Diagnóstico diferencial entre afasia de Mesulam y afasia secundaria a trastorno isquémico mediante SPECT cerebral de perfusión
Differential diagnosis between Mesulam's aphasia and aphasia secondary to ischemic disorder by brain perfusion SPECT
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Es muy patente la imagen de atrofia cortical localizada en lóbulo temporal. Es evidente la correspondencia con los hallazgos de la SPECT (B), en el que se visualiza un defecto de perfusión localizado en dicha región. La imagen de la TC es muy similar a la observada en el paciente 2 (fig. 2A)." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">La afasia se define como una pérdida del lenguaje causada por una lesión orgánica cerebral, produciéndose una ruptura del procesamiento lingüístico. El origen de la lesión cerebral puede ser: vascular, neoplásico, traumático y degenerativo, entre otras. La afasia primaria progresiva (APP), o de Mesulam, fue descrita por este autor en 1982<span class="elsevierStyleSup">1</span>, caracterizándose por una aislada y progresiva alteración del lenguaje sin otras disfunciones cognitivas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Es su origen primario el factor más importante en la diferenciación con otros cuadros afásicos producidos por un daño cerebral secundario a un proceso patológico definido, siendo la sintomatología similar en ambos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente varón de 79 años de edad, sin antecedentes de interés, y con cuadro de pérdida progresiva del lenguaje de dos años de evolución, consistente en incapacidad para generar conversaciones espontáneas y articular frases complicadas, lenguaje dubitativo, parafasias semánticas, incapacidad para leer o escribir y mala comprensión. La repetición de frases fue normal, aunque el paciente se mostró incapaz de reconocer y denominar objetos comunes.</p><p class="elsevierStylePara">La tomografía computarizada (TC) (fig. 1A) mostró retracción cortico-subcortical difusa, más marcada en región fronto-temporal izquierda, con dilatación del sistema ventricular y discreta asimetría a favor del ventrículo lateral izquierdo.</p><p class="elsevierStylePara">La SPECT de perfusión cerebral con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO (fig. 1B) evidenció hipoperfusión marcada en lóbulo temporal izquierdo, en área perisilviana, y de menor significación en región posterior de lóbulo frontal homolateral, sin otros hallazgos significativos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n01-13070358fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">A) Imagen de TC de paciente 1. Es muy patente la imagen de atrofia cortical localizada en lóbulo temporal. Es evidente la correspondencia con los hallazgos de la SPECT (B), en el que se visualiza un defecto de perfusión localizado en dicha región. La imagen de la TC es</span><span class="elsevierStyleItalic">muy similar a la observada en el paciente 2 (fig. 2A).</span></p><p class="elsevierStylePara">La orientación diagnóstica fue de APP o de Mesulam.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente mujer de 60 años de edad, diagnosticada de epilepsia parcial criptogénica a los 7 años de edad, cursando con crisis y pseudocrisis. La paciente ingresó en nuestro hospital con un episodio brusco de hemiparesia derecha y afasia, recuperando durante su evolución clínica el trastorno motor de manera completa, y persistiendo sin mejoría el trastorno del lenguaje. En la exploración clínica, la paciente comprendía perfectamente tanto el lenguaje hablado como escrito, pero era incapaz de articular palabras, emitiendo únicamente sonidos guturales. En la TC (fig. 2A) se observó atrofia cortico-subcortical difusa, más significativa fronto-temporal izquierda. La resonancia magnética (RM) mostró atrofia cortico-subcortical, sin evidencia de lesiones focales.</p><p class="elsevierStylePara">La SPECT de perfusión cerebral (fig. 2B), mostró hipoperfusión fronto-parieto-temporal izquierda marcada, talámica homolateral, e hipoperfusión cerebelosa contralateral (diasquisis cerebelosa cruzada) (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n01-13070358fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">A) TC de la paciente 2. Al igual que en la figura 1A, se visualiza área de importante atrofia cortical en lóbulo temporal izquierdo, y más marcada en región frontal. La similitud de los hallazgos entre ambos pacientes es patente. No se visualizan hallazgos sugestivos de ACV. B) Cortes transaxiales correspondiente a la SPECT de esta paciente: la hipoperfusión en regiones fronto-temporales, y la asimetría respecto</span><span class="elsevierStyleItalic">al lado contralateral son más sugestivas de proceso vascular que de atrofia cortical.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n01-13070358fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Cortes transaxiales en regiones subcorticales de paciente 2, mostrando hipoperfusión de lado izquierdo respecto a contralateral.</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico final fue de trastorno afásico secundario a accidente cerebrovascular isquémico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">En la afasia aparecen alteraciones específicas que se manifiestan de forma variable en alguno, varios e incluso todos los niveles funcionales del lenguaje (fonológico, morfológico, sintáctico, semántico, prosódico y pragmático), originando un déficit patológico de la expresión y/o comprensión del lenguaje oral y escrito.</p><p class="elsevierStylePara">La afasia de origen vascular no se diferencia de la afasia primaria o de origen tumoral por la semiología. El factor determinante de los síntomas afásicos no es la etiología de la lesión cerebral, sino su localización neuroanatómica, y su impacto sobre las redes neuronales que procesan el lenguaje<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque ya Broca en la segunda mitad del siglo xix describió asociación entre la afasia y lesiones cerebrales específicas, no fue hasta la década de los 70 cuando se establece la correcta localización de estas lesiones en la región cortical perisilviana<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La APP o de Mesulam está caracterizada por un deterioro progresivo de la función lingüística con una relativa preservación del resto de funciones cognitivas. Las alteraciones del lenguaje suelen evidenciarse en marcados errores fonológicos que aumentan de manera progresiva, reduciendo así mismo la producción verbal, y desarrollando con el tiempo dificultades en la discriminación auditiva de los fonemas. Este proceso evoluciona hacia un mutismo y una sordera verbal. No existen trastornos de la memoria semántica no verbal, con buen reconocimiento de objetos, sinónimos, etc., e indemnidad de funciones relacionadas con la percepción visual<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Aunque con el tiempo pueden afectarse otras funciones cognitivas que en un primer momento permanecían preservadas, este deterioro nunca llega a ser tan importante como el que se da en otras entidades como por ejemplo la demencia de tipo Alzheimer<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El papel principal de las pruebas morfológicas de imagen en este cuadro es inicialmente descartar la existencia de una lesión cerebral origen de la sintomatología<span class="elsevierStyleSup">7</span>, y/o revelar atrofia cortical focal asimétrica en el hemisferio dominante<span class="elsevierStyleSup">8</span>, hallazgo característico de esta entidad. En las series de Westbury y Bub<span class="elsevierStyleSup">9</span>, en un total de 112 pacientes con APP, el 56 % mostraron atrofia cortical hemisférica, en región perisilviana y lóbulo temporal. La afectación presenta una predilección por el hemisferio izquierdo<span class="elsevierStyleSup">10</span>, con atrofia sobre todo del lóbulo temporal y frontal<span class="elsevierStyleSup">11</span>, aunque hay autores que han descrito afectación bilateral<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En relación con ésto, y en contra del modelo clásico de la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje, parece que ciertos componentes del lenguaje se localizan en el lóbulo temporal derecho, como la habilidad para apreciar múltiples significados de las palabras, el humor y el sarcasmo<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Pachalska et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> encontraron que pacientes con lesiones en hemisferio derecho eran incapaces de profundizar en la conversación. Otros autores como Drzezga et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>, para explicar la afectación bilateral en la APP, defienden que este proceso no puede ser considerado como una entidad patológica por sí misma, sino como una asociación de síntomas complejos asociados con una alteración degenerativa cortical, con afectación inicial más severa en un hemisferio. Así, las lesiones que afecten de manera primaria al hemisferio dominante, tendrían una presentación clínica más precoz, lo que explicaría una predominancia de afectación del hemisferio izquierdo en la mayoría de los pacientes con APP.</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos anatomopatológicos descritos en este cuadro son variados aunque la variabilidad de la presentación clínica parece depender de la localización de las lesiones y no de la histopatología<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios neurofuncionales (SPECT y PET) presentan una alta sensibilidad en la detección de las lesiones en estos procesos, mostrando alteraciones mayores que las objetivadas por pruebas morfológicas, o no visualizadas por éstas. Sinnatamby et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>, encontraron que las anomalías funcionales pueden preceder en el tiempo a las morfológicas. Este fenómeno se explica por la desaferentación de la región conectada con el área atrófica o una pérdida neuronal no visible en la imagen morfológica<span class="elsevierStyleSup">7,17</span>. Los hallazgos patológicos que muestran estas técnicas suelen objetivarse localizados en el hemisferio izquierdo durante los primeros años de evolución<span class="elsevierStyleSup">18</span>, con afectación de lóbulos temporales, frontales o parietales, y más específicamente en las áreas de Broca y Wernicke<span class="elsevierStyleSup">12</span>, aunque en pacientes de larga evolución se han descrito lesiones en el hemisferio contralateral<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a nuestros dos casos, los hallazgos en la TC fueron inespecíficos y similares en ambos pacientes, a pesar de la diferencia etiológica del proceso afásico, localizándose en el caso 2 el área secundaria a la lesión isquémica supuestamente productora de la sintomatología. Tampoco fue evidenciada por la RM, técnica que presenta mayor sensibilidad en este tipo de lesiones. En este sentido, se ha descrito que lesiones isquémicas con afectación de regiones subcorticales pueden producir una mezcla de desconexión talámica y de disfunción cortical, aunque no sean evidenciadas por TC o RM<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La SPECT de perfusión demostró en ambos pacientes áreas de hipoperfusión en lóbulos temporal y frontal izquierdo, aunque en el caso del paciente 2, de carácter más severa y extensa, con afectación además de lóbulo parietal y regiones subcorticales homolaterales (fig. 3), e hipoperfusión de hemisferio cerebeloso contralateral, compatible con diasquisis cerebelosa cruzada (DCC) (fig. 4). Por lo tanto, valorando todos estos hallazgos, la sospecha diagnóstica en esta paciente fue la de afasia secundaria a accidente cerebrovascular isquémico con afectación del territorio de la arteria cerebral media izquierda.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n01-13070358fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Cortes transaxiales en región de cerebelo de paciente 2, con hipoperfusión de hemisferio cerebeloso derecho respecto a contralateral (diasquisis cerebelosa cruzada).</span></p><p class="elsevierStylePara">La DCC ha sido descrita en la mayoría de los pacientes que han sufrido infartos cerebrales localizados en lóbulo frontoparietal, ganglios de la base y cápsula interna, en diferentes estadíos<span class="elsevierStyleSup">22</span>. El mecanismo que subyace en este fenómeno está en relación con la interrupción de la vía cerebropontocerebelosa, que causa desaferentación y disminución del metabolismo del hemisferio cerebeloso contralateral al hemisferio que ha sufrido el disturbio vascular<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, los hallazgos objetivados en técnicas morfológicas, tanto TC como RM, no fueron de ayuda en el diagnóstico diferencial de ambos pacientes, ya que eran similares en ambos. La SPECT de perfusión cerebral mostró una mayor sensibilidad en estos pacientes, lo que resultó de utilidad en su orientación diagnóstica, tanto a APP o de Mesulam, como a afasia secundaria a accidente cerebrovascular de origen isquémico.</p>" "pdfFichero" => "125v24n01a13070358pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec234133" "palabras" => array:4 [ 0 => "Afasia" 1 => "Mesulam" 2 => "SPECT" 3 => "Accidente cerebrovascular isquémico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec234134" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aphasia" 1 => "Mesulam" 2 => "SPECT" 3 => "Stroke" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Presentamos dos casos de trastorno afásico con presentación clínica y hallazgos en técnicas de imagen morfológicas similares. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
DOI:10.1157/13070358
Datos actualizados diariamente
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