Nota clínica
SPECT-TC con 111In-octreotide en paragangliomas de cabeza y cuello
111In-octreotide SPECT-CT in head and neck paragangliomas
C. Castillo-Berrio
, M. Castrillón, F. Zelaya, D. Ruíz, F. Loira, J.M. Nogueiras, A. López, R. Guitián, J. Outomuro, A. Serena, L.M. Campos
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Meixoeiro, Vigo, Pontevedra, España
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No sign of mediastinal or extra-thoracic disease was disclosed. (D) Contrast-enhanced CT scan performed after patient's admission: CT slice showed a hyper-vascularized solid nodule (measuring 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm in the major axis) localized into the left inferior pulmonary artery and with extension through the lingular artery. 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A): Lesión nodular derecha en tomografía de transmisión (TC); B) Corte SPECT con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide a dicho nivel, demuestra elevada expresión de RSS; C) Imagen de fusión SPECT-TC. Equipo multimodal SPECT-TC. Paraganglioma yugular derecho: caracterización tisular de la lesión morfológica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas son tumores del sistema nervioso autónomo derivados de la cresta neural, se clasifican en suprarrenales (feocromocitomas) y extrasuprarrenales: carotídeos, yugulares, vagales, aórticos, autónomos viscerales, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas de cabeza y cuello se pueden distribuir desde la base del cráneo hasta el arco aórtico, el más frecuente de ellos es el tumor del glomus carotídeo o quemodectoma (78%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente son tumores benignos de crecimiento lento, pero pueden invadir estructuras produciendo destrucción local y daños en los nervios craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El diagnóstico de paraganglioma maligno, a menudo es establecido tardíamente, y se basa únicamente en la aparición de la primera metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen casos familiares ligados a síndromes hereditarios como la neoplasia endocrina múltiple (MEN, por sus siglas en inglés), la neurofibromatosis tipo 1 (Von Recklinghausen), la enfermedad de Von Hippel-Lindau y los síndromes de paraganglioma/feocromocitoma hereditario; algunos de estos tumores son bilaterales o multicéntricos y pueden presentar metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza frecuentemente por procedimientos de imagen convencionales, como la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) o la angiografía; sin embargo existen casos en los que la imagen funcional de Medicina Nuclear en sus distintas modalidades con empleo de trazadores análogos de la somatostatina, aporta un importante valor añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así, tenemos casos de diagnóstico histológico dudoso, que requieren realizar diagnóstico diferencial con otros tipos de neoplasias, especialmente si no es posible tomar una biopsia por difícil acceso o alto riesgo de complicaciones, así como en la estadificación inicial y también en el seguimiento para detectar eventuales restos posquirúrgicos, recidivas o, en casos excepcionales, metástasis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una serie de pacientes con paragangliomas de cabeza y cuello efectuados en nuestro centro, seleccionamos 3 casos que ilustran estas circunstancias particulares en que la imagen funcional basada en la detección de receptores para la somatostatina (RSS) presenta un mayor valor añadido sobre las técnicas convencionales de imagen morfológica.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico 1</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 49 años, acude por hipoacusia y acúfenos en oído derecho de un mes de evolución. Se realiza estudio de RM de peñasco visualizándose masa en región yugular, inmediatamente anterior a la vena yugular derecha, de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que podría corresponder a un paraganglioma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la angiografía de troncos supraaórticos se describe masa con realce tras contraste de 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizada anterior a la vena yugular derecha y posterior a la carótida interna, que se sitúa adyacente al oído medio derecho, con extensión a la caja timpánica, compatible con paraganglioma yugulotimpánico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPECT-TC con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide muestra una lesión que expresa receptores para la somatostatina en región mastoidea, por delante de la vena yugular derecha, compatible con paraganglioma. Este hallazgo permite una caracterización histológica de la lesión, confirmado por análisis histológico de la pieza quirúrgica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 64 años, antecedente de paraganglioma resecado en región mastoidea izquierda. En estudio anatómico por RM, persiste foco único en la pared anterior de la cavidad timpánica y del conducto auditivo externo izquierdo en relación con región mastoidea ipsilateral, que no permite diagnóstico diferencial entre tejido residual, recidiva tumoral o tejido cicatricial. Se realiza estudio SPECT-TC con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide, visualizando lesión con expresión de RSS en la pared postero-inferior de la cavidad timpánica y del conducto auditivo externo izquierdo sugestiva, dada la evolución clínica, de tejido tumoral residual tras cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico 3</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 años, acude por masas cervicales bilaterales. Presenta como antecedente familiar, hermanas con paraganglioma endotorácico y paraganglioma carotídeo recurrente. No hay clínica de producción hormonal; las metanefrinas normales. El estudio genético presenta positividad para SDHD.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudio anatómico de TC se observa masas bilaterales, relativamente simétricas, que miden unos 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro máximo y que se sitúan en la bifurcación de ambas carótidas, con bordes bien definidos y con múltiples imágenes puntiformes de densidad vascular que corresponden con arterias aferentes y venas de drenaje, compatible con tumores glómicos en espacio carotídeo bilateral, que se extienden desde la bifurcación de la carótida común hasta unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la misma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM muestra lesiones heterogéneas con focos quísticos en ambas bifurcaciones carotídeas, compatibles con paraganglioma bilateral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectúa entonces un rastreo corporal y SPECT-TC tóraco-abdominal con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide como estudio de extensión, evidenciándose lesiones con expresión de RSS a nivel cervical carotídeo bilateral y mediastínico prevascular y paratraqueal derecho, compatible con paragangliomas carotídeos y metástasis ganglionares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas de cabeza y cuello son tumores raros con una incidencia de 1:30.000-1:100.000 habitantes, representando el 0,6% de los tumores de cabeza y cuello, se asocian fundamentalmente al sistema nervioso parasimpático presente a lo largo de los nervios craneales. Su forma de presentación clínica dado su crecimiento lento y a su escasa o nula producción hormonal puede darse tardíamente y se manifiestan principalmente como masas cervicales, síntomas compresivos, disfunción de los nervios craneales o hipoacusia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico inicial consiste en la valoración por parámetros bioquímicos y de imagen anatómica, sin embargo la gammagrafía de cuerpo entero con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide y SPECT-TC constituye un estudio bien establecido para el diagnóstico y el seguimiento en pacientes con sospecha de paragangliomas de cabeza y cuello, altamente sensible 82% y específico 97%, como la describen Bustillo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en su estudio retrospectivo con 74 pacientes con sospecha de paraganglioma de cabeza y cuello, en el cual comprobaron que es una técnica diagnóstica precisa para la detección de este tipo de lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Diversos trabajos científicos reportan una mayor eficacia diagnóstica frente a la <span class="elsevierStyleSup">123/131</span>I-MIBG en estos tumores, siendo esta última una técnica útil para detectar feocromocitomas y neuroblastomas, pero con una sensibilidad inferior al 50% para detectar paragangliomas de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología de imagen de Medicina Nuclear permite en la misma sesión realizar un estudio de corregistro SPECT-TC tras la adquisición planar con la misma dosis de radioisótopo, obteniendo tanto información para su caracterización funcional (SPECT) como estructural (TC) para una localización anatómica exacta de la lesión responsable de la alteración, aclarando el diagnóstico o cercando su diagnóstico diferencial.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de realizar un rastreo de cuerpo entero, aporta información a la estadificación inicial, detectando focos en otras localizaciones y en los casos de mutaciones genéticas (SDHB, SDHC o SDHD) sirve como <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para los hermanos e hijos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Kwekkeboom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, compararon los resultados de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-pentetreótida con los de la RM y TC en 25 pacientes con paragangliomas, en este, las técnicas de imagen detectaron los 53 paragangliomas conocidos, mientras que la gammagrafía detectó solo 50 lesiones (94%), sin embargo, la gammagrafía, al ser una exploración de cuerpo entero, detectó focos inesperados en 9 de los 25 pacientes (36%).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones los estudios anatómicos por sí solos, no permiten identificar ni diferenciar entre tumor residual/recidiva y tejido cicatricial; en la bibliografía se recoge que tras el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas, las tasas de recidiva/tumor residual se sitúan entre un 15-30%; en estos casos los estudios de Medicina Nuclear con trazadores metabólicos, han demostrado un rendimiento superior a los estudios de imagen anatómica, ayudando a la valoración de la extensión del proceso y al diagnóstico diferencial entre persistencia de actividad tumoral vs. presencia de tejido fibrocicatricial en base a la expresión de RSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios PET, el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATOC/DOTATATE, tienen gran avidez por los RSS especialmente del tipo 2, incluso 10 veces mayor que la del <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide, su biodistribución es similar pero su aclaramiento sanguíneo es mucho más rápido, lo que permite una buena detección de las lesiones al mejorar el gradiente tumor/fondo; diversas series han reportado que el valor máximo del SUV en las lesiones se alcanza con estos radiotrazadores a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min postinyección. Las principales ventajas de los estudios PET frente a los convencionales son: mayor resolución (2 a 3 veces superior), protocolo de exploración más corto (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en comparación con 3 días en el caso del <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide), menor radiación para los pacientes y el equipo médico, además es superior en la detección de tumores pequeños o tumores que poseen una baja densidad de SSTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades con posibilidad de realizar estudios PET-TC, la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG debe considerarse una herramienta útil para el diagnóstico, cuando los estudios con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide son negativos y, especialmente, en caso de tumores indiferenciados y en pacientes con mutación del gen succinato deshidrogenasa (SDHx)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los trazadores PET como el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATOC y DOTATATE, superiores a la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA en la localización de focos metastásicos y enfermedad multifocal (sensibilidad 100 vs. 56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, todavía no están disponibles para uso diagnóstico en la actualidad en España, pero en un futuro próximo por sus características de afinidad y biodistribución, constituirán el método electivo de estudio por imagen.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos 3 casos en los cuales se demuestra la utilidad de la Medicina Nuclear y de los estudios SPECT-TC con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide en el diagnóstico y seguimiento de este tipo de tumor; en el primer caso se confirma el diagnóstico de sospecha con la caracterización tisular de la lesión morfológica; en el segundo, realizado como estudio de seguimiento es posible diferenciar entre tejido residual/recidiva o tejido cicatricial y, por último, una paciente con antecedentes familiares de paragangliomas, SDHD positivo, identificándose lesiones cervicales bilaterales compatibles con paragangliomas y a su vez lesiones metastásicas mediastínicas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres539727" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec559336" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres539728" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec559337" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 3" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-26" "fechaAceptado" => "2015-02-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec559336" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Gammagrafía" 2 => "SPECT-TC" 3 => "<span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide" 4 => "Somatostatina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec559337" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Scintigraphy" 2 => "SPECT-CT" 3 => "<span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide" 4 => "Somatostatin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los paragangliomas de cabeza y cuello son tumores neuroendocrinos poco frecuentes, que expresan receptores para la somatostatina (RSS) en su superficie celular, particularmente el subtipo 2. Por esta particularidad, en la Medicina Nuclear es posible obtener imágenes de los mismos mediante la utilización de análogos sintéticos de la somatostatina, principalmente el octreotide, el cual tras su radiomarcaje con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In o <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga, permiten su visualización selectiva, bien por imágenes gammagráficas planares, SPECT-TC o PET-TC.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De una serie de pacientes se seleccionan y presentan 3 casos que ilustran la utilidad de los estudios SPECT-TC con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide en el diagnóstico y seguimiento de este tipo de tumor: caracterización y diagnóstico inicial, estadificación y detección de recurrencia local o metástasis, y su valor añadido respecto a las imágenes anatómicas (resonancia magnética, tomografía computarizada, angiografía), por ejemplo en la diferenciación entre tejido funcional o cicatricial en los pacientes sometidos previamente a cirugía,</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Head and neck paragangliomas are rare neuroendocrine tumors expressing somatostatin receptors on their cell surface, particularly subtype 2. Due to this distinctive feature, images can be obtained in Nuclear Medicine using synthetic analogues of somatostatin, mainly octreotide, which allow selective display by planar scintigraphy, SPECT-CT or PET-CT imaging after radiolabeling with <span class="elsevierStyleSup">111</span>In or <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Three cases have been selected and presented from a series of patients that illustrate the utility of SPECT-CT studies with <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide in the diagnosis and monitoring of this type of tumor. These are characterization at initial diagnosis, staging, and detection of local recurrence or metastasis, with added value with respect to anatomical images (nuclear magnetic resonance, computed axial tomography, angiography), for example in the differentiation between functional tissue or scar in patients who had previously undergone surgery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 525 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 72061 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 1. Sección a nivel del conducto auditivo. A): Lesión nodular derecha en tomografía de transmisión (TC); B) Corte SPECT con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide a dicho nivel, demuestra elevada expresión de RSS; C) Imagen de fusión SPECT-TC. Equipo multimodal SPECT-TC. Paraganglioma yugular derecho: caracterización tisular de la lesión morfológica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 514 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 72350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 2. Paraganglioma resecado en lesión mastoidea izquierda. A) SPECT con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide, muestra lesión nodular izquierda con elevada expresión de RSS; B) RM: lesión en pared anterior de cavidad timpánica que no permite diferenciar entre tejido residual, recidiva o tejido cicatricial; C) Fusión de imágenes SPECT-RM. Caracterización de tejido tumoral persistente poscirugía.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1110 "Ancho" => 1396 "Tamanyo" => 166280 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 3. Mujer con antecedentes familiares de paraganglioma, positividad para SDHD en estudio genético y masas cervicales bilaterales. A) Cortes axiales: paraganglioma carotídeo bilateral con elevada expresión de RSS; Corte axial (B) y coronal (C) a nivel toraco-mediastínico. Metástasis ganglionares a nivel de ganglios prevascular y paratraqueal derecho. Estudio de paraganglioma familiar. Caracterización de lesiones, estadificación.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Tamayo" 1 => "R. Ruano" 2 => "A. 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| 2023 Octubre | 22 | 70 | 92 |
| 2023 Septiembre | 0 | 14 | 14 |
| 2023 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2023 Julio | 0 | 26 | 26 |
| 2023 Junio | 1 | 22 | 23 |
| 2023 Mayo | 0 | 37 | 37 |
| 2023 Abril | 0 | 41 | 41 |
| 2023 Marzo | 3 | 33 | 36 |
| 2023 Febrero | 0 | 34 | 34 |
| 2023 Enero | 0 | 42 | 42 |
| 2022 Diciembre | 1 | 33 | 34 |
| 2022 Noviembre | 0 | 21 | 21 |
| 2022 Octubre | 0 | 21 | 21 |
| 2022 Septiembre | 0 | 36 | 36 |
| 2022 Agosto | 0 | 28 | 28 |
| 2022 Julio | 0 | 10 | 10 |
| 2022 Junio | 1 | 16 | 17 |
| 2022 Mayo | 14 | 14 | 28 |
| 2022 Abril | 0 | 22 | 22 |
| 2022 Marzo | 13 | 35 | 48 |
| 2022 Febrero | 0 | 22 | 22 |
| 2022 Enero | 2 | 35 | 37 |
| 2021 Diciembre | 1 | 31 | 32 |
| 2021 Noviembre | 0 | 31 | 31 |
| 2021 Octubre | 16 | 22 | 38 |
| 2021 Septiembre | 18 | 35 | 53 |
| 2021 Agosto | 0 | 22 | 22 |
| 2021 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2021 Junio | 0 | 9 | 9 |
| 2021 Mayo | 0 | 10 | 10 |
| 2021 Abril | 87 | 33 | 120 |
| 2021 Marzo | 6 | 44 | 50 |
| 2021 Febrero | 3 | 23 | 26 |
| 2021 Enero | 0 | 15 | 15 |
| 2020 Diciembre | 1 | 20 | 21 |
| 2020 Noviembre | 0 | 18 | 18 |
| 2020 Octubre | 0 | 16 | 16 |
| 2020 Septiembre | 0 | 8 | 8 |
| 2020 Agosto | 0 | 16 | 16 |
| 2020 Julio | 0 | 6 | 6 |
| 2020 Junio | 5 | 5 | 10 |
| 2020 Mayo | 0 | 11 | 11 |
| 2020 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Marzo | 3 | 9 | 12 |
| 2020 Febrero | 0 | 7 | 7 |
| 2020 Enero | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Diciembre | 0 | 17 | 17 |
| 2019 Noviembre | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Octubre | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 16 | 16 |
| 2019 Junio | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Mayo | 0 | 42 | 42 |
| 2019 Marzo | 9 | 8 | 17 |
| 2019 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Enero | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Noviembre | 33 | 2 | 35 |
| 2017 Octubre | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Septiembre | 35 | 2 | 37 |
| 2017 Agosto | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Julio | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Junio | 30 | 17 | 47 |
| 2017 Mayo | 38 | 15 | 53 |
| 2017 Abril | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Marzo | 31 | 22 | 53 |
| 2017 Febrero | 56 | 0 | 56 |
| 2017 Enero | 33 | 6 | 39 |
| 2016 Diciembre | 42 | 11 | 53 |
| 2016 Noviembre | 71 | 14 | 85 |
| 2016 Octubre | 60 | 14 | 74 |
| 2016 Septiembre | 47 | 8 | 55 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Enero | 34 | 26 | 60 |
| 2015 Diciembre | 21 | 20 | 41 |
| 2015 Noviembre | 15 | 11 | 26 |
| 2015 Octubre | 20 | 14 | 34 |
| 2015 Septiembre | 1 | 7 | 8 |
| 2015 Agosto | 4 | 2 | 6 |
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