Actualización en cirugía radioguiada: del consenso internacional en ganglio centinela de cabeza y cuello a los avances en tumores ginecológicos y localización de lesiones no palpables | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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Con el objetivo de aprender de la mano de estos expertos, desde el Grupo de Trabajo solicitamos su colaboración para realizar el resumen de esta sesión, que aquí presentamos.En el cáncer escamoso oral la afectación de los ganglios linfáticos cervicales es el factor pronóstico más importante. La incidencia de metástasis ocultas en pacientes con ganglios clínicamente negativos es alta, oscilando entre un 20-30%. La BSGC proporciona un método mínimamente invasivo que evitaría el tratamiento innecesario en tres cuartas partes de los pacientes y minimizaría la morbilidad asociada. Sin embargo, aún no se ha aceptado como método estándar en todos los centros, persistiendo aspectos en controversia y desafíos importantes como la biopsia de aquellos ganglios centinela (GC) localizados en el nivel I en los tumores localizados en el suelo de la boca. En este escenario, es de agradecer la próxima aparición de las nuevas directrices que renueven las actuales de 2009. Así, en Oviedo tuvimos la oportunidad, gracias a los Dres. Valdés Olmos y Vidal-Sicart, de conocer y votar los aspectos más relevantes debatidos en la Conferencia de Consenso en Londres. De forma que, en el primer apartado, nos presentan el estado actual de este tema y el fruto de estas votaciones, comparándolo con lo obtenido en dicha reunión de consenso.El cáncer de cérvix (CC) y el cáncer de endometrio (CE) son dos de las neoplasias ginecológicas en que podemos realizar BSGC disminuyendo la morbilidad asociada a la linfadenectomía pelviana. El uso de BSGC está creciendo en los últimos años, aunque persisten muchos aspectos aún por investigar. En primer lugar, las indicaciones de la técnica para una adecuada validación e implementación clínica. En segundo lugar, los tipos de inyección, aspecto este último especialmente controvertido en el CE, donde están descritos diferentes modos de administración del radiofármaco. Otro tema importante es el protocolo de adquisición de imágenes, con especial atención a la realización de SPECT/TC, dada la presencia de drenajes profundos, así como para la adecuada valoración de las zonas de drenaje linfático de mayor complejidad anatómica. En cuanto a la detección intraoperatoria, el médico nuclear debe adaptarse a nuevos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">1</a> que pueden incluir la cirugía robótica y el manejo de nuevos trazadores híbridos. Todo ello fue expuesto en el Congreso por la Dra. Paredes y la Dra. Fuertes, y lo resumen en el segundo apartado.Por otra parte, en la actualidad sabemos que la mejora de la sensibilidad de las técnicas de diagnóstico por imagen, el seguimiento más estrecho de los pacientes oncológicos, y la utilización cada vez más frecuente de tratamiento sistémico primario en algunos tumores, está haciendo que los pacientes acudan a cirugía con lesiones de muy pequeño tamaño que resultan de difícil localización intraquirúrgica.La administración por vía sistémica de un radiotrazador que se acumula específicamente en la lesión a extirpar, o la inyección intralesional de uno que no migre, permite al cirujano la localización y extirpación de la lesión, minimizando la invasividad quirúrgica del procedimiento, tanto si es diagnóstico como terapéutico, al tiempo que mantiene el máximo beneficio.Incluso procedimientos menos frecuentes como la extirpación de lesiones pulmonares mediante videotoracoscopia o la cirugía radioguiada del osteoma osteoide demuestran resultados satisfactorios, con alta eficacia en la extirpación, reducción del tiempo quirúrgico y de las complicaciones, a la vez que aumentan la sensación de seguridad del equipo implicado. Y es precisamente en estas dos indicaciones en las que la Dra. Danús y el Dr. Rayo nos mostraron su experiencia en Oviedo, quedando recogida en el tercer y último punto.Biopsia selectiva del ganglio centinela en tumores de la cavidad oral. Desafíos técnicos y estado actual atendiendo al Consenso de Londres 2018Como consecuencia de la validación del concepto del GC en melanoma por parte de Morton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">2</a> en 1992, se pudo observar en años posteriores una extensión bastante rápida del procedimiento hacia otros tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">3</a>. Basados en los resultados de estudios clínicos de gran amplitud y un rico intercambio de criterios en congresos y revistas especializadas, la BSGC ha llegado a transformarse en la modalidad estándar para estadificar la diseminación metastásica regional en estadios tempranos, tanto del melanoma como del cáncer de mama. Todo ello ha sido acompañado por un proceso de consenso gradual en lo que se refiere a su indicación clínica, a pesar de que se dieron algunas controversias, más que nada en lo metodológico, en cáncer de mama (sitio de inyección, tamaño de las partículas coloidales, etc.) en las primeras décadas de su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">4</a> generándose con posterioridad otras relacionadas con la indicación y el manejo clínico debido, sobre todo, a las nuevas categorías de pacientes cuya incorporación al procedimiento de la BSGC ha sido cuestión de los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>. Para el melanoma las controversias han sido menores, más que nada por el efecto regulador que los dos estudios MSLT (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial) han tenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">6,7</a>.En lo que se refiere a la aplicación de la BSGC en otros tumores malignos de alta incidencia, el proceso de consenso ha sido más paulatino. De esa forma, por ejemplo, para el cáncer de próstata, recién en el 2017 se dio una iniciativa de consenso después de discutir y revisar 150 estamentos de los cuales fueron consensuados 91 (61%) en un panel de 16 expertos reunidos en Berlín, que siguió a una encuesta según el método Delphi distribuida con anterioridad en diferentes centros europeos con práctica intensiva del procedimiento del GC en cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">8</a>. El consenso siguió a una revisión sistemática de la precisión diagnóstica del procedimiento en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">9</a>.Una trayectoria bastante similar es la que ha seguido el proceso de consenso de la BSGC en el carcinoma de cavidad oral. El evento final se dio en el marco de la VIII Conferencia de GC en Cabeza y Cuello realizada en Londres en abril del 2018. Previamente a la conferencia, organizada por los cirujanos Mark McGurk and Claire Schilling, un grupo de expertos seleccionó 31 temas a consensuar en 6 sesiones, que comprendieron: elegibilidad/selección, cirugía, GC positivo, resultados/manejo, patología y Medicina Nuclear. En lo que se refiere a Medicina Nuclear, los 7 temas seleccionados habían sido previamente consensuados en el mes de enero de este mismo año en Viena en una reunión de expertos auspiciada por la International Atomic Energy Agency (IAEA) y la European Association of Nuclear Medicine (EANM), teniendo al mismo tiempo como finalidad la actualización de las recomendaciones prácticas para el procedimiento radiodirigido del GC en cáncer de la cavidad oral que datan del 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">10</a>.Tanto los 7 temas de Medicina Nuclear de Viena como una selección de los ítems específicos del Consenso de Londres fueron discutidos en una sesión especial con médicos nucleares expertos en cirugía radioguiada organizada en el marco del 37.o Congreso de la SEMNIM realizado en Oviedo en junio del 2018. En una sesión interactiva se pidió a los médicos nucleares asistentes consensuar estos ítems o premisas sin saber los resultados de Londres. La lista de los temas y las premisas votadas, así como los resultados de Londres y Oviedo, son mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para la interacción en Oviedo se incluyó una categoría intermedia («quizás») a fin de evaluar el margen de duda. Este varió del 25 al 35% en la votación de las 4 premisas, siendo el mayor margen de duda cuando se planteó lo de limitar el procedimiento del GC únicamente a los pacientes en condiciones físicas para soportar una segunda operación en caso de GC positivo. Esta premisa alcanzó solo un 35% de aprobación en Oviedo, lo que es muy bajo, pero que en cierta medida está en línea con el 59% alcanzado en Londres. La mayor discordancia entre Oviedo y Londres se dio para la pregunta sobre si la presencia de células tumorales aisladas (isolated tumor cells [ITC]) debiera ser considerada como un GC positivo. El bajo 48% de aprobación así como el 25% de margen de duda en Oviedo se explican por el hecho de que para las aplicaciones clásicas de la BSGC las ITC históricamente se han caracterizado por un manejo clínico diferente entre el melanoma (donde hasta hace poco tiempo atrás la presencia de ITC llevaba al vaciamiento del grupo linfático afectado) y el cáncer de mama (donde la regla ha sido no realizar vaciamiento linfático posterior).Se debe tener en cuenta que la votación en el Congreso de Oviedo se realizó en el marco de una sesión plenaria en la que la audiencia/votantes incluía desde residentes de primer año a staff dedicado a otras áreas, mientras que la votación de Londres fue realizada por expertos en la materia. Así pues, al menos en parte, las diferencias pueden deberse a la distintas características/experiencia/formación de los votantes.Fuera de estos aspectos interactivamente discutidos en Oviedo, en Londres se consensuaron una serie de premisas, algunas de las cuales son resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En lo que se refiere al tema de Medicina Nuclear, se consensuaron diferentes aspectos que van desde la dosis e inyección hasta la elaboración del informe del médico nuclear. Se consensuó un protocolo de linfogammagrafía que incluye imágenes secuenciales basadas en un estudio dinámico así como imágenes estáticas precoces y tardías. Se definió como obligatoria la SPECT/TC, que debiera ser efectuada a continuación de las imágenes planares tardías. También se aprobó el criterio de que los ganglios radioactivos a ser extraídos quirúrgicamente sean principalmente los GC indicados por el médico nuclear, ya sea por medio de la marcación cutánea o digitalmente en las imágenes SPECT/TC. Otro aspecto que se enfatizó es la necesidad de que el médico nuclear incorpore en su informe puntos de referencia anatómicos para facilitar la identificación por parte del cirujano en el quirófano. Estos puntos de referencia debieran incluir el músculo esternocleidomastoideo, los vasos sanguíneos cervicales, el cartílago cricoides y el hueso hioides. De la misma forma, en la conclusión del informe se deben incluir los niveles quirúrgicos en que se encuentran los GC. Para la detección intraoperatoria del GC en el nivel I del cuello, todo lo innovador que ofrece la Medicina Nuclear actualmente puede ser aplicado (trazadores híbridos con fluorescencia agregada, gammacámaras portátiles de alta resolución, navegación con dispositivos de realidad aumentada, etc.); ello debido a las dificultades que se presentan en este nivel quirúrgico para encontrar el GC en los carcinomas del suelo de la boca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">11</a>. Estos aspectos son ilustrados en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Además de la actualización de las recomendaciones prácticas para el procedimiento radiodirigido del GC en cáncer de la cavidad oral bajo el auspicio de la EANM e IAEA a ser publicadas en 2018, también se está dando forma a los resultados del consenso multidisciplinario de Londres, los cuales serán publicados en el transcurso de los próximos meses con el objetivo de uniformar criterios y dar pautas de evaluación de resultados, así como de diseño para futuros estudios multicéntricos.Finalmente, se puede concluir que la sesión interactiva con voto telefónico y estadística de resultados en tiempo real (sistema Votephone, Multiversoft S.L.) organizada en Oviedo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) por el Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la SEMNIM ha resultado un excelente método para difundir, reproducir y discutir en directo a nivel nacional los temas previamente consensuados para el procedimiento del GC en los foros multidisciplinarios internacionales. Un modelo que debiera ser aplicado en otras áreas.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Cirugía radioguiada en cáncer de cérvix y endometrio. Indicaciones, novedades en el abordaje quirúrgico y nuevos trazadoresIndicacionesLa cirugía radioguiada de los tumores ginecológicos como el CC y el CE difiere metodológicamente de la del resto de órganos debido a su localización y particular drenaje. El útero, como órgano situado en la línea media, presenta un drenaje linfático pelviano bilateral. Por ello, ante un drenaje unilateral en la linfogammagrafía previa a la cirugía estaremos obligados al estudio ganglionar de la hemipelvis que no muestra drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">12</a>. Esta premisa, que está bien establecida en el CC, se ha extendido también al CE, aunque no está completamente evaluado. Sin embargo, otra de las peculiaridades del drenaje uterino es la diferente red linfática que presentan el cuello y el cuerpo del útero. Mientras que el cuello uterino muestra un patrón ordenado de drenaje: en primer lugar hacia las cadenas ilíacas externas y obturatrices, tras haber recorrido los parametrios, para proseguir por las cadenas ilíacas comunes y finalmente alcanzar los territorios paraórtico e interaortocaval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">13</a>, el cuerpo del útero tiene un drenaje diferente según los segmentos; los dos tercios inferiores van a presentar un drenaje similar al del cuello, mientras que el tercio superior puede drenar directamente al territorio retroperitoneal sin necesidad de recorrer el territorio pelviano previamente. Aquí radica la importancia de obtener un buen estudio linfogammagráfico previo a la cirugía que dibuje el mapa linfático del tumor y de realizar la inyección del trazador en el cuerpo endometrial y no solo en el cuello uterino, con el fin de estudiar todo el órgano.La utilidad de la BSGC en el CC ha sido ampliamente evaluada, con estudios multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">14</a>. Las indicaciones actuales en el CC incluyen el estadio IA1 con invasión vasculolinfática y el IA2 de la Federación Internacional de Ginecología Oncológica (FIGO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">15,16</a>. Se trata de tumores confinados al cuello uterino, de menos de 2cm, sin invasión parametrial ni vaginal. Inicialmente se realizó la técnica en tumores con invasión parametrial (IIB), sin embargo, el porcentaje de drenaje es menor y la tasa de falsos negativos puede incrementarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">17,18</a>. Los tumores de entre 2 y 4cm confinados al cuello uterino (estadio IB1) presentan menor porcentaje de drenaje y mayor tasa de falsos negativos, por lo que las guías europeas sugieren completar el estudio ganglionar con la linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">15</a>, con un grado de recomendación B. De esta manera se obtienen los beneficios de la ultraestadificación de la BSGC, sin obviar el análisis histológico de ninguno de los ganglios de las cadenas pelvianas. No obstante, con esta estrategia terapéutica se pierde el beneficio de la disminución de morbilidad que ofrece la BSGC. Algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">19</a> han comparado el porcentaje de drenaje ganglionar y la bilateralidad entre los tumores de menos de 2cm y de entre 2 y 4cm, siendo superior para los tumores pequeños, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Por ello, la técnica es útil también en los estadios IB1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">20</a> añadiendo esta situación clínica a la lista de indicaciones de detección de GC: IA1+IVL, IA2 y IB1.Existe abundante controversia en la indicación de la BSGC en el CE. En la actualidad, las guías americanas de la NCCN recogen la indicación de BSGC en los tumores endometriales de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">21</a>. La estratificación por riesgo viene determinada por la histología del tumor (siendo las histologías de alto riesgo el carcinoma seroso, el carcinoma de células claras y el carcinosarcoma); el grado histológico (G1 o G2) y la infiltración miometrial inferior al 50%. La clasificación de los tumores en riesgo intermedio o intermedio-alto ha ido modificándose a lo largo del tiempo, sin embargo, los tumores de bajo riesgo se definen como tumores confinados al cuerpo uterino, bien o moderadamente diferenciados (G1-2) y de pequeño tamaño. En la práctica habitual los tumores de alto riesgo se acompañan de linfadenectomía pelviana y paraaórtica de estadificación, mientras que en los tumores de bajo riesgo no se realiza estudio ganglionar adicional. El estudio ganglionar en los tumores de riesgo intermedio depende de los protocolos de cada unidad. La BSGC se introdujo en las guías clínicas en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">22</a> con el fin de ultraestadificar en las pacientes con tumores de alto riesgo. En este subgrupo el porcentaje de drenaje (74%) y la bilateralidad (19%) no son suficientemente óptimos para obviar la linfadenectomía como técnica de estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">23</a>. En la actualidad, la mayoría de grupos han aplicado la BSGC en las pacientes con tumores de bajo riesgo y practicando una inyección por vía cervical, por su accesibilidad y mayor éxito de drenaje, alcanzando una detección del 87% y una bilateralidad del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">24</a>. Aunque así lo aconsejan las guías americanas desde 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">21</a>, en las últimas reuniones de consenso se recomienda el uso de la técnica también en los tumores de alto riesgo acompañada de una linfadenectomía paraaórtica, ya que al realizar una inyección por vía cervical, solo se garantiza el drenaje a las cadenas pelvianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">24</a>. El uso de la BSGC según la estratificación —riesgos alto, bajo e intermedio— vendrá determinado por estudios prospectivos en las diferentes poblaciones.En el área ginecológica, se ha observado una evolución de la cirugía radioguiada derivada de las innovaciones tecnológicas, con el desarrollo de la cirugía robótica, y de radiofarmacia, gracias a la introducción de trazadores fluorescentes y trazadores híbridos.Cirugía robóticaSistema robótico quirúrgico Da VinciEn 1999 se completó el desarrollo del sistema robótico en cirugía, que comercializaría la empresa Intuitive Surgical Inc., que lanzó al mercado el primer sistema quirúrgico robotizado denominado Da Vinci. Fue aprobado por la FDA para uso quirúrgico en el 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">25</a>.El sistema Da Vinci es un robot esclavo, es decir, que no tiene capacidad de movimiento autónomo y es absolutamente dependiente, no puede hacer ningún tipo de movimiento sin las órdenes del cirujano, por tanto, es dependiente del juicio, de los conocimientos y de la habilidad del médico. El sistema consta de los siguientes elementos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>): 1. Consola maestra: es la mesa de control, situada a distancia de la mesa de operaciones y donde el cirujano realiza los movimientos de las manos en 3 dimensiones, que serán realizados de forma idéntica por los brazos del robot. El cirujano observa el campo operatorio a través de binoculares, que proporcionan una visión 3D de alta resolución, que asegura al cirujano una mayor visión del campo quirúrgico con percepción real de profundidad. Sus brazos se colocan en unos reposabrazos que proporcionan estabilidad y comodidad, aumentando la resistencia física. La consola controla y chequea cada uno de los motores del robot y verifica la posición del instrumental quirúrgico que se esté utilizando, eliminando la posibilidad de que se produzcan movimientos erróneos. El software está diseñado de manera que si el cirujano hace un movimiento brusco los brazos robóticos se frenan automáticamente y, además, un sistema de rayos infrarrojos los desactiva siempre que el cirujano retire los ojos del sistema binocular. 2. Robot esclavo: está constituido por 4 brazos en los modelos actuales, uno de los cuales contiene el manipulador para la cámara y los otros 3 los manipuladores de instrumentos articulados que reproducen los movimientos de las manos del cirujano realizados desde la consola maestra. El robot esclavo está montado en un soporte móvil (carro del paciente) que permite instalarlo al lado de la mesa de operaciones. 3. Instrumental: se utiliza un instrumental especial, con un pequeño sistema de articulación mecánica llamado EndoWrist. El ordenador del robot transmite los movimientos de la mano del cirujano a la punta articulada del instrumental en donde son reproducidos en el mismo sentido, eliminando el efecto «fulcrum» o de movimiento inverso y proporcionando 7 grados de libertad de movimientos en cada mano, lo que confiere una gran destreza. Este instrumental articulado puede tener como efector final cualquier instrumento quirúrgico estándar y convencional, como tijeras, bisturí, diferentes tipos de pinzas, ganchos, disectores, portaagujas, etc., y puede intercambiarse durante la cirugía con la ayuda del instrumentista y del ayudante del cirujano. En el campo quirúrgico además hay un trocar laparoscópico de 12mm, que es manipulado por el cirujano ayudante, que permite colocar la gamma sonda laparoscópica para la detección del GC y extraer las lesiones resecadas. 4. Carro de visión: en los últimos modelos (Da Vinci Xi) las pantallas son táctiles y más ergonómicas.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El sistema de obtención de imágenes es muy parecido al sistema utilizado en cirugía laparoscópica pero en tercera dimensión real. Asimismo, los últimos modelos presentan el sistema de fluorescencia Firefly, que permite la visualización del verde de indocianina (ICG), que es activada desde la consola del cirujano.Limitaciones de la cirugía laparoscópicaLa cirugía laparoscópica tiene importantes limitaciones, siendo las más destacables la pérdida de la sensación de profundidad, la sensación táctil y de fuerza y la coordinación natural ojos-manos, con la consiguiente disminución de la destreza manual. La pérdida de la sensación de profundidad es debida a la visión en dos planos que proporciona observar el campo operatorio a través de un monitor. Además, también produce una imagen en espejo en el movimiento del instrumental quirúrgico, lo cual determina que se deba mover en dirección opuesta a la que queremos dirigirlo. A esta situación se la conoce como «fulcrum effect» o movimiento inverso y origina una pérdida de habilidad y destreza. En la cirugía laparoscópica también se utiliza un instrumental largo, rígido, no articulado y con gran restricción de movimientos. Todas estas circunstancias conllevan que el cirujano adopte posiciones rígidas e incómodas, con la consiguiente aparición de fatiga, que a su vez aumenta aún más el temblor y los movimientos no deseados, limitando la maniobrabilidad y destreza quirúrgica. El desarrollo de la cirugía robótica tiene como objetivo solventar estas limitaciones.Beneficios de la cirugía robótica en la cirugía ginecológicaLas ventajas de la cirugía robótica respecto a la cirugía tradicional o laparoscópica son:1. Cirujanos: a) excelente visualización de los puntos de referencia anatómicos y de los planos tisulares. El sistema ofrece una visión tridimensional (3D), que además permite realizar un rápido zoom de la zona y vista panorámica del campo quirúrgico; b) facilita el acceso a anatomías complicadas permitiendo al cirujano realizar manipulaciones que, sin este sistema, en algunos casos serían imposibles. Todo ello proporciona una mayor seguridad quirúrgica; c) mayor radicalidad oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">26</a>. Dadas las ventajas previamente descritas, se ha descrito la resección de mayor número de ganglios linfáticos en la cirugía robótica respecto a las otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">27</a>; d) mayor precisión, mediante un número limitado de pequeñas incisiones, aumentando el control y disminuyendo las pérdidas hemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">26,28</a>; e) mayor precisión reconstructiva, garantizando una mejor funcionalidad en el postoperatorio y una rápida recuperación funcional, y f) eliminación del temblor funcional.2. Pacientes: a) pequeñas incisiones con mejores resultados estéticos; b) reducción de las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">26,27</a>, menor necesidad de transfusiones; c) menor dolor; d) reducción de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">26,27</a>, y e) retorno más rápido a la actividad normal, social y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">28</a>.Limitaciones de la cirugía robóticaa) Formación quirúrgica adicional; b) aumento del coste de la cirugía; c) limitaciones de la instrumentación, aunque en los últimos modelos ya se dispone de material específico como sellados de vasos, grapadoras mecánicas y clips vasculares; d) incremento del tiempo en colocar el robot antes del uso y poca flexibilidad de maniobra una vez anclado si hay que cambiar de estrategia quirúrgica por problemas técnicos. Sin embargo, en los últimos modelos se reduce el tiempo de colocación, dado que los nuevos carros del paciente permiten cambiar de área de trabajo sin tener que mover al paciente; e) el gran tamaño del robot, aunque los últimos modelos son más pequeños y más manejables.Beneficios del nuevo sistema Da Vinci Xia) Fluorescencia: en el CC y CE permite la visualización de los ganglios linfáticos y, por tanto, la BSGC mediante la inyección de ICG. Esto permite realizar linfadenectomías pelvianas y paraaórticas más seguras y la extirpación del GC con más seguridad e incluso en las zonas de difícil acceso; b) sellador de vasos: disección más rápida y segura, lo que conlleva menos complicaciones derivadas del sangrado; c) acceso multicuadrante: posibilidad de acceder a múltiples cuadrantes sin necesidad de mover a la paciente y, por tanto, disminución del tiempo quirúrgico. Tiene una plataforma giratoria ajustable y un cabezal giratorio que permite el acceso a los 4 cuadrantes sin reposicionar el carro quirúrgico. El nuevo carro permite la colocación alrededor del paciente en cualquier posición, permite evitar áreas conflictivas como la cabeza y las piernas, y permite una configuración más flexible del quirófano.Indicaciones abordables por cirugía robótica en ginecologíaCualquier tipo de cirugía que pueda realizarse vía laparoscópica tiene indicación para realizarse por cirugía robótica: histerectomía en patología benigna y maligna, endometriosis, miomectomía, ooferectomía, sacrocolpopexia, salpingo-ooforectomía y reanastomosis tubárica. No obstante, donde la cirugía robótica demuestra mayores ventajas respecto a la laparoscópica es en: a) histerectomía radical con preservación nerviosa; b) linfadenectomía paraaórtica de cualquier cáncer ginecológico; c) histerectomía+doble anexectomía±linfadenectomía pelviana en mujeres obesas.FuturoEl modelo Da Vinci SP (Single Port) es un único puerto de 2,5cm donde están los 3 instrumentos quirúrgicos con codo completamente acodado y la cámara endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que alcanza hasta 24cm de profundidad y se puede triangular los instrumentos en la parte distal. Se pueda acceder a cualquier anatomía dentro de los 360° desde la ubicación del puerto.Nuevos trazadores. Detección con trazadores híbridos (ICG-99mTc-nanocoloide de albúmina)El ICG se ha impuesto como trazador único frente a otros trazadores clásicos como el azul de metileno o los radiotrazadores en algunos tumores pelvianos como el cáncer de próstata, el CC o el CE. Está basado en la excitación con luz y la detección de su emisión en el espectro de casiinfrarrojos. Su uso, libre de radiaciones ionizantes, permite la inyección y el manejo directamente por el equipo quirúrgico, simplificando la detección del GC al mero acto quirúrgico. Dicha simplicidad implica la pérdida de un mapa linfático preoperatorio que aportan los radiotrazadores. Por ello, en la última década se han desarrollado los trazadores híbridos (ICG-99mTc-nanocoloide de albúmina) que combinan las ventajas de ambos compuestos, la facilidad de detección intraoperatoria del emisor fluorescente y el mapa linfático de los radiofármacos. En ginecología, la BSGC con ICG aporta excelentes resultados en la detección de ganglios pelvianos en CE, con un 95% de detección global y un 66% de bilateralidad, similar al de los radiotrazadores, que alcanzan el 93 y 71%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">24</a>. En un metaanálisis que incluyó 538 pacientes se valoró la utilidad del ICG frente a la técnica combinada de un radiotrazador con un colorante como el azul de metileno en CC y CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">29</a>. No se observaron diferencias significativas en la detección global, pero sí en la detección de bilateralidad, siendo favorable para el uso del ICG.El trazador híbrido fue desarrollado en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">30</a> en animales y rápidamente fue utilizado en humanos con aplicación en cáncer de próstata, con excelentes resultados, similares a los de los radiotrazadores. Sus ventajas principales se recogen en cinco puntos: 1) el ICG disminuye el efecto «shine-through» del radiotrazador en la detección de los GC cercanos al punto de inyección, incrementando así su tasa de detección; 2) el ICG aporta un feedback visual al cirujano que facilita la detección intraoperatoria, con una menor disección de los tejidos y menor tiempo quirúrgico; por otro lado, el radiotrazador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>): 3) aporta el mapa linfático de cada tumor individual; 4) permite realizar una primera localización más rápida y precisa del GC, identificando el territorio ganglionar donde realizar la disección de tejidos, y, por último, 5) aporta flexibilidad en la programación quirúrgica, ya que permite realizar un protocolo de uno o de 2 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. Sin embargo, en ginecología existe escasa evidencia científica. En un estudio piloto realizado en CC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a> se evidenció que ambos componentes del trazador híbrido obtenían similares resultados en la detección global del GC (100%) y en su bilateralidad, sin observar diferencias significativas entre ICG y radiotrazador. No obstante, sí que se observaron diferencias en la detección entre ICG o radiotrazador y el azul de metileno (p=0,0015 y p=0,0013, respectivamente), el cual únicamente permitió la detección del GC en el 85,7% de los casos. Otro aspecto interesante que supone una ventaja del trazador híbrido respecto a cada uno de sus componentes por separado es que la detección in vivo de algunos GC se realizó, en algunos casos, gracias a la detección exclusiva de uno u otro componente, pero no de ambos, lo que apoya el uso del trazador híbrido.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En el CE, la experiencia se limita a publicaciones en congresos específicos, en los que se intuye una tendencia similar a la observada en el CC, en la que cada uno de los componentes, especialmente el radiotrazador, es superior al colorante vital. Este hallazgo se explica por el mayor índice de masa corporal y, por lo tanto, de tejido graso alrededor de las cadenas ganglionares pelvianas que dificulta la visualización de los colorantes. La tasa de detección, con inyección miometrial del trazador híbrido, ha alcanzado el 80%, con una bilateralidad del 40%. La identificación de uno u otro componente permitió la detección in vivo de los GC, incrementando así no solo el número de ganglios biopsiados sino también el número de territorios afectos.Localización de lesiones no palpables. Expansión del ROLLROLL en el nódulo pulmonar solitarioLa evolución de las técnicas diagnósticas hace que cada vez más seamos capaces de ver lesiones de forma más precoz y podamos tratar la enfermedad en el momento más inicial. Dichas lesiones de pequeño tamaño son principalmente benignas. Dado su pequeño tamaño, incluso las técnicas de biopsia percutánea habituales, en ocasiones no son diagnósticas, por lo que se deberá realizar una biopsia quirúrgica. Al ser una lesión no palpable, la localización debe ser anatómica, precisando la extirpación de una cantidad de parénquima superior a la lesión en sí misma.Como ya es conocido en la práctica quirúrgica, hay situaciones en las que es necesario localizar lesiones no palpables. Ante esta necesidad, se han desarrollado diferentes soluciones frente el mismo problema.Las técnicas no isotópicas incluyen la introducción de materiales metálicos como el arpón y el coil, marcaje con sustancias radioopacas como el cianocrilato, bario y el lipiodol, marcaje con colorantes como el azul dye. La mayoría de las técnicas precisan de escopia, por lo que es necesario un quirófano específico. La utilización de inyección percutánea de azul dye presenta una rápida difusión del punto de inyección, con posible contaminación de la cavidad pleural y no es útil para la visualización de las lesiones profundas; también presenta riesgo de anafilaxia. El contraste radioopaco (como el lipiodol) puede difundir fuera del nódulo y entrar en los linfáticos pulmonares, pudiendo causar infartos debido a que estos agentes no son hidrosolubles. La inserción percutánea del arpón puede causar neumotórax en pacientes con marcado enfisema, embolismo aéreo y movimiento del punto de fijación peroperatoriamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a>.Otra técnica es la ecografía intraoperatoria, que tiene como inconveniente principal la ocupación aérea del pulmón con mala trasmisión de la imagen, siendo la experiencia de la persona que realiza la ecografía, una limitación aún más importante. Por último, también se han desarrollado otras técnicas como el marcaje pleural intraoperatorio, que es una técnica compleja y únicamente marca lesiones poco profundas.La Medicina Nuclear aporta una solución aplicada ya en otras localizaciones, el ROLL. El inicio de su uso fue descrito por Chella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">34</a> en el 2000, y desde entonces se han publicado múltiples artículos describiendo la experiencia de los diferentes grupos.La técnica del ROLL pulmonar se basa en el marcaje de la lesión a extirpar, utilizándose diferentes trazadores según la accesibilidad: microesferas de albúmina humana marcadas con 99mTc (99mTc-MEA), 99mTc-Coloide, 99mTc-Fitato, macroagregados de albumina-99mTc (99mTc-MAA). Solamente hay un estudio experimental de selección de trazador, en el que Daniel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">35</a> comparan 99mTc-MAA, 99mTc-sulfuro coloidal y pertecnetato, mostrando los mejores resultados con el primero.La dosis administrada es variable, con rango de 5 a 1.110MBq, siendo la dosis más frecuente 10MBq. El volumen utilizado varía entre 0,2 y 2,5ml de trazador. Algunos grupos añaden contraste yodado para la mejor localización de la zona de la administración de la dosis, añadiendo a la dosis de trazador 0,1 o 0,2ml de dicho contraste.La administración de la dosis se realiza con la misma técnica que una biopsia pulmonar. En la revisión de la bibliografía todos los estudios describían el uso de agujas de 22G. El volumen a administrar se debe calcular según la aguja que se utilice en cada centro. Todas son de 22G pero no todas son igual de largas.El radiólogo coloca la aguja en contacto con la lesión o lo más cerca posible. Fijamos con un Kocher la aguja a la altura de la superficie cutánea para evitar la movilización de la aguja en el proceso de la administración de la dosis. Es preciso controlar la respiración durante la administración de la dosis.Tras la administración de la dosis todos realizan imágenes de confirmación planares o tomográficas. En las planares únicamente sabremos si la dosis está en el pulmón y si ha difundido o no a cavidad pleural o ha migrado a ganglios hiliares (sucede en ocasiones). En nuestro centro realizamos comprobación con SPECT/TC, porque no solo queremos saber si la dosis está dentro, lo cual es muy importante, sino que, sobre todo si se realiza una cirugía toracoscópica, queremos saber exactamente la relación de la dosis con el nódulo a estudio, ya que en ocasiones no es posible la punción en la propia lesión. La SPECT/TC se puede realizar en una máquina híbrida o en dos máquinas y fusionar los estudios con unos puntos de referencia. Dichos puntos deben ser visibles tanto por TC como por la gammacámara, y se utilizan aplicaciones de fusión para la valoración.En ocasiones puede haber dispersión de la dosis en la cavidad pleural. En este caso, si hay punción en la lesión y contaminación de la cavidad, en el momento de la cirugía, si la dosis pleural molesta, se puede realizar lavado. Otra situación es el drenaje hiliar, aunque se inyecten 99mTc-MAA es posible el drenaje y puede ser un artefacto para la detección, según la localización de la lesión.En el momento de la cirugía, se pueden utilizar diferentes abordajes: toracotomía, videotoracoscopia o toracoscopia. Es recomendable la utilización de la sonda toracoscópica independientemente del abordaje que se realice, ya que las características de la cirugía requieren que el instrumental sea fácilmente manejable dentro del tórax.El abordaje por toracotomía permite localizar la lesión de forma rápida y precisa. La vía toracoscópica precisa de dos trocares del diámetro de la sonda, como mínimo, ya que es preciso poder rastrear la superficie pulmonar desde diferentes puntos de vista para poder identificar correctamente la zona a extirpar. Una vez localizada la lesión, se ayuda a la delimitación del margen de la lesión. Se extirpa la lesión y se comprueban márgenes, tanto de la pieza como del lecho quirúrgico (vídeo disponible en <a href="https://youtu.be/hEMCDd66t_8">https://youtu.be/hEMCDd66t_8</a>).Actualmente, con las gammacámaras portátiles híbridas se pueden comprobar los márgenes en el mismo quirófano, ayudando a la valoración de la extirpación de la región marcada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">36</a>.En conclusión, la técnica de ROLL pulmonar es una técnica útil, tanto para las lesiones no palpables como palpables y que permite la realización de cirugía cerrada. Es necesaria una importante coordinación entre los servicios de Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Cirugía Torácica. Y como beneficio de la técnica obtendremos tanto la correcta identificación de la lesión como la reducción de la morbilidad posquirúrgica.Cirugía radioguiada del osteoma osteoideDiagnóstico y tratamientoEl osteoma osteoide (OO) es un tumor poco frecuente que representa el 3% de los tumores óseos primarios y el 11% de los tumores óseos benignos, ocupando el tercer lugar en frecuencia entre estos últimos. Es más prevalente en la segunda década de la vida y en varones, con una proporción de 2,5:1 respecto a las mujeres. La localización más habitual es la cortical de los huesos largos, seguida de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">37</a>. El síntoma más característico es un importante dolor inflamatorio de predominio nocturno que cede con salicilatos y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.Histopatológicamente, la lesión se caracteriza por un nidus de hasta 1,5cm con tejido mesenquimal altamente vascularizado que produce osteoide, que se calcifica en la zona central y está rodeado de hueso denso esclerótico. El dolor se asocia a la existencia de fibras nerviosas desmielinizadas, siendo discutido el papel de las prostaglandinas como agente vasodilatador que incrementa la presión intralesional.La radiografía simple es el estudio de imagen inicial, complementándose con una TC y/o RM. La gammagrafía ósea selectiva en cuatro fases (vascular, pool, tardía y de 24 horas) muestra un aumento de actividad en todas las fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">38</a>. La SPECT/TC permite obtener una imagen anatómico-funcional de la lesión.El OO puede evolucionar espontáneamente hacia su desaparición y remisión del dolor. Tiene un amplio abanico de opciones terapéuticas, que abarca desde la tradicional cirugía abierta (CA) con escisión en bloque del nidus hasta técnicas mínimamente invasivas como la fotocoagulación láser, la crioablación percutánea o la ablación percutánea por radiofrecuencia (RFA) guiada por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">39</a>. La CA tiene como inconvenientes una mayor incisión, necesidad de fijaciones o injertos óseos, riesgo de fracturas postoperatorias y mayor estancia hospitalaria. La RFA es actualmente la técnica de elección por sus buenos resultados, si bien no está exenta de posibles complicaciones, como necrosis cutánea, daño vascular y neurológico y riesgo de osteonecrosis. En un reciente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">40</a> se compara la CA y la RFA en OO de columna vertebral, obteniéndose una tasa de complicaciones del 19 y 8%, respectivamente. Por otro lado, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">41</a> refieren un 16% de recurrencias en el tratamiento con RFA, correlacionándose significativamente con el tamaño del nidus.A principios de la década de los 80 comenzaron a desarrollarse de forma exitosa las técnicas de cirugía radioguiada y fue en 1981 cuando se aplicó por primera vez en la biopsia y resección de lesiones óseas sospechosas. La cirugía radioguiada de las lesiones óseas tiene un rango de eficacia de entre el 97-100%, obteniéndose una tasa de complicaciones cercana al 0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>. El 30-70% de las lesiones biopsiadas mediante cirugía radioguiada demuestran ser malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">43</a>.Gammagrafía óseaDiagnóstico preoperatorioEn la era de la Imagen Molecular, la gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con 99mTc (99mTc-MDP) sigue siendo una de las exploraciones de Medicina Nuclear más frecuentemente empleadas debido a su elevada sensibilidad y rendimiento diagnóstico, al detectar precozmente cambios en la vascularización y el metabolismo óseo.La gammagrafía ósea en tres fases permite la obtención de imágenes de la incorporación del trazador en la zona evaluada. Las imágenes de la primera fase (vascular o de flujo sanguíneo) y segunda fase (precoz o de pool) proporcionan información del componente vascular e inflamatorio que caracterizan al OO. La tercera fase (tardía o propiamente ósea) muestra una zona de captación intensa centrada en un halo más difuso y menos captante que se asemeja a un faro en la niebla, también denominado signo de doble intensidad. Los estudios tomográficos (SPECT) aumentan la ya de por sí alta sensibilidad de la prueba y los estudios híbridos SPECT/TC permiten no solo localizar correctamente la lesión y su tamaño, sino definir una lesión bien delimitada, de baja atenuación, rodeada de una densa reacción esclerótica, pudiendo observarse focos de calcificación en el interior del nidus y canales vasculares alrededor de la lesión. Todos estos hallazgos permiten establecer el diagnóstico diferencial con las fracturas de estrés, el absceso de Brodie y las sinovitis tóxicas o inflamatorias en el caso de OO intraarticulares.La realización de una cuarta fase gammagráfica, a las 24 horas de la administración del difosfonato, muestra la persistencia del radiotrazador en la lesión. Esta característica fisiopatológica puede ser de gran ayuda en la radiolocalización quirúrgica del OO de columna vertebral o del tercio superior de fémur, localizaciones muy próximas a zonas de acumulación y eliminación fisiológica del trazador, como son los riñones o la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">44</a>.Además, los datos obtenidos en la fase de diagnóstico gammagráfico del OO serán de gran utilidad en la ulterior programación de la intervención quirúrgica: localización y relación con estructuras adyacentes, índice lesión/fondo, tiempo de permanencia y lavado de la lesión, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>.Localización preoperatoriaEntre 2-4 horas antes de la intervención se administra por vía intravenosa entre 4-25mCi de 99mTc-MDP, si bien la administración de bajas dosis de radiofármaco es suficiente para una buena radiolocalización de la lesión, disminuyendo la dosimetría del equipo quirúrgico. Si la administración del 99mTc-MDP se realiza el día anterior (20-25mCi), disminuye aún más la dosimetría del personal, reduciéndose la interferencia de la actividad renal o vesical. Se recomienda la obtención del consentimiento informado y la cumplimentación correcta del mismo (identificación y firma del paciente y del facultativo, con fecha de obtención del mismo).En antequirófano se procederá mediante sonda o gammacámara portátil a localizar la zona de máxima captación, marcándola en piel con tinta indeleble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>.También se revisarán las imágenes diagnósticas previas y la zona marcada en piel con el equipo quirúrgico, estableciéndose la vía de abordaje más adecuada para facilitar la extirpación de la lesión y minimizar el trauma quirúrgico.Localización intraoperatoriaTras la preparación del campo quirúrgico y del equipo de cirugía radioguiada, se procede a la incisión sobre la zona más captante o lo más próxima posible a ella cuando las estructuras neurovasculares adyacentes no lo permitan. Suele ser suficiente una pequeña incisión de 3-6cm para exponer la estructura ósea. Se procede a localizar la zona de máxima captación, cuyo índice lesión/fondo suele oscilar entre 1,2-10. Con el fin de evitar errores, es preciso tener en cuenta que el OO asienta sobre una estructura ósea que también capta el trazador y que órganos como la vejiga o los riñones pueden incrementar la actividad de fondo. Son esenciales la habilidad del médico nuclear en la orientación y el movimiento de la sonda.Una vez localizada la lesión y su extensión, se procederá al curetaje/fresado de la misma o, en su defecto, a la extirpación en bloque del nidus. En este último caso, la cirugía radioguiada permite reducir al mínimo el tamaño del bloque. El límite de extirpación viene definido por la actividad del trazador y/o por el cambio de la estructura ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Estudio anatomopatológicoLa prueba definitiva de que se localizó el nidus es el análisis histopatológico, pero esto no prueba que haya sido completamente extirpado. Dado que la captación ósea es la expresión de los cambios fisiopatológicos originados por el OO, su normalización orienta a garantizar un adecuado resultado. Es especialmente importante en el caso de la utilización del curetaje/fresado, ya que por el tipo y cantidad de muestra conseguida puede obtenerse un resultado histopatológico negativo en el 19-23% de los pacientes, lo cual no significa que el nidus no haya sido resecado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">45</a>. En ese caso la evolución del paciente y la desaparición del dolor avalan una cirugía exitosa.ConclusionesLas ventajas de la cirugía radioguiada con respecto a las otras técnicas disponibles son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Guía la intervención «en tiempo real», evitando fallos de localización y de abordaje en zonas neurovasculares comprometidas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Delimita el nidus con precisión, lo que permite una adecuada escisión de la lesión sin márgenes excesivamente amplios, evitando el debilitamiento de la estructura ósea o la necesidad de emplear injertos óseos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Puede obtenerse confirmación histopatológica de la lesión, lo que no es posible en otras técnicas como la RFA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Posibilita que cirujanos ortopédicos de centros hospitalarios que no tienen RFA guiada por TC traten a estos pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Reduce la morbilidad y las complicaciones quirúrgicas, facilitando la reincorporación a la vida laboral del paciente.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores expresan que no existen conflictos de intereses al redactar el manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1386745" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1272451" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1386746" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1272450" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Biopsia selectiva del ganglio centinela en tumores de la cavidad oral. Desafíos técnicos y estado actual atendiendo al Consenso de Londres 2018" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cirugía radioguiada en cáncer de cérvix y endometrio. 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En lo que se refiere a la biopsia del ganglio centinela en el carcinoma escamoso oral, se exponen los resultados del debate interactivo llevado a cabo en el reciente Congreso de nuestra especialidad sobre los aspectos más relevantes del Consenso de Londres. En los tumores ginecológicos, cáncer de endometrio y cérvix, se detallan las particularidades del drenaje, las indicaciones establecidas según las guías actuales y se presentan nuevos escenarios para el médico nuclear, como pueden ser la cirugía robótica y los trazadores híbridos. Por otra parte, la notable expansión de las indicaciones de la cirugía radioguiada de lesiones no palpables, ampliamente utilizada en patología mamaria, hace conveniente la puesta al día en dos procedimientos que han demostrado resultados satisfactorios, como son el nódulo pulmonar solitario y el osteoma osteoide." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The aim of this review is to provide an updated perspective on different fields of radioguided surgery. With reference to the sentinel lymph node biopsy in oral squamous cell carcinoma, we present the results of the interactive debate held at the recent Congress of our specialty about the more relevant aspects of the London Consensus. Drainage peculiarities and indications according to the current guidelines on gynaecological tumours, endometrial and cervical cancer, are detailed and new scenarios for nuclear medicine physicians are presented; robotic surgery and hybrid tracers, for instance. Moreover, the notable growth in radioguided surgery indications for non-palpable lesions, widely used in mammary pathology, make it advisable to update two procedures which have shown satisfying results, such as the solitary pulmonary nodule and the osteoid osteoma." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 790 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 184894 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Arriba, utilización de la SPECT/TC (izquierda) para localizar anatómicamente los ganglios centinelas (GC) tomando como referencia el músculo esternocleidomastoideo en el lado derecho del cuello. La ubicación del GC debe ser informada por el médico nuclear con relación a los niveles cervicales quirúrgicos (centro). Especial atención debe darse al nivel I en los carcinomas del suelo de la boca (derecha) por las dificultades que suelen ocurrir en el quirófano para encontrar el GC en esta área. Esto apoya (abajo) el uso intraoperatorio de gammacámaras portátiles de alta resolución (izquierda), cámaras de fluorescencia asociadas con trazadores híbridos (centro) y navegación con sistemas específicos de realidad aumentada (derecha)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 625 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 106746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sesión interactiva de cirugía radioguiada con voto telefónico en tiempo real realizada en Oviedo en el marco del 37.o Congreso de la SEMNIM." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1055 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 178715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El sistema robótico quirúrgico Da Vinci consta de una consola maestra (arriba izquierda), mesa de control (arriba derecha) y el robot esclavo (abajo izquierda). 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La regla del 10% y >10 veces la actividad de fondo es válida para extraer los ganglios radioactivos solo en el área del GC indicada por la imagen preoperatoria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglio centinela (GC) positivo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcular la tasa de falsos negativos (FN) con relación a los verdaderos positivos (VP) según fórmula: tasa FN=FN/VP+FN, con un mínimo de 2 años de seguimiento</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La presencia de células tumorales aisladas (ITC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">patológica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">debe considerarse como un GC (+)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380370.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la votación de Oviedo para algunas de las premisas consensuadas previamente en Londres" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Premisas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elegibilidad y selección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC, RM, ecografía+citología aguja fina son de aplicación en estadio N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía+citología aguja fina están indicadas en ganglios cervicales sospechosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las biopsias deben ser efectuadas por cirujanos entrenados dispuestos a aportar datos para auditoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia del ganglio centinela (GC) debe ser considerada para estadificar el lado contralateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia del GC es de valor para evaluar el drenaje linfático en el cuello previamente tratado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El sitio de la incisión viene determinado por el GC y no por la posible disección linfática cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En cáncer del suelo de la boca, si no se detecta el GC en el nivel I, ir a explorarlo quirúrgicamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los trazadores ópticos complementarios a radiotrazadores son de aplicación especialmente en el suelo de la boca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglio centinela (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una tasa de falsos negativos menor del 15% es aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de GC (+) debiera ofrecerse al paciente la disección linfática de los niveles I-V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia del GC y la disección linfática cervical deben estar a cargo de un cirujano experimentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados y manejo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ecografía del cuello debe ser parte del estándar de vigilancia durante los 24 meses siguientes al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La tasa de discapacidad referida a la disección linfática cervical es la más adecuada para medir la calidad de vida después de la biopsia del GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380371.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes premisas que alcanzaron amplio consenso en Londres" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "From interventionist imaging to intraoperative guidance: New perspectives by combining advanced tools and navigation with radio-guided surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. 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Colaboración especial

Actualización en cirugía radioguiada: del consenso internacional en ganglio centinela de cabeza y cuello a los avances en tumores ginecológicos y localización de lesiones no palpables

Update on radioguided surgery: from international consensus on sentinel node in head and neck cancer to the advances on gynaecological tumors and localization of non-palpable lesions

S. Vidal-Sicarta,b, S. Fuertes Caberoc, M. Danús Lainezd, R. Valdés Olmose, P. Paredes Barrancoa, J.I. Rayo Madridf, M.E. Rioja Martíng, R. Díaz Expósitoh, E. Goñi Gironési,

Autor para correspondencia

egonigirones@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servei de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Servei de Medicina Nuclear, IMI, Parc de Salut Mar, Barcelona, España

c Servicio de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, Madrid, España

d Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Reus, Tarragona, España

e Interventional Molecular Imaging Laboratory and Nuclear Medicine Section, Department of Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden, Países Bajos

f Servicio de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España

g Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

h Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

i Servicio de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario de Navarra , Pamplona, Navarra, España

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que aqu&#237; presentamos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;ncer escamoso oral la afectaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos cervicales es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#46; La incidencia de met&#225;stasis ocultas en pacientes con ganglios cl&#237;nicamente negativos es alta&#44; oscilando entre un 20-30&#37;&#46; La BSGC proporciona un m&#233;todo m&#237;nimamente invasivo que evitar&#237;a el tratamiento innecesario en tres cuartas partes de los pacientes y minimizar&#237;a la morbilidad asociada&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se ha aceptado como m&#233;todo est&#225;ndar en todos los centros&#44; persistiendo aspectos en controversia y desaf&#237;os importantes como la biopsia de aquellos ganglios centinela &#40;GC&#41; localizados en el nivel I en los tumores localizados en el suelo de la boca&#46; En este escenario&#44; es de agradecer la pr&#243;xima aparici&#243;n de las nuevas directrices que renueven las actuales de 2009&#46; As&#237;&#44; en Oviedo tuvimos la oportunidad&#44; gracias a los Dres&#46; Vald&#233;s Olmos y Vidal-Sicart&#44; de conocer y votar los aspectos m&#225;s relevantes debatidos en la Conferencia de Consenso en Londres&#46; De forma que&#44; en el primer apartado&#44; nos presentan el estado actual de este tema y el fruto de estas votaciones&#44; compar&#225;ndolo con lo obtenido en dicha reuni&#243;n de consenso&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de c&#233;rvix &#40;CC&#41; y el c&#225;ncer de endometrio &#40;CE&#41; son dos de las neoplasias ginecol&#243;gicas en que podemos realizar BSGC disminuyendo la morbilidad asociada a la linfadenectom&#237;a pelviana&#46; El uso de BSGC est&#225; creciendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque persisten muchos aspectos a&#250;n por investigar&#46; En primer lugar&#44; las indicaciones de la t&#233;cnica para una adecuada validaci&#243;n e implementaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En segundo lugar&#44; los tipos de inyecci&#243;n&#44; aspecto este &#250;ltimo especialmente controvertido en el CE&#44; donde est&#225;n descritos diferentes modos de administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46; Otro tema importante es el protocolo de adquisici&#243;n de im&#225;genes&#44; con especial atenci&#243;n a la realizaci&#243;n de SPECT&#47;TC&#44; dada la presencia de drenajes profundos&#44; as&#237; como para la adecuada valoraci&#243;n de las zonas de drenaje linf&#225;tico de mayor complejidad anat&#243;mica&#46; En cuanto a la detecci&#243;n intraoperatoria&#44; el m&#233;dico nuclear debe adaptarse a nuevos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que pueden incluir la cirug&#237;a rob&#243;tica y el manejo de nuevos trazadores h&#237;bridos&#46; Todo ello fue expuesto en el Congreso por la Dra&#46; Paredes y la Dra&#46; Fuertes&#44; y lo resumen en el segundo apartado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en la actualidad sabemos que la mejora de la sensibilidad de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen&#44; el seguimiento m&#225;s estrecho de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; y la utilizaci&#243;n cada vez m&#225;s frecuente de tratamiento sist&#233;mico primario en algunos tumores&#44; est&#225; haciendo que los pacientes acudan a cirug&#237;a con lesiones de muy peque&#241;o tama&#241;o que resultan de dif&#237;cil localizaci&#243;n intraquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n por v&#237;a sist&#233;mica de un radiotrazador que se acumula espec&#237;ficamente en la lesi&#243;n a extirpar&#44; o la inyecci&#243;n intralesional de uno que no migre&#44; permite al cirujano la localizaci&#243;n y extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; minimizando la invasividad quir&#250;rgica del procedimiento&#44; tanto si es diagn&#243;stico como terap&#233;utico&#44; al tiempo que mantiene el m&#225;ximo beneficio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso procedimientos menos frecuentes como la extirpaci&#243;n de lesiones pulmonares mediante videotoracoscopia o la cirug&#237;a radioguiada del osteoma osteoide demuestran resultados satisfactorios&#44; con alta eficacia en la extirpaci&#243;n&#44; reducci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico y de las complicaciones&#44; a la vez que aumentan la sensaci&#243;n de seguridad del equipo implicado&#46; Y es precisamente en estas dos indicaciones en las que la Dra&#46; Dan&#250;s y el Dr&#46; Rayo nos mostraron su experiencia en Oviedo&#44; quedando recogida en el tercer y &#250;ltimo punto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Biopsia selectiva del ganglio centinela en tumores de la cavidad oral&#46; Desaf&#237;os t&#233;cnicos y estado actual atendiendo al Consenso de Londres 2018</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la validaci&#243;n del concepto del GC en melanoma por parte de Morton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en 1992&#44; se pudo observar en a&#241;os posteriores una extensi&#243;n bastante r&#225;pida del procedimiento hacia otros tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Basados en los resultados de estudios cl&#237;nicos de gran amplitud y un rico intercambio de criterios en congresos y revistas especializadas&#44; la BSGC ha llegado a transformarse en la modalidad est&#225;ndar para estadificar la diseminaci&#243;n metast&#225;sica regional en estadios tempranos&#44; tanto del melanoma como del c&#225;ncer de mama&#46; Todo ello ha sido acompa&#241;ado por un proceso de consenso gradual en lo que se refiere a su indicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; a pesar de que se dieron algunas controversias&#44; m&#225;s que nada en lo metodol&#243;gico&#44; en c&#225;ncer de mama &#40;sitio de inyecci&#243;n&#44; tama&#241;o de las part&#237;culas coloidales&#44; etc&#46;&#41; en las primeras d&#233;cadas de su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> gener&#225;ndose con posterioridad otras relacionadas con la indicaci&#243;n y el manejo cl&#237;nico debido&#44; sobre todo&#44; a las nuevas categor&#237;as de pacientes cuya incorporaci&#243;n al procedimiento de la BSGC ha sido cuesti&#243;n de los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para el melanoma las controversias han sido menores&#44; m&#225;s que nada por el efecto regulador que los dos estudios MSLT &#40;Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial&#41; han tenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la aplicaci&#243;n de la BSGC en otros tumores malignos de alta incidencia&#44; el proceso de consenso ha sido m&#225;s paulatino&#46; De esa forma&#44; por ejemplo&#44; para el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; reci&#233;n en el 2017 se dio una iniciativa de consenso despu&#233;s de discutir y revisar 150 estamentos de los cuales fueron consensuados 91 &#40;61&#37;&#41; en un panel de 16 expertos reunidos en Berl&#237;n&#44; que sigui&#243; a una encuesta seg&#250;n el m&#233;todo Delphi distribuida con anterioridad en diferentes centros europeos con pr&#225;ctica intensiva del procedimiento del GC en c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El consenso sigui&#243; a una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la precisi&#243;n diagn&#243;stica del procedimiento en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una trayectoria bastante similar es la que ha seguido el proceso de consenso de la BSGC en el carcinoma de cavidad oral&#46; El evento final se dio en el marco de la VIII Conferencia de GC en Cabeza y Cuello realizada en Londres en abril del 2018&#46; Previamente a la conferencia&#44; organizada por los cirujanos Mark McGurk and Claire Schilling&#44; un grupo de expertos seleccion&#243; 31 temas a consensuar en 6 sesiones&#44; que comprendieron&#58; elegibilidad&#47;selecci&#243;n&#44; cirug&#237;a&#44; GC positivo&#44; resultados&#47;manejo&#44; patolog&#237;a y Medicina Nuclear&#46; En lo que se refiere a Medicina Nuclear&#44; los 7 temas seleccionados hab&#237;an sido previamente consensuados en el mes de enero de este mismo a&#241;o en Viena en una reuni&#243;n de expertos auspiciada por la International Atomic Energy Agency &#40;IAEA&#41; y la European Association of Nuclear Medicine &#40;EANM&#41;&#44; teniendo al mismo tiempo como finalidad la actualizaci&#243;n de las recomendaciones pr&#225;cticas para el procedimiento radiodirigido del GC en c&#225;ncer de la cavidad oral que datan del 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los 7 temas de Medicina Nuclear de Viena como una selecci&#243;n de los &#237;tems espec&#237;ficos del Consenso de Londres fueron discutidos en una sesi&#243;n especial con m&#233;dicos nucleares expertos en cirug&#237;a radioguiada organizada en el marco del <span class="elsevierStyleSmallCaps">37&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso de la SEMNIM realizado en Oviedo en junio del 2018&#46; En una sesi&#243;n interactiva se pidi&#243; a los m&#233;dicos nucleares asistentes consensuar estos &#237;tems o premisas sin saber los resultados de Londres&#46; La lista de los temas y las premisas votadas&#44; as&#237; como los resultados de Londres y Oviedo&#44; son mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la interacci&#243;n en Oviedo se incluy&#243; una categor&#237;a intermedia &#40;&#171;quiz&#225;s&#187;&#41; a fin de evaluar el margen de duda&#46; Este vari&#243; del 25 al 35&#37; en la votaci&#243;n de las 4 premisas&#44; siendo el mayor margen de duda cuando se plante&#243; lo de limitar el procedimiento del GC &#250;nicamente a los pacientes en condiciones f&#237;sicas para soportar una segunda operaci&#243;n en caso de GC positivo&#46; Esta premisa alcanz&#243; solo un 35&#37; de aprobaci&#243;n en Oviedo&#44; lo que es muy bajo&#44; pero que en cierta medida est&#225; en l&#237;nea con el 59&#37; alcanzado en Londres&#46; La mayor discordancia entre Oviedo y Londres se dio para la pregunta sobre si la presencia de c&#233;lulas tumorales aisladas &#40;isolated tumor cells &#91;ITC&#93;&#41; debiera ser considerada como un GC positivo&#46; El bajo 48&#37; de aprobaci&#243;n as&#237; como el 25&#37; de margen de duda en Oviedo se explican por el hecho de que para las aplicaciones cl&#225;sicas de la BSGC las ITC hist&#243;ricamente se han caracterizado por un manejo cl&#237;nico diferente entre el melanoma &#40;donde hasta hace poco tiempo atr&#225;s la presencia de ITC llevaba al vaciamiento del grupo linf&#225;tico afectado&#41; y el c&#225;ncer de mama &#40;donde la regla ha sido no realizar vaciamiento linf&#225;tico posterior&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta que la votaci&#243;n en el Congreso de Oviedo se realiz&#243; en el marco de una sesi&#243;n plenaria en la que la audiencia&#47;votantes inclu&#237;a desde residentes de primer a&#241;o a staff dedicado a otras &#225;reas&#44; mientras que la votaci&#243;n de Londres fue realizada por expertos en la materia&#46; As&#237; pues&#44; al menos en parte&#44; las diferencias pueden deberse a la distintas caracter&#237;sticas&#47;experiencia&#47;formaci&#243;n de los votantes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de estos aspectos interactivamente discutidos en Oviedo&#44; en Londres se consensuaron una serie de premisas&#44; algunas de las cuales son resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere al tema de Medicina Nuclear&#44; se consensuaron diferentes aspectos que van desde la dosis e inyecci&#243;n hasta la elaboraci&#243;n del informe del m&#233;dico nuclear&#46; Se consensu&#243; un protocolo de linfogammagraf&#237;a que incluye im&#225;genes secuenciales basadas en un estudio din&#225;mico as&#237; como im&#225;genes est&#225;ticas precoces y tard&#237;as&#46; Se defini&#243; como obligatoria la SPECT&#47;TC&#44; que debiera ser efectuada a continuaci&#243;n de las im&#225;genes planares tard&#237;as&#46; Tambi&#233;n se aprob&#243; el criterio de que los ganglios radioactivos a ser extra&#237;dos quir&#250;rgicamente sean principalmente los GC indicados por el m&#233;dico nuclear&#44; ya sea por medio de la marcaci&#243;n cut&#225;nea o digitalmente en las im&#225;genes SPECT&#47;TC&#46; Otro aspecto que se enfatiz&#243; es la necesidad de que el m&#233;dico nuclear incorpore en su informe puntos de referencia anat&#243;micos para facilitar la identificaci&#243;n por parte del cirujano en el quir&#243;fano&#46; Estos puntos de referencia debieran incluir el m&#250;sculo esternocleidomastoideo&#44; los vasos sangu&#237;neos cervicales&#44; el cart&#237;lago cricoides y el hueso hioides&#46; De la misma forma&#44; en la conclusi&#243;n del informe se deben incluir los niveles quir&#250;rgicos en que se encuentran los GC&#46; Para la detecci&#243;n intraoperatoria del GC en el nivel I del cuello&#44; todo lo innovador que ofrece la Medicina Nuclear actualmente puede ser aplicado &#40;trazadores h&#237;bridos con fluorescencia agregada&#44; gammac&#225;maras port&#225;tiles de alta resoluci&#243;n&#44; navegaci&#243;n con dispositivos de realidad aumentada&#44; etc&#46;&#41;&#59; ello debido a las dificultades que se presentan en este nivel quir&#250;rgico para encontrar el GC en los carcinomas del suelo de la boca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos aspectos son ilustrados en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la actualizaci&#243;n de las recomendaciones pr&#225;cticas para el procedimiento radiodirigido del GC en c&#225;ncer de la cavidad oral bajo el auspicio de la EANM e IAEA a ser publicadas en 2018&#44; tambi&#233;n se est&#225; dando forma a los resultados del consenso multidisciplinario de Londres&#44; los cuales ser&#225;n publicados en el transcurso de los pr&#243;ximos meses con el objetivo de uniformar criterios y dar pautas de evaluaci&#243;n de resultados&#44; as&#237; como de dise&#241;o para futuros estudios multic&#233;ntricos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se puede concluir que la sesi&#243;n interactiva con voto telef&#243;nico y estad&#237;stica de resultados en tiempo real &#40;sistema Votephone&#44; Multiversoft S&#46;L&#46;&#41; organizada en Oviedo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; por el Grupo de Trabajo de Cirug&#237;a Radioguiada de la SEMNIM ha resultado un excelente m&#233;todo para difundir&#44; reproducir y discutir en directo a nivel nacional los temas previamente consensuados para el procedimiento del GC en los foros multidisciplinarios internacionales&#46; Un modelo que debiera ser aplicado en otras &#225;reas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirug&#237;a radioguiada en c&#225;ncer de c&#233;rvix y endometrio&#46; Indicaciones&#44; novedades en el abordaje quir&#250;rgico y nuevos trazadores</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a radioguiada de los tumores ginecol&#243;gicos como el CC y el CE difiere metodol&#243;gicamente de la del resto de &#243;rganos debido a su localizaci&#243;n y particular drenaje&#46; El &#250;tero&#44; como &#243;rgano situado en la l&#237;nea media&#44; presenta un drenaje linf&#225;tico pelviano bilateral&#46; Por ello&#44; ante un drenaje unilateral en la linfogammagraf&#237;a previa a la cirug&#237;a estaremos obligados al estudio ganglionar de la hemipelvis que no muestra drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta premisa&#44; que est&#225; bien establecida en el CC&#44; se ha extendido tambi&#233;n al CE&#44; aunque no est&#225; completamente evaluado&#46; Sin embargo&#44; otra de las peculiaridades del drenaje uterino es la diferente red linf&#225;tica que presentan el cuello y el cuerpo del &#250;tero&#46; Mientras que el cuello uterino muestra un patr&#243;n ordenado de drenaje&#58; en primer lugar hacia las cadenas il&#237;acas externas y obturatrices&#44; tras haber recorrido los parametrios&#44; para proseguir por las cadenas il&#237;acas comunes y finalmente alcanzar los territorios para&#243;rtico e interaortocaval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; el cuerpo del &#250;tero tiene un drenaje diferente seg&#250;n los segmentos&#59; los dos tercios inferiores van a presentar un drenaje similar al del cuello&#44; mientras que el tercio superior puede drenar directamente al territorio retroperitoneal sin necesidad de recorrer el territorio pelviano previamente&#46; Aqu&#237; radica la importancia de obtener un buen estudio linfogammagr&#225;fico previo a la cirug&#237;a que dibuje el mapa linf&#225;tico del tumor y de realizar la inyecci&#243;n del trazador en el cuerpo endometrial y no solo en el cuello uterino&#44; con el fin de estudiar todo el &#243;rgano&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la BSGC en el CC ha sido ampliamente evaluada&#44; con estudios multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las indicaciones actuales en el CC incluyen el estadio IA1 con invasi&#243;n vasculolinf&#225;tica y el IA2 de la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a Oncol&#243;gica &#40;FIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se trata de tumores confinados al cuello uterino&#44; de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; sin invasi&#243;n parametrial ni vaginal&#46; Inicialmente se realiz&#243; la t&#233;cnica en tumores con invasi&#243;n parametrial &#40;IIB&#41;&#44; sin embargo&#44; el porcentaje de drenaje es menor y la tasa de falsos negativos puede incrementarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Los tumores de entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm confinados al cuello uterino &#40;estadio IB1&#41; presentan menor porcentaje de drenaje y mayor tasa de falsos negativos&#44; por lo que las gu&#237;as europeas sugieren completar el estudio ganglionar con la linfadenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con un grado de recomendaci&#243;n B&#46; De esta manera se obtienen los beneficios de la ultraestadificaci&#243;n de la BSGC&#44; sin obviar el an&#225;lisis histol&#243;gico de ninguno de los ganglios de las cadenas pelvianas&#46; No obstante&#44; con esta estrategia terap&#233;utica se pierde el beneficio de la disminuci&#243;n de morbilidad que ofrece la BSGC&#46; Algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han comparado el porcentaje de drenaje ganglionar y la bilateralidad entre los tumores de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; siendo superior para los tumores peque&#241;os&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Por ello&#44; la t&#233;cnica es &#250;til tambi&#233;n en los estadios IB1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> a&#241;adiendo esta situaci&#243;n cl&#237;nica a la lista de indicaciones de detecci&#243;n de GC&#58; IA1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVL&#44; IA2 y IB1&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe abundante controversia en la indicaci&#243;n de la BSGC en el CE&#46; En la actualidad&#44; las gu&#237;as americanas de la NCCN recogen la indicaci&#243;n de BSGC en los tumores endometriales de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La estratificaci&#243;n por riesgo viene determinada por la histolog&#237;a del tumor &#40;siendo las histolog&#237;as de alto riesgo el carcinoma seroso&#44; el carcinoma de c&#233;lulas claras y el carcinosarcoma&#41;&#59; el grado histol&#243;gico &#40;G1 o G2&#41; y la infiltraci&#243;n miometrial inferior al 50&#37;&#46; La clasificaci&#243;n de los tumores en riesgo intermedio o intermedio-alto ha ido modific&#225;ndose a lo largo del tiempo&#44; sin embargo&#44; los tumores de bajo riesgo se definen como tumores confinados al cuerpo uterino&#44; bien o moderadamente diferenciados &#40;G1-2&#41; y de peque&#241;o tama&#241;o&#46; En la pr&#225;ctica habitual los tumores de alto riesgo se acompa&#241;an de linfadenectom&#237;a pelviana y paraa&#243;rtica de estadificaci&#243;n&#44; mientras que en los tumores de bajo riesgo no se realiza estudio ganglionar adicional&#46; El estudio ganglionar en los tumores de riesgo intermedio depende de los protocolos de cada unidad&#46; La BSGC se introdujo en las gu&#237;as cl&#237;nicas en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con el fin de ultraestadificar en las pacientes con tumores de alto riesgo&#46; En este subgrupo el porcentaje de drenaje &#40;74&#37;&#41; y la bilateralidad &#40;19&#37;&#41; no son suficientemente &#243;ptimos para obviar la linfadenectom&#237;a como t&#233;cnica de estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de grupos han aplicado la BSGC en las pacientes con tumores de bajo riesgo y practicando una inyecci&#243;n por v&#237;a cervical&#44; por su accesibilidad y mayor &#233;xito de drenaje&#44; alcanzando una detecci&#243;n del 87&#37; y una bilateralidad del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque as&#237; lo aconsejan las gu&#237;as americanas desde 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en las &#250;ltimas reuniones de consenso se recomienda el uso de la t&#233;cnica tambi&#233;n en los tumores de alto riesgo acompa&#241;ada de una linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica&#44; ya que al realizar una inyecci&#243;n por v&#237;a cervical&#44; solo se garantiza el drenaje a las cadenas pelvianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El uso de la BSGC seg&#250;n la estratificaci&#243;n &#8212;riesgos alto&#44; bajo e intermedio&#8212; vendr&#225; determinado por estudios prospectivos en las diferentes poblaciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea ginecol&#243;gica&#44; se ha observado una evoluci&#243;n de la cirug&#237;a radioguiada derivada de las innovaciones tecnol&#243;gicas&#44; con el desarrollo de la cirug&#237;a rob&#243;tica&#44; y de radiofarmacia&#44; gracias a la introducci&#243;n de trazadores fluorescentes y trazadores h&#237;bridos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirug&#237;a rob&#243;tica</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sistema rob&#243;tico quir&#250;rgico Da Vinci</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999 se complet&#243; el desarrollo del sistema rob&#243;tico en cirug&#237;a&#44; que comercializar&#237;a la empresa Intuitive Surgical Inc&#46;&#44; que lanz&#243; al mercado el primer sistema quir&#250;rgico robotizado denominado Da Vinci&#46; Fue aprobado por la FDA para uso quir&#250;rgico en el 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Da Vinci es un robot esclavo&#44; es decir&#44; que no tiene capacidad de movimiento aut&#243;nomo y es absolutamente dependiente&#44; no puede hacer ning&#250;n tipo de movimiento sin las &#243;rdenes del cirujano&#44; por tanto&#44; es dependiente del juicio&#44; de los conocimientos y de la habilidad del m&#233;dico&#46; El sistema consta de los siguientes elementos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; 1&#46; Consola maestra&#58; es la mesa de control&#44; situada a distancia de la mesa de operaciones y donde el cirujano realiza los movimientos de las manos en 3 dimensiones&#44; que ser&#225;n realizados de forma id&#233;ntica por los brazos del robot&#46; El cirujano observa el campo operatorio a trav&#233;s de binoculares&#44; que proporcionan una visi&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de alta resoluci&#243;n&#44; que asegura al cirujano una mayor visi&#243;n del campo quir&#250;rgico con percepci&#243;n real de profundidad&#46; Sus brazos se colocan en unos reposabrazos que proporcionan estabilidad y comodidad&#44; aumentando la resistencia f&#237;sica&#46; La consola controla y chequea cada uno de los motores del robot y verifica la posici&#243;n del instrumental quir&#250;rgico que se est&#233; utilizando&#44; eliminando la posibilidad de que se produzcan movimientos err&#243;neos&#46; El software est&#225; dise&#241;ado de manera que si el cirujano hace un movimiento brusco los brazos rob&#243;ticos se frenan autom&#225;ticamente y&#44; adem&#225;s&#44; un sistema de rayos infrarrojos los desactiva siempre que el cirujano retire los ojos del sistema binocular&#46; 2&#46; Robot esclavo&#58; est&#225; constituido por 4 brazos en los modelos actuales&#44; uno de los cuales contiene el manipulador para la c&#225;mara y los otros 3 los manipuladores de instrumentos articulados que reproducen los movimientos de las manos del cirujano realizados desde la consola maestra&#46; El robot esclavo est&#225; montado en un soporte m&#243;vil &#40;carro del paciente&#41; que permite instalarlo al lado de la mesa de operaciones&#46; 3&#46; Instrumental&#58; se utiliza un instrumental especial&#44; con un peque&#241;o sistema de articulaci&#243;n mec&#225;nica llamado EndoWrist&#46; El ordenador del robot transmite los movimientos de la mano del cirujano a la punta articulada del instrumental en donde son reproducidos en el mismo sentido&#44; eliminando el efecto &#171;fulcrum&#187; o de movimiento inverso y proporcionando 7 grados de libertad de movimientos en cada mano&#44; lo que confiere una gran destreza&#46; Este instrumental articulado puede tener como efector final cualquier instrumento quir&#250;rgico est&#225;ndar y convencional&#44; como tijeras&#44; bistur&#237;&#44; diferentes tipos de pinzas&#44; ganchos&#44; disectores&#44; portaagujas&#44; etc&#46;&#44; y puede intercambiarse durante la cirug&#237;a con la ayuda del instrumentista y del ayudante del cirujano&#46; En el campo quir&#250;rgico adem&#225;s hay un trocar laparosc&#243;pico de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que es manipulado por el cirujano ayudante&#44; que permite colocar la gamma sonda laparosc&#243;pica para la detecci&#243;n del GC y extraer las lesiones resecadas&#46; 4&#46; Carro de visi&#243;n&#58; en los &#250;ltimos modelos &#40;Da Vinci Xi&#41; las pantallas son t&#225;ctiles y m&#225;s ergon&#243;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de obtenci&#243;n de im&#225;genes es muy parecido al sistema utilizado en cirug&#237;a laparosc&#243;pica pero en tercera dimensi&#243;n real&#46; Asimismo&#44; los &#250;ltimos modelos presentan el sistema de fluorescencia Firefly&#44; que permite la visualizaci&#243;n del verde de indocianina &#40;ICG&#41;&#44; que es activada desde la consola del cirujano&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Limitaciones de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a laparosc&#243;pica tiene importantes limitaciones&#44; siendo las m&#225;s destacables la p&#233;rdida de la sensaci&#243;n de profundidad&#44; la sensaci&#243;n t&#225;ctil y de fuerza y la coordinaci&#243;n natural ojos-manos&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de la destreza manual&#46; La p&#233;rdida de la sensaci&#243;n de profundidad es debida a la visi&#243;n en dos planos que proporciona observar el campo operatorio a trav&#233;s de un monitor&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n produce una imagen en espejo en el movimiento del instrumental quir&#250;rgico&#44; lo cual determina que se deba mover en direcci&#243;n opuesta a la que queremos dirigirlo&#46; A esta situaci&#243;n se la conoce como &#171;fulcrum effect&#187; o movimiento inverso y origina una p&#233;rdida de habilidad y destreza&#46; En la cirug&#237;a laparosc&#243;pica tambi&#233;n se utiliza un instrumental largo&#44; r&#237;gido&#44; no articulado y con gran restricci&#243;n de movimientos&#46; Todas estas circunstancias conllevan que el cirujano adopte posiciones r&#237;gidas e inc&#243;modas&#44; con la consiguiente aparici&#243;n de fatiga&#44; que a su vez aumenta a&#250;n m&#225;s el temblor y los movimientos no deseados&#44; limitando la maniobrabilidad y destreza quir&#250;rgica&#46; El desarrollo de la cirug&#237;a rob&#243;tica tiene como objetivo solventar estas limitaciones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Beneficios de la cirug&#237;a rob&#243;tica en la cirug&#237;a ginecol&#243;gica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la cirug&#237;a rob&#243;tica respecto a la cirug&#237;a tradicional o laparosc&#243;pica son&#58;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Cirujanos&#58; a&#41; excelente visualizaci&#243;n de los puntos de referencia anat&#243;micos y de los planos tisulares&#46; El sistema ofrece una visi&#243;n tridimensional &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#44; que adem&#225;s permite realizar un r&#225;pido zoom de la zona y vista panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico&#59; b&#41; facilita el acceso a anatom&#237;as complicadas permitiendo al cirujano realizar manipulaciones que&#44; sin este sistema&#44; en algunos casos ser&#237;an imposibles&#46; Todo ello proporciona una mayor seguridad quir&#250;rgica&#59; c&#41; mayor radicalidad oncol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Dadas las ventajas previamente descritas&#44; se ha descrito la resecci&#243;n de mayor n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos en la cirug&#237;a rob&#243;tica respecto a las otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; d&#41; mayor precisi&#243;n&#44; mediante un n&#250;mero limitado de peque&#241;as incisiones&#44; aumentando el control y disminuyendo las p&#233;rdidas hem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#59; e&#41; mayor precisi&#243;n reconstructiva&#44; garantizando una mejor funcionalidad en el postoperatorio y una r&#225;pida recuperaci&#243;n funcional&#44; y f&#41; eliminaci&#243;n del temblor funcional&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Pacientes&#58; a&#41; peque&#241;as incisiones con mejores resultados est&#233;ticos&#59; b&#41; reducci&#243;n de las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; menor necesidad de transfusiones&#59; c&#41; menor dolor&#59; d&#41; reducci&#243;n de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; y e&#41; retorno m&#225;s r&#225;pido a la actividad normal&#44; social y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Limitaciones de la cirug&#237;a rob&#243;tica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Formaci&#243;n quir&#250;rgica adicional&#59; b&#41; aumento del coste de la cirug&#237;a&#59; c&#41; limitaciones de la instrumentaci&#243;n&#44; aunque en los &#250;ltimos modelos ya se dispone de material espec&#237;fico como sellados de vasos&#44; grapadoras mec&#225;nicas y clips vasculares&#59; d&#41; incremento del tiempo en colocar el robot antes del uso y poca flexibilidad de maniobra una vez anclado si hay que cambiar de estrategia quir&#250;rgica por problemas t&#233;cnicos&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos modelos se reduce el tiempo de colocaci&#243;n&#44; dado que los nuevos carros del paciente permiten cambiar de &#225;rea de trabajo sin tener que mover al paciente&#59; e&#41; el gran tama&#241;o del robot&#44; aunque los &#250;ltimos modelos son m&#225;s peque&#241;os y m&#225;s manejables&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Beneficios del nuevo sistema Da Vinci Xi</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Fluorescencia&#58; en el CC y CE permite la visualizaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos y&#44; por tanto&#44; la BSGC mediante la inyecci&#243;n de ICG&#46; Esto permite realizar linfadenectom&#237;as pelvianas y paraa&#243;rticas m&#225;s seguras y la extirpaci&#243;n del GC con m&#225;s seguridad e incluso en las zonas de dif&#237;cil acceso&#59; b&#41; sellador de vasos&#58; disecci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y segura&#44; lo que conlleva menos complicaciones derivadas del sangrado&#59; c&#41; acceso multicuadrante&#58; posibilidad de acceder a m&#250;ltiples cuadrantes sin necesidad de mover a la paciente y&#44; por tanto&#44; disminuci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#46; Tiene una plataforma giratoria ajustable y un cabezal giratorio que permite el acceso a los 4 cuadrantes sin reposicionar el carro quir&#250;rgico&#46; El nuevo carro permite la colocaci&#243;n alrededor del paciente en cualquier posici&#243;n&#44; permite evitar &#225;reas conflictivas como la cabeza y las piernas&#44; y permite una configuraci&#243;n m&#225;s flexible del quir&#243;fano&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones abordables por cirug&#237;a rob&#243;tica en ginecolog&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier tipo de cirug&#237;a que pueda realizarse v&#237;a laparosc&#243;pica tiene indicaci&#243;n para realizarse por cirug&#237;a rob&#243;tica&#58; histerectom&#237;a en patolog&#237;a benigna y maligna&#44; endometriosis&#44; miomectom&#237;a&#44; ooferectom&#237;a&#44; sacrocolpopexia&#44; salpingo-ooforectom&#237;a y reanastomosis tub&#225;rica&#46; No obstante&#44; donde la cirug&#237;a rob&#243;tica demuestra mayores ventajas respecto a la laparosc&#243;pica es en&#58; a&#41; histerectom&#237;a radical con preservaci&#243;n nerviosa&#59; b&#41; linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica de cualquier c&#225;ncer ginecol&#243;gico&#59; c&#41; histerectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble anexectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectom&#237;a pelviana en mujeres obesas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Futuro</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo Da Vinci SP &#40;Single Port&#41; es un &#250;nico puerto de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm donde est&#225;n los 3 instrumentos quir&#250;rgicos con codo completamente acodado y la c&#225;mara endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que alcanza hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad y se puede triangular los instrumentos en la parte distal&#46; Se pueda acceder a cualquier anatom&#237;a dentro de los 360&#176; desde la ubicaci&#243;n del puerto&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nuevos trazadores&#46; Detecci&#243;n con trazadores h&#237;bridos &#40;ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide de alb&#250;mina&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ICG se ha impuesto como trazador &#250;nico frente a otros trazadores cl&#225;sicos como el azul de metileno o los radiotrazadores en algunos tumores pelvianos como el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; el CC o el CE&#46; Est&#225; basado en la excitaci&#243;n con luz y la detecci&#243;n de su emisi&#243;n en el espectro de casiinfrarrojos&#46; Su uso&#44; libre de radiaciones ionizantes&#44; permite la inyecci&#243;n y el manejo directamente por el equipo quir&#250;rgico&#44; simplificando la detecci&#243;n del GC al mero acto quir&#250;rgico&#46; Dicha simplicidad implica la p&#233;rdida de un mapa linf&#225;tico preoperatorio que aportan los radiotrazadores&#46; Por ello&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se han desarrollado los trazadores h&#237;bridos &#40;ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide de alb&#250;mina&#41; que combinan las ventajas de ambos compuestos&#44; la facilidad de detecci&#243;n intraoperatoria del emisor fluorescente y el mapa linf&#225;tico de los radiof&#225;rmacos&#46; En ginecolog&#237;a&#44; la BSGC con ICG aporta excelentes resultados en la detecci&#243;n de ganglios pelvianos en CE&#44; con un 95&#37; de detecci&#243;n global y un 66&#37; de bilateralidad&#44; similar al de los radiotrazadores&#44; que alcanzan el 93 y 71&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 538 pacientes se valor&#243; la utilidad del ICG frente a la t&#233;cnica combinada de un radiotrazador con un colorante como el azul de metileno en CC y CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No se observaron diferencias significativas en la detecci&#243;n global&#44; pero s&#237; en la detecci&#243;n de bilateralidad&#44; siendo favorable para el uso del ICG&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trazador h&#237;brido fue desarrollado en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en animales y r&#225;pidamente fue utilizado en humanos con aplicaci&#243;n en c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; con excelentes resultados&#44; similares a los de los radiotrazadores&#46; Sus ventajas principales se recogen en cinco puntos&#58; 1&#41; el ICG disminuye el efecto &#171;shine-through&#187; del radiotrazador en la detecci&#243;n de los GC cercanos al punto de inyecci&#243;n&#44; incrementando as&#237; su tasa de detecci&#243;n&#59; 2&#41; el ICG aporta un feedback visual al cirujano que facilita la detecci&#243;n intraoperatoria&#44; con una menor disecci&#243;n de los tejidos y menor tiempo quir&#250;rgico&#59; por otro lado&#44; el radiotrazador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58; 3&#41; aporta el mapa linf&#225;tico de cada tumor individual&#59; 4&#41; permite realizar una primera localizaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y precisa del GC&#44; identificando el territorio ganglionar donde realizar la disecci&#243;n de tejidos&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; 5&#41; aporta flexibilidad en la programaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que permite realizar un protocolo de uno o de 2 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en ginecolog&#237;a existe escasa evidencia cient&#237;fica&#46; En un estudio piloto realizado en CC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se evidenci&#243; que ambos componentes del trazador h&#237;brido obten&#237;an similares resultados en la detecci&#243;n global del GC &#40;100&#37;&#41; y en su bilateralidad&#44; sin observar diferencias significativas entre ICG y radiotrazador&#46; No obstante&#44; s&#237; que se observaron diferencias en la detecci&#243;n entre ICG o radiotrazador y el azul de metileno &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0015 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0013&#44; respectivamente&#41;&#44; el cual &#250;nicamente permiti&#243; la detecci&#243;n del GC en el 85&#44;7&#37; de los casos&#46; Otro aspecto interesante que supone una ventaja del trazador h&#237;brido respecto a cada uno de sus componentes por separado es que la detecci&#243;n in vivo de algunos GC se realiz&#243;&#44; en algunos casos&#44; gracias a la detecci&#243;n exclusiva de uno u otro componente&#44; pero no de ambos&#44; lo que apoya el uso del trazador h&#237;brido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CE&#44; la experiencia se limita a publicaciones en congresos espec&#237;ficos&#44; en los que se intuye una tendencia similar a la observada en el CC&#44; en la que cada uno de los componentes&#44; especialmente el radiotrazador&#44; es superior al colorante vital&#46; Este hallazgo se explica por el mayor &#237;ndice de masa corporal y&#44; por lo tanto&#44; de tejido graso alrededor de las cadenas ganglionares pelvianas que dificulta la visualizaci&#243;n de los colorantes&#46; La tasa de detecci&#243;n&#44; con inyecci&#243;n miometrial del trazador h&#237;brido&#44; ha alcanzado el 80&#37;&#44; con una bilateralidad del 40&#37;&#46; La identificaci&#243;n de uno u otro componente permiti&#243; la detecci&#243;n in vivo de los GC&#44; incrementando as&#237; no solo el n&#250;mero de ganglios biopsiados sino tambi&#233;n el n&#250;mero de territorios afectos&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Localizaci&#243;n de lesiones no palpables&#46; Expansi&#243;n del ROLL</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">ROLL en el n&#243;dulo pulmonar solitario</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas hace que cada vez m&#225;s seamos capaces de ver lesiones de forma m&#225;s precoz y podamos tratar la enfermedad en el momento m&#225;s inicial&#46; Dichas lesiones de peque&#241;o tama&#241;o son principalmente benignas&#46; Dado su peque&#241;o tama&#241;o&#44; incluso las t&#233;cnicas de biopsia percut&#225;nea habituales&#44; en ocasiones no son diagn&#243;sticas&#44; por lo que se deber&#225; realizar una biopsia quir&#250;rgica&#46; Al ser una lesi&#243;n no palpable&#44; la localizaci&#243;n debe ser anat&#243;mica&#44; precisando la extirpaci&#243;n de una cantidad de par&#233;nquima superior a la lesi&#243;n en s&#237; misma&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya es conocido en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica&#44; hay situaciones en las que es necesario localizar lesiones no palpables&#46; Ante esta necesidad&#44; se han desarrollado diferentes soluciones frente el mismo problema&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas no isot&#243;picas incluyen la introducci&#243;n de materiales met&#225;licos como el arp&#243;n y el coil&#44; marcaje con sustancias radioopacas como el cianocrilato&#44; bario y el lipiodol&#44; marcaje con colorantes como el azul dye&#46; La mayor&#237;a de las t&#233;cnicas precisan de escopia&#44; por lo que es necesario un quir&#243;fano espec&#237;fico&#46; La utilizaci&#243;n de inyecci&#243;n percut&#225;nea de azul dye presenta una r&#225;pida difusi&#243;n del punto de inyecci&#243;n&#44; con posible contaminaci&#243;n de la cavidad pleural y no es &#250;til para la visualizaci&#243;n de las lesiones profundas&#59; tambi&#233;n presenta riesgo de anafilaxia&#46; El contraste radioopaco &#40;como el lipiodol&#41; puede difundir fuera del n&#243;dulo y entrar en los linf&#225;ticos pulmonares&#44; pudiendo causar infartos debido a que estos agentes no son hidrosolubles&#46; La inserci&#243;n percut&#225;nea del arp&#243;n puede causar neumot&#243;rax en pacientes con marcado enfisema&#44; embolismo a&#233;reo y movimiento del punto de fijaci&#243;n peroperatoriamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica es la ecograf&#237;a intraoperatoria&#44; que tiene como inconveniente principal la ocupaci&#243;n a&#233;rea del pulm&#243;n con mala trasmisi&#243;n de la imagen&#44; siendo la experiencia de la persona que realiza la ecograf&#237;a&#44; una limitaci&#243;n a&#250;n m&#225;s importante&#46; Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n se han desarrollado otras t&#233;cnicas como el marcaje pleural intraoperatorio&#44; que es una t&#233;cnica compleja y &#250;nicamente marca lesiones poco profundas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Medicina Nuclear aporta una soluci&#243;n aplicada ya en otras localizaciones&#44; el ROLL&#46; El inicio de su uso fue descrito por Chella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en el 2000&#44; y desde entonces se han publicado m&#250;ltiples art&#237;culos describiendo la experiencia de los diferentes grupos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica del ROLL pulmonar se basa en el marcaje de la lesi&#243;n a extirpar&#44; utiliz&#225;ndose diferentes trazadores seg&#250;n la accesibilidad&#58; microesferas de alb&#250;mina humana marcadas con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MEA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Coloide&#44; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Fitato&#44; macroagregados de albumina-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA&#41;&#46; Solamente hay un estudio experimental de selecci&#243;n de trazador&#44; en el que Daniel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> comparan <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA&#44; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sulfuro coloidal y pertecnetato&#44; mostrando los mejores resultados con el primero&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis administrada es variable&#44; con rango de 5 a 1&#46;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#44; siendo la dosis m&#225;s frecuente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#46; El volumen utilizado var&#237;a entre 0&#44;2 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de trazador&#46; Algunos grupos a&#241;aden contraste yodado para la mejor localizaci&#243;n de la zona de la administraci&#243;n de la dosis&#44; a&#241;adiendo a la dosis de trazador 0&#44;1 o 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de dicho contraste&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de la dosis se realiza con la misma t&#233;cnica que una biopsia pulmonar&#46; En la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a todos los estudios describ&#237;an el uso de agujas de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46; El volumen a administrar se debe calcular seg&#250;n la aguja que se utilice en cada centro&#46; Todas son de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G pero no todas son igual de largas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radi&#243;logo coloca la aguja en contacto con la lesi&#243;n o lo m&#225;s cerca posible&#46; Fijamos con un Kocher la aguja a la altura de la superficie cut&#225;nea para evitar la movilizaci&#243;n de la aguja en el proceso de la administraci&#243;n de la dosis&#46; Es preciso controlar la respiraci&#243;n durante la administraci&#243;n de la dosis&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de la dosis todos realizan im&#225;genes de confirmaci&#243;n planares o tomogr&#225;ficas&#46; En las planares &#250;nicamente sabremos si la dosis est&#225; en el pulm&#243;n y si ha difundido o no a cavidad pleural o ha migrado a ganglios hiliares &#40;sucede en ocasiones&#41;&#46; En nuestro centro realizamos comprobaci&#243;n con SPECT&#47;TC&#44; porque no solo queremos saber si la dosis est&#225; dentro&#44; lo cual es muy importante&#44; sino que&#44; sobre todo si se realiza una cirug&#237;a toracosc&#243;pica&#44; queremos saber exactamente la relaci&#243;n de la dosis con el n&#243;dulo a estudio&#44; ya que en ocasiones no es posible la punci&#243;n en la propia lesi&#243;n&#46; La SPECT&#47;TC se puede realizar en una m&#225;quina h&#237;brida o en dos m&#225;quinas y fusionar los estudios con unos puntos de referencia&#46; Dichos puntos deben ser visibles tanto por TC como por la gammac&#225;mara&#44; y se utilizan aplicaciones de fusi&#243;n para la valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones puede haber dispersi&#243;n de la dosis en la cavidad pleural&#46; En este caso&#44; si hay punci&#243;n en la lesi&#243;n y contaminaci&#243;n de la cavidad&#44; en el momento de la cirug&#237;a&#44; si la dosis pleural molesta&#44; se puede realizar lavado&#46; Otra situaci&#243;n es el drenaje hiliar&#44; aunque se inyecten <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA es posible el drenaje y puede ser un artefacto para la detecci&#243;n&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la cirug&#237;a&#44; se pueden utilizar diferentes abordajes&#58; toracotom&#237;a&#44; videotoracoscopia o toracoscopia&#46; Es recomendable la utilizaci&#243;n de la sonda toracosc&#243;pica independientemente del abordaje que se realice&#44; ya que las caracter&#237;sticas de la cirug&#237;a requieren que el instrumental sea f&#225;cilmente manejable dentro del t&#243;rax&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje por toracotom&#237;a permite localizar la lesi&#243;n de forma r&#225;pida y precisa&#46; La v&#237;a toracosc&#243;pica precisa de dos trocares del di&#225;metro de la sonda&#44; como m&#237;nimo&#44; ya que es preciso poder rastrear la superficie pulmonar desde diferentes puntos de vista para poder identificar correctamente la zona a extirpar&#46; Una vez localizada la lesi&#243;n&#44; se ayuda a la delimitaci&#243;n del margen de la lesi&#243;n&#46; Se extirpa la lesi&#243;n y se comprueban m&#225;rgenes&#44; tanto de la pieza como del lecho quir&#250;rgico &#40;v&#237;deo disponible en <a href="https://youtu.be/hEMCDd66t_8">https&#58;&#47;&#47;youtu&#46;be&#47;hEMCDd66t&#95;8</a>&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; con las gammac&#225;maras port&#225;tiles h&#237;bridas se pueden comprobar los m&#225;rgenes en el mismo quir&#243;fano&#44; ayudando a la valoraci&#243;n de la extirpaci&#243;n de la regi&#243;n marcada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la t&#233;cnica de ROLL pulmonar es una t&#233;cnica &#250;til&#44; tanto para las lesiones no palpables como palpables y que permite la realizaci&#243;n de cirug&#237;a cerrada&#46; Es necesaria una importante coordinaci&#243;n entre los servicios de Radiodiagn&#243;stico&#44; Medicina Nuclear y Cirug&#237;a Tor&#225;cica&#46; Y como beneficio de la t&#233;cnica obtendremos tanto la correcta identificaci&#243;n de la lesi&#243;n como la reducci&#243;n de la morbilidad posquir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirug&#237;a radioguiada del osteoma osteoide</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El osteoma osteoide &#40;OO&#41; es un tumor poco frecuente que representa el 3&#37; de los tumores &#243;seos primarios y el 11&#37; de los tumores &#243;seos benignos&#44; ocupando el tercer lugar en frecuencia entre estos &#250;ltimos&#46; Es m&#225;s prevalente en la segunda d&#233;cada de la vida y en varones&#44; con una proporci&#243;n de 2&#44;5&#58;1 respecto a las mujeres&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s habitual es la cortical de los huesos largos&#44; seguida de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s caracter&#237;stico es un importante dolor inflamatorio de predominio nocturno que cede con salicilatos y otros f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatol&#243;gicamente&#44; la lesi&#243;n se caracteriza por un nidus de hasta 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con tejido mesenquimal altamente vascularizado que produce osteoide&#44; que se calcifica en la zona central y est&#225; rodeado de hueso denso escler&#243;tico&#46; El dolor se asocia a la existencia de fibras nerviosas desmielinizadas&#44; siendo discutido el papel de las prostaglandinas como agente vasodilatador que incrementa la presi&#243;n intralesional&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple es el estudio de imagen inicial&#44; complement&#225;ndose con una TC y&#47;o RM&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea selectiva en cuatro fases &#40;vascular&#44; pool&#44; tard&#237;a y de 24 horas&#41; muestra un aumento de actividad en todas las fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La SPECT&#47;TC permite obtener una imagen anat&#243;mico-funcional de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OO puede evolucionar espont&#225;neamente hacia su desaparici&#243;n y remisi&#243;n del dolor&#46; Tiene un amplio abanico de opciones terap&#233;uticas&#44; que abarca desde la tradicional cirug&#237;a abierta &#40;CA&#41; con escisi&#243;n en bloque del nidus hasta t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas como la fotocoagulaci&#243;n l&#225;ser&#44; la crioablaci&#243;n percut&#225;nea o la ablaci&#243;n percut&#225;nea por radiofrecuencia &#40;RFA&#41; guiada por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La CA tiene como inconvenientes una mayor incisi&#243;n&#44; necesidad de fijaciones o injertos &#243;seos&#44; riesgo de fracturas postoperatorias y mayor estancia hospitalaria&#46; La RFA es actualmente la t&#233;cnica de elecci&#243;n por sus buenos resultados&#44; si bien no est&#225; exenta de posibles complicaciones&#44; como necrosis cut&#225;nea&#44; da&#241;o vascular y neurol&#243;gico y riesgo de osteonecrosis&#46; En un reciente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> se compara la CA y la RFA en OO de columna vertebral&#44; obteni&#233;ndose una tasa de complicaciones del 19 y 8&#37;&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> refieren un 16&#37; de recurrencias en el tratamiento con RFA&#44; correlacion&#225;ndose significativamente con el tama&#241;o del nidus&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios de la d&#233;cada de los 80 comenzaron a desarrollarse de forma exitosa las t&#233;cnicas de cirug&#237;a radioguiada y fue en 1981 cuando se aplic&#243; por primera vez en la biopsia y resecci&#243;n de lesiones &#243;seas sospechosas&#46; La cirug&#237;a radioguiada de las lesiones &#243;seas tiene un rango de eficacia de entre el 97-100&#37;&#44; obteni&#233;ndose una tasa de complicaciones cercana al 0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El 30-70&#37; de las lesiones biopsiadas mediante cirug&#237;a radioguiada demuestran ser malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Gammagraf&#237;a &#243;sea</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico preoperatorio</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era de la Imagen Molecular&#44; la gammagraf&#237;a &#243;sea con difosfonatos marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP&#41; sigue siendo una de las exploraciones de Medicina Nuclear m&#225;s frecuentemente empleadas debido a su elevada sensibilidad y rendimiento diagn&#243;stico&#44; al detectar precozmente cambios en la vascularizaci&#243;n y el metabolismo &#243;seo&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a &#243;sea en tres fases permite la obtenci&#243;n de im&#225;genes de la incorporaci&#243;n del trazador en la zona evaluada&#46; Las im&#225;genes de la primera fase &#40;vascular o de flujo sangu&#237;neo&#41; y segunda fase &#40;precoz o de pool&#41; proporcionan informaci&#243;n del componente vascular e inflamatorio que caracterizan al OO&#46; La tercera fase &#40;tard&#237;a o propiamente &#243;sea&#41; muestra una zona de captaci&#243;n intensa centrada en un halo m&#225;s difuso y menos captante que se asemeja a un faro en la niebla&#44; tambi&#233;n denominado signo de doble intensidad&#46; Los estudios tomogr&#225;ficos &#40;SPECT&#41; aumentan la ya de por s&#237; alta sensibilidad de la prueba y los estudios h&#237;bridos SPECT&#47;TC permiten no solo localizar correctamente la lesi&#243;n y su tama&#241;o&#44; sino definir una lesi&#243;n bien delimitada&#44; de baja atenuaci&#243;n&#44; rodeada de una densa reacci&#243;n escler&#243;tica&#44; pudiendo observarse focos de calcificaci&#243;n en el interior del nidus y canales vasculares alrededor de la lesi&#243;n&#46; Todos estos hallazgos permiten establecer el diagn&#243;stico diferencial con las fracturas de estr&#233;s&#44; el absceso de Brodie y las sinovitis t&#243;xicas o inflamatorias en el caso de OO intraarticulares&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una cuarta fase gammagr&#225;fica&#44; a las 24 horas de la administraci&#243;n del difosfonato&#44; muestra la persistencia del radiotrazador en la lesi&#243;n&#46; Esta caracter&#237;stica fisiopatol&#243;gica puede ser de gran ayuda en la radiolocalizaci&#243;n quir&#250;rgica del OO de columna vertebral o del tercio superior de f&#233;mur&#44; localizaciones muy pr&#243;ximas a zonas de acumulaci&#243;n y eliminaci&#243;n fisiol&#243;gica del trazador&#44; como son los ri&#241;ones o la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los datos obtenidos en la fase de diagn&#243;stico gammagr&#225;fico del OO ser&#225;n de gran utilidad en la ulterior programaci&#243;n de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#58; localizaci&#243;n y relaci&#243;n con estructuras adyacentes&#44; &#237;ndice lesi&#243;n&#47;fondo&#44; tiempo de permanencia y lavado de la lesi&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Localizaci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2-4 horas antes de la intervenci&#243;n se administra por v&#237;a intravenosa entre 4-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP&#44; si bien la administraci&#243;n de bajas dosis de radiof&#225;rmaco es suficiente para una buena radiolocalizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; disminuyendo la dosimetr&#237;a del equipo quir&#250;rgico&#46; Si la administraci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP se realiza el d&#237;a anterior &#40;20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#44; disminuye a&#250;n m&#225;s la dosimetr&#237;a del personal&#44; reduci&#233;ndose la interferencia de la actividad renal o vesical&#46; Se recomienda la obtenci&#243;n del consentimiento informado y la cumplimentaci&#243;n correcta del mismo &#40;identificaci&#243;n y firma del paciente y del facultativo&#44; con fecha de obtenci&#243;n del mismo&#41;&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En antequir&#243;fano se proceder&#225; mediante sonda o gammac&#225;mara port&#225;til a localizar la zona de m&#225;xima captaci&#243;n&#44; marc&#225;ndola en piel con tinta indeleble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se revisar&#225;n las im&#225;genes diagn&#243;sticas previas y la zona marcada en piel con el equipo quir&#250;rgico&#44; estableci&#233;ndose la v&#237;a de abordaje m&#225;s adecuada para facilitar la extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n y minimizar el trauma quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Localizaci&#243;n intraoperatoria</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la preparaci&#243;n del campo quir&#250;rgico y del equipo de cirug&#237;a radioguiada&#44; se procede a la incisi&#243;n sobre la zona m&#225;s captante o lo m&#225;s pr&#243;xima posible a ella cuando las estructuras neurovasculares adyacentes no lo permitan&#46; Suele ser suficiente una peque&#241;a incisi&#243;n de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para exponer la estructura &#243;sea&#46; Se procede a localizar la zona de m&#225;xima captaci&#243;n&#44; cuyo &#237;ndice lesi&#243;n&#47;fondo suele oscilar entre 1&#44;2-10&#46; Con el fin de evitar errores&#44; es preciso tener en cuenta que el OO asienta sobre una estructura &#243;sea que tambi&#233;n capta el trazador y que &#243;rganos como la vejiga o los ri&#241;ones pueden incrementar la actividad de fondo&#46; Son esenciales la habilidad del m&#233;dico nuclear en la orientaci&#243;n y el movimiento de la sonda&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez localizada la lesi&#243;n y su extensi&#243;n&#44; se proceder&#225; al curetaje&#47;fresado de la misma o&#44; en su defecto&#44; a la extirpaci&#243;n en bloque del nidus&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; la cirug&#237;a radioguiada permite reducir al m&#237;nimo el tama&#241;o del bloque&#46; El l&#237;mite de extirpaci&#243;n viene definido por la actividad del trazador y&#47;o por el cambio de la estructura &#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estudio anatomopatol&#243;gico</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba definitiva de que se localiz&#243; el nidus es el an&#225;lisis histopatol&#243;gico&#44; pero esto no prueba que haya sido completamente extirpado&#46; Dado que la captaci&#243;n &#243;sea es la expresi&#243;n de los cambios fisiopatol&#243;gicos originados por el OO&#44; su normalizaci&#243;n orienta a garantizar un adecuado resultado&#46; Es especialmente importante en el caso de la utilizaci&#243;n del curetaje&#47;fresado&#44; ya que por el tipo y cantidad de muestra conseguida puede obtenerse un resultado histopatol&#243;gico negativo en el 19-23&#37; de los pacientes&#44; lo cual no significa que el nidus no haya sido resecado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En ese caso la evoluci&#243;n del paciente y la desaparici&#243;n del dolor avalan una cirug&#237;a exitosa&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la cirug&#237;a radioguiada con respecto a las otras t&#233;cnicas disponibles son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gu&#237;a la intervenci&#243;n &#171;en tiempo real&#187;&#44; evitando fallos de localizaci&#243;n y de abordaje en zonas neurovasculares comprometidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delimita el nidus con precisi&#243;n&#44; lo que permite una adecuada escisi&#243;n de la lesi&#243;n sin m&#225;rgenes excesivamente amplios&#44; evitando el debilitamiento de la estructura &#243;sea o la necesidad de emplear injertos &#243;seos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede obtenerse confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica de la lesi&#243;n&#44; lo que no es posible en otras t&#233;cnicas como la RFA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilita que cirujanos ortop&#233;dicos de centros hospitalarios que no tienen RFA guiada por TC traten a estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la morbilidad y las complicaciones quir&#250;rgicas&#44; facilitando la reincorporaci&#243;n a la vida laboral del paciente&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores expresan que no existen conflictos de intereses al redactar el manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Londres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oviedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elegibilidad y selecci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo son elegibles pacientes en buena condici&#243;n f&#237;sica para una segunda operaci&#243;n en caso de GC &#40;&#43;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#37; Quiz&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La regla del 10&#37; y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 veces la actividad de fondo es v&#225;lida para extraer los ganglios radioactivos solo en el &#225;rea del GC indicada por la imagen preoperatoria</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#37; Quiz&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglio centinela &#40;GC&#41; positivo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcular la tasa de falsos negativos &#40;FN&#41; con relaci&#243;n a los verdaderos positivos &#40;VP&#41; seg&#250;n f&#243;rmula&#58; tasa FN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FN&#47;VP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FN&#44; con un m&#237;nimo de 2 a&#241;os de seguimiento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#37; Quiz&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La presencia de c&#233;lulas tumorales aisladas &#40;ITC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#37; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">patol&#243;gica</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">debe considerarse como un GC &#40;&#43;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37; Quiz&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#37; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Premisas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elegibilidad y selecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TC&#44; RM&#44; ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>citolog&#237;a aguja fina son de aplicaci&#243;n en estadio N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>citolog&#237;a aguja fina est&#225;n indicadas en ganglios cervicales sospechosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las biopsias deben ser efectuadas por cirujanos entrenados dispuestos a aportar datos para auditor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La biopsia del ganglio centinela &#40;GC&#41; debe ser considerada para estadificar el lado contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La biopsia del GC es de valor para evaluar el drenaje linf&#225;tico en el cuello previamente tratado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El sitio de la incisi&#243;n viene determinado por el GC y no por la posible disecci&#243;n linf&#225;tica cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En c&#225;ncer del suelo de la boca&#44; si no se detecta el GC en el nivel I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> ir a explorarlo quir&#250;rgicamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los trazadores &#243;pticos complementarios a radiotrazadores son de aplicaci&#243;n especialmente en el suelo de la boca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ganglio centinela &#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una tasa de falsos negativos menor del 15&#37; es aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de GC &#40;&#43;&#41; debiera ofrecerse al paciente la disecci&#243;n linf&#225;tica de los niveles I-V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La biopsia del GC y la disecci&#243;n linf&#225;tica cervical deben estar a cargo de un cirujano experimentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resultados y manejo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ecograf&#237;a del cuello debe ser parte del est&#225;ndar de vigilancia durante los 24 meses siguientes al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La tasa de discapacidad referida a la disecci&#243;n linf&#225;tica cervical es la m&#225;s adecuada para medir la calidad de vida despu&#233;s de la biopsia del GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2018.10.007

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2022 Junio	4	2	6
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