Nota clínica
¿Es posible la rediferenciación de NET tras la quimioterapia? Captación de imágenes de DOTA-péptidos marcados con 68Ga como cambio de estrategia en el tratamiento terapéutico
Is it possible NET-redifferentiation after chemotherapy? 68Ga DOTA-peptide imaging as a game-changer in therapy management
a Clinic of Nuclear Medicine, Istanbul Training and Research Hospital, Fatih, Estambul, Turquía
b University of Health Sciences, Clinic of Nuclear Medicine, Istanbul Training and Research Hospital, Fatih, Estambul, Turquía
c Clinic of Pathology, Istanbul Training and Research Hospital, Fatih, Estambul, Turquía
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La TC abdominal mostró una masa en el cuerpo y cola pancreáticos, múltiples adenopatías peripancreáticas y múltiples lesiones ocupantes de espacio en el hígado. Las biopsias con aguja gruesa del páncreas y del hígado mostraron un tumor neuroendocrino (NET) G3. La PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTANOC de estadificación mostró la lesión en el páncreas de aproximadamente 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con intensa actividad para receptores de somatostatina (SSTR) (SUVmáx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58,1) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A-C), múltiples adenopatías peripancreáticas y grandes lesiones metastásicas en ambos lóbulos hepáticos que alcanzaban aproximadamente 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (SUVmáx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40,9) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>G-I). El paciente recibió 3 ciclos de quimioterapia basada en cisplatino y etopósido. La PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTANOC mostró una disminución en la lesión pancreática hasta aproximadamente 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y aumento de la captación (SUVmáx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72,9) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D-F). Las lesiones hepáticas también se redujeron a 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la captación se realzó (SUVmáx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49,7) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>J-L). La primera biopsia del hígado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) mostró CNE con elevada celularidad y sinaptofisina positiva (recuadro A) con un índice de proliferación Ki-67 del 35% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B). Una nueva biopsia del hígado tras la quimioterapia mostró un NET con baja celularidad y sinaptofisina positiva (recuadro C) con un índice Ki-67 inferior al 1% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C y D). El paciente recibió 3 ciclos más de quimioterapia tras este hallazgo. Al finalizar el tratamiento se realizó otra PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC en la que se encontraron resultados similares al de la PET/TC <span class="elsevierStyleItalic">interim</span> excepto más áreas necróticas en el interior de las lesiones. El paciente fue remitido a terapia con péptidos marcados con radionúclidos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu DOTANOC. Tras 2 tandas de 7.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi) de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu DOTANOC se observó un descenso significativo de la actividad de los receptores de somatostatina (SSTR) y necrosis tanto en el tumor primario como en las lesiones metastásicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) que evidenció una respuesta a la terapia. Los parámetros hematológicos del paciente no nos permitieron continuar con la terapia con radionúclidos y el paciente murió un año después; se calculó el SUV siguiendo la siguiente fórmula: SUV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>concentración tisular (Bq/g)/[dosis inyectada (Bq)/peso corporal (g).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (NET-GEPs) se originan de células neuroendocrinas del intestino embrionario y se dividen en NET grado (G)1, NET G2 y carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado (CNE) G3 según el índice de proliferación Ki-67<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para el manejo terapéutico deben tenerse en consideración la cirugía cuando la enfermedad es resecable, los análogos de somatostatina, la terapia con péptidos marcados con radionúclidos (PRRT), la quimioterapia, las terapias moleculares dirigidas para la enfermedad avanzada y metastásica y las terapias ablativas locorregionales para las metástasis hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Para la estadificación prequirúrgica debe realizarse una técnica de imagen con SSTR mediante la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC/-TOC/-TATE, la cual ha demostrado tener impacto en el manejo de la enfermedad en el 60% de los pactientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La expresión de SSTR puede ser cuantificada mediante la medición del SUV del tejido tumoral y puede utilizarse como predictor del pronóstico de la enfermedad al mostrar que un SUVmáx más elevado se asocia con una mejor evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La PET/TC con doble isótopo con análogos de somatostatina marcados y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG puede ser útil para mostrar las diferentes características de tumor, especialmente de la enfermedad metastásica, y solventar las limitaciones de la biopsia de una única localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desdiferenciación durante el curso de la enfermedad es un fenómeno bien conocido, que implica un cambio en la agresividad del tumor de menos agresivo a más agresivo con una elevación del índice Ki-67, disminuyendo la captación en la imagen funcional con SSTR e incrementando la captación en el estudio con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Recientemente Basu y Ostwal publicaron los casos de 3 pacientes con NET grado II, los cuales, tras la terapia con everolimus como con quimioterapia basada en capecitabina y temozolamida, mostraron un incremento en la captación de <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE en el estudio de seguimiento sin progresión anatómica de la enfermedad. Los autores aseguran que este hallazgo puede representar un proceso de desdiferenciación del tumor, mostrando realce de la captación del trazador que representa la expresión de SSTR y puede plantear la posibilidad del PRRT en la fase final de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso observamos un hallazgo similar en el tumor primario y las lesiones metastásicas del hígado, disminución en el tamaño de la lesión con un incremento de la actividad de SSTR.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este hallazgo, que se acompaña de una disminución del índice Ki-67 en la muestra de biopsia hepática, recuerda a un posible proceso de rediferenciación tras la quimioterapia, un hecho bien conocido, la heterogeneidad del tumor hace difícil confirmar la hipótesis. Couvelard et al. valoraron la heterogeneidad del índice de proliferación Ki-67, la densidad microvascular y los SSTR 2, dentro de un único tumor o entre metástasis hepáticas sincrónicas o metacrónicas de tumores endocrinos pancreáticos. Los autores publicaron que no hay más variación en el índice de proliferación celular entre las metástasis sincrónicas que en una única metástasis, lo que permite limitar la determinación de la muestra a un único lugar metastásico y la expresión de SSRT 2 es homogénea y puede ayudar a predecir la respuesta a diferentes análogos de los receptores de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, en otro estudio se publicó que la heterogeneidad del índice Ki-67 es más prominente en los tumores más grandes y de mayor grado, y las múltiples biopsias hepáticas del tumor de mayor tamaño pueden ser necesarias para predecir el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La imagen seriada, tanto con métodos de imagen anatómicos como funcionales, puede jugar un papel fiable en el seguimiento de la enfermedad teniendo en cuenta la variabilidad en la evaluación anatomopatológica del índice de proliferación. Proponemos que la quimioterapia podría haber conducido a una selección clonal en las lesiones tumorales en nuestro paciente; el componente agresivo del tumor respondió bien a la quimioterapia, mientras que el componente bien diferenciado no lo hizo. Tras la quimioterapia la expresión SSTR se hizo más ávida en todas las lesiones, lo que nos condujo a la opción de la terapia con PRRT. Se observó una respuesta significativa en la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC tras 2 tandas de PRRT que indica la buena diferenciación de las lesiones tumorales. Aunque como regla general se recomienda la PRRT en los NET G1 y G2 más que en los tumores G3, si se observa una elevada captación en el estudio con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga SSRT tras o durante el tratamiento convencional, debe considerarse como una opción beneficiosa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Información ética</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos realizados en participantes humanos se realizaron según los estándares éticos de la institución y/o del comité nacional de investigación y según la declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas o estándares éticos comparables.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado individual de todos los participantes incluidos en el estudio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1409867" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1289777" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1409868" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1289776" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Información ética" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-16" "fechaAceptado" => "2018-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1289777" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumores neuroendocrinos" 1 => "Terapia radionucleídica de receptores peptídicos" 2 => "PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga" 3 => "Rediferenciación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1289776" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neuroendocrine tumors" 1 => "Peptide receptor radionuclide therapy" 2 => "<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga PET/CT" 3 => "Redifferentiation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC a un varón de 64 años con tumor neuroendocrino de grado III, para estadificación. La lesión pancreática, múltiples ganglios peripancreáticos y diversas metástasis de gran tamaño en ambos lóbulos hepáticos, se mostraron con captación intensa. Tras 3 ciclos de quimioterapia con cisplatino y etopósido, el tumor primario y las metástasis disminuyeron de tamaño, aunque se reveló una mayor captación en la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC de seguimiento. Otra biopsia hepática reflejó un descenso significativo del índice de proliferación de Ki-67, del 35 al 1%. El paciente recibió 2 ciclos de terapia con radionúclidos de receptores peptídicos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu DOTANOC.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 64-year-old man with pancreatic grade III neuroendocrine carcinoma underwent <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC PET/CT scan for staging. The pancreatic lesion, multiple peripancreatic lymph nodes and multiple gross metastases in both hepatic lobes were revealed with intense uptake. After 3 cycles of chemotherapy containing cisplatin and etoposide the primary and metastatic lesions were decreased in size, however showing higher uptake on follow-up <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga DOTANOC PET/CT scan. Another biopsy from liver demonstrated a significant decrease in Ki-67 proliferation index from 35 to 1%. 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