Nota clínica
Detección del foco epileptógeno mediante dos nuevos métodos de procesamiento de imágenes SPECT y PET cerebral: PET-Analysis y PISCOM
Detection of epileptogenic focus with two new methods of processing of SPECT and PET cerebral images: PET-Analysis and PISCOM
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Las imágenes de PET-Analysis y PISCOM localizan exitosamente el FE en el córtex insular posterior derecho, mientras que el resto de pruebas de medicina nuclear no muestran alteraciones claramente evidentes en esta región. Si bien en el SISCOM es posible observar un aumento de captación en región insular posterior derecha, el FE es localizado incorrectamente en otra región.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de neuroimagen funcional como la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y la SPECT de perfusión tienen un papel relevante en la localización prequirúrgica del foco epileptógeno (FE), puesto que, especialmente en casos complejos, las distintas pruebas complementarias pueden ser discordantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes de la tomografía de emisión de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodesoxyglucosa (PET-FDG) representan el metabolismo cerebral de glucosa, mostrando hipocaptantes las zonas disfuncionales relacionadas con el FE en el período intercrítico. La comparación de la PET-FDG con una base de estudios normales mediante el análisis paramétrico de cada vóxel puede contribuir a la detección de zonas hipometabólicas de difícil identificación en el análisis visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este análisis estadístico suele realizarse mediante el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Statistical Parametric Mapping (SPM). Sin embargo, el uso de esta herramienta es complejo y consume demasiado tiempo. El <span class="elsevierStyleItalic">software</span> PET-Analysis es una nueva herramienta en fase de validación, no relacionada con SPM, que permite realizar esta comparación estadística de una manera más fácil e intuitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, la imagen de sustracción entre la SPECT ictal e interictal corregistrada con la resonancia magnética (SISCOM) puede mejorar la sensibilidad y la especificidad de la identificación prequirúrgica del FE, respecto a la valoración de cada una de estas técnicas en solitario, con mayores tasas de resultados postoperatorios favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El SISCOM requiere de una SPECT de perfusión ictal y otra interictal: la SPECT ictal detecta el incremento de perfusión cerebral relacionado con la zona de inicio ictal (ZII) mientras que la SPECT interictal puede mostrar hipoperfusión o perfusión normal de la misma región. El bajo rendimiento diagnóstico de la SPECT interictal ha relegado su papel a reflejar la perfusión cerebral basal para la sustracción de la SPECT ictal en el SISCOM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. La imagen de sustracción entre la SPECT ictal y la PET-FDG interictal corregistrada con la RM (PISCOM) es un nuevo método de neuroimagen funcional que combina estudios de perfusión (SPECT) y metabolismo (PET-FDG) cerebral para la detección del FE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso presentamos un paciente varón de 18 años que durante 4 años ha padecido crisis epilépticas refractarias a tratamiento antiepiléptico farmacológico. Las crisis se caracterizan por ser de pocos segundos de duración y con una frecuencia de 2 ó 3 al día. Las crisis se desencadenaban principalmente durante el sueño y al contacto de su mano con el agua fría; comenzaban como aura somatosensorial en la mano y el miembro superior izquierdo y progresaban con distonía y movimientos involuntarios en ambas extremidades superiores, sin desconexión con el medio y de recuperación inmediata.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración prequirúrgica de este paciente incluyó la realización de vídeo-EEG, resonancia magnética (RM), SPECT de perfusión ictal e interictal y PET-FDG.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vídeo-EEG (Deltamed equipment [Natus Medical Incorporated, San Carlos, CA, EE. UU.] de 128 canales) mostró irregularidades generalizadas de naturaleza inespecífica frontotemporal bilateral de predominio izquierdo, de carácter poco localizador.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio mediante RM (Unidad de 3 Tesla [Tim Trio; Siemens, Erlangen, Alemania]) utilizando protocolos específicos para epilepsia, identificó una lesión de aspecto displásico localizada en el córtex insular posterior derecho con engrosamiento cortical y componente yuxtacortical asociado.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes de SPECT de perfusión fueron adquiridas una hora después de la inyección de 925<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO en una gammacámara Infinia Hawkeye 4<span class="elsevierStyleSup">®</span> (GE Healthcare Milwaukee, WI, EE. UU.). La SPECT interictal no objetivó alteraciones valorables de la perfusión. El control vídeo-encefalográfico confirmó la correcta inyección ictal del radiofármaco a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s del inicio en una crisis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de duración. La SPECT ictal mostró un discreto aumento de perfusión frontoparietal izquierdo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustracción de los SPECT de perfusión se realizó mediante FocusDET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">software</span> desarrollado para el análisis SISCOM) que permitió identificar un aumento de actividad focal en cíngulo frontoparietal izquierdo a nivel de la cisura de Rolando, con extensión a córtex cingular supracalloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET-FDG se adquirió tras la administración intravenosa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq/kg de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodesoxiglucosa (PET/CT Biograph; Siemens, Erlangen, Alemania), visualizándose una distribución normal y simétrica de la FDG en estructuras córtico-subcorticales, sin áreas hipometabólicas focales que permitieran localizar el FE.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras evaluar el caso y los resultados del conjunto de pruebas (vídeo-EEG, RM, SPECT interictal e ictal y SISCOM), el comité multidisciplinar de epilepsia consideró la displasia insular derecha objetivada en la RM como el FE causante de las crisis. Se realizó una resección insular posterior con resultado anatomopatológico de ganglioglioma grado I de la clasificación de la OMS. El paciente mostró una evolución posquirúrgica favorable, encontrándose libre de crisis desde hace 5 años (Engel I).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis retrospectivo del caso a ciegas de los resultados de la valoración prequirúrgica con 2 nuevos métodos de procesamiento de imágenes: PET-Analysis y PISCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis paramétrico entre la PET-FDG del paciente y un grupo control de 30 estudios adquiridos en el mismo equipo PET se realizó mediante PET-Analysis, con la siguiente metodología: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> Normalización espacial del estudio PET al espacio estándar, <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> Análisis estadístico entre la imagen PET del paciente y el grupo control previo suavizado y normalización de intensidad de las imágenes y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> Fusión del resultado del análisis estadístico sobre la imagen PET y RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los resultados mostraron un área de hipometabolismo focal (significación estadística: p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 y tamaño de <span class="elsevierStyleItalic">cluster:</span> K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100) en región insular posterior derecha coincidente con el FE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización del método PISCOM, la PET-FDG fue reprocesada con el objetivo de obtener unas características técnicas de imagen similares a la de una SPECT de perfusión. Posteriormente, la sustracción de la PET-FDG a la SPECT ictal y su corregistro con la RM se realizó utilizando FocusDET, siguiendo los mismos pasos habituales que en la metodología SISCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los resultados del PISCOM mostraron un aumento de captación focal en el córtex insular posterior derecho coincidente con el FE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los resultados del PISCOM no mostraron actividad susceptible de ser clasificada como FE en cíngulo frontoparietal izquierdo, región donde el SISCOM localizó incorrectamente el FE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis retrospectivo de este caso con 2 nuevos métodos de procesamiento de imágenes (PET-Analysis y PISCOM) mostró una exitosa detección del FE, concordante con la RM, cuando el resto de pruebas de medicina nuclear no lograron resultados satisfactorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Los resultados tanto de PET-Analysis como de PISCOM fueron obtenidos en el contexto de trabajos de investigación e interpretados a ciegas de la información clínica y de los resultados de otras pruebas de imagen.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PET-Analysis ofrece un modo más sencillo y rápido para la realización del análisis paramétrico comparativo entre el paciente a estudio y un grupo control, presentando una <span class="elsevierStyleItalic">interface</span> gráfica más accesible que permite ajustar los distintos parámetros de significación estadística (p) y el tamaño de <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> (K) en tiempo real. PET-Analysis permitió objetivar un área de hipometabolismo focal coincidente con el FE que no fue detectada mediante el análisis visual explicable por su pequeño tamaño y por estar localizada en una de las áreas de más difícil valoración.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el metabolismo de la glucosa y la perfusión cerebral en la epilepsia no son exactamente concordantes en cuanto a su extensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–5,9</span></a>, es muy probable que la hiperperfusión ictal se origine dentro del área disfuncional representada como una zona de hipometabolismo más extenso en la PET-FDG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En este caso, PISCOM logró identificar exitosamente el FE gracias a la combinación de hallazgos sutiles que pasaron desapercibidos tanto en el estudio SPECT ictal como en la PET-FDG e incluso también en el SISCOM.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, PET-Analysis y PISCOM son 2 nuevos métodos de procesamiento de imágenes SPECT y PET que podrían aumentar el rendimiento diagnóstico de las pruebas de medicina nuclear para la detección del FE, siendo necesarios futuros estudios de investigación para definir el posible papel de estas nuevas técnicas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1239798" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1150540" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1239797" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1150539" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-24" "fechaAceptado" => "2019-01-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1150540" "palabras" => array:6 [ 0 => "PISCOM" 1 => "PET-Analysis" 2 => "SISCOM" 3 => "<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET" 4 => "SPECT perfusión" 5 => "Epilepsia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1150539" "palabras" => array:6 [ 0 => "PISCOM" 1 => "PET-Analysis" 2 => "SISCOM" 3 => "<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET" 4 => "Perfusion SPECT" 5 => "Epilepsy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neuroimagen funcional de la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y la SPECT de perfusión son exploraciones cada vez más imprescindibles para la localización prequirúrgica del foco epileptógeno.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 18 años con crisis epilépticas refractarias a tratamiento antiepiléptico. La RM mostró displasia en córtex insular posterior derecho. El SISCOM detectó un aumento focal de captación en cíngulo frontoparietal izquierdo y en la PET-FDG se visualizaba una distribución normal del radiotrazador.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó resección insular posterior derecha, cuyo resultado anatomopatológico fue ganglioglioma grado I de la clasificación de la OMS. El paciente mostró una evolución posquirúrgica favorable, encontrándose libre de crisis desde hace 5 años (Engel I).</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un análisis retrospectivo de este caso con 2 nuevos métodos de procesamiento de imágenes: PET-Analysis y PISCOM, permitió localizar correctamente el foco epileptógeno en córtex insular posterior derecho.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Functional neuroimaging with positron emission tomography with <span class="elsevierStyleSup">18</span>F<span class="elsevierStyleItalic">-</span>fluorodeoxyglucose (PET-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG) and perfusion single photon emission computerized tomography (SPECT) are increasingly more essential for presurgically locating the epileptogenic focus.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of an 18-year-old male with epileptic seizures refractory to antiepileptic treatment. Magnetic resonance (MR) showed dysplasia in the posterior right insular cortex. Subtraction of ictal SPECT co-registered to MR (SICOM) detected a focal increase of uptake in the left fronto-parietal cingulate and PET-FDG showed normal distribution of the radiotracer.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The posterior right insula was resected with histopathological results of grade I ganglioglioma according to the World Health Organization classification. The patient made favourable post-surgical progress, and remains seizure-free after 5 years (Engel I).</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective analysis of this case with two new image processing methods (PET analysis and PET interictal subtracted ictal SPECT coregistered with MR [PISCOM]) correctly localized the epileptogenic focus in the posterior right insular cortex.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1866 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 491281 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes axilares, coronales y sagitales del FE detectado por SISCOM. 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PET-Analysis localiza correctamente el FE en ínsula posterior derecha (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 y K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 952 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 257899 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes axilares, coronales y sagitales del FE detectado por PISCOM. 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