La PET/TC con 68Ga-PSMA en el cáncer de próstata | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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Presentó recurrencia bioquímica en febrero de 2016 con PSA 0,43ng/mL. El PSA se incrementó rápidamente hasta 0,73ng/mL en abril de 2016 y el paciente fue referido para la realización de una PET/TC con 68Ga-PSMA para reestadificar la enfermedad antes de un tratamiento radioterápico de rescate sobre el lecho quirúrgico. El estudio PET/TC con 68Ga-PSMA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a; G: MIP) evidenció la presencia de una adenopatía pélvica en la región iliaca común izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a; A, B, C) y una adenopatía retroperitoneal en región presacra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a; D, E, F). El tratamiento radioterápico previsto inicialmente antes del PET fue modificado de acuerdo con los hallazgos de la PET/TC con 68Ga-PSMA (cadenas iliacas+región presacra+boost o sobreimpresión en adenopatías positivas en PET). En marzo de 2017 se realizó un nuevo estudio PET/TC con 68Ga-PSMA para valorar la respuesta al tratamiento (PSA nadir tras tratamiento radioterápico de rescate: 0,12ng/mL). La PET/TC con 68Ga-PSMA confirmó la respuesta completa al tratamiento radioterápico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>b)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónPlanteamiento del temaEl adenocarcinoma de próstata es la neoplasia más frecuente en el hombre. El 50% de los hombres de más de 70 años van a padecer un cáncer de próstata. Además, es la segunda causa de muerte oncológica. El diagnóstico del cáncer de próstata está bien establecido. Se basa en la determinación del antígeno prostático específico (prostate specific antigen, PSA), el tacto rectal, la ecografía transrectal y la biopsia prostática. El diagnóstico de la afectación extraglandular del cáncer de próstata, la infiltración adenopática y la diseminación metastásica ósea permite plantear un tratamiento radical (prostatectomía o radioterapia) o la decisión de realizar terapia sistémica. La tasa de recurrencia bioquímica tras la prostatectomía es del 20-50% en 10 años, mientras que tras la radioterapia es del 30-40%. No obstante, es necesario la realización de varios procedimientos diagnósticos para localizar y determinar la diseminación de la enfermedad, que definirá la nueva estrategia terapéutica a seguir en estos pacientes.Actualmente, la PET/TC con análogos de colina esta aceptada en España, vía uso compasivo, como técnica de imagen del cáncer de próstata, siendo sus indicaciones la estadificación inicial de pacientes de medio/alto riesgo y la detección de la recidiva bioquímica tras el tratamiento radical. Sin embargo, su especificidad es limitada en la diferenciación entre lesiones benignas versus malignas intraprostáticas y se ha descrito su menor sensibilidad ante elevaciones bajas PSA.Por estos motivos, se han desarrollado radiofármacos basados en el antígeno de membrana prostático específico (prostate specific membrane antigen, PSMA). El PSMA es una proteína de membrana celular que aumenta su expresión de forma significativa en las células prostáticas en comparación con su expresión en otros tejidos (riñones, intestino delgado y glándulas salivares). Su localización es transmembrana, con una proporción dominante extracelular, siendo su captación altamente específica de expresión PSMA de las células tumorales. El incremento de la expresión de PSMA está presente en varios tumores, aunque su concentración es más elevada en el cáncer de próstata. Casi todos los adenocarcinomas de próstata muestran expresión de PSMA en la mayoría de las lesiones, tanto primarias como metastásicas. Estudios inmunohistoquímicos han demostrado que la expresión de PSMA está incrementada en pacientes con tumores desdiferenciados, metastásicos u hormonorrefractarios. Más aún, el nivel de expresión del PSMA tiene un valor pronóstico para la evolución de la enfermedad. El primer radiofármaco utilizado fue el anticuerpo capromab pendetide (ProstaScint®) marcado con 111In. Debido al largo tiempo de vida media y dosimetría del 111In se han desarrollado trazadores PET, a partir del generador de de germanio-galio (68Ge-68Ga), destacando el 68Ga-PSMA, con mayor eficiencia en la imagen. Más recientemente se ha desarrollado un trazador PET marcado con 18F (2-(3-1-carboxi-5-[(6-[18F]fluoro-piridina-3-carbonil)-amino]-pentil-ureido)-ácido pentanoico) (18F-DCFPyL) para permitir su mayor disponibilidad. Los estudios comparativos entre ambos trazadores muestran idéntica tasa de detección de la recidiva local, con un grado de captación significativamente superior para la 18F-DCFPyL en comparación con el 68Ga-PSMA (SUVmáx 14,5 vs. 12,2; p=0,028; n=15)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>, siendo incluso superior en el subgrupo de pacientes posprostatectomía con elevaciones discretas de PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>. Además, el diagnóstico por la imagen con PSMA del cáncer de próstata permite la posibilidad de realizar una terapia dirigida, marcando el PSMA con trazadores como el lutecio 177 (177Lu), integrando en el mismo procedimiento la parte diagnóstica y terapéutica (teragnosis).<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Situación actual del temaEn la actualidad, en España el único generador de 68Ge-68Ga que se encuentra autorizado es el de Ezckert y Ziegler. En cuanto al precursor, existe uno sintetizado bajo normas de correcta fabricación por el laboratorio Advanced Biochemical Compounds.El radiofármaco 68Ga-PSMA se puede utilizar en pacientes siempre y cuando su utilización se lleve a cabo bajo un ensayo clínico o mediante el procedimiento de uso compasivo. En ambos casos el radiofármaco ha de ser sintetizado en una unidad de radiofarmacia autorizada, bajo la supervisión de un especialista en radiofarmacia y siguiendo la normativa establecida por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.El objetivo de esta formación continuada es exponer la metodología de la PET/TC con 68Ga-PSMA, para la correcta adquisición e interpretación de los estudios. Además, se ha realizado una revisión sobre la utilidad de la exploración en los diferentes estadios del cáncer de próstata.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>MetodologíaSíntesis del radiofármaco 68Ga-PSMA-HBED-CCLa síntesis del 68Ga-PSMA-HBED-CC (68Ga-PSMA) requiere un generador de 68Ge-68Ga, el precursor del PSMA y un módulo de síntesis automatizado. En la actualidad existen 4 generadores de 68Ge-68Ga aunque solamente uno de ellos posee registro de comercialización en España. Dichos generadores difieren en el tipo de columna, la concentración de HCl necesaria para su elución y el método de purificación del eluido. Las actividades de los generadores van desde los 0,75 a 1,85GBq y tienen una vida útil de 12 meses tras la fecha de calibración.El 68Ga se obtiene en forma de cloruro de 68Ga y requiere un proceso de purificación previo a su utilización para el marcaje del PSMA para eliminar el 68Ge y las impurezas metálicas. Dicha purificación puede llevarse a cabo mediante un procedimiento en intercambio aniónico, catiónico o mediante un proceso de fraccionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>.Una vez se obtiene el cloruro de 68Ga se hace reaccionar 600-2.000MBq del mismo con 5μg del ligando PSMA disuelto en HEPES durante 2min a temperatura ambiente y con un pH de 4,2 ajustado con hidróxido sódico formando el 68Ga-PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>.Una vez sintetizado el radiofármaco y antes de la inyección al paciente se deben realizar los siguientes controles de calidad: pureza radioquímica, endotoxinas bacterianas y esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia>Biodistribución y dosimetríaUna vez administrada la dosis (150MBq) por vía intravenosa, el 68Ga-PSMA muestra una elevada captación fisiológica en hígado, riñones, glándulas salivares e intestino, y en menor medida en glándulas lacrimales, bazo y próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a>. Se observa un incremento de la retención del radiofármaco en las glándulas salivares y lacrimales entre la primera y la tercera hora tras la administración intravenosa, lo cual puede contribuir a la aparición de efectos secundarios debidos a la radiación en estas localizaciones. El resto de las localizaciones presentan una retención del radiofármaco estable en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>. El 68Ga-PSMA se excreta fundamentalmente por vía renal y presenta un rápido aclaramiento en aquellas zonas donde el PSMA no se manifiesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La dosis efectiva de la PET/CT con 68Ga-PSMA es de 2,37mSV para una dosis administrada de 150MBq. El órgano crítico es la vejiga urinaria (24,6mGy), seguido de los riñones (18,2mGy), bazo (6,2mGy) e hígado (3,1mGy)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">8,15,25</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia>Solicitud de la PET/TC con 68Ga-PSMAComo hemos citado, la solicitud de la exploración debe realizarse vía uso compasivo al ministerio de sanidad tras darse de alta la unidad de medicina nuclear mediante la página web <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://mse.aemps.es/mse/loginForm.do">https://mse.aemps.es/mse/loginForm.do</a>. Se debe seleccionar el ciclotrón de referencia y la solicitud personalizada además de los datos de filiación debe ir acompañada de un resumen de la historia clínica oncológica y el médico de referencia. Algunos aspectos de la historia clínica deben ser revisados, como la indicación para la prueba, la historia del cáncer de próstata y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.Preparación del pacienteLos pacientes no necesitan estar en ayunas y pueden tomar su medicación habitual. En cuanto a la hormonoterapia, el impacto sobre el rendimiento de la PET/TC con 68Ga-PSMA está pendiente de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Los pacientes deben estar bien hidratados antes de empezar el procedimiento y durante el mismo, tomando al menos 0,5L de agua durante las 2h antes de la adquisición. La administración de diuréticos debe valorarse en cada paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.Protocolo de adquisición de la PET/TC con 68Ga-PSMALa dosis óptima está todavía en estudio, aunque la mayoría de las publicaciones disponibles utilizan aproximadamente 1,8-2,2MBq por kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>, es decir, unos 150MBq en un paciente de unos 70kg. Se administra en bolo intravenoso. No obstante, el rango puede ser muy variado debido al corto tiempo de vida media del 68Ga y la variabilidad en la elución del generador de 68Ge-68Ga, mostrando una tasa de detección similar en un rango de 52-212MBq<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>.El tiempo de distribución recomendado es de 60min, con un rango aceptable de 50-100min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Se ha observado que las imágenes tardías (3-4h postinyección) permiten detectar más lesiones, aunque su aplicación es poco práctica debido al periodo de semidesintegración del radionúclido. Debe anotarse el tiempo transcurrido entre la administración del radiofármaco y la adquisición de las imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.En cuanto a las imágenes prostáticas, se ha descrito el inicio de aparición de la actividad fisiológica en vejiga urinaria a partir del minuto 3 postinyección. Por ello son necesarias imágenes estáticas o dinámicas de región pélvica, especialmente en la evaluación de la recidiva bioquímica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">9,10</a>.El protocolo de la TC debe modificarse de acuerdo a las necesidades clínicas en cuanto a extensión del estudio, utilización de contrastes yodados, inclusión de una TC en inspiración, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Para la localización de los focos hipermetabólicos a nivel ganglionar y hepático puede ser conveniente la realización de una TC con contraste intravenoso. Además, la realización de una TC torácica inspiratoria aumenta la sensibilidad en la detección de micronódulos, en especial en pacientes con lesiones ya a distancia. Finalmente, la realización de reconstrucciones óseas es necesaria para la localización de los focos hipercaptantes a dicho nivel.<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia>Interpretación e informe de la PET/TC con 68Ga-PSMAEl informe de la PET/TC debe incluir: identificación del paciente, información clínica, detalles técnicos, descripción de los hallazgos patológicos, posibles artefactos y variantes de la normalidad, impresión diagnóstica y recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.La valoración de las imágenes PET/TC con 68Ga-PSMA es visual, de manera similar a la PET/TC con análogos de colina. El elevado grado de captación del 68Ga-PSMA de las lesiones tumorales locales, adenopáticas, óseas o de otras localizaciones (SUVmáx de 10,2; 5,9; 6,2; 7,4 y 3,8, respectivamente) favorece la detección de lesiones de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>.Además se ha cuantificado el grado de captación de las lesiones. Se recomienda utilizar el SUVmáx de las lesiones. Deben realizarse con regularidad controles de calidad para asegurar la calidad de la imagen y minimizar los errores en la medición de los SUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. También se han propuesto diferentes tipos de fondos dependiendo de la localización de la lesión. En caso de lesiones de partes blandas y adenopatías, el músculo glúteo mayor. En caso de metástasis óseas vertebrales, focos locales o metástasis en hígado o bazo la actividad del tejido adyacente. En el caso de metástasis no vertebrales el hueso contralateral.También, se ha estudiado la dinámica metabólica entre las imágenes precoces y tardías, considerándolas estables con cambios de intensidad entre>10% y<10%, aumento>10% y descenso<10%.<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>Indicaciones clínicasHay que destacar que todavía no hay datos de ensayos prospectivos multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Actualmente, el uso del 68Ga-PSMA varía de unas instituciones a otras, basado básicamente en la experiencia y en la disponibilidad de 68Ga-PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Un metaanálisis reciente analiza la evidencia disponible de la PET/TC con 68Ga-PSMA en la estadificación inicial y en la detección de recurrencia del cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a>.Estadificación inicial en pacientes de alto riesgoEstadificación TLa prueba de elección en la estadificación T del cáncer de próstata es la RM que permite la correcta delimitación de la extensión local de la enfermedad. El concepto de máxima carga tumoral adquiere importancia en cuanto existen técnicas de radioterapia modulada que permiten seleccionar un área con mayor dosis de radiación sin aumentar los efectos adversos. La ausencia de correlación entre la captación de colina y la localización de los focos tumorales, en relación con la ya comentada falta de especificidad del trazador en la diferenciación entre la prostatitis, la hiperplasia y los focos tumorales hace que esta exploración no tenga repercusión en esta indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>.La PET/TC con 68Ga-PSMA permite la localización de la máxima carga tumoral por sextantes, con seguridad diagnóstica del 86% en la detección de la invasión de vesículas seminales y del 71% en la invasión capsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>. Varios estudios en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo confirmado por biopsia muestran la utilidad de la PET/TC con 68Ga-PSMA en la localización de la enfermedad intraprostática, con correlación entre los focos hipermetabólicos detectados en la exploración con la histología tras la prostatectomía, analizando la extensión por los diferentes sextantes prostáticos. Un primer estudio preliminar describe una sensibilidad y especificidad del 92%, con VPP y VPN del 96 y 85%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a>, mientras que un estudio prospectivo posterior obtiene una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 49, 95, 85 y 88%, respectivamente, en comparación con la RM, que muestra sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 44, 94, 81 y 76%, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Estos hallazgos confirman la baja sensibilidad de ambas técnicas pero la mayor especificidad y VPP de la PET/TC con 68Ga-PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>. Finalmente se ha demostrado utilizando la tecnología integrada PET/RM (98%) que la valoración conjunta de la exploración permite la detección del 98,5% de los focos, siendo superior a la de la PET (92%) (AUC: 0,88 vs. 0,83; p=0,002) y la de la RM (66%) (AUC: 0,88 vs. 0,73; p<0,001), por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Por tanto, la elevada especificidad del 68Ga-PSMA parece que puede tener aplicaciones en los casos en los que está indicada la radioterapia, más aún en combinación con la imagen de RM.Además, se ha demostrado que existe un grado de captación significativamente mayor del 68Ga-PSMA en los Gleason 6, 7a y 7b frente a los Gleason>7 (SUVmáx 5,9; 8,3 y 8,2 respectivamente) frente a (SUVmáx 17,6; p<0,001). También se ha descrito una correlación con el valor del PSA, utilizando como umbral los 10ng/mL (SUVmáx 176 vs. 7,7; p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">18</a>.Esta correlación con la agresividad tumoral hace que probablemente el parámetro del grado de captación del 68Ga-PSMA deba incorporarse en las clasificaciones pronósticas de la enfermedadEstadificación NEn pacientes de alto riesgo según la clasificación D¿Amico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a> (Gleason>7, PSA>20ng/mL, estadio clínico T2c-3a) la probabilidad de metástasis en ganglios linfáticos y en hueso está incrementada. La limitación de las técnicas de imagen morfológicas como la TC y la RM en cuanto a la conocida infiltración ganglionar en lesiones de tamaño no patológico ha hecho que se desarrollaran normogramas predictivos, siendo el más utilizado la fórmula de Roach, con el objetivo de decidir la estrategia terapéutica a seguir, cirugía con linfadenectomía estándar o ampliada o radioterapia. La PET/TC con análogos de colina ha demostrado un cambio en el manejo terapéutico en un 25% de los pacientes estadificados inicialmente con la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>. Así, permite la realización de una escalación de dosis de radioterapia o ampliar la linfadenectomía sobre el ganglio hipermetabólico, independientemente de su tamaño, dada su elevada especificidad, pero la baja sensibilidad de la exploración no permite la reducción del campo a tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a>.Existen 3 estudios con confirmación histológica por linfadenectomía que analizan la utilidad de la PET/TC con 68Ga-PSMA en la detección de la infiltración N de pacientes diagnosticados de cáncer de próstata de riesgo medio y alto, con tasas similares, del 37, 40 y 31,5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">21–23</a>. Esta tasa de detección limitada está en relación con el tamaño ganglionar, siendo el tamaño medio de los ganglios no detectados de 2,7mm, lo que supone una franca mejoría en comparación con los estudios con análogos de la Colina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a>. Además, 2 estudios determinan que la especificidad de la técnica en el análisis por lesiones es elevada, del 95 y 99,1%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a>.En definitiva, la PET/TC con 68Ga-PSMA muestra una elevada especificidad, con moderada sensibilidad, mayor que la PET/TC con análogos de colina, en la detección de la infiltración ganglionar.Estadificación MLa evidencia disponible muestra la superioridad de la PET/TC con 68Ga-PSMA en comparación con la TC, RM, gammagrafía ósea para la detección de metástasis en la estadificación inicial al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Los estudios comparativos con la PET/TC con análogos de colina se han desarrollado en la detección de la recidiva bioquímica y muestran asimismo una mayor tasa de detección del 68Ga-PSMA.Cambios de estadificación y manejo terapéuticoMediante la PET/TC con 68Ga-PSMA se ha descrito un cambio en la estadificación TNM del 53,3% de los pacientes. Además, los hallazgos de la PET/TC con 68Ga-PSMA provocan un cambio en la planificación de la radioterapia en un 33,3% de los pacientes: por incremento de la dosis (o escalación) sobre el ganglio captante en un 80%, por aumento del campo de irradiación en un 25% y por downstaging en un 13,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">26</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia>Detección de la recidiva bioquímica del cáncer de próstataLocalización de la recidivaLa principal indicación aceptada de la PET/TC con análogos de colina es la localización de la recidiva bioquímica tras la terapia radical en pacientes con cáncer de próstata, con importantes repercusiones terapéuticas en el caso de la detección precoz, ante PSAs bajos por la posibilidad de detectar enfermedad oligometastásica tributaria de terapia de rescate dirigida, evitando terapias a ciegas o la hormonoterapia en pacientes no diseminados. No obstante, no existe umbral de PSA como indicador de la exploración, por lo que la selección de los pacientes se realiza valorando la cinética del PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">27–29</a>.Mediante un análisis por lesiones con confirmación histológica tras cirugía de rescate la PET/TC con 68Ga-PSMA ha mostrado una sensibilidad, VPP y VPN del 76,6; 100; 91,4 y 100%, demostrando una elevada especificidad del 68Ga-PSMA en la detección de múltiples localizaciones de la recidiva del cáncer de próstata, con ausencia de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a>. En un estudio comparativo se ha descrito una mayor tasa de detección del 68Ga-PSMA en comparación con 18F-colina, 78 lesiones en 32 pacientes frente a 56 lesiones en 26 pacientes, existiendo diferencias significativas entre ambas (p=0,04). Todas las lesiones detectadas con 18F-colina lo fueron también por 68Ga-PSMA. Esta mayor tasa de detección se relaciona con un mayor grado de captación; así en 62/78 de las lesiones (79,1%) la actividad del 68Ga-PSMA ha sido superior en más de un 10% a la de 18F-colina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a>. Además, en la valoración de la infiltración ganglionar el 68Ga-PSMA presenta un mayor número de verdaderos negativos frente a la 18F-colina, con correlación tras linfadenectomía de rescate (96,6 vs. 91,9%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a>.Centrados en la detección de la infiltración adenopática, la PET/TC con 68Ga-PSMA detectó 53 de las 68 adenopatías evidenciadas por la linfadenectomía de rescate, con elevada especificidad (99,1%), siendo el tamaño ganglionar detectado de 8,3±4,3mm (rango 4-25mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>.En cuanto a la detección de metástasis óseas, la sensibilidad y especificidad de la PET/TC con 68Ga-PSMA es del 98,7-100% y del 88,2-100% mientras que las de la gammagrafía ósea son del 86,7-89,3 y 60,8-96,1%, respectivamente, con diferencias significativas entre ambas (p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a>. No existe un estudio comparativo centrado en la detección de las metástasis óseas mediante PET/TC con análogos de colina y 68Ga-PSMA, si bien Afshar-Oromieh et al. describen cómo la mayor actividad fisiológica vertebral de la colina dificulta la visualización de las captaciones patológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Selección de los pacientesLa selección de los pacientes para la detección de la recidiva bioquímica mediante PET/TC con análogos de colina se efectúa no solo según el valor de elevación del PSA sino también valorando la cinética del PSA, midiendo el tiempo de duplicación del PSA respecto al PSA nadir (valor del PSA tras la terapia radical)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a>. La prueba presenta valores de sensibilidad más altos en pacientes con tiempos de duplicación del PSA más cortos y Gleason iniciales mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.En un estudio comparativo entre la PET/TC con 18F-colina y el 68Ga-PSMA ha mostrado que la tasa de detección de ambas exploraciones aumenta con el nivel de elevación del PSA: <0,5ng/mL: un 50% de estudios positivos con 68Ga-PSMA frente a un 12,5% con 18F-colina; 0,5-2,0ng/mL, un 69% de estudios positivos con 68Ga-PSMA frente a un 31% con 18F-colina; >2ng/mL, un 86% de estudios positivos con 68Ga-PSMA frente a un 57% con 18F-colina. Por tanto, en todos los grupos la detección de la recidiva ha sido superior mediante 68Ga-PSMA, siendo estos resultados más significativos ante valores de PSA bajos. Este hecho influye en el manejo terapéutico que ha cambiado tras la realización de los estudios en un 63% de los pacientes, de los cuales en el 54% únicamente la PET/TC con 68Ga-PSMA fue positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a>.También se ha analizado la tasa de detección de la PET/TC con 68Ga-PSMA con la cinética del PSA, mostrando diferencias significativas entre las PET positivas con el nivel del PSA y el tiempo de duplicación, obteniendo en el análisis de la curva ROC un umbral óptimo de tiempo de duplicación del PSA de 6,5 meses y PSA de 0,83ng/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">36</a>.Cambios de estadificación y manejo terapéuticoLa realización de un estudio PET/TC con 68Ga-PSMA ha provocado un cambio en el manejo terapéutico con respecto a las técnicas de imagen morfológicas en un 42,2% de los casos por detectar mayor enfermedad que obliga a: ampliar el campo de la radioterapia en un 89,5% y evitar la radioterapia, debiendo realizar terapia sistémica en un 10,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Indicaciones clínicas emergentesEstadificación antes y durante terapia con 177Lu-PSMAAntes de iniciar tratamiento con 177Lu-PSMA es necesario determinar la presencia e intensidad de la expresión de las lesiones dianas. En el caso de detectar una baja expresión de ligandos del PSMA sería una contraindicación a esta terapia. En este sentido, los tumores avanzados (cáncer de próstata metastásico resistente a la castración) pueden presentar metástasis (fundamentalmente en el hígado) que sufren desdiferenciación y pierden la expresión de los ligandos para el PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.Biopsia dirigida tras biopsias negativas ante elevaciones persistentes del PSALa PET/TC con 68Ga-PSMA ha demostrado ser útil para guiar las biopsias en pacientes con alta sospecha de cáncer de próstata y biopsias previas negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Si fuera posible, es preferible fusionar la imagen PET con 68Ga-PSMA con la RM multiparamétrica, dado que la RM es superior en la definición anatómica de esta zona y se añadiría la información funcional de la RM, incrementando la precisión diagnóstica.Monitorización del tratamiento sistémico en el cáncer de próstata metastásicoLos estudios de respuesta a la terapia mediante PET/TC con análogos de colina no figuran en las indicaciones establecidas de la exploración, pero en la práctica clínica cada vez nos encontramos con más peticiones de valoración de respuesta al tratamiento, tanto a la radical de rescate (cirugía o radioterapia) como a la hormonosistémica. Así, existen estudios preliminares y casos clínicos que demuestran la superioridad de esta técnica metabólica sobre las técnicas de imagen morfológicas en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a>.La PET/TC con 68Ga-PSMA ha mostrado su utilidad en el seguimiento de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia. La tasa de recidiva postratamiento es del 17%, del cual en un 17% se detecta una recidiva adenopática única con repercusión terapéutica al poder tratarse con escalada de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El estudio PET/TC con 68Ga-PSMA (E: MIP) evidenció la presencia de una lesión ósea única en el hueso iliaco izquierdo con elevada captación de PSMA (A: TC; B: fusión PET/TC). También se evidenció una lesión benigna en el hueso iliaco izquierdo sin captación de PSMA (C: TC; D: fusión PET/TC)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2815 "Ancho" => 2186 "Tamanyo" => 430775 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 73 años con cáncer de próstata (Gleason Score 4+4; T3bN0Mx; R0) tratado en 2012 con prostatectomía radical y linfadenectomía pélvica. Presentó recurrencia bioquímica en febrero de 2016 con PSA 0,43ng/mL. El PSA se incrementó rápidamente hasta 0,73ng/mL en abril de 2016 y el paciente fue referido para la realización de una PET/TC con 68Ga-PSMA para reestadificar la enfermedad antes de un tratamiento radioterápico de rescate sobre el lecho quirúrgico. El estudio PET/TC con 68Ga-PSMA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a; G: MIP) evidenció la presencia de una adenopatía pélvica en la región iliaca común izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a; A, B, C) y una adenopatía retroperitoneal en región presacra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a; D, E, F). El tratamiento radioterápico previsto inicialmente antes del PET fue modificado de acuerdo con los hallazgos de la PET/TC con 68Ga-PSMA (cadenas iliacas+región presacra+boost o sobreimpresión en adenopatías positivas en PET). En marzo de 2017 se realizó un nuevo estudio PET/TC con 68Ga-PSMA para valorar la respuesta al tratamiento (PSA nadir tras tratamiento radioterápico de rescate: 0,12ng/mL). La PET/TC con 68Ga-PSMA confirmó la respuesta completa al tratamiento radioterápico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>b)." ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-La PET/TC con 68Ga-PSMA es una técnica de imagen no invasiva para el estudio del cáncer de próstata con incremento de la expresión del PSMA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-El incremento de la expresión de PSMA está presente en varios tumores, aunque su concentración es más elevada en el cáncer de próstata.</li></ul>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-El 68Ga-PSMA se puede utilizar en pacientes siempre y cuando se lleve a cabo bajo un ensayo clínico o mediante el procedimiento de uso compasivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Se aplica la normativa de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.</li></ul>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-La síntesis del 68Ga-PSMA requiere un generador de 68Ge-68Ga.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Las actividades de los generadores van desde los 0,75 a 1,85GBq y tienen una vida útil de 12 meses tras la fecha de calibración.</li></ul>" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-El 68Ga-PSMA muestra una elevada captación fisiológica en hígado, riñones, glándulas salivares e intestino, y en menor medida en glándulas lacrimales, bazo y próstata.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-El 68Ga-PSMA se excreta fundamentalmente por vía renal y presenta un rápido aclaramiento en aquellas zonas donde el PSMA no se manifiesta.</li></ul>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-El tiempo de incorporación del radiofármaco es de 60min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Se aconseja la realización de estudios tardíos, siendo las 3h postinyección el tiempo más idóneo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Para la localización de los focos hipermetabólicos a nivel ganglionar y hepático puede ser conveniente la realización de una TC con contraste intravenoso.</li></ul>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-El informe de la PET/TC con 68Ga-PSMA debe incluir la información clínica, detalles técnicos, descripción de los hallazgos patológicos, posibles artefactos y variantes de la normalidad, impresión diagnóstica y recomendaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-La interpretación de los estudios es visual y semicuantitativa.</li></ul>" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-La PET/TC con 68Ga-PSMA permite detectar la máxima carga tumoral con mayor especificidad que los análogos de colina en la detección de los focos de infiltración tumoral intraprostática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-La PET/TC con 68Ga-PSMA muestra una elevada especificidad, con moderada sensibilidad, mayor que la PET/TC con colina, en la detección de la infiltración ganglionar.</li></ul>" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Estudios comparativos han descrito una mayor tasa de detección de la recurrencia bioquímica del 68Ga-PSMA en comparación con 18F-colina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-La detección precoz de la recidiva bioquímica del 68Ga-PSMA tiene importantes repercusiones terapéuticas al permitir el diagnóstico de la enfermedad oligometastásica tributaria de terapia de rescate dirigida.</li></ul>" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Estudios preliminares demuestran la superioridad de la PET/TC con análogos de colina o con 68Ga-PSMA sobre las técnicas de imagen morfológicas en la respuesta a la terapia.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison 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Estadísticas

Formación continuada

La PET/TC con 68Ga-PSMA en el cáncer de próstata

68Ga-PSMA PET/CT in prostate cancer

J.R. García Garzóna,

Autor para correspondencia

jrgarcia@cetir.es

Autor para correspondencia.

, M. de Arcocha Torresb, R. Delgado-Boltonc, F. Cecid, S. Alvarez Ruize, J. Orcajo Rincónf, A.P. Caresia Arózteguig, M.J. García Vellosoh, A.M. García Vicentei, On behalf of the Oncology Task Force of Spanish Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging

a Unitat PET/TC CETIR-ERESA, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

b Unidad de Radiofarmacia, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, España

c Departamento de Diagnóstico por Imagen y Medicina Nuclear, Hospital San Pedro-Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR), Logroño, La Rioja, España

d Department of Surgical Sciences, University of Bologna, Bolonia, Italia

e Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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h Servicio de Medicina Nuclear, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

i Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario, Ciudad Real, España

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El diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n extraglandular del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; la infiltraci&#243;n adenop&#225;tica y la diseminaci&#243;n metast&#225;sica &#243;sea permite plantear un tratamiento radical &#40;prostatectom&#237;a o radioterapia&#41; o la decisi&#243;n de realizar terapia sist&#233;mica&#46; La tasa de recurrencia bioqu&#237;mica tras la prostatectom&#237;a es del 20-50&#37; en 10 a&#241;os&#44; mientras que tras la radioterapia es del 30-40&#37;&#46; No obstante&#44; es necesario la realizaci&#243;n de varios procedimientos diagn&#243;sticos para localizar y determinar la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#44; que definir&#225; la nueva estrategia terap&#233;utica a seguir en estos pacientes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la PET&#47;TC con an&#225;logos de colina esta aceptada en Espa&#241;a&#44; v&#237;a uso compasivo&#44; como t&#233;cnica de imagen del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; siendo sus indicaciones la estadificaci&#243;n inicial de pacientes de medio&#47;alto riesgo y la detecci&#243;n de la recidiva bioqu&#237;mica tras el tratamiento radical&#46; Sin embargo&#44; su especificidad es limitada en la diferenciaci&#243;n entre lesiones benignas versus malignas intraprost&#225;ticas y se ha descrito su menor sensibilidad ante elevaciones bajas PSA&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos&#44; se han desarrollado radiof&#225;rmacos basados en el ant&#237;geno de membrana prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prostate specific membrane antigen</span>&#44; PSMA&#41;&#46; El PSMA es una prote&#237;na de membrana celular que aumenta su expresi&#243;n de forma significativa en las c&#233;lulas prost&#225;ticas en comparaci&#243;n con su expresi&#243;n en otros tejidos &#40;ri&#241;ones&#44; intestino delgado y gl&#225;ndulas salivares&#41;&#46; Su localizaci&#243;n es transmembrana&#44; con una proporci&#243;n dominante extracelular&#44; siendo su captaci&#243;n altamente espec&#237;fica de expresi&#243;n PSMA de las c&#233;lulas tumorales&#46; El incremento de la expresi&#243;n de PSMA est&#225; presente en varios tumores&#44; aunque su concentraci&#243;n es m&#225;s elevada en el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Casi todos los adenocarcinomas de pr&#243;stata muestran expresi&#243;n de PSMA en la mayor&#237;a de las lesiones&#44; tanto primarias como metast&#225;sicas&#46; Estudios inmunohistoqu&#237;micos han demostrado que la expresi&#243;n de PSMA est&#225; incrementada en pacientes con tumores desdiferenciados&#44; metast&#225;sicos u hormonorrefractarios&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el nivel de expresi&#243;n del PSMA tiene un valor pron&#243;stico para la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; El primer radiof&#225;rmaco utilizado fue el anticuerpo capromab pendetide &#40;ProstaScint&#174;&#41; marcado con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#46; Debido al largo tiempo de vida media y dosimetr&#237;a del <span class="elsevierStyleSup">111</span>In se han desarrollado trazadores PET&#44; a partir del generador de de germanio-galio &#40;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ge-<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#41;&#44; destacando el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#44; con mayor eficiencia en la imagen&#46; M&#225;s recientemente se ha desarrollado un trazador PET marcado con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F &#40;2-&#40;3-1-carboxi-5-&#91;&#40;6-&#91;18F&#93;fluoro-piridina-3-carbonil&#41;-amino&#93;-pentil-ureido&#41;-&#225;cido pentanoico&#41; &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DCFPyL&#41; para permitir su mayor disponibilidad&#46; Los estudios comparativos entre ambos trazadores muestran id&#233;ntica tasa de detecci&#243;n de la recidiva local&#44; con un grado de captaci&#243;n significativamente superior para la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DCFPyL en comparaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA &#40;SUVm&#225;x 14&#44;5 vs&#46; 12&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; siendo incluso superior en el subgrupo de pacientes posprostatectom&#237;a con elevaciones discretas de PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el diagn&#243;stico por la imagen con PSMA del c&#225;ncer de pr&#243;stata permite la posibilidad de realizar una terapia dirigida&#44; marcando el PSMA con trazadores como el lutecio 177 &#40;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#41;&#44; integrando en el mismo procedimiento la parte diagn&#243;stica y terap&#233;utica &#40;teragnosis&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Situaci&#243;n actual del tema</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; en Espa&#241;a el &#250;nico generador de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ge-<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga que se encuentra autorizado es el de Ezckert y Ziegler&#46; En cuanto al precursor&#44; existe uno sintetizado bajo normas de correcta fabricaci&#243;n por el laboratorio Advanced Biochemical Compounds&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radiof&#225;rmaco <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA se puede utilizar en pacientes siempre y cuando su utilizaci&#243;n se lleve a cabo bajo un ensayo cl&#237;nico o mediante el procedimiento de uso compasivo&#46; En ambos casos el radiof&#225;rmaco ha de ser sintetizado en una unidad de radiofarmacia autorizada&#44; bajo la supervisi&#243;n de un especialista en radiofarmacia y siguiendo la normativa establecida por la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento y Productos Sanitarios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta formaci&#243;n continuada es exponer la metodolog&#237;a de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#44; para la correcta adquisici&#243;n e interpretaci&#243;n de los estudios&#46; Adem&#225;s&#44; se ha realizado una revisi&#243;n sobre la utilidad de la exploraci&#243;n en los diferentes estadios del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">S&#237;ntesis del radiof&#225;rmaco <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA-HBED-<span class="elsevierStyleSmallCaps">CC</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA-HBED-CC &#40;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#41; requiere un generador de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ge-<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#44; el precursor del PSMA y un m&#243;dulo de s&#237;ntesis automatizado&#46; En la actualidad existen 4 generadores de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ge-<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga aunque solamente uno de ellos posee registro de comercializaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; Dichos generadores difieren en el tipo de columna&#44; la concentraci&#243;n de HCl necesaria para su eluci&#243;n y el m&#233;todo de purificaci&#243;n del eluido&#46; Las actividades de los generadores van desde los 0&#44;75 a 1&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq y tienen una vida &#250;til de 12 meses tras la fecha de calibraci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga se obtiene en forma de cloruro de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga y requiere un proceso de purificaci&#243;n previo a su utilizaci&#243;n para el marcaje del PSMA para eliminar el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ge y las impurezas met&#225;licas&#46; Dicha purificaci&#243;n puede llevarse a cabo mediante un procedimiento en intercambio ani&#243;nico&#44; cati&#243;nico o mediante un proceso de fraccionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se obtiene el cloruro de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga se hace reaccionar 600-2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq del mismo con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g del ligando PSMA disuelto en HEPES durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a temperatura ambiente y con un pH de 4&#44;2 ajustado con hidr&#243;xido s&#243;dico formando el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez sintetizado el radiof&#225;rmaco y antes de la inyecci&#243;n al paciente se deben realizar los siguientes controles de calidad&#58; pureza radioqu&#237;mica&#44; endotoxinas bacterianas y esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Biodistribuci&#243;n y dosimetr&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez administrada la dosis &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#41; por v&#237;a intravenosa&#44; el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA muestra una elevada captaci&#243;n fisiol&#243;gica en h&#237;gado&#44; ri&#241;ones&#44; gl&#225;ndulas salivares e intestino&#44; y en menor medida en gl&#225;ndulas lacrimales&#44; bazo y pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se observa un incremento de la retenci&#243;n del radiof&#225;rmaco en las gl&#225;ndulas salivares y lacrimales entre la primera y la tercera hora tras la administraci&#243;n intravenosa&#44; lo cual puede contribuir a la aparici&#243;n de efectos secundarios debidos a la radiaci&#243;n en estas localizaciones&#46; El resto de las localizaciones presentan una retenci&#243;n del radiof&#225;rmaco estable en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA se excreta fundamentalmente por v&#237;a renal y presenta un r&#225;pido aclaramiento en aquellas zonas donde el PSMA no se manifiesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis efectiva de la PET&#47;CT con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA es de 2&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSV para una dosis administrada de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#46; El &#243;rgano cr&#237;tico es la vejiga urinaria &#40;24&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mGy&#41;&#44; seguido de los ri&#241;ones &#40;18&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mGy&#41;&#44; bazo &#40;6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mGy&#41; e h&#237;gado &#40;3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mGy&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;25</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Solicitud de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos citado&#44; la solicitud de la exploraci&#243;n debe realizarse v&#237;a uso compasivo al ministerio de sanidad tras darse de alta la unidad de medicina nuclear mediante la p&#225;gina web <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://mse.aemps.es/mse/loginForm.do">https&#58;&#47;&#47;mse&#46;aemps&#46;es&#47;mse&#47;loginForm&#46;do</a>&#46; Se debe seleccionar el ciclotr&#243;n de referencia y la solicitud personalizada adem&#225;s de los datos de filiaci&#243;n debe ir acompa&#241;ada de un resumen de la historia cl&#237;nica oncol&#243;gica y el m&#233;dico de referencia&#46; Algunos aspectos de la historia cl&#237;nica deben ser revisados&#44; como la indicaci&#243;n para la prueba&#44; la historia del c&#225;ncer de pr&#243;stata y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes no necesitan estar en ayunas y pueden tomar su medicaci&#243;n habitual&#46; En cuanto a la hormonoterapia&#44; el impacto sobre el rendimiento de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA est&#225; pendiente de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los pacientes deben estar bien hidratados antes de empezar el procedimiento y durante el mismo&#44; tomando al menos 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de agua durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la adquisici&#243;n&#46; La administraci&#243;n de diur&#233;ticos debe valorarse en cada paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Protocolo de adquisici&#243;n de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis &#243;ptima est&#225; todav&#237;a en estudio&#44; aunque la mayor&#237;a de las publicaciones disponibles utilizan aproximadamente 1&#44;8-2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq por kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; es decir&#44; unos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq en un paciente de unos 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Se administra en bolo intravenoso&#46; No obstante&#44; el rango puede ser muy variado debido al corto tiempo de vida media del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga y la variabilidad en la eluci&#243;n del generador de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ge-<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#44; mostrando una tasa de detecci&#243;n similar en un rango de 52-212<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de distribuci&#243;n recomendado es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con un rango aceptable de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha observado que las im&#225;genes tard&#237;as &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postinyecci&#243;n&#41; permiten detectar m&#225;s lesiones&#44; aunque su aplicaci&#243;n es poco pr&#225;ctica debido al periodo de semidesintegraci&#243;n del radion&#250;clido&#46; Debe anotarse el tiempo transcurrido entre la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco y la adquisici&#243;n de las im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las im&#225;genes prost&#225;ticas&#44; se ha descrito el inicio de aparici&#243;n de la actividad fisiol&#243;gica en vejiga urinaria a partir del minuto 3 postinyecci&#243;n&#46; Por ello son necesarias im&#225;genes est&#225;ticas o din&#225;micas de regi&#243;n p&#233;lvica&#44; especialmente en la evaluaci&#243;n de la recidiva bioqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de la TC debe modificarse de acuerdo a las necesidades cl&#237;nicas en cuanto a extensi&#243;n del estudio&#44; utilizaci&#243;n de contrastes yodados&#44; inclusi&#243;n de una TC en inspiraci&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para la localizaci&#243;n de los focos hipermetab&#243;licos a nivel ganglionar y hep&#225;tico puede ser conveniente la realizaci&#243;n de una TC con contraste intravenoso&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de una TC tor&#225;cica inspiratoria aumenta la sensibilidad en la detecci&#243;n de micron&#243;dulos&#44; en especial en pacientes con lesiones ya a distancia&#46; Finalmente&#44; la realizaci&#243;n de reconstrucciones &#243;seas es necesaria para la localizaci&#243;n de los focos hipercaptantes a dicho nivel&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Interpretaci&#243;n e informe de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la PET&#47;TC debe incluir&#58; identificaci&#243;n del paciente&#44; informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; detalles t&#233;cnicos&#44; descripci&#243;n de los hallazgos patol&#243;gicos&#44; posibles artefactos y variantes de la normalidad&#44; impresi&#243;n diagn&#243;stica y recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de las im&#225;genes PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA es visual&#44; de manera similar a la PET&#47;TC con an&#225;logos de colina&#46; El elevado grado de captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA de las lesiones tumorales locales&#44; adenop&#225;ticas&#44; &#243;seas o de otras localizaciones &#40;SUVm&#225;x de 10&#44;2&#59; 5&#44;9&#59; 6&#44;2&#59; 7&#44;4 y 3&#44;8&#44; respectivamente&#41; favorece la detecci&#243;n de lesiones de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se ha cuantificado el grado de captaci&#243;n de las lesiones&#46; Se recomienda utilizar el SUVm&#225;x de las lesiones&#46; Deben realizarse con regularidad controles de calidad para asegurar la calidad de la imagen y minimizar los errores en la medici&#243;n de los SUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han propuesto diferentes tipos de fondos dependiendo de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; En caso de lesiones de partes blandas y adenopat&#237;as&#44; el m&#250;sculo gl&#250;teo mayor&#46; En caso de met&#225;stasis &#243;seas vertebrales&#44; focos locales o met&#225;stasis en h&#237;gado o bazo la actividad del tejido adyacente&#46; En el caso de met&#225;stasis no vertebrales el hueso contralateral&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; se ha estudiado la din&#225;mica metab&#243;lica entre las im&#225;genes precoces y tard&#237;as&#44; consider&#225;ndolas estables con cambios de intensidad entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#44; aumento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; y descenso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar que todav&#237;a no hay datos de ensayos prospectivos multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Actualmente&#44; el uso del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA var&#237;a de unas instituciones a otras&#44; basado b&#225;sicamente en la experiencia y en la disponibilidad de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente analiza la evidencia disponible de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en la estadificaci&#243;n inicial y en la detecci&#243;n de recurrencia del c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estadificaci&#243;n inicial en pacientes de alto riesgo</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estadificaci&#243;n T</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de elecci&#243;n en la estadificaci&#243;n T del c&#225;ncer de pr&#243;stata es la RM que permite la correcta delimitaci&#243;n de la extensi&#243;n local de la enfermedad&#46; El concepto de m&#225;xima carga tumoral adquiere importancia en cuanto existen t&#233;cnicas de radioterapia modulada que permiten seleccionar un &#225;rea con mayor dosis de radiaci&#243;n sin aumentar los efectos adversos&#46; La ausencia de correlaci&#243;n entre la captaci&#243;n de colina y la localizaci&#243;n de los focos tumorales&#44; en relaci&#243;n con la ya comentada falta de especificidad del trazador en la diferenciaci&#243;n entre la prostatitis&#44; la hiperplasia y los focos tumorales hace que esta exploraci&#243;n no tenga repercusi&#243;n en esta indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA permite la localizaci&#243;n de la m&#225;xima carga tumoral por sextantes&#44; con seguridad diagn&#243;stica del 86&#37; en la detecci&#243;n de la invasi&#243;n de ves&#237;culas seminales y del 71&#37; en la invasi&#243;n capsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Varios estudios en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata de alto riesgo confirmado por biopsia muestran la utilidad de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en la localizaci&#243;n de la enfermedad intraprost&#225;tica&#44; con correlaci&#243;n entre los focos hipermetab&#243;licos detectados en la exploraci&#243;n con la histolog&#237;a tras la prostatectom&#237;a&#44; analizando la extensi&#243;n por los diferentes sextantes prost&#225;ticos&#46; Un primer estudio preliminar describe una sensibilidad y especificidad del 92&#37;&#44; con VPP y VPN del 96 y 85&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; mientras que un estudio prospectivo posterior obtiene una sensibilidad&#44; especificidad&#44; VPP y VPN del 49&#44; 95&#44; 85 y 88&#37;&#44; respectivamente&#44; en comparaci&#243;n con la RM&#44; que muestra sensibilidad&#44; especificidad&#44; VPP y VPN del 44&#44; 94&#44; 81 y 76&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos hallazgos confirman la baja sensibilidad de ambas t&#233;cnicas pero la mayor especificidad y VPP de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Finalmente se ha demostrado utilizando la tecnolog&#237;a integrada PET&#47;RM &#40;98&#37;&#41; que la valoraci&#243;n conjunta de la exploraci&#243;n permite la detecci&#243;n del 98&#44;5&#37; de los focos&#44; siendo superior a la de la PET &#40;92&#37;&#41; &#40;AUC&#58; 0&#44;88 vs&#46; 0&#44;83&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y la de la RM &#40;66&#37;&#41; &#40;AUC&#58; 0&#44;88 vs&#46; 0&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la elevada especificidad del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA parece que puede tener aplicaciones en los casos en los que est&#225; indicada la radioterapia&#44; m&#225;s a&#250;n en combinaci&#243;n con la imagen de RM&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que existe un grado de captaci&#243;n significativamente mayor del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en los Gleason 6&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b frente a los Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 &#40;SUVm&#225;x 5&#44;9&#59; 8&#44;3 y 8&#44;2 respectivamente&#41; frente a &#40;SUVm&#225;x 17&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una correlaci&#243;n con el valor del PSA&#44; utilizando como umbral los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;SUVm&#225;x 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 vs&#46; 7&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta correlaci&#243;n con la agresividad tumoral hace que probablemente el par&#225;metro del grado de captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA deba incorporarse en las clasificaciones pron&#243;sticas de la enfermedad</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estadificaci&#243;n N</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de alto riesgo seg&#250;n la clasificaci&#243;n D¿Amico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; estadio cl&#237;nico T2c-3a&#41; la probabilidad de met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos y en hueso est&#225; incrementada&#46; La limitaci&#243;n de las t&#233;cnicas de imagen morfol&#243;gicas como la TC y la RM en cuanto a la conocida infiltraci&#243;n ganglionar en lesiones de tama&#241;o no patol&#243;gico ha hecho que se desarrollaran normogramas predictivos&#44; siendo el m&#225;s utilizado la f&#243;rmula de Roach&#44; con el objetivo de decidir la estrategia terap&#233;utica a seguir&#44; cirug&#237;a con linfadenectom&#237;a est&#225;ndar o ampliada o radioterapia&#46; La PET&#47;TC con an&#225;logos de colina ha demostrado un cambio en el manejo terap&#233;utico en un 25&#37; de los pacientes estadificados inicialmente con la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237;&#44; permite la realizaci&#243;n de una escalaci&#243;n de dosis de radioterapia o ampliar la linfadenectom&#237;a sobre el ganglio hipermetab&#243;lico&#44; independientemente de su tama&#241;o&#44; dada su elevada especificidad&#44; pero la baja sensibilidad de la exploraci&#243;n no permite la reducci&#243;n del campo a tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 estudios con confirmaci&#243;n histol&#243;gica por linfadenectom&#237;a que analizan la utilidad de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en la detecci&#243;n de la infiltraci&#243;n N de pacientes diagnosticados de c&#225;ncer de pr&#243;stata de riesgo medio y alto&#44; con tasas similares&#44; del 37&#44; 40 y 31&#44;5&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Esta tasa de detecci&#243;n limitada est&#225; en relaci&#243;n con el tama&#241;o ganglionar&#44; siendo el tama&#241;o medio de los ganglios no detectados de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lo que supone una franca mejor&#237;a en comparaci&#243;n con los estudios con an&#225;logos de la Colina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; 2 estudios determinan que la especificidad de la t&#233;cnica en el an&#225;lisis por lesiones es elevada&#44; del 95 y 99&#44;1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA muestra una elevada especificidad&#44; con moderada sensibilidad&#44; mayor que la PET&#47;TC con an&#225;logos de colina&#44; en la detecci&#243;n de la infiltraci&#243;n ganglionar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estadificaci&#243;n M</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible muestra la superioridad de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en comparaci&#243;n con la TC&#44; RM&#44; gammagraf&#237;a &#243;sea para la detecci&#243;n de met&#225;stasis en la estadificaci&#243;n inicial al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los estudios comparativos con la PET&#47;TC con an&#225;logos de colina se han desarrollado en la detecci&#243;n de la recidiva bioqu&#237;mica y muestran asimismo una mayor tasa de detecci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cambios de estadificaci&#243;n y manejo terap&#233;utico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA se ha descrito un cambio en la estadificaci&#243;n TNM del 53&#44;3&#37; de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; los hallazgos de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA provocan un cambio en la planificaci&#243;n de la radioterapia en un 33&#44;3&#37; de los pacientes&#58; por incremento de la dosis &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">escalaci&#243;n</span>&#41; sobre el ganglio captante en un 80&#37;&#44; por aumento del campo de irradiaci&#243;n en un 25&#37; y por <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span> en un 13&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Detecci&#243;n de la recidiva bioqu&#237;mica del c&#225;ncer de pr&#243;stata</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Localizaci&#243;n de la recidiva</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicaci&#243;n aceptada de la PET&#47;TC con an&#225;logos de colina es la localizaci&#243;n de la recidiva bioqu&#237;mica tras la terapia radical en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; con importantes repercusiones terap&#233;uticas en el caso de la detecci&#243;n precoz&#44; ante PSAs bajos por la posibilidad de detectar enfermedad oligometast&#225;sica tributaria de terapia de rescate dirigida&#44; evitando terapias a ciegas o la hormonoterapia en pacientes no diseminados&#46; No obstante&#44; no existe umbral de PSA como indicador de la exploraci&#243;n&#44; por lo que la selecci&#243;n de los pacientes se realiza valorando la cin&#233;tica del PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un an&#225;lisis por lesiones con confirmaci&#243;n histol&#243;gica tras cirug&#237;a de rescate la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA ha mostrado una sensibilidad&#44; VPP y VPN del 76&#44;6&#59; 100&#59; 91&#44;4 y 100&#37;&#44; demostrando una elevada especificidad del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en la detecci&#243;n de m&#250;ltiples localizaciones de la recidiva del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; con ausencia de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un estudio comparativo se ha descrito una mayor tasa de detecci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA en comparaci&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina&#44; 78 lesiones en 32 pacientes frente a 56 lesiones en 26 pacientes&#44; existiendo diferencias significativas entre ambas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Todas las lesiones detectadas con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina lo fueron tambi&#233;n por <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#46; Esta mayor tasa de detecci&#243;n se relaciona con un mayor grado de captaci&#243;n&#59; as&#237; en 62&#47;78 de las lesiones &#40;79&#44;1&#37;&#41; la actividad del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA ha sido superior en m&#225;s de un 10&#37; a la de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la valoraci&#243;n de la infiltraci&#243;n ganglionar el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA presenta un mayor n&#250;mero de verdaderos negativos frente a la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina&#44; con correlaci&#243;n tras linfadenectom&#237;a de rescate &#40;96&#44;6 vs&#46; 91&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrados en la detecci&#243;n de la infiltraci&#243;n adenop&#225;tica&#44; la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA detect&#243; 53 de las 68 adenopat&#237;as evidenciadas por la linfadenectom&#237;a de rescate&#44; con elevada especificidad &#40;99&#44;1&#37;&#41;&#44; siendo el tama&#241;o ganglionar detectado de 8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;rango 4-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas&#44; la sensibilidad y especificidad de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA es del 98&#44;7-100&#37; y del 88&#44;2-100&#37; mientras que las de la gammagraf&#237;a &#243;sea son del 86&#44;7-89&#44;3 y 60&#44;8-96&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; con diferencias significativas entre ambas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; No existe un estudio comparativo centrado en la detecci&#243;n de las met&#225;stasis &#243;seas mediante PET&#47;TC con an&#225;logos de colina y <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#44; si bien Afshar-Oromieh et al&#46; describen c&#243;mo la mayor actividad fisiol&#243;gica vertebral de la colina dificulta la visualizaci&#243;n de las captaciones patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Selecci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los pacientes para la detecci&#243;n de la recidiva bioqu&#237;mica mediante PET&#47;TC con an&#225;logos de colina se efect&#250;a no solo seg&#250;n el valor de elevaci&#243;n del PSA sino tambi&#233;n valorando la cin&#233;tica del PSA&#44; midiendo el tiempo de duplicaci&#243;n del PSA respecto al PSA nadir &#40;valor del PSA tras la terapia radical&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La prueba presenta valores de sensibilidad m&#225;s altos en pacientes con tiempos de duplicaci&#243;n del PSA m&#225;s cortos y Gleason iniciales mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio comparativo entre la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina y el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA ha mostrado que la tasa de detecci&#243;n de ambas exploraciones aumenta con el nivel de elevaci&#243;n del PSA&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#58; un 50&#37; de estudios positivos con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA frente a un 12&#44;5&#37; con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina&#59; 0&#44;5-2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; un 69&#37; de estudios positivos con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA frente a un 31&#37; con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina&#59; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; un 86&#37; de estudios positivos con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA frente a un 57&#37; con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina&#46; Por tanto&#44; en todos los grupos la detecci&#243;n de la recidiva ha sido superior mediante <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA&#44; siendo estos resultados m&#225;s significativos ante valores de PSA bajos&#46; Este hecho influye en el manejo terap&#233;utico que ha cambiado tras la realizaci&#243;n de los estudios en un 63&#37; de los pacientes&#44; de los cuales en el 54&#37; &#250;nicamente la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA fue positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha analizado la tasa de detecci&#243;n de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA con la cin&#233;tica del PSA&#44; mostrando diferencias significativas entre las PET positivas con el nivel del PSA y el tiempo de duplicaci&#243;n&#44; obteniendo en el an&#225;lisis de la curva ROC un umbral &#243;ptimo de tiempo de duplicaci&#243;n del PSA de 6&#44;5 meses y PSA de 0&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cambios de estadificaci&#243;n y manejo terap&#233;utico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de un estudio PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA ha provocado un cambio en el manejo terap&#233;utico con respecto a las t&#233;cnicas de imagen morfol&#243;gicas en un 42&#44;2&#37; de los casos por detectar mayor enfermedad que obliga a&#58; ampliar el campo de la radioterapia en un 89&#44;5&#37; y evitar la radioterapia&#44; debiendo realizar terapia sist&#233;mica en un 10&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Indicaciones cl&#237;nicas emergentes</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estadificaci&#243;n antes y durante terapia con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-PSMA</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-PSMA es necesario determinar la presencia e intensidad de la expresi&#243;n de las lesiones dianas&#46; En el caso de detectar una baja expresi&#243;n de ligandos del PSMA ser&#237;a una contraindicaci&#243;n a esta terapia&#46; En este sentido&#44; los tumores avanzados &#40;c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico resistente a la castraci&#243;n&#41; pueden presentar met&#225;stasis &#40;fundamentalmente en el h&#237;gado&#41; que sufren desdiferenciaci&#243;n y pierden la expresi&#243;n de los ligandos para el PSMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Biopsia dirigida tras biopsias negativas ante elevaciones persistentes del PSA</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA ha demostrado ser &#250;til para guiar las biopsias en pacientes con alta sospecha de c&#225;ncer de pr&#243;stata y biopsias previas negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Si fuera posible&#44; es preferible fusionar la imagen PET con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA con la RM multiparam&#233;trica&#44; dado que la RM es superior en la definici&#243;n anat&#243;mica de esta zona y se a&#241;adir&#237;a la informaci&#243;n funcional de la RM&#44; incrementando la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Monitorizaci&#243;n del tratamiento sist&#233;mico en el c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de respuesta a la terapia mediante PET&#47;TC con an&#225;logos de colina no figuran en las indicaciones establecidas de la exploraci&#243;n&#44; pero en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cada vez nos encontramos con m&#225;s peticiones de valoraci&#243;n de respuesta al tratamiento&#44; tanto a la radical de rescate &#40;cirug&#237;a o radioterapia&#41; como a la hormonosist&#233;mica&#46; As&#237;&#44; existen estudios preliminares y casos cl&#237;nicos que demuestran la superioridad de esta t&#233;cnica metab&#243;lica sobre las t&#233;cnicas de imagen morfol&#243;gicas en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA ha mostrado su utilidad en el seguimiento de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia&#46; La tasa de recidiva postratamiento es del 17&#37;&#44; del cual en un 17&#37; se detecta una recidiva adenop&#225;tica &#250;nica con repercusi&#243;n terap&#233;utica al poder tratarse con escalada de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Var&#243;n de 73 a&#241;os con c&#225;ncer de pr&#243;stata &#40;Gleason Score 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#59; T3bN0Mx&#59; R0&#41; tratado en 2012 con prostatectom&#237;a radical y linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#46; Present&#243; recurrencia bioqu&#237;mica en febrero de 2016 con PSA 0&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#46; El PSA se increment&#243; r&#225;pidamente hasta 0&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL en abril de 2016 y el paciente fue referido para la realizaci&#243;n de una PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA para reestadificar la enfermedad antes de un tratamiento radioter&#225;pico de rescate sobre el lecho quir&#250;rgico&#46; El estudio PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a&#59; G&#58; MIP&#41; evidenci&#243; la presencia de una adenopat&#237;a p&#233;lvica en la regi&#243;n iliaca com&#250;n izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a&#59; A&#44; B&#44; C&#41; y una adenopat&#237;a retroperitoneal en regi&#243;n presacra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a&#59; D&#44; E&#44; F&#41;&#46; El tratamiento radioter&#225;pico previsto inicialmente antes del PET fue modificado de acuerdo con los hallazgos de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA &#40;cadenas iliacas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regi&#243;n presacra<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">boost</span> o sobreimpresi&#243;n en adenopat&#237;as positivas en PET&#41;&#46; En marzo de 2017 se realiz&#243; un nuevo estudio PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA para valorar la respuesta al tratamiento &#40;PSA nadir tras tratamiento radioter&#225;pico de rescate&#58; 0&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41;&#46; La PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA confirm&#243; la respuesta completa al tratamiento radioter&#225;pico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>b&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2017.07.004

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