Nota clínica
Carcinoma papilar de tiroides sincrónico con cáncer de mama: hallazgo casual en una exploración 18F-FDG PET-TAC por búsqueda de un cáncer oculto de mama
Papillary Thyroid Carcinoma synchronous with breast cancer: An incidental finding in an 18F-FDG PET-CT study carried out in a search for occult breast cancer
J. Banzoa,
, M.A. Ubietoa, C. Gonzálezb, P. Razolac, L. Tardínc, A. Andrésc, A. Santapauc, A. Parrac, E.F. Rambaldec, E. Pratsc
Autor para correspondencia
a Unidad de Medicina Nuclear, Grupo Hospitalario Quirón La Floresta, Zaragoza, (Proyecto OTRI de Investigación Grupo Hospitalario Quirón y Universidad de Zaragoza), Zaragoza, España
b Servicio de Ginecología y Obstetricia, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
c Servicio de Medicina Nuclear, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Ducto retroareolar engrosado sin otras alteraciones de interés. B) Resonancia magnética. No se identifica lesión tumoral alguna en ambas mamas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, existe un amplio consenso en no indicar la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC en la detección de una neoplasia primaria de mama. Esta exploración tampoco es una alternativa ni al estudio histológico, para confirmar o excluir un cáncer de mama por las limitaciones del procedimiento para identificar lesiones de pequeño tamaño y de bajo grado de malignidad, ni a la biopsia del ganglio centinela para la estadificación ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, en pacientes seleccionados puede proporcionar información relevante para orientar el diagnóstico y planificar el tratamiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos los hallazgos de una exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC practicada a una paciente con criterios de neoplasia oculta de mama (NOM) en los que la mamografía, los ultrasonidos (US) y la resonancia magnética (RM) fueron negativos para localizar el tumor primario. Además, la tomografía por emisión de positrones (PET) localizó, de forma accidental, un tumor sincrónico de tiroides no sospechado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso Clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 65 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Consulta por una lesión eczematosa y sangrante en el complejo aréola-pezón de la mama izquierda de seis meses de evolución. Tanto la revisión ginecológica cómo la mamografía practicadas 11 meses antes habían sido normales. En la exploración física se apreció un engrosamiento mal definido retroareolar izquierdo, con área desepitelizada y sangrante de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro en el pezón de dicha mama, y una adenopatía en la axila izquierda. Un estudio citológico por raspado de la aréola izquierda demostró escamas de queratina sin signos de atipia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mamografía demostró un ducto retroareolar izquierdo engrosado sin otras alteraciones de interés (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), mientras que en la ecografía únicamente se pudo confirmar la presencia de la adenopatía axilar izquierda. Una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) de la mencionada adenopatía informó de metástasis de carcinoma ductal de mama. RM no encontró lesión tumoral alguna en ninguna de las mamas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), por lo que se solicitó una exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TAC que identificó una lesión hipermetabólica (SUVmáx. = 3,6) de unos 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro localizada en la región externa de la aréola de la mama izquierda, que no se acompañaba de alteración estructural en los cortes correlativos de la TAC sin contraste. Así mismo, la adenopatía axilar izquierda, situada en el nivel I, mostró incremento de la captación de la FDG, sin que se apreciaran otras adenopatías metabólicamente activas en el territorio de la mamaria interna, región supraclavicular izquierdas ni en mediastino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) Además, detectó un nódulo hipermetabólico (SUVmáx. = 3,5) e hipodenso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm localizado en el polo inferior del lóbulo derecho tiroideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una biopsia con aguja gruesa (BAG) de la región areolar izquierda, orientada por el resultado de la exploración PET/TAC, informó de carcinoma ductal. Posteriormente, una PAAF ecodirigida del nódulo tiroideo fue positiva para células tumorales, sugiriendo carcinoma papilar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de neoplasia de mama periareolar y tumoración tiroidea sincrónicas, la paciente fue intervenida de forma programada practicando de forma simultánea tumorectomía central de la mama izquierda con reconstrucción tipo Grisotti, linfadenectomía axilar izquierda y tiroidectomía total. El informe anatopatológico de la lesión mamaria fue de carcinoma ductal infiltrante G2 (Ki67: 20%) con invasión del pezón y de la aréola. Desde el punto de vista inmunohistoquímico la tumoración era positiva para receptores de estrógenos y progesterona, y HER-2 negativa. En 3 de los 23 ganglios linfáticos axilares extirpados se encontraron metástasis, con desbordamiento capsular en 2 de ellos y un implante metastático en la grasa axilar. En la pieza de la tiroidectomía total se identificó una tumoración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con límites bien definidos, aparentemente no encapsulada, localizada en el polo inferior del hemitiroides derecho, próxima a istmo, que correspondía a un carcinoma papilar microfolicular. Posteriormente, la paciente recibió tratamiento quimio y radioterápico adyuvantes, estando pendiente de ingreso para ablación de restos tiroideos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de adenopatía metastásica axilar es una neoplasia en la mama ipsilateral, siendo la primera manifestación clínica de un cáncer de mama en el 0,3-1% de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La definición NOM se ha modificado con el tiempo, paralelamente al desarrollo de los procedimientos diagnósticos, y su incidencia ha ido progresivamente disminuyendo en las últimas décadas. Se considera que una paciente presenta una NOM cuando coincide una linfadenopatía axilar metastásica aislada, en ausencia de una tumoración palpable en la mama ipsilateral, una mamografía no diagnóstica para un tumor mamario y la falta de detección de una neoplasia primaria fuera de la mama que potencialmente pudiera afectar a los ganglios axilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mayoría de los autores no incluyen los US para definirla, por su elevada tasa de resultados falsos positivos y falsos negativos. La tomografía computarizada (TAC), la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F- FDG PET y la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI no se han utilizado sistemáticamente en pacientes con NOM, por lo que no se disponen de datos sólidos para conocer su utilidad. La revisión sistemática realizada por de Bresser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que analiza el valor de la RM en pacientes con NOM, demuestra que detecta lesiones sospechosas de neoplasia en el 71% de los casos. Cuando se consideran únicamente las lesiones con confirmación histológica, la RM aporta una sensibilidad y especificidad de 90 y 31%, respectivamente. La baja especificidad de la RM aconseja practicar un estudio histológico de las lesiones detectadas, bien guiado por el resultado de la RM o por un estudio con US orientado por la propia RM. El tipo histopatológico del tumor que predomina en la NOM es el carcinoma ductal infiltrante de moderado grado histológico, lo que coincide con los resultados publicados recientemente por Lu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, predominando además los tumores triple test negativo, a pesar del pequeño tamaño de la mayoría de estos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la NOM la localización del tumor primario resulta crucial para planificar adecuadamente el tratamiento y establecer un pronóstico. La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET no se recomienda para detectar una neoplasia primaria de mama, en gran medida por la baja sensibilidad del procedimiento en tumores bien diferenciados de tamaño inferior a un cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque los resultados pueden mejorarse realizando la adquisición de las imágenes en decúbito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o utilizando equipos dedicados como la mamografía por emisión de positrones (PEM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET tiene un papel secundario respecto a las técnicas convencionales. En el caso concreto de la NOM, los datos existentes sobre el valor de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en la localización del tumor primario son escasos, y la mayoría de ellos corresponden a notas clínicas, similares a la que comunicamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el metanálisis realizado por Kwee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sobre la detección de tumores primarios ocultos mediante <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC, el cáncer de mama es la causa más frecuente de un resultado falso negativo. No obstante, como en el caso que presentamos, la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC puede indicarse en aquellos casos de NOM con una RM no es diagnóstica. Además, el valor añadido de la exploración PET radica en la capacidad de ésta para detectar metástasis ganglionares en otras estaciones nodales distintas a la axilar y metástasis a distancia no sospechadas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente que en una exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC se identifiquen imágenes hipermetabólicas, localizadas con mayor frecuencia en pulmón, tiroides y colon, que se corresponden con una neoplasia sincrónica o metacrónica no conocida, lo que obliga a la puesta en marcha de pruebas diagnósticas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Las lesiones hipermetabólicas focales tiroideas descubiertas de forma accidental tienen una prevalencia de malignidad de 14-56%, más elevada que los incidentalomas tiroideos detectados mediante TAC o US cuya prevalencia de malignidad es de 1,5-10%. En la actualidad, las guías clínicas elaboradas por la “American Thyroid Association” y “National Comprehensive Cancer Network” recomiendan practicar una exploración con US y/o PAAF guiada por los US, en toda lesión focal hipermetabólica tiroidea descubierta de forma casual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se precisan mayor número de estudios para establecer qué nivel de corte de SUVmax permite una mejor discriminación entre lesiones focales benignas y malignas tiroideas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que diversos autores han señalado una asociación significativa entre cáncer de mama y enfermedades tiroideas, incluidas las neoplasias diferenciadas, es preciso investigar en una amplia cohorte de pacientes para confirmar esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque la exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC tiene un valor limitado en la detección del cáncer mama, en pacientes con una NOM la exploración estaría indicada cuando la RM no aporte información diagnóstica definitiva. La detección accidental de una lesión focal hipermetabólica en tiroides aconseja realizar US y/o PAAF.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres120012" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec107292" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres120011" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec107291" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso Clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-24" "fechaAceptado" => "2011-11-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec107292" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neoplasia oculta de mama" 1 => "Carcinoma papilar de tiroides" 2 => "Tumores sincrónicos" 3 => "<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec107291" "palabras" => array:4 [ 0 => "Occult breast cancer" 1 => "Thyroid papillary carcinoma" 2 => "Synchronous tumors" 3 => "<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-CT" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La causa más frecuente de afectación metastásica de los ganglios linfáticos axilares en mujeres es una neoplasia en la mama ipsilateral. La definición de neoplasia oculta de mama se ha modificado con el tiempo. Actualmente, hay que considerar una neoplasia oculta de mama cuando coincide una linfadenopatía axilar metastásica aislada en ausencia de una tumoración palpable en la mama ipsilateral, una mamografía no diagnóstica para un tumor mamario y la no detección de una neoplasia primaria fuera de la mama, que potencialmente pudiera afectar a los ganglios axilares. En estos casos, el valor de la exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET-TAC no está establecido, aunque puede ser de utilidad en pacientes con una RM no diagnóstica. No es infrecuente que, en una exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET-TAC, se identifique de forma casual una imagen hipermetabólica focal en tiroides. La elevada prevalencia de cáncer en este tipo de lesiones, aconseja practicar una exploración con US y/o PAAF.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most common cause of metastatic involvement of axillary lymph nodes in women is ipsilateral breast cancer. The definition of occult breast malignancy has changed over time. Nowadays, it is considered to exist when it coincides with an isolated metastatic axillary abnormal lymph node in the absence of a palpable tumor in the ipsilateral breast, non-diagnostic breast tumor mammography and no detection of other malignancies outside the breast which could potentially affect the axillary nodes. The value of <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/CT scan in these patients has not been established, but it could be useful in those patients with a non-diagnostic MRI. It is not uncommon in <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/CT studies to identify incidental hypermetabolic focal image in the thyroid. The high prevalence of cancer in these lesions makes it recommendable to perform a US study and/or FNAP biopsy.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 825 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 163307 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Mamografía mama izquierda. Ducto retroareolar engrosado sin otras alteraciones de interés. B) Resonancia magnética. 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A) Lesión hipermetabólica (SUVmáx. = 3,6) de unos 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro localizada en la región externa de la aréola de la mama izquierda, la cual no se acompañaba de alteración estructural en los cortes correlativos de la TAC sin contraste (flechas) B) Adenopatía hipermetabólica en axila izquierda situada en el nivel I (flechas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 297 "Ancho" => 1290 "Tamanyo" => 51707 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploración <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET-TAC, reconstrucción axial. 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