Significado clínico de la hipercaptación costal única en la gammagrafía ósea. A propósito de un osteoblastoma
Clinical significance of the increased uptake of a solitary rib lesion in the bone scintigraphy. Based on an osteoblastoma.
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Radiológicamente, el osteoblastoma aparece en forma de áreas osteolíticas rodeadas por hueso esclerótico<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Como sucede con el osteoma osteoide<span class="elsevierStyleSup">4</span>, la gammagrafía ósea (GO) detecta una hipercaptación en la zona correspondiente a la lesión tumoral<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Basándonos en un caso clínico de un osteoblastoma costal descubierto por la GO, hemos revisado el significado clínico de las lesiones costales únicas que aparecen como un foco hipercaptador en la GO.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 55 años consultó por la aparición en los últimos 5 días de un dolor intenso en región dorsal y paravertebral derecha que se irradiaba hacia la mama derecha. El dolor aumentaba con la tos, persistía con el reposo nocturno y no mejoraba con tratamiento analgésico (antiinflamatorios no esteroideos y miorelajantes). En los últimos 15 días la paciente había padecido una infección respiratoria con abundante tos productiva que fue tratada con mucolíticos y antibióticos. No se constataron antecedentes traumáticos. El examen físico demostró dolor a la presión sobre la musculatura paravertebral derecha próxima a la escápula. El estudio bioquímico y la radiografía de tórax fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara">Se solicitó una GO que fue obtenida a las 3 horas de la inyección intravenosa de 740 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DPD. En la proyección posterior de tórax se observó intensa captación patológica, en forma de banda, que afectaba al arco posterior de la 6ª costilla derecha (Fig. 1). En el resto de la GO no se observaron otras alteraciones. Una TAC de tórax fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v20n05-13016868tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Proyección posterior (POST) de tórax de la gammagrafía</span><span class="elsevierStyleItalic">ósea. Banda hipercaptadora única en el 6º arco costal derecho.</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la evidente discordancia entre los resultados de la GO y de los estudios radiológicos se realizó una RMN de la pared costal posterior. El estudio demostró una lesión hipointensa en secuencias T1 (Fig. 2) y marcadamente hipertensa en secuencias T2 (Fig. 3) localizada en el 6º arco costal posterior derecho.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v20n05-13016868tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Corte coronal de RMN en secuencias T1. Señal hipointensa</span><span class="elsevierStyleItalic">(flecha) en el 6º arco costal posterior derecho.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v20n05-13016868tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">La señal aparece marcadamente hipertensa (flecha) en</span><span class="elsevierStyleItalic">secuencias T2.</span></p><p class="elsevierStylePara">A la vista de estos hallazgos se practicó la resección quirúrgica del arco costal posterior en el que se observó una formación nodular de color blanquecino, de 0,5 cm de diámetro. El estudio anatomopatológico identificó un osteoblastoma que respetaba los bordes quirúrgicos de resección.</p><p class="elsevierStylePara">En el postoperatorio la paciente volvió a quejarse de dolor en la región paravertebral derecha. Una nueva GO (Fig. 4) y RMN únicamente encontraron cambios relacionados con la cirugía. Durante los meses posteriores la paciente notó una mejoría progresiva en su dolor tomando analgésicos de forma ocasional.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v20n05-13016868tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Tras la extirpación del osteoblastoma, la GO demuestra cambios estructurales en la pared costal derecha relacionados con</span><span class="elsevierStyleItalic">la cirugía.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La detección por GO de una lesión hipercaptadora única plantea serios problemas diagnósticos en pacientes con neoplasias conocidas, ya que puede ser debida tanto a patología benigna como maligna<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Dicho hallazgo gammagráfico se puede encontrar en cualquier parte del esqueleto<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. En la costilla, su incidencia varía entre el 1,4%<span class="elsevierStyleSup">10</span> y el 35%<span class="elsevierStyleSup">8</span> de las GO realizadas para descubrir metástasis.</p><p class="elsevierStylePara">En una extensa revisión, Tumeh y cols. encontraron que el 90% de las lesiones hipercaptadoras únicas en costilla tuvieron una etiología benigna en las GO realizadas para descubrir metástasis<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Similares resultados fueron obtenidos por Jacobson y cols.: en sólo 2 de las 76 lesiones costales únicas que detectaron por GO el diagnóstico final fue de metástasis<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Diferentes autores han observado una diferente distribución entre patología benigna y maligna según la localización anatómica de la lesión. Para Corcoran y cols., el 17% de las lesiones costales únicas en la GO fueron metástasis, mientras que si la lesión única estaba en columna la incidencia de metástasis fue del 80% en pacientes con neoplasia conocida<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Puig y cols. llegaron al diagnóstico de metástasis en el 25% de las lesiones costales únicas, pero todos los focos hipercaptadores detectados en la articulación esternocostoclavicular fueron benignos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Por tanto, en pacientes con neoplasia conocida, el significado clínico de una lesión única en la GO está razonablemente establecido. Globalmente se puede afirmar que el 55% de las lesiones únicas detectadas por GO tienen una etiología metastásica y el 25% son debidas a trauma; el resto se reparte entre patología infecciosa y otras etiologías muy variadas<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien, ¿qué sucede cuando la GO detecta una lesión hipercaptadora única en costilla y el paciente no tiene una neoplasia conocida? El caso clínico que presentamos puede servir para responder a esta pregunta. Nuestra paciente manifestó dolor óseo localizado en la pared costal en ausencia de traumatismo conocido. La GO detectó una banda hipercaptadora única que afectaba a un arco costal. El diagnóstico diferencial se planteó entre lesión benigna y tumoral. La morfología en banda y la no constancia de traumatismo directo iban en contra de una fractura costal, si bien la paciente había padecido recientemente una infección respiratoria con tos que puede considerarse como una forma diferente de traumatismo. Se han descrito hallazgos en la GO de lesiones hipercaptadoras únicas en costilla producidas por fractura secundaria a tos<span class="elsevierStyleSup">13</span> y a radioterapia<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Asimismo existe al menos un caso publicado de una fractura costal única que mostró una forma de banda en la GO<span class="elsevierStyleSup">14</span>. La costocondritis, otra etiología posible de un foco costal único en la GO<span class="elsevierStyleSup">15</span>, fue excluida porque la localización del hallazgo gammagráfico no tenía relación con los cartílagos costales. Debido al antecedente de infección respiratoria, otro planteamiento diagnóstico fue la osteomielitis costal<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La paciente no tenía fiebre ni signos inflamatorios locales; además había completado satisfactoriamente un tratamiento antibiótico de la infección respiratoria y la radiografía de tórax era normal, lo que no favorecía este diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Quedaba por considerar la patología oncológica. La ausencia de datos conocidos sobre una neoplasia hacía poco probable el diagnóstico de metástasis. Además, la incidencia de metástasis costales únicas en la población hospitalaria general es muy baja, del orden del 2%<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Una amplia variedad de tumores óseos benignos y malignos y de lesiones pseudotumorales pueden aparecer en la GO como lesiones hipercaptadoras únicas<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Por lo que respecta a la localización única en costilla existen casos publicados sobre osteoma osteoide<span class="elsevierStyleSup">17</span>, quiste óseo aneurismático<span class="elsevierStyleSup">18</span>, granuloma eosinófilo<span class="elsevierStyleSup">18</span>, displasia fibrosa<span class="elsevierStyleSup">18</span>, histiocitoma benigno<span class="elsevierStyleSup">19</span>, osteoblastoma<span class="elsevierStyleSup">20</span> y angiosarcoma<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En el presente caso clínico, el diagnóstico final de osteoblastoma fue únicamente alcanzado por el estudio histológico. Aunque la radiografía de tórax y la TAC fueron normales, la GO alertó sobre la presencia de una lesión costal única que fue confirmada por la RMN, lo que habla a favor de la complementariedad de los diferentes métodos diagnósticos<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la detección por GO de una lesión hipercaptadora única en costilla en un paciente con dolor óseo nos obligará a: 1) valorar la historia clínica, 2) plantear un amplio diagnóstico diferencial en el que no se nos puede olvidar la inclusión de la patología tumoral benigna, 3) recomendar la realización de técnicas de imagen estructurales y 4) recordar que la capacidad de la GO para detectar precozmente lesiones óseas puede producir discrepancias entre sus resultados y los proporcionados por las otras técnicas de imagen.</p>" "pdfFichero" => "125v20n05a13016868pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec236273" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteoblastoma" 1 => "Gammagrafía ósea" 2 => "Tumor óseo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec236274" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteoblastoma" 1 => "Bone scan" 2 => "Bone tumor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presenta un tumor óseo localizado en el 6º arco costal derecho cuya imagen en la gammagrafía ósea fue de una lesión hipercaptadora única. Aunque la radiografía de tórax y la TAC fueron normales, en la RMN se observó una lesión hipointensa en secuencias T1 e hipertensa en T2. El diagnóstico histológico postcirugía fue de osteoblastoma. Se realiza una revisión sobre el significado clínico de las lesiones costales únicas que aparecen hipercaptadoras en la gammagrafía ósea. El osteoblastoma debe de ser considerado cuando se realiza un diagnóstico diferencial de las lesiones costales únicas que aparecen en la gammagrafía ósea." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "A case of a bone tumor located in the right sixth rib detected by means of the bone scan as a solitary lesion is presented. Although the chest X-ray and CT were normal, a low signal intensity on T1 images and high-intensity on T2 images were seen in the MRI. The post-surgical histological diagnosis was osteoblastoma. A review of the clinical significance of solitary rib lesions which appear with increased uptake on bone scan was performed. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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