Significado de los defectos paradójicos segmentarios en la tomogammagrafía miocárdica con 99mTc-tetrofosmina
SIGNIFICANCE OF SEGMENTARY REVERSAL DEFECTS IN THE MYOCARDIAL SPECT WITH 99mTC-TETROFOSMIN MYOCARDIAL SPECT
G. Romero-Farina, J. Candell-Riera, S. Aguadé, J. Castell, M. Soler, M. Simó, D. Ortega, J. Soler-Soler
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jcandell@hg.vhebron.es</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos:</span> Valorar el significado de los defectos paradójicos (DP) segmentarios (captación en esfuerzo mayor que en reposo) en la tomogammagrafía miocárdica con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-tetrofosmina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Métodos y resultados:</span> Se han revisado 1.124 tomogammagrafías consecutivas en las cuales se han identificado 80 (7%) DP segmentarios. Una vez excluidos 38 pacientes con DP atribuibles a artefactos (captación extracardíaca) se analizaron 42 enfermos (3,6%), 21 con infarto y 21 sin infarto previo.</p><p class="elsevierStylePara">De los 21 DP en pacientes sin infarto previo, 13 correspondían a la región inferior y 8 a la región anterior. Tres de los 8 pacientes en los que se practicó coronariografía tenían coronarias angiográficamente normales y 5 tenían estenosis entre el 50% y el 70% de las arterias coronarias correspondientes a las regiones con DP.</p><p class="elsevierStylePara">De los 21 DP en pacientes con infarto previo, la localización del DP correspondía a la misma región de la necrosis (15 inferiores y 6 anteriores). Todos ellos tenían criterios de viabilidad (captación mayor del 40% en más del 50% de la región) en la cuantificación de la tomogammagrafía de reposo y en 9 de los 11 pacientes en los que se practicó una coronariografía se comprobó permeabilidad de la arteria responsable del infarto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones:</span> En un 3,6% de las tomogammagrafías miocárdicas de estrés con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina se observaron DP segmentarios no atribuibles a artefactos. La mitad de estos casos correspondían a regiones sin infarto previo y con arterias coronarias sanas o sin lesiones críticas y la otra mitad a regiones con infarto previo y criterios de viabilidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Tomogammagrafía miocárdica. <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrosfosmina. Defecto paradójico. Cardiopatía isquémica. Viabilidad miocárdica.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIGNIFICANCE OF SEGMENTARY REVERSAL DEFECTS IN THE MYOCARDIAL SPECT WITH <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC-TETROFOSMIN MYOCARDIAL SPECT</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span><span class="elsevierStyleItalic">Objectives:</span> To evaluate segmentary reverse defects (RD) (uptake higher in exercise than in rest) in <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmin SPECT.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Methods and results:</span> 1,124 consecutive SPECT studies were reviewed and 80 (7%) segmentary RD were identified. Thirty-eight patients with RD attributed to artifact (extra cardiac uptake) were excluded. Thus, 42 patients (3.6%), 21 with and 21 without previous infarct, were studied.</p><p class="elsevierStylePara">Thirteen out of 21 RD in patients without previous infarct corresponded to inferior region and 8 to the anterior region. In three out of 8 patients in whom the coronary angiography was performed, the coronary arteries were angiographically normal and 5 had stenosis of between 50% to 70% of coronary arteries corresponding to RD.</p><p class="elsevierStylePara">Of the 21 RD in patients with previous infarct, the RD site corresponded to the same region of the necrosis (15 inferior and 6 anterior). All had viability criteria (uptake higher than 40% in more than 50% of the region) in rest uptake SPECT quantification. In nine out of 11 patients in whom a coronary angiography was carried out, patency of the artery responsible for the infarct was verified.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> 3.6% of segmentary RD, which were not attributed to the artifact, were observed in myocardial perfusion <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmin SPECT studies. Half of these cases corresponded to regions without previous infarct and with normal coronary arteries or non-severe coronary stenosis. The remaining corresponded to regions with previous infarct and with viability criteria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: SPECT (Single photon emission computed tomography). Reverse defect. Myocardial viability. Coronary artery disease. <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-tetrofosmin.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía miocárdica con talio o con compuestos tecneciados es muy utilizada para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, estratificación de riesgo y toma de decisiones terapéuticas<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Los patrones clásicos de interpretación gammagráfica para estos radiotrazadores son: los defectos en estrés totalmente reversibles en reposo, los defectos parcialmente reversibles y los defectos no reversibles. En algunas ocasiones, no obstante, pueden observarse los denominados defectos paradójicos (DP) que corresponden a captaciones en esfuerzo superiores a las de reposo<span class="elsevierStyleSup">3-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Tanasescu y cols.<span class="elsevierStyleSup">3</span> fueron los primeros en describir los DP en cinco pacientes en que se investigaba enfermedad arterial coronaria. La incidencia de los DP para las pruebas con talio-201 oscila entre un 5% y un 20%<span class="elsevierStyleSup">4-8</span> y para el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-isonitrilos entre un 3% y 9%<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>. Sin embargo, no existen referencias en la literatura cuando se emplea el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc- tetrofosmina sobre la frecuencia de estos patrones ni el significado de los mismos.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es valorar la incidencia y significado de los DP segmentarios en la tomogammagrafía miocárdica de perfusión con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-tetrofosmina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron 1.124 estudios tomográficos consecutivos de perfusión miocárdica con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-tetrofosmina realizados en el gabinete de cardiología nuclear entre febrero de 1995 y agosto de 1997, realizados según el siguiente protocolo: la tomogammagrafía miocárdica de estrés y reposo con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina fue realizada en el mismo día, primero la de estrés con una dosis intravenosa de 8 mCi de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina y luego la de reposo con una segunda dosis de 24 mCi, con un intervalo mayor de 45 minutos entre cada una de ellas. Inmediatamente después de practicar las detecciones de estrés el paciente realizó una ingesta rica en alimentos grasos.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente podía realizar ejercicio físico se utilizó bicicleta ergométrica comenzando con una carga inicial de 50 vatios e incrementando 25 vatios cada 3 minutos hasta el agotamiento, aparición de síntomas o descenso del segmento ST mayor de 0,2 mV. Si el paciente era incapaz de superar 5 METS y un 80% de taquicardización se administró simultáneamente dipiridamol endovenoso (0,14 mg/kg/min durante 4 minutos) prolongando el esfuerzo con la máxima carga tolerada por el paciente<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En el caso de que el paciente no pudiera realizar ningún tipo de ejercicio físico se administró dipiridamol endovenoso en reposo (0,14 mg/kg/min durante 4 minutos) y si existía alguna contraindicación para el dipiridamol se administró dobutamina (dosis progresivas de 5 microgramos/kg/min hasta una dosis máxima de 40 microgramos/kg/min<span class="elsevierStyleSup">14</span>).</p><p class="elsevierStylePara">Las adquisiciones se realizaron 15 minutos después de administrar el radiofármaco, en una matriz de adquisición de 64 x 64 , mediante una gammacámara Elscint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180 grados, iniciada en oblicua anterior derecha a 30 grados, con detecciones cada 3 grados. Se realizó una reconstrucción (filtro Butterwoth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical.</p><p class="elsevierStylePara">En el análisis de los cortes se determinó la captación miocárdica por análisis visual, valorándose 3 territorios: el antero-septal y apical tributario de la arteria descendente anterior (DA), el inferior tributario de la arteria coronaria derecha (CD) y el lateral tributario de la arteria circunfleja (CX).</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró que en una tomogammagrafía existía un DP cuando se observaba una captación mayor en esfuerzo que en reposo, de tipo segmentario, por lo menos en 2 de los 3 ejes y en 3 cortes tomográficos consecutivos de un mismo eje. Los DP se atribuyeron a artefacto siempre que existía captación extracardíaca (Fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006354fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo de defecto paradójico inferior atribuible a artefacto por captación extracardíaca intestinal (flechas).</span></p><p class="elsevierStylePara">Se elaboraron mapas polares, que consisten en la determinación de los perfiles de actividad de cada uno de los cortes de eje corto y su disposición concéntrica, desde el ápex a la base, según una escala de colores proporcional al contaje. Sobre el mapa polar se delimitaron tres territorios: antero-septal y apical (55% de la superficie total del ventrículo izquierdo), lateral (21%) e inferior (24%).</p><p class="elsevierStylePara">Sobre los mapas polares se evaluó el porcentaje de extensión de los DP, entendido como la diferencia entre la captación de esfuerzo menos la de reposo en los diferentes territorios para una diferencia de captación mayor del 10%.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con infarto previo se evaluó el porcentaje de extensión de los elementos de matriz (píxels) con actividad por debajo del 40%. Se estableció como criterio de viabilidad una captación miocárdica igual o mayor del 40% en más del 50% de cada una de las regiones<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron todos los cateterismos de aquellos enfermos en los que se había practicado con un intervalo no superior a 3 meses con respecto al estudio tomogammagráfico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De las 1.124 tomogammagrafías con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-tetrofosmina revisadas se encontraron 80 (7,1%) que presentaban DP segmentarios (m = 58 años, 19 mujeres) de los cuales 38 (3,4%) eran atribuibles a artefactos (captación extracardíaca ) y los 42 restantes (3,7%) (m = 54 años, 6 mujeres) a DP propiamente dicho. A ninguno de ellos se le había practicado una revascularización previa.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de estrés realizado en los 38 pacientes con artefacto, 19 (50%) correspondían a prueba de esfuerzo, 14 (37%) esfuerzo más dipiridamol, 4 (10%) dipiridamol solo y uno (3%) dobutamina. En cuanto a la localización de los DP debidos a artefactos, 9 correspondían a la región antero-septal (23%) (captación pulmonar) y 29 a la infero-lateral (77%) (captación intestinal).</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de estrés realizado en los 42 pacientes con DP no atribuibles a artefactos fue esfuerzo en 34 (81%), esfuerzo más dipiridamol en 6 (14%) y sólo dipiridamol en 2 (5%). En los 42 pacientes con DP fueron divididos en dos grupos: 21 que tenían infarto previo y 21 sin infarto previo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFECTOS PARADOJICOS EN REGIONES SIN INFARTO PREVIO</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 21 pacientes con DP y sin infarto previo 8 presentaban defecto anterior y 13 infero-lateral (Fig. 2). La extensión del DP en el mapa polar osciló entre el 3% y el 27%. A 9 de estos 21 pacientes se les había practicado una coronariografía (tabla I). De los 5 pacientes con DP anterior y cateterismo, 2 tenían la arteria descendente anterior normal, 2 estenosis inferiores al 50% y sólo en 1 existía una estenosis de un 65% de la DA. Sólo dos de estos pacientes tenían estenosis significativas en la coronaria derecha o en la circunfleja. El caso número 4 tenían una estenosis del 90% de la coronaria derecha y presentaba un defecto infero-lateral reversible en la tomogammagrafía. El caso número 5, pese a tener una estenosis del 75% en la CX y de tener ocluida la CD (aunque con circulación colateral), no presentaba ningún defecto reversible atribuible a estas lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006354fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="11"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> RESULTADOS EN LOS PACIENTES SIN INFARTO PREVIO Y CON CORONARIOGRAFIA</p></td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic"> N.º</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Estrés</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> MET</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> %FC</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FC x PAS</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DR</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DP</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ext. DP</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DA</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">CX</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">CD</span></td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>Erg. + Dip.</td><td>5</td><td>72</td><td>17.700</td><td>­</td><td>Anterior</td><td>6,0%</td><td>N</td><td>N</td><td>< 50%</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>Erg.</td><td>5,2</td><td>69</td><td>16.500</td><td>­</td><td>Anterior</td><td>4,0%</td><td>< 50%</td><td>N</td><td>< 50%</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>Erg.</td><td>5,2</td><td>72</td><td>19.620</td><td>­</td><td>Anterior</td><td>8,4%</td><td>65%</td><td>N</td><td>N</td></tr><tr align="CENTER"><td>4</td><td>Erg.</td><td>6</td><td>52</td><td>15.200</td><td>Inf-lat</td><td>Anterior</td><td>3,0%</td><td>N</td><td>N</td><td>90%</td></tr><tr align="CENTER"><td>5</td><td>Erg.</td><td>7,7</td><td>61</td><td>17.340</td><td>­</td><td>Anterior</td><td>25%</td><td>< 50%</td><td>75%</td><td>100%+cc</td></tr><tr align="CENTER"><td>6</td><td>Erg.</td><td>8,5</td><td>68</td><td>19.800</td><td>­</td><td> Infero-lateral</td><td>3,2%</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td></tr><tr align="CENTER"><td>7</td><td>Erg.</td><td>7,7</td><td>77</td><td>27.720</td><td>­</td><td> Infero-lateral</td><td>3,5%</td><td>< 50%</td><td>< 50%</td><td>N</td></tr><tr align="CENTER"><td>8</td><td>Erg.</td><td>5,3</td><td>58</td><td>14.850</td><td>­</td><td> Infero-lateral</td><td>24%</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td></tr><tr align="CENTER"><td>9</td><td>Erg.</td><td>5,3</td><td>58</td><td>17.100</td><td>­</td><td> Infero-lateral</td><td>27%</td><td>N</td><td>60%</td><td><50%</td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="11">cc: circulación colateral; CD: arteria coronaria derecha; CX: arteria circunfleja; DA: arteria descendente anterior; DP: defecto paradójico; DR: defecto reversible; Erg.: ergometría; Dip: dipiridamol; FC: frecuencia cardíaca máxima; PAS: presión arterial sistólica máxima; N: normal; N.º: número de paciente; Ext. DP: porcentaje de extensión del defecto paradójico; %FC: porcentaje de taquicardización alcanzada sobre la frecuencia cardíaca máxima teórica.</td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo de defecto paradójico inferior (flechas) en un paciente sin infarto previo (caso n.º 9) con estenosis del 60% en la arteria coronaria circunfleja y < 50% en la coronaria derecha. En el mapa polar se muestra en rojo la extensión del territorio con defecto paradójico (27%).</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 4 pacientes con DP infero-lateral y cateterismo, en 2 las coronarias (CD y CX) eran angiográficamente normales, en uno había una estenosis < 50% de la Cx y en el restante existía una estenosis del 60% de la arteria circunfleja y una estenosis < 50% de la CD. Ninguno de estos 4 pacientes tenía defectos reversibles.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFECTOS PARADÓJICOS EN REGIONES CON INFARTO PREVIO</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 21 DP en pacientes con antecedentes de infarto, 6 eran anteriores (Fig. 3) y 15 eran infero-laterales (Fig. 4) y en todos ellos el DP se correlacionaba con la localización del infarto. El tiempo transcurrido entre el infarto y la tomogammagrafía osciló entre 8 días y 8 años. En el 40% se había realizado fibrinolisis previa. La extensión del DP en el mapa polar osciló entre 3% y 70%.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006354fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo de defecto paradójico inferior (flechas) en un paciente con infarto inferior previo (caso n.º 6) con estenosis del 75% de la arteria coronaria circunfleja y del 80% de la coronaria derecha. En el mapa polar se muestra en negro la extensión del territorio no</span><span class="elsevierStyleItalic">viable (14%).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006354fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo de defecto paradójico anterior (flechas) en un paciente con infarto anterior previo (caso n.º 2) con estenosis del 90% de la arteria coronaria descendente anterior y del 50% de la coronaria derecha y circunfleja. En el mapa polar se muestra en negro la extensión del territorio no viable (17%).</span></p><p class="elsevierStylePara">A 11 de estos pacientes se les había practicado una coronariografía (tabla II). Sólo uno de los 4 pacientes con DP en la región anterior tenía la arteria coronaria descendente anterior ocluida, aunque con circulación colateral. Estos 4 pacientes tenían enfermedad de 3 vasos. Sólo 2 de los 7 pacientes con DP en la región infero-lateral tenían ocluida la coronaria derecha pero también presentaban circulación colateral. En estos 7 pacientes la coronariografía mostró enfermedad de 2 vasos en 4 casos, de un vaso en un caso, estenosis del 30% de la coronaria derecha en un caso y coronarias angiográficamente normales en el restante. Así pues, de los 11 pacientes con DP en regiones con infarto previo estudiados con cateterismo sólo 3 (27%) tenían oclusión del vaso responsable de la necrosis, pero éste se rellenaba por circulación colateral.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="13"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> RESULTADOS EN LOS PACIENTES CON INFARTO PREVIO Y CORONARIOGRAFIA</p></td></tr><tr><td colspan="13"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">N.º</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Loc. IAM</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Estrés</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MET</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">%FC</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FC x PAS</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DR</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DP</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ext. DP</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ext. Viab</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DA</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">CX</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">CD</span></td></tr><tr><td colspan="13"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>Ant.</td><td>Erg. + Dip.</td><td>5</td><td>72</td><td>17.100</td><td>Inf</td><td>Ant.</td><td>14%</td><td>89%</td><td>50%</td><td>70%</td><td>90%</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>Ant.</td><td>Erg.</td><td>5,5</td><td>70</td><td>15.960</td><td>­</td><td>Ant.</td><td>5,9%</td><td>83%</td><td>90%</td><td>50%</td><td>50%</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>Ant.</td><td>Erg.</td><td>5,7</td><td>84</td><td>20.570</td><td>­</td><td>Ant.</td><td>47%</td><td>52%</td><td>100%+cc</td><td>75%</td><td>80%</td></tr><tr align="CENTER"><td>4</td><td>Ant.</td><td>Erg.</td><td>5,3</td><td>89</td><td>13.440</td><td>­</td><td>Ant.</td><td>32%</td><td>96%</td><td>90%</td><td>90%</td><td>90%</td></tr><tr align="CENTER"><td>5</td><td>Inf.</td><td>Erg. + Dip.</td><td>5</td><td>55</td><td>18.560</td><td>­</td><td>Inf-lat</td><td>17%</td><td>99%</td><td>80%</td><td>N</td><td>75%</td></tr><tr align="CENTER"><td>6</td><td>Inf.</td><td>Erg.</td><td>6,5</td><td>68</td><td>24.000</td><td>­</td><td>Inf-lat</td><td>3%</td><td>86%</td><td>N</td><td>75%</td><td>80%</td></tr><tr align="CENTER"><td>7</td><td>Inf.</td><td>Erg.</td><td>6,4</td><td>70</td><td>27.000</td><td>­</td><td>Inf-lat</td><td>3%</td><td>99%</td><td>N</td><td>N</td><td>100%+cc</td></tr><tr align="CENTER"><td>8</td><td>Inf.</td><td>Erg.</td><td>8</td><td>78</td><td>27.000</td><td>­</td><td>Inf-lat</td><td>6,3%</td><td>80%</td><td>80%</td><td>N</td><td>100%+cc</td></tr><tr align="CENTER"><td>9</td><td>Inf.</td><td>Erg. + Dip.</td><td>5</td><td>67</td><td>13.000</td><td>­</td><td>Inf-lat</td><td>70%</td><td>60%</td><td>100%</td><td>80%</td><td>N</td></tr><tr align="CENTER"><td>10</td><td>Inf.</td><td>Erg</td><td>5,4</td><td>60</td><td>15.680</td><td>­</td><td>Inf-lat</td><td>3%</td><td>77%</td><td>N</td><td>N</td><td>30%</td></tr><tr align="CENTER"><td>11</td><td>Inf.</td><td>Erg.</td><td>6,3</td><td>57</td><td>14.280</td><td>Ant</td><td>Inf-lat</td><td>45%</td><td>99%</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td></tr><tr><td colspan="13"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="13">Ext. Viab: porcentaje de extensión del territorio viable; Loc. IAM: localización del infarto; cc: circulación colateral; CD: arteria coronaria derecha; CX: arteria circunfleja; DA: arteria descendente anterior; DP: defecto paradójico; DR: defecto reversible; Erg.: ergometría; Dip: dipiridamol; FC: frecuencia cardíaca máxima; PAS: presión arterial sistólica máxima; N: normal; N.º: número de paciente; Ext. DP: porcentaje de extensión del defecto paradójico; %FC: porcentaje de taquicardización alcanzada sobre la frecuencia cardíaca máxima teórica.</td></tr><tr><td colspan="13"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Se evidenciaron defectos reversibles a distancia en sólo dos pacientes. En uno de ellos el defecto reversible era de localización inferior y se correspondía con una estenosis del 90% de la CD y en el otro paciente se observó un ligero defecto reversible anterior sin que se comprobaran lesiones en la descendente anterior. En los 9 pacientes restantes no se observaron defectos reversibles a distancia a pesar que 6 de éstos presentaban lesiones coronarias significativas de las arterias no responsables del infarto. Una escasa taquicardización atribuible al tratamiento con betabloqueantes contribuiría a explicar este hecho.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con DP y antecedentes de infarto fueron valorados también con mapa polar de viabilidad en reposo para un nivel de captación del 40%. (Figs. 3 y 4) como puede observarse en la tabla II todos los pacientes tenían más de la mitad del territorio viable (entre el 52% y el 99%) en la región con DP e infarto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Los DP se han descrito tanto en las gammagrafías miocárdicas con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl como con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-isonitrilos. Estos defectos se han atribuido a artefactos, por atenuación o por superposición de estructuras extracardíacas<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>, pero también se han descrito en pacientes con miocardiopatías<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>, síndrome de Wolff-Parkinson-White<span class="elsevierStyleSup">20</span> y enfermedad de Kawasaki<span class="elsevierStyleSup">21</span>, aunque en la mayoría de publicaciones se asocian con cardiopatía isquémica: pacientes con angina y coronarias angiográficamente normales<span class="elsevierStyleSup">22</span>, enfermedad coronaria multivaso<span class="elsevierStyleSup">4</span>, by-pass aorto-coronario previo<span class="elsevierStyleSup">23</span>, infarto de miocardio no transmural<span class="elsevierStyleSup">24,25</span> y miocardio viable<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra revisión de 1.124 estudios de SPET con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina hemos encontrado una incidencia de DP del 7,1%. De éstos descartamos los artefactos debidos a captaciones extracardíacas. La existencia de una intensa actividad extracardíaca puede producir, por un lado, una hipocaptación en los territorios adyacentes debido a problemas en la reconstrucción tomográfica y, además, afectar la presentación de las imágenes en pantalla, ya que la actividad máxima pasa a ser extracardíaca quedando hipoactivo el miocardio.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez excluidos estos DP atribuibles a artefactos, analizamos los auténticos DP que correspondían a 42 pacientes (3,7% del total). Esta incidencia concuerda con la encontrada en la literatura con otros radiofármacos como el <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl<span class="elsevierStyleSup">4,7,29</span> y el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI<span class="elsevierStyleSup">9-12</span> en la que estos DP oscilan entre el 0,5 y el 9%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con defectos paradójicos y sin infarto previo</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie un 62% de los DP en pacientes sin infarto previo se localizaban en la región infero-lateral. Jones y cols.<span class="elsevierStyleSup">29</span> revisaron 1.167 estudios consecutivos con <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl y técnica de reinyección en pacientes con antecedentes de dolor torácico atípico y sin infarto previo. Estos autores encontraron que un 83% de los DP se localizaban en el territorio inferior, no se relacionaban con enfermedad coronaria significativa y tenían un buen pronóstico, puesto que no registraron eventos cardíacos en un seguimiento de 7,8 ± 4,9 meses. Esta predominancia de DP en la región inferior, en ausencia de lesiones coronarias significativas, plantea la duda de si la atenuación diafragmática puede jugar un papel en la etiología de estos defectos.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo las arterias tributarias de las regiones con DP tampoco presentaban lesiones coronarias significativas siendo algunas de ellas normales. Estos hallazgos concuerdan con los trabajos realizados por Palet y cols.<span class="elsevierStyleSup">9</span> y Romero y cols.<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Ambos valoraron el significado de los DP de la tomogammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI (protocolo largo) en pacientes estudiados con cateterismo y sin infarto previo, encontrando un 9% de DP que correspondían predominantemente (75-81%) a regiones irrigadas por arterias coronarias sin lesiones significativas. Así pues, el porcentaje de DP con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI o con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina es parecido y el hecho de utilizar un protocolo largo esfuerzo-reposo o de practicar un protocolo corto en un solo día no parece influir en estos resultados. Sería lógico pensar que la práctica de un protocolo corto reposo-esfuerzo podría aumentar el número de DP debido a la administración de una dosis mayor en esfuerzo, aunque no existen publicaciones a este respecto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con defectos paradójicos e infarto previo</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra revisión hemos encontrado una concordancia total entre la localización del DP y la de la necrosis en los enfermos con infarto. Este hallazgo es común en las publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>. Así, Weiss y cols.<span class="elsevierStyleSup">24</span> hallaron una elevada concordancia entre el DP y la localización del infarto en 67 pacientes tratados con estreptoquinasa, concluyendo además que este defecto era un signo de necrosis no transmural.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la severidad puede afirmarse que eran defectos poco extensos y además tenían escasa asociación con isquemia a distancia. De los 11 pacientes en los que se disponía de cateterismo, 7 tenían lesiones significativas de dos y tres vasos sin evidencia de isquemia a distancia. Probablemente el hecho de que las pruebas ergométricas fueron insuficientes, debido a que los pacientes seguían tratamiento médico, justificaría esta baja sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad multivaso<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie observamos criterios de viabilidad en todos los pacientes. En el mapa polar de viabilidad el porcentaje de territorio viable en las regiones con DP e infarto era mayor del 58% en todos los casos. Además había permeabilidad de la arteria responsable del infarto en el 73% de los casos y los 3 pacientes con oclusión arterial presentaban circulación colateral. Todo ello apoya la hipótesis de que estos DP en territorio con infarto previo sugieren viabilidad miocárdica como también han puesto de manifiesto estudios previos<span class="elsevierStyleSup">27,33,34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Marzullo y cols.<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostraron, mediante la técnica de reinyección con talio, que los DP en pacientes con infarto previo tenían una frecuente asociación con la presencia de viabilidad miocárdica. Pace y cols.<span class="elsevierStyleSup">5</span>, evaluando la motilidad parietal con ecocardiograma bidimensional antes y después de la revascularización, también concluyeron que los DP en segmentos disquinéticos eran sugestivos de viabilidad miocárdica ya que mejoraban la contractilidad después de la cirugía. Langer y cols.<span class="elsevierStyleSup">30</span> observaron que la administración de nitroglicerina sublingual producía un aumento significativo de la fracción eyección regional en la zona del infarto con DP. Otros estudios con PET<span class="elsevierStyleSup">35,36</span> también apoyan la afirmación de que existe miocardio viable en los DP con infarto puesto que en la mayoría de ellos existe captación de fluordesoxiglucosa.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, Mieres y cols.<span class="elsevierStyleSup">37</span>, después de un seguimiento medio de 10 meses, observaron que la presencia de DP en el miocardio relacionado con la arteria sometida a ACTP primaria por infarto, se asociaba con una frecuencia elevada de eventos cardíacos a los 10 meses. Para Dey y cols.<span class="elsevierStyleSup">31</span>, utilizando un análisis de regresión logística múltiple, mostraron que los DP eran un predictor de riesgo independiente de complicaciones isquémicas, lo que podría relacionarse con el peor pronóstico que parece observarse en los pacientes con criterios de viabilidad que no son revascularizados<span class="elsevierStyleSup">38,39</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de los DP segmentarios en la tomogammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina no atribuibles a artefacto es del 3,6%. La mitad de estos DP corresponden a pacientes sin infarto previo y la otra mitad a regiones con infarto. Aunque el número de pacientes con DP y coronariografía es bajo, nuestros resultados permiten apuntar que los DP en territorios sin infarto previo predominan en la región infero-lateral y que, en general, no presentan lesiones coronarias significativas. Por otra parte, la mayoría de los DP en regiones con infarto previo también son infero-laterales, caracterizándose por presentar criterios de viabilidad.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Candell-Riera J. Diagnosis of coronary artery disease. Candell-Riera J, Ortega-Alcalde D, eds. En: Nuclear cardiology in everyday practice. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1994. p. 187-215.</p><p class="elsevierStylePara">2. Candell-Riera J. Prognostic evaluation and follow-up of chronic coronary artery disease. Candell-Riera J, Ortega-Alcalde D, eds. En: Nuclear cardiology in everyday practice. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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