia o no de este equilibrio, el aspecto radiológico de la lesión será lítico, esclerótico (blástico) o mixto, que a su vez va a depender, entre otras cosas, de la estirpe tumoral y del lugar de asentamiento metastásico.</p><p class="elsevierStylePara">Es por todo ello que las metástasis pueden comportarse de tres formas:</p><p class="elsevierStylePara"> 1.<span class="elsevierStyleItalic">Lesiones osteolíticas</span>. Aparecen en su forma pura en las metástasis de origen hepático y tiroideo, mielomas, linfomas y leucemias, en carcinomas muy anaplásicos y en lesiones metastásicas agresivas con elevada destrucción ósea. La osteolisis se inicia por la activación de los osteoclastos en las áreas medulares de asiento tumoral y por la secreción leucocitaria de un factor activador de osteoclastos en leucemias y linfomas. En el caso de los carcinomas, los osteoclastos se activan por acción de las prostaglandinas, fundamentalmente la prostaglandina E2. Tardíamente desaparecen los osteoclastos y son las propias células tumorales las responsables de la destrucción ósea.</p><p class="elsevierStylePara"> 2.<span class="elsevierStyleItalic">Lesiones osteoblásticas</span>. Son típicas de metástasis del cáncer de próstata y aparecen con menor frecuencia en las de carcinoma de páncreas, estómago, pulmón y mama. La osteogénesis puede deberse a una osificación directa del estroma perineoplásico, a la secreción tumoral de un factor humoral estimulador de osteoblastos (esta forma es típica de las metástasis prostáticas) o a la formación reactiva de hueso en áreas de hueso normal como respuesta mecánica a la debilitación estructural producida por la osteolisis tumoral. Este hueso neoformado es trabecular, similar al del callo de fractura en sus fases iniciales. Representa la respuesta osteoblástica más importante y es la que se encuentra normalmente en las metástasis del cáncer de mama.</p><p class="elsevierStylePara"> 3.<span class="elsevierStyleItalic">Lesiones mixtas</span>. Asocian áreas de lisis con zonas de neoformación ósea.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos pacientes con metástasis óseas se encuentran asintomáticos y su hallazgo es casual en estudios rutinarios o ante una elevación de marcadores tumorales. Los síntomas ocurren principalmente cuando la lesión aumenta de tamaño, causando la destrucción masiva del hueso, lo que puede conducir al colapso o fractura que se va a acompañar de importantes complicaciones, tales como compresión medular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TÉCNICAS DE IMAGEN</span></p><p class="elsevierStylePara">Como afirma Rosenthal<span class="elsevierStyleSup">7</span>, las metástasis óseas pueden ser identificadas y al menos parcialmente caracterizadas mediante diferentes métodos de imagen. Dichas técnicas de imagen están representadas por un amplio abanico que abarca pruebas funcionales, metabólicas y morfológicas. Todas y cada una van a tener un papel dependiendo de su aportación en el diagnóstico o seguimiento del paciente. A continuación se va a ir describiendo su utilidad y para ello se han dividido en tres grandes apartados: pruebas morfológicas, funcionales y metabólicas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de imagen morfológicas: radiología, tomografía axial computarizada y resonancia magnética</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Radiología simple</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una técnica sencilla y barata, pero con una sensibilidad limitada por la escasa discriminación entre densidades y porque la superposición de estructuras dificulta en ocasiones la interpretación del estudio. Puede abarcar amplias zonas del organismo con una dosis de irradiación moderada y a un bajo coste, y es especialmente útil en las zonas en las que las diferencias de densidades son máximas.</p><p class="elsevierStylePara">Se usa habitualmente para evaluar localizaciones sintomáticas y para confirmar los hallazgos obtenidos en otros métodos de imagen. No se recomienda como método de cribaje debido a su baja sensibilidad. Apenas proporciona datos sobre la integridad de la médula y su limitación principal es que debe ocurrir una destrucción considerable del hueso antes de que la metástasis sea evidenciada radiográficamente. Se ha estimado la necesidad de una reducción superior al 40 % en la densidad del hueso, en casos de lesiones líticas, o un tamaño superior a 1 cm con incremento del 30 % de la mineralización, en las osteoblásticas, para poder visualizar una metástasis por radiografía (Rx), hecho que origina un retraso en el diagnóstico bastante importante<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las ventajas de la Rx está el que aporta datos para distinguir metástasis de otros tipos de afectación ósea, e incluso puede ayudar a identificar el tumor primario. Permite valorar el riesgo de fractura patológica, hallazgo importante como se ha descrito anteriormente, si se observa en la Rx una destrucción mayor del 50 % de la cortical.</p><p class="elsevierStylePara">Es por todo ello que su uso está restringido a la valoración de lesiones que tienen un comportamiento gammagráfico dudoso o lesiones en pacientes sintomáticos. Nunca se debe utilizar como método de detección inicial por su limitada sensibilidad que tan sólo ronda el 45 %<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tomografía axial computarizada</span></p><p class="elsevierStylePara">La ventaja de la tomografía axial computarizada (TAC) es su buena resolución anatómica, su buen contraste tejido-partes blandas y la capacidad de proporcionar una morfología muy detallada, dando una completa información sobre la extensión intra y extra-ósea de la lesión. Tanto el componente cortical como el trabecular del hueso van a ser perfectamente bien definidos. Sin embargo, se considera como una herramienta inapropiada para rastrear el cuerpo entero, hecho que le confiere una gran desventaja.</p><p class="elsevierStylePara">Se estima una sensibilidad de la TAC para detectar lesiones osteolíticas entre un 70 y 100 %<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Debido a la necesidad de una destrucción cortical importante para visualizar dichas metástasis, su especificidad va a ser relativamente baja. Por otra parte, la destrucción cortical puede ser especialmente difícil de interpretar en el caso de que existan cambios osteoporóticos o degenerativos severos.</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se considera método sensible para el diagnóstico de infiltración medular, aunque dicha lesión puede detectarse por un aumento de atenuación de médula ósea grasa normal ante la existencia de células tumorales.</p><p class="elsevierStylePara">Su principal papel es el de identificar las posibles complicaciones que pueden aparecer tras la afectación ósea, puede servir en el diagnóstico diferencial de lesiones descritas y no aclaradas por otras técnicas de imagen y va a ayudar a conocer la zona más accesible para la toma de biopsias<span class="elsevierStyleSup">11</span>. No se la considera técnica de rutina en el diagnóstico de metástasis óseas aunque sí puede casualmente detectarlas al formar parte del algoritmo de estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Es una herramienta de utilidad en la respuesta al tratamiento de dichas metástasis puesto que la visualización por TAC de esclerosis dentro de un componente lítico sugiere buena respuesta frente a la presencia de lisis progresiva, nuevas áreas líticas dentro de una región esclerótica o mixta o un aumento del tamaño de una lesión blástica, indicativo de progresión de enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resonancia magnética</span></p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magnética (RM) es una técnica que presenta una buena resolución espacial y de contraste.</p><p class="elsevierStylePara">La única señal que la RM detecta del hueso es la de la médula ósea, por lo que se considera como técnica óptima para estudiar dicha médula<span class="elsevierStyleSup">12</span>. La posibilidad de distinguir claramente la señal "grasa" de la médula amarilla y la señal "agua" de la médula reemplazada o patológica la convierten en el mejor método de diagnóstico por la imagen para su estudio. Puede detectar precozmente una lesión intramedular maligna, antes de que se origine reacción cortical o proceso reactivo.</p><p class="elsevierStylePara">La médula ósea sana muestra una señal de alta intensidad en RM T1 mientras que ante una metástasis la señal se comportará como área focal de baja intensidad, lo que refleja invasión de la grasa por el tumor. En las imágenes T2, la lesión metastásica aparece mucho más brillante que la médula ósea, debido a su mayor contenido en agua. La metástasis frecuentemente tiene un anillo de mayor brillo a su alrededor con realce tras la administración de contraste intravenoso.</p><p class="elsevierStylePara">La RM es menos sensible que la TAC para detectar destrucción cortical ósea porque el calcio no produce señal alguna y dicha cortical se va a ver negra en secuencias T1 y T2, hecho que dificulta su interpretación<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de la RM ósea oscila desde un 82 a un 100 % y su especificidad es cercana al 75 %<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Dicha especificidad no es demasiado alta debido a la dificultad que presenta ante el diagnóstico diferencial entre lesión ósea benigna y metástasis o ante la existencia de enfermedad activa frente a cicatriz o necrosis, ya que las señales de estos tejidos se superponen a lo largo del espectro y no es posible distinguirlos con seguridad. Todo ello genera un alto porcentaje de falsos positivos.</p><p class="elsevierStylePara">Es considerada como un método diagnóstico capaz de demostrar la existencia de metástasis no evidenciables con otras técnicas de imagen, particularmente en algunas localizaciones como la columna vertebral.</p><p class="elsevierStylePara">Su uso está destinado al estudio de una lesión descrita por TAC o gammagrafía ósea, y no se considera, pues, una técnica de rutina en el estudio de detección de metástasis óseas<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de nuevas técnicas de cuerpo completo está permitiendo obtener estudios de corta duración con prometedores resultados utilizando la técnica de difusión, mejorando los resultados obtenidos sólo con secuencias T1 y STIR, sobre todo en la diferenciación entre aplastamientos vertebrales benignos de fracturas patológicas de origen metastásico, pero la eficacia de esta técnica todavía es controvertida<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Técnicas funcionales de imagen: gammagrafía ósea</span></p><p class="elsevierStylePara">Como recogen Soroa y Cabreras<span class="elsevierStyleSup">19</span>, la gammagrafía ósea (GO) es la prueba de Medicina Nuclear que forma parte fundamental en la valoración y estadificación de pacientes afectados de procesos malignos, y sigue siendo uno de los métodos más sensibles en la detección de las metástasis óseas ya que, entre otras características, presenta gran disponibilidad y permite visualizar todo el esqueleto en una sola prueba en un tiempo y con un coste razonables.</p><p class="elsevierStylePara">El radiofármaco más utilizado para la GO es el Tc-99m-difosfonato. Si bien el mecanismo de acción de los polifosfonatos no está totalmente aclarado, se cree que, a través del grupo fosfórico por quimioabsorción, reaccionan sobre el calcio de la hidroxiapatita de la superficie ósea<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La captación de difosfonatos marcados, como el Tc-99m-metilen difosfonato o el Tc-99m-oxidronato, depende no sólo de aporte sanguíneo, sino que el mecanismo más importante va a depender de la actividad osteoblástica local.</p><p class="elsevierStylePara">Tan sólo es necesario un 5-10 % de variabilidad entre el cociente lesión frente a tejido óseo normal para que se detecten cambios gammagráficos. Es por ello que dichos hallazgos pueden diagnosticarse de 2-18 meses antes que por técnicas radiográficas simples, hecho que le confiere que se trate de la modalidad inicial de diagnóstico en los pacientes con riesgo elevado de metástasis óseas de origen esclerótico como son el carcinoma de mama, próstata y pulmón.</p><p class="elsevierStylePara">Como describen Hamaoka et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>, la sensibilidad global de la técnica oscila entre un 62 y un 100 % con una especificidad del 78-100 %. El problema fundamental se encuentra cuando se asocia a lesiones de origen benigno tales como traumatismos, inflamación, osteoporosis y enfermedades óseas metabólicas, entre otras, en donde el médico nuclear se encuentra con la dificultad de hacer un diagnóstico diferencial entre dichas lesiones. Estos hallazgos son los que van a originar los falsos positivos y, por tanto, la disminución de la especificidad. Por el contrario, los falsos negativos resultan de la existencia de metástasis osteolítica pura, desde el punto de vista radiológico, y de crecimiento rápido, en las que la remodelación es nula, o cuando éstas se asientan en un lecho avascular, en las que la GO no va a mostrar lesión o su comportamiento va a ser de lesión fotón deficiente o fría.</p><p class="elsevierStylePara">Por todo lo descrito anteriormente, se puede decir que la ventaja de la GO es para detección precoz más que para diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Se han obtenido grandes avances técnicos en la realización de GO con la incorporación de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) a las gammacámaras convencionales, que tiene la ventaja de eliminar la superposición de planos vecinos que se produce en imágenes en dos dimensiones y de proporcionar una mejor localización de la lesión, pero, por el contrario, sólo se puede estudiar una región limitada.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, gracias al desarrollo en los últimos años de las técnicas híbridas, SPECT/TAC y tomografía por emisión de positrones [PET]/TAC, se ha conseguido proporcionar una localización anatómica exacta a los resultados obtenidos en los estudios de Medicina Nuclear.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de esqueleto axial, hay predilección de afectación metastásica por la parte posterior del cuerpo vertebral, dada su relación con la red venosa vertebral, seguida de los pedículos que lo hacen por extensión local<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Asimismo, es muy frecuente que la columna sea el lugar de asiento de procesos degenerativos articulares y en muchas circunstancias es difícil la valoración de su localización precisa y, por tanto, el diagnóstico diferencial con posible afectación maligna. Por todo ello, y gracias a los estudios SPECT o SPECT/TAC, se ha mejorado tanto la sensibilidad (91 %) como la especificidad (93 %) de esta prueba diagnóstica tal y como recogen Savelli et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> además de conseguir un aumento de exactitud diagnóstica obteniendo unos criterios de benignidad o malignidad basados en la distribución de la actividad, proporcionando a la técnica un valor predictivo negativo elevado que en algunos casos llega a ser cercano al 100 %<span class="elsevierStyleSup">9,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los diferentes patrones gammagráficos de las metástasis óseas encontramos:</p><p class="elsevierStylePara"> 1.<span class="elsevierStyleItalic">Lesión focal solitaria</span>. Como recogen Ryan y Fogelman<span class="elsevierStyleSup">24</span> sólo el 50 % de estos depósitos detectados corresponden a metástasis, incluso en pacientes con neoplasias extraóseas. Sin embargo, esto estará en función de sus características y localización; se ha comprobado que entre un 40 y un 80 % de las lesiones gammagráficas únicas en la columna vertebral son de origen metastásico, y, de ellas, entre el 30 y el 50 % se encuentra en un estado asintomático. Es necesaria la comparación con la Rx u otras técnicas de imagen para esclarecer su origen<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> 2.<span class="elsevierStyleItalic">Lesiones focales múltiples</span>. Se ha de establecer el diagnóstico diferencial de otros procesos como la artritis, traumatismos, fracturas osteoporóticas, enfermedad de Paget, trastornos metabólicos óseos y osteomielitis, entre otros. Es esta falta de especificidad lo que hace que se recomiende el contraste con otras técnicas de imagen para su catalogación como enfermedad metastásica<span class="elsevierStyleSup">3.</span></p><p class="elsevierStylePara"> 3.<span class="elsevierStyleItalic">Afectación difusa y global</span>. Conocido como "patrón <span class="elsevierStyleItalic"> superscan</span>", está caracterizado por una distribución uniforme del radiofármaco, un elevado cociente de captación ósea frente a actividad de fondo y, generalmente, no se visualizan los riñones. Es típico de estadios avanzados de cánceres de mama y próstata, indicando diseminación<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> 4.<span class="elsevierStyleItalic">Lesiones frías</span>. Son relativamente infrecuentes y difíciles de evidenciar, de forma que deben estar resaltadas por tejido óseo circundante normal o áreas adyacentes de hipercaptación. Por estos motivos, las lesiones axiales suelen ser más fácilmente identificables. Aproximadamente un 2 % de las lesiones metastásicas muestran un déficit en la captación del trazador en la gammagrafía. Este hallazgo es particularmente común en el mieloma múltiple y en el carcinoma de células renales, sin embargo aparece más frecuentemente asociado al cáncer de mama y de pulmón debido a su alta incidencia. Las lesiones frías del mieloma múltiple suelen ser de pequeño tamaño y no se visualizan en la GO. Se han propuesto dos mecanismos principales para estas lesiones frías: sustitución del hueso por tumor o compromiso del aporte sanguíneo al hueso, lo que supone una menor acumulación del trazador. Un ejemplo de ello son los tumores que reemplazan completamente la médula ósea y que, por tanto, interfieren en el aporte de sangre.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los pacientes que están en tratamiento, una disminución de la intensidad de captación o la desaparición de las lesiones descritas en estudios previos es indicativo de buena respuesta a dicho tratamiento. Hay que tener en cuenta que todo proceso de reparación requiere un aumento de actividad osteoblástica, hecho en el que no debe malinterpretarse como progresión. Es por ello que se debe tener en mente el denominado fenómeno <span class="elsevierStyleItalic">flare</span> o de la llamarada<span class="elsevierStyleSup">26,27</span> en todo paciente en el que se observe un aumento de la intensidad de captación de lesiones ya evidenciadas anteriormente (por aumento de su reacción osteoblástica) o una aparición de nuevas lesiones no descritas previamente (correspondiente a respuesta osteoblástica de lesión lítica). Dicho fenómeno se va a evidenciar durante los tres primeros meses tras el inicio del tratamiento quimioterápico u hormonal de forma que la captación irá decreciendo de forma gradual hasta llegar al sexto mes. Este aumento de la actividad es indicativo de proceso reparador y no de enfermedad progresiva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Técnicas metabólicas de imagen: tomografía por emisión de positrones</span></p><p class="elsevierStylePara">La PET se caracteriza por presentar alta resolución, proporcionar datos tomográficos del cuerpo entero y poder cuantificar la captación del trazador. Los cambios funcionales ocurridos en la médula y el hueso pueden preceder a los cambios necesarios para ser detectados por los procedimientos estructurales.</p><p class="elsevierStylePara">Los dos trazadores PET utilizados para estudiar la afectación ósea son la F-18-fluorodesoxiglucosa (F-18-FDG) y F-18-fluoruro.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tomografía por emisión de positrones con F-18-fluorodesoxiglucosa</span></p><p class="elsevierStylePara">La F-18-FDG es un análogo de la glucosa que se comporta como marcador del metabolismo energético<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Es sin duda el radiofármaco PET más importante, lo cual se debe no sólo a su utilidad en el estudio de diversas patologías, sino también a sus características metabólicas y a la rapidez de su síntesis.</p><p class="elsevierStylePara">La captación de F-18-FDG que se produce en el interior de la célula tumoral va a servir tanto como marcador precoz de actividad neoplásica, como medidor de la respuesta al tratamiento. Su concentración intratumoral es reflejo del aumento del metabolismo glicídico que se produce para mantener una elevada tasa de crecimiento o proliferación. Además, la degradación de la glucosa en las células tumorales tiene lugar mediante una vía anaerobia, con mayor velocidad de obtención de energía, pero un bajo rendimiento energético, aumentando así el consumo de glucosa<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja de la F-18-FDG como trazador es que no sólo puede detectar metástasis óseas, sino que en el mismo estudio se obtienen imágenes que permiten la detección del tumor primario, metástasis a tejidos blandos y la afectación linfática, entre otras. Una desventaja potencial es que hay una baja captación en el tejido óseo sano, haciendo difícil en ocasiones diferenciar las lesiones óseas de las de los tejidos blandos circundantes. Esto es en parte paliado por el hecho de que la médula ósea roja tiene una actividad de bajo grado, lo que conlleva baja captación del trazador en tejido sano, pero algo más intensa cuando ésta se encuentra afectada, identificando la metástasis antes de que haya reacción ósea.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las causas de la avidez de la F-18-FDG por la metástasis lítica se encuentran su mayor tasa glicolítica y la disminución del aporte sanguíneo, hecho que conlleva un metabolismo anaerobio dada la hipoxia relativa.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones escleróticas son relativamente menos agresivas y acelulares, por lo que estos bajos volúmenes de tejido tumoral viable dentro de las lesiones individuales pueden explicar el bajo grado de captación de la F-18-FDG.</p><p class="elsevierStylePara">No debe olvidarse que la tomografía por emisión de positrones con F-18-FDG (FDG-PET) va a detectar la presencia de células malignas en hueso y médula ósea y no la respuesta osteoblástica que se produce ante la existencia de lesión metastásica, que es el mecanismo evidenciado en la GO. Esta diferencia en el mecanismo de detección de la metástasis ósea es la causa por la que se obtienen diferentes resultados diagnósticos entre ambas pruebas de imagen<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La FDG-PET en el diagnóstico de las metástasis óseas de distintos tumores va a presentar una sensibilidad y especificidad que oscila entre el 62 y el 100 % y el 96 y el 100 % respectivamente<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>. Independientemente del tipo de cáncer o de la localización de la lesión ósea, la PET es capaz de poner de manifiesto mayor número de lesiones óseas que la GO, hecho que le confiere ser una herramienta diagnóstica de importante valor<span class="elsevierStyleSup">3,33</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tomografía por emisión de positrones con F-18-fluoruro</span></p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que el radiofármaco anterior, el F-18-fluoruro no es un marcador de metabolismo energético, sino que se comporta como trazador específico de hueso. Presenta un mecanismo de fijación ósea similar al de los difosfonatos<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Tras difundirse por los capilares en el tejido óseo, se intercambia lentamente con los grupos hidroxilos de los cristales de hidroxiapatita del hueso para formar fluoroapatita, que se deposita preferentemente en las superficies óseas sometidas a un mayor remodelado. Su depósito refleja el aumento del flujo sanguíneo regional y la remodelación ósea<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La tomografía por emisión de positrones con F-18-fluoruro (F-18-fluoruro PET) ha mostrado ser más precisa en el diagnóstico que la GO con difosfonatos para la detección de lesiones óseas tanto escleróticas como líticas<span class="elsevierStyleSup">36-38</span>. Sin embargo, el aumento de captación de F-18-fluoruro no es específico de infiltración tumoral ósea y su alta sensibilidad se contrarresta ante la captación en lesiones óseas benignas, hecho que origina un elevado porcentaje de falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Por ello el F-18-fluoruro PET/TAC es considerado una herramienta importante que disminuye este porcentaje de falsos positivos al aportar datos morfológicos a las lesiones visualizadas por PET. De esta manera la especificidad del F-18-fluoruro PET, que es del 72 %, pasa a ser del 97 % con el F-18-fluoruro PET/TAC<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la PET es capaz de proporcionar medidas cuantitativas, es posible medir parámetros de la cinética ósea regional usando un modelo compartimental y análisis de regresión no lineal. Se ha comprobado que el macroparámetro Ki, indicativo del aclaramiento plasmático del F-18-fluoruro, es tres veces mayor en las áreas metastásicas comparado con el hueso sano adyacente. Como afirman Cook y Fogelman<span class="elsevierStyleSup">40</span>, esta capacidad de medir la cinética ósea es la esperanza de que se pueda utilizar este parámetro para diferenciar las metástasis de las lesiones benignas, o para el seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la PET proporciona imágenes de mayor resolución espacial que la gammagrafía convencional y que explorando todo el esqueleto nos aporta imágenes tomográficas de forma rutinaria, posee ventajas potenciales en cuanto a la sensibilidad y especificidad en la detección de metástasis óseas. Pero aún no se considera una técnica de rutina para el diagnóstico de dichas metástasis dado el elevado índice costo-efectividad comparado con la GO con difosfonatos. Su uso está restringido a pacientes con elevada probabilidad clínica de lesiones metastásicas en los que la GO es negativa y a aquellos en los que el tumor primario origina lesiones de tipo lítico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imágenes de fusión: SPECT/TAC y PET/TAC</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se están introduciendo en la práctica diaria sistemas híbridos de adquisición de imágenes en donde obtenemos información simultánea tanto funcional como morfológica.</p><p class="elsevierStylePara">El sistema híbrido está compuesto por una TAC simple o multicorte integrada a una gammacámara SPECT.</p><p class="elsevierStylePara">La TAC, utilizada con un potencial de corriente y un potencial eléctrico de baja dosis (140 kv, 2,5 mA), es de importante valor para la corrección de la atenuación y sirve para obtener una localización precisa de los hallazgos gammagráficos.</p><p class="elsevierStylePara">De esta manera se consigue una disminución de estudios falsos positivos, puesto que al correlacionar lesiones hipercaptantes con su localización anatómica precisa se puede estimar su benignidad, hecho de gran utilidad en lesiones vertebrales, pélvicas y craneales<span class="elsevierStyleSup">41</span> (fig. 1). Así, la distribución del trazador que cabría encontrar a nivel vertebral dependiendo de la naturaleza de la lesión<span class="elsevierStyleSup">22</span> se expone en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con dolor lumbar y sospecha de metástasis ósea</span><span class="elsevierStyleItalic">por cáncer de mama.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONTRIBUCION DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNOSTICO DE METASTASIS OSEAS DE LAS PRINCIPALES NEOPLASIAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cáncer de mama</span></p><p class="elsevierStylePara">La localización más frecuente de metástasis a distancia del cáncer de mama es el esqueleto, representando el primer lugar de asentamiento en el 26-50 % de las pacientes. Entre el 30 y el 85 % de las pacientes con dicho cáncer desarrollarán metástasis óseas durante el transcurso de su enfermedad; la afectación del 5-10 % se dará en estadios precoces y llegará hasta el 70 % en casos avanzados<span class="elsevierStyleSup">42</span>. Además, entre el 20 y el 50 % de las lesiones van a ser asintomáticas.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las localizaciones más comunes donde podemos encontrar dichas lesiones están la columna vertebral y la pelvis, seguidas de la parrilla costal, el cráneo y el fémur<span class="elsevierStyleSup">43</span>. Es posible encontrar afectación esternal por diseminación directa desde la cadena mamaria interna. Dichas lesiones van a tener un comportamiento que se va a definir, según su apariencia por técnicas morfológicas, como lítica (presente en un elevado porcentaje), esclerótica o mixta<span class="elsevierStyleSup">44,45</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La destrucción ósea es mediada por osteoclastos que son estimulados por la producción local de un péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-rP) que va a activar la producción del FCT-b encargado de la resorción. Dicho factor, a su vez, va a estimular la producción de la PTH-rP y se entra así en un círculo vicioso cuyo resultado es la destrucción<span class="elsevierStyleSup">46</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las técnicas de imagen son esenciales para un correcto estadiaje y manejo del paciente en la práctica clínica, aunque no es fácil llegar a un consenso de cuál es considerada como óptima al carecer de un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> con el que establecer y comparar resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Según recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic"> Guía de procedimientos y tratamiento en práctica clínica</span> recién publicada (2006) por la Sociedad Clínico-Oncológica Americana (ASCO), en el seguimiento del paciente con carcinoma de mama<span class="elsevierStyleSup">47</span> no se establece recomendación de pruebas (sanguíneas o marcadores tumorales) ni estudios de imagen (Rx, TAC, RM, GO, PET) de forma rutinaria, sino que éstos quedan bajo la supervisión del especialista ateniéndose a las circunstancias individuales de cada paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de las diferentes modalidades de imagen de forma combinada va a representar la estrategia más efectiva en el manejo de las metástasis óseas.</p><p class="elsevierStylePara">La técnica de imagen más comúnmente utilizada para el diagnóstico de dichas metástasis y, por tanto, considerada como prueba de cribaje o selección es la GO<span class="elsevierStyleSup">48</span>. Su utilidad va a variar según el estadio en que se encuentre la enfermedad, de forma que si se establece una distribución por estadios se encuentra que en los de grado I se va a evidenciar afectación esquelética en un 0-2,5 %, en el II lo hace entre el 3 y el 10 %, en el III entre un 7 y un 28 % y a partir del IV se va a encontrar afectación ósea en más del 47 % de las pacientes<span class="elsevierStyleSup">49</span>. Es por todo ello que la GO no se va a considerar necesaria si el tumor se encuentra en estadio precoz y sí lo va a ser en casos de enfermedad avanzada (a partir del estadio IIb) y siempre que haya, independientemente del estadio, justificación clínica de afectación ósea, como ocurre ante la presencia de dolor o elevación de marcadores<span class="elsevierStyleSup">50</span>. A pesar de la controversia respecto a la indicación de la GO en pacientes de bajo riesgo, ésta se puede justificar, pues puede servir como imagen basal, útil en el seguimiento de la paciente ante cualquier síntoma de recurrencia<span class="elsevierStyleSup">51</span>. En contra de esta actitud se encuentran aquellos que defienden que estudios en pacientes asintomáticas son innecesarios y no costo-efectivos<span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se ha establecido el intervalo y la frecuencia con la que se deben realizar estas pruebas de selección. En general la frecuencia variará dependiendo de la agresividad, según el tipo histológico, la aparición de nueva sintomatología músculo-esquelética y la invasión o la elevación de marcadores tumorales, pero nunca este período debe ser inferior a dos meses. Hay estudios que describen mayor detección de metástasis óseas en pacientes que se realizan control bianual con GO respecto a aquellas en las que únicamente se realizan controles clínicos para dicha detección. Sin embargo, no se ha estimado el beneficio que ello puede suponer en la supervivencia a los cinco años<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Algunas revisiones sí describen que pacientes con metástasis que sufren regresión tras controles gammagráficos tienen una mayor supervivencia que aquellos otros que no presentan cambios gammagráficos ni radiográficos tras el tratamiento, en los que su supervivencia va a ser menor<span class="elsevierStyleSup">54</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Si hay hallazgos anormales y de dudosa interpretación en la GO, el estudio se complementa con imagen morfológica de la zona problema con el fin de evidenciar el grado de afectación ósea. De esta manera se establece un estudio de imagen basal, como se ha descrito anteriormente, con el que hacer el seguimiento y visualizar la respuesta al tratamiento. En el caso de que con ninguno de estos métodos se pudiera confirmar el origen de la lesión, estaría indicada la biopsia ósea.</p><p class="elsevierStylePara">Para observar la evolución de las metástasis mediante control gammagráfico hay que tener presentes tres hechos: el primero es la relativa falta de especificidad de la GO, seguido del llamado y comentado anteriormente fenómeno de la llamarada y, por último, en algunos casos, aunque no es común, se observa una disminución de la captación en una enfermedad rápidamente progresiva debido a la existencia de destrucción masiva no acompañada de proceso esclerótico. Esta disminución de la intensidad de captación nunca puede ser malinterpretada como respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Es por todo ello por lo que no se debe determinar la respuesta metastásica únicamente en base a cambios gammagráficos<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La FDG-PET es más sensible que técnicas diagnósticas convencionales (TAC, RM) detectando enfermedad recurrente, pero no hay evidencia del impacto que ello supone en supervivencia, calidad de vida o costo-efectividad<span class="elsevierStyleSup">55</span>. La sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de la PET frente a dichas técnicas convencionales es del 93 % frente al 79 y del 84 % frente al 59 %, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">56,57</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La elevada sensibilidad de la PET<span class="elsevierStyleSup">58</span> y la posibilidad de rastrear el cuerpo completo la convierten en una exploración de elevado valor para ser la técnica de elección a la hora de realizar despistaje de metástasis óseas (fig. 2). De todas formas, con el fin de poder optimizar la detección de lesiones líticas y escleróticas, deben realizarse estudios alternativos de GO y PET.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Metástasis óseas de cáncer de mama en estudio por tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada.</span><span class="elsevierStyleItalic">A) Lítica. B) Blástica.</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya describieron Abe et al<span class="elsevierStyleSup">59</span>, la sensibilidad de la PET frente a la GO en detectar lesiones radiológicas de origen osteolítico es del 92 % frente al 73 %, siendo inferior, 74 % frente a 95 %, en el caso de que éstas sean osteoblásticas. Por su parte, Nakai et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> no apreciaron diferencias significativas entre ambas técnicas, de forma que los valores de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica para la PET fueron de 80, 88 y 83 % frente a los de la GO que fueron del 78, 82 y 80 %, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Si se tiene en cuenta que muchas de las metástasis óseas del cáncer de mama son de origen osteoblástico o mixtas<span class="elsevierStyleSup">45</span>, se explica el hecho de la utilidad de ambas exploraciones, considerándoselas como complementarias y no excluyentes entre sí<span class="elsevierStyleSup">61</span>. Así nos aseguramos una visualización de la lesión ósea en el 100 % de los casos como ya describieron algunos autores<span class="elsevierStyleSup">60</span> que, basándose en la descripción de la lesión por TAC, obtuvieron un porcentaje de visualización de lesión ósea con GO frente a PET del 100/56 % en caso de lesión blástica, 70/100 % si ésta era lítica, 84/95 % en caso de tipo mixto y 25/88 % en los casos denominados como de tipo invisible<span class="elsevierStyleSup">62</span> o no visualizados por TAC. Aquí la destrucción ósea es mínima y llega en algunos casos a ser de tan sólo unos 2 mm de diámetro, además de encontrarse en un estadio muy precoz donde la lesión muestra un patrón de metástasis intertrabecular de difícil visualización por técnicas de imagen morfológicas, pero sí detectadas por PET por su rápido crecimiento y elevado metabolismo de glucosa. Por todo ello se concluye que los cambios funcionales preceden a los estructurales. En términos generales, los valores de sensibilidad de la TAC para detectar metástasis óseas van a estar comprendidos entre el 71 y el 100 %. Sin embargo, su especificidad es baja<span class="elsevierStyleSup">9,63</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De forma similar al fenómeno de la llamarada evidenciado en la GO, se describe su homólogo en la PET en relación al tratamiento hormonal. Este fenómeno reactivo se caracteriza clínicamente por dolor, eritema de partes blandas y aumento del dolor óseo. Es interpretado como respuesta terapéutica y se visualiza en la PET un aumento de la captación o del metabolismo a nivel tumoral y de sus metástasis a partir de 10 días desde el inicio del tratamiento hasta pasadas algunas semanas. Se debe a un efecto agonista del tratamiento antiestrógeno previo a su efecto antagonista<span class="elsevierStyleSup">64,65</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cáncer de próstata</span></p><p class="elsevierStylePara">El cáncer de próstata constituye la neoplasia más frecuente en hombres. Dentro de la historia natural del cáncer de próstata, la afectación ósea metastásica supone, tras la linfática, la localización más frecuente de diseminación a distancia. Se detectan metástasis óseas entre el 8 y el 35 % de los casos en el momento del diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">66</span> y hasta en el 85 % de los pacientes que mueren afectados de dicho carcinoma<span class="elsevierStyleSup">67,68</span>. La supervivencia media es de 1 a 3 años y en ellos se pueden observar cursos clínicos indoloros de años de evolución.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de cáncer de próstata se realiza habitualmente cuando la enfermedad ya ha progresado; en muchas ocasiones los síntomas secundarios a metástasis son los primeros en aparecer. En este caso se asocia con un empeoramiento en el pronóstico del paciente, siendo la extensión de la afectación un factor pronóstico independiente<span class="elsevierStyleSup">69,70</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Si el cáncer de próstata se ha propagado a órganos distantes, no es esperable la curación. En este avanzado estadio va a ser el tratamiento hormonal la base de la terapia, siendo poco probable evidenciar mejoría. En el caso de encontrarla, la terapia va a originar fundamentalmente una respuesta subjetiva, que puede ser objetivable en otros casos.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de las metástasis provienen de una diseminación por vía hematógena. Requieren complejos mecanismos de interacción entre las células metastásicas y los tejidos donde se alojan, así como la liberación de mediadores bioquímicos. La diseminación vía hematógena favorece una distribución característica de los focos metastásicos, predominando las localizaciones en el esqueleto apendicular. Las metástasis óseas son principalmente de origen osteoblástico, en las que el tejido óseo neoformado es depositado sin que ocurra una reabsorción previa, afectando de forma preferente al cuerpo vertebral (lumbar) y también a huesos pélvicos, el esternón, las costillas y los fémures. En menor medida se encuentran lesiones mixtas con componentes de osteolisis y osteosclerosis<span class="elsevierStyleSup">71</span>. La frecuencia de las metástasis óseas es mucho mayor que la predicha por la diseminación aleatoria de las células tumorales<span class="elsevierStyleSup">72</span>. Aunque pueden estar implicados factores anatómicos para la diseminación hematógena a través del sistema venoso, fundamentalmente el plexo venoso de Batson<span class="elsevierStyleSup">73</span>, el trabajo de Dodds et al<span class="elsevierStyleSup">74</span> puso en duda que hubiera una mayor relación entre la distribución de la metástasis ósea a través de esta vía en el caso del cáncer de próstata y demostró que la probabilidad de otros tumores era idéntica y que hasta en el 25 % de los tumores de próstata presentaba lesiones metastásicas fuera del sacro, la pelvis y la columna lumbar, habiéndose probado en otros estudios que la red vascular implicada es más amplia, con conexiones a otros sistemas venosos.</p><p class="elsevierStylePara">La afectación ósea se asocia con un marcado incremento de la captación de los radiotrazadores óseos específicos sobre el tejido óseo circundante metabólicamente activo, y no directamente sobre el tejido metastásico. La GO es superior a otras modalidades de imagen en la detección de metástasis óseas en este tipo de carcinoma; es más sensible que la Rx<span class="elsevierStyleSup">75</span> y la TAC, con valores de sensibilidad superiores al 95 %<span class="elsevierStyleSup">76</span>. Clásicamente es la técnica más utilizada en la valoración de la diseminación metastásica ósea en cáncer de próstata por su alta sensibilidad, con tasas de falsos negativos inferiores al 1 %<span class="elsevierStyleSup">22</span>, si bien la situación actual de la técnica en el algoritmo diagnóstico ha cambiado desde la introducción del seguimiento mediante el antígeno prostático específico (PSA). Se han descrito recientemente valores en la gammagrafía planar que hablan de una precisión diagnóstica del 84 %, con valores de sensibilidad y especificidad del 82 y el 88 %, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">77</span>, en autopsias de pacientes seguidos con metástasis óseas por cáncer de próstata sin que se detectase una merma de la capacidad diagnóstica en aquellos tratados con difosfonatos.</p><p class="elsevierStylePara">La RM es más sensible y específica que la GO para la detección de dichas metástasis<span class="elsevierStyleSup">78,79</span>, especialmente en la detección de metástasis vertebrales (sensibilidad 97-100 %<span class="elsevierStyleSup">80,81</span>), pero debido a su disponibilidad y a la posibilidad de evaluación del cuerpo completo en un solo estudio, continúa siendo la GO la técnica de elección en la búsqueda inicial de metástasis óseas.</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado diversas guías y trabajos que limitan su uso en pacientes de bajo riesgo, de forma que no está indicada para la estadificación y el diagnóstico de afectación ósea metastásica en la valoración inicial de pacientes con PSA < 10 mg/l, tumores bien o moderadamente diferenciados, estadio clínico < T4, tumor pobremente diferenciado y en ausencia de sintomatología metastásica ósea<span class="elsevierStyleSup">82,83</span>. En la revisión de Even-Sapir<span class="elsevierStyleSup">17</span> se recogen datos sobre la capacidad de la GO de detectar la existencia de metástasis óseas en pacientes de reciente diagnóstico y se encuentran tasas del 2,3 % con PSA < 10 ng/ml, del 5,3 % en pacientes con niveles entre 10,1 y 19,9 y del 16,2 % en aquellos con niveles de PSA entre 20 y 49,9, y del 6,4 % de pacientes con cáncer de próstata limitado y del 49,5 % de los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Se han publicado tasas de detección del 5,6 % en los pacientes con Gleason de # 7 y del 29,9 % en aquellos con Gleason $ 8. La probabilidad de GO positivas en pacientes asintomáticos con PSA # 20 ng/ml es de aproximadamente el 0,8 %. Estos datos defienden la indicación de la GO sólo en pacientes de alto riesgo. Existen nomogramas clínicos basados en los niveles de PSA, grado de Gleason en la biopsia y estadio clínico en el momento del diagnóstico que permiten una estratificación del riesgo previo al tratamiento y la predicción de la probabilidad de recurrencia local o diseminación metastásica<span class="elsevierStyleSup">84,85</span> que, sin embargo, pueden estar sometidos a importantes restricciones<span class="elsevierStyleSup">86</span>. Además, estos datos están sometidos a limitaciones y hay autores que han demostrado la existencia de casos de metástasis óseas detectables por gammagrafía en pacientes con niveles bajos de PSA<span class="elsevierStyleSup">87,88</span>, sobre todo en pacientes en tratamiento antiandrogénico.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de la SPECT, tal como se ha mencionado anteriormente, mejora la precisión diagnóstica de la GO y permite una mejor correlación con los hallazgos de TAC y RM, habiéndose publicado valores de sensibilidad del 92 % y especificidad del 82 % en pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">17</span> (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Carcinoma de próstata Gleason 8. Valoración inicial. Metástasis ósea dorsal. A) Rastreo. B) Tomografía computarizada por</span><span class="elsevierStyleItalic">emisión de fotón único.</span></p><p class="elsevierStylePara">El papel de la GO en el seguimiento de pacientes tratados por cáncer de próstata debe ser utilizado en la valoración de pacientes con niveles crecientes de PSA (velocidad > 5 mg/l al mes o aumento > 10 mg/l: recurrencia bioquímica) o niveles más bajos ante la aparición de síntomas clínicos o posibilidad de terapia agresiva. Similares indicaciones se defienden para la realización sistemática de GO en pacientes asintomáticos<span class="elsevierStyleSup">89</span>. También resulta de utilidad en la monitorización de la respuesta terapéutica (si bien se debe tener siempre presente el fenómeno <span class="elsevierStyleItalic">flare</span> tras tratamiento hormonal) y en la valoración pronóstica de los pacientes clasificando los hallazgos en afectación axial y apendicular e incluso mediante la cuantificación del porcentaje de hueso patológico en la GO<span class="elsevierStyleSup">90</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La TAC resulta de utilidad en el diagnóstico y en el seguimiento de las metástasis óseas pues aparecen de forma preferente como lesiones de tipo esclerótico, siendo especialmente útil la capacidad de valoración en la misma prueba de lesiones en partes blandas. Se han descrito resultados que se acercan a los de la GO con equipos multidetector de 16 cortes<span class="elsevierStyleSup">91</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La RM ha demostrado una gran capacidad diagnóstica en la valoración local del cáncer de próstata. No es práctica en la evaluación de todo el esqueleto, ya que la GO resulta más costo-efectiva para la valoración de la afectación ósea, pero es de utilidad cuando otras técnicas presentan dudas diagnósticas<span class="elsevierStyleSup">92</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Clásicamente se conocen las dificultades de la FDG-PET para el diagnóstico en el cáncer de próstata: se ha relatado una baja capacidad de la FDG-PET en detectar lesiones observables mediante GO<span class="elsevierStyleSup">93</span>, con sensibilidad global en pacientes no tratados del 65 %, como recogieron Shreve et al<span class="elsevierStyleSup">94</span>. Sin embargo, los estudios recientes dan un valor a la FDG-PET dentro de la evaluación de las metástasis óseas en el cáncer de próstata, considerando las lesiones negativas con F-18-FDG y detectables mediante GO o TAC como de menor relevancia clínica, es decir, los hallazgos de la FDG-PET se relacionarían con una capacidad de poner en evidencia las lesiones activas frente a lesiones quiescentes o estables, aspecto más difícilmente evaluable mediante la GO<span class="elsevierStyleSup">50</span> (fig. 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con carcinoma de próstata. Valoración por elevación rápida de los niveles de antígeno prostático específico. A) Gammagrafía ósea. B) Tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han probado otros trazadores en el diagnóstico PET y PET/TAC con C-11 o F-18 colina o acetato, C-11-metionina o F-18-fluorodihidrotestosterona, pero va a ser el F-18-fluoruro, el trazador del que se tienen más datos sobre su utilidad en las metástasis óseas, en el que la captación en lesiones malignas refleja un aumento del flujo sanguíneo regional y remodelamiento óseo<span class="elsevierStyleSup">40</span>. Se han publicado datos de capacidad predictiva de hasta un 100 % de sensibilidad y un 82 % de especificidad. En relación con los límites impuestos en las indicaciones para la realización de GO, hay autores que defienden la revisión de los mismos en el caso del F-18-fluoruro, con el que pueden demostrarse metástasis óseas en pacientes con niveles bajos de PSA, recomendando la PET/TAC como técnica de evaluación inicial en pacientes de alto riesgo (Gleason > 7 o tiempo de duplicación del PSA < 3 meses)<span class="elsevierStyleSup">95</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cáncer de pulmón</span></p><p class="elsevierStylePara">El cáncer de pulmón (CP) es la tercera patología en cuanto a incidencia de lesiones metastásicas a nivel óseo, por detrás del cáncer de mama y el prostático<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Las metástasis óseas están presentes en la estadificación inicial del 20-30 % de pacientes diagnosticados de CP y en el 35-66 % de autopsias<span class="elsevierStyleSup">96,97</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se ha realizado un nuevo diagnóstico de CP, una correcta estadificación es crucial con objeto de decidir entre las distintas opciones terapéuticas y obtener información pronóstica. Tradicionalmente se han diferenciado, dada la distinta implicación tanto pronóstica como terapéutica, el CP de células no pequeñas (CPCNP) y el de células pequeñas (CPCP). Dado que la incidencia de metástasis óseas en el CPCP es elevada, los distintos protocolos clínicos incluyen el uso rutinario de la GO en la estadificación de estos tumores.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del CPCNP, según recomendaciones establecidas por la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> y por la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span><span class="elsevierStyleSup">98</span> en el año 1997 y apoyados en hipótesis tales como que la mayoría de las metástasis óseas son sintomáticas, la baja especificidad de la GO y que la incidencia de metástasis óseas en estadios iniciales es baja, se recomendaba la realización de una GO cuando existiera dolor óseo, dolor torácico o ante la elevación de niveles séricos de calcio y/o de fosfatasa alcalina. Respecto a este modo de proceder, habría que hacer algunas consideraciones. La incidencia de metástasis óseas en pacientes asintomáticos oscila entre el 2,5<span class="elsevierStyleSup">99</span> y el 16,3 %<span class="elsevierStyleSup">100</span>. El 80 % de individuos entre 50 y 80 años padece dolor crónico de espalda<span class="elsevierStyleSup">101</span>. La incidencia de metástasis ósea descrita tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos es del 27 y del 32 %, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">102</span>. Puesto que las guías de práctica clínica no hacen referencia a aspectos relacionados con el dolor como pueden ser el tipo, la duración o la intensidad de éste, el hecho de realizar o no una GO va a depender exclusivamente de la interpretación del clínico. Schirrmeister et al<span class="elsevierStyleSup">102</span> describen una concordancia, entre dos clínicos diferentes, de tan sólo un 70 % a la hora de decidir sobre la realización o no de una GO para la estadificación inicial de pacientes con CPCNP. Estos mismos autores refieren que entre el 14 y el 22 % de pacientes habrían sido objeto de cirugía o terapia neoadyuvante innecesaria si no se les hubiera hecho previamente una GO. Por ello concluyen que la GO no debe ser omitida en pacientes asintomáticos.</p><p class="elsevierStylePara">En 2003, la ASCO recomendó la realización de una FDG-PET para determinar la existencia de lesiones a distancia siempre que no se demostrasen por TAC. La realización de la GO es opcional en pacientes con lesiones óseas evidenciadas mediante FDG-PET, a menos que exista sospecha de afectación en áreas no incluidas habitualmente en los estudios PET<span class="elsevierStyleSup">103</span>. A nuestro juicio, estas consideraciones son escasamente extrapolables a nuestro ámbito por la aún limitada expansión de la técnica PET.</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos estudios que evalúan la validez diagnóstica de la GO y de la FDG-PET para determinar afectación ósea en pacientes con un CPCNP. En este sentido, en un estudio no aleatorizado y retrospectivo con 110 pacientes se obtuvo una exactitud diagnóstica del 96 % para la FDG-PET y del 66 % para la GO<span class="elsevierStyleSup">104</span>. Marom et al<span class="elsevierStyleSup">105</span> evaluaron a 100 pacientes con CP, 12 de los cuales presentaban lesiones metastásicas óseas. La FDG-PET detectó correctamente a 11 (92 %). El caso no detectado correspondía a una lesión en extremo distal de fémur, habitualmente no incluido en el campo de exploración. La GO detectó a 6 de estos pacientes (50 %). Al-Sugair y Coleman<span class="elsevierStyleSup">106</span> evaluaron a 315 pacientes con CP y concluyeron una sensibilidad y una especificidad del 84 % en el caso de la GO y del 67 y el 96 %, respectivamente, con FDG-PET para detectar lesiones óseas metastásicas.</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio más reciente con 85 pacientes y en este mismo contexto, sus autores concluyen una mayor especificidad y VPN (97 %) de la FDG-PET, pero, sin embargo, la GO se mostraba más sensible (81 % frente a 73 %)<span class="elsevierStyleSup">107</span>. Estos autores describen 27 resultados falsos positivos para el caso de la GO y 16 para la FDG-PET, teniendo en cuenta que la causa más frecuente en ambas exploraciones fue la artritis degenerativa (9 en GO y 5 en FDG-PET). Otras causas, menos habituales, son focos de fractura, bursitis y tumores adyacentes. Los resultados falsos negativos suelen ser escasos, sobre todo en la GO, y suelen estar relacionados con lesiones osteolíticas puras o con crecimiento lento con escasa reacción osteoblástica no detectable<span class="elsevierStyleSup">108</span>. Aunque no existe una tendencia absolutamente definida, la GO parece que se muestra más sensible que la FDG-PET para la detección de metástasis óseas aunque la especificidad sea inferior, hecho por otra parte lógico si se tiene en cuenta que la mayoría de las lesiones tienen un carácter predominantemente lítico en estudios radiológicos. Basándose en este hecho, algunos grupos son partidarios de seguir manteniendo la GO, a pesar de que se disponga de técnica PET, como exploración de referencia para conocer la posible afectación del esqueleto óseo en pacientes con CPCNP<span class="elsevierStyleSup">109</span>. En este contexto es necesario resaltar, como ya se ha comentado con anterioridad, la mejora en la especificidad de la GO cuando se añade la imagen tomográfica, sobre todo en lesiones que afectan a esqueleto axial, localización más frecuente de lesiones metastásicas en CPCNP y cuando la interpretación de las imágenes se hace de forma conjunta con una adecuada historia clínica.</p><p class="elsevierStylePara">La RM se muestra más sensible que la GO para determinar afectación esquelética en pacientes con CP<span class="elsevierStyleSup">110,111</span> aunque no es una técnica exenta de falsos resultados positivos, derivados del hecho de que determinadas alteraciones tisulares (tumor, inflamación e infección) tienen tiempos de relajación que difieren de forma similar de la médula normal, dando lugar a alteraciones similares en las imágenes<span class="elsevierStyleSup">112</span>. Factores derivados de su disponibilidad, su coste y de la imposibilidad de realizar un estudio de la totalidad del esqueleto limitan por el momento su utilización como técnica de cribaje.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Linfoma</span></p><p class="elsevierStylePara">El linfoma maligno se corresponde con un conjunto de neoplasias originadas a partir de tejido linfoide y que se subdividen en dos grandes grupos denominados "enfermedad de Hodgkin's" (EH) y "linfoma no Hodgkin's" (LNH).</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con LNH van a presentar una afectación ósea inicial en torno al 5 %, llegando al 25 % en un estadio más avanzado de la enfermedad. Por otra parte, la afectación ósea inicial va a ser rara en la EH, entre un 1 y un 4 %, aunque llega a ser del 20 % durante el transcurso de la enfermedad. Esta afectación ósea linfomatosa es el resultado de una diseminación hematógena o extensión directa desde tejido afectado adyacente. Dado que tanto la cortical como la medula ósea van a estar alimentadas por el mismo sistema vascular, la infiltración medular suele acontecer antes que la afectación ósea. En casos en los que la célula tumoral alcance la estructura ósea a través de vasos periósticos, es lógico pensar que dicha afectación cortical anteceda a la medular.</p><p class="elsevierStylePara">Las formas más agresivas de la enfermedad se asocian con destrucción ósea precoz, quedando circunscrita en médula ósea por un período prolongado de tiempo; las menos agresivas no van a afectar a la estructura ósea trabecular hasta que no se haya producido una extensión medular masiva<span class="elsevierStyleSup">113</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones óseas encontradas suelen ser múltiples y fundamentalmente de aspecto osteolítico a nivel radiológico aunque su comportamiento también puede ser esclerótico o mixto<span class="elsevierStyleSup">114</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de afectación ósea con las técnicas de imagen estructurales no van a ser específicos. Dado que la médula se va a encontrar afectada, la RM se va a considerar una herramienta sensible para detectar dicha infiltración, sin embargo, no es considerada como técnica de rutina para el estadiaje y el control de la enfermedad dada su dificultad para diferenciar enfermedad residual de remodelado óseo sano, o masa residual viable de no viable, lo que le confiere baja especificidad además de su limitado campo de estudio con respecto al tiempo de adquisición<span class="elsevierStyleSup">115</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, la TAC posee una baja sensibilidad para detectar infiltración de médula ósea y, por tanto, la detección de afectación ósea va a depender de la destrucción cortical, hecho que confiere que no se encuentre la enfermedad en un estadio precoz sino algo avanzado<span class="elsevierStyleSup">116</span> (fig. 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 5.--<span class="elsevierStyleItalic">Linfoma difuso de células B. Estudio por tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada: lesiones hipermetabólicas en tomografía por emisión de positrones con F-18-fluorodesoxiglucosa no observables en tomografía axial</span><span class="elsevierStyleItalic">computarizada.</span></p><p class="elsevierStylePara">La GO con Tc-99m-difosfonatos se ha utilizado tradicionalmente en la evaluación de afectación ósea en el linfoma. Es una técnica sensible, pero no específica para la visualización de actividad ósea. Los hallazgos se caracterizan por una discreta captación del trazador, pero dado que las lesiones osteolíticas son las más comúnmente encontradas en LNH, van a pasar con relativa frecuencia desapercibidas de la detección gammagráfica. Por otro lado, la imagen gammagráfica con Ga<span class="elsevierStyleSup">67</span> es frecuentemente utilizada en la evaluación del linfoma, pero su utilidad para detectar afectación ósea es limitada y aparecen resultados discordantes entre diferentes autores, siendo muy significativa la aportada por Israel et al<span class="elsevierStyleSup">116</span>, quienes mostraron una sensibilidad y una especificidad de dicha técnica a nivel de hueso del 93 y 91 %, respectivamente. Para otros autores, como Shen et al<span class="elsevierStyleSup">117</span>, la utilidad de dicho trazador a nivel óseo va a ser escasa fundamentalmente porque va a presentar el inconveniente de acumularse en lugares de remodelado óseo activo, como son las epífisis de crecimiento en niños, las lesiones esqueléticas no linfomatosas o en caso de existir biopsia ósea previa, hecho que le confiere baja especificidad.</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la FDG-PET en el diagnóstico del linfoma es primordial y ya fue descrito por Moog et al<span class="elsevierStyleSup">113</span> quienes concluyeron que esta técnica es más sensible y específica que la GO en el diagnóstico de afectación ósea dado que la PET puede detectar infiltración de médula ósea en fases muy iniciales, lo que le otorga su elevada sensibilidad. Por otra parte, Schaefer et al<span class="elsevierStyleSup">118</span> han demostrado que la PET también posee una sensibilidad superior frente a la TAC a la hora de detectar dicha afectación en pacientes con EH y LNH, y que la FDG-PET/TAC es una técnica que proporciona información adicional en términos de localización anatómica precisa aunque la TAC nunca va a identificar nuevas lesiones no visualizadas previamente por PET.</p><p class="elsevierStylePara">La FDG-PET es la técnica de mayor costo-eficiencia de las que actualmente se presentan en los algoritmos diagnósticos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mieloma múltiple</span></p><p class="elsevierStylePara">El mieloma múltiple (MM) es una alteración hematológica maligna caracterizada por infiltración en médula ósea de células plasmáticas neoplásicas que originan resorción ósea con inhibición de la formación de hueso. El diagnóstico de mieloma se realiza según criterios específicos, que incluyen paraproteinemia, infiltración medular por células plasmáticas y osteolisis con destrucción ósea. El cuadro se va a presentar como plasmocitoma solitario entre el 5 y el 10 % de los pacientes, de los cuales 2/3 progresarán a MM, posiblemente por la existencia de enfermedad oculta en el diagnóstico inicial<span class="elsevierStyleSup">119</span>. La afectación ósea está presente en más del 80 % de pacientes a modo de patrón difuso osteoporótico o de afectación focal (única o múltiples lesiones líticas)<span class="elsevierStyleSup">120</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con el sistema de estadificación introducido por Durie y Salmon<span class="elsevierStyleSup">121</span>, la extensión de las lesiones óseas en el MM influye de forma significativa en el pronóstico y la terapia a seguir. Pacientes en estadio I con alteraciones limitadas en parámetros sanguíneos y no más de una lesión esquelética son seguidos clínicamente sin terapia, mientras que pacientes en estadio II y III requieren tratamiento con quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">122</span>. Es, pues, de vital importancia realizar un diagnóstico correcto de las lesiones mielomatosas y llevar a cabo un adecuado seguimiento tras aplicar dicho tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">La GO es inadecuada para la detección de lesiones óseas asociadas a mieloma debido a la mínima actividad osteoblástica y a la escasa vascularización de estas lesiones<span class="elsevierStyleSup">123</span> (fig. 6). Así, en un estudio en el que se comparaba la Rx con la GO, se apreciaba captación del radioisótopo en el 44 % de lesiones óseas evidenciadas mediante imagen radiográfica. En el 48 % de los casos, la GO no mostró alteraciones y en el 8 % de los casos se observaba una disminución de la captación<span class="elsevierStyleSup">124</span>. Las lesiones que mejor se visualizan mediante GO son aquellas que originan una respuesta osteoblástica secundaria a fracturas vertebrales, fracturas pélvicas por insuficiencia o por calcificaciones en tejidos blandos en el seno de un plasmocitoma<span class="elsevierStyleSup">125</span> o en áreas de tumor asociado a amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">126</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 6.--<span class="elsevierStyleItalic">Mieloma múltiple. Múltiples lesiones óseas en gammagrafía con mayor extensión en estudio por tomografía por emisión de positrones con F-18-fluorodesoxiglucosa.</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios con FDG-PET en pacientes con MM mostraron que esta técnica puede evidenciar lesiones tanto medulares como extramedulares, no puestas de manifiesto por Rx, TAC o GO<span class="elsevierStyleSup">122,127</span>. Así, en una serie de 43 pacientes con MM y plasmocitoma solitario, Shirrmeister et al<span class="elsevierStyleSup">127</span> describen captación patológica de F-18-FDG en 38 de 41 lesiones con patrón lítico conocido, hecho que le confiere una sensibilidad del 93 %. La FDG-PET mostró 71 lesiones adicionales en imágenes radiográficas de 14 pacientes, dando lugar a un cambio en el manejo de la enfermedad en el 14 % de dichos pacientes. Durie et al<span class="elsevierStyleSup">122</span> evalúan el papel de la FDG-PET en 66 pacientes con MM y gammapatía monoclonal de significado incierto. Sus resultados sugieren que una PET positiva apoya claramente la existencia de focos mielomatosos activos, mientras que, si ésta es negativa, sugiere el diagnóstico de gammapatía monoclonal incierta. En estudios más recientes, Bredella et al<span class="elsevierStyleSup">128</span> reportan una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 92 % para detectar afectación mielomatosa. También destacan la utilidad de esta técnica para valorar respuesta al tratamiento. Nanni et al<span class="elsevierStyleSup">129</span> evalúan a 28 pacientes diagnosticados de MM, comparando hallazgos del estudio radiológico simple de cuerpo completo, FDG-PET/TAC y RM. La FDG-PET/TAC detectó más lesiones que la Rx en el 57 % de pacientes, todas localizadas en el esqueleto. En el 25 % de pacientes, la PET/TAC detectó más lesiones de carácter lítico que la RM, todas localizadas fuera del campo de visión de la RM (6 lesiones líticas y una en tejidos blandos). En el 25 % de pacientes, la RM detectó un patrón infiltrativo en esqueleto axial cuando la PET/TAC fue negativa. Ambas técnicas detectaron el mismo número de lesiones líticas en esqueleto axial y pelvis.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos han mostrado que el Tc-99m-MIBI se concentra de forma activa en tejidos mielomatosos, identificando lugares de enfermedad asociados a mieloma y lesiones óseas con una alta sensibilidad y especificidad<span class="elsevierStyleSup">130-132</span>. En un estudio multicéntrico recientemente publicado con 397 pacientes, se confirma el potencial de las exploraciones con MIBI para la estadificación y el seguimiento de pacientes con mieloma<span class="elsevierStyleSup">133</span>. Se obtiene una sensibilidad, para el diagnóstico inicial de la enfermedad, del 77 % con MIBI y del 45 % con Rx de cuerpo completo. Aunque la sensibilidad obtenida es inferior a la de estudios previos realizados con menos pacientes, se confirma una exactitud diagnóstica superior a la Rx. La positividad del estudio con MIBI se correlaciona de forma significativa con todos los parámetros de mayor relevancia clínica y biológica (carga tumoral representada por la b -microglobulina, infiltración de médula ósea, proteína C reactiva, hemoglobina, recidiva de la enfermedad y dolor óseo de origen mielomatoso). De los 186 casos realizados durante el seguimiento, el estudio con MIBI mostró una elevada especificidad (86 %) en pacientes con remisión completa, correlacionando con actividad mielomatosa y respuesta a la terapia. Como inconvenientes del estudio con MIBI, cabe destacar una menor especificidad en pacientes con remisión parcial<span class="elsevierStyleSup">133</span> y la posibilidad de presentar falsos resultados negativos en pacientes afectados de mieloma refractario con fenotipo de resistencia a multidrogas con sobrexpresión de glicoproteína-P, lo que origina un aclaramiento acelerado del Tc-99m-MIBI en la célula cancerosa<span class="elsevierStyleSup">134</span>, aunque este hecho para otros autores no es inconveniente si se realizan imágenes a los 10 minutos, ya que la captación precoz no se altera<span class="elsevierStyleSup">135</span>. La cuantificación del aclaramiento de Tc-99m-MIBI desde la médula ósea en pacientes con MM puede ser útil para predecir la respuesta a quimioterapia. Así, se ha descrito que un aclaramiento > 15 % está asociado con una pobre respuesta a quimioterapia posterior<span class="elsevierStyleSup">136</span>. El estudio con Tc-99m-MIBI puede ser especialmente útil para detectar enfermedad indolente<span class="elsevierStyleSup">132,134</span>, situación en la que la FDG-PET no suele mostrar actividad.</p><p class="elsevierStylePara">La RM posee una elevada sensibilidad para detectar lesiones asociadas a mieloma<span class="elsevierStyleSup">123,137</span>, con una excelente correlación en el contexto de un mieloma activo entre el número de lesiones y el resultado del tratamiento y la supervivencia global<span class="elsevierStyleSup">138</span>. Sin embargo, es importante destacar que esta técnica refleja, sobre todo, infiltración medular que puede estar asociada o no con destrucción ósea. Una RM patológica no tiene por qué conllevar la necesidad inmediata de instaurar tratamiento. Además, en líneas generales, no se pueden explorar el cráneo, las costillas, los húmeros, los fémures y las clavículas, que suelen ser lugares frecuentemente afectados por lesiones líticas, siendo un inconveniente que limita esta técnica para la valoración del MM, sobre todo en estadio I, donde en más del 20 % de los casos la RM no detecta afectación focal<span class="elsevierStyleSup">137</span>. También presenta dificultad a la hora del diagnóstico diferencial entre foco activo y lesión fibrótica, por lo que su utilización para valorar respuesta al tratamiento no suele ser posible<span class="elsevierStyleSup">129</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La TAC es una herramienta ideal para la detección temprana de destrucción ósea, aunque no puede valorar persistencia de actividad mielomatosa en áreas en las que previamente ha existido destrucción de hueso<span class="elsevierStyleSup">139</span>. Mahnken et al<span class="elsevierStyleSup">140</span> muestran en un estudio reciente que la TAC multidetector es sensible para detectar afectación mielomatosa en pacientes en estadio III. Sin embargo, no existen estudios que valoren la utilidad de dicha técnica en estadios iniciales.</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de estadificación de Durie/Salmon ha venido utilizándose desde 1975 y, a pesar de sus limitaciones derivadas de la utilización únicamente de la Rx de la totalidad del esqueleto para la valoración del número y extensión de las lesiones óseas, ha aportado al clínico durante estos años una notable fiabilidad<span class="elsevierStyleSup">141</span>. La posibilidad de utilizar técnicas, sobre todo más sensibles, ha obligado a replantear la metodología de estadificación del MM. La utilización de técnicas como la FDG-PET, la RM o la TAC llega a evidenciar hasta un 20 % de lesiones mielomatosas activas no apreciadas con la Rx<span class="elsevierStyleSup">122,142</span>. Así, recientemente se ha establecido un nuevo sistema de estadificación del MM en el que cobran mayor protagonismo las nuevas técnicas de imagen, el denominado "sistema de estadificación" de Durie/Salmon Plus<span class="elsevierStyleSup">143</span>. Este nuevo sistema recomienda la utilización de la PET/TAC o, en su defecto, de la FDG-PET combinada con TAC, que es considerada como técnica ideal para la confirmación de los hallazgos de la Rx. La RM con gadolinio es considerada una alternativa razonable.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, y basados en estudios de coste-efectividad, proponemos dos algoritmos de imagen, uno para el diagnóstico de metástasis (fig. 7) y otro para establecer la respuesta de dichas metástasis al tratamiento (fig. 8).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n04-13107978tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 8.--<span class="elsevierStyleItalic">Algoritmo para medir la respuesta metastásica al tratamiento.</span></p><p class="elsevierStylePara">En el algoritmo diagnóstico, ante cualquier hallazgo anormal o dudoso visualizado por GO/PET se debe realizar Rx para confirmar el grado de afectación ósea, valorar el riesgo de fractura patológica y poseer un estudio basal con el que monitorizar la respuesta y poder comparar. En caso de sospecha de compromiso o compresión medular, se indicaría RM. La TAC sería útil cuando se requiera una definición precisa de la afección en hueso cortical o trabecular.</p><p class="elsevierStylePara">En el algoritmo de respuesta al tratamiento se recomienda una valoración anual siempre y cuando no aparezca sintomatología clínica indicativa de aparición de nueva lesión, empeoramiento de las lesiones ya existentes o cambios bioquímicos sospechosos de enfermedad progresiva, en cuyo caso se realizará una GO lo antes posible. Una vez puesta en marcha la actuación terapéutica, la valoración de la respuesta se hará entre los 2 y los 6 meses siguientes tras la línea de tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Según estos resultados se obtendrán unos criterios de respuesta metastásica que comprenden desde una respuesta completa a presencia de enfermedad progresiva hasta una respuesta parcial y un proceso estable.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante recordar que una progresión osteolítica rápida puede originar disminución de la actividad osteoblástica mostrando una imagen falsa de regresión de los focos calientes vistos en la GO. La Rx o la TAC van a ser de utilidad para detectar dicho proceso osteolítico y, por tanto, la situación de enfermedad progresiva<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span><br></br> M.D. Martínez del Valle Torres<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Hospital Universitario Virgen de la Victoria<br></br> Campus de Teatinos, s/n<br></br> 29010 Málaga. España<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:mariad.martinezvalle.sspa@juntadeandalucia.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mariad.martinezvalle.sspa@juntadeandalucia.es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Recibido: 20-04-2007.<br></br> Aceptado: 05-05-2007.</p>" "pdfFichero" => "125v26n04a13107978pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:12 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v26n04-13107978fig01.jpg" "Alto" => 1299 "Ancho" => 1412 "Tamanyo" => 90427 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Paciente con dolor lumbar y sospecha de metástasis ósea por cáncer de mama." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "125v26n04-13107978tab02.gif" "imagenAlto" => 690 "imagenAncho" => 938 "imagenTamanyo" => 32180 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PATRONES GAMMAGRÁFICOS DE DISTRIBUCIÓN DEL TRAZADOR A NIVEL VERTEBRAL SEGÚN ESTUDIO TOMOGRÁFICO" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v26n04-13107978fig03.jpg" "Alto" => 1367 "Ancho" => 1997 "Tamanyo" => 604704 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Metástasis óseas de cáncer de mama en estudio por tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada. 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DOI: 10.1157/13107978
Técnicas de imagen en el diagnóstico de metástasis óseas
Imaging techniques in the evaluation of metastatic bone disease