Gammagrafía de paratiroides y cirugía radiodirigida en el hiperparatiroidismo primario | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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El aclaramiento acelerado del 99mTc-MIBI hace que el adenoma ectópico (tímico-cervical) sea detectado sólo en imagen precoz (B)." ] ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIÓNLas glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea o paratohormona (PTH), que es el principal regulador de la fisiología del calcio. La PTH actúa directamente sobre el hueso, donde induce la resorción del calcio, y sobre el riñón, disminuyendo la eliminación de calcio y estimulando la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]. Las concentraciones séricas de PTH están estrechamente reguladas por un mecanismo de retroalimentación negativo. El calcio, a través del sensor de calcio, y la vitamina D, a través de su receptor nuclear, inhiben la síntesis y liberación de PTH. A su vez, niveles bajos de calcio estimulan la secreción de PTH. El hiperparatiroidismo consiste en un exceso en la secreción de PTH por parte de una o varias glándulas paratiroides y es la causa más frecuente de hipercalcemia. El hiperparatiroidismo puede ser primario (HPTP), secundario a una patología previa que ocasiona un descenso en los niveles de calcio sérico, o terciario, cuando una glándula se automatiza tras un hiperparatiroidismo secundario de larga evolución1,2.La gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI (Hexaquis 2, methoxi-isobutil-isonitrilo) y, más recientemente, la paratiroidectomía radiodirigida se han convertido en procedimientos de indudable interés en la localización y tratamiento del hiperparatiroidismo, fundamentalmente del HPTP debido a adenoma único. Para obtener un buen resultado de estas técnicas, resulta fundamental tener un adecuado conocimiento de la anatomía, embriología y fisiopatología de las glándulas paratiroides, así como de los distintos tipos de hiperparatiroidismo y de sus manifestaciones clínicas y analíticas más importantes.Anatomía y embriología de las glándulas paratiroidesLas glándulas paratiroides son, generalmente, cuatro (dos superiores y dos inferiores), aunque pueden encontrarse más de cuatro hasta en un 2-6 % de los casos o, excepcionalmente, menos de tres. Su forma es variable, fundamentalmente ovalada o redondeada, de color amarillo rojizo o canela. Suelen medir de 3 a 6 mm de longitud y de 2 a 4 mm de anchura, con un peso comprendido entre los 25 y los 40 mg. Las glándulas están encapsuladas, tienen contornos netos, superficie lisa y su irrigación depende de las arterias paratiroideas, ramas de las tiroideas3.Las glándulas paratiroides pueden localizarse en un área que se extiende desde las glándulas submaxilares hasta el pericardio, estando ligada su localización a su origen embriológico. Su origen es endodérmico, derivando las glándulas superiores del 4.º surco faríngeo, y, las inferiores, del 3.er surco faríngeo. Las paratiroides inferiores tienen su origen en el mismo surco que el timo, acompañando inicialmente a éste en su migración. Generalmente, al final de la séptima semana se separan y se alojan por detrás del polo inferior del tiroides. De no ser así siguen integradas en el timo o asentadas en algún lugar por el que éste ha pasado en su migración. Las paratiroides superiores migran aisladamente desde el 4.º surco faríngeo hasta la parte posterior de la glándula tiroides. En situación normal, su localización es habitualmente simétrica. Las paratiroides superiores tienen una localización relativamente fija, detrás de la mitad superior del tiroides, a la altura del cartílago cricoides, debajo y detrás del punto de penetración en la laringe del nervio recurrente. Las paratiroides inferiores tienen una localización más variable, fruto de su origen embriológico, situándose por lo general en posición antero-lateral o postero-lateral con respecto al polo inferior tiroideo3,4.ParatohormonaLa PTH es un polipéptido de cadena sencilla de 84 aminoácidos de longitud. La secuencia de aminoácidos 1-34 es la fracción terminal responsable de sus efectos biológicos. Su vida media biológica es breve, del orden de 3-4 minutos, y sus niveles en sangre oscilan entre 30-120 pg/ml. La PTH se elabora en las células principales de las glándulas paratiroides. Inicialmente las células producen la hormona preproparatiroidea, que consta de 115 aminoácidos, que se convierte a su vez en una forma intermedia de 90 aminoácidos, la hormona proparatiroidea y luego en el producto secretado de 84 aminoácidos, la PTH. Su catabolismo aún no se conoce bien, aunque parece existir una proteolisis hepática y una débil excreción urinaria.La función principal de la PTH es mantener la concentración del calcio extracelular dentro del estrecho margen normal. Su síntesis y secreción se regula por los niveles sanguíneos de calcio a través de receptores de superficie presentes en las células paratiroideas. Toda tendencia hacia la hipocalcemia se contrarresta con un mayor estímulo en la conversión de hormona proparatiroidea en PTH y en una mayor secreción de PTH que actúa a diferentes niveles: a) óseo, movilizando el calcio esquelético hacia el plasma estimulando la resorción ósea; b) renal, aumentando la reabsorción tubular de calcio, y c) intestinal, de manera indirecta, incrementando la absorción intestinal del calcio por medio de la inducción en el riñón de la síntesis de vitamina D, y su conversión a 1,25(OH)2D (2,5). La PTH también regula el fósforo plasmático aumentando su aporte desde el intestino y el hueso e incrementando su excreción renal. La PTH parece ejercer así mismo acciones sobre otros tejidos como el adiposo o el hepático, el aparato cardiovascular o la función neuromuscular5.Hiperparatiroidismo primarioEl HPTP es causado por el incremento en la secreción de PTH por parte de una o varias glándulas paratiroides, y su manifestación más común es la hipercalcemia. La mayor accesibilidad a las determinaciones bioquímicas ha aumentado significativamente su diagnóstico, generalmente en pacientes asintomáticos. Su incidencia es de un 25-50/100.000, predomina en el sexo femenino y entre los 30 y los 70 años de edad. Se pueden distinguir las siguientes formas de HPTP: a) esporádico (85-90 %) generalmente debido a adenoma solitario; b) familiar (autosómico dominante), generalmente debido a hiperplasia y que puede presentarse aislado o asociado a tumores mandibulares, MEN I, MEN IIA y al hiperparatiroidismo neonatal severo, y c) otras: normocalcémico (déficit asociado de vitamina D), hipercalcemia hipocalciúrica familiar o hipercalcemia inducida por litio.El adenoma es la causa más frecuente del HPTP. El 85-90 % de los HPTP se deben a la presencia de un adenoma único, aunque ocasionalmente (3-4 %) pueden ser adenomas dobles. Su localización más frecuente son las glándulas inferiores, con un 10-15 % de ectopias. Su peso, que suele guardar relación con las manifestaciones clínicas, oscila entre los 0,5 y 5 g. La hiperplasia pluriglandular constituye la causa del 5-10 % de los HPTP, mientras que el carcinoma se encuentra en un 1-2 %1,6.Punto claveEl 85-90 % de los HPTP son debidos a un adenoma único de paratiroides.En la actualidad, el HPTP suele ser asintomático o manifestarse por molestias inespecíficas en un 70-80 % de los casos. El cuadro clínico, de existir, viene determinado por las consecuencias de la hipercalcemia y es, por tanto, multiorgánico. Entre las repercusiones "específicas" encontramos como más frecuentes las renales (10-15 %) como la poliuria, polidipsia, litiasis renal o la nefrocalcinosis, y las óseas (10-20 %) como la osteítis fibrosa quística, osteopenia y osteoporosis. Así mismo se pueden encontrar manifestaciones articulares, digestivas, neuromusculares, psiquiátricas, cardiovasculares, oculares o inespecíficas1,6,7.El diagnóstico de HPTP es bioquímico, encontrando un incremento sérico del calcio total y del calcio iónico, descenso del fósforo plasmático e incremento en los valores de PTH. Como datos asociados puede ser detectada una acidosis metabólica, incremento de ácido úrico o, de existir enfermedad ósea activa, incremento en los niveles de fosfatasa alcalina y osteocalcina. En orina podemos encontrar hipercalciuria, aclaramiento del calcio/creatinina > 0,01 e incremento del aclaramiento del fósforo1,7. La exploración física suele ser normal y sólo excepcionalmente se puede detectar una masa cervical. Las técnicas de imagen únicamente serán utilizadas una vez establecido un diagnóstico de HPTP y, generalmente, de cara a la localización preoperatoria de la/s glándula/s anómala/s. Dentro de estas técnicas de localización podemos señalar la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la gammagrafía con 99mTc-MIBI (CardioliteR, Bristol-Meyers Squibb).Punto claveEl diagnóstico de HPTP es bioquímico, encontrando un incremento sérico de calcio, un descenso del fósforo y un incremento en los valores de PTH. Las técnicas de imagen sólo serán utilizadas una vez establecido el diagnóstico y dirigidas a la localización prequirúrgica de la/s glándula/s anómala/s.El tratamiento del HPTP se basa fundamentalmente en la cirugía, aunque existe un importante debate sobre cuáles son los pacientes asintomáticos que deben ser sometidos a ella. Las indicaciones para la cirugía en pacientes asintomáticos, según el NIH Consensus Development Conference de 1990, serían: hipercalcemia > 12 mg/ml, antecedentes de un episodio de hipercalcemia de riesgo vital, reducción > 30 % del aclaramiento de creatinina, litiasis renal, hipercalciuria > 400 mg/día y reducción de masa ósea determinada por densitometría (> dos desviaciones estándar). La cirugía estaría así mismo indicada en pacientes de difícil o imposible seguimiento médico, o en pacientes que demanden cirugía o de edad < 50 años8. Estos criterios del NIH están siendo cuestionados en los últimos años, existiendo grupos que opinan que todos los pacientes con HPTP pueden beneficiarse de una paratiroidectomía, tanto desde un punto de vista sintomático, como metabólico o de expectativa de supervivencia9. En pacientes asintomáticos, que no cumplan ninguna de las características enumeradas anteriormente o con contraindicación quirúrgica, se puede plantear tratamiento farmacológico con difosfonatos, estrógenos o fosfato potásico1,6,7.El tratamiento quirúrgico es generalmente eficaz, pero hasta en un 5-10 % de los casos se puede encontrar una persistencia o recurrencia del HPTP10,11. Se denomina "hiperparatiroidismo persistente" al que presenta cifras de calcio elevadas desde el posoperatorio inmediato, mientras que el hiperparatiroidismo recurrente es el que aparece tras un período de, al menos, 6 meses de normocalcemia. El hiperparatiroidismo persistente es debido a una mala localización quirúrgica del adenoma, a una incompleta resección o a una enfermedad pluriglandular mal valorada. El hiperparatiroidismo recurrente suele ser motivado por el crecimiento de restos de tejido paratiroideo. El uso de técnicas de localización preoperatorias, la correcta selección de pacientes y de la técnica quirúrgica, las determinaciones intraoperatorias de PTH y una técnica quirúrgica meticulosa en manos de un cirujano experto son las mejores armas para evitarlos.Punto claveEl tratamiento quirúrgico del HPTP es generalmente eficaz, aunque en un 5-10 % de los casos el paciente desarrolla hiperparatiroidismo persistente o recurrente.Hiperparatiroidismo secundario y terciarioLa hipocalcemia de cualquier origen estimula la producción de PTH, y cuando ésta es crónica estimulará el aumento de tamaño de las glándulas paratiroides y la aparición del hiperparatiroidismo secundario. La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica, aunque también puede ser motivado por déficit o malabsorción de vitamina D. En la insuficiencia renal crónica la hipocalcemia es debida a una disminución en la excreción renal de fosfato, lo que motiva una hiperfosfatemia y un descenso en la producción renal de 1,25(OH)2D1. El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza analíticamente por presentar una calcemia normal (hipercalcemia en casos graves), hiperfosfatemia, fosfatasa alcalina elevada y aumento de PTH intacta. En todos los casos deberá ser analizada la función renal y niveles de vitamina D. El tratamiento es generalmente médico, disminuyendo la hipocalcemia (sales cálcicas, vitamina D) y tratando la enfermedad de fondo, generalmente mediante trasplante renal. En casos severos, que no respondan a la medicación, se puede recurrir a la paratiroidectomía1. Ocasionalmente, cuando el estímulo que ocasiona el hiperparatiroidismo secundario se prolonga, puede producirse una autonomía funcional de las glándulas paratiroides con incremento en la producción de PTH e hipercalcemia, que persiste incluso cuando el estímulo inicial desaparece. Esta entidad se denomina "hiperparatiroidismo terciario", y se observa más frecuentemente tras trasplante renal1.TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN EN EL HPTPLa necesidad de utilizar técnicas de localización preoperatoria en pacientes con HPTP ha sido objeto de fuertes controversias, fundamentalmente durante la última década del pasado siglo. Así, en la conferencia de consenso del NIH, celebrada en 1990, se consideró que las técnicas de localización en pacientes sin cirugía cervical previa no eran necesarias, y que no existía evidencia de que su uso implicase una reducción significativa en los tiempos y costes quirúrgicos, incidencia de complicaciones o número de intervenciones fallidas8. Un cirujano experto seguía siendo el mejor método de localización en el HPTP y la exploración de las cuatro glándulas paratiroideas, el procedimiento quirúrgico recomendado. Casi 20 años después, existen, al menos, dos factores que han incidido en que en la actualidad se cuestionen dichas afirmaciones, la introducción de la gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI y la cirugía radiodirigida. La gammagrafía nos permite, con gran fiabilidad diagnóstica, localizar adenomas en situación ectópica o no habitual, así como valorar la posible patología tiroidea asociada y planificar opciones quirúrgicas como las exploraciones cervicales unilaterales o la paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI). Fiel reflejo de esta tendencia es la encuesta publicada en 2003 en la que se preguntaba a miembros de la Sociedad Internacional de Cirujanos Endocrinos cuál era la técnica quirúrgica que realizaban en el HPTP. Un 59 % de los cirujanos utilizaban la PMI, técnica que requiere el uso de métodos de localización prequirúrgicos12.TÉCNICAS ANATÓMICASLos métodos de localización "anatómicos" más utilizados en la valoración del HPTP son los ultrasonidos, la RM y la TC. Los ultrasonidos han demostrado ser un método útil en la detección del adenoma de paratiroides, con una resolución incluso superior a la de la RM o TC, y las ventajas de servir de guía a posibles biopsias o punción-aspiración con aguja fina (PAAF), visualización de las estructuras en diferentes proyecciones y ausencia de irradiación. Generalmente un adenoma de paratiroides se presenta como una zona hipoecoica, homogénea y de morfología oval alargada. Si utilizamos es tudios de flujo con doppler-color podemos visualizar su arteria afluente y un incremento de la vascularización arterial del parénquima en comparación al tiroides o ganglios linfáticos13. Su mayor limitación es su baja sensibilidad en la detección de adenomas ectópicos, especialmente los localizados en situación retrotraqueal o mediastino13,14. La sensibilidad de la técnica oscilaría entre un 40 % y 92 %, con una especificidad de un 60-80 %15-18. TC y RM también han sido utilizados en la detección de los adenomas paratiroideos con una sensibilidad que oscila entre el 40-80 % y el 64-88 % respectivamente18. Sus resultados no están condicionados por la localización del adenoma. En pacientes sometidos a cirugía cervical previa la RM diferencia con mayor claridad adenomas de tejido fibroso-cicatricial. La principal ventaja de estas técnicas, especialmente de la TC y RM, es el proporcionar al cirujano una información topográfica precisa de la localización del adenoma y su relación con estructuras vecinas. El uso de otras técnicas de localización anatómica, como la arteriografía o el cateterismo venoso selectivo, de mayor agresividad y costo, ha disminuido de manera importante en los últimos años.GAMMAGRAFÍA DE PARATIROIDESAunque las glándulas paratiroides alteradas son capaces de concentrar varios radiotrazadores, aún no se ha desarrollado ninguno que tenga una fijación específica. La captación simultánea a nivel de tiroides es la principal limitación en el estudio gammagráfico de las glándulas paratiroides. Hace ya 40 años de la primera evidencia de fijación de un radiotrazador, la 75Se-seleniometionina, por parte de las glándulas paratiroides19, aunque, como otros trazadores utilizados inicialmente, demostró ser de poca utilidad. La introducción de la gammagrafía paratiroidea de sustracción 201Tl/99mTc supuso un importante paso en la localización de los adenomas paratiroideos20. El 201Tl es acumulado por el adenoma y por el tiroides, mientras que el 99mTcO4 tiene un tropismo tiroideo. Las imágenes con 201Tl y 99mTcO4 son realizadas en una misma sesión, permaneciendo inmóvil el paciente durante el transcurso de la misma. A continuación la imagen con 99mTcO4 es sustraída digitalmente de la gammagrafía con 201Tl. La actividad residual es la representación gammagráfica de la glándula paratiroidea alterada. Con esta técnica se han publicado unas sensibilidades en la detección del adenoma que oscilan entre el 42 % y el 96 %, con una media del 72 %. La sensibilidad en la detección de las hiperplasias es menor, entre el 32 % y el 81 %, con una media del 43 %18. Además de su baja sensibilidad, otras limitaciones de esta técnica serían la baja energía de emisión del 201Tl y una dosis de irradiación más elevada que limita la cantidad de isótopo a administrar, con la repercusión que esto tiene sobre la calidad de imagen.Gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBIEn 1989, Coakley et al fueron los primeros autores en señalar captación del 99mTc-MIBI por parte de adenomas de paratiroides21. Utilizaron gammagrafía con 201Tl y 99mTc-MIBI en 5 pacientes con HPTP y, pese a lo reducido de la muestra, ya observaron que la mayor tasa de captación y la mejor calidad de imagen del 99mTc-MIBI hacían que este radiotrazador pudiera reemplazar al 201Tl. Desde entonces, múltiples publicaciones han documentado el valor de la gammagrafía con 99mTc-MIBI en el diagnóstico de localización del HPTP, convirtiéndolo en el radiotrazador de elección15,17,22-26. La fijación del MIBI por parte del adenoma paratiroideo depende de varios factores, entre los que se incluyen su vascularización, tamaño, tipo celular (las células oxifílicas tienen mayor tasa de captación), expresión de P-glicoproteína y actividad mitocondrial, acumulándose intracelularmente a nivel de las mitocondrias27,28. En el año 1998 Lluis Berná realizó una excelente revisión sobre el papel del 99mTc-sestamibi en el hiperparatiroidismo, centrándose especialmente en las diferentes técnicas de realización de la gammagrafía y resultados obtenidos29.Punto claveLa gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI es la técnica de imagen de elección en la detección prequirúrgica de la glándula anómala.Técnica gammagráficaExisten dos técnicas "clásicas" para la realización de la gammagrafía de paratiroides, la gammagrafía de sustracción 99mTc-MIBI/99mTcO4 o 99mTc-MIBI/123I y la gammagrafía con 99mTc-MIBI en dos fases.Gammagrafía de sustracciónFue la inicialmente descrita por Coakley et al21 y requiere la realización de una gammagrafía tiroidea con 99mTcO4 o 123I que será utilizada para sustraer la actividad tiroidea presente en la gammagrafía con 99mTc-MIBI. Las captaciones focales resultantes de dicha sustracción serán motivadas por glándula/s paratiroidea/s anómala/s. Aunque esta técnica presenta la ventaja de obtener imágenes tanto de las glándulas paratiroideas anómalas como del tiroides, lo que la puede hacer útil en pacientes con patologías tiroideas, presenta ciertos inconvenientes que han limitado su uso. Los tiempos de adquisición deben ser prolongados y el paciente permanecer inmóvil, lo que motiva que, con frecuencia, y a pesar de los dispositivos de corrección existentes, se produzcan artefactos debidos al movimiento del paciente. Otras limitaciones de la técnica serían pacientes sin tiroides o con captación tiroidea disminuida o ausente que pueden invalidar la técnica, la posibilidad de eliminar lesiones paratiroideas de baja captación o localizadas inmediatamente detrás del tiroides y su mayor coste (si utilizamos 123I).Gammagrafía de paratiroides en dos fasesEsta técnica fue introducida por Taillefer et al22 y se basa en la diferente tasa de retención del MIBI por parte de glándulas paratiroideas y del tiroides, que presenta un aclaramiento más acelerado22. Tras la inyección del radiotrazador, se realizan imágenes estáticas en proyección anterior de región cervical y mediastino a los 15-20 minutos y 2-3 horas. Se considera positivo para patología paratiroidea todo foco de incremento de captación, situado en región cervical o mediastino, que persista en imágenes tardías22. Este criterio debe ser valorado con precaución, ya que no todos los adenomas de paratiroides presentan un patrón idéntico (fig. 1). De acuerdo con nuestra experiencia, sólo el 60 % de los adenomas presentan el patrón de presentación que podríamos denominar "clásico" con captación igual o superior en imágenes tardías. Por el contrario, en un 40 % apreciamos una menor captación en imágenes tardías, e incluso en un 5 % de los pacientes las imágenes tardías eran normales30. El uso de colimadores pin-hole, o la adquisición de proyecciones laterales, ha sido relegado tras la introducción de la SPECT. La gammagrafía en dos fases tiene indudables ventajas como son su simplicidad, requerir sólo una inyección y no estar sujeta a posibles artefactos producidos por el movimiento. Como inconvenientes podemos señalar la captación del 99mTc-MIBI por parte de algunos nódulos tiroideos, el rápido aclaramiento del radiotrazador en algunas lesiones paratiroideas y, ocasionalmente, el retardo en el aclaramiento tiroideo del 99mTc-MIBI. La realización posterior de una gammagrafía tiroidea solventa la mayoría de estas limitaciones.<img src="125v26n05-13109149fig01.jpg"></img>Fig. 1.--Diferentes patrones de presentación en adenoma paratiroides. Retención prolongada del radiotrazador a nivel adenoma paratiroides inferior derecho (A). El aclaramiento acelerado del 99mTc-MIBI hace que el adenoma ectópico (tímico-cervical) sea detectado sólo en imagen precoz (B).La sensibilidad de una gammagrafía con 99mTc-MIBI, tanto utilizando la técnica de sustracción como con la de dos fases, en la detección del adenoma de paratiroides es alta, generalmente por encima del 85 %16,25,26,29-31. En 2003 Ruda et al17 realizaron una revisión de la literatura incluyendo un total de 20.225 pacientes (89 % adenomas, 6 % hiperplasias, 4 % dobles adenomas y 1 % cáncer de paratiroides). La sensibilidad de la gammagrafía de paratiroides (incluyendo ambas técnicas de imagen) era del 88 % en la localización del adenoma y sólo de un 44 % en la hiperplasia. Como principales causas de resultados falsos positivos de la técnica, Palestro et al14 señalan los nódulos tiroideos (con mucho la más frecuente), ya sean únicos o múltiples, el carcinoma de tiroides y otras causas de adenopatías como metástasis, inflamación o sarcoidosis. Captaciones asimétricas de glándulas submaxilares pueden ser también confundidas con ectopia paratiroidea cervical alta32. Como posibles causas de exploraciones falsamente negativas comentan el tamaño (factor que depende de la resolución del sistema de detección y de la captación del radiotrazador), la expresión de P-glicoproteína o la pobre concentración de células oxifílicas14.SPECT en la gammagrafía de paratiroidesA pesar de los buenos resultados obtenidos con las imágenes estáticas, estas tienen indudables limitaciones a la hora de valorar pacientes con bocios nodulares o definir la localización precisa del adenoma. Con el fin de resolver estas limitaciones y mejorar los resultados se ha introducido la adquisición SPECT dentro del protocolo de la gammagrafía de paratiroides4,33-37. Teniendo en cuenta el aclaramiento rápido del radiotrazador que presentan algunos adenomas, la SPECT debe ser realizada en los primeros 60 minutos tras la inyección del 99mTc-MIBI. Pérez-Monte et al34 comparan los resultados de la SPECT precoz (15-30 minutos posinyección) frente a la SPECT tardía (2-4 horas) en una serie de 47 pacientes con hiperparatiroidismo, con una sensibilidad para la SPECT precoz del 91 %, frente al 74 % de la SPECT tardía. Spanu et al38 encuentran cómo la realización de la SPECT incrementa la sensibilidad de las imágenes estáticas tanto en el HPTP (98 % frente a 88 %) como en el secundario (92 % frente a 78 %). Loberboym et al36, en una serie de 52 pacientes con adenoma de paratiroides estudiados con imágenes estáticas y SPECT, obtienen una sensibilidad del 79 % y 96 % respectivamente. La SPECT detectó 9 adenomas con imágenes estáticas normales, fundamentalmente en pacientes con bocios multinodulares o adenomas ectópicos. Moka et al35 publican resultados similares con un incremento en la sensibilidad de la técnica del 87 % al 95 %. En una reciente publicación, en la que incluyen a 833 pacientes, Sharma et al39 observan cómo la introducción de la SPECT incrementa la sensibilidad de las imágenes estáticas sin modificar su especificidad. Una técnica tomográfica nos servirá tanto en adenomas eutópicos, diferenciando patología de origen tiroideo o paratiroideo, como en la correcta localización de adenomas ectópicos14,40.La presencia de un bocio multinodular es una de las principales limitaciones de la gammagrafía de paratiroides. Los nódulos tiroideos pueden concentrar 99mTc-MIBI y motivar un resultado falso positivo. La asociación de bocio nodular e HPTP no es infrecuente, lo que motiva que sea indispensable una meticulosa valoración prequirúrgica no sólo del adenoma de paratiroides, sino también del nódulo tiroideo que concentre MIBI, que deberá ser sometido a biopsia41. Loberboym et al41, en una serie de 41 pacientes con adenoma de paratiroides y bocio multinodular, observan cómo las imágenes estáticas sólo detectaron correctamente 28 adenomas (sensibilidad del 68 %), mientras que la SPECT detecta otros 11 (3 de pequeño tamaño localizados justo detrás de tiroides y 8 localizados adyacentes a nódulos tiroideos con intensa fijación del MIBI), con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 100 %. La SPECT identificó correctamente así mismo nódulos tiroideos malignos en 4 de 5 pacientes con nódulos fríos en la gammagrafía tiroidea, pero con captación del 99mTc-MIBI.Teniendo en cuenta todo lo expuesto, pensamos que la SPECT debe ser incluida en el protocolo de adquisición de la gammagrafía paratiroidea en todos los pacientes, siendo de especial utilidad en las siguientes circunstancias: adenomas ectópicos, patología tiroidea asociada, estudios precirugía (especialmente si se planifica cirugía radiodirigida), pacientes sometidos a cirugía cervical previa, hiperparatiroidismo persistente o recurrente y en exploraciones con imágenes estáticas normales.SPECT/TC en la gammagrafía de paratiroidesLa reciente introducción de la tecnología SPECT/TC nos ha permitido obtener imágenes de fusión con información anatómica y funcional. Los trabajos iniciales sobre la utilización de la gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI y SPECT/TC aparecieron a principios de esta década42,43, aunque las primeras series importantes han sido los trabajos publicados por Gayed et al44 y Krausz et al45. Ambos trabajos obtienen imágenes estáticas en dos fases y SPECT/TC a los 30 minutos. Gayed et al44 estudian a 48 pacientes con HPTP, observando cómo la introducción de la SPECT/TC sobre el estudio en dos fases con SPECT sólo modificaba en diagnóstico en un paciente y mejoraba la localización de las glándulas en 4, dos de ellos en situación ectópica. Dichos autores concluyen que la introducción de la TC no proporciona un valor diagnóstico adicional que justifique su uso excepto en la localización de adenomas ectópicos. Krausz et al45 tampoco incrementan la sensibilidad de la técnica con la introducción de la TC, aunque la información anatómica que proporciona facilita la cirugía en un 42 % de las intervenciones. Estos autores consideran que en la región cervical el mapa anatómico/funcional de la SPECT/TC resulta sólo de utilidad en pacientes sometidos a cirugía cervical previa. Por el contrario, en adenomas mediastínicos la SPECT/TC facilita el abordaje quirúrgico en todos los casos. Serra et al46 analizan el papel de la SPECT/TC en la valoración prequirúrgica de pacientes con hiperparatiroidismo, concluyendo que esta técnica es de especial utilidad en pacientes con bocios multinodulares o tiroides ectópicos, y que la información anatómica que proporciona la TC mejora la localización precisa de las alteraciones detectadas por SPECT y que ambas adquisiciones son esenciales para una precisa planificación quirúrgica.Punto claveLa gammagrafía de paratiroides (SPECT o SPECT/TC) nos permite una localización precisa de la glándula anómala, lo que, además de detectar adenomas ectópicos y reducir la tasa de hiperparatiroidismo persistente o recurrente, permite planificar cirugía mínimamente invasiva.A la luz de estos trabajos, y de nuestra experiencia, la principal ventaja de la introducción de la SPECT/TC es proporcionar una correcta localización de la glándula anómala y su correlación con las estructuras vecinas (tráquea, esófago, tiroides, esternón, columna...). Sus principales limitaciones serían el incremento en el tiempo de adquisición del estudio (10-15 minutos) y la dos is de irradiación añadida al paciente de 0,9 mSv. Teniendo en cuenta estos factores, consideramos que la adquisición SPECT/TC en el protocolo de la gammagrafía de paratiroides estaría especialmente indicada en las siguientes situaciones: adenomas ectópicos, pacientes sometidos a cirugía cervical y en estudios precirugía (especialmente si es radiodirigida).Gammagrafía de tiroidesEn nuestra experiencia la gammagrafía tiroidea puede ser de utilidad, como complemento a la gammagrafía de paratiroides en dos fases, y destinada a incrementar la seguridad diagnóstica de la misma en determinadas circunstancias, como son: pacientes con nódulos tiroideos, aclaramiento lento de la actividad tiroidea, tiroides asimétricos, postcirugía cervical y previa a la cirugía radiodirigida. El intervalo mínimo entre la gammagrafía de paratiroides y tiroides estará en dependencia del aclaramiento de actividad del MIBI, oscilando entre 4 y 24 horas. Una vez realizada la gammagrafía tiroidea, ésta nos permitirá realizar una "sustracción visual" de la imagen tiroidea en la gammagrafía con 99mTc-MIBI.Gammagrafía de paratiroides. Protocolo de adquisición recomendadoLa simplicidad y los buenos resultados obtenidos por la gammagrafía de paratiroides en dos fases hacen que sea la técnica que realizamos en nuestro centro. Tras la inyección intravenosa de 740-925 MBq de 99mTc-MIBI, se adquieren imágenes estáticas en proyección anterior de región cérvico-mediastínica a los 15 minutos y 2 horas. Las imágenes se obtienen con colimador de agujeros paralelos de alta resolución para bajas energías, con un tiempo de adquisición de 10 minutos. En todos los pacientes se realiza adquisición SPECT o SPECT/TC entre los 30 y 60 minutos de la inyección, dependiendo de los hallazgos de la gammagrafía precoz (fig. 2). El estudio se realiza utilizando una cámara de doble cabezal con sistema TC incorporado. En la SPECT se obtienen 120 imágenes cada 3.º, con matriz 128x128 y un tiempo de adquisición por imagen de 20 segundos. El TC se adquiere con cortes cada 10 mm, un tiempo de corte de 14 segundos, voltaje de 140 kV y corriente de 2,5 mA. Las imágenes se reconstruyen en la estación de trabajo utilizando retroproyección filtrada. El tiempo de exploración total de la adquisición TC es de unos 10 minutos. Si se considera preciso, se realiza gammagrafía tiroidea, oscilando el intervalo mínimo entre ambas exploraciones entre 4 y 24 horas.<img src="125v26n05-13109149fig02.jpg"></img>Fig. 2.--Paciente con hiperparatiroidismo persistente y hemitiroidectomía previa. Imágenes estáticas: restos tiroideos bilaterales sin visualización clara de posible adenoma paratiroides (A); SPECT: detección de adenoma inferior derecho en situación posterior (B), y SPECT/TC: localización precisa del adenoma ectópico a nivel paraesofágico derecho (C).Punto claveLa gammagrafía de paratiroides en dos fases con SPECT o SPECT/TC es la técnica de adquisición recomendada para la realización de la gammagrafía de paratiroides.Gammagrafía de paratiroides en diferentes situaciones clínicasAdenomas ectópicosAproximadamente un 10-15 % de los adenomas pueden presentarse en situación ectópica, localizándose en un área que se extiende desde el ángulo mandibular hasta el mediastino47. Las ectopias derivadas de las paratiroides superiores se localizan generalmente a nivel retrofaríngeo o retroesofágico, paravasculares, mediastino posterior e intratiroideas; mientras que las originadas de las glándulas inferiores se localizan a nivel de ligamento tirotímico, intratímicas, paravasculares, intratiroideas o en mediastino anterior48. Son más frecuentes las ectopias cervicales (80 %) que las mediastínicas (20 %)49. Esta variabilidad en la localización de las ectopias de paratiroides es la que implica la necesidad de que las imágenes estáticas incluyan cuello y tórax, y de realizar adquisiciones tomográficas, SPECT o SPECT/TC49,50. Si realizamos una correcta técnica gammagráfica, la ectopia no debe representar ninguna limitación en los resultados de la gammagrafía.Adenomas dobles o múltiplesAdenomas dobles pueden presentarse en un 3-4 % de los pacientes con HPTP. Su presentación clínica suele ser más florida y usualmente presentan unas cifras más elevadas de PTH, aunque desde el punto de vista analítico no puede realizarse un diagnóstico preciso4. Su valoración gammagráfica es difícil, ya que la gammagrafía de paratiroides tiene una menor sensibilidad en la detección de patología pluriglandular4,17, y al mismo tiempo en todo paciente con más de un foco deberemos tener presente la posibilidad de que se trate de una hiperplasia, con las consideraciones de tipo quirúrgico que ello implica.Hiperplasia de paratiroidesComo ya hemos comentado, la gammagrafía tiene una baja sensibilidad en la hiperplasia de paratiroides, por lo que el valor de la misma es cuestionable en el hiperparatiroidismo secundario. La paratiroidectomía subtotal o total con autoimplante es la técnica quirúrgica de elección en estos pacientes.Neoplasia endocrina múltiple (MEN)La MEN es un síndrome hereditario caracterizado por la hiperfunción de varios órganos endocrinos. El HPTP se encuentra presente en la MEN I, asociada con tumor hipofisario y tumor enteropancreático y en la MEN IIA, con carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma1,6,7. En las dos circunstancias, y pese a ser un HPTP, se trata de una enfermedad pluriglandular, la gammagrafía con 99mTc-MIBI estaría indicada en la detección de posibles ectopias, asociándola en pacientes MEN I con gammagrafía con 111In-octreótido4 o con gammagrafía con 123I-MIBG en MEN IIA.Hiperparatiroidismo persistente y recurrenteSu causa más frecuente es el adenoma ectópico47, aunque también puede deberse a una paratiroidectomía incompleta o a la presencia de glándulas supranumerarias. La cirugía cervical previa no supone ninguna limitación para una técnica funcional como la gammagrafía con 99mTc-MIBI. Debemos recordar que incluso los restrictivos criterios de la reunión de consenso de la NIH de 1990 recomendaban el uso de técnicas de localización en caso de fallo del tratamiento quirúrgico8. En casos de hiperparatiroidismo persistente o recurrente, al tratarse de pacientes con cirugía cervical previa y generalmente motivado por la presencia de glándulas ectópicas, es siempre obligatoria la adquisición con SPECT o SPECT/TC.Carcinoma de paratiroidesEl carcinoma de paratiroides es una causa poco frecuente de HPTP (1-2 %), y debe sospecharse en pacientes con cifras muy elevadas de PTH y calcio, masa cervical palpable y parálisis del recurrente. Aunque existe poca bibliografía sobre el papel de la gammagrafía en el carcinoma de paratiroides, su sensibilidad parece ser similar a la obtenida en la valoración del adenoma51.Hiperfunción de glándula paratiroidea autotrasplantadaLa paratiroidectomía total con autotrasplante a nivel de músculo esternocleidomastoideo o en grupos musculares del antebrazo es empleada generalmente en casos de MEN o hiperparatiroidismo secundario sintomático. Tras paratiroidectomía total, la glándula de aspecto más normal se divide en varios fragmentos, empleándose alguno de ellos para el trasplante, manteniéndose otros en criopreservación4. El hiperparatiroidismo recurrente tras autotrasplante ocurre en aproximadamente el 14 % de los casos y se detecta fácilmente mediante gammagrafía con 99mTc-MIBI4,52.Punto claveLa gammagrafía de paratiroides está indicada en pacientes con HPTP esporádico e hiperparatiroidismo recurrente o persistente, siendo de menor utilidad en situaciones asociadas a patología pluriglandular como el hiperparatiroidismo secundario o asociado a MEN.Otros radiotrazadoresVarios autores han propuesto el empleo de la gammagrafía de paratiroides con 99mTc-tetrofosmin (Myoview®, Amersham)53-55. El mecanismo de captación del tetrofosmin depende tanto de la membrana celular (bomba sodio/potasio) como del potencial de membrana mitocondrial, acumulándose fundamentalmente a nivel de citoplasma26,29,53. A diferencia del MIBI, el tetrofosmin es aclarado más lentamente del tiroides, por lo que generalmente las imágenes tardías tienen poco interés y es suficiente la realización de imágenes precoces a los 15-30 minutos53. Este aclaramiento lento de la actividad tiroidea hace que algunos autores recomienden, especialmente en zonas endémicas de bocio, la realización en todos los casos de técnicas de sustracción con 99mTcO454,56. Pese a los buenos resultados obtenidos por el tetrofosmin, este radiotrazador es actualmente poco utilizado en la realización de la gammagrafía paratiroidea. La principal limitación del tetrofosmin es su lento aclaramiento de la actividad tiroidea, lo que dificulta, o incluso imposibilita, su posible utilización en la cirugía radiodirigida.Algunas publicaciones recientes señalan la posible utilidad de la PET con 11C-metionina en casos de hiperparatiroidismo y gammagrafía con 99mTc-MIBI negativa57,58.CIRUGÍA RADIODIRIGIDA EN EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOLa primera intervención quirúrgica en el tratamiento del HPTP fue realizada por Mandl en 192559. Desde entonces, mediante la exploración cervical bilateral y la revisión de las cuatro glándulas paratiroides, era el cirujano experimentado el encargado de distinguir una glándula normal de una alterada y de realizar la técnica quirúrgica más adecuada en cada caso. La técnica quirúrgica sufrió algunas modificaciones a lo largo de las siguientes décadas, pasando de una paratiroidectomía subtotal a exéresis de la glándula anómala y biopsia de las otras glándulas y, posteriormente, a resecar el adenoma con biopsia de sólo alguna de las glándulas aparentemente normales60. Aunque la exploración bilateral, en manos de un cirujano experto, logra un alto porcentaje de éxito quirúrgico, esta técnica presenta algunas limitaciones. El traumatismo quirúrgico es considerable lo que, aparte de inconvenientes estéticos, produce fibrosis y adherencias que pueden dificultar posteriores intervenciones en región cervical. Además, la morbilidad no es despreciable, glándulas ectópicas o supranumerarias pueden pasar inadvertidas, y la tasa de hipocalcemia puede ser elevada61,62. Por otra parte, si consideramos que el HPTP es una enfermedad uniglandular en más del 85 % de los casos, parece razonable considerar que la exploración cervical bilateral es innecesaria en la mayor parte de los casos62. La introducción de las determinaciones intraoperatorias de PTH (PTHio) y las técnicas de localización prequirúrgica originaron la utilización de técnicas quirúrgicas menos agresivas como la exploración cervical unilateral o la paratiroidectomía mínimamente invasiva63.Punto claveLa introducción de las técnicas de localización prequirúrgicas, en especial de la gammagrafía de paratiroides, y de la PTHio han permitido la utilización de técnicas quirúrgicas menos agresivas, evolucionando de la exploración cervical bilateral a la exploración unilateral y a la paratiroidectomía mínimamente invasiva.La paratiroidectomía a través de exploración cervical unilateral con identificación de las dos glándulas ipsolaterales fue propuesta a principios de la década de los 80, cuando las técnicas de localización aún eran rudimentarias. Una década después, la introducción de la gammagrafía con 99mTc-MIBI hizo más segura la localización preoperatoria y, junto con la ecografía, ha permitido avanzar hacia la paratiroidectomía selectiva, o mínimamente invasiva, que se define como la exéresis del adenoma sin identificación de la glándula normal ipsolateral64. En un trabajo prospectivo randomizado Bergenfeltz et al65 comparan los resultados obtenidos mediante exploración cervical bilateral frente a la exploración unilateral. En este último grupo se realiza gammagrafía previa con 99mTc-MIBI y determinación de PTHio. En los pacientes sometidos a exploración bilateral no se realizaron técnicas de localización, con revisión quirúrgica de las cuatro glándulas y exéresis de las morfológicamente alteradas y biopsia intraoperatoria de las mismas. En el 97 % de los pacientes se logró éxito quirúrgico, sin hallarse diferencias entre los dos grupos. Los pacientes del grupo con exploración bilateral consumieron más calcio oral y fue más elevada la incidencia de hipocalcemias durante el posoperatorio. El tiempo quirúrgico fue menor en el grupo con cervicotomía unilateral, aunque no se encontraron diferencias en el coste de ambas técnicas. Udelsman66, en un trabajo que incluye a 656 pacientes con HPTP, 401 intervenidos mediante cervicotomía bilateral y 255 por PMI (gammagrafía con 99mTc-MIBI-SPECT y PTHio), demuestra que, con un éxito quirúrgico similar (98 %), la PMI presenta una menor tasa de complicaciones (1,2 % frente al 3 %), un menor tiempo quirúrgico, una disminución en la estancia hospitalaria y una reducción significativa en el coste global. Concluye que la PMI ha supuesto un cambio radical en el tratamiento quirúrgico del HPTP, reemplazando la exploración cervical bilateral en la mayor parte de los pacientes. En los últimos años se han realizado algunas modificaciones en la técnica de la PMI, como la PMI endoscópica, videoasistida o radiodirigida63.Un paso más en la cirugía mínimamente invasiva del HPTP ha estado motivado por la aparición de las sondas de detección gamma intraoperatorias, desarrolladas fundamentalmente a partir de los éxitos de la cirugía radiodirigida en la biopsia del ganglio centinela. Su introducción en pacientes con HPTP y gammagrafía previa positiva con 99mTc-MIBI ha supuesto la aparición de la paratiroidectomía mínimamente invasiva radiodirigida (PMIR).Paratiroidectomía mínimamente invasiva radiodirigidaA diferencia de lo que sucede con la cirugía tradicional a través de exploración cervical bilateral, donde sólo un diagnóstico bioquímico de HPTP es necesario, si queremos obtener unos buenos resultados mediante PMIR es imprescindible realizar una meticulosa técnica de localización, tanto en la gammagráfica prequirúrgica como en los métodos intraquirúrgicos, y seguir unos criterios de inclusión y protocolos de trabajo rigurosos.Métodos de localización prequirúrgicos e intraquirúrgicosLos métodos de localización prequirúrgicos en la PMIR deben establecer la etiología del HPTP, precisar la localizaci& oacute;n del adenoma (eutópico o ectópico, profundidad...) y detectar posibles nódulos tiroideos que capten el radiotrazador, se comporten de manera similar a un adenoma y puedan motivar resultados falsos positivos en la cirugía radiodirigida67. Todos los pacientes deben ser estudiados de manera previa a la cirugía mediante gammagrafía con 99mTc-MIBI, obteniendo imágenes estáticas sobre región cervical y tórax, y utilizando en todas las circunstancias estudios tomográficos, SPECT o, de ser posible, SPECT/TC. La realización de gammagrafía de tiroides o de ultrasonidos también puede ser de utilidad. Rubello et al68 recomiendan utilizar la SPECT, seleccionando áreas de interés y calculando relación lesión/fondo en la selección de pacientes para la PMIR.Durante la PMIR el cirujano dispone, al menos, de dos herramientas de utilidad en la detección del adenoma y en comprobar la correcta resección del mismo, la sonda de detección gamma y la determinación seriada de PTHio. La sonda "guiará" al cirujano hasta la localización del adenoma, siendo especialmente útil en adenomas ectópicos o localizados en profundidad. Se deberá determinar sistemáticamente la actividad del adenoma, tiroides, fondo extratiroideo y lecho quirúrgico tras la extracción del adenoma. En ausencia de nódulos tiroideos que concentren el radiotrazador, una relación lesión/fondo mayor de 1,5 es muy sugestiva de adenoma, y una relación entre la actividad del lecho quirúrgico vacío y fondo del orden de 1,0 es altamente indicativa de resección completa del tejido paratiroideo62. La determinación de la actividad ex vivo del tejido resecado nos permitirá distinguir así mismo entre tejido paratiroideo y otros tejidos como grasa, timo o ganglios linfáticos que no captan el 99mTc-MIBI62. Murphy y Norman69 realizan PMIR a las 3 horas de la administración del radiotrazador en un grupo de 345 pacientes con HPTP, determinan la actividad ex vivo de las muestras obtenidas y comparan dicha actividad con la de fondo en lecho quirúrgico. Concluyen que cualquier tejido resecado que contenga más del 20 % de la actividad de fondo ("regla del 20 %") en pacientes con gammagrafía positiva debe ser considerado cómo adenoma paratiroideo, obviando la necesidad de identificar las otras glándulas, obtener estudios patológicos preoperatorios o determinar PTHio. Estudios posteriores han observado como con dicha regla no pueden diferenciarse adenomas de hiperplasia y que se debe ser cauto al valorar adenomas de rápido aclaramiento gammagráfico70. Nuestra experiencia permite señalar que es posible encontrar nódulos tiroideos que cumplen dicha regla, que debe ser considerada sólo como un punto de referencia más. En resumen, las principales ventajas que la sonda de detección gamma proporciona en la PMIR son guiar al cirujano hasta el adenoma y ayudar a verificar la resección completa del mismo.La determinación del PTHio se desarrolló con el fin de proporcionar al cirujano una confirmación cuantitativa de la exéresis completa de todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante. La corta vida media de la PTH facilita que, utilizando kits rápidos dentro del propio quirófano, en pocos minutos se puedan verificar variaciones en sus niveles. Una caída superior al 50 % a los 10 minutos de la exéresis del adenoma respecto al valor basal suele ser el criterio de curación más utilizado64,71. Aunque su uso está generalmente aceptado, no está libre de controversias. Así, mientras ciertos autores consideran que la PTHio no estaría indicada cuando la localización del adenoma es inequívoca, otros opinan que su uso estaría más limitado en pacientes con patología pluriglandular64,72. Chen et al73,74 recomiendan especialmente la realización de la PTHio en pacientes sometidos a PMIR, ya que permitirá reconocer y resecar intraoperatoriamente otras glándulas hiperfuncionantes no detectadas por la PMIR convencional, lo que incrementa la seguridad diagnóstica.En un interesante artículo donde realizan un análisis coste-beneficio de las diferentes técnicas de localización, pre e intraquirúrgicas, Fahy et al75 concluyen cómo el uso de cualquier estrategia de localización reduce el coste, el riesgo de hiperparatiroidismo persistente y la tasa de complicaciones quirúrgicas (lesión nervio recurrente). La combinación de la gammagrafía con 99mTc-MIBI con la sonda de detección gamma consigue la mayor reducción en el coste y en las lesiones del recurrente, mientras que con la combinación de la gammagrafía con la PTHio se lograría la menor tasa de hiperparatiroidismo persistente.Punto claveLa correcta utilización de los métodos de localización prequirúrgicos (gammagrafía de paratiroides con protocolo SPECT o SPECT/TC) e intraquirúrgicos (sonda de detección gamma y determinaciones de PTHio) resultan esenciales para el éxito de la PMIR.Criterios de inclusiónLos resultados obtenidos por la PMIR van a estar en estrecha relación con los criterios seguidos en la selección de pacientes. En todas las circunstancias deben ser pacientes con diagnóstico clínico de certeza de HPTP. Mariani et al26 y Rubello et al62 consideran los siguientes criterios de inclusión para la PMIR:1. Alta probabilidad de adenoma único en función de los hallazgos de la gammagrafía previa.2. Captación significativa del radiotrazador por parte del adenoma.3. Ausencia de nódulos tiroideos con captación del 99mTc-MIBI. Una buena técnica de localización prequirúrgica, con obtención de imágenes SPECT, gammagrafía tiroidea o ultrasonidos, nos puede permitir realizar PMIR incluso en pacientes con patología tiroidea asociada, siempre que el adenoma y el nódulo tiroideo (que deberá ser biopsiado o resecado) sean homolaterales.4. Ausencia de historia familiar de hiperparatiroidismo o MEN.5. No irradiación cervical previa.De acuerdo con estos criterios, entre un 60-70 % de los pacientes con HPTP son candidatos para PMIR26,62.Punto claveEn la PMIR hay que seguir siempre unos criterios estrictos de selección, incluyendo sólo a pacientes con diagnóstico de HPTP, adenoma único de paratiroides con significativa captación del 99mTc-MIBI y ausencia de historia familiar de hiperparatiroidismo o MEN.Técnica quirúrgicaDe manera similar a cualquier cirugía radiodirigida, la PMIR se basa en la posibilidad de localizar mediante una sonda intraoperatoria de detección gamma a un adenoma de paratiroides que fija el radiotrazador. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas que se diferencian fundamentalmente en el intervalo entre la inyección del radiotrazador y la cirugía, la dosis del mismo o las técnicas de localización preoperatorias. Norman y Chheda76 realizan la PMIR y la gammagrafía de paratiroides el mismo día de la cirugía. Tras la inyección del 99mTc-MIBI (740 MBq) realizan gammagrafía de paratiroides en dos fases, comenzando la cirugía a las 2,5-3 horas de la administración del radiotrazador. Pese a la ventaja de hacer la gammagrafía y la cirugía en el mismo día, los autores no utilizan técnicas tomográficas y, en nuestra opinión, el intervalo entre la administración del radiotrazador y la cirugía es excesivo por lo que algunos adenomas de rápido aclaramiento pueden no ser detectados por la sonda. Casara et al77 y Rubello et al62 efectúan PMIR con protocolo de dos días y baja dosis del radiotrazador. Unos días previos a la cirugía radiodirigida estos autores realizan gammagrafía de paratiroides, inyectando el día de la intervención, justo antes del inicio de la misma, una dosis de 37 MBq de 99mTc-MIBI. Determinan PTHio en todos los pacientes. Esta técnica tiene las ventajas de permitir detectar adenomas de rápido aclaramiento con una baja dosis de irradiación al personal de quirófano. Pese a estas ventajas, esta técnica es empleada sin valorar el comportamiento del adenoma en la gammagrafía prequirúrgica. En un intento por adecuar el intervalo óptimo en cada paciente entre la inyección del radiotrazador y la cirugía, Bozkurt et al78 cuantifican la actividad del adenoma y la glándula tiroidea a partir de los hallazgos de la gammagrafía preoperatoria en dos fases y determinan dicho intervalo en función del valor máximo de la relación lesión/fondo. El día de la cirugía el paciente recibe una nueva dosis de 740 MBq de radiotrazador y pasa a quirófano a la hora determinada.Punto claveLa PMIR puede ser realizada siguiendo protocolos de baja dosis de radiotrazador, que permite excelentes resultados en la detección del adenoma, con una baja dosis de irradiación para paciente, cirujano y personal de quirófano.La aparición de las nuevas mini-gammacámaras (MGC) de uso manual intraoperatorio ha supuesto una innovación técnica en la realización de la PMIR. Ortega et al79 estudian a 5 pacientes con HPTP y gammagrafía positiva para adenoma único, utilizando la MGC Sentinella 102 (GEM-Imaging SL). Esta MGC es fácilmente manejable, de peso reducido (1 kg) y proporciona imágenes de calidad. Todos los adenomas son detectados gammagráficamente durante la intervención, comprobándose así mismo la ausencia de actividad en lecho quirúrgico, lo que confirma su completa resección. La MGC permite la obtención de imágenes en diferentes proyecciones con un tiempo de adquisición reducido, pudiendo ser utilizada en protocolos de baja dosis. Los autores concluyen que la PMIR puede ser realizada sin necesidad de sonda de detección gamma, con la utilización de MGC quirúrgicas que permiten localizar y confirmar la exéresis completa del adenoma. En su opinión, y a la espera de series más amplias, el uso de estas MGC podría hacer innecesario el uso de gammagrafías preoperatorias y de las determinaciones de PTHio. Sin dudar que probablemente estamos ante un importante avance en la técnica de la PMIR, Rubello y Mariani80 matizan estas opiniones, fundamentalmente en lo concerniente a las técnicas de localización prequirúrgica. La gammagrafía prequirúrgica con protocolo SPECT o SPECT/TC permite una precisa localización del adenoma, probablemente más objetiva que la obtenida por la MGC intraoperatoria (más operador-dependiente), ayudando así mismo en una correcta selección de los pacientes. Por otra parte, resulta imposible asegurar que en todos los casos estemos ante una patología uniglandular, por lo que la determinación de PTHio proporciona, al menos en la actualidad, una importante seguridad de que todo el tejido paratiroideo anómalo ha sido extirpado.El protocolo de PMIR que seguimos en nuestro Servicio de Medicina Nuclear, se basa en el descrito por Casara et al70 y Rubello et al62 con algunas modificaciones en cuanto al intervalo dosis/cirugía y a la dosis a administrar, que realizamos en un intento de adecuar la técnica al comportamiento gammagráfico del adenoma a estudio. Podemos considerar 3 fases del estudio:1. Fase prequirúrgica. Gammagrafía de paratiroides en dos fases con 99mTc-MIBI, protocolo SPECT/TC realizada unas semanas antes de la cirugía. Los objetivos fundamentales de esta exploración serán determinar la localización precisa del adenoma, su tasa de captación y el intervalo dosis/cirugía adecuado en cada paciente. En nuestra experiencia, este intervalo varía entre 20 y 90 minutos. De existir patología tiroidea realizamos así mismo gammagrafía de tiroides. Con los resultados obtenidos tenemos una reunión de coordinación con el cirujano donde se comentan dichos hallazgos, se revisa la historia clínica y se decide el procedimiento quirúrgico más adecuado para cada paciente (PMIR, exploración bilateral...).Punto claveEn la fase prequirúrgica, los objetivos fundamentales de la gammagrafía de paratiroides son obtener una localización precisa del adenoma y establecer el intervalo dosis/cirugía óptimo para cada paciente.2. El día de la intervención el paciente acude a nuestro servicio donde se administra una dosis baja de 99mTc-MIBI (111-185 MBq), ajustada según la tasa de captación del adenoma y, antes de subir a quirófano, se realiza gammagrafía con el fin de situar una marca cutánea sobre la proyección del adenoma (fig. 3). Se comprueba con la sonda que la marca coincide con el punto de máxima actividad.<img src="125v26n05-13109149fig03.jpg"></img>Fig. 3.--Paratiroidectomía mínimamente invasiva radiodirigida. Fase previa realizada en el Servicio de Medicina Nuclear. Gammagrafía precoz (A) y colocación de marca cutánea (B).3. Cirugía radiodirigida (fig. 4). En quirófano, y una vez colocado el paciente con cuello en hiperextensión, se vuelve a comprobar que el punto de máxima actividad coincide con la marca cutánea, y a dicho nivel se realiza una pequeña incisión (1-2 cm). A partir de este momento el cirujano, dirigido por los hallazgos de la sonda de detección gamma, realiza una meticulosa disección de las estructuras cervicales hasta localizar la glándula anómala. Como ya hemos comentado, una relación paratiroides/tiroides mayor de 1,5 es muy sugestiva de adenoma, mientras que la relación adenoma/fondo, excluyendo tiroides, suele oscilar entre 2,5 y 4,526,62. Una vez resecado el adenoma, se determina su actividad ex vivo, y se rastrea cuidadosamente el lecho quirúrgico con el fin de asegurarnos de que ha sido resecado íntegramente. Realizamos en todos los casos determinaciones de PTHio y biopsia de la glándula extirpada. Las determinaciones de PTHio se realizan de forma previa a la extirpación del adenoma y a los 15 y 30 minutos de la misma. Como criterios de éxito quirúrgico consideramos, además de la localización con sonda gamma, un descenso del nivel de PTHio mayor del 60 % a los 15 minutos de la extirpación del adenoma, y una biopsia positiva para adenoma. De no alcanzarse dichos criterios, procedemos a la exploración de las cuatro glándulas paratiroides. La PMIR se realiza en nuestro hospital mediante anestesia general, aunque dicha técnica puede ser realizada igualmente mediante anestesia local, lo que posibilitaría la realización de cirugía mayor ambulatoria81.<img src="125v26n05-13109149fig04.jpg"></img>Fig. 4.--Paratiroidectomía mínimamente invasiva radiodirigida. Fase quirúrgica: pequeña incisión cutánea (A), con localización radiodirigida del adenoma (B), exéresis del mismo, con determinación de su actividad in vivo (B) y ex vivo (C) y rastreo posterior del lecho quirúrgico (D).Punto claveEn la PMIR, una vez realizada ga mmagrafía precoz y colocación de marca cutánea, se localizará el adenoma mediante cirugía radiodirigida, determinando en todos los casos su actividad in vivo y ex vivo así como la de fondo quirúrgico y actividad en lecho quirúrgico una vez extirpado el adenoma.Estado actual de la cirugía radiodirigida en el tratamiento del HPTP. Controversias, ventajas y limitacionesPese a que en la actualidad la PMI se considera la técnica de elección en el tratamiento del HPTP debido a adenoma único, existen aún entre los cirujanos endocrinos no pocas reticencias y controversias sobre la utilidad de la PMIR. Resulta paradójico que, mientras se está dando la máxima importancia a las técnicas de localización preoperatoria, y en especial a la gammagrafía con 99mTc-MIBI, se ponga en duda la posible ayuda que puede suponer el empleo de sondas intraoperatorias capaces de detectar la misma fuente de emisión que origina la imagen gammagráfica y comprobar la correcta y total exéresis de la misma. Los puntos en los que se centran las críticas a la PMIR serían la falta de series amplias, estudios prospectivos randomizados, seguimiento limitado de las series, probable coste añadido y dosis de irradiación82. En este sentido, en una reciente editorial sobre la paratiroidectomía selectiva en el HPTP esporádico, Sitges-Serra opina que la PMIR sólo es de utilidad en reintervenciones difíciles, pero que los datos disponibles no indican que mejore los resultados o abarate la PMI no radioguiada64. Una revisión de las publicaciones más recientes sobre PMIR y un análisis detallado de sus ventajas y posibles limitaciones puede proporcionar una visión más clara sobre la situación actual de la PMIR.El Grupo Italiano de Cirugía Radiodirigida e Inmunogammagrafía ha realizado un estudio multicéntrico en 384 pacientes con HPTP83. Utilizando criterios de inclusión estrictos seleccionan a 277 pacientes para PMIR, a los que intervienen de acuerdo con protocolo de bajas dosis de 99mTc-MIBI (37-111 MBq) administrada 10 minutos antes de la intervención, obteniendo éxito quirúrgico en un 97 % de los pacientes. Rubello et al67 realizan PMIR en un grupo de 320 pacientes con alta probabilidad gammagráfica de adenoma paratiroideo, analizando los resultados quirúrgicos y la evolución clínica. La PMIR obtuvo éxito en el 96,6 % de los casos, sin complicaciones quirúrgicas de consideración. El tiempo medio quirúrgico fue de 32 minutos y la estancia media hospitalaria, 1,2 días. No se detectó ningún caso de hiperparatiroidismo persistente o recurrente durante el seguimiento clínico (18-70 meses). Resultados similares han sido presentados por Tardín et al84 y Politz et al85. Sozio et al86 realizan un estudio prospectivo randomizado en el que comparan la PMIR con la exploración cervical bilateral en el tratamiento del HPTP, concluyendo que la PMIR es un método tan seguro y eficaz como la exploración bilateral, y que debería ser considerado como el "patrón oro" en el tratamiento del HPTP.¿Cuáles serían las principales ventajas del uso de la PMIR en el tratamiento del HPTP debido a adenoma único? Sobre la exploración cervical serían las siguientes: a) menor traumatismo quirúrgico (una incisión de 2 cm es suficiente), lo que ocasiona unos mejores resultados cosméticos; b) menor duración de la cirugía y anestesia, con la posibilidad de realizar anestesia local; c) menor estancia hospitalaria, incluso con la posibilidad de tratamientos ambulatorios; d) menor coste; e) menor dolor post-quirúrgico; f) menor morbilidad quirúrgica; g) menor incidencia de hipocalcemia transitoria; h) poder ser efectuada en cuellos con cirugía previa, e i) facilitar la localización y exéresis de posibles glándulas ectópicas, lo que reduciría el número de recidivas26,62,80.Más importantes, por ser más "específicas" de la técnica, son las ventajas que la PMIR puede tener sobre la PMI. La única diferencia fundamental entre la PMI y la PMIR radica en la utilización en esta última de una sonda de detección gamma intraoperatoria, por lo que en ninguna circunstancia la PMIR limita las posibilidades de éxito quirúrgico de la técnica "no radiodirigida". Su utilización, en el mejor de los casos, sólo facilitaría la labor del cirujano, mientras que, en casos complicados (ectopias, reintervenciones...) puede resultar determinante. A falta de estudios comparativos, ¿qué puede aportar la sonda de detección gamma a la PMI?: a) facilitar la localización de adenomas eutópicos, acortando el tiempo quirúrgico; b) localizar con precisión adenomas en situaciones ectópicas o poco habituales; c) comprobar la exéresis del adenoma (determinando actividad de la glándula anómala con respecto a tiroides y a fondo); d) detectar restos glandulares en lecho quirúrgico, reduciendo el número de hiperparatiroidismo persistente/recurrente, y e) posibilitar realización de cirugía mínimamente invasiva en pacientes con cirugía cervical previa, lo que reduce el traumatismo quirúrgico y el número de complicaciones. La cirugía cervical previa no es una limitación para la PMIR, mientras que es una contraindicación absoluta para la PMI endoscópica o videoasistida83.Punto claveLa PMIR es una técnica segura y eficaz en el tratamiento del HPTP debido a adenoma único de paratiroides que, con un mínimo traumatismo quirúrgico, puede ser realizada tanto en adenomas eutópicos como en ectópicos, así como en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente o sometidos a intervención cervical previa.Las principales limitaciones que los cirujanos encuentran al empleo de la PMIR, aparte de las relacionadas con la "reducida" experiencia clínica, son su coste, dosis de irradiación y la no comprobación de que su uso mejore los resultados de la PMI. Sobre esta última consideración ya hemos expresado nuestra opinión, aunque bien es cierto que aún no existen estudios comparativos que permitan extraer conclusiones definitivas. Respecto al coste de la PMIR, la sonda de detección intraoperatoria no es especialmente cara, y puede ser utilizada en diferentes tipos de cirugía radiodirigida (ganglio centinela, ROLL...), lo que abarata notablemente su coste. Con respecto al coste añadido que supone el uso del 99mTc-MIBI, éste es prácticamente despreciable si coordinamos la realización de la PMIR con gammagrafías que utilicen el mismo radiotrazador. Utilizando un protocolo de baja dosis, la irradiación media a la que está sometido el cirujano es de 1,2 m Si/hora y de menos de 1 m Si/hora el resto del personal de quirófano, por lo que deberían realizarse más de 1.000 intervenciones al año para alcanzar los niveles de irradiación recomendados para la población general por la European Atomic Energy Community67.El hiperparatiroidismo no tiene una única etiología y, por lo tanto, debemos considerar diferentes aproximaciones terapéuticas en dependencia de la causa del mismo y de su posible asociación con patología tiroidea. Actualmente la gammagrafía de paratiroides con SPECT o SPECT/TC, en asociación con los US, nos permite valorar diferentes patrones de presentación que van a condicionar, de estar indicada, la actitud quirúrgica a seguir más adecuada para cada circunstancia. En pacientes con HPTP podemos encontrarnos con las siguientes circunstancias:1. Gammagrafía de paratiroides normal: exploración cervical bilateral con revisión de las cuatro glándulas.2. Adenoma único: PMIR.3. Adenoma con bocio multinodular o nódulo contralateral subsidiario de cirugía: exploración cervical bilateral con exéresis radiodirigida del adenoma más cirugía tiroidea adecuada.4. Adenoma con nódulo tiroideo homolateral subsidiario de cirugía: PMIR o exploración cervical unilateral con exéresis radiodirigida del adenoma (en caso de estar situados en polos opuestos) más cirugía tiroidea adecuada.5. Adenoma ectópico cervical: PMIR. De estar muy profundo (por ejemplo, retroesofágico) puede ser conveniente realizar cervicotomía unilateral.6. Adenoma ectópico mediastínico: cirugía radiodirigida, ya sea por vía tradicional (esternotomía) o toracoscopia.7. Adenoma doble: cirugía radiodirigida a través de exploración uni o bilateral (determinación de PTHio tras exéresis del segundo adenoma; de no descender, realizar exploración de las 4 glándulas).8. Hiperplasia paratiroides: exploración cervical bilateral con revisión de las cuatro glándulas (radiodirigida o no).Punto claveLa técnica quirúrgica, radiodirigida o no, más adecuada en cada paciente con HPTP debe de ser determinada según la etiología del mismo y de la posible asociación con patología tiroidea. Una estrecha colaboración entre cirugía y medicina nuclear es esencial para obtener unos resultados óptimos.CONCLUSIONESLa gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI se ha convertido en la técnica de elección en la detección prequirúrgica de la glándula anómala en el HPTP. Su protocolo de adquisición debe incluir en todas las circunstancias estudios tomográficos, SPECT o SPECT/TC. La cirugía radiodirigida, y en especial la PMIR, es una técnica quirúrgica de interés en el tratamiento del HPTP debido a adenoma único de paratiroides. Para obtener los mejores resultados de la PMIR es esencial efectuar gammagrafía previa con 99mTc-MIBI (SPECT o SPECT/TC), seguir unos criterios estrictos en la selección de pacientes, adaptar la cirugía a realizar a las características del paciente y hallazgos de las técnicas de localización y establecer una estrecha coordinación entre los servicios de Medicina Nuclear y Cirugía. La PMIR puede ser realizada tanto en adenomas eutópicos como en ectópicos, así como en pacientes sometidos cirugía cervical previa.AGRADECIMIENTOSA los ATS-DUE y técnicos del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza por su dedicación e interés.A los miembros de los Servicios de Cirugía A y B y a todo el personal de quirófano del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.<hr></hr>Correspondencia: E. Prats. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario. Av. San Juan Bosco, 15. 50009, Zaragoza. 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Gammagrafía de paratiroides y cirugía radiodirigida en el hiperparatiroidismo primario

Parathyroid scintigraphy and radioguided surgery in primary hyperparathyroidism

E. Pratsa, P. Razolaa, L. Tardína, A. Andrésa, F. García Lópeza, MD. Abósa, J. Banzoa

a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

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El hiperparatiroidismo consiste en un exceso en la secreci&#243;n de PTH por parte de una o varias gl&#225;ndulas paratiroides y es la causa m&#225;s frecuente de hipercalcemia&#46; El hiperparatiroidismo puede ser primario &#40;HPTP&#41;&#44; secundario a una patolog&#237;a previa que ocasiona un descenso en los niveles de calcio s&#233;rico&#44; o terciario&#44; cuando una gl&#225;ndula se automatiza tras un hiperparatiroidismo secundario de larga evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI &#40;Hexaquis 2&#44; methoxi-isobutil-isonitrilo&#41; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; la paratiroidectom&#237;a radiodirigida se han convertido en procedimientos de indudable inter&#233;s en la localizaci&#243;n y tratamiento del hiperparatiroidismo&#44; fundamentalmente del HPTP debido a adenoma &#250;nico&#46; Para obtener un buen resultado de estas t&#233;cnicas&#44; resulta fundamental tener un adecuado conocimiento de la anatom&#237;a&#44; embriolog&#237;a y fisiopatolog&#237;a de las gl&#225;ndulas paratiroides&#44; as&#237; como de los distintos tipos de hiperparatiroidismo y de sus manifestaciones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas m&#225;s importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anatom&#237;a y embriolog&#237;a de las gl&#225;ndulas paratiroides</p><p class="elsevierStylePara">Las gl&#225;ndulas paratiroides son&#44; generalmente&#44; cuatro &#40;dos superiores y dos inferiores&#41;&#44; aunque pueden encontrarse m&#225;s de cuatro hasta en un 2-6 &#37; de los casos o&#44; excepcionalmente&#44; menos de tres&#46; Su forma es variable&#44; fundamentalmente ovalada o redondeada&#44; de color amarillo rojizo o canela&#46; Suelen medir de 3 a 6 mm de longitud y de 2 a 4 mm de anchura&#44; con un peso comprendido entre los 25 y los 40 mg&#46; Las gl&#225;ndulas est&#225;n encapsuladas&#44; tienen contornos netos&#44; superficie lisa y su irrigaci&#243;n depende de las arterias paratiroideas&#44; ramas de las tiroideas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gl&#225;ndulas paratiroides pueden localizarse en un &#225;rea que se extiende desde las gl&#225;ndulas submaxilares hasta el pericardio&#44; estando ligada su localizaci&#243;n a su origen embriol&#243;gico&#46; Su origen es endod&#233;rmico&#44; derivando las gl&#225;ndulas superiores del 4&#46;&#186; surco far&#237;ngeo&#44; y&#44; las inferiores&#44; del 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> surco far&#237;ngeo&#46; Las paratiroides inferiores tienen su origen en el mismo surco que el timo&#44; acompa&#241;ando inicialmente a &#233;ste en su migraci&#243;n&#46; Generalmente&#44; al final de la s&#233;ptima semana se separan y se alojan por detr&#225;s del polo inferior del tiroides&#46; De no ser as&#237; siguen integradas en el timo o asentadas en alg&#250;n lugar por el que &#233;ste ha pasado en su migraci&#243;n&#46; Las paratiroides superiores migran aisladamente desde el 4&#46;&#186; surco far&#237;ngeo hasta la parte posterior de la gl&#225;ndula tiroides&#46; En situaci&#243;n normal&#44; su localizaci&#243;n es habitualmente sim&#233;trica&#46; Las paratiroides superiores tienen una localizaci&#243;n relativamente fija&#44; detr&#225;s de la mitad superior del tiroides&#44; a la altura del cart&#237;lago cricoides&#44; debajo y detr&#225;s del punto de penetraci&#243;n en la laringe del nervio recurrente&#46; Las paratiroides inferiores tienen una localizaci&#243;n m&#225;s variable&#44; fruto de su origen embriol&#243;gico&#44; situ&#225;ndose por lo general en posici&#243;n antero-lateral o postero-lateral con respecto al polo inferior tiroideo<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paratohormona</p><p class="elsevierStylePara">La PTH es un polip&#233;ptido de cadena sencilla de 84 amino&#225;cidos de longitud&#46; La secuencia de amino&#225;cidos 1-34 es la fracci&#243;n terminal responsable de sus efectos biol&#243;gicos&#46; Su vida media biol&#243;gica es breve&#44; del orden de 3-4 minutos&#44; y sus niveles en sangre oscilan entre 30-120 pg&#47;ml&#46; La PTH se elabora en las c&#233;lulas principales de las gl&#225;ndulas paratiroides&#46; Inicialmente las c&#233;lulas producen la hormona preproparatiroidea&#44; que consta de 115 amino&#225;cidos&#44; que se convierte a su vez en una forma intermedia de 90 amino&#225;cidos&#44; la hormona proparatiroidea y luego en el producto secretado de 84 amino&#225;cidos&#44; la PTH&#46; Su catabolismo a&#250;n no se conoce bien&#44; aunque parece existir una proteolisis hep&#225;tica y una d&#233;bil excreci&#243;n urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n principal de la PTH es mantener la concentraci&#243;n del calcio extracelular dentro del estrecho margen normal&#46; Su s&#237;ntesis y secreci&#243;n se regula por los niveles sangu&#237;neos de calcio a trav&#233;s de receptores de superficie presentes en las c&#233;lulas paratiroideas&#46; Toda tendencia hacia la hipocalcemia se contrarresta con un mayor est&#237;mulo en la conversi&#243;n de hormona proparatiroidea en PTH y en una mayor secreci&#243;n de PTH que act&#250;a a diferentes niveles&#58; a&#41; &#243;seo&#44; movilizando el calcio esquel&#233;tico hacia el plasma estimulando la resorci&#243;n &#243;sea&#59; b&#41; renal&#44; aumentando la reabsorci&#243;n tubular de calcio&#44; y c&#41; intestinal&#44; de manera indirecta&#44; incrementando la absorci&#243;n intestinal del calcio por medio de la inducci&#243;n en el ri&#241;&#243;n de la s&#237;ntesis de vitamina D&#44; y su conversi&#243;n a 1&#44;25&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D &#40;2&#44;5&#41;&#46; La PTH tambi&#233;n regula el f&#243;sforo plasm&#225;tico aumentando su aporte desde el intestino y el hueso e incrementando su excreci&#243;n renal&#46; La PTH parece ejercer as&#237; mismo acciones sobre otros tejidos como el adiposo o el hep&#225;tico&#44; el aparato cardiovascular o la funci&#243;n neuromuscular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiperparatiroidismo primario</p><p class="elsevierStylePara">El HPTP es causado por el incremento en la secreci&#243;n de PTH por parte de una o varias gl&#225;ndulas paratiroides&#44; y su manifestaci&#243;n m&#225;s com&#250;n es la hipercalcemia&#46; La mayor accesibilidad a las determinaciones bioqu&#237;micas ha aumentado significativamente su diagn&#243;stico&#44; generalmente en pacientes asintom&#225;ticos&#46; Su incidencia es de un 25-50&#47;100&#46;000&#44; predomina en el sexo femenino y entre los 30 y los 70 a&#241;os de edad&#46; Se pueden distinguir las siguientes formas de HPTP&#58; a&#41; espor&#225;dico &#40;85-90 &#37;&#41; generalmente debido a adenoma solitario&#59; b&#41; familiar &#40;autos&#243;mico dominante&#41;&#44; generalmente debido a hiperplasia y que puede presentarse aislado o asociado a tumores mandibulares&#44; MEN I&#44; MEN IIA y al hiperparatiroidismo neonatal severo&#44; y c&#41; otras&#58; normocalc&#233;mico &#40;d&#233;ficit asociado de vitamina D&#41;&#44; hipercalcemia hipocalci&#250;rica familiar o hipercalcemia inducida por litio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El adenoma es la causa m&#225;s frecuente del HPTP&#46; El 85-90 &#37; de los HPTP se deben a la presencia de un adenoma &#250;nico&#44; aunque ocasionalmente &#40;3-4 &#37;&#41; pueden ser adenomas dobles&#46; Su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente son las gl&#225;ndulas inferiores&#44; con un 10-15 &#37; de ectopias&#46; Su peso&#44; que suele guardar relaci&#243;n con las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; oscila entre los 0&#44;5 y 5 g&#46; La hiperplasia pluriglandular constituye la causa del 5-10 &#37; de los HPTP&#44; mientras que el carcinoma se encuentra en un 1-2 &#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">El 85-90 &#37; de los HPTP son debidos a un adenoma &#250;nico de paratiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el HPTP suele ser asintom&#225;tico o manifestarse por molestias inespec&#237;ficas en un 70-80 &#37; de los casos&#46; El cuadro cl&#237;nico&#44; de existir&#44; viene determinado por las consecuencias de la hipercalcemia y es&#44; por tanto&#44; multiorg&#225;nico&#46; Entre las repercusiones &#34;espec&#237;ficas&#34; encontramos como m&#225;s frecuentes las renales &#40;10-15 &#37;&#41; como la poliuria&#44; polidipsia&#44; litiasis renal o la nefrocalcinosis&#44; y las &#243;seas &#40;10-20 &#37;&#41; como la oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica&#44; osteopenia y osteoporosis&#46; As&#237; mismo se pueden encontrar manifestaciones articulares&#44; digestivas&#44; neuromusculares&#44; psiqui&#225;tricas&#44; cardiovasculares&#44; oculares o inespec&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de HPTP es bioqu&#237;mico&#44; encontrando un incremento s&#233;rico del calcio total y del calcio i&#243;nico&#44; descenso del f&#243;sforo plasm&#225;tico e incremento en los valores de PTH&#46; Como datos asociados puede ser detectada una acidosis metab&#243;lica&#44; incremento de &#225;cido &#250;rico o&#44; de existir enfermedad &#243;sea activa&#44; incremento en los niveles de fosfatasa alcalina y osteocalcina&#46; En orina podemos encontrar hipercalciuria&#44; aclaramiento del calcio&#47;creatinina &#62; 0&#44;01 e incremento del aclaramiento del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica suele ser normal y s&#243;lo excepcionalmente se puede detectar una masa cervical&#46; Las t&#233;cnicas de imagen &#250;nicamente ser&#225;n utilizadas una vez establecido un diagn&#243;stico de HPTP y&#44; generalmente&#44; de cara a la localizaci&#243;n preoperatoria de la&#47;s gl&#225;ndula&#47;s an&#243;mala&#47;s&#46; Dentro de estas t&#233;cnicas de localizaci&#243;n podemos se&#241;alar la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI &#40;Cardiolite<span class="elsevierStyleSup">R</span>&#44; Bristol-Meyers Squibb&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de HPTP es bioqu&#237;mico&#44; encontrando un incremento s&#233;rico de calcio&#44; un descenso del f&#243;sforo y un incremento en los valores de PTH&#46; Las t&#233;cnicas de imagen s&#243;lo ser&#225;n utilizadas una vez establecido el diagn&#243;stico y dirigidas a la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la&#47;s gl&#225;ndula&#47;s an&#243;mala&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del HPTP se basa fundamentalmente en la cirug&#237;a&#44; aunque existe un importante debate sobre cu&#225;les son los pacientes asintom&#225;ticos que deben ser sometidos a ella&#46; Las indicaciones para la cirug&#237;a en pacientes asintom&#225;ticos&#44; seg&#250;n el NIH Consensus Development Conference de 1990&#44; ser&#237;an&#58; hipercalcemia &#62; 12 mg&#47;ml&#44; antecedentes de un episodio de hipercalcemia de riesgo vital&#44; reducci&#243;n &#62; 30 &#37; del aclaramiento de creatinina&#44; litiasis renal&#44; hipercalciuria &#62; 400 mg&#47;d&#237;a y reducci&#243;n de masa &#243;sea determinada por densitometr&#237;a &#40;&#62; dos desviaciones est&#225;ndar&#41;&#46; La cirug&#237;a estar&#237;a as&#237; mismo indicada en pacientes de dif&#237;cil o imposible seguimiento m&#233;dico&#44; o en pacientes que demanden cirug&#237;a o de edad &#60; 50 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estos criterios del NIH est&#225;n siendo cuestionados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; existiendo grupos que opinan que todos los pacientes con HPTP pueden beneficiarse de una paratiroidectom&#237;a&#44; tanto desde un punto de vista sintom&#225;tico&#44; como metab&#243;lico o de expectativa de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En pacientes asintom&#225;ticos&#44; que no cumplan ninguna de las caracter&#237;sticas enumeradas anteriormente o con contraindicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se puede plantear tratamiento farmacol&#243;gico con difosfonatos&#44; estr&#243;genos o fosfato pot&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico es generalmente eficaz&#44; pero hasta en un 5-10 &#37; de los casos se puede encontrar una persistencia o recurrencia del HPTP<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Se denomina &#34;hiperparatiroidismo persistente&#34; al que presenta cifras de calcio elevadas desde el posoperatorio inmediato&#44; mientras que el hiperparatiroidismo recurrente es el que aparece tras un per&#237;odo de&#44; al menos&#44; 6 meses de normocalcemia&#46; El hiperparatiroidismo persistente es debido a una mala localizaci&#243;n quir&#250;rgica del adenoma&#44; a una incompleta resecci&#243;n o a una enfermedad pluriglandular mal valorada&#46; El hiperparatiroidismo recurrente suele ser motivado por el crecimiento de restos de tejido paratiroideo&#46; El uso de t&#233;cnicas de localizaci&#243;n preoperatorias&#44; la correcta selecci&#243;n de pacientes y de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; las determinaciones intraoperatorias de PTH y una t&#233;cnica quir&#250;rgica meticulosa en manos de un cirujano experto son las mejores armas para evitarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico del HPTP es generalmente eficaz&#44; aunque en un 5-10 &#37; de los casos el paciente desarrolla hiperparatiroidismo persistente o recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiperparatiroidismo secundario y terciario</p><p class="elsevierStylePara">La hipocalcemia de cualquier origen estimula la producci&#243;n de PTH&#44; y cuando &#233;sta es cr&#243;nica estimular&#225; el aumento de tama&#241;o de las gl&#225;ndulas paratiroides y la aparici&#243;n del hiperparatiroidismo secundario&#46; La causa m&#225;s frecuente es la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; aunque tambi&#233;n puede ser motivado por d&#233;ficit o malabsorci&#243;n de vitamina D&#46; En la insuficiencia renal cr&#243;nica la hipocalcemia es debida a una disminuci&#243;n en la excreci&#243;n renal de fosfato&#44; lo que motiva una hiperfosfatemia y un descenso en la producci&#243;n renal de 1&#44;25&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza anal&#237;ticamente por presentar una calcemia normal &#40;hipercalcemia en casos graves&#41;&#44; hiperfosfatemia&#44; fosfatasa alcalina elevada y aumento de PTH intacta&#46; En todos los casos deber&#225; ser analizada la funci&#243;n renal y niveles de vitamina D&#46; El tratamiento es generalmente m&#233;dico&#44; disminuyendo la hipocalcemia &#40;sales c&#225;lcicas&#44; vitamina D&#41; y tratando la enfermedad de fondo&#44; generalmente mediante trasplante renal&#46; En casos severos&#44; que no respondan a la medicaci&#243;n&#44; se puede recurrir a la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Ocasionalmente&#44; cuando el est&#237;mulo que ocasiona el hiperparatiroidismo secundario se prolonga&#44; puede producirse una autonom&#237;a funcional de las gl&#225;ndulas paratiroides con incremento en la producci&#243;n de PTH e hipercalcemia&#44; que persiste incluso cuando el est&#237;mulo inicial desaparece&#46; Esta entidad se denomina &#34;hiperparatiroidismo terciario&#34;&#44; y se observa m&#225;s frecuentemente tras trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS DE LOCALIZACI&#211;N EN EL HPTP</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de utilizar t&#233;cnicas de localizaci&#243;n preoperatoria en pacientes con HPTP ha sido objeto de fuertes controversias&#44; fundamentalmente durante la &#250;ltima d&#233;cada del pasado siglo&#46; As&#237;&#44; en la conferencia de consenso del NIH&#44; celebrada en 1990&#44; se consider&#243; que las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n en pacientes sin cirug&#237;a cervical previa no eran necesarias&#44; y que no exist&#237;a evidencia de que su uso implicase una reducci&#243;n significativa en los tiempos y costes quir&#250;rgicos&#44; incidencia de complicaciones o n&#250;mero de intervenciones fallidas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Un cirujano experto segu&#237;a siendo el mejor m&#233;todo de localizaci&#243;n en el HPTP y la exploraci&#243;n de las cuatro gl&#225;ndulas paratiroideas&#44; el procedimiento quir&#250;rgico recomendado&#46; Casi 20 a&#241;os despu&#233;s&#44; existen&#44; al menos&#44; dos factores que han incidido en que en la actualidad se cuestionen dichas afirmaciones&#44; la introducci&#243;n de la gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI y la cirug&#237;a radiodirigida&#46; La gammagraf&#237;a nos permite&#44; con gran fiabilidad diagn&#243;stica&#44; localizar adenomas en situaci&#243;n ect&#243;pica o no habitual&#44; as&#237; como valorar la posible patolog&#237;a tiroidea asociada y planificar opciones quir&#250;rgicas como las exploraciones cervicales unilaterales o la paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva &#40;PMI&#41;&#46; Fiel reflejo de esta tendencia es la encuesta publicada en 2003 en la que se preguntaba a miembros de la Sociedad Internacional de Cirujanos Endocrinos cu&#225;l era la t&#233;cnica quir&#250;rgica que realizaban en el HPTP&#46; Un 59 &#37; de los cirujanos utilizaban la PMI&#44; t&#233;cnica que requiere el uso de m&#233;todos de localizaci&#243;n prequir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS ANAT&#211;MICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de localizaci&#243;n &#34;anat&#243;micos&#34; m&#225;s utilizados en la valoraci&#243;n del HPTP son los ultrasonidos&#44; la RM y la TC&#46; Los ultrasonidos han demostrado ser un m&#233;todo &#250;til en la detecci&#243;n del adenoma de paratiroides&#44; con una resoluci&#243;n incluso superior a la de la RM o TC&#44; y las ventajas de servir de gu&#237;a a posibles biopsias o punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; visualizaci&#243;n de las estructuras en diferentes proyecciones y ausencia de irradiaci&#243;n&#46; Generalmente un adenoma de paratiroides se presenta como una zona hipoecoica&#44; homog&#233;nea y de morfolog&#237;a oval alargada&#46; Si utilizamos es tudios de flujo con doppler-color podemos visualizar su arteria afluente y un incremento de la vascularizaci&#243;n arterial del par&#233;nquima en comparaci&#243;n al tiroides o ganglios linf&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Su mayor limitaci&#243;n es su baja sensibilidad en la detecci&#243;n de adenomas ect&#243;picos&#44; especialmente los localizados en situaci&#243;n retrotraqueal o mediastino<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; La sensibilidad de la t&#233;cnica oscilar&#237;a entre un 40 &#37; y 92 &#37;&#44; con una especificidad de un 60-80 &#37;<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; TC y RM tambi&#233;n han sido utilizados en la detecci&#243;n de los adenomas paratiroideos con una sensibilidad que oscila entre el 40-80 &#37; y el 64-88 &#37; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sus resultados no est&#225;n condicionados por la localizaci&#243;n del adenoma&#46; En pacientes sometidos a cirug&#237;a cervical previa la RM diferencia con mayor claridad adenomas de tejido fibroso-cicatricial&#46; La principal ventaja de estas t&#233;cnicas&#44; especialmente de la TC y RM&#44; es el proporcionar al cirujano una informaci&#243;n topogr&#225;fica precisa de la localizaci&#243;n del adenoma y su relaci&#243;n con estructuras vecinas&#46; El uso de otras t&#233;cnicas de localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; como la arteriograf&#237;a o el cateterismo venoso selectivo&#44; de mayor agresividad y costo&#44; ha disminuido de manera importante en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GAMMAGRAF&#205;A DE PARATIROIDES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque las gl&#225;ndulas paratiroides alteradas son capaces de concentrar varios radiotrazadores&#44; a&#250;n no se ha desarrollado ninguno que tenga una fijaci&#243;n espec&#237;fica&#46; La captaci&#243;n simult&#225;nea a nivel de tiroides es la principal limitaci&#243;n en el estudio gammagr&#225;fico de las gl&#225;ndulas paratiroides&#46; Hace ya 40 a&#241;os de la primera evidencia de fijaci&#243;n de un radiotrazador&#44; la <span class="elsevierStyleSup">75</span>Se-seleniometionina&#44; por parte de las gl&#225;ndulas paratiroides<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque&#44; como otros trazadores utilizados inicialmente&#44; demostr&#243; ser de poca utilidad&#46; La introducci&#243;n de la gammagraf&#237;a paratiroidea de sustracci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl&#47;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc supuso un importante paso en la localizaci&#243;n de los adenomas paratiroideos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl es acumulado por el adenoma y por el tiroides&#44; mientras que el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4&#173; tiene un tropismo tiroideo&#46; Las im&#225;genes con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl y <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4&#173; son realizadas en una misma sesi&#243;n&#44; permaneciendo inm&#243;vil el paciente durante el transcurso de la misma&#46; A continuaci&#243;n la imagen con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4&#173; es sustra&#237;da digitalmente de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl&#46; La actividad residual es la representaci&#243;n gammagr&#225;fica de la gl&#225;ndula paratiroidea alterada&#46; Con esta t&#233;cnica se han publicado unas sensibilidades en la detecci&#243;n del adenoma que oscilan entre el 42 &#37; y el 96 &#37;&#44; con una media del 72 &#37;&#46; La sensibilidad en la detecci&#243;n de las hiperplasias es menor&#44; entre el 32 &#37; y el 81 &#37;&#44; con una media del 43 &#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Adem&#225;s de su baja sensibilidad&#44; otras limitaciones de esta t&#233;cnica ser&#237;an la baja energ&#237;a de emisi&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl y una dosis de irradiaci&#243;n m&#225;s elevada que limita la cantidad de is&#243;topo a administrar&#44; con la repercusi&#243;n que esto tiene sobre la calidad de imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI</p><p class="elsevierStylePara">En 1989&#44; Coakley et al fueron los primeros autores en se&#241;alar captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI por parte de adenomas de paratiroides<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Utilizaron gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl y <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI en 5 pacientes con HPTP y&#44; pese a lo reducido de la muestra&#44; ya observaron que la mayor tasa de captaci&#243;n y la mejor calidad de imagen del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI hac&#237;an que este radiotrazador pudiera reemplazar al <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl&#46; Desde entonces&#44; m&#250;ltiples publicaciones han documentado el valor de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI en el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n del HPTP&#44; convirti&#233;ndolo en el radiotrazador de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;22-26</span>&#46; La fijaci&#243;n del MIBI por parte del adenoma paratiroideo depende de varios factores&#44; entre los que se incluyen su vascularizaci&#243;n&#44; tama&#241;o&#44; tipo celular &#40;las c&#233;lulas oxif&#237;licas tienen mayor tasa de captaci&#243;n&#41;&#44; expresi&#243;n de P-glicoprote&#237;na y actividad mitocondrial&#44; acumul&#225;ndose intracelularmente a nivel de las mitocondrias<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; En el a&#241;o 1998 Lluis Bern&#225; realiz&#243; una excelente revisi&#243;n sobre el papel del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sestamibi en el hiperparatiroidismo&#44; centr&#225;ndose especialmente en las diferentes t&#233;cnicas de realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a y resultados obtenidos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI es la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n en la detecci&#243;n prequir&#250;rgica de la gl&#225;ndula an&#243;mala&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica gammagr&#225;fica</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos t&#233;cnicas &#34;cl&#225;sicas&#34; para la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a de paratiroides&#44; la gammagraf&#237;a de sustracci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#47;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4&#173; o <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#47;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I y la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI en dos fases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a de sustracci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Fue la inicialmente descrita por Coakley et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> y requiere la realizaci&#243;n de una gammagraf&#237;a tiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4&#173; o <span class="elsevierStyleSup">123</span>I que ser&#225; utilizada para sustraer la actividad tiroidea presente en la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#46; Las captaciones focales resultantes de dicha sustracci&#243;n ser&#225;n motivadas por gl&#225;ndula&#47;s paratiroidea&#47;s an&#243;mala&#47;s&#46; Aunque esta t&#233;cnica presenta la ventaja de obtener im&#225;genes tanto de las gl&#225;ndulas paratiroideas an&#243;malas como del tiroides&#44; lo que la puede hacer &#250;til en pacientes con patolog&#237;as tiroideas&#44; presenta ciertos inconvenientes que han limitado su uso&#46; Los tiempos de adquisici&#243;n deben ser prolongados y el paciente permanecer inm&#243;vil&#44; lo que motiva que&#44; con frecuencia&#44; y a pesar de los dispositivos de correcci&#243;n existentes&#44; se produzcan artefactos debidos al movimiento del paciente&#46; Otras limitaciones de la t&#233;cnica ser&#237;an pacientes sin tiroides o con captaci&#243;n tiroidea disminuida o ausente que pueden invalidar la t&#233;cnica&#44; la posibilidad de eliminar lesiones paratiroideas de baja captaci&#243;n o localizadas inmediatamente detr&#225;s del tiroides y su mayor coste &#40;si utilizamos <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a de paratiroides en dos fases</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica fue introducida por Taillefer et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> y se basa en la diferente tasa de retenci&#243;n del MIBI por parte de gl&#225;ndulas paratiroideas y del tiroides&#44; que presenta un aclaramiento m&#225;s acelerado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tras la inyecci&#243;n del radiotrazador&#44; se realizan im&#225;genes est&#225;ticas en proyecci&#243;n anterior de regi&#243;n cervical y mediastino a los 15-20 minutos y 2-3 horas&#46; Se considera positivo para patolog&#237;a paratiroidea todo foco de incremento de captaci&#243;n&#44; situado en regi&#243;n cervical o mediastino&#44; que persista en im&#225;genes tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Este criterio debe ser valorado con precauci&#243;n&#44; ya que no todos los adenomas de paratiroides presentan un patr&#243;n id&#233;ntico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; De acuerdo con nuestra experiencia&#44; s&#243;lo el 60 &#37; de los adenomas presentan el patr&#243;n de presentaci&#243;n que podr&#237;amos denominar &#34;cl&#225;sico&#34; con captaci&#243;n igual o superior en im&#225;genes tard&#237;as&#46; Por el contrario&#44; en un 40 &#37; apreciamos una menor captaci&#243;n en im&#225;genes tard&#237;as&#44; e incluso en un 5 &#37; de los pacientes las im&#225;genes tard&#237;as eran normales<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El uso de colimadores pin-hole&#44; o la adquisici&#243;n de proyecciones laterales&#44; ha sido relegado tras la introducci&#243;n de la SPECT&#46; La gammagraf&#237;a en dos fases tiene indudables ventajas como son su simplicidad&#44; requerir s&#243;lo una inyecci&#243;n y no estar sujeta a posibles artefactos producidos por el movimiento&#46; Como inconvenientes podemos se&#241;alar la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI por parte de algunos n&#243;dulos tiroideos&#44; el r&#225;pido aclaramiento del radiotrazador en algunas lesiones paratiroideas y&#44; ocasionalmente&#44; el retardo en el aclaramiento tiroideo del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#46; La realizaci&#243;n posterior de una gammagraf&#237;a tiroidea solventa la mayor&#237;a de estas limitaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n05-13109149fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Diferentes patrones de presentaci&#243;n en adenoma paratiroides&#46; Retenci&#243;n prolongada del radiotrazador a nivel adenoma paratiroides inferior derecho &#40;A&#41;&#46; El aclaramiento acelerado del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI hace que el adenoma ect&#243;pico &#40;t&#237;mico-cervical&#41; sea detectado s&#243;lo en imagen precoz &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de una gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#44; tanto utilizando la t&#233;cnica de sustracci&#243;n como con la de dos fases&#44; en la detecci&#243;n del adenoma de paratiroides es alta&#44; generalmente por encima del 85 &#37;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;26&#44;29-31</span>&#46; En 2003 Ruda et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> realizaron una revisi&#243;n de la literatura incluyendo un total de 20&#46;225 pacientes &#40;89 &#37; adenomas&#44; 6 &#37; hiperplasias&#44; 4 &#37; dobles adenomas y 1 &#37; c&#225;ncer de paratiroides&#41;&#46; La sensibilidad de la gammagraf&#237;a de paratiroides &#40;incluyendo ambas t&#233;cnicas de imagen&#41; era del 88 &#37; en la localizaci&#243;n del adenoma y s&#243;lo de un 44 &#37; en la hiperplasia&#46; Como principales causas de resultados falsos positivos de la t&#233;cnica&#44; Palestro et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> se&#241;alan los n&#243;dulos tiroideos &#40;con mucho la m&#225;s frecuente&#41;&#44; ya sean &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; el carcinoma de tiroides y otras causas de adenopat&#237;as como met&#225;stasis&#44; inflamaci&#243;n o sarcoidosis&#46; Captaciones asim&#233;tricas de gl&#225;ndulas submaxilares pueden ser tambi&#233;n confundidas con ectopia paratiroidea cervical alta<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Como posibles causas de exploraciones falsamente negativas comentan el tama&#241;o &#40;factor que depende de la resoluci&#243;n del sistema de detecci&#243;n y de la captaci&#243;n del radiotrazador&#41;&#44; la expresi&#243;n de P-glicoprote&#237;na o la pobre concentraci&#243;n de c&#233;lulas oxif&#237;licas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SPECT en la gammagraf&#237;a de paratiroides</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los buenos resultados obtenidos con las im&#225;genes est&#225;ticas&#44; estas tienen indudables limitaciones a la hora de valorar pacientes con bocios nodulares o definir la localizaci&#243;n precisa del adenoma&#46; Con el fin de resolver estas limitaciones y mejorar los resultados se ha introducido la adquisici&#243;n SPECT dentro del protocolo de la gammagraf&#237;a de paratiroides<span class="elsevierStyleSup">4&#44;33-37</span>&#46; Teniendo en cuenta el aclaramiento r&#225;pido del radiotrazador que presentan algunos adenomas&#44; la SPECT debe ser realizada en los primeros 60 minutos tras la inyecci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#46; P&#233;rez-Monte et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> comparan los resultados de la SPECT precoz &#40;15-30 minutos posinyecci&#243;n&#41; frente a la SPECT tard&#237;a &#40;2-4 horas&#41; en una serie de 47 pacientes con hiperparatiroidismo&#44; con una sensibilidad para la SPECT precoz del 91 &#37;&#44; frente al 74 &#37; de la SPECT tard&#237;a&#46; Spanu et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> encuentran c&#243;mo la realizaci&#243;n de la SPECT incrementa la sensibilidad de las im&#225;genes est&#225;ticas tanto en el HPTP &#40;98 &#37; frente a 88 &#37;&#41; como en el secundario &#40;92 &#37; frente a 78 &#37;&#41;&#46; Loberboym et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; en una serie de 52 pacientes con adenoma de paratiroides estudiados con im&#225;genes est&#225;ticas y SPECT&#44; obtienen una sensibilidad del 79 &#37; y 96 &#37; respectivamente&#46; La SPECT detect&#243; 9 adenomas con im&#225;genes est&#225;ticas normales&#44; fundamentalmente en pacientes con bocios multinodulares o adenomas ect&#243;picos&#46; Moka et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> publican resultados similares con un incremento en la sensibilidad de la t&#233;cnica del 87 &#37; al 95 &#37;&#46; En una reciente publicaci&#243;n&#44; en la que incluyen a 833 pacientes&#44; Sharma et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> observan c&#243;mo la introducci&#243;n de la SPECT incrementa la sensibilidad de las im&#225;genes est&#225;ticas sin modificar su especificidad&#46; Una t&#233;cnica tomogr&#225;fica nos servir&#225; tanto en adenomas eut&#243;picos&#44; diferenciando patolog&#237;a de origen tiroideo o paratiroideo&#44; como en la correcta localizaci&#243;n de adenomas ect&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un bocio multinodular es una de las principales limitaciones de la gammagraf&#237;a de paratiroides&#46; Los n&#243;dulos tiroideos pueden concentrar <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI y motivar un resultado falso positivo&#46; La asociaci&#243;n de bocio nodular e HPTP no es infrecuente&#44; lo que motiva que sea indispensable una meticulosa valoraci&#243;n prequir&#250;rgica no s&#243;lo del adenoma de paratiroides&#44; sino tambi&#233;n del n&#243;dulo tiroideo que concentre MIBI&#44; que deber&#225; ser sometido a biopsia<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Loberboym et al<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; en una serie de 41 pacientes con adenoma de paratiroides y bocio multinodular&#44; observan c&#243;mo las im&#225;genes est&#225;ticas s&#243;lo detectaron correctamente 28 adenomas &#40;sensibilidad del 68 &#37;&#41;&#44; mientras que la SPECT detecta otros 11 &#40;3 de peque&#241;o tama&#241;o localizados justo detr&#225;s de tiroides y 8 localizados adyacentes a n&#243;dulos tiroideos con intensa fijaci&#243;n del MIBI&#41;&#44; con una sensibilidad del 95 &#37; y una especificidad del 100 &#37;&#46; La SPECT identific&#243; correctamente as&#237; mismo n&#243;dulos tiroideos malignos en 4 de 5 pacientes con n&#243;dulos fr&#237;os en la gammagraf&#237;a tiroidea&#44; pero con captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta todo lo expuesto&#44; pensamos que la SPECT debe ser incluida en el protocolo de adquisici&#243;n de la gammagraf&#237;a paratiroidea en todos los pacientes&#44; siendo de especial utilidad en las siguientes circunstancias&#58; adenomas ect&#243;picos&#44; patolog&#237;a tiroidea asociada&#44; estudios precirug&#237;a &#40;especialmente si se planifica cirug&#237;a radiodirigida&#41;&#44; pacientes sometidos a cirug&#237;a cervical previa&#44; hiperparatiroidismo persistente o recurrente y en exploraciones con im&#225;genes est&#225;ticas normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SPECT&#47;TC en la gammagraf&#237;a de paratiroides</p><p class="elsevierStylePara">La reciente introducci&#243;n de la tecnolog&#237;a SPECT&#47;TC nos ha permitido obtener im&#225;genes de fusi&#243;n con informaci&#243;n anat&#243;mica y funcional&#46; Los trabajos iniciales sobre la utilizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI y SPECT&#47;TC aparecieron a principios de esta d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#44; aunque las primeras series importantes han sido los trabajos publicados por Gayed et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> y Krausz et al<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Ambos trabajos obtienen im&#225;genes est&#225;ticas en dos fases y SPECT&#47;TC a los 30 minutos&#46; Gayed et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> estudian a 48 pacientes con HPTP&#44; observando c&#243;mo la introducci&#243;n de la SPECT&#47;TC sobre el estudio en dos fases con SPECT s&#243;lo modificaba en diagn&#243;stico en un paciente y mejoraba la localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas en 4&#44; dos de ellos en situaci&#243;n ect&#243;pica&#46; Dichos autores concluyen que la introducci&#243;n de la TC no proporciona un valor diagn&#243;stico adicional que justifique su uso excepto en la localizaci&#243;n de adenomas ect&#243;picos&#46; Krausz et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> tampoco incrementan la sensibilidad de la t&#233;cnica con la introducci&#243;n de la TC&#44; aunque la informaci&#243;n anat&#243;mica que proporciona facilita la cirug&#237;a en un 42 &#37; de las intervenciones&#46; Estos autores consideran que en la regi&#243;n cervical el mapa anat&#243;mico&#47;funcional de la SPECT&#47;TC resulta s&#243;lo de utilidad en pacientes sometidos a cirug&#237;a cervical previa&#46; Por el contrario&#44; en adenomas mediast&#237;nicos la SPECT&#47;TC facilita el abordaje quir&#250;rgico en todos los casos&#46; Serra et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> analizan el papel de la SPECT&#47;TC en la valoraci&#243;n prequir&#250;rgica de pacientes con hiperparatiroidismo&#44; concluyendo que esta t&#233;cnica es de especial utilidad en pacientes con bocios multinodulares o tiroides ect&#243;picos&#44; y que la informaci&#243;n anat&#243;mica que proporciona la TC mejora la localizaci&#243;n precisa de las alteraciones detectadas por SPECT y que ambas adquisiciones son esenciales para una precisa planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a de paratiroides &#40;SPECT o SPECT&#47;TC&#41; nos permite una localizaci&#243;n precisa de la gl&#225;ndula an&#243;mala&#44; lo que&#44; adem&#225;s de detectar adenomas ect&#243;picos y reducir la tasa de hiperparatiroidismo persistente o recurrente&#44; permite planificar cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la luz de estos trabajos&#44; y de nuestra experiencia&#44; la principal ventaja de la introducci&#243;n de la SPECT&#47;TC es proporcionar una correcta localizaci&#243;n de la gl&#225;ndula an&#243;mala y su correlaci&#243;n con las estructuras vecinas &#40;tr&#225;quea&#44; es&#243;fago&#44; tiroides&#44; estern&#243;n&#44; columna&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Sus principales limitaciones ser&#237;an el incremento en el tiempo de adquisici&#243;n del estudio &#40;10-15 minutos&#41; y la dos is de irradiaci&#243;n a&#241;adida al paciente de 0&#44;9 mSv&#46; Teniendo en cuenta estos factores&#44; consideramos que la adquisici&#243;n SPECT&#47;TC en el protocolo de la gammagraf&#237;a de paratiroides estar&#237;a especialmente indicada en las siguientes situaciones&#58; adenomas ect&#243;picos&#44; pacientes sometidos a cirug&#237;a cervical y en estudios precirug&#237;a &#40;especialmente si es radiodirigida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a de tiroides</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia la gammagraf&#237;a tiroidea puede ser de utilidad&#44; como complemento a la gammagraf&#237;a de paratiroides en dos fases&#44; y destinada a incrementar la seguridad diagn&#243;stica de la misma en determinadas circunstancias&#44; como son&#58; pacientes con n&#243;dulos tiroideos&#44; aclaramiento lento de la actividad tiroidea&#44; tiroides asim&#233;tricos&#44; postcirug&#237;a cervical y previa a la cirug&#237;a radiodirigida&#46; El intervalo m&#237;nimo entre la gammagraf&#237;a de paratiroides y tiroides estar&#225; en dependencia del aclaramiento de actividad del MIBI&#44; oscilando entre 4 y 24 horas&#46; Una vez realizada la gammagraf&#237;a tiroidea&#44; &#233;sta nos permitir&#225; realizar una &#34;sustracci&#243;n visual&#34; de la imagen tiroidea en la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a de paratiroides&#46; Protocolo de adquisici&#243;n recomendado</p><p class="elsevierStylePara">La simplicidad y los buenos resultados obtenidos por la gammagraf&#237;a de paratiroides en dos fases hacen que sea la t&#233;cnica que realizamos en nuestro centro&#46; Tras la inyecci&#243;n intravenosa de 740-925 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#44; se adquieren im&#225;genes est&#225;ticas en proyecci&#243;n anterior de regi&#243;n c&#233;rvico-mediast&#237;nica a los 15 minutos y 2 horas&#46; Las im&#225;genes se obtienen con colimador de agujeros paralelos de alta resoluci&#243;n para bajas energ&#237;as&#44; con un tiempo de adquisici&#243;n de 10 minutos&#46; En todos los pacientes se realiza adquisici&#243;n SPECT o SPECT&#47;TC entre los 30 y 60 minutos de la inyecci&#243;n&#44; dependiendo de los hallazgos de la gammagraf&#237;a precoz &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El estudio se realiza utilizando una c&#225;mara de doble cabezal con sistema TC incorporado&#46; En la SPECT se obtienen 120 im&#225;genes cada 3&#46;&#186;&#44; con matriz 128x128 y un tiempo de adquisici&#243;n por imagen de 20 segundos&#46; El TC se adquiere con cortes cada 10 mm&#44; un tiempo de corte de 14 segundos&#44; voltaje de 140 kV y corriente de 2&#44;5 mA&#46; Las im&#225;genes se reconstruyen en la estaci&#243;n de trabajo utilizando retroproyecci&#243;n filtrada&#46; El tiempo de exploraci&#243;n total de la adquisici&#243;n TC es de unos 10 minutos&#46; Si se considera preciso&#44; se realiza gammagraf&#237;a tiroidea&#44; oscilando el intervalo m&#237;nimo entre ambas exploraciones entre 4 y 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n05-13109149fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Paciente con hiperparatiroidismo persistente y hemitiroidectom&#237;a previa&#46; Im&#225;genes est&#225;ticas&#58; restos tiroideos bilaterales sin visualizaci&#243;n clara de posible adenoma paratiroides &#40;A&#41;&#59; SPECT&#58; detecci&#243;n de adenoma inferior derecho en situaci&#243;n posterior &#40;B&#41;&#44; y SPECT&#47;TC&#58; localizaci&#243;n precisa del adenoma ect&#243;pico a nivel paraesof&#225;gico derecho &#40;C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a de paratiroides en dos fases con SPECT o SPECT&#47;TC es la t&#233;cnica de adquisici&#243;n recomendada para la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a de paratiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a de paratiroides en diferentes situaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Adenomas ect&#243;picos</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente un 10-15 &#37; de los adenomas pueden presentarse en situaci&#243;n ect&#243;pica&#44; localiz&#225;ndose en un &#225;rea que se extiende desde el &#225;ngulo mandibular hasta el mediastino<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Las ectopias derivadas de las paratiroides superiores se localizan generalmente a nivel retrofar&#237;ngeo o retroesof&#225;gico&#44; paravasculares&#44; mediastino posterior e intratiroideas&#59; mientras que las originadas de las gl&#225;ndulas inferiores se localizan a nivel de ligamento tirot&#237;mico&#44; intrat&#237;micas&#44; paravasculares&#44; intratiroideas o en mediastino anterior<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Son m&#225;s frecuentes las ectopias cervicales &#40;80 &#37;&#41; que las mediast&#237;nicas &#40;20 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Esta variabilidad en la localizaci&#243;n de las ectopias de paratiroides es la que implica la necesidad de que las im&#225;genes est&#225;ticas incluyan cuello y t&#243;rax&#44; y de realizar adquisiciones tomogr&#225;ficas&#44; SPECT o SPECT&#47;TC<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; Si realizamos una correcta t&#233;cnica gammagr&#225;fica&#44; la ectopia no debe representar ninguna limitaci&#243;n en los resultados de la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adenomas dobles o m&#250;ltiples</p><p class="elsevierStylePara">Adenomas dobles pueden presentarse en un 3-4 &#37; de los pacientes con HPTP&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica suele ser m&#225;s florida y usualmente presentan unas cifras m&#225;s elevadas de PTH&#44; aunque desde el punto de vista anal&#237;tico no puede realizarse un diagn&#243;stico preciso<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Su valoraci&#243;n gammagr&#225;fica es dif&#237;cil&#44; ya que la gammagraf&#237;a de paratiroides tiene una menor sensibilidad en la detecci&#243;n de patolog&#237;a pluriglandular<span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span>&#44; y al mismo tiempo en todo paciente con m&#225;s de un foco deberemos tener presente la posibilidad de que se trate de una hiperplasia&#44; con las consideraciones de tipo quir&#250;rgico que ello implica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiperplasia de paratiroides</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado&#44; la gammagraf&#237;a tiene una baja sensibilidad en la hiperplasia de paratiroides&#44; por lo que el valor de la misma es cuestionable en el hiperparatiroidismo secundario&#46; La paratiroidectom&#237;a subtotal o total con autoimplante es la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neoplasia endocrina m&#250;ltiple &#40;MEN&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La MEN es un s&#237;ndrome hereditario caracterizado por la hiperfunci&#243;n de varios &#243;rganos endocrinos&#46; El HPTP se encuentra presente en la MEN I&#44; asociada con tumor hipofisario y tumor enteropancre&#225;tico y en la MEN IIA&#44; con carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span>&#46; En las dos circunstancias&#44; y pese a ser un HPTP&#44; se trata de una enfermedad pluriglandular&#44; la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI estar&#237;a indicada en la detecci&#243;n de posibles ectopias&#44; asoci&#225;ndola en pacientes MEN I con gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octre&#243;tido<span class="elsevierStyleSup">4</span> o con gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG en MEN IIA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiperparatiroidismo persistente y recurrente</p><p class="elsevierStylePara">Su causa m&#225;s frecuente es el adenoma ect&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; aunque tambi&#233;n puede deberse a una paratiroidectom&#237;a incompleta o a la presencia de gl&#225;ndulas supranumerarias&#46; La cirug&#237;a cervical previa no supone ninguna limitaci&#243;n para una t&#233;cnica funcional como la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#46; Debemos recordar que incluso los restrictivos criterios de la reuni&#243;n de consenso de la NIH de 1990 recomendaban el uso de t&#233;cnicas de localizaci&#243;n en caso de fallo del tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En casos de hiperparatiroidismo persistente o recurrente&#44; al tratarse de pacientes con cirug&#237;a cervical previa y generalmente motivado por la presencia de gl&#225;ndulas ect&#243;picas&#44; es siempre obligatoria la adquisici&#243;n con SPECT o SPECT&#47;TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Carcinoma de paratiroides</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma de paratiroides es una causa poco frecuente de HPTP &#40;1-2 &#37;&#41;&#44; y debe sospecharse en pacientes con cifras muy elevadas de PTH y calcio&#44; masa cervical palpable y par&#225;lisis del recurrente&#46; Aunque existe poca bibliograf&#237;a sobre el papel de la gammagraf&#237;a en el carcinoma de paratiroides&#44; su sensibilidad parece ser similar a la obtenida en la valoraci&#243;n del adenoma<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hiperfunci&#243;n de gl&#225;ndula paratiroidea autotrasplantada</p><p class="elsevierStylePara">La paratiroidectom&#237;a total con autotrasplante a nivel de m&#250;sculo esternocleidomastoideo o en grupos musculares del antebrazo es empleada generalmente en casos de MEN o hiperparatiroidismo secundario sintom&#225;tico&#46; Tras paratiroidectom&#237;a total&#44; la gl&#225;ndula de aspecto m&#225;s normal se divide en varios fragmentos&#44; emple&#225;ndose alguno de ellos para el trasplante&#44; manteni&#233;ndose otros en criopreservaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El hiperparatiroidismo recurrente tras autotrasplante ocurre en aproximadamente el 14 &#37; de los casos y se detecta f&#225;cilmente mediante gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI<span class="elsevierStyleSup">4&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a de paratiroides est&#225; indicada en pacientes con HPTP espor&#225;dico e hiperparatiroidismo recurrente o persistente&#44; siendo de menor utilidad en situaciones asociadas a patolog&#237;a pluriglandular como el hiperparatiroidismo secundario o asociado a MEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros radiotrazadores</p><p class="elsevierStylePara">Varios autores han propuesto el empleo de la gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmin &#40;Myoview&#174;&#44; Amersham&#41;<span class="elsevierStyleSup">53-55</span>&#46; El mecanismo de captaci&#243;n del tetrofosmin depende tanto de la membrana celular &#40;bomba sodio&#47;potasio&#41; como del potencial de membrana mitocondrial&#44; acumul&#225;ndose fundamentalmente a nivel de citoplasma<span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;53</span>&#46; A diferencia del MIBI&#44; el tetrofosmin es aclarado m&#225;s lentamente del tiroides&#44; por lo que generalmente las im&#225;genes tard&#237;as tienen poco inter&#233;s y es suficiente la realizaci&#243;n de im&#225;genes precoces a los 15-30 minutos<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Este aclaramiento lento de la actividad tiroidea hace que algunos autores recomienden&#44; especialmente en zonas end&#233;micas de bocio&#44; la realizaci&#243;n en todos los casos de t&#233;cnicas de sustracci&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4&#173;<span class="elsevierStyleSup">54&#44;56</span>&#46; Pese a los buenos resultados obtenidos por el tetrofosmin&#44; este radiotrazador es actualmente poco utilizado en la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a paratiroidea&#46; La principal limitaci&#243;n del tetrofosmin es su lento aclaramiento de la actividad tiroidea&#44; lo que dificulta&#44; o incluso imposibilita&#44; su posible utilizaci&#243;n en la cirug&#237;a radiodirigida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas publicaciones recientes se&#241;alan la posible utilidad de la PET con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-metionina en casos de hiperparatiroidismo y gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI negativa<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CIRUG&#205;A RADIODIRIGIDA EN EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera intervenci&#243;n quir&#250;rgica en el tratamiento del HPTP fue realizada por Mandl en 1925<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Desde entonces&#44; mediante la exploraci&#243;n cervical bilateral y la revisi&#243;n de las cuatro gl&#225;ndulas paratiroides&#44; era el cirujano experimentado el encargado de distinguir una gl&#225;ndula normal de una alterada y de realizar la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s adecuada en cada caso&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica sufri&#243; algunas modificaciones a lo largo de las siguientes d&#233;cadas&#44; pasando de una paratiroidectom&#237;a subtotal a ex&#233;resis de la gl&#225;ndula an&#243;mala y biopsia de las otras gl&#225;ndulas y&#44; posteriormente&#44; a resecar el adenoma con biopsia de s&#243;lo alguna de las gl&#225;ndulas aparentemente normales<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Aunque la exploraci&#243;n bilateral&#44; en manos de un cirujano experto&#44; logra un alto porcentaje de &#233;xito quir&#250;rgico&#44; esta t&#233;cnica presenta algunas limitaciones&#46; El traumatismo quir&#250;rgico es considerable lo que&#44; aparte de inconvenientes est&#233;ticos&#44; produce fibrosis y adherencias que pueden dificultar posteriores intervenciones en regi&#243;n cervical&#46; Adem&#225;s&#44; la morbilidad no es despreciable&#44; gl&#225;ndulas ect&#243;picas o supranumerarias pueden pasar inadvertidas&#44; y la tasa de hipocalcemia puede ser elevada<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46; Por otra parte&#44; si consideramos que el HPTP es una enfermedad uniglandular en m&#225;s del 85 &#37; de los casos&#44; parece razonable considerar que la exploraci&#243;n cervical bilateral es innecesaria en la mayor parte de los casos<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; La introducci&#243;n de las determinaciones intraoperatorias de PTH &#40;PTHio&#41; y las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n prequir&#250;rgica originaron la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas menos agresivas como la exploraci&#243;n cervical unilateral o la paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n prequir&#250;rgicas&#44; en especial de la gammagraf&#237;a de paratiroides&#44; y de la PTHio han permitido la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas menos agresivas&#44; evolucionando de la exploraci&#243;n cervical bilateral a la exploraci&#243;n unilateral y a la paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paratiroidectom&#237;a a trav&#233;s de exploraci&#243;n cervical unilateral con identificaci&#243;n de las dos gl&#225;ndulas ipsolaterales fue propuesta a principios de la d&#233;cada de los 80&#44; cuando las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n a&#250;n eran rudimentarias&#46; Una d&#233;cada despu&#233;s&#44; la introducci&#243;n de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI hizo m&#225;s segura la localizaci&#243;n preoperatoria y&#44; junto con la ecograf&#237;a&#44; ha permitido avanzar hacia la paratiroidectom&#237;a selectiva&#44; o m&#237;nimamente invasiva&#44; que se define como la ex&#233;resis del adenoma sin identificaci&#243;n de la gl&#225;ndula normal ipsolateral<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; En un trabajo prospectivo randomizado Bergenfeltz et al<span class="elsevierStyleSup">65</span> comparan los resultados obtenidos mediante exploraci&#243;n cervical bilateral frente a la exploraci&#243;n unilateral&#46; En este &#250;ltimo grupo se realiza gammagraf&#237;a previa con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI y determinaci&#243;n de PTHio&#46; En los pacientes sometidos a exploraci&#243;n bilateral no se realizaron t&#233;cnicas de localizaci&#243;n&#44; con revisi&#243;n quir&#250;rgica de las cuatro gl&#225;ndulas y ex&#233;resis de las morfol&#243;gicamente alteradas y biopsia intraoperatoria de las mismas&#46; En el 97 &#37; de los pacientes se logr&#243; &#233;xito quir&#250;rgico&#44; sin hallarse diferencias entre los dos grupos&#46; Los pacientes del grupo con exploraci&#243;n bilateral consumieron m&#225;s calcio oral y fue m&#225;s elevada la incidencia de hipocalcemias durante el posoperatorio&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor en el grupo con cervicotom&#237;a unilateral&#44; aunque no se encontraron diferencias en el coste de ambas t&#233;cnicas&#46; Udelsman<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; en un trabajo que incluye a 656 pacientes con HPTP&#44; 401 intervenidos mediante cervicotom&#237;a bilateral y 255 por PMI &#40;gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI-SPECT y PTHio&#41;&#44; demuestra que&#44; con un &#233;xito quir&#250;rgico similar &#40;98 &#37;&#41;&#44; la PMI presenta una menor tasa de complicaciones &#40;1&#44;2 &#37; frente al 3 &#37;&#41;&#44; un menor tiempo quir&#250;rgico&#44; una disminuci&#243;n en la estancia hospitalaria y una reducci&#243;n significativa en el coste global&#46; Concluye que la PMI ha supuesto un cambio radical en el tratamiento quir&#250;rgico del HPTP&#44; reemplazando la exploraci&#243;n cervical bilateral en la mayor parte de los pacientes&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado algunas modificaciones en la t&#233;cnica de la PMI&#44; como la PMI endosc&#243;pica&#44; videoasistida o radiodirigida<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paso m&#225;s en la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva del HPTP ha estado motivado por la aparici&#243;n de las sondas de detecci&#243;n gamma intraoperatorias&#44; desarrolladas fundamentalmente a partir de los &#233;xitos de la cirug&#237;a radiodirigida en la biopsia del ganglio centinela&#46; Su introducci&#243;n en pacientes con HPTP y gammagraf&#237;a previa positiva con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI ha supuesto la aparici&#243;n de la paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva radiodirigida &#40;PMIR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva radiodirigida</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que sucede con la cirug&#237;a tradicional a trav&#233;s de exploraci&#243;n cervical bilateral&#44; donde s&#243;lo un diagn&#243;stico bioqu&#237;mico de HPTP es necesario&#44; si queremos obtener unos buenos resultados mediante PMIR es imprescindible realizar una meticulosa t&#233;cnica de localizaci&#243;n&#44; tanto en la gammagr&#225;fica prequir&#250;rgica como en los m&#233;todos intraquir&#250;rgicos&#44; y seguir unos criterios de inclusi&#243;n y protocolos de trabajo rigurosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos de localizaci&#243;n prequir&#250;rgicos e intraquir&#250;rgicos</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de localizaci&#243;n prequir&#250;rgicos en la PMIR deben establecer la etiolog&#237;a del HPTP&#44; precisar la localizaci&#38; oacute&#59;n del adenoma &#40;eut&#243;pico o ect&#243;pico&#44; profundidad&#46;&#46;&#46;&#41; y detectar posibles n&#243;dulos tiroideos que capten el radiotrazador&#44; se comporten de manera similar a un adenoma y puedan motivar resultados falsos positivos en la cirug&#237;a radiodirigida<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; Todos los pacientes deben ser estudiados de manera previa a la cirug&#237;a mediante gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#44; obteniendo im&#225;genes est&#225;ticas sobre regi&#243;n cervical y t&#243;rax&#44; y utilizando en todas las circunstancias estudios tomogr&#225;ficos&#44; SPECT o&#44; de ser posible&#44; SPECT&#47;TC&#46; La realizaci&#243;n de gammagraf&#237;a de tiroides o de ultrasonidos tambi&#233;n puede ser de utilidad&#46; Rubello et al<span class="elsevierStyleSup">68</span> recomiendan utilizar la SPECT&#44; seleccionando &#225;reas de inter&#233;s y calculando relaci&#243;n lesi&#243;n&#47;fondo en la selecci&#243;n de pacientes para la PMIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la PMIR el cirujano dispone&#44; al menos&#44; de dos herramientas de utilidad en la detecci&#243;n del adenoma y en comprobar la correcta resecci&#243;n del mismo&#44; la sonda de detecci&#243;n gamma y la determinaci&#243;n seriada de PTHio&#46; La sonda &#34;guiar&#225;&#34; al cirujano hasta la localizaci&#243;n del adenoma&#44; siendo especialmente &#250;til en adenomas ect&#243;picos o localizados en profundidad&#46; Se deber&#225; determinar sistem&#225;ticamente la actividad del adenoma&#44; tiroides&#44; fondo extratiroideo y lecho quir&#250;rgico tras la extracci&#243;n del adenoma&#46; En ausencia de n&#243;dulos tiroideos que concentren el radiotrazador&#44; una relaci&#243;n lesi&#243;n&#47;fondo mayor de 1&#44;5 es muy sugestiva de adenoma&#44; y una relaci&#243;n entre la actividad del lecho quir&#250;rgico vac&#237;o y fondo del orden de 1&#44;0 es altamente indicativa de resecci&#243;n completa del tejido paratiroideo<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; La determinaci&#243;n de la actividad ex vivo del tejido resecado nos permitir&#225; distinguir as&#237; mismo entre tejido paratiroideo y otros tejidos como grasa&#44; timo o ganglios linf&#225;ticos que no captan el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Murphy y Norman<span class="elsevierStyleSup">69</span> realizan PMIR a las 3 horas de la administraci&#243;n del radiotrazador en un grupo de 345 pacientes con HPTP&#44; determinan la actividad ex vivo de las muestras obtenidas y comparan dicha actividad con la de fondo en lecho quir&#250;rgico&#46; Concluyen que cualquier tejido resecado que contenga m&#225;s del 20 &#37; de la actividad de fondo &#40;&#34;regla del 20 &#37;&#34;&#41; en pacientes con gammagraf&#237;a positiva debe ser considerado c&#243;mo adenoma paratiroideo&#44; obviando la necesidad de identificar las otras gl&#225;ndulas&#44; obtener estudios patol&#243;gicos preoperatorios o determinar PTHio&#46; Estudios posteriores han observado como con dicha regla no pueden diferenciarse adenomas de hiperplasia y que se debe ser cauto al valorar adenomas de r&#225;pido aclaramiento gammagr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Nuestra experiencia permite se&#241;alar que es posible encontrar n&#243;dulos tiroideos que cumplen dicha regla&#44; que debe ser considerada s&#243;lo como un punto de referencia m&#225;s&#46; En resumen&#44; las principales ventajas que la sonda de detecci&#243;n gamma proporciona en la PMIR son guiar al cirujano hasta el adenoma y ayudar a verificar la resecci&#243;n completa del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del PTHio se desarroll&#243; con el fin de proporcionar al cirujano una confirmaci&#243;n cuantitativa de la ex&#233;resis completa de todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante&#46; La corta vida media de la PTH facilita que&#44; utilizando kits r&#225;pidos dentro del propio quir&#243;fano&#44; en pocos minutos se puedan verificar variaciones en sus niveles&#46; Una ca&#237;da superior al 50 &#37; a los 10 minutos de la ex&#233;resis del adenoma respecto al valor basal suele ser el criterio de curaci&#243;n m&#225;s utilizado<span class="elsevierStyleSup">64&#44;71</span>&#46; Aunque su uso est&#225; generalmente aceptado&#44; no est&#225; libre de controversias&#46; As&#237;&#44; mientras ciertos autores consideran que la PTHio no estar&#237;a indicada cuando la localizaci&#243;n del adenoma es inequ&#237;voca&#44; otros opinan que su uso estar&#237;a m&#225;s limitado en pacientes con patolog&#237;a pluriglandular<span class="elsevierStyleSup">64&#44;72</span>&#46; Chen et al<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span> recomiendan especialmente la realizaci&#243;n de la PTHio en pacientes sometidos a PMIR&#44; ya que permitir&#225; reconocer y resecar intraoperatoriamente otras gl&#225;ndulas hiperfuncionantes no detectadas por la PMIR convencional&#44; lo que incrementa la seguridad diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un interesante art&#237;culo donde realizan un an&#225;lisis coste-beneficio de las diferentes t&#233;cnicas de localizaci&#243;n&#44; pre e intraquir&#250;rgicas&#44; Fahy et al<span class="elsevierStyleSup">75</span> concluyen c&#243;mo el uso de cualquier estrategia de localizaci&#243;n reduce el coste&#44; el riesgo de hiperparatiroidismo persistente y la tasa de complicaciones quir&#250;rgicas &#40;lesi&#243;n nervio recurrente&#41;&#46; La combinaci&#243;n de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI con la sonda de detecci&#243;n gamma consigue la mayor reducci&#243;n en el coste y en las lesiones del recurrente&#44; mientras que con la combinaci&#243;n de la gammagraf&#237;a con la PTHio se lograr&#237;a la menor tasa de hiperparatiroidismo persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La correcta utilizaci&#243;n de los m&#233;todos de localizaci&#243;n prequir&#250;rgicos &#40;gammagraf&#237;a de paratiroides con protocolo SPECT o SPECT&#47;TC&#41; e intraquir&#250;rgicos &#40;sonda de detecci&#243;n gamma y determinaciones de PTHio&#41; resultan esenciales para el &#233;xito de la PMIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos por la PMIR van a estar en estrecha relaci&#243;n con los criterios seguidos en la selecci&#243;n de pacientes&#46; En todas las circunstancias deben ser pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico de certeza de HPTP&#46; Mariani et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> y Rubello et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> consideran los siguientes criterios de inclusi&#243;n para la PMIR&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Alta probabilidad de adenoma &#250;nico en funci&#243;n de los hallazgos de la gammagraf&#237;a previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Captaci&#243;n significativa del radiotrazador por parte del adenoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Ausencia de n&#243;dulos tiroideos con captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#46; Una buena t&#233;cnica de localizaci&#243;n prequir&#250;rgica&#44; con obtenci&#243;n de im&#225;genes SPECT&#44; gammagraf&#237;a tiroidea o ultrasonidos&#44; nos puede permitir realizar PMIR incluso en pacientes con patolog&#237;a tiroidea asociada&#44; siempre que el adenoma y el n&#243;dulo tiroideo &#40;que deber&#225; ser biopsiado o resecado&#41; sean homolaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Ausencia de historia familiar de hiperparatiroidismo o MEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; No irradiaci&#243;n cervical previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con estos criterios&#44; entre un 60-70 &#37; de los pacientes con HPTP son candidatos para PMIR<span class="elsevierStyleSup">26&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">En la PMIR hay que seguir siempre unos criterios estrictos de selecci&#243;n&#44; incluyendo s&#243;lo a pacientes con diagn&#243;stico de HPTP&#44; adenoma &#250;nico de paratiroides con significativa captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI y ausencia de historia familiar de hiperparatiroidismo o MEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica quir&#250;rgica</p><p class="elsevierStylePara">De manera similar a cualquier cirug&#237;a radiodirigida&#44; la PMIR se basa en la posibilidad de localizar mediante una sonda intraoperatoria de detecci&#243;n gamma a un adenoma de paratiroides que fija el radiotrazador&#46; Se han descrito varias t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que se diferencian fundamentalmente en el intervalo entre la inyecci&#243;n del radiotrazador y la cirug&#237;a&#44; la dosis del mismo o las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n preoperatorias&#46; Norman y Chheda<span class="elsevierStyleSup">76</span> realizan la PMIR y la gammagraf&#237;a de paratiroides el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#46; Tras la inyecci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI &#40;740 MBq&#41; realizan gammagraf&#237;a de paratiroides en dos fases&#44; comenzando la cirug&#237;a a las 2&#44;5-3 horas de la administraci&#243;n del radiotrazador&#46; Pese a la ventaja de hacer la gammagraf&#237;a y la cirug&#237;a en el mismo d&#237;a&#44; los autores no utilizan t&#233;cnicas tomogr&#225;ficas y&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; el intervalo entre la administraci&#243;n del radiotrazador y la cirug&#237;a es excesivo por lo que algunos adenomas de r&#225;pido aclaramiento pueden no ser detectados por la sonda&#46; Casara et al<span class="elsevierStyleSup">77</span> y Rubello et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> efect&#250;an PMIR con protocolo de dos d&#237;as y baja dosis del radiotrazador&#46; Unos d&#237;as previos a la cirug&#237;a radiodirigida estos autores realizan gammagraf&#237;a de paratiroides&#44; inyectando el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#44; justo antes del inicio de la misma&#44; una dosis de 37 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#46; Determinan PTHio en todos los pacientes&#46; Esta t&#233;cnica tiene las ventajas de permitir detectar adenomas de r&#225;pido aclaramiento con una baja dosis de irradiaci&#243;n al personal de quir&#243;fano&#46; Pese a estas ventajas&#44; esta t&#233;cnica es empleada sin valorar el comportamiento del adenoma en la gammagraf&#237;a prequir&#250;rgica&#46; En un intento por adecuar el intervalo &#243;ptimo en cada paciente entre la inyecci&#243;n del radiotrazador y la cirug&#237;a&#44; Bozkurt et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> cuantifican la actividad del adenoma y la gl&#225;ndula tiroidea a partir de los hallazgos de la gammagraf&#237;a preoperatoria en dos fases y determinan dicho intervalo en funci&#243;n del valor m&#225;ximo de la relaci&#243;n lesi&#243;n&#47;fondo&#46; El d&#237;a de la cirug&#237;a el paciente recibe una nueva dosis de 740 MBq de radiotrazador y pasa a quir&#243;fano a la hora determinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La PMIR puede ser realizada siguiendo protocolos de baja dosis de radiotrazador&#44; que permite excelentes resultados en la detecci&#243;n del adenoma&#44; con una baja dosis de irradiaci&#243;n para paciente&#44; cirujano y personal de quir&#243;fano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de las nuevas mini-gammac&#225;maras &#40;MGC&#41; de uso manual intraoperatorio ha supuesto una innovaci&#243;n t&#233;cnica en la realizaci&#243;n de la PMIR&#46; Ortega et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> estudian a 5 pacientes con HPTP y gammagraf&#237;a positiva para adenoma &#250;nico&#44; utilizando la MGC Sentinella 102 &#40;GEM-Imaging SL&#41;&#46; Esta MGC es f&#225;cilmente manejable&#44; de peso reducido &#40;1 kg&#41; y proporciona im&#225;genes de calidad&#46; Todos los adenomas son detectados gammagr&#225;ficamente durante la intervenci&#243;n&#44; comprob&#225;ndose as&#237; mismo la ausencia de actividad en lecho quir&#250;rgico&#44; lo que confirma su completa resecci&#243;n&#46; La MGC permite la obtenci&#243;n de im&#225;genes en diferentes proyecciones con un tiempo de adquisici&#243;n reducido&#44; pudiendo ser utilizada en protocolos de baja dosis&#46; Los autores concluyen que la PMIR puede ser realizada sin necesidad de sonda de detecci&#243;n gamma&#44; con la utilizaci&#243;n de MGC quir&#250;rgicas que permiten localizar y confirmar la ex&#233;resis completa del adenoma&#46; En su opini&#243;n&#44; y a la espera de series m&#225;s amplias&#44; el uso de estas MGC podr&#237;a hacer innecesario el uso de gammagraf&#237;as preoperatorias y de las determinaciones de PTHio&#46; Sin dudar que probablemente estamos ante un importante avance en la t&#233;cnica de la PMIR&#44; Rubello y Mariani<span class="elsevierStyleSup">80</span> matizan estas opiniones&#44; fundamentalmente en lo concerniente a las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n prequir&#250;rgica&#46; La gammagraf&#237;a prequir&#250;rgica con protocolo SPECT o SPECT&#47;TC permite una precisa localizaci&#243;n del adenoma&#44; probablemente m&#225;s objetiva que la obtenida por la MGC intraoperatoria &#40;m&#225;s operador-dependiente&#41;&#44; ayudando as&#237; mismo en una correcta selecci&#243;n de los pacientes&#46; Por otra parte&#44; resulta imposible asegurar que en todos los casos estemos ante una patolog&#237;a uniglandular&#44; por lo que la determinaci&#243;n de PTHio proporciona&#44; al menos en la actualidad&#44; una importante seguridad de que todo el tejido paratiroideo an&#243;malo ha sido extirpado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de PMIR que seguimos en nuestro Servicio de Medicina Nuclear&#44; se basa en el descrito por Casara et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> y Rubello et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> con algunas modificaciones en cuanto al intervalo dosis&#47;cirug&#237;a y a la dosis a administrar&#44; que realizamos en un intento de adecuar la t&#233;cnica al comportamiento gammagr&#225;fico del adenoma a estudio&#46; Podemos considerar 3 fases del estudio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Fase prequir&#250;rgica&#46; Gammagraf&#237;a de paratiroides en dos fases con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#44; protocolo SPECT&#47;TC realizada unas semanas antes de la cirug&#237;a&#46; Los objetivos fundamentales de esta exploraci&#243;n ser&#225;n determinar la localizaci&#243;n precisa del adenoma&#44; su tasa de captaci&#243;n y el intervalo dosis&#47;cirug&#237;a adecuado en cada paciente&#46; En nuestra experiencia&#44; este intervalo var&#237;a entre 20 y 90 minutos&#46; De existir patolog&#237;a tiroidea realizamos as&#237; mismo gammagraf&#237;a de tiroides&#46; Con los resultados obtenidos tenemos una reuni&#243;n de coordinaci&#243;n con el cirujano donde se comentan dichos hallazgos&#44; se revisa la historia cl&#237;nica y se decide el procedimiento quir&#250;rgico m&#225;s adecuado para cada paciente &#40;PMIR&#44; exploraci&#243;n bilateral&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">En la fase prequir&#250;rgica&#44; los objetivos fundamentales de la gammagraf&#237;a de paratiroides son obtener una localizaci&#243;n precisa del adenoma y establecer el intervalo dosis&#47;cirug&#237;a &#243;ptimo para cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El d&#237;a de la intervenci&#243;n el paciente acude a nuestro servicio donde se administra una dosis baja de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI &#40;111-185 MBq&#41;&#44; ajustada seg&#250;n la tasa de captaci&#243;n del adenoma y&#44; antes de subir a quir&#243;fano&#44; se realiza gammagraf&#237;a con el fin de situar una marca cut&#225;nea sobre la proyecci&#243;n del adenoma &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Se comprueba con la sonda que la marca coincide con el punto de m&#225;xima actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n05-13109149fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva radiodirigida&#46; Fase previa realizada en el Servicio de Medicina Nuclear&#46; Gammagraf&#237;a precoz &#40;A&#41; y colocaci&#243;n de marca cut&#225;nea &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cirug&#237;a radiodirigida &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En quir&#243;fano&#44; y una vez colocado el paciente con cuello en hiperextensi&#243;n&#44; se vuelve a comprobar que el punto de m&#225;xima actividad coincide con la marca cut&#225;nea&#44; y a dicho nivel se realiza una peque&#241;a incisi&#243;n &#40;1-2 cm&#41;&#46; A partir de este momento el cirujano&#44; dirigido por los hallazgos de la sonda de detecci&#243;n gamma&#44; realiza una meticulosa disecci&#243;n de las estructuras cervicales hasta localizar la gl&#225;ndula an&#243;mala&#46; Como ya hemos comentado&#44; una relaci&#243;n paratiroides&#47;tiroides mayor de 1&#44;5 es muy sugestiva de adenoma&#44; mientras que la relaci&#243;n adenoma&#47;fondo&#44; excluyendo tiroides&#44; suele oscilar entre 2&#44;5 y 4&#44;5<span class="elsevierStyleSup">26&#44;62</span>&#46; Una vez resecado el adenoma&#44; se determina su actividad ex vivo&#44; y se rastrea cuidadosamente el lecho quir&#250;rgico con el fin de asegurarnos de que ha sido resecado &#237;ntegramente&#46; Realizamos en todos los casos determinaciones de PTHio y biopsia de la gl&#225;ndula extirpada&#46; Las determinaciones de PTHio se realizan de forma previa a la extirpaci&#243;n del adenoma y a los 15 y 30 minutos de la misma&#46; Como criterios de &#233;xito quir&#250;rgico consideramos&#44; adem&#225;s de la localizaci&#243;n con sonda gamma&#44; un descenso del nivel de PTHio mayor del 60 &#37; a los 15 minutos de la extirpaci&#243;n del adenoma&#44; y una biopsia positiva para adenoma&#46; De no alcanzarse dichos criterios&#44; procedemos a la exploraci&#243;n de las cuatro gl&#225;ndulas paratiroides&#46; La PMIR se realiza en nuestro hospital mediante anestesia general&#44; aunque dicha t&#233;cnica puede ser realizada igualmente mediante anestesia local&#44; lo que posibilitar&#237;a la realizaci&#243;n de cirug&#237;a mayor ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v26n05-13109149fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Paratiroidectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva radiodirigida&#46; Fase quir&#250;rgica&#58; peque&#241;a incisi&#243;n cut&#225;nea &#40;A&#41;&#44; con localizaci&#243;n radiodirigida del adenoma &#40;B&#41;&#44; ex&#233;resis del mismo&#44; con determinaci&#243;n de su actividad in vivo &#40;B&#41; y ex vivo &#40;C&#41; y rastreo posterior del lecho quir&#250;rgico &#40;D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">En la PMIR&#44; una vez realizada ga mmagraf&#237;a precoz y colocaci&#243;n de marca cut&#225;nea&#44; se localizar&#225; el adenoma mediante cirug&#237;a radiodirigida&#44; determinando en todos los casos su actividad in vivo y ex vivo as&#237; como la de fondo quir&#250;rgico y actividad en lecho quir&#250;rgico una vez extirpado el adenoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estado actual de la cirug&#237;a radiodirigida en el tratamiento del HPTP&#46; Controversias&#44; ventajas y limitaciones</p><p class="elsevierStylePara">Pese a que en la actualidad la PMI se considera la t&#233;cnica de elecci&#243;n en el tratamiento del HPTP debido a adenoma &#250;nico&#44; existen a&#250;n entre los cirujanos endocrinos no pocas reticencias y controversias sobre la utilidad de la PMIR&#46; Resulta parad&#243;jico que&#44; mientras se est&#225; dando la m&#225;xima importancia a las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n preoperatoria&#44; y en especial a la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI&#44; se ponga en duda la posible ayuda que puede suponer el empleo de sondas intraoperatorias capaces de detectar la misma fuente de emisi&#243;n que origina la imagen gammagr&#225;fica y comprobar la correcta y total ex&#233;resis de la misma&#46; Los puntos en los que se centran las cr&#237;ticas a la PMIR ser&#237;an la falta de series amplias&#44; estudios prospectivos randomizados&#44; seguimiento limitado de las series&#44; probable coste a&#241;adido y dosis de irradiaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; En este sentido&#44; en una reciente editorial sobre la paratiroidectom&#237;a selectiva en el HPTP espor&#225;dico&#44; Sitges-Serra opina que la PMIR s&#243;lo es de utilidad en reintervenciones dif&#237;ciles&#44; pero que los datos disponibles no indican que mejore los resultados o abarate la PMI no radioguiada<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Una revisi&#243;n de las publicaciones m&#225;s recientes sobre PMIR y un an&#225;lisis detallado de sus ventajas y posibles limitaciones puede proporcionar una visi&#243;n m&#225;s clara sobre la situaci&#243;n actual de la PMIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Grupo Italiano de Cirug&#237;a Radiodirigida e Inmunogammagraf&#237;a ha realizado un estudio multic&#233;ntrico en 384 pacientes con HPTP<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; Utilizando criterios de inclusi&#243;n estrictos seleccionan a 277 pacientes para PMIR&#44; a los que intervienen de acuerdo con protocolo de bajas dosis de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI &#40;37-111 MBq&#41; administrada 10 minutos antes de la intervenci&#243;n&#44; obteniendo &#233;xito quir&#250;rgico en un 97 &#37; de los pacientes&#46; Rubello et al<span class="elsevierStyleSup">67</span> realizan PMIR en un grupo de 320 pacientes con alta probabilidad gammagr&#225;fica de adenoma paratiroideo&#44; analizando los resultados quir&#250;rgicos y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; La PMIR obtuvo &#233;xito en el 96&#44;6 &#37; de los casos&#44; sin complicaciones quir&#250;rgicas de consideraci&#243;n&#46; El tiempo medio quir&#250;rgico fue de 32 minutos y la estancia media hospitalaria&#44; 1&#44;2 d&#237;as&#46; No se detect&#243; ning&#250;n caso de hiperparatiroidismo persistente o recurrente durante el seguimiento cl&#237;nico &#40;18-70 meses&#41;&#46; Resultados similares han sido presentados por Tard&#237;n et al<span class="elsevierStyleSup">84</span> y Politz et al<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; Sozio et al<span class="elsevierStyleSup">86</span> realizan un estudio prospectivo randomizado en el que comparan la PMIR con la exploraci&#243;n cervical bilateral en el tratamiento del HPTP&#44; concluyendo que la PMIR es un m&#233;todo tan seguro y eficaz como la exploraci&#243;n bilateral&#44; y que deber&#237;a ser considerado como el &#34;patr&#243;n oro&#34; en el tratamiento del HPTP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;les ser&#237;an las principales ventajas del uso de la PMIR en el tratamiento del HPTP debido a adenoma &#250;nico&#63; Sobre la exploraci&#243;n cervical ser&#237;an las siguientes&#58; a&#41; menor traumatismo quir&#250;rgico &#40;una incisi&#243;n de 2 cm es suficiente&#41;&#44; lo que ocasiona unos mejores resultados cosm&#233;ticos&#59; b&#41; menor duraci&#243;n de la cirug&#237;a y anestesia&#44; con la posibilidad de realizar anestesia local&#59; c&#41; menor estancia hospitalaria&#44; incluso con la posibilidad de tratamientos ambulatorios&#59; d&#41; menor coste&#59; e&#41; menor dolor post-quir&#250;rgico&#59; f&#41; menor morbilidad quir&#250;rgica&#59; g&#41; menor incidencia de hipocalcemia transitoria&#59; h&#41; poder ser efectuada en cuellos con cirug&#237;a previa&#44; e i&#41; facilitar la localizaci&#243;n y ex&#233;resis de posibles gl&#225;ndulas ect&#243;picas&#44; lo que reducir&#237;a el n&#250;mero de recidivas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;62&#44;80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s importantes&#44; por ser m&#225;s &#34;espec&#237;ficas&#34; de la t&#233;cnica&#44; son las ventajas que la PMIR puede tener sobre la PMI&#46; La &#250;nica diferencia fundamental entre la PMI y la PMIR radica en la utilizaci&#243;n en esta &#250;ltima de una sonda de detecci&#243;n gamma intraoperatoria&#44; por lo que en ninguna circunstancia la PMIR limita las posibilidades de &#233;xito quir&#250;rgico de la t&#233;cnica &#34;no radiodirigida&#34;&#46; Su utilizaci&#243;n&#44; en el mejor de los casos&#44; s&#243;lo facilitar&#237;a la labor del cirujano&#44; mientras que&#44; en casos complicados &#40;ectopias&#44; reintervenciones&#46;&#46;&#46;&#41; puede resultar determinante&#46; A falta de estudios comparativos&#44; &#191;qu&#233; puede aportar la sonda de detecci&#243;n gamma a la PMI&#63;&#58; a&#41; facilitar la localizaci&#243;n de adenomas eut&#243;picos&#44; acortando el tiempo quir&#250;rgico&#59; b&#41; localizar con precisi&#243;n adenomas en situaciones ect&#243;picas o poco habituales&#59; c&#41; comprobar la ex&#233;resis del adenoma &#40;determinando actividad de la gl&#225;ndula an&#243;mala con respecto a tiroides y a fondo&#41;&#59; d&#41; detectar restos glandulares en lecho quir&#250;rgico&#44; reduciendo el n&#250;mero de hiperparatiroidismo persistente&#47;recurrente&#44; y e&#41; posibilitar realizaci&#243;n de cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva en pacientes con cirug&#237;a cervical previa&#44; lo que reduce el traumatismo quir&#250;rgico y el n&#250;mero de complicaciones&#46; La cirug&#237;a cervical previa no es una limitaci&#243;n para la PMIR&#44; mientras que es una contraindicaci&#243;n absoluta para la PMI endosc&#243;pica o videoasistida<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La PMIR es una t&#233;cnica segura y eficaz en el tratamiento del HPTP debido a adenoma &#250;nico de paratiroides que&#44; con un m&#237;nimo traumatismo quir&#250;rgico&#44; puede ser realizada tanto en adenomas eut&#243;picos como en ect&#243;picos&#44; as&#237; como en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente o sometidos a intervenci&#243;n cervical previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales limitaciones que los cirujanos encuentran al empleo de la PMIR&#44; aparte de las relacionadas con la &#34;reducida&#34; experiencia cl&#237;nica&#44; son su coste&#44; dosis de irradiaci&#243;n y la no comprobaci&#243;n de que su uso mejore los resultados de la PMI&#46; Sobre esta &#250;ltima consideraci&#243;n ya hemos expresado nuestra opini&#243;n&#44; aunque bien es cierto que a&#250;n no existen estudios comparativos que permitan extraer conclusiones definitivas&#46; Respecto al coste de la PMIR&#44; la sonda de detecci&#243;n intraoperatoria no es especialmente cara&#44; y puede ser utilizada en diferentes tipos de cirug&#237;a radiodirigida &#40;ganglio centinela&#44; ROLL&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; lo que abarata notablemente su coste&#46; Con respecto al coste a&#241;adido que supone el uso del <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI&#44; &#233;ste es pr&#225;cticamente despreciable si coordinamos la realizaci&#243;n de la PMIR con gammagraf&#237;as que utilicen el mismo radiotrazador&#46; Utilizando un protocolo de baja dosis&#44; la irradiaci&#243;n media a la que est&#225; sometido el cirujano es de 1&#44;2 m Si&#47;hora y de menos de 1 m Si&#47;hora el resto del personal de quir&#243;fano&#44; por lo que deber&#237;an realizarse m&#225;s de 1&#46;000 intervenciones al a&#241;o para alcanzar los niveles de irradiaci&#243;n recomendados para la poblaci&#243;n general por la European Atomic Energy Community<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hiperparatiroidismo no tiene una &#250;nica etiolog&#237;a y&#44; por lo tanto&#44; debemos considerar diferentes aproximaciones terap&#233;uticas en dependencia de la causa del mismo y de su posible asociaci&#243;n con patolog&#237;a tiroidea&#46; Actualmente la gammagraf&#237;a de paratiroides con SPECT o SPECT&#47;TC&#44; en asociaci&#243;n con los US&#44; nos permite valorar diferentes patrones de presentaci&#243;n que van a condicionar&#44; de estar indicada&#44; la actitud quir&#250;rgica a seguir m&#225;s adecuada para cada circunstancia&#46; En pacientes con HPTP podemos encontrarnos con las siguientes circunstancias&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Gammagraf&#237;a de paratiroides normal&#58; exploraci&#243;n cervical bilateral con revisi&#243;n de las cuatro gl&#225;ndulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Adenoma &#250;nico&#58; PMIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Adenoma con bocio multinodular o n&#243;dulo contralateral subsidiario de cirug&#237;a&#58; exploraci&#243;n cervical bilateral con ex&#233;resis radiodirigida del adenoma m&#225;s cirug&#237;a tiroidea adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Adenoma con n&#243;dulo tiroideo homolateral subsidiario de cirug&#237;a&#58; PMIR o exploraci&#243;n cervical unilateral con ex&#233;resis radiodirigida del adenoma &#40;en caso de estar situados en polos opuestos&#41; m&#225;s cirug&#237;a tiroidea adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Adenoma ect&#243;pico cervical&#58; PMIR&#46; De estar muy profundo &#40;por ejemplo&#44; retroesof&#225;gico&#41; puede ser conveniente realizar cervicotom&#237;a unilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Adenoma ect&#243;pico mediast&#237;nico&#58; cirug&#237;a radiodirigida&#44; ya sea por v&#237;a tradicional &#40;esternotom&#237;a&#41; o toracoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Adenoma doble&#58; cirug&#237;a radiodirigida a trav&#233;s de exploraci&#243;n uni o bilateral &#40;determinaci&#243;n de PTHio tras ex&#233;resis del segundo adenoma&#59; de no descender&#44; realizar exploraci&#243;n de las 4 gl&#225;ndulas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Hiperplasia paratiroides&#58; exploraci&#243;n cervical bilateral con revisi&#243;n de las cuatro gl&#225;ndulas &#40;radiodirigida o no&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Punto clave</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; radiodirigida o no&#44; m&#225;s adecuada en cada paciente con HPTP debe de ser determinada seg&#250;n la etiolog&#237;a del mismo y de la posible asociaci&#243;n con patolog&#237;a tiroidea&#46; Una estrecha colaboraci&#243;n entre cirug&#237;a y medicina nuclear es esencial para obtener unos resultados &#243;ptimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a de paratiroides con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI se ha convertido en la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la detecci&#243;n prequir&#250;rgica de la gl&#225;ndula an&#243;mala en el HPTP&#46; Su protocolo de adquisici&#243;n debe incluir en todas las circunstancias estudios tomogr&#225;ficos&#44; SPECT o SPECT&#47;TC&#46; La cirug&#237;a radiodirigida&#44; y en especial la PMIR&#44; es una t&#233;cnica quir&#250;rgica de inter&#233;s en el tratamiento del HPTP debido a adenoma &#250;nico de paratiroides&#46; Para obtener los mejores resultados de la PMIR es esencial efectuar gammagraf&#237;a previa con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI &#40;SPECT o SPECT&#47;TC&#41;&#44; seguir unos criterios estrictos en la selecci&#243;n de pacientes&#44; adaptar la cirug&#237;a a realizar a las caracter&#237;sticas del paciente y hallazgos de las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n y establecer una estrecha coordinaci&#243;n entre los servicios de Medicina Nuclear y Cirug&#237;a&#46; La PMIR puede ser realizada tanto en adenomas eut&#243;picos como en ect&#243;picos&#44; as&#237; como en pacientes sometidos cirug&#237;a cervical previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">A los ATS-DUE y t&#233;cnicos del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Cl&#237;nico Lozano Blesa de Zaragoza por su dedicaci&#243;n e inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los miembros de los Servicios de Cirug&#237;a A y B y a todo el personal de quir&#243;fano del Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58;<br></br> E&#46; Prats&#46;<br></br> Servicio de Medicina Nuclear&#46;<br></br> Hospital Cl&#237;nico Universitario&#46;<br></br> Av&#46; San Juan Bosco&#44; 15&#46;<br></br> 50009&#44; Zaragoza&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;eprats&#64;mixmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> eprats&#64;mixmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

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