Viabilidad de injerto de pacientes con trasplante renal de donante de cadáver en asistolia
Graft viability of patients with renal transplantation from non heart beating donors
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Esta alta proporción de trasplantes se alcanzó gracias al incremento de los donantes de cadáver en asistolia (NHBD, Non Heart-Beating Donors).</p><p class="elsevierStylePara">Las fuentes de donación pueden ser voluntarios vivos o cadáver. La mayoría de los donantes de órganos son cadáveres con muerte cerebral, cuyos corazones permanecen latiendo. En estos casos la muerte somática y el mantenimiento cardiaco tiende a seguir a la muerte cerebral en 2 o 3 días y durante este tiempo la función del órgano se encuentra con frecuencia irreversiblemente debilitada, por ello la extracción del órgano se hace lo antes posible, una vez esté constatada la muerte cerebral<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes trasplantados renales, cuyo injerto procede de donantes cadáveres en asistolia presentan unas características especiales en su evolución.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es estudiar las características del renograma en el post-trasplante inmediato y conocer la evolución de la función renal mediante el renograma de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se le ha realizado el estudio a diez pacientes con TR de NHBD (donantes que mueren fuera del hospital, en asistolia) con edad media 40 ± 10 años (29-62 años), seis de ellos son mujeres y cuatro hombres. Tiempo de isquemia fría 21 h. A todos ellos se les realizó imágenes de perfusión renal y renograma isotópico post-trasplante y posteriores según evolución. En los que valoramos la vascularización y función del riñón trasplantado.</p><p class="elsevierStylePara">Estos pacientes fueron remitidos al servicio de Medicina Nuclear, procedentes de la unidad de TR de nuestro hospital (HUG Gregorio Marañón)</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de selección de donantes en asistolia, al igual que otros autores<span class="elsevierStyleSup">4</span> fueron los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">­ Causa de muerte no violenta.</p><p class="elsevierStylePara">­ Ausencia de heridas en tórax y abdomen.</p><p class="elsevierStylePara">­ Que el masaje cardiaco y las maniobras de ventilación no se hallan llevado a cabo después de quince minutos de iniciada la parada cardiaca.</p><p class="elsevierStylePara">­ Ausencia de signos externos de adicción a drogas, riesgo de HIV o posibilidad de padecer hepatitis B o C.</p><p class="elsevierStylePara">Previo a la realización de la exploración hidratamos al paciente, haciéndoles tomar 500ml de agua antes de comenzar la prueba.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realizó con MAG-3 (mercapto-acetil-triglicina) marcado con 99mTc, utilizando una dosis de 148 MBq.</p><p class="elsevierStylePara">Se comenzó la adquisición de las imágenes con el paciente en supino, efectuándose proyecciones en anterior, inmediatamente a la inyección del trazador. Se efectúa una primera fase vascular a razón de 48 imágenes (1 imagen cada 2,5 sg.) hasta 120 sg. Y una segunda fase de 1 imagen cada 20 sg. hasta el minuto 20.</p><p class="elsevierStylePara">La matriz que se utilizó fue de 64x64, con colimador de baja energía y media resolución (propósito general). Con una ventana del 20 % centrada en 140 KeV.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, las imágenes fueron procesadas, siguiendo los protocolos habituales, trazando regiones de interés alrededor del injerto renal, (con exclusión de vías urinarias), aorta y un área de fondo lateral perirenal<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios se etiquetaron como patrón normal, Necrosis Tubular (NTA) y Dilución Sanguínea.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patrón normal</span></p><p class="elsevierStylePara">Imágenes dinámico-secuenciales con ausencia de actividad de fondo, buena delimitación renal y un registro gráfico funcional que presenta una fase vascular, en la que en los primeros 15-20 sg, se produce una rápida elevación de la actividad tras la inyección del radiofármaco. En la fase parenquimatosa, se observa un ascenso más lento de la actividad. Esta parte de la curva continua ascendiendo, hasta llegar a un pico máximo entre 2 y 5 min. Seguida posteriormente de la fase de eliminación, que presenta un trazado prácticamente plano entre 20-30 min<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patrón de necrosis tubular</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio dinámico-secuencial apreciamos un discreto aumento de la actividad de fondo, buena delimitación renal. La curva de actividad tiempo, presenta discreto retraso del tiempo al pico, con ausencia de la pendiente excretora.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patrón de dilución sanguínea</span></p><p class="elsevierStylePara">En las imágenes dinámico-secuenciales existe una gran actividad de fondo, mala delimitación de la estructura renal. La curva de actividad-tiempo muestra un ascenso y descenso rápido, con fase parenquimatosa muy acortada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los diez pacientes estudiados nueve de ellos mostraron un estudio de función renal post-trasplante compatible con un patrón de Dilución Sanguínea y en un caso un patrón de NTA.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realizó en la mayoría de los casos al día siguiente del TR excepto en un caso que se efectúa al cuarto día (1,7 ± 1 días).</p><p class="elsevierStylePara">El injerto renal mantuvo este tipo de registro hasta el séptimo día post-trasplante (6,67 ± 0,57 días). Evolucionando hacia un patrón de NTA a partir del décimo día (11,65 + 1,5 días) y a la normalidad el día 55 ± 51,1 post-trasplante (fig. 1A y 1B). En todos los casos el angiorrenograma mostró una perfusión conservada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n01-13070355fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1A.--<span class="elsevierStyleItalic">Mujer de 56 años trasplantada renal. Tiempo de isquemia fria de 18 horas. Estudios de función renal efectuados el primer, séptimo y día dieciocho post-trasplante respectivamente, compatibles con un patrón de Dilución Sanguínea: aumento de la actividad de fondo, mala delimitación renal y fase parenquimatosa muyacortada.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n01-13070355fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1B.--<span class="elsevierStyleItalic">Mujer de 56 años trasplantada renal. Tiempo de isquemia fria de 18 horas. Estudios de función renal realizados los días 23 y 30 post-trasplante. El primer estudio compatible con Necrosis Tubular: discreto aumento de la actividad de fondo, buena delimitación renal y ausencia de la pendiente excretora. El último estudio muestra una imagen normal, con buena delimitación de la estructura renal y trazado renografico que conserva las tres fases habituales.</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes mantienen el injerto, con función renal aceptable, excepto uno de ellos al que hubo que realizar trasplantectomía a causa de trombosis de la vena renal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que la oferta existente de riñones, es claramente inadecuada para alcanzar las necesidades actuales y futuras, se ha intentado el uso de trasplantes renales procedentes de donantes sin latido cardiaco<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>. La mayoría de ellos mueren en la calle, en menor número en el hospital y no responden a maniobras de resucitación cardiopulmonar. En España se trabaja con NHBD desde 1989, fue el Hospital Clínico San Carlos el pionero en poner en marcha este tipo de actuación. En principio los donantes procedían de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital. Con la finalidad de intentar incrementar el número de NHBD se estableció un sistema de urgencias fuera del hospital cuyo propósito era evaluar a personas que habían fallecido en la calle y cumplían unos criterios estrictos de selección para ser potenciales NHBD<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente el 75 % de los NHBD proceden de la calle y el 25 % restante vienen de la Unidad de Cuidados Intensivos y del cuarto de urgencias<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluación y seguimiento de los TR, las técnicas de imagen de elección son la ecografía y las exploraciones de Medicina Nuclear, aunque existe un número creciente de estudios con el fin de establecer otras alternativas a las exploraciones tradicionales, tales como e TC helicoidal, ECO doppler y las diferentes modalidades de RMN (Resonancia Magnética Nuclear).</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas de Medicina Nuclear son utilizadas de forma rutinaria y repetida por su carácter no invasivo y por la posibilidad de detectar signos de deterioro en la perfusión/función renal con 24-48 horas de anticipación, respecto a las manifestaciones bioquímicas<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En diferentes trabajos revisados, cuyo objetivo es comparar la supervivencia del injerto que procede de NHBD vs HBD, no se objetivaron diferencias significativas en la función renal (creatinina en suero, aclaramiento de creatinina) comparada entre ambos grupos, en el primer año. La proteinuria era similar en ambos grupos. Así como tampoco hubo diferencias en los episodios de rechazo<span class="elsevierStyleSup">5,10,12,14-17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra revisión bibliográfica no hemos encontrado estudios en series de pacientes que valoren la evolución gammagráfica de este tipo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes sometidos a trasplante renal procedentes de NHBD, al mantener tiempos de isquemia más prolongados que los procedentes de HBD, presentan daños isquémicos más intensos y como consecuencia un estado de necrosis tubular masiva<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia produce una menor presión capsular glomerular, lo que predispone a un flujo tubular lento. La necrosis celular isquémica produce el desprendimiento de las células tubulares de la membrana basal tubular, que caen hacia el interior de la luz.Los detritos obstruyen la luz, aumentando la presión intraluminal de modo retrógrado hasta la cápsula de Bowman. Al aumentar la presión en la cápsula, se frena el filtrado y parte del líquido intratubular se extravasa al intersticio<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de ello, la mayor parte del radiofármaco administrado va a permanecer en sangre. Dando lugar a imágenes gammagráficas en el post-trasplante inmediato, diferentes a las obtenidas en TR de HBD, que hemos definido como de Dilución Sanguínea. Seguidamente dan paso a un estudio de Necrosis tubular y posterior paso a la normalidad, como consecuencia del restablecimiento de la isquemia masiva instaurada. Esta es la evolución de nueve de los pacientes trasplantados renales que forman parte de nuestro estudio.</p><p class="elsevierStylePara">El riñón procedente de cadáver HBD puede sufrir daños en cualquier paso desde la muerte del donante hasta la adquisición del órgano para la reanastomosis quirúrgica y el curso postoperatorio. La NTA es esencialmente un daño isquémico. El riñón trasplantado es particularmente susceptible al daño por isquemia-reperfusión como resultado de la reintroducción de oxigeno a los tejidos, con una concentración de radicales libres de oxigeno procedentes del metabolismo anaeróbico<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La oliguria de la NTA está causada por la combinación de una disminución de la tasa de filtración glomerular, la obtrucción tubular con cilindros celulares, la recarga de fluido tubular a través de las membranas proximales tubulares dañadas y el incremento de la presión en el intersticio. Aunque el flujo sanguíneo a la corteza renal está reducido, hay una reducción relativa mayor de la tasa de filtración glomerular y de la función tubular, que se relacionan con el hallazgo frecuentemente encontrado de "buen flujo y pobre excreción" en los estudios gammagráficos.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes sometidos a trasplante procedente de NHBD como consecuencia de tiempos de isquemia prolongados, se produce mayor daño renal y una NTA masiva, requiriendo un periodo de tiempo mayor para conseguir una función renal adecuada. En estos casos, al igual que ocurre en nuestro estudio, los pacientes no estaban oligúricos, presentaban una fase inicial poliúrica, que va desapareciendo a medida que se va restableciendo la función renal. Fase coincidente con el patrón gammagráfico descrito de Dilución Sanguínea.</p><p class="elsevierStylePara">En este tipo de donantes el tiempo de isquemia caliente (periodo comprendido entre la parada circulatoria y el comienzo de la conservación fría) es prácticamente cero. El tiempo de isquemia fría hace referencia al periodo de conservación, en el que los riñones extraídos deben almacenarse durante un periodo antes de su trasplante. Se procura mantener tiempos de isquemia fría por debajo de 30 horas. Según algunos autores con tiempos de isquemia caliente en torno a 30 min. y 24 h de isquemia total se obtienen buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mejoría la detecta en primer lugar el paciente, y se anuncia por un incremento regular de la diuresis, disminución de la concentración de creatinina y finalmente una mejoría estable de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, todos los pacientes mantienen el injerto con buena función renal, tanto desde el punto de vista gammagráfico como bioquímico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El 90 % de los TR procedentes de NHBD muestran en los primeros días post-trasplante un estudio de función renal de "dilución sanguínea", por escasa dilución del trazador, permaneciendo la mayor parte del mismo en sangre. La evolución es a un patrón de NTA y finalmente a un estudio de función renal normal. Por tanto, a pesar de la mala función renal inicial, los NHBD son aptos para trasplante, disminuyendo de forma significativa el tiempo de espera para TR.</p>" "pdfFichero" => "125v24n01a13070355pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec234115" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trasplante renal" 1 => "Necrosis tubular aguda" 2 => "Donante de cadáver en asistolia" 3 => "Heart Beating Donors" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec234116" "palabras" => array:4 [ 0 => "Renal transplantation" 1 => "Acute tubular necrosis" 2 => "Non-Heart Beating Donors" 3 => "Heart Beating Donors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: El trasplante renal (TR) es actualmente el tratamiento de elección en la enfermedad renal terminal. 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Evolucionando, hacia NTA a partir del 10 día (11,65 ± 1,5 días) y a la normalidad el día 55 ± 51,1 post-transplante. Todos los pacientes mantienen el injerto, excepto uno de ellos, que hubo que realizar trasplantectomía a causa de trombosis de la vena renal. Conclusión: El 90 % de los TR procedentes de NHBD muestran en los primeros días post-trasplante un estudio de función renal de "dilución sanguínea". La evolución es a NTA y a la normalidad. Los NHBD son aptos para transplante, disminuyendo de forma significativa el tiempo de espera para TR." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: Renal transplantation (RT) is currently the treatment of choice in end-stage renal disease. The Gregorio Marañón hospital performed 65 RT, 97.01 pmp, this year. Objective: To study the characteristics which RT patients from non-heart beating donors have in the immediate post-transplantation renogram. To know the evolution of the renal function, by renogram. Methods: Ten patients with NHBD graft out of 65 patients with RT were studied in the year 2003. Results: The study is made up of 10 patients with RT from NHBD, with an average timing of warm ischemia of 35 min and average timing of cool ischemia 21 h. In the post-transplantation renal function study, 9 of then showed hemodilution and one an acute tubular necrosis (ATN) pattern. In most of the cases, the study was performed the day after the RT except for one that was performed on the 4th day (1.7 ± 1 days). Renal perfusion was conserved in every case. The renal graft maintained this type of record until post-RT day 7 (6.67 ± 0.57 days) and evolved towards ATN after day 10 (11.65 ± 1.5 days) and normal range on day 55 ± 51.1 post-transplantation. All patients supported the graft, with acceptable renal function, except one of then who was treated with transplantectomy due to a renal venous thrombosis. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
DOI:10.1157/13070355
Datos actualizados diariamente
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