Aportación de la gammagrafía planar y del SPECT con 67 Ga al diagnóstico de las com-plicaciones infecciosas tras esternotomía media.
Contribution of planar scintigraphy and SPECT with 67 Ga in the diagnosis of infectious complications after median sternotomy
A. Montero, J M. Carril, R. Quirce, I. Blanco, I. Uriarte, J M. Bernal, A. Hernández
Leído
1870
Vecesse ha leído el artículo
73
Total PDF
1797
Total HTML
Compartir estadísticas
array:18 [ "pii" => "13006271" "issn" => "2253654X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1998-05-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 1998;17:331-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1867 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 1787 "PDF" => 73 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "13006272" "issn" => "2253654X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1998-05-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 1998;17:338-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1871 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 1849 "PDF" => 14 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Estudio Multicéntrico Español «Gammagrafía de mama con MIBI-99m Tc». Presentación de resultados." "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "350" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Spanish multicenter study. MIBI-99m Tc breast scans. Report of results" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006272fig01.jpg" "Alto" => 294 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8071 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E Prats, J M Carril, R Herranz, E Meroño, J Banzo" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Prats" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Carril" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Herranz" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Meroño" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Banzo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13006272?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/2253654X/0000001700000005/v0_201308011546/13006272/v0_201308011546/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13006270" "issn" => "2253654X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1998-05-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 1998;17:327-30" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1886 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 1863 "PDF" => 17 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Patrones de captación postquirúrgica del Ga 67 tras esternotomía media en gammagrafía planar y SPECT." "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "327" "paginaFinal" => "330" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Postoperative uptake of Ga 67 after median sternotomy in planar scinti-graphy and SPECT" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006270fig01.jpg" "Alto" => 164 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 6733 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A Montero, J M Carril, R Quirce, C Gutiérrez, I Uriarte, J M Rabasa, N K Vallina" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Montero" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Carril" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Quirce" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Gutiérrez" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Uriarte" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Rabasa" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "N K" "apellidos" => "Vallina" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13006270?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/2253654X/0000001700000005/v0_201308011546/13006270/v0_201308011546/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Aportación de la gammagrafía planar y del SPECT con 67 Ga al diagnóstico de las com-plicaciones infecciosas tras esternotomía media." "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "337" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A Montero, J M Carril, R Quirce, I Blanco, I Uriarte, J M Bernal, A Hernández" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Montero" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Carril" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Quirce" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Blanco" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Uriarte" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Bernal" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Hernández" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Contribution of planar scintigraphy and SPECT with 67 Ga in the diagnosis of infectious complications after median sternotomy" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig01.jpg" "Alto" => 182 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9953 ] ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">originales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Rev. Esp. Med. Nuclear, 17, 5 (331-337), 1998</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Aportación de la gammagrafía planar y del SPECT con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga al diagnóstico de las complicaciones infecciosas tras esternotomía media</p><p class="elsevierStylePara">A Montero, J M Carril, R Quirce, I Blanco, I Uriarte, J M Bernal, A Hernández</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> J M Carril Carril<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Hospital Universitario Marqués de Valdecilla<br></br> Avda. Valdecilla, s/n<br></br> 39008 Santander<br></br> Recibido: 19-3-98.<br></br> Aceptado: 30-4-98.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>El pronóstico de las complicaciones infecciosas tras la esternotomía media dependen del diagnóstico precoz y de la extensión en profundidad de la infección. Nos propusimos valorar la utilidad del <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en el diagnóstico de esta patología, comparando el estudio planar y de SPECT. Estudiamos 22 pacientes con sospecha de complicación infecciosa tras esternotomía media, cuyo diagnóstico final fue de cinco mediastinitis, 10 osteomielitis aisladas y siete pacientes con otra patología. El <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga diagnosticó correctamente las cinco mediastinitis y nueve de los 10 pacientes con osteomielitis, descartando ambas patologías en los siete pacientes que no las presentaban. El estudio planar sólo fue capaz de diagnosticar correctamente tres de las cinco mediastinitis siendo los dos pacientes restantes correctamente diagnosticados por el SPECT. El estudio con <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga es útil en el diagnóstico de las complicaciones infecciosas tras esternotomía media siendo el SPECT fundamental en el diagnóstico de mediastinitis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga. SPECT. Mediastinitis. Osteomielitis esternal. Esternotomía media.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>The pronostic of infections complications after median sternotomy depends of precocius diagnoses and depht extension of infection. We wanted to analize the use of <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga scintigraphy in this patology, comparing planar studies an SPECT. We studied 22 patients with suspect of infection complication after median sternotomy, the final diagnoses were 5 mediastinitis, 10 osteomyelitis and 7 patients with other patology. <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga scintigraphy diagnosed correctly the 5 mediastinitis, 9 of 10 osteomyelitis and descarted both patology in the other 7 patients. Planar studies only were able to diagnose correctly 3 of 5 mediastinitis and the another 2 were correctly diagnosed by SPECT. <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga scintigraphy is useful in the diagnosis of infection complication after median sternotomy and SPECT is better than planar studies in the diagnosis of mediastinitis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga. SPECT. Mediastinitis. Sternal osteo- myelitis. Median sternotomy.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La esternotomía media sigue siendo la vía de abordaje más utilizada para las intervenciones quirúrgicas cardíacas y resección de masas mediastínicas. Las complicaciones postquirúrgicas en las que se ve involucrado el espacio mediastínico fueron clasificadas en 1980 por Serry y cols.: exudado estéril con esternón estable; inestabilidad del esternón con y sin exudado estéril; dehiscencia esternal sin mediastinitis; infección superficial de la herida quirúrgica sin mediastinitis; infección subcutánea e inestabilidad esternal con extensión retroesternal y mediastinitis con y sin dehiscencia esternal <span class="elsevierStyleSup">1</span>. De todas estas complicaciones, la de mayor morbimortalidad es la mediastinitis. En nuestro hospital la incidencia de mediastinitis en las 3.645 esternotomías realizadas entre los años 1985-91 fue del 0,9 %, siendo la mortalidad registrada en los 34 pacientes con mediastinitis del 35% <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Estos datos son superponibles a los presentados por otros autores <span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. El método para reducir la morbimortalidad es poder hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, siendo preciso conocer la extensión real de la infección en profundidad <span class="elsevierStyleSup">4</span> debido a la gran diferencia en el tratamiento de cada una de las diferentes entidades: mientras la infección superficial de la herida quirúrgica sólo precisa curas locales y tratamiento antibiótico, a medida que la infección progresa en profundidad precisará tratamiento antibiótico más prolongado e incluso, en el caso de la mediastinitis, la reintervención quirúrgica con nueva esternotomía y limpieza mediastínica <span class="elsevierStyleSup">6, 7</span>. E1 diagnóstico no es fácil de establecer dado que en el postoperatorio de los pacientes la presencia de fiebre y leucocitosis puede ser fisiológica <span class="elsevierStyleSup">8</span> y la TC también revela alteraciones postquirúrgicas en el 75% de los pacientes intervenidos sin que esto se asocie a infección <span class="elsevierStyleSup">9, 10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga es un radiotrazador ampliamente validado en el diagnóstico de infección <span class="elsevierStyleSup"> 11-13</span>. En cuanto a la experiencia del empleo de este trazador en pacientes con sospecha de infección tras la esternotomía, los trabajos publicados se ha centrado en la evaluación de la osteomielitis esternal <span class="elsevierStyleSup">14-16</span> sin abordar específicamente la aportación de la técnica al diagnóstico de infecciones en planos más profundos; aunque también se han publicado hallazgos de infección en profundidad <span class="elsevierStyleSup"> 17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo evaluamos la contribución de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga tanto planar como SPECT en el diagnóstico de la infección superficial y profunda, con el fin de seleccionar los pacientes hacia el tratamiento más adecuado, utilizando como referencia los patrones normales de captación postquirúrgicos de <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga tras esternotomía media <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio prospectivo que incluyó 22 pacientes a los que se les había practicado una esternotomía media y en los que existía sospecha clínica de infección esternal y/o mediastinitis. Las causas de la intervención quirúrgica fueron: en nueve pacientes se practicó recambio valvular, siete pacientes fueron operados de bypass aortocoronario, tres pacientes habían sido sometidos a trasplante cardíaco, en dos se había realizado corrección de shunt izquierda-derecha y en un paciente se resolvió una perforación esofágica.</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha clínica de infección se basaba en la existencia de fiebre en dos pacientes, dehiscencia de la herida quirúrgica y supuración en cuatro y en los 16 restantes coexistía la fiebre con la dehiscencia de la herida y supuración por la misma.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizó de forma rutinaria estudios complementarios que incluían hemograma con fórmula leucocitaria, radiografía de tórax y cultivo de sangre y del material que drenaba por la herida quirúrgica. En 13 pacientes se practicaron otras pruebas complementarias más específicas: se realizo TC torácico a nueve pacientes, ecografía y TC torácico a dos pacientes y fistulografía y TC torácico a otros dos pacientes. A los 22 pacientes se les realizó una gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga. Todos estos estudios se realizaron en un período máximo de 10 días.</p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga se realizó a las 48 horas de la administración endovenosa de 296 MBq de citrato de <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga, obteniéndose imágenes planares en todos los enfermos y estudio de SPECT torácico en 20 pacientes. Se empleó una gammacámara Orbiter Siemens monocabezal de campo grande equipada con un colimador de energía media. Seleccionamos los tres fotopicos del Ga<span class="elsevierStyleSup">67</span>, 185 KeV y 300 KeV con una ventana de 15% y 92 KeV con una ventana del 20%. Las imágenes planares del tórax se obtuvieron en proyección anterior y proyecciones oblicuas anteriores izquierda y derecha a 45°, adquiriendo la proyección anterior en forma de información de densidad y acumulando 1.200 cuentas/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en área hepática y obteniendo las proyecciones oblicuas en el mismo tiempo que el empleado en la proyección anterior. El SPECT se realizó siguiendo una órbita no circular, obteniéndose 128 proyecciones de 20 segundos cada una, con una matriz de 64 x 64. En la reconstrucción de los estudios se empleó un filtro Hamming, cut-off 0,6 y order 0,5, siendo analizados en cortes transversales, sagitales y coronales.</p><p class="elsevierStylePara">Para interpretar las imágenes consideramos el patrón fisiológico de captación esternal postesternotomía media obtenido previamente por nosotros en un grupo control tras esternotomía media y sin complicaciones postquirúrgicas. Así, se consideró normal la existencia de captación esternal con una intensidad igual o superior a la hepática pero siempre de características homogéneas. La existencia de hipercaptación focal en el esternón fue interpretada como una osteomielitis esternal. Al ser lo normal no observar captación en el mediastino, se consideró patológica la existencia de focos de captación localizados en el espacio mediastínico independientemente de su intensidad.</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la contribución real del SPECT a la gammagrafía planar en el diagnóstico de la mediastinitis se correlacionaron de forma aislada los estudios planares y los estudios de SPECT con el diagnóstico definitivo de cada paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico definitivo establecido en los 22 pacientes incluidos en nuestra casuística fue de cinco mediastinitis (dos de ellas asociadas a osteomielitis esternal), 10 osteomielitis esternal sin invasión mediastínica, excluyéndose en los siete pacientes restantes ambas patologías. El diagnóstico definitivo en estos siete enfermos fue de infección superficial de la herida quirúrgica en dos, síndrome postpericardiectomía en dos, neumonía en dos y tuberculosis pulmonar en un enfermo (tabla I). El diagnóstico definitivo se llegó a establecer por cultivo del material de drenaje por la sutura, reintervención quirúrgica y nueva esternotomía, por respuesta al tratamiento y en un caso por necropsia.</p><table><tr><td colspan="3" width="400"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span></td></tr><tr><td colspan="3" width="400"> DIAGNOSTICO DEFINITIVO EN LOS 22 PACIENTES CON SOSPECHA DE COMPLICACIONES</td></tr><tr><td colspan="3" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="255"><span class="elsevierStyleItalic">Mediastinitis</span></td><td></td><td width="73">5</td></tr><tr><td width="255">* Mediastinitis aislada</td><td>3</td><td width="73"></td></tr><tr><td width="255">* Mediastinitis y osteomielitis</td><td>2</td><td width="73"></td></tr><tr><td width="255"><span class="elsevierStyleItalic">Osteomielitis esternal aislada</span></td><td></td><td width="73">10</td></tr><tr><td width="255"><span class="elsevierStyleItalic">Otas patologías</span></td><td></td><td width="73">7</td></tr><tr><td width="255">* Infección superficial de la herida</td><td>2</td></tr><tr><td width="255">* Síndrome postpericardiectomía</td><td>2</td></tr><tr><td width="255">* Neumonía</td><td>2</td></tr><tr><td width="255">* Tuberculosis pulmonar</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="2" width="327"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span></td><td width="73">22</td></tr><tr><td colspan="3" width="400"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Considerando la utilidad de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga analizando de forma conjunta las imágenes planares con el SPECT, observamos que el estudio con <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga mostró alteraciones en la captación esternal en 9 de los 10 pacientes cuyo diagnóstico final fue el de osteomielitis esternal, presentando un patrón de captación esternal con focos hipercaptadores de distribución heterogénea (Figs. 1 y 2), siendo la distribución esternal del <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en el paciente restante de características homogéneas. En ninguno de estos 10 pacientes cuyo diagnóstico final fue de osteomielitis esternal se apreció captación del radiotrazador en el espacio mediastínico. De los cinco pacientes en los que el diagnóstico final fue mediastinitis, la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga evidenció captación patológica en el espacio mediastínico de los cinco (Fig. 3), y además en los dos pacientes en los que la mediastinitis se asociaba a osteomielitis esternal también se apreció captación focal no homogénea en el esternón (Fig. 4). En los siete pacientes en los que se descartó clínicamente la existencia de osteomielitis esternal o mediastinitis, la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga no reveló captación en el mediastino en ninguno de ellos, siendo el patrón de distribución del <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en el esternón de características homogéneas (tabla II). En los tres pacientes que presentaron infeción pulmonar, dos pacientes con neumonía y uno con tuberculosis, la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga mostró la existencia de captación pulmonar, en los dos pacientes con infección de la herida quirúrgica se observaba la existencia de hipercaptación puntiforme por encima del esternón. En uno de los dos enfermos con síndrome postpericardiectomía se observó la existencia de captación de <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga por el corazón.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="125v17n5-13006271fig01.jpg"></img><br></br><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="125v17n5-13006271fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con dolor esternal. El estudio con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en proyección anterior de torax (1a) muestra la existencia de hipercaptación esternal de características heterogéneas. El SPECT (1b) confirma la ausencia de captación mediastínica y la intensa captación por el esternón. El diagnóstico fue osteomielitis esternal.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="125v17n5-13006271fig03.jpg"></img><br></br><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="125v17n5-13006271fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con fiebre y dolor esternal. La proyección anterior (2a) en el estudio con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga muestra la existencia de un foco hipercaptador en el tercio inferior del esternón, que se confirma en el SPECT (2b) observándose progresión hacia la superficie. Se confirmó la existencia de osteomielitis esternal e infección cutánea.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="125v17n5-13006271fig05.jpg"></img><br></br><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="125v17n5-13006271fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con fiebre. La proyección planar de tórax (3a) con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga muestra la existencia de un foco hipercaptador en zona paraesternal superior izquierda y de un arco costal. El SPECT (3b) muestra una zona de captación de <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en mediastino superior que se extiende hacia la columna dorsal. El diagnóstico definitivo fue mediastinitis, siendo la captación costal secundaria a la existencia de osteocondritis a dicho nivel.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="125v17n5-13006271fig07.jpg"></img><br></br><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="125v17n5-13006271fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con fiebre y supuración por la herida quirúrgica. La imagen planar anterior de tórax con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga (4a) muestra un foco hipercaptador en tercio medio del esternón que se extiende hacia la derecha. E1 SPECT (4b) muestra la captación esternal y la progresión hacia mediastino anterior del foco esternal. El diagnóstico definitivo en este paciente fue osteomielitis esternal y mediastinitis.</span></p><table><tr><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span></p></td></tr><tr><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara">GAMMAGRAFIA CON <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga EN LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE COMPLICACIONES</p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td rowspan="2"></td><td><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga (­)</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga (+)</span></td><td rowspan="3"><span class="elsevierStyleItalic"> Total</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic"> Diagnóstico</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Esternón y mediastino</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Esternón</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mediastino</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Osteomielitis</td><td>1</td><td>9</td><td>--</td><td>10</td></tr><tr align="CENTER"><td>Mediastinitis</td><td>--</td><td>(2)</td><td>5</td><td>5</td></tr><tr align="CENTER"><td>Otra patología</td><td>7</td><td>--</td><td>--</td><td>7</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Total</span></td><td>8</td><td>9</td><td>5</td><td>22</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Si comparamos las aportaciones que la gammagrafía planar y el SPECT hicieron al diagnóstico de la mediastinitis en los cinco pacientes que la presentaron, apreciamos: la gammagrafía planar con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga sólo fue capaz de identificar captación en mediastino en tres pacientes (sensibilidad 60%), siendo negativa en uno de ellos y dudosa en el otro, pero siendo capaz en estos dos pacientes de identificar correctamente la existencia de focos infecciosos en el esternón correspondientes con una osteomielitis esternal. El SPECT torácico permitió el diagnóstico de mediastinitis en los tres pacientes en los que se realizó al mostrar la existencia de captación focal en mediastino en todos ellos (sensibilidad 100%), incluidos los dos pacientes en los que la gammagrafía planar había sido dudosa o no había identificado los focos en mediastino (Fig. 3). Tres de los cinco pacientes cuyo diagnóstico fue de mediastinitis también habían sido explorados con TC sin que este evidenciara hallazgos patológicos (tabla III).</p><table><tr><td colspan="5" width="400"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span></p></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><p class="elsevierStylePara">COMPARACION <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga PLANAR <span class="elsevierStyleItalic">VERSUS</span> SPECT EN LOS 5 PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE MEDIASTINITIS</p></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="48"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente</span></td><td width="99"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga planar</span></td><td width="82"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga SPECT</span></td><td width="48"><span class="elsevierStyleItalic">TC</span></td><td width="123"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico definitivo</span></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="48">1</td><td width="99">Mediastino</td><td width="82">NR</td><td width="48">TN</td><td width="123"> Mediastinitis</td></tr><tr><td width="48"></td><td width="99">Fístula pericárdica</td><td width="82"></td><td width="48"></td><td width="123">Fístula pericárdica</td></tr><tr align="CENTER"><td width="48">2</td><td width="99">Mediastino</td><td width="82">NR</td><td width="48">TN</td><td width="123">Absceso mediastínico</td></tr><tr align="CENTER"><td width="48">3</td><td width="99"> Esternón</td><td width="82"> Esternón</td><td width="48">TN</td><td width="123"> Mediastinitis</td></tr><tr align="CENTER"><td width="48"></td><td width="99">Fístula pericárdica</td><td width="82">Mediastino</td><td width="48"></td><td width="123">Fístula esternal</td></tr><tr align="CENTER"><td width="48">4</td><td width="99"> Esternón</td><td width="82"> Esternón</td><td width="48">NR</td><td width="123"> Mediastinitis</td></tr><tr align="CENTER"><td width="48"></td><td width="99">(imagen dudosa)</td><td width="82">Mediastino</td><td width="48"></td><td width="123">Fístula esternal</td></tr><tr><td width="48">5</td><td width="99">Mediastino</td><td width="82">Mediastino</td><td width="48">NR</td><td width="123">Absceso mediastínico</td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5" width="400">NR: No se realizó la exploración.<br></br> TN: La TC no fue diagnóstico.</td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La osteomielitis esternal y la mediastinitis son complicaciones muy graves de la esternotomía media tras cirugía cardíaca. Habitualmente la sospecha clínica de estas complicaciones aparece entre los cuatro y los 30 días tras la esternotomía, y se basa fundamentalmente en la presencia de supuración de la herida (70-90%) o dehiscencia esternal, pudiendo ser en ocasiones la fiebre el único síntoma <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Aunque la existencia de estas alteraciones no implica una complicación grave de la esternotomía media, en nuestra casuística 20 de los 22 pacientes presentaban supuración por la herida esternal y dehiscencia de la sutura, asociandose a fiebre en 16 pacientes, confirmándose en cuatro de los 20 pacientes la existencia de mediastinitis (25%); mientras que en los dos pacientes restantes, el único síntoma era la presencia de fiebre, confirmándose la existencia de mediastinitis en uno de ellos.</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de un diagnóstico lo más precoz y preciso influirá en el pronóstico del paciente. Se han descrito las dificultades que presenta la TC en el diagnóstico de la mediastinitis debido a las cambios postquirúrgicos, así como a la existencia de material metálico intratorácico posterior a la intervención quirúrgica <span class="elsevierStyleSup">3, 9</span>. E1 <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga se ha demostrado como un radiotrazador válido en el diagnóstico de la infección <span class="elsevierStyleSup">11, 13</span>, habiéndose observado su utilidad en el diagnóstico de procesos infecciosos de localización intratorácica <span class="elsevierStyleSup">17,19-22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga permitió un diagnóstico correcto en 21 de los 22 pacientes estudiados, cinco con diagnóstico de mediastinitis, nueve con diagnóstico de osteomielitis esternal y siete que no presentaban complicaciones de la esternotomía, siendo el paciente restante un falso negativo de la técnica tanto en el estudio planar como el SPECT (sensibilidad, 93,3%; especificidad, 100%; VPP, 100%; VPN, 87,5%). El único falso negativo del <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga correspondió a un paciente cuyo diagnóstico final fue de osteomielitis esternal, pero fue capaz de diagnosticar correctamente a los 11 pacientes restantes que presentaban la misma patología, en dos pacientes asociada a mediastinitis y en nueve de forma aislada, presentando todos estos casos una captación de <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga en esternón heterogénea con focos hipercaptadores, a diferencia de los pacientes sin osteomielitis esternal que presentaron un patrón de captación esternal homogéneo. Además, en los siete pacientes que no presentaron osteomielitis o mediastinitis, la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga ayudó a establecer el diagnóstico definitivo.</p><p class="elsevierStylePara">La realización únicamente de proyecciones planares nos hubiera permitido realizar el diagnóstico correcto de nueve de las 10 osteomielitis esternales aisladas, así como de las dos osteomielitis que se asociaban a mediastinitis, pero sólo de tres de las cinco mediastinitis (60%). Cuando la osteomielitis se asociaba a mediastinitis, en sólo uno de los dos pacientes se observaba en el estudio planar una imagen dudosa que podría corresponder con la progresión del foco infeccioso esternal en profundidad hacia el interior del espacio mediastínico sin observarse progresión intratorácica del foco infeccioso en el otro paciente.</p><p class="elsevierStylePara">La realización del SPECT torácico no aportó mayor información en el paciente cuyo diagnóstico fue de osteomielitis esternal y fue un falso negativo de la técnica, pero en cambio, fue fundamental en el diagnóstico de la mediastinitis puesto que mostró captación en el mediastino en los tres pacientes cuyo diagnóstico final fue de mediastinitis y se realizó el SPECT incluyendo los dos pacientes en los que la gammagrafía planar no mostró captación en mediastino o ésta era dudosa. Esto parece confirmar la dificultad de la gammagrafía planar para la correcta valoración del espacio mediastínico a pesar de la realización de proyecciones oblicuas debido a la superposición del esternón. En cambio, el estudio tomográfico nos permite una correcta valoración del mediastino debido a la posibilidad de evitar la superposición de estructuras al poder separar los diferentes planos, y mediante los cortes tomográficos en los tres planos del espacio poder obtener una visión completa del mediastino visualizando cualquier foco de captación retroesternal.</p><p class="elsevierStylePara">Con estos resultados, parece que la sensibilidad diagnóstica de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga es superior a la de otras técnicas diagnósticas. La radiología de tórax no permite una valoración directa del mediastino por superposición de estructuras, el ensanchamiento mediastínico secundario a hemorragia o edema es difícil de diferenciar del secundario a la mediastinitis y el diagnóstico de la osteomielitis precisa de la aparición de alteraciones en el hueso como desestructuración, osteopenia y reacción perióstica que suponen un estadio evolutivo de la enfermedad muy avanzado cuando el riesgo de mediastinitis es elevado y la morbimortalidad es más alta <span class="elsevierStyleSup">3</span>. La TC torácico es capaz de demostrar la existencia de un abceso en mediastino, pero en ausencia de gas mediastínico no es capaz de diferenciar con seguridad los cambios morfológicos secundarios a la cirugía de los secundarios a la mediastinitis, y la existencia de suturas metálicas provoca la aparición de artefactos que dificultan aún más el diagnóstico correcto. En el postoperatorio precoz, se ha observado en pacientes sin sospecha clínica de complicaciones que todos ellos presentaban anomalías en los tejidos blandos preesternales y que rara vez los cerclajes esternales eran perfectos, observándose la existencia de pequeñas separaciones focales, decalajes o impactaciones entre los bordes esternales, y que en todos los casos el mediastino anterior aparece anormal, pudiéndose observar edema o hemorragia, aunque la grasa mediastínica transparente da una apariencia de normalidad <span class="elsevierStyleSup">3, 10, 23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años se han utilizado leucocitos marcados con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In y <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO en el diagnóstico de estas patologías, obteniéndose imágenes planares y en algunos casos estudios de SPECT <span class="elsevierStyleSup">10, 23, 24</span>. A pesar de las ventajas que implica el empleo de leucocitos marcados sobre el <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga, éste, sin embargo, no presenta la complejidad del marcaje de los leucocitos siendo una técnica mucho más simple.</p><p class="elsevierStylePara">El mayor inconveniente que presenta la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga es la demora en la realización del estudio, siendo preciso la espera de 48 horas tras la inyección endovenosa del trazador para la obtención de las imágenes, tiempo necesario para que el <span class="elsevierStyleSup"> 67</span>Ga se fije al foco infeccioso. Sin embargo, podemos concluir que la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga, y sobre todo la técnica de SPECT, es un método útil y válido en el diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la esternotomía media, aunque la demora de 48 horas necesaria para la realización del estudio sea un factor limitante de la misma debido a la necesidad de un diagnóstico lo más precoz posible.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Serry C, Bleck P, Javid H y cols. Sternal wound complications. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:861-7.</p><p class="elsevierStylePara">2. Fariñas C, Galo F, Bernal JM, Rabasa JM, Revuelta JM, González-Macías J. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995;20:272-9.</p><p class="elsevierStylePara">3. Goodman LR, Kay HR, Teplick SK, Mundth ED. Complications of medium sternotomy: computed tomography evaluation. AJR 1983;141:225-30.</p><p class="elsevierStylePara">4. Sarr MG, Gott VL, Townsed TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1984;38:415-23.</p><p class="elsevierStylePara">5. Newman LS, Szczukowski LC, Bain RP, Perlino CA. Suppurative mediastinitis after open heart surgery: a case control study of risk factor. Chest 1988;94:546-53.</p><p class="elsevierStylePara">6. Culliford AT, Cunningham JN, Zeff RH, Isom OW, Teiko P, Spencer FC. Sternal and costochondral infections following open-heart surgery. A review of 2,594 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:714-26.</p><p class="elsevierStylePara">7. Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH y cols. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7,949 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1985;40:214-21.</p><p class="elsevierStylePara">8. Bell DM, Goldmann DA, Cyrus CH y cols. Unreability of fever and leukocytosis in the diagnosis of infection after cardiac valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:87-9.</p><p class="elsevierStylePara">9. Kay HR, Goodman LR, Teplick SK, Mundth ED. Use of computed tomography to assess mediastinal complications after median sternotomy. Ann Thorac Surg 1983;36:706-12.</p><p class="elsevierStylePara">10. Bessette PR, Hanson MJ, Czarnecki DJ, Yuille DL, Rankin JJ. Evaluation of postoperative osteomyelitis of the sternum comparing CT and dual Tc-<span class="elsevierStyleSup">99m</span> MDP bone and In-<span class="elsevierStyleSup">111</span> WBC SPECT. Clin Nucl Med 1993;18:197-202.</p><p class="elsevierStylePara">11. Lavender JP, Loew J, Barker JR, BurnJI, Chaudri MA. Gallium<span class="elsevierStyleSup">67</span> citrate scanning in neoplastic and inflammatory lesions. Br J Radiol 1971;44:361-6.</p><p class="elsevierStylePara">12. Littemberg RL,Taketa RM, Alazraki NP,Halpern SE, Ashburn WL. Gallium-<span class="elsevierStyleSup">67</span> for localization of septics lesions. Ann Intern Med 1973;79:403-6.</p><p class="elsevierStylePara">13. Palestro CJ. The current role of gallium imaging in infection. Sem Nucl Med 1994;24:128-41.</p><p class="elsevierStylePara">14. Feiglin DM, Detsky A, Simor AE, Minuk C, Weisel R, Salit I. Diagnostic value of Ga<span class="elsevierStyleSup">67</span> in the detection of post-operative sternal osteomyelitis. J Nucl Med 1983;24:p.64.</p><p class="elsevierStylePara">15. Salit IE, Detsky AS, Simor AE, Weisel RD, Feiglin D. Ga<span class="elsevierStyleSup">67</span> scanning in the diagnosis of postoperative sternal osteomyelitis: Concise Comunication. J Nucl Med 1983;24:1001-4.</p><p class="elsevierStylePara">16. Martin RD, Rieckenbrauck N. The role of the bone-gallium scan in sternal osteomyelitis. Ann Plast Surg 1993;30:320-2.</p><p class="elsevierStylePara">17. Quirce R, Serrano J, Arnal C, Banzo I, Carril JM. Detection of mediastinitis after heart transplantation by Gallium-<span class="elsevierStyleSup">67</span> scintigraphy. J Nucl Med 1991;32:860-1.</p><p class="elsevierStylePara">18. Montero A, Carril JM, Quirce R y cols. Patrones de captación postquirúrgica del Ga<span class="elsevierStyleSup">67</span> tras esternotomía media en gammagrafía planar y SPECT. Rev Esp Med Nucl (en prensa).</p><p class="elsevierStylePara">19. Venezio FR, Thompson JE, Sullivan H, Subramanian R, Ritzman PI, Gunnar RM. Infection of a ventricular aneurysm and cardiac mural thrombus. Survival after surgical resection. Am J Med 1984;77: 551-4.</p><p class="elsevierStylePara">20. Taillefer R, Dionne D. Gallium-<span class="elsevierStyleSup">67</span> uptake by the hearth. Sem Nucl Med 1983;13:176-8.</p><p class="elsevierStylePara">21. De la Fuente C, Llorens V, Banzo I, Carril JM. Gallium-<span class="elsevierStyleSup">67</span> citrate scintigraphy in salmonella infected thrombus of a left ventricular aneurysm. J Nucl Med 1989;30:1277-8.</p><p class="elsevierStylePara">22. Quirce R, Serrano J, Jiménez-Bonilla J, Banzo I, Carril JM. Aplicación de la gammagrafía con Ga<span class="elsevierStyleSup">67</span> al diagnóstico de la mediastinitis. Rev Esp Med Nucl 1992;11:57-8.</p><p class="elsevierStylePara">23. Oates E, Payne D. Postoperative cardiothoracic infection: diagnostic value of Indium-<span class="elsevierStyleSup">111</span> blood cell imaging. Ann Thorac Surg 1994;58:1442-6.</p><p class="elsevierStylePara">24. Cooper JA, Elmendorf SL, Teixeira III JL, McCandless BK, Foster ED. Diagnosis of sternal wound infection by Technetium-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>-leukocyte imaging. J Nucl Med 1992;33:59-65.</p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec236455" "palabras" => array:5 [ 0 => "67Ga" 1 => "SPECT" 2 => "Mediastinitis" 3 => "Osteomielitis esternal" 4 => "Esternotomía media" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig01.jpg" "Alto" => 182 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9953 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig02.jpg" "Alto" => 179 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 3935 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig03.jpg" "Alto" => 190 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9730 ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig04.jpg" "Alto" => 190 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 5432 ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig05.jpg" "Alto" => 185 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8626 ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "fig6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig06.jpg" "Alto" => 185 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 5658 ] ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "fig7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig07.jpg" "Alto" => 183 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8848 ] ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "fig8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v17n5-13006271fig08.jpg" "Alto" => 183 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 5596 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/2253654X/0000001700000005/v0_201308011546/13006271/v0_201308011546/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17594" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13006271?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2098 Abril | 864 | 0 | 864 |
| 2023 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Agosto | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Julio | 3 | 17 | 20 |
| 2017 Junio | 16 | 17 | 33 |
| 2017 Mayo | 23 | 12 | 35 |
| 2017 Abril | 8 | 9 | 17 |
| 2017 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Diciembre | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Noviembre | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2016 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2016 Julio | 19 | 8 | 27 |
| 2016 Junio | 32 | 0 | 32 |
| 2016 Mayo | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2016 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2016 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Enero | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Octubre | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Agosto | 28 | 0 | 28 |
| 2015 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Enero | 33 | 0 | 33 |
| 2014 Diciembre | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Octubre | 34 | 0 | 34 |
| 2014 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2014 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Noviembre | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Octubre | 24 | 0 | 24 |
| 2013 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Agosto | 19 | 0 | 19 |
| 2013 Julio | 8 | 0 | 8 |
Mostrar todo
