PET y SPECT en la epilepsia | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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En los Estados Unidos su prevalencia es de 5 por 1.000 habitantes y afecta a cerca de 2 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El tratamiento farmacológico de la epilepsia, con uno o varios fármacos, consigue el control de las crisis en un 60-70% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El resto de casos en que la medicación no consigue controlar las crisis constituye el grupo de pacientes con epilepsia farmacorresistente. En estos pacientes las crisis tienen un inicio focal o parcial en un área limitada y concreta de la corteza cerebral. Estos pacientes con crisis parciales farmacorresistentes pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico, que consiste en la extirpación quirúrgica de la zona epileptógena (ZE), que se define como el tejido cerebral necesario y suficiente para generar una crisis epiléptica. El éxito de la cirugía de la epilepsia depende fundamentalmente de la correcta localización prequirúrgica de la ZE y de la predicción de las posibles secuelas de la intervención.Localización prequirúrgica de la epilepsia farmacorresistentePara la localización prequirúrgica de la ZE, los pacientes con epilepsia farmacorresistente ingresan en la unidad de epilepsia. En esta se realiza la evaluación prequirúrgica de la epilepsia que contempla las siguientes pruebas diagnósticas: semiología clínica, vídeo-electroencefalograma (v-EEG), test neuropsicológicos, evaluación psiquiátrica y las exploraciones de neuroimagen. Estas pruebas ayudan a definir 6 zonas corticales involucradas en la localización y extensión de la ZE que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Durante el ingreso se disminuye o se retira la medicación antiepiléptica para favorecer la aparición de crisis, que son registradas con v-EEG. El análisis del v-EEG durante el periodo interictal e ictal, así como la propia sintomatología de las crisis, son fundamentales para conocer la lateralización hemisférica -derecha o izquierda- y localización lobar -frontal, temporal, parietal u occipital- de la ZE. Con frecuencia, el v-EEG con electrodos de superficie no consigue identificar con suficiente precisión la ZE. Esto sucede cuando las crisis se originan en estructuras cerebrales profundas o cuando las crisis se propagan rápidamente, situación en la que se ven múltiples electrodos afectados por las descargas sin que sea posible decidir en cuál se inician. En estos pacientes puede ser necesaria una monitorización electroencefalograma (EEG) mediante la colocación quirúrgica de electrodos subdurales o profundos. Este procedimiento invasivo aumenta significativamente la posibilidad de detectar la zona de inicio ictal, que es la región en la que se originan las crisis eléctricas del paciente. Sin embargo, la monitorización invasiva supone una serie de riesgos, entre los que destaca la aparición de infección, hematoma epidural, infarto, cefalea y aumento de la presión intracraneal. Además, para que la monitorización invasiva sea útil, es imprescindible tener una hipótesis previa correcta sobre las posibles zonas implicadas en la generación de las crisis. Esta hipótesis es la que debe guiar la colocación de los electrodos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La imagen morfológica en la localización prequirúrgica de la epilepsia farmacorresistenteLa neuroimagen morfológica con resonancia magnética (RM) ha disminuido considerablemente la necesidad de implantar electrodos intracraneales por su capacidad de detectar lesiones que se comportan como ZE. Sin embargo, la RM convencional resulta inadecuada para detectar lesiones epileptógenas sutiles, que suelen pasar inadvertidas en las secuencias habituales T1 y T2. La RM debe adquirirse en equipos de alto campo (1,5T o 3,0T), siguiendo un protocolo estándar para epilepsia que incluya las secuencias 3D, T1, T2, FLAIR y gradiente ECO.La lesión cerebral con mayor capacidad epileptógena es la esclerosis mesial temporal (EMT), que es la principal causa de epilepsia farmacorresistente en pacientes adultos. Consiste en una atrofia y gliosis del hipocampo que en la RM se manifiesta como una disminución de tamaño y una hiperintensidad de la señal del hipocampo en secuencias T2 y FLAIR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Desde una visión quirúrgica, se considera la EMT como un síndrome epiléptico quirúrgicamente remediable distinto de las epilepsias parciales neocorticales o extratemporales. Tiene una evolución natural conocida, no precisa ser estudiada con electrodos invasivos y se trata quirúgicamente mediante la resección temporal anteromesial o la amigdalohipocampectomía selectiva, con la que se consigue la remisión de las crisis hasta en un 80% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La displasia cortical focal y la heterotopia forman parte de las malformaciones del desarrollo cortical (MDC) y son la primera causa de epilepsia farmacorresistente en la infancia y la segunda/tercera en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Las MDC se deben a un trastorno en la migración de las capas neuronales en la etapa embrionaria y en la RM se manifiesta de forma sutil, como un engrosamiento de la sustancia gris y un borramiento de los márgenes entre sustancia gris y sustancia blanca. Cabe destacar que la RM es normal en el 40% de casos de displasia cortical de tipo I y que la región displásica puede ser mayor que la lesión detectada en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Las displasias corticales suelen requerir de exploraciones complementarias para su confirmación diagnóstica, ya que el EEG y la RM suelen fallar en su localización.Algunos tumores cerebrales de crecimiento lento pueden generar crisis epilépticas por sí mismos o por infiltración e irritación del tejido circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Los tumores más epileptógenos son los astrocitomas de bajo grado, oligodendrogliomas, gangliogliomas, meningiomas en adultos y los tumores neuroepiteliales disembriogénicos (DNET) en niños.El último grupo destacable de lesiones epileptógenas lo constituyen las malformaciones vasculares, tipo cavernomas y malformaciones arteriovenosas.Cuando la RM localiza una lesión estructural y el v-EEG coincide en localizar la zona de inicio de crisis en la misma región, los pacientes no suelen requerir otras exploraciones complementarias de neuroimagen para realizar la cirugía de la epilepsia. Además, la existencia de una lesión en la RM aumenta el éxito de la cirugía de la epilepsia, en comparación con los pacientes sin lesión en la imagen estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Sin embargo, el porcentaje de fracaso en la cirugía de la epilepsia aumenta en los casos con sospecha de múltiples focos, RM no lesional, displasias corticales mal definidas o en aquellos casos en que la lesión de la RM no coincide con la localización del v-EEG. En todas estas situaciones es donde las exploraciones de neuroimagen funcional, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), pueden aportar información adicional fundamental para localizar la ZE.La epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico constituye un 25-30% de los casos de epilepsia en la infancia y no es raro que se asocie a otros trastornos neurológicos o incluso a retraso psicomotor. En la infancia, la localización de la ZE antes de la cirugía constituye un reto diagnóstico, ya que los test neuropsicológicos no son de tanta utilidad y la sensibilidad de la RM es menor. Ello se debe a que en niños predomina la epilepsia extratemporal, la principal causa de epilepsia son las displasias corticales y la inmadurez cerebral disminuye el contraste entre sustancia gris y sustancia blanca, dificultando la visualización de las lesiones corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Sin embargo, la cirugía no debe demorarse, ya que cuando se realiza en casos bien seleccionados y gracias a la plasticidad cerebral, la cirugía de la epilepsia consigue la remisión de las crisis en un 60-70% de los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Vistas las limitaciones de los datos clínicos, neuropsicológicos y de la imagen estructural, las pruebas de neuroimagen funcional tendrán un papel relevante para localizar la ZE.La imagen molecular en la localización prequirúrgica de la epilepsia farmacorresistenteLa imagen molecular del cerebro puede obtenerse mediante la SPECT y la PET. Ambas exploraciones requieren la inyección previa de un radiofármaco o radioligando que emite fotones gamma en el caso de la SPECT y positrones en el de la PET. Según el radioligando administrado obtendremos imágenes del flujo sanguíneo, metabolismo glucídico o de la neurotransmisión cerebrales. Las imágenes PET tienen mayor resolución espacial y más sensibilidad para detectar cambios en la concentración tisular cerebral de los radioligandos que la SPECT. A pesar de que cada vez hay más equipos PET en funcionamiento, sigue siendo mayor la disponibilidad de la técnica SPECT, que puede practicarse en todos los servicios de medicina nuclear.Tomografía por emisión de fotón único cerebralEn la epilepsia se emplean trazadores con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y fijarse dentro de la célula cerebral de forma proporcional al flujo sanguíneo intracerebral. Tras un «primer paso» por el cerebro, el radiotrazador permanece fijado de forma irreversible sin apenas redistibución. Esta particularidad es esencial para la SPECT ictal de epilepsia, en la cual el trazador se inyecta durante una crisis epiléptica y permanece fijado por el tejido cerebral durante los segundos iniciales tras su inyección y mantiene la misma distribución durante horas.Estos trazadores pueden ser el hexametilpropilenamino oxima (HMPAO) o el dímero de etilcisteina (ECD) ambos marcados con tecnecio-99 metaestable (99mTc). En ambos casos se trata de compuestos lipofílicos de pequeño tamaño que una vez atraviesan la barrera hematoencefálica se transforman en un compuesto hidrofílico y carga neutra, quedando retenida dentro de la célula neuronal del sistema nervioso central.Adquisición de imágenesSe aconseja emplear gammacámaras de 2 o 3 cabezales que permitan obtener imágenes de alta resolución. Aunque los colimadores paralelos de baja energía y alta resolución son apropiados, es aconsejable emplear colimadores convergentes tipo «Fan beam» para mejorar la resolución.El protocolo de realización de la SPECT cerebral de perfusión consiste en la adquisición de una secuencia de 120 o 128 imágenes de 30 segundos cada una en matrices de 128x128, con un tamaño de píxel entre 3-4mm.Las imágenes pueden reconstruirse mediante retroproyección filtrada o por métodos iterativos. No es necesario aplicar la corrección de atenuación, pero si se realiza, puede hacerse por el método de Chang en caso de reconstruir por retroproyección filtrada o mediante el uso de imágenes de transmisión o de CT, en cuyo caso la reconstrucción se deberá realizar por métodos iterativos. Las imágenes se presentan en los planos coronal, sagital, fronto-occipital y temporal (paralelo al eje mayor del lóbulo temporal, según un plano parasagital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Metodología de inyección del radiofármaco (tomografía por emisión de fotón único interictal e ictal)Para la SPECT interictal se inyectan 740MBq de 99mTc-HMPAO o 99mTc-ECD a través de una vía venosa del antebrazo, con el paciente en reposo y con un periodo libre de crisis superior a 24 horas. La medicación antiepiléptica no se suele retirar para la SPECT, ya que puede aumentar el riesgo de presentar crisis, aunque es conocido que algunos antiepilépticos como los barbitúricos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral.Para la l SPECT ictal la dosis del trazador (ECD o -HMPAO estabilizado) ya marcado con 99mTc debe trasladarse a la habitación de la unidad de epilepsia de la sala de neurología y tenerlo preparado en la cabecera del paciente. La jeringa correctamente blindada se conecta al paciente a través de una vía venosa y una alargadera. El paciente permanece bajo la supervisión constante del técnico de EEG que está pendiente de detectar el inicio clínico o EEG de una crisis epiléptica. Cuando reconoce el inicio de una crisis, rápidamente procede a inyectar el trazador en forma de bolus. Un factor a contemplar es el volumen a inyectar, que debe adaptarse al decay del radiofármaco y al volumen muerto de la vía venosa, para garantizar una dosis entre 20-25mCi durante las 8 horas en las que suele disponerse el trazador al lado del paciente.La inyección del radiofármaco durante la crisis es la parte más crítica en la realización de la SPECT ictal. La inyección del trazador radiactivo de forma manual obliga a tener una persona pendiente durante largos periodos, lo que suele retrasar la inyección del trazador disminuyendo el rendimiento diagnóstico de la SPECT. Algunos centros disponen de sistemas de inyección automático de la dosis de la SPECT que facilitan la metodología, reducen el tiempo de inyección, evitan la manipulación de sustancias radiactivas y ajustan el volumen a inyectar teniendo en cuenta el decay del 99mTc, asegurando la inyección de la dosis indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>.Por su inestabilidad in vitro, el 99mTc -HMPAO parece menos apropiado para la SPECT ictal, al poder mantenerlo junto al paciente en espera de una crisis durante un tiempo máximo de 4 horas. La mayor estabilidad del 99mTc-ECD, que permite disponer del radiofármaco durante más de 8 horas y su mayor pureza radioquímica garantizan imágenes de mayor calidad con menor actividad extracerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Sin embargo, está descrito que la hipercaptación ictal del 99mTc-HMPAO es mayor que la del 99mTc-ECD, lo que confiere a la prueba una mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Una vez se ha inyectado el radiofármaco se debe estabilizar al paciente. Se puede administrar medicación antiepiléptica de acción rápida, por ejemplo 5-10mg de midazolam, antes de proceder a la adquisición de las imágenes de la SPECT ictal. El tiempo que puede transcurrir entre la inyección del trazador y la adquisición de las imágenes no está bien establecido. Las imágenes deben adquirirse antes de transcurridas 3 horas postinyección, aunque es conveniente hacerlo en la primera hora para evitar el empeoramiento de la imagen debida al decay.Interpretación de las imágenes y patrones de perfusión cerebralEn la valoración visual, la SPECT interictal muestra un area de hipoperfusión en la zona de déficit funcional de la ZE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B). Sin embargo, la hipoperfusión no es específica de la ZE, ya que otras lesiones cerebrales pueden producir zonas de hipoperfusión en la SPECT cerebral. Además, la sensibilidad de la SPECT interictal para localizar la ZE es baja, por lo que suele ser normal en muchas ocasiones. Por ello, la principal aplicación de la SPECT interictal es la de disponer de un estudio basal para comparar los cambios que presenta la SPECT ictal y facilitar la interpretación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.La SPECT ictal puede indicar cuál es la zona de inicio de crisis. El aumento de la actividad neuronal desencadenado por la crisis epiléptica conlleva un aumento del metabolismo neuronal y un aumento regional del flujo sanguíneo, que se manifiesta como una hipercaptación focal en la SPECT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). El patrón de hiperperfusión puede cambiar o extenderse hacia otras zonas del cerebro alejadas de la zona de inicio de crisis, a medida que la crisis epiléptica propaga hacia otras regiones cerebrales. Así pues, por la baja resolución temporal de la SPECT y dependiendo de la inmediatez en la inyección del trazador desde el inicio de la crisis, la hiperperfusión de la SPECT contendrá la zona de inicio ictal y/o las vías principales de propagación. Otro hallazgo habitual es la presencia de áreas de hipoperfusión alrededor del área hipercaptante. Esta hipoperfusión adyacente tiene un origen incierto que se ha relacionado con un fenómeno de robo vascular o de inhibición de la propagación. Un factor determinante es el retraso en la inyección del trazador, sobre todo si se inyecta cuando la crisis epiléptica ya haya finalizado.En esta situación postictal, la hiperperfusión se va transformando progresivamente en una hipoperfusión, aunque los cambios de perfusión de la SPECT postictal en función del tiempo no están bien establecidos. Cuando la ZE se localiza en las estructuras mediales del lóbulo temporal, la SPECT postictal precoz (inyección de trazador dentro en los primeros 60-100 segundos desde el inicio de la crisis) suele mostrar una hiperperfusión temporal extensa e intensa, similar a la de la SPECT ictal. Si la inyección se realiza pasados 60-100 segundos del inicio ictal, la hiperperfusión temporal disminuye especialmente en el temporal lateral pero persiste hipercaptante el temporal mesial. Si la inyección es más tardía −2 o 3 minutos tras el final de la crisis– se visualiza una hipoperfusión temporal extensa y difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Esto se debe a que la crisis epiléptica es un proceso dinámico en el que la SPECT tan solo muestra los cambios de perfusión en un momento concreto del proceso.Por ello, para valorar la SPECT ictal es imprescindible saber si la inyección fue ictal o postictal, para lo que se debe registrar el tiempo transcurrido entre el inicio de la crisis y la inyección del trazador.La valoración visual de las imágenes de la SPECT ictal y su comparación con las de la SPECT interictal visualizando cortes homólogos es una tarea laboriosa y compleja. Por ello, en los últimos años se han desarrollado programas informáticos que ayudan a realizar esta tarea de forma más precisa y sencilla. Se trata de programas que efectúan el registro de ambos estudios, SPECT ictal e interictal, creando una imagen que muestra las diferencias entre ambos estudios, superpuesta con la imagen de RM del mismo paciente, previamente corregistrada a los estudios de SPECT. Esta metodología, ampliamente utilizada, que se conoce por substraction of ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) fue descrita por O’Brien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> en 1998. Desde entonces, han ido apareciendo programas como el Analyze<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, ISAS (BioImage Suite)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> o FocusDET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> que permiten realizar esta técnica y se están implantando en el mercado para tal fin. Analyze y BioImage Suite son paquetes generales para el procesado de imagen mientras que FocusDET está íntegramente orientado a la evaluación prequirúrgica de la epilepsia.El SISCOM Analysis plug-in de FocusDET <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ciber-bbn.es/focusdet">www.ciber-bbn.es/focusdet</a> es una nueva herramienta para llevar a cabo la metodología SISCOM en un único entorno de trabajo. El flujo de trabajo de esta plataforma se compone de los siguientes pasos: 1) Importación de los estudios en formato DICOM desde un servidor PACS; 2) Registro de la SPECT ictal e interictal mediante una transformación rígida usando el coeficiente de correlación local como función de coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>; 3) Normalización en intensidad de las imágenes SPECT y obtención de la imagen diferencia; 4) Generación de una máscara de cerebro a partir de la segmentación de la imagen de RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> para disminuir artefactos debidos a la actividad extracerebral; 5) Registro de los estudios SPECT a la imagen de RM estructural mediante una transformación rígida de multiresolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> y finalmente; 6) Fusión del foco con la imagen de RM estructural, mostrando solo aquellos valores de la imagen diferencia con intensidad superior a un determinado número de desviaciones estándar sobre la media (habitualmente 1,5 o 2 desviaciones estándar).Rendimiento clínico de la tomografía por emisión de fotón único en la epilepsia temporalLa SPECT interictal puede mostrar una reducción del flujo sanguíneo cerebral relacionado con la ZE en un 50-70% de las crisis parciales complejas del lóbulo temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Esta elevada variabilidad depende de la metodología empleada, ya que no suele verse en equipos con baja resolución debido al efecto de volumen parcial por tratarse de una estructura de pequeño tamaño.La SPECT ictal detecta aumento del flujo sanguíneo cerebral en la ZE en más del 90% de pacientes con crisis del lóbulo temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Aunque la lesión que ocasiona la crisis sea una esclerosis del hipocampo, la SPECT ictal muestra un aumento de perfusión muy intenso y extenso, que suele abarcar la totalidad del polo anterior del temporal. Esto puede explicarse por la propagación de la crisis o por efecto de volumen parcial debido a la limitada resolución de la SPECT.A medida que se retrasa el momento de la inyección, la sensibilidad de la SPECT para detectar adecuadamente la hiperperfusión temporal va disminuyendo, desde un n 80% en la SPECT postictal precoz a menos de un 60% en el estudio tardío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>.El factor más determinante para la correcta interpretación diagnóstica de la SPECT ictal es que la inyección del trazador sea muy rápida y lo más cercana posible al inicio ictal. El retraso en la inyección provoca que la hiperperfusión sea más extensa por la propagación, menos localizadora o incluso que aparezcan varios focos de hipercaptación que incluso puede dar lugar a falsas localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>.Rendimiento clínico de la tomografía por emisión de fotón único en la epilepsia extratemporalLa precisión diagnóstica de la SPECT en la epilepsia neocortical disminuye de forma significativa. La sensibilidad de la SPECT interictal para localizar áreas hipoactivas en la ZE es del 15-30%, por lo que no suele aportar información para localizar la ZE.En la epilepsia extratemporal, la SPECT ictal es la técnica de diagnóstico por la imagen con un rendimiento más elevado en la localización de la zona de inicio de crisis, ya que su sensibilidad se sitúa alrededor del 66%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>. Sin embargo, debido a la brevedad de las crisis extratemporales es difícil obtener una SPECT ictal y en muchos casos únicamente puede obtenerse una SPECT postictal, la cual tiene una escasa utilidad en la epilepsia extratemporal, con una sensibilidad del 20-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La SPECT postictal en la epilepsia neocortical puede ser normal o mostrar una o varias zonas de hipocaptación que no localizan con precisión la zona de inicio ictal.Conociendo las dificultades de interpretación de la SPECT en la epilepsia extratemporal, O’Brien demostró que la metodología SISCOM aumentaba la sensibilidad diagnóstica de la SPECT ictal del 40-88%, aumentaba la especificidad y mejoraba la localización anatómica de la zona de inicio de crisis al superponer la imagen de la diferencia ictal-interictal sobre la RM del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Estos autores indican que la probabilidad de localizar la zona de inicio ictal con SISCOM es superior a la del v-EEG y la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y que la resección completa del foco hipercaptante del SISCOM mejora el pronóstico de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En nuestra experiencia el SISCOM cambia por completo la forma de interpretación de la SPECT ictal y es una herramienta imprescindible para interpretar la SPECT cerebral de epilepsia. Con cierta frecuencia el SISCOM detecta focos activos no detectados en la valoración visual de la SPECT ictal. Sin embargo, y siempre de forma retrospectiva, debe comprobarse que la zona focal obtenida mediante el SISCOM se visualice hipercaptante en la SPECT ictal, para descartar que se trate de un artefacto. Esta situación de SPECT ictal negativo y SISCOM positivo es especialmente evidente cuando se emplea el 99mTc-ECD como radiotrazador. Con 99mTc-ECD la hipercaptación ictal suele ser de menor intensidad que con el HMPAO. Sin embargo, por la mejor calidad de la imagen y la menor actividad extracerebral, el SISCOM utilizando 99mTc-ECD tiene menos artefactos, lo que realza pequeños focos hipercaptantes no detectados en el análisis visual.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Aplicaciones clínicas del SISCOM en la epilepsia mesial temporal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Pacientes con una semiología clínica que no es típica de epilepsia mesial temporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Pacientes con un patrón crítico del EEG que no es característico de la epilepsia mesial temporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•En pacientes con crisis temporales bilaterales independientes, la SPECT ictal puede mostrar hipercaptación en el temporal que ha provocado la crisis en el momento de la inyección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Pacientes con 2 o más lesiones en la RM (patología dual). En esta situación, la SPECT ictal es la única exploración de imagen que puede demostrar cuál de ellas es la responsable de la epilepsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Pacientes con epilepsia no lesional: a pesar de los nuevos equipos de RM 3T y el empleo de secuencias específicas, un 20-30% de pacientes con epilepsia temporal muestran una RM normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En estos casos con sospecha de epilepsia mesial temporal y RM negativa, la SPECT ictal es de gran utilidad para confirmar el origen temporal de la epilepsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La epilepsia temporal neocortical, por su comportamiento más cercano a la epilepsia extratemporal se revisará en el siguiente apartado.</li></ul>Aplicaciones clínicas del SISCOM en la epilepsia extratemporal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Sospecha de una epilepsia extratemporal neocortical. La hipercaptación de la SPECT ictal en la epilepsia neocortical suele ser menos extensa e intensa que en la epilepsia mesial temporal, por lo que el SISCOM es una herramienta más necesaria en la epilepsia extratemporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Epilepsia no lesional. El 25-40% de pacientes con epilepsia en la edad adulta tienen una RM normal o no lesional y un 20-40% de las displasias focales corticales no muestran alteraciones en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En ambos casos, el SISCOM puede ser la única exploración de imagen que permita localizar la ZE y confirme los datos del v-EEG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Discordancia entre exploraciones. Won et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> encontraron que un 30-40% de los 118 pacientes incluidos en su estudio mostraban discordancias en la localización de la posible ZE mediante RM y v-EEG. Por ello, una de las mayores aplicaciones clínicas del SISCOM es demostrar si una lesión detectada en la RM es realmente una lesión epileptógena o se trata de lesiones incidentales sin relación con la epilepsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Las MDC son una causa frecuente de epilepsia, especialmente en la edad pediátrica. Parece además, que no hay una clara relación entre la extensión real de la displasia y la imagen de la RM. Por ello, el SISCOM puede ayudar a delimitar de forma más precisa o circunscrita la zona de inicio de crisis en el territorio displásico, a la vez que permite detectar actividad ictal en displasias corticales inapreciables o que se visualizan de forma muy sutil en la RM. O’Brien et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> demostraron que la SPECT ictal con SISCOM localizaba la zona ictal en 19/22 pacientes con displasias (86%) y en 8/10 casos con RM normal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Epilepsia lesional extensa, multilobar o bilateral, síndromes neurocutaneos o MDC. En pacientes con lesiones cerebrales extensas o multifocales, el SISCOM puede demostrar actividad ictal en una zona más limitada dentro de la lesión estructural. Esto permite poder mapear una región cerebral más circunscrita con electrodos intracraneales antes de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Reaparición de crisis en pacientes previamente operados, que presentan lesiones residuales no localizadoras. En pacientes ya previamente operados de tumores, displasias, tras traumatismos, que ya presentan una lesión cerebral estructural residual, el SISCOM puede demostrar un aumento de perfusión adyacente a la lesión de encefalomalacia residual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Previamente a la colocación de electrodos subdurales, para reducir la extensión del área a cubrir y minimizar los riesgos de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Epilepsia infantil. Casi todas las dificultades descritas anteriormente ocurren en la epilepsia infantil. Las crisis generalmente son extratemporales, de corta duración y la patología más habitual es la displasia. Nuestros resultados de SISCOM en niños y los descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> son excelentes, siendo la prueba de imagen con mayor rendimiento diagnóstico. En una serie de 54 niños la sensibilidad de la RM fue del 39% y la del SISCOM del 76%. Cabe mencionar que de los 33 casos con RM normal o no localizadora por lesiones estructurales extensas o residuales, el SISCOM localizó la ZE en concordancia con el v-EEG en el 57% de los casos.</li></ul>Tomografía por emisión de positrones con 18F–FDGMetodología: preparación, inyección, adquisición y procesadoLa PET en la epilepsia se realiza únicamente en fase interictal y puede hacerse de forma ambulatoria. Por ello, es una exploración metodológicamente más sencilla y asequible para los pacientes evaluados en unidades de epilepsia que no disponen de servicio de medicina nuclear. El trazador que se emplea de forma mayoritaria, rutinaria y con indicación clínica asistencial es la 18-fluoro-2-deoxyglucosa (18F-FDG). Otros trazadores de neurorreceptores benzodiacepínicos gabaérgicos como el 11C-flumazenil o de receptores serotoninérgicos como el 11C-alfa-metil-triptófano se emplean de forma ocasional y están en fase experimental, por lo que no son objeto de esta revisión que se centrará, tan solo, en el uso clínico de la 18F-FDG. Este análogo de la glucosa es transportado al tejido cerebral a través del flujo sanguíneo cerebral, pero su posterior distribución refleja el metabolismo intracerebral de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Siguiendo las recomendaciones de la Asociación Europea de Medicina Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, la preparación del paciente requiere de 4 horas de ayunas para mantener una glucemia óptima y estable. Se debe revisar la glucemia y no se aconseja inyectar la dosis en situación de hiperglicemia (>160mg/dl) ya que en esta situación, disminuyen la captación cerebral de trazador y el contraste entre sustancia gris y sustancia blanca. La adquisición de las imágenes no debe iniciarse antes de los 30min tras la inyección y preferiblemente debe adquirirse entre los 30 y los 60min. Durante este periodo de tiempo, los pacientes deben permanecer en reposo en una habitación silenciosa y en penumbra. Se debe insistir en la necesidad de vaciar la vejiga antes y después de la prueba para mejorar la comodidad durante la exploración y minimizar la exposición radiactiva.La dosis recomendada de 18F-FDG en adultos con adquisiciones en modo 3D es de 125-250MBq. En niños las dosis deben ajustarse según la recomendación de la EANM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Las 2 particularidades de la PET de epilepsia son la necesidad de hacer un registro EEG continuo durante la captación del trazador y la frecuente necesidad de sedación anestésica, sobre todo en los estudios pediátricos. La sedación anestésica se debe iniciar inmediatamente antes de la adquisición de la PET y siempre pasados 30min tras la inyección de la 18F-FDG, para que no haya interferencias con la captación del radiofármaco. Se realiza de forma rutinaria en niños menores de 6-7 años y en casos seleccionados en pacientes de edades superiores.El registro EEG continuo se realiza para confirmar la ausencia de actividad ictal durante la captación de la 18F-FDG y así asegurar que se trata de una PET interictal. El registro EEG se debe adquirir de forma continua antes de la inyección de la 18F-FDG y mantenerse un mínimo de 20 o 30min tras la inyección. No es estrictamente necesario en pacientes con baja frecuencia de crisis o cuyas crisis son clínicamente detectables y reconocibles por pacientes y familiares. Sin embargo, esta metodología es obligada en pacientes con elevada frecuencia de crisis o con crisis subclínicas, ambas muy habituales en la edad pediátrica. La presencia de crisis durante la captación de la 18F-FDG puede dar lugar a una PET ictal, con aumento focal o difuso de captación en una región, lóbulo o hemisferio. Desconocer esta situación puede provocar falsas lateralizaciones de la epilepsia, ya que por una normalización incorrecta podríamos interpretar la hipercaptación ictal como la captación cerebral normal y la región cerebral con captación normal como un falso hipometabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.La adquisición de la PET se debe realizar en modo 3D para aumentar la estadística de recuento y disminuir la dosimetría. También es necesario adquirir una TC o un scan de transmisión para la corrección de atenuación. La reconstrucción se realiza con métodos iterativos con correcciones de sucesos aleatorios, dispersión y atenuación de fotones.Interpretación de la imagenEl hallazgo más característico en la PET interictal de epilepsia es una reducción regional de la captación de 18F-FDG (hipometabolismo) que presumiblemente refleja una disfunción focal de la actividad cerebral en el tejido epileptogénico. La causa del hipometabolismo interictal de la 18F-FDG aún no está aclarada, pero parece relacionada con la pérdida de células neuronales y la disminución de impulsos sinápticos por la constante generación de actividad eléctrica anómala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Por ello, el hipometabolismo de la PET no solo se limita a localizar el foco epileptógeno, sino que suele ser más extenso y sobrepasar la verdadera ZE. La región hipometabólica suele englobar la zona de inicio ictal, zonas de propagación ictal y de depresión postictal, que incluso pueden estar alejadas de la zona de inicio ictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Por este hecho, la utilización de la PET para definir los márgenes de la cirugía resectiva es controvertida.La evaluación clínica de la PET con 18F-FDG se realiza mediante la inspección visual de las imágenes en cortes paralelos a los ejes frontocerebeloso, coronal, sagital y temporal y, en nuestra experiencia, se prefiere valorar las imágenes con escala de color policrómica. Pueden también emplearse métodos que apliquen pruebas de comparación estadística entre la actividad metabólica cerebral de la imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> o que evalúen la asimetría entre los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Para la comparación estadística del estudio del paciente y una base de datos es necesario realizar un preprocesado previo de la imagen del paciente consistente en una normalización espacial a un espacio estándar, una normalización en intensidad y un suavizado. La normalización espacial consiste en aplicar a la imagen del paciente una transformación geométrica (rotaciones, traslaciones y deformaciones) que la ajuste a un espacio estereotáctico estándar. Para realizar la normalización espacial se requiere una imagen PET de referencia en las coordenadas de este espacio estándar denominada imagen patrón o template. Por otra parte, el nivel medio global de metabolismo cerebral varía entre distintos sujetos y, en menor medida, en un mismo sujeto con el paso del tiempo, por lo que es necesario realizar una normalización en intensidad. Finalmente, y previo al análisis estadístico, se debe aplicar a las imágenes un suavizado principalmente para la reducción del ruido estadístico, mediante un filtro de imagen gaussiano que viene definido por el parámetro full width at half maximum (FWHM). Previamente se han realizado estas mismas operaciones a todas las imágenes de la base de datos para que sean comparables vóxel a vóxel. La comparación estadística consiste en aplicar un T-test para muestras independientes en cada vóxel. Para esta comparación se hace la hipótesis de que la varianza asociada al sujeto en cada vóxel es la misma que la de la base de datos para ese mismo vóxel. Esto es necesario al comparar 2 grupos, uno de los cuales consta de un solo sujeto, el paciente. Se realizan tantas comparaciones como vóxeles hay en la imagen, lo que conlleva a la aparición de numerosos resultados positivos del test debidos al azar. Sin embargo, es difícil que los vóxeles en los que esto ocurra se encuentres agrupados. Por este motivo, únicamente deben considerarse como resultados positivos del test de comparación las posibles agrupaciones de vóxeles con resultados significativos en la comparación. En general, los criterios empleados para aceptar regiones con cambios positivos de metabolismo regional cerebral son, por un lado la significación estadística (p<0,001 o p<0,005) y, por otro, la extensión de vóxeles contiguos (k ≥100). Para la interpretación de la PET de epilepsia se debe aplicar el test con un contraste adecuado a detectar zonas de menor metabolismo en los pacientes respecto a los controles, puesto que se buscan áreas hipometabólicas que puedan ser responsables de las crisis epilépticas.El análisis estadístico suele llevarse a cabo mediante el paquete Statistical Parametric Mapping (SPM) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> que contiene numerosas herramientas de procesado de imagen.Rendimiento clínico de la tomografía por emisión de positrones en la epilepsia mesial temporalLa sensibilidad de la PET en la epilepsia temporal es del 80-90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,51</a>. El hipometabolismo temporal puede estar restringido a las estructuras mediales o extenderse hacia el polo temporal, probablemente porque el neocórtex temporal esté implicado en la epilepsia mesial temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Por ello, la PET no suele poder diferenciar la epilepsia temporal mesial de la lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Por otro lado, la integridad metabólica del polo temporal confirmada con PET, podría apoyar una resección más restrictiva, con exéresis selectiva del hipocampo y la amígdala, frente a la clásica lobectomía temporal anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Pero además, recientes trabajos que emplean métodos cuantitativos han demostrado que en la epilepsia mesial temporal, la PET puede mostrar hipometabolismo regional en el córtex frontal, parietal, ínsula y tálamo ipsilateral así como en el temporal contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Este patrón puede representar la red epiléptica involucrada en la propagación de la crisis y ser responsable de la semiología clínica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Rendimiento clínico de la tomografía por emisión de positrones en la epilepsia extratemporalLa sensibilidad de la PET en la epilepsia extratemporal oscila del 45-92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Donde tiene un mayor rendimiento clínico es en los pacientes con epilepsia no lesional, ya que la lesión hipometabólica de la PET puede ser la única técnica de imagen que confirme los hallazgos del EEG, siendo en estos casos fundamental para la decisión quirúrgica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Las técnicas de cuantificación descritas en el apartado anterior, así como el corregistro PET/RM pueden aumentar la capacidad de detección al demostrar lesiones de pequeño tamaño, no detectadas en la inspección visual de las imágenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Por otro lado, una de las limitaciones de la PET en la epilepsia es que el hipometabolismo regional no es específico de epilepsia y otras lesiones «no epileptogénicas» pueden dar lugar a una imagen hipoactiva. Por ello, cuando la RM demuestra una lesión estructural, sin clara relación con la ZE como pueden ser lesiones isquémicas o de encefalomalacia, la PET no suele aportar información adicional, al demostrar ausencia de metabolismo en la lesión estructural. Pese a ello, la PET aporta información adicional en la localización prequirúrgica en 2/3 de pacientes, afecta la decisión quirúrgica en el 50-70% de casos y es decisivo en el 16% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Aplicaciones clínicas de la tomografía por emisión de positrones en la epilepsia mesial temporal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Epilepsia no lesional. A pesar de la elevada sensibilidad de la RM en la EMT (97%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, un 16% de pacientes con epilepsia temporal tienen una RM normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. En estos pacientes, la PET lateraliza la lesión en el 80% de los casos y tiene un papel relevante para la decisión quirúrgica al ser la única prueba de imagen que demuestra una disfunción del lóbulo temporal. Además, el pronóstico de éxito quirúrgico en los pacientes con RM normal y PET positivo (75%) es igual al de los pacientes con EMT en la RM (78%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Discrepancia entre v-EEG y RM. La PET es de utilidad en pacientes con EMT en la RM y registro v-EEG que muestra actividad ictal frontal o bitemporal, sugestiva pero no concluyente de propagación del foco de inicio ictal temporal. También es de utilidad en los casos con EMT pero con síntomas clínicos ictales que no son propios de la epilepsia temporal o sugieren un posible origen extratemporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Pacientes con patología dual por presencia de EMT y otra lesión incidental neocortical en la RM. En estos casos, el hipometabolismo de la PET en el polo temporal puede confirmar la ZE temporal.</li></ul>Aplicaciones clínicas de la tomografía por emisión de positrones en la epilepsia extratemporal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Epilepsia no lesional. Los pacientes sin lesión estructural en la RM suelen ser rechazados para la cirugía, ya que los resultados de la cirugía son menos favorables. En ausencia de SISCOM, la PET puede ser la única prueba de imagen que oriente la posible localización de ZE y puede emplearse para establecer una hipótesis quirúrgica con o sin electrodos intracraneales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Displasia cortical. La capacidad de la RM para detectar la displasia cortical es discreta, ya que es negativa en el 40% de displasias tipo I y en el 10% de las displasias tipo II donde además tiene dificultad en delimitar los límites de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. La sensibilidad de la PET en las displasias varía entre el 70-90% y su rendimiento aumenta si se realiza la fusión de la PET con la RM del paciente o con técnicas de cuantificación con SPM.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Colocación de electrodos intracraneales. El territorio hipometabólico de la PET puede emplearse para colocar los electrodos intracraneales en una región cerebral más precisa o circunscrita, reduciendo la extensión a cubrir, lo que puede reducir la morbilidad de la técnica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Valorar la capacidad funcional regional cerebral. En pacientes candidatos a cirugía resectiva, la PET con 18F-FDG permite valorar la integridad funcional del resto del cerebro. Esto es fundamental para delimitar la resección quirúrgica y predecir el estado cognitivo tras la intervención, que depende de la integridad funcional del córtex no resecado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Epilepsia infantil. En los niños predomina la epilepsia extratemporal y la RM tiene un menor rendimiento por el menor contraste entre sustancia blanca y gris y la elevada frecuencia de displasias corticales. El retraso de la cirugía empeora el pronóstico, ya que la repetición de crisis deteriora el correcto desarrollo psicomotor de estos niños. En esta edad temprana, en que la RM aún suele ser normal, es cuando la cirugía de la epilepsia es más ventajosa por la gran plasticidad cerebral. En estas circunstancias la PET puede apoyar la decisión quirúrgica al demostrar una zona hipometabólica que coincida con la posible ZE. Numerosos trabajos avalan la elevada sensibilidad de la PET en la epilepsia infantil y nuestros propios resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> en un grupo de 31 niños con epilepsia no lesional demostraron una sensibilidad de la PET para localizar la ZE del 67%. El trabajo de Ollenberger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> demostró que la PET cambiaba el manejo clínico en más de la mitad de los pacientes pediátricos candidatos a cirugía. Por la simplicidad de la técnica y su elevado rendimiento clínico, creemos justificado el uso de la PET con 18F-FDG de forma rutinaria en los niños con epilepsia infantil candidatos a cirugía.</li></ul>Resumen: la multimodalidadLa localización prequirúrgica de la posible ZE es una tarea compleja que debe individualizarse en cada caso y discutirse en las unidades de epilepsia de forma multidisciplinaria. En los casos en que la semiología clínica, el EEG ictal e interictal y la RM coinciden en localizar la posible ZE, la cirugía es segura y ofrece buenos resultados. Desafortunadamente, en un elevado porcentaje de casos, alguna de estas exploraciones no es concluyente o hay discrepancias entre ellas. En esta situación, las pruebas de medicina nuclear juegan un papel decisivo. La sensibilidad del SISCOM suele ser algo superior a la de la PET interictal y es además la única prueba de imagen que demuestra la zona de inicio ictal. Por otro lado, la PET es menos compleja y puede realizarse de forma ambulatoria. Ambas exploraciones comparten indicaciones y en ausencia de una guía o algoritmo claro, es difícil concretar cuál debe emplearse en cada caso. Además, durante el ingreso del paciente en la unidad de epilepsia, sin disponer aún de todas las pruebas, es más difícil predecir qué exploración aportará un mayor rendimiento. Parece que en la epilepsia no lesional con RM normal, una PET positiva puede ser suficiente. En los casos en los que la RM muestra una lesión crónica o residual no localizadora, el SISCOM tiene un mayor rendimiento. Pero con frecuencia, se obtienen las 2 pruebas en el mismo paciente y la fusión de todas las pruebas de imagen sobre la RM del paciente suele aportar información valiosa para la decisión quirúrgica, que incluso puede evitar la necesidad de implantar electrodos subdurales o intracraneales.Puntos de interés<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1.Los pacientes con crisis parciales farmacorresistentes pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico, que consiste en la extirpación quirúrgica de la ZE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2.La ZE es la región cortical cerebral responsable de generar la crisis epiléptica. Por definición, su exéresis quirúrgica o desconexión completa es suficiente para eliminar las crisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">3.La SPECT interictal muestra una hipoperfusión en la zona de déficit funcional de la ZE. La hipoperfusión no es específica y la sensibilidad para localizar la ZE es baja. Es imprescindible para interpretar los cambios de perfusión de la SPECT ictal y el SISCOM.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">4.La SPECT ictal muestra una hipercaptación, por aumento del flujo sanguíneo en la zona de inicio de crisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">5.En la SPECT postictal, la hipercaptación se va transformando progresivamente en una hipocaptación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">6.El factor más determinante para la correcta interpretación diagnóstica de la SPECT ictal es que la inyección del trazador sea rápida y lo más cercana posible al inicio ictal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">7.La metodología que realiza la substracción de la SPECT ictal con el interictal corregistrada a la RM del paciente (SISCOM) aumentaba la sensibilidad de la SPECT ictal y mejoraba la localización anatómica de la zona de inicio de crisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">8.La PET interictal con 18F-FDG muestra una hipocaptación, por disminución del metabolismo de la glucosa en la zona de déficit funcional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">9.La valoración clínica de la PET cerebral con 18F-FDG se realiza mediante la inspección visual de las imágenes, aunque el corregistro de la PET con la RM del paciente mejora la localización anatómica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">10.El análisis de la PET con métodos que aplican pruebas de comparación estadística entre la actividad metabólica cerebral de la imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos puede ayudar a confirmar lesiones de pequeño tamaño.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Los pacientes con crisis parciales complejas resistentes al tratamiento farmacológico pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico que consiste en la extirpación de la zona epileptógena. Clásicamente la localización de la zona epilpetógena se realiza con vídeo-EEG y resonancia magnética (RM). Recientemente las exploraciones de neuroimagen funcional de medicina nuclear, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) han demostrado utilidad en la localización de la zona epileptógena antes de la cirugía. La SPECT ictal con trazadores de perfusión cerebral demuestra un aumento del flujo sanguíneo en la zona de inicio ictal, mientras que la PET con 18FDG muestra una disminución del metabolismo de la glucosa en la zona de déficit funcional interictal.En esta revisión se describen los principios básicos y las particularidades metodológicas de la SPECT y la PET en la epilepsia. Se detalla el mecanismo de inyección de la SPECT ictal, los diferentes patrones de perfusión en función del momento de inyección ictal, postictal o interictal y se revisan las diferentes sensibilidades diagnósticas de cada uno de estos SPECT. Se describen diferentes métodos de análisis de las imágenes con sistemas de substracción y fusión con la RM. Del mismo modo, se describe la metodología de inyección, cuantificación y evaluación de las imágenes de la PET en la epilepsia. Finalmente se detallan las principales indicaciones clínicas de la SPECT y de la PET en la epilepsia temporal y extratemporal." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Epilepsy is one of the most frequent chronic neurological disorders, affecting 1-2% of the population. Patients with complex partial drug resistant episodes may benefit from a surgical treatment consisting in the excision of the epileptogenic area. Localization of the epileptogenic area was classically performed with video-EEG and magnetic resonance (MR). Recently, functional neuroimaging studies of Nuclear Medicine, positron emission tomography (PET) and single photon emission tomography (SPECT) have demonstrated their utility in the localization of the epileptogenic area prior to surgery. Ictal SPECT with brain perfusion tracers show an increase in blood flow in the initial ictal focus, while PET with 18FDG demonstrates a decrease of glucose metabolism in the interictal functional deficit zone.In this review, the basic principles and methodological characteristics of the SPECT and PET in epilepsy are described. The ictal SPECT injection mechanism, different patterns of perfusion based on the time of ictal, postictal or interictal injection are detailed and the different diagnostic sensitivities of each one of these SPECT are reviewed. Different methods of analysis of the images with substraction and fusion systems with the MR are described. Similarly, the injection methodology, quantification and evaluation of the images of the PET in epilepsy are described. Finally, the main clinical indications of SPECT and PET in temporal and extratemporal epilepsy are detailed." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1688 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 229829 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con crisis parciales complejas de origen temporal derecho. A) RM en secuencia T2 que demuestra atrofia e hiperseñal en el hipocampo derecho. B) SPECT interictal con 99Tc-HMPAO que muestra hipoperfusión temporal anterior derecha. C) SPECT ictal muestra una intensa y extensa hiperperfusión de trazador en el lóbulo temporal derecho." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 2296 "Tamanyo" => 168453 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con RM normal y crisis motoras. 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Una segunda revisión de la imagen PET/RM guiada por la imagen del SPM confirmó un hipometabolismo en el cíngulo frontal derecho." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DNET: tumores disembriogénicos; EMT: esclerosis mesial temporal; MEG: magnetoencefalografía; RMf: resonancia magnética funcional: TC: tomografía computarizada." 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Por definición, su exéresis quirúrgica o desconexión completa es suficiente para eliminar las crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se obtiene del consenso o concordancia de todas las exploraciones complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irritativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">genera la descarga epiléptica interictal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EEG superficieEEG invasivoMEGRMf interictal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De inicio ictal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">inicia la crisis clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EEG superficieEEG invasivoSPECT ictalMEGRMf ictal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sintomatogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">es responsable de los signos y síntomas clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V-EEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesional o lesión epileptógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión estructural con capacidad de generar crisis epilépticas: por sí mismas: EMT, displasias corticales, gangliogliomas, DNET…Por hiperexcitabilidad secundaria del córtex adyacente: angioma, gliomas… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM(TC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De déficit funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no es funcionalmente normal durante el periodo interictal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración neurológicaTest neuropsicológicosPET interictalSPECT interictal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab492033.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de la zona epileptógna y las zonas corticales involucradas en la crisis epiléptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.A. 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Formación Continuada

PET y SPECT en la epilepsia

PET and SPECT in epilepsy

X. Setoaina,d,

Autor para correspondencia

setoain@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.

, M. Carreñob, J. Pavíaa,c,d, B. Martí-Fusterc,d, F. Camposa, F. Lomeñaa,c

a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Neurología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

c Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

d Centro de Investigación Biomédica en Red en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Grupo de imagen biomédica, Barcelona, España

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En estos pacientes las crisis tienen un inicio focal o parcial en un &#225;rea limitada y concreta de la corteza cerebral&#46; Estos pacientes con crisis parciales farmacorresistentes pueden beneficiarse de tratamiento quir&#250;rgico&#44; que consiste en la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de la zona epilept&#243;gena &#40;ZE&#41;&#44; que se define como el tejido cerebral necesario y suficiente para generar una crisis epil&#233;ptica&#46; El &#233;xito de la cirug&#237;a de la epilepsia depende fundamentalmente de la correcta localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la ZE y de la predicci&#243;n de las posibles secuelas de la intervenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la epilepsia farmacorresistente</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la ZE&#44; los pacientes con epilepsia farmacorresistente ingresan en la unidad de epilepsia&#46; En esta se realiza la evaluaci&#243;n prequir&#250;rgica de la epilepsia que contempla las siguientes pruebas diagn&#243;sticas&#58; semiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; v&#237;deo-electroencefalograma &#40;v-EEG&#41;&#44; test neuropsicol&#243;gicos&#44; evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica y las exploraciones de neuroimagen&#46; Estas pruebas ayudan a definir 6 zonas corticales involucradas en la localizaci&#243;n y extensi&#243;n de la ZE que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Durante el ingreso se disminuye o se retira la medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica para favorecer la aparici&#243;n de crisis&#44; que son registradas con v-EEG&#46; El an&#225;lisis del v-EEG durante el periodo interictal e ictal&#44; as&#237; como la propia sintomatolog&#237;a de las crisis&#44; son fundamentales para conocer la lateralizaci&#243;n hemisf&#233;rica -derecha o izquierda- y localizaci&#243;n lobar -frontal&#44; temporal&#44; parietal u occipital- de la ZE&#46; Con frecuencia&#44; el v-EEG con electrodos de superficie no consigue identificar con suficiente precisi&#243;n la ZE&#46; Esto sucede cuando las crisis se originan en estructuras cerebrales profundas o cuando las crisis se propagan r&#225;pidamente&#44; situaci&#243;n en la que se ven m&#250;ltiples electrodos afectados por las descargas sin que sea posible decidir en cu&#225;l se inician&#46; En estos pacientes puede ser necesaria una monitorizaci&#243;n electroencefalograma &#40;EEG&#41; mediante la colocaci&#243;n quir&#250;rgica de electrodos subdurales o profundos&#46; Este procedimiento invasivo aumenta significativamente la posibilidad de detectar la zona de inicio ictal&#44; que es la regi&#243;n en la que se originan las crisis el&#233;ctricas del paciente&#46; Sin embargo&#44; la monitorizaci&#243;n invasiva supone una serie de riesgos&#44; entre los que destaca la aparici&#243;n de infecci&#243;n&#44; hematoma epidural&#44; infarto&#44; cefalea y aumento de la presi&#243;n intracraneal&#46; Adem&#225;s&#44; para que la monitorizaci&#243;n invasiva sea &#250;til&#44; es imprescindible tener una hip&#243;tesis previa correcta sobre las posibles zonas implicadas en la generaci&#243;n de las crisis&#46; Esta hip&#243;tesis es la que debe guiar la colocaci&#243;n de los electrodos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La imagen morfol&#243;gica en la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la epilepsia farmacorresistente</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuroimagen morfol&#243;gica con resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; ha disminuido considerablemente la necesidad de implantar electrodos intracraneales por su capacidad de detectar lesiones que se comportan como ZE&#46; Sin embargo&#44; la RM convencional resulta inadecuada para detectar lesiones epilept&#243;genas sutiles&#44; que suelen pasar inadvertidas en las secuencias habituales T1 y T2&#46; La RM debe adquirirse en equipos de alto campo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T o 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#41;&#44; siguiendo un protocolo est&#225;ndar para epilepsia que incluya las secuencias 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; T1&#44; T2&#44; FLAIR y gradiente ECO&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n cerebral con mayor capacidad epilept&#243;gena es la esclerosis mesial temporal &#40;EMT&#41;&#44; que es la principal causa de epilepsia farmacorresistente en pacientes adultos&#46; Consiste en una atrofia y gliosis del hipocampo que en la RM se manifiesta como una disminuci&#243;n de tama&#241;o y una hiperintensidad de la se&#241;al del hipocampo en secuencias T2 y FLAIR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Desde una visi&#243;n quir&#250;rgica&#44; se considera la EMT como un s&#237;ndrome epil&#233;ptico quir&#250;rgicamente remediable distinto de las epilepsias parciales neocorticales o extratemporales&#46; Tiene una evoluci&#243;n natural conocida&#44; no precisa ser estudiada con electrodos invasivos y se trata quir&#250;gicamente mediante la resecci&#243;n temporal anteromesial o la amigdalohipocampectom&#237;a selectiva&#44; con la que se consigue la remisi&#243;n de las crisis hasta en un 80&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La displasia cortical focal y la heterotopia forman parte de las malformaciones del desarrollo cortical &#40;MDC&#41; y son la primera causa de epilepsia farmacorresistente en la infancia y la segunda&#47;tercera en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Las MDC se deben a un trastorno en la migraci&#243;n de las capas neuronales en la etapa embrionaria y en la RM se manifiesta de forma sutil&#44; como un engrosamiento de la sustancia gris y un borramiento de los m&#225;rgenes entre sustancia gris y sustancia blanca&#46; Cabe destacar que la RM es normal en el 40&#37; de casos de displasia cortical de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y que la regi&#243;n displ&#225;sica puede ser mayor que la lesi&#243;n detectada en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las displasias corticales suelen requerir de exploraciones complementarias para su confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; ya que el EEG y la RM suelen fallar en su localizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos tumores cerebrales de crecimiento lento pueden generar crisis epil&#233;pticas por s&#237; mismos o por infiltraci&#243;n e irritaci&#243;n del tejido circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los tumores m&#225;s epilept&#243;genos son los astrocitomas de bajo grado&#44; oligodendrogliomas&#44; gangliogliomas&#44; meningiomas en adultos y los tumores neuroepiteliales disembriog&#233;nicos &#40;DNET&#41; en ni&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo grupo destacable de lesiones epilept&#243;genas lo constituyen las malformaciones vasculares&#44; tipo cavernomas y malformaciones arteriovenosas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la RM localiza una lesi&#243;n estructural y el v-EEG coincide en localizar la zona de inicio de crisis en la misma regi&#243;n&#44; los pacientes no suelen requerir otras exploraciones complementarias de neuroimagen para realizar la cirug&#237;a de la epilepsia&#46; Adem&#225;s&#44; la existencia de una lesi&#243;n en la RM aumenta el &#233;xito de la cirug&#237;a de la epilepsia&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes sin lesi&#243;n en la imagen estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de fracaso en la cirug&#237;a de la epilepsia aumenta en los casos con sospecha de m&#250;ltiples focos&#44; RM no lesional&#44; displasias corticales mal definidas o en aquellos casos en que la lesi&#243;n de la RM no coincide con la localizaci&#243;n del v-EEG&#46; En todas estas situaciones es donde las exploraciones de neuroimagen funcional&#44; como la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; y la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41;&#44; pueden aportar informaci&#243;n adicional fundamental para localizar la ZE&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epilepsia refractaria a tratamiento farmacol&#243;gico constituye un 25-30&#37; de los casos de epilepsia en la infancia y no es raro que se asocie a otros trastornos neurol&#243;gicos o incluso a retraso psicomotor&#46; En la infancia&#44; la localizaci&#243;n de la ZE antes de la cirug&#237;a constituye un reto diagn&#243;stico&#44; ya que los test neuropsicol&#243;gicos no son de tanta utilidad y la sensibilidad de la RM es menor&#46; Ello se debe a que en ni&#241;os predomina la epilepsia extratemporal&#44; la principal causa de epilepsia son las displasias corticales y la inmadurez cerebral disminuye el contraste entre sustancia gris y sustancia blanca&#44; dificultando la visualizaci&#243;n de las lesiones corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la cirug&#237;a no debe demorarse&#44; ya que cuando se realiza en casos bien seleccionados y gracias a la plasticidad cerebral&#44; la cirug&#237;a de la epilepsia consigue la remisi&#243;n de las crisis en un 60-70&#37; de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vistas las limitaciones de los datos cl&#237;nicos&#44; neuropsicol&#243;gicos y de la imagen estructural&#44; las pruebas de neuroimagen funcional tendr&#225;n un papel relevante para localizar la ZE&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La imagen molecular en la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la epilepsia farmacorresistente</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen molecular del cerebro puede obtenerse mediante la SPECT y la PET&#46; Ambas exploraciones requieren la inyecci&#243;n previa de un radiof&#225;rmaco o radioligando que emite fotones gamma en el caso de la SPECT y positrones en el de la PET&#46; Seg&#250;n el radioligando administrado obtendremos im&#225;genes del flujo sangu&#237;neo&#44; metabolismo gluc&#237;dico o de la neurotransmisi&#243;n cerebrales&#46; Las im&#225;genes PET tienen mayor resoluci&#243;n espacial y m&#225;s sensibilidad para detectar cambios en la concentraci&#243;n tisular cerebral de los radioligandos que la SPECT&#46; A pesar de que cada vez hay m&#225;s equipos PET en funcionamiento&#44; sigue siendo mayor la disponibilidad de la t&#233;cnica SPECT&#44; que puede practicarse en todos los servicios de medicina nuclear&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico cerebral</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la epilepsia se emplean trazadores con capacidad de atravesar la barrera hematoencef&#225;lica y fijarse dentro de la c&#233;lula cerebral de forma proporcional al flujo sangu&#237;neo intracerebral&#46; Tras un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;primer paso&#187;</span> por el cerebro&#44; el radiotrazador permanece fijado de forma irreversible sin apenas redistibuci&#243;n&#46; Esta particularidad es esencial para la SPECT ictal de epilepsia&#44; en la cual el trazador se inyecta durante una crisis epil&#233;ptica y permanece fijado por el tejido cerebral durante los segundos iniciales tras su inyecci&#243;n y mantiene la misma distribuci&#243;n durante horas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos trazadores pueden ser el hexametilpropilenamino oxima &#40;HMPAO&#41; o el d&#237;mero de etilcisteina &#40;ECD&#41; ambos marcados con tecnecio-99 metaestable &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#46; En ambos casos se trata de compuestos lipof&#237;licos de peque&#241;o tama&#241;o que una vez atraviesan la barrera hematoencef&#225;lica se transforman en un compuesto hidrof&#237;lico y carga neutra&#44; quedando retenida dentro de la c&#233;lula neuronal del sistema nervioso central&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Adquisici&#243;n de im&#225;genes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja emplear gammac&#225;maras de 2 o 3 cabezales que permitan obtener im&#225;genes de alta resoluci&#243;n&#46; Aunque los colimadores paralelos de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n son apropiados&#44; es aconsejable emplear colimadores convergentes tipo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Fan beam&#187;</span> para mejorar la resoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de realizaci&#243;n de la SPECT cerebral de perfusi&#243;n consiste en la adquisici&#243;n de una secuencia de 120 o 128 im&#225;genes de 30 segundos cada una en matrices de 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#44; con un tama&#241;o de p&#237;xel entre 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes pueden reconstruirse mediante retroproyecci&#243;n filtrada o por m&#233;todos iterativos&#46; No es necesario aplicar la correcci&#243;n de atenuaci&#243;n&#44; pero si se realiza&#44; puede hacerse por el m&#233;todo de Chang en caso de reconstruir por retroproyecci&#243;n filtrada o mediante el uso de im&#225;genes de transmisi&#243;n o de CT&#44; en cuyo caso la reconstrucci&#243;n se deber&#225; realizar por m&#233;todos iterativos&#46; Las im&#225;genes se presentan en los planos coronal&#44; sagital&#44; fronto-occipital y temporal &#40;paralelo al eje mayor del l&#243;bulo temporal&#44; seg&#250;n un plano parasagital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Metodolog&#237;a de inyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco &#40;tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico interictal e ictal&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la SPECT interictal se inyectan 740<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO o <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD a trav&#233;s de una v&#237;a venosa del antebrazo&#44; con el paciente en reposo y con un periodo libre de crisis superior a 24 horas&#46; La medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica no se suele retirar para la SPECT&#44; ya que puede aumentar el riesgo de presentar crisis&#44; aunque es conocido que algunos antiepil&#233;pticos como los barbit&#250;ricos disminuyen el flujo sangu&#237;neo cerebral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la l SPECT ictal la dosis del trazador &#40;ECD o -HMPAO estabilizado&#41; ya marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc debe trasladarse a la habitaci&#243;n de la unidad de epilepsia de la sala de neurolog&#237;a y tenerlo preparado en la cabecera del paciente&#46; La jeringa correctamente blindada se conecta al paciente a trav&#233;s de una v&#237;a venosa y una alargadera&#46; El paciente permanece bajo la supervisi&#243;n constante del t&#233;cnico de EEG que est&#225; pendiente de detectar el inicio cl&#237;nico o EEG de una crisis epil&#233;ptica&#46; Cuando reconoce el inicio de una crisis&#44; r&#225;pidamente procede a inyectar el trazador en forma de bolus&#46; Un factor a contemplar es el volumen a inyectar&#44; que debe adaptarse al decay del radiof&#225;rmaco y al volumen muerto de la v&#237;a venosa&#44; para garantizar una dosis entre 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi durante las 8 horas en las que suele disponerse el trazador al lado del paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco durante la crisis es la parte m&#225;s cr&#237;tica en la realizaci&#243;n de la SPECT ictal&#46; La inyecci&#243;n del trazador radiactivo de forma manual obliga a tener una persona pendiente durante largos periodos&#44; lo que suele retrasar la inyecci&#243;n del trazador disminuyendo el rendimiento diagn&#243;stico de la SPECT&#46; Algunos centros disponen de sistemas de inyecci&#243;n autom&#225;tico de la dosis de la SPECT que facilitan la metodolog&#237;a&#44; reducen el tiempo de inyecci&#243;n&#44; evitan la manipulaci&#243;n de sustancias radiactivas y ajustan el volumen a inyectar teniendo en cuenta el decay del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; asegurando la inyecci&#243;n de la dosis indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su inestabilidad in vitro&#44; el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc -HMPAO parece menos apropiado para la SPECT ictal&#44; al poder mantenerlo junto al paciente en espera de una crisis durante un tiempo m&#225;ximo de 4 horas&#46; La mayor estabilidad del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD&#44; que permite disponer del radiof&#225;rmaco durante m&#225;s de 8 horas y su mayor pureza radioqu&#237;mica garantizan im&#225;genes de mayor calidad con menor actividad extracerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; est&#225; descrito que la hipercaptaci&#243;n ictal del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO es mayor que la del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD&#44; lo que confiere a la prueba una mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se ha inyectado el radiof&#225;rmaco se debe estabilizar al paciente&#46; Se puede administrar medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica de acci&#243;n r&#225;pida&#44; por ejemplo 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam&#44; antes de proceder a la adquisici&#243;n de las im&#225;genes de la SPECT ictal&#46; El tiempo que puede transcurrir entre la inyecci&#243;n del trazador y la adquisici&#243;n de las im&#225;genes no est&#225; bien establecido&#46; Las im&#225;genes deben adquirirse antes de transcurridas 3 horas postinyecci&#243;n&#44; aunque es conveniente hacerlo en la primera hora para evitar el empeoramiento de la imagen debida al decay&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Interpretaci&#243;n de las im&#225;genes y patrones de perfusi&#243;n cerebral</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n visual&#44; la SPECT interictal muestra un area de hipoperfusi&#243;n en la zona de d&#233;ficit funcional de la ZE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> B&#41;&#46; Sin embargo&#44; la hipoperfusi&#243;n no es espec&#237;fica de la ZE&#44; ya que otras lesiones cerebrales pueden producir zonas de hipoperfusi&#243;n en la SPECT cerebral&#46; Adem&#225;s&#44; la sensibilidad de la SPECT interictal para localizar la ZE es baja&#44; por lo que suele ser normal en muchas ocasiones&#46; Por ello&#44; la principal aplicaci&#243;n de la SPECT interictal es la de disponer de un estudio basal para comparar los cambios que presenta la SPECT ictal y facilitar la interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT ictal puede indicar cu&#225;l es la zona de inicio de crisis&#46; El aumento de la actividad neuronal desencadenado por la crisis epil&#233;ptica conlleva un aumento del metabolismo neuronal y un aumento regional del flujo sangu&#237;neo&#44; que se manifiesta como una hipercaptaci&#243;n focal en la SPECT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; El patr&#243;n de hiperperfusi&#243;n puede cambiar o extenderse hacia otras zonas del cerebro alejadas de la zona de inicio de crisis&#44; a medida que la crisis epil&#233;ptica propaga hacia otras regiones cerebrales&#46; As&#237; pues&#44; por la baja resoluci&#243;n temporal de la SPECT y dependiendo de la inmediatez en la inyecci&#243;n del trazador desde el inicio de la crisis&#44; la hiperperfusi&#243;n de la SPECT contendr&#225; la zona de inicio ictal y&#47;o las v&#237;as principales de propagaci&#243;n&#46; Otro hallazgo habitual es la presencia de &#225;reas de hipoperfusi&#243;n alrededor del &#225;rea hipercaptante&#46; Esta hipoperfusi&#243;n adyacente tiene un origen incierto que se ha relacionado con un fen&#243;meno de robo vascular o de inhibici&#243;n de la propagaci&#243;n&#46; Un factor determinante es el retraso en la inyecci&#243;n del trazador&#44; sobre todo si se inyecta cuando la crisis epil&#233;ptica ya haya finalizado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n postictal&#44; la hiperperfusi&#243;n se va transformando progresivamente en una hipoperfusi&#243;n&#44; aunque los cambios de perfusi&#243;n de la SPECT postictal en funci&#243;n del tiempo no est&#225;n bien establecidos&#46; Cuando la ZE se localiza en las estructuras mediales del l&#243;bulo temporal&#44; la SPECT postictal precoz &#40;inyecci&#243;n de trazador dentro en los primeros 60-100 segundos desde el inicio de la crisis&#41; suele mostrar una hiperperfusi&#243;n temporal extensa e intensa&#44; similar a la de la SPECT ictal&#46; Si la inyecci&#243;n se realiza pasados 60-100 segundos del inicio ictal&#44; la hiperperfusi&#243;n temporal disminuye especialmente en el temporal lateral pero persiste hipercaptante el temporal mesial&#46; Si la inyecci&#243;n es m&#225;s tard&#237;a &#8722;2 o 3 minutos tras el final de la crisis&#8211; se visualiza una hipoperfusi&#243;n temporal extensa y difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto se debe a que la crisis epil&#233;ptica es un proceso din&#225;mico en el que la SPECT tan solo muestra los cambios de perfusi&#243;n en un momento concreto del proceso&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; para valorar la SPECT ictal es imprescindible saber si la inyecci&#243;n fue ictal o postictal&#44; para lo que se debe registrar el tiempo transcurrido entre el inicio de la crisis y la inyecci&#243;n del trazador&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n visual de las im&#225;genes de la SPECT ictal y su comparaci&#243;n con las de la SPECT interictal visualizando cortes hom&#243;logos es una tarea laboriosa y compleja&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado programas inform&#225;ticos que ayudan a realizar esta tarea de forma m&#225;s precisa y sencilla&#46; Se trata de programas que efect&#250;an el registro de ambos estudios&#44; SPECT ictal e interictal&#44; creando una imagen que muestra las diferencias entre ambos estudios&#44; superpuesta con la imagen de RM del mismo paciente&#44; previamente corregistrada a los estudios de SPECT&#46; Esta metodolog&#237;a&#44; ampliamente utilizada&#44; que se conoce por substraction of ictal SPECT coregistered to MRI &#40;SISCOM&#41; fue descrita por O&#8217;Brien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en 1998&#46; Desde entonces&#44; han ido apareciendo programas como el Analyze<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; ISAS &#40;BioImage Suite&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o FocusDET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> que permiten realizar esta t&#233;cnica y se est&#225;n implantando en el mercado para tal fin&#46; Analyze y BioImage Suite son paquetes generales para el procesado de imagen mientras que FocusDET est&#225; &#237;ntegramente orientado a la evaluaci&#243;n prequir&#250;rgica de la epilepsia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">SISCOM Analysis plug-in</span> de FocusDET <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ciber-bbn.es/focusdet">www&#46;ciber-bbn&#46;es&#47;focusdet</a> es una nueva herramienta para llevar a cabo la metodolog&#237;a SISCOM en un &#250;nico entorno de trabajo&#46; El flujo de trabajo de esta plataforma se compone de los siguientes pasos&#58; 1&#41; Importaci&#243;n de los estudios en formato DICOM desde un servidor PACS&#59; 2&#41; Registro de la SPECT ictal e interictal mediante una transformaci&#243;n r&#237;gida usando el coeficiente de correlaci&#243;n local como funci&#243;n de coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; 3&#41; Normalizaci&#243;n en intensidad de las im&#225;genes SPECT y obtenci&#243;n de la imagen diferencia&#59; 4&#41; Generaci&#243;n de una m&#225;scara de cerebro a partir de la segmentaci&#243;n de la imagen de RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> para disminuir artefactos debidos a la actividad extracerebral&#59; 5&#41; Registro de los estudios SPECT a la imagen de RM estructural mediante una transformaci&#243;n r&#237;gida de multiresoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y finalmente&#59; 6&#41; Fusi&#243;n del foco con la imagen de RM estructural&#44; mostrando solo aquellos valores de la imagen diferencia con intensidad superior a un determinado n&#250;mero de desviaciones est&#225;ndar sobre la media &#40;habitualmente 1&#44;5 o 2 desviaciones est&#225;ndar&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Rendimiento cl&#237;nico de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico en la epilepsia temporal</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT interictal puede mostrar una reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral relacionado con la ZE en un 50-70&#37; de las crisis parciales complejas del l&#243;bulo temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta elevada variabilidad depende de la metodolog&#237;a empleada&#44; ya que no suele verse en equipos con baja resoluci&#243;n debido al efecto de volumen parcial por tratarse de una estructura de peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT ictal detecta aumento del flujo sangu&#237;neo cerebral en la ZE en m&#225;s del 90&#37; de pacientes con crisis del l&#243;bulo temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Aunque la lesi&#243;n que ocasiona la crisis sea una esclerosis del hipocampo&#44; la SPECT ictal muestra un aumento de perfusi&#243;n muy intenso y extenso&#44; que suele abarcar la totalidad del polo anterior del temporal&#46; Esto puede explicarse por la propagaci&#243;n de la crisis o por efecto de volumen parcial debido a la limitada resoluci&#243;n de la SPECT&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que se retrasa el momento de la inyecci&#243;n&#44; la sensibilidad de la SPECT para detectar adecuadamente la hiperperfusi&#243;n temporal va disminuyendo&#44; desde un n 80&#37; en la SPECT postictal precoz a menos de un 60&#37; en el estudio tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor m&#225;s determinante para la correcta interpretaci&#243;n diagn&#243;stica de la SPECT ictal es que la inyecci&#243;n del trazador sea muy r&#225;pida y lo m&#225;s cercana posible al inicio ictal&#46; El retraso en la inyecci&#243;n provoca que la hiperperfusi&#243;n sea m&#225;s extensa por la propagaci&#243;n&#44; menos localizadora o incluso que aparezcan varios focos de hipercaptaci&#243;n que incluso puede dar lugar a falsas localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Rendimiento cl&#237;nico de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico en la epilepsia extratemporal</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precisi&#243;n diagn&#243;stica de la SPECT en la epilepsia neocortical disminuye de forma significativa&#46; La sensibilidad de la SPECT interictal para localizar &#225;reas hipoactivas en la ZE es del 15-30&#37;&#44; por lo que no suele aportar informaci&#243;n para localizar la ZE&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la epilepsia extratemporal&#44; la SPECT ictal es la t&#233;cnica de diagn&#243;stico por la imagen con un rendimiento m&#225;s elevado en la localizaci&#243;n de la zona de inicio de crisis&#44; ya que su sensibilidad se sit&#250;a alrededor del 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a la brevedad de las crisis extratemporales es dif&#237;cil obtener una SPECT ictal y en muchos casos &#250;nicamente puede obtenerse una SPECT postictal&#44; la cual tiene una escasa utilidad en la epilepsia extratemporal&#44; con una sensibilidad del 20-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La SPECT postictal en la epilepsia neocortical puede ser normal o mostrar una o varias zonas de hipocaptaci&#243;n que no localizan con precisi&#243;n la zona de inicio ictal&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conociendo las dificultades de interpretaci&#243;n de la SPECT en la epilepsia extratemporal&#44; O&#8217;Brien demostr&#243; que la metodolog&#237;a SISCOM aumentaba la sensibilidad diagn&#243;stica de la SPECT ictal del 40-88&#37;&#44; aumentaba la especificidad y mejoraba la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la zona de inicio de crisis al superponer la imagen de la diferencia ictal-interictal sobre la RM del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos autores indican que la probabilidad de localizar la zona de inicio ictal con SISCOM es superior a la del v-EEG y la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y que la resecci&#243;n completa del foco hipercaptante del SISCOM mejora el pron&#243;stico de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En nuestra experiencia el SISCOM cambia por completo la forma de interpretaci&#243;n de la SPECT ictal y es una herramienta imprescindible para interpretar la SPECT cerebral de epilepsia&#46; Con cierta frecuencia el SISCOM detecta focos activos no detectados en la valoraci&#243;n visual de la SPECT ictal&#46; Sin embargo&#44; y siempre de forma retrospectiva&#44; debe comprobarse que la zona focal obtenida mediante el SISCOM se visualice hipercaptante en la SPECT ictal&#44; para descartar que se trate de un artefacto&#46; Esta situaci&#243;n de SPECT ictal negativo y SISCOM positivo es especialmente evidente cuando se emplea el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD como radiotrazador&#46; Con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD la hipercaptaci&#243;n ictal suele ser de menor intensidad que con el HMPAO&#46; Sin embargo&#44; por la mejor calidad de la imagen y la menor actividad extracerebral&#44; el SISCOM utilizando <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ECD tiene menos artefactos&#44; lo que realza peque&#241;os focos hipercaptantes no detectados en el an&#225;lisis visual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aplicaciones cl&#237;nicas del SISCOM en la epilepsia mesial temporal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con una semiolog&#237;a cl&#237;nica que no es t&#237;pica de epilepsia mesial temporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con un patr&#243;n cr&#237;tico del EEG que no es caracter&#237;stico de la epilepsia mesial temporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con crisis temporales bilaterales independientes&#44; la SPECT ictal puede mostrar hipercaptaci&#243;n en el temporal que ha provocado la crisis en el momento de la inyecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con 2 o m&#225;s lesiones en la RM &#40;patolog&#237;a dual&#41;&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la SPECT ictal es la &#250;nica exploraci&#243;n de imagen que puede demostrar cu&#225;l de ellas es la responsable de la epilepsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con epilepsia no lesional&#58; a pesar de los nuevos equipos de RM 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T y el empleo de secuencias espec&#237;ficas&#44; un 20-30&#37; de pacientes con epilepsia temporal muestran una RM normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En estos casos con sospecha de epilepsia mesial temporal y RM negativa&#44; la SPECT ictal es de gran utilidad para confirmar el origen temporal de la epilepsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epilepsia temporal neocortical&#44; por su comportamiento m&#225;s cercano a la epilepsia extratemporal se revisar&#225; en el siguiente apartado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aplicaciones cl&#237;nicas del SISCOM en la epilepsia extratemporal</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de una epilepsia extratemporal neocortical&#46; La hipercaptaci&#243;n de la SPECT ictal en la epilepsia neocortical suele ser menos extensa e intensa que en la epilepsia mesial temporal&#44; por lo que el SISCOM es una herramienta m&#225;s necesaria en la epilepsia extratemporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia no lesional&#46; El 25-40&#37; de pacientes con epilepsia en la edad adulta tienen una RM normal o no lesional y un 20-40&#37; de las displasias focales corticales no muestran alteraciones en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En ambos casos&#44; el SISCOM puede ser la &#250;nica exploraci&#243;n de imagen que permita localizar la ZE y confirme los datos del v-EEG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discordancia entre exploraciones&#46; Won et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> encontraron que un 30-40&#37; de los 118 pacientes incluidos en su estudio mostraban discordancias en la localizaci&#243;n de la posible ZE mediante RM y v-EEG&#46; Por ello&#44; una de las mayores aplicaciones cl&#237;nicas del SISCOM es demostrar si una lesi&#243;n detectada en la RM es realmente una lesi&#243;n epilept&#243;gena o se trata de lesiones incidentales sin relaci&#243;n con la epilepsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MDC son una causa frecuente de epilepsia&#44; especialmente en la edad pedi&#225;trica&#46; Parece adem&#225;s&#44; que no hay una clara relaci&#243;n entre la extensi&#243;n real de la displasia y la imagen de la RM&#46; Por ello&#44; el SISCOM puede ayudar a delimitar de forma m&#225;s precisa o circunscrita la zona de inicio de crisis en el territorio displ&#225;sico&#44; a la vez que permite detectar actividad ictal en displasias corticales inapreciables o que se visualizan de forma muy sutil en la RM&#46; O&#8217;Brien et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> demostraron que la SPECT ictal con SISCOM localizaba la zona ictal en 19&#47;22 pacientes con displasias &#40;86&#37;&#41; y en 8&#47;10 casos con RM normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia lesional extensa&#44; multilobar o bilateral&#44; s&#237;ndromes neurocutaneos o MDC&#46; En pacientes con lesiones cerebrales extensas o multifocales&#44; el SISCOM puede demostrar actividad ictal en una zona m&#225;s limitada dentro de la lesi&#243;n estructural&#46; Esto permite poder mapear una regi&#243;n cerebral m&#225;s circunscrita con electrodos intracraneales antes de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reaparici&#243;n de crisis en pacientes previamente operados&#44; que presentan lesiones residuales no localizadoras&#46; En pacientes ya previamente operados de tumores&#44; displasias&#44; tras traumatismos&#44; que ya presentan una lesi&#243;n cerebral estructural residual&#44; el SISCOM puede demostrar un aumento de perfusi&#243;n adyacente a la lesi&#243;n de encefalomalacia residual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la colocaci&#243;n de electrodos subdurales&#44; para reducir la extensi&#243;n del &#225;rea a cubrir y minimizar los riesgos de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia infantil&#46; Casi todas las dificultades descritas anteriormente ocurren en la epilepsia infantil&#46; Las crisis generalmente son extratemporales&#44; de corta duraci&#243;n y la patolog&#237;a m&#225;s habitual es la displasia&#46; Nuestros resultados de SISCOM en ni&#241;os y los descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> son excelentes&#44; siendo la prueba de imagen con mayor rendimiento diagn&#243;stico&#46; En una serie de 54 ni&#241;os la sensibilidad de la RM fue del 39&#37; y la del SISCOM del 76&#37;&#46; Cabe mencionar que de los 33 casos con RM normal o no localizadora por lesiones estructurales extensas o residuales&#44; el SISCOM localiz&#243; la ZE en concordancia con el v-EEG en el 57&#37; de los casos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#8211;FDG</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodolog&#237;a&#58; preparaci&#243;n&#44; inyecci&#243;n&#44; adquisici&#243;n y procesado</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET en la epilepsia se realiza &#250;nicamente en fase interictal y puede hacerse de forma ambulatoria&#46; Por ello&#44; es una exploraci&#243;n metodol&#243;gicamente m&#225;s sencilla y asequible para los pacientes evaluados en unidades de epilepsia que no disponen de servicio de medicina nuclear&#46; El trazador que se emplea de forma mayoritaria&#44; rutinaria y con indicaci&#243;n cl&#237;nica asistencial es la 18-fluoro-2-deoxyglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#46; Otros trazadores de neurorreceptores benzodiacep&#237;nicos gaba&#233;rgicos como el <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-flumazenil o de receptores serotonin&#233;rgicos como el <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-alfa-metil-tript&#243;fano se emplean de forma ocasional y est&#225;n en fase experimental&#44; por lo que no son objeto de esta revisi&#243;n que se centrar&#225;&#44; tan solo&#44; en el uso cl&#237;nico de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#46; Este an&#225;logo de la glucosa es transportado al tejido cerebral a trav&#233;s del flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; pero su posterior distribuci&#243;n refleja el metabolismo intracerebral de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la Asociaci&#243;n Europea de Medicina Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; la preparaci&#243;n del paciente requiere de 4 horas de ayunas para mantener una glucemia &#243;ptima y estable&#46; Se debe revisar la glucemia y no se aconseja inyectar la dosis en situaci&#243;n de hiperglicemia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; ya que en esta situaci&#243;n&#44; disminuyen la captaci&#243;n cerebral de trazador y el contraste entre sustancia gris y sustancia blanca&#46; La adquisici&#243;n de las im&#225;genes no debe iniciarse antes de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la inyecci&#243;n y preferiblemente debe adquirirse entre los 30 y los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Durante este periodo de tiempo&#44; los pacientes deben permanecer en reposo en una habitaci&#243;n silenciosa y en penumbra&#46; Se debe insistir en la necesidad de vaciar la vejiga antes y despu&#233;s de la prueba para mejorar la comodidad durante la exploraci&#243;n y minimizar la exposici&#243;n radiactiva&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en adultos con adquisiciones en modo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D es de 125-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#46; En ni&#241;os las dosis deben ajustarse seg&#250;n la recomendaci&#243;n de la EANM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 particularidades de la PET de epilepsia son la necesidad de hacer un registro EEG continuo durante la captaci&#243;n del trazador y la frecuente necesidad de sedaci&#243;n anest&#233;sica&#44; sobre todo en los estudios pedi&#225;tricos&#46; La sedaci&#243;n anest&#233;sica se debe iniciar inmediatamente antes de la adquisici&#243;n de la PET y siempre pasados 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la inyecci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; para que no haya interferencias con la captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46; Se realiza de forma rutinaria en ni&#241;os menores de 6-7 a&#241;os y en casos seleccionados en pacientes de edades superiores&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro EEG continuo se realiza para confirmar la ausencia de actividad ictal durante la captaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y as&#237; asegurar que se trata de una PET interictal&#46; El registro EEG se debe adquirir de forma continua antes de la inyecci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y mantenerse un m&#237;nimo de 20 o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la inyecci&#243;n&#46; No es estrictamente necesario en pacientes con baja frecuencia de crisis o cuyas crisis son cl&#237;nicamente detectables y reconocibles por pacientes y familiares&#46; Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a es obligada en pacientes con elevada frecuencia de crisis o con crisis subcl&#237;nicas&#44; ambas muy habituales en la edad pedi&#225;trica&#46; La presencia de crisis durante la captaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG puede dar lugar a una PET ictal&#44; con aumento focal o difuso de captaci&#243;n en una regi&#243;n&#44; l&#243;bulo o hemisferio&#46; Desconocer esta situaci&#243;n puede provocar falsas lateralizaciones de la epilepsia&#44; ya que por una normalizaci&#243;n incorrecta podr&#237;amos interpretar la hipercaptaci&#243;n ictal como la captaci&#243;n cerebral normal y la regi&#243;n cerebral con captaci&#243;n normal como un falso hipometabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de la PET se debe realizar en modo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D para aumentar la estad&#237;stica de recuento y disminuir la dosimetr&#237;a&#46; Tambi&#233;n es necesario adquirir una TC o un scan de transmisi&#243;n para la correcci&#243;n de atenuaci&#243;n&#46; La reconstrucci&#243;n se realiza con m&#233;todos iterativos con correcciones de sucesos aleatorios&#44; dispersi&#243;n y atenuaci&#243;n de fotones&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Interpretaci&#243;n de la imagen</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico en la PET interictal de epilepsia es una reducci&#243;n regional de la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG &#40;hipometabolismo&#41; que presumiblemente refleja una disfunci&#243;n focal de la actividad cerebral en el tejido epileptog&#233;nico&#46; La causa del hipometabolismo interictal de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG a&#250;n no est&#225; aclarada&#44; pero parece relacionada con la p&#233;rdida de c&#233;lulas neuronales y la disminuci&#243;n de impulsos sin&#225;pticos por la constante generaci&#243;n de actividad el&#233;ctrica an&#243;mala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por ello&#44; el hipometabolismo de la PET no solo se limita a localizar el foco epilept&#243;geno&#44; sino que suele ser m&#225;s extenso y sobrepasar la verdadera ZE&#46; La regi&#243;n hipometab&#243;lica suele englobar la zona de inicio ictal&#44; zonas de propagaci&#243;n ictal y de depresi&#243;n postictal&#44; que incluso pueden estar alejadas de la zona de inicio ictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por este hecho&#44; la utilizaci&#243;n de la PET para definir los m&#225;rgenes de la cirug&#237;a resectiva es controvertida&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se realiza mediante la inspecci&#243;n visual de las im&#225;genes en cortes paralelos a los ejes frontocerebeloso&#44; coronal&#44; sagital y temporal y&#44; en nuestra experiencia&#44; se prefiere valorar las im&#225;genes con escala de color policr&#243;mica&#46; Pueden tambi&#233;n emplearse m&#233;todos que apliquen pruebas de comparaci&#243;n estad&#237;stica entre la actividad metab&#243;lica cerebral de la imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> o que eval&#250;en la asimetr&#237;a entre los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparaci&#243;n estad&#237;stica del estudio del paciente y una base de datos es necesario realizar un preprocesado previo de la imagen del paciente consistente en una normalizaci&#243;n espacial a un espacio est&#225;ndar&#44; una normalizaci&#243;n en intensidad y un suavizado&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">normalizaci&#243;n espacial</span> consiste en aplicar a la imagen del paciente una transformaci&#243;n geom&#233;trica &#40;rotaciones&#44; traslaciones y deformaciones&#41; que la ajuste a un espacio estereot&#225;ctico est&#225;ndar&#46; Para realizar la normalizaci&#243;n espacial se requiere una imagen PET de referencia en las coordenadas de este espacio est&#225;ndar denominada imagen patr&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">template</span>&#46; Por otra parte&#44; el nivel medio global de metabolismo cerebral var&#237;a entre distintos sujetos y&#44; en menor medida&#44; en un mismo sujeto con el paso del tiempo&#44; por lo que es necesario realizar una <span class="elsevierStyleItalic">normalizaci&#243;n en intensidad</span>&#46; Finalmente&#44; y previo al an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se debe aplicar a las im&#225;genes un <span class="elsevierStyleItalic">suavizado</span> principalmente para la reducci&#243;n del ruido estad&#237;stico&#44; mediante un filtro de imagen gaussiano que viene definido por el par&#225;metro full width at half maximum &#40;FWHM&#41;&#46; Previamente se han realizado estas mismas operaciones a todas las im&#225;genes de la base de datos para que sean comparables v&#243;xel a v&#243;xel&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">comparaci&#243;n estad&#237;stica</span> consiste en aplicar un T-test para muestras independientes en cada v&#243;xel&#46; Para esta comparaci&#243;n se hace la hip&#243;tesis de que la varianza asociada al sujeto en cada v&#243;xel es la misma que la de la base de datos para ese mismo v&#243;xel&#46; Esto es necesario al comparar 2 grupos&#44; uno de los cuales consta de un solo sujeto&#44; el paciente&#46; Se realizan tantas comparaciones como v&#243;xeles hay en la imagen&#44; lo que conlleva a la aparici&#243;n de numerosos resultados positivos del test debidos al azar&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil que los v&#243;xeles en los que esto ocurra se encuentres agrupados&#46; Por este motivo&#44; &#250;nicamente deben considerarse como resultados positivos del test de comparaci&#243;n las posibles agrupaciones de v&#243;xeles con resultados significativos en la comparaci&#243;n&#46; En general&#44; los criterios empleados para aceptar regiones con cambios positivos de metabolismo regional cerebral son&#44; por un lado la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 o p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y&#44; por otro&#44; la extensi&#243;n de v&#243;xeles contiguos &#40;k &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#46; Para la interpretaci&#243;n de la PET de epilepsia se debe aplicar el test con un contraste adecuado a detectar zonas de menor metabolismo en los pacientes respecto a los controles&#44; puesto que se buscan &#225;reas hipometab&#243;licas que puedan ser responsables de las crisis epil&#233;pticas&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico suele llevarse a cabo mediante el paquete Statistical Parametric Mapping &#40;SPM&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> que contiene numerosas herramientas de procesado de imagen&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Rendimiento cl&#237;nico de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones en la epilepsia mesial temporal</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la PET en la epilepsia temporal es del 80-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; El hipometabolismo temporal puede estar restringido a las estructuras mediales o extenderse hacia el polo temporal&#44; probablemente porque el neoc&#243;rtex temporal est&#233; implicado en la epilepsia mesial temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por ello&#44; la PET no suele poder diferenciar la epilepsia temporal mesial de la lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; la integridad metab&#243;lica del polo temporal confirmada con PET&#44; podr&#237;a apoyar una resecci&#243;n m&#225;s restrictiva&#44; con ex&#233;resis selectiva del hipocampo y la am&#237;gdala&#44; frente a la cl&#225;sica lobectom&#237;a temporal anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Pero adem&#225;s&#44; recientes trabajos que emplean m&#233;todos cuantitativos han demostrado que en la epilepsia mesial temporal&#44; la PET puede mostrar hipometabolismo regional en el c&#243;rtex frontal&#44; parietal&#44; &#237;nsula y t&#225;lamo ipsilateral as&#237; como en el temporal contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Este patr&#243;n puede representar la red epil&#233;ptica involucrada en la propagaci&#243;n de la crisis y ser responsable de la semiolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rendimiento cl&#237;nico de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones en la epilepsia extratemporal</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la PET en la epilepsia extratemporal oscila del 45-92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Donde tiene un mayor rendimiento cl&#237;nico es en los pacientes con epilepsia no lesional&#44; ya que la lesi&#243;n hipometab&#243;lica de la PET puede ser la &#250;nica t&#233;cnica de imagen que confirme los hallazgos del EEG&#44; siendo en estos casos fundamental para la decisi&#243;n quir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de cuantificaci&#243;n descritas en el apartado anterior&#44; as&#237; como el corregistro PET&#47;RM pueden aumentar la capacidad de detecci&#243;n al demostrar lesiones de peque&#241;o tama&#241;o&#44; no detectadas en la inspecci&#243;n visual de las im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; una de las limitaciones de la PET en la epilepsia es que el hipometabolismo regional no es espec&#237;fico de epilepsia y otras lesiones &#171;no epileptog&#233;nicas&#187; pueden dar lugar a una imagen hipoactiva&#46; Por ello&#44; cuando la RM demuestra una lesi&#243;n estructural&#44; sin clara relaci&#243;n con la ZE como pueden ser lesiones isqu&#233;micas o de encefalomalacia&#44; la PET no suele aportar informaci&#243;n adicional&#44; al demostrar ausencia de metabolismo en la lesi&#243;n estructural&#46; Pese a ello&#44; la PET aporta informaci&#243;n adicional en la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica en 2&#47;3 de pacientes&#44; afecta la decisi&#243;n quir&#250;rgica en el 50-70&#37; de casos y es decisivo en el 16&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aplicaciones cl&#237;nicas de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones en la epilepsia mesial temporal</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia no lesional&#46; A pesar de la elevada sensibilidad de la RM en la EMT &#40;97&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; un 16&#37; de pacientes con epilepsia temporal tienen una RM normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; la PET lateraliza la lesi&#243;n en el 80&#37; de los casos y tiene un papel relevante para la decisi&#243;n quir&#250;rgica al ser la &#250;nica prueba de imagen que demuestra una disfunci&#243;n del l&#243;bulo temporal&#46; Adem&#225;s&#44; el pron&#243;stico de &#233;xito quir&#250;rgico en los pacientes con RM normal y PET positivo &#40;75&#37;&#41; es igual al de los pacientes con EMT en la RM &#40;78&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discrepancia entre v-EEG y RM&#46; La PET es de utilidad en pacientes con EMT en la RM y registro v-EEG que muestra actividad ictal frontal o bitemporal&#44; sugestiva pero no concluyente de propagaci&#243;n del foco de inicio ictal temporal&#46; Tambi&#233;n es de utilidad en los casos con EMT pero con s&#237;ntomas cl&#237;nicos ictales que no son propios de la epilepsia temporal o sugieren un posible origen extratemporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con patolog&#237;a dual por presencia de EMT y otra lesi&#243;n incidental neocortical en la RM&#46; En estos casos&#44; el hipometabolismo de la PET en el polo temporal puede confirmar la ZE temporal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Aplicaciones cl&#237;nicas de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones en la epilepsia extratemporal</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia no lesional&#46; Los pacientes sin lesi&#243;n estructural en la RM suelen ser rechazados para la cirug&#237;a&#44; ya que los resultados de la cirug&#237;a son menos favorables&#46; En ausencia de SISCOM&#44; la PET puede ser la &#250;nica prueba de imagen que oriente la posible localizaci&#243;n de ZE y puede emplearse para establecer una hip&#243;tesis quir&#250;rgica con o sin electrodos intracraneales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Displasia cortical&#46; La capacidad de la RM para detectar la displasia cortical es discreta&#44; ya que es negativa en el 40&#37; de displasias tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y en el 10&#37; de las displasias tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> donde adem&#225;s tiene dificultad en delimitar los l&#237;mites de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La sensibilidad de la PET en las displasias var&#237;a entre el 70-90&#37; y su rendimiento aumenta si se realiza la fusi&#243;n de la PET con la RM del paciente o con t&#233;cnicas de cuantificaci&#243;n con SPM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de electrodos intracraneales&#46; El territorio hipometab&#243;lico de la PET puede emplearse para colocar los electrodos intracraneales en una regi&#243;n cerebral m&#225;s precisa o circunscrita&#44; reduciendo la extensi&#243;n a cubrir&#44; lo que puede reducir la morbilidad de la t&#233;cnica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la capacidad funcional regional cerebral&#46; En pacientes candidatos a cirug&#237;a resectiva&#44; la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG permite valorar la integridad funcional del resto del cerebro&#46; Esto es fundamental para delimitar la resecci&#243;n quir&#250;rgica y predecir el estado cognitivo tras la intervenci&#243;n&#44; que depende de la integridad funcional del c&#243;rtex no resecado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia infantil&#46; En los ni&#241;os predomina la epilepsia extratemporal y la RM tiene un menor rendimiento por el menor contraste entre sustancia blanca y gris y la elevada frecuencia de displasias corticales&#46; El retraso de la cirug&#237;a empeora el pron&#243;stico&#44; ya que la repetici&#243;n de crisis deteriora el correcto desarrollo psicomotor de estos ni&#241;os&#46; En esta edad temprana&#44; en que la RM a&#250;n suele ser normal&#44; es cuando la cirug&#237;a de la epilepsia es m&#225;s ventajosa por la gran plasticidad cerebral&#46; En estas circunstancias la PET puede apoyar la decisi&#243;n quir&#250;rgica al demostrar una zona hipometab&#243;lica que coincida con la posible ZE&#46; Numerosos trabajos avalan la elevada sensibilidad de la PET en la epilepsia infantil y nuestros propios resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en un grupo de 31 ni&#241;os con epilepsia no lesional demostraron una sensibilidad de la PET para localizar la ZE del 67&#37;&#46; El trabajo de Ollenberger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> demostr&#243; que la PET cambiaba el manejo cl&#237;nico en m&#225;s de la mitad de los pacientes pedi&#225;tricos candidatos a cirug&#237;a&#46; Por la simplicidad de la t&#233;cnica y su elevado rendimiento cl&#237;nico&#44; creemos justificado el uso de la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG de forma rutinaria en los ni&#241;os con epilepsia infantil candidatos a cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resumen&#58; la multimodalidad</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de la posible ZE es una tarea compleja que debe individualizarse en cada caso y discutirse en las unidades de epilepsia de forma multidisciplinaria&#46; En los casos en que la semiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; el EEG ictal e interictal y la RM coinciden en localizar la posible ZE&#44; la cirug&#237;a es segura y ofrece buenos resultados&#46; Desafortunadamente&#44; en un elevado porcentaje de casos&#44; alguna de estas exploraciones no es concluyente o hay discrepancias entre ellas&#46; En esta situaci&#243;n&#44; las pruebas de medicina nuclear juegan un papel decisivo&#46; La sensibilidad del SISCOM suele ser algo superior a la de la PET interictal y es adem&#225;s la &#250;nica prueba de imagen que demuestra la zona de inicio ictal&#46; Por otro lado&#44; la PET es menos compleja y puede realizarse de forma ambulatoria&#46; Ambas exploraciones comparten indicaciones y en ausencia de una gu&#237;a o algoritmo claro&#44; es dif&#237;cil concretar cu&#225;l debe emplearse en cada caso&#46; Adem&#225;s&#44; durante el ingreso del paciente en la unidad de epilepsia&#44; sin disponer a&#250;n de todas las pruebas&#44; es m&#225;s dif&#237;cil predecir qu&#233; exploraci&#243;n aportar&#225; un mayor rendimiento&#46; Parece que en la epilepsia no lesional con RM normal&#44; una PET positiva puede ser suficiente&#46; En los casos en los que la RM muestra una lesi&#243;n cr&#243;nica o residual no localizadora&#44; el SISCOM tiene un mayor rendimiento&#46; Pero con frecuencia&#44; se obtienen las 2 pruebas en el mismo paciente y la fusi&#243;n de todas las pruebas de imagen sobre la RM del paciente suele aportar informaci&#243;n valiosa para la decisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; que incluso puede evitar la necesidad de implantar electrodos subdurales o intracraneales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Puntos de inter&#233;s</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con crisis parciales farmacorresistentes pueden beneficiarse de tratamiento quir&#250;rgico&#44; que consiste en la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de la ZE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ZE es la regi&#243;n cortical cerebral responsable de generar la crisis epil&#233;ptica&#46; Por definici&#243;n&#44; su ex&#233;resis quir&#250;rgica o desconexi&#243;n completa es suficiente para eliminar las crisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT interictal muestra una hipoperfusi&#243;n en la zona de d&#233;ficit funcional de la ZE&#46; La hipoperfusi&#243;n no es espec&#237;fica y la sensibilidad para localizar la ZE es baja&#46; Es imprescindible para interpretar los cambios de perfusi&#243;n de la SPECT ictal y el SISCOM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT ictal muestra una hipercaptaci&#243;n&#44; por aumento del flujo sangu&#237;neo en la zona de inicio de crisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la SPECT postictal&#44; la hipercaptaci&#243;n se va transformando progresivamente en una hipocaptaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor m&#225;s determinante para la correcta interpretaci&#243;n diagn&#243;stica de la SPECT ictal es que la inyecci&#243;n del trazador sea r&#225;pida y lo m&#225;s cercana posible al inicio ictal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a que realiza la substracci&#243;n de la SPECT ictal con el interictal corregistrada a la RM del paciente &#40;SISCOM&#41; aumentaba la sensibilidad de la SPECT ictal y mejoraba la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la zona de inicio de crisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET interictal con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG muestra una hipocaptaci&#243;n&#44; por disminuci&#243;n del metabolismo de la glucosa en la zona de d&#233;ficit funcional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n cl&#237;nica de la PET cerebral con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se realiza mediante la inspecci&#243;n visual de las im&#225;genes&#44; aunque el corregistro de la PET con la RM del paciente mejora la localizaci&#243;n anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la PET con m&#233;todos que aplican pruebas de comparaci&#243;n estad&#237;stica entre la actividad metab&#243;lica cerebral de la imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos puede ayudar a confirmar lesiones de peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Zona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de detecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epilept&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regi&#243;n cortical cerebral responsable de generar la crisis epil&#233;ptica&#46; Por definici&#243;n&#44; su ex&#233;resis quir&#250;rgica o desconexi&#243;n completa es suficiente para eliminar las crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se obtiene del consenso o concordancia de todas las exploraciones complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irritativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">genera la descarga epil&#233;ptica interictal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EEG superficieEEG invasivoMEGRMf interictal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De inicio ictal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">inicia la crisis cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sintomatog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">no es funcionalmente normal durante el periodo interictal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2014.01.001

Datos actualizados diariamente

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2016 Junio	88	61	149
2016 Mayo	75	40	115
2016 Abril	3	3	6
2016 Marzo	1	2	3
2016 Febrero	1	6	7
2016 Enero	14	11	25
2015 Diciembre	53	27	80
2015 Noviembre	70	40	110
2015 Octubre	75	35	110
2015 Septiembre	56	16	72
2015 Agosto	30	17	47
2015 Julio	31	15	46
2015 Junio	18	11	29
2015 Mayo	42	10	52
2015 Abril	3	2	5
2015 Marzo	32	3	35
2015 Febrero	16	1	17
2015 Enero	19	1	20
2014 Diciembre	14	3	17
2014 Noviembre	6	2	8
2014 Octubre	7	1	8
2014 Septiembre	5	0	5
2014 Agosto	2	0	2
2014 Julio	7	3	10
2014 Junio	12	6	18
2014 Mayo	8	9	17
2014 Abril	0	1	1

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