EDITORIAL
PET/TC en tumores uterinos. Avanzando por buen camino
PET/CT in uterine tumors. Progressing on the right direction
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Estos valores están muy por detrás de otras neoplasias como la de mama, que representa el 24,2%, el cáncer colorrectal, con un 9,5%, o el cáncer de pulmón, con el 8,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, en España, el cáncer de endometrio ocupa el cuarto lugar, con una incidencia del 5,9%, y el de ovario la novena posición, con un 3%, mientras que el cáncer de cérvix es el decimoquinto, con un 1,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores uterinos que afectan a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tercios superiores del útero son fundamentalmente el cáncer de endometrio y los sarcomas uterinos, siendo el cáncer de cérvix el localizado en el tercio inferior. Estas enfermedades presentan diferencias esenciales, no únicamente en el origen, sino también en la diseminación, el tratamiento y el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos fundamentales de neoplasias de endometrio. El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, que incluye el adenocarcinoma endometrioide y el tipo mucinoso, habitualmente diagnosticados de forma precoz y relacionados con buen pronóstico. Por otro lado, el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> engloba tumores de alto grado, como el adenocarcinoma seroso y de células claras, neoplasias más agresivas, que suelen diagnosticarse en estadios avanzados y con mayor tendencia a la recidiva. El peor pronóstico de estas pacientes condiciona de forma sistemática la intensificación en su tratamiento y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, la nueva clasificación molecular probablemente permita seleccionar mejor a las pacientes de riesgo más alto y aunar esfuerzos diagnósticos y terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarcoma uterino es un tumor infrecuente que representa menos del 10% de las neoplasias de útero. Se origina en el miometrio o el tejido conectivo del cuerpo uterino. A diferencia del resto de los tumores ginecológicos, se utiliza la clasificación TNM. Los sarcomas uterinos comprenden el leiomiosarcoma y el sarcoma indiferenciado, son tumores agresivos, con tendencia a la diseminación a distancia y de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cáncer de cérvix, el tipo escamoso es el más frecuente. Para desarrollar la enfermedad es esencial la infección por el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo. En nuestro medio, la vacunación sistemática frente al VPH se considera la intervención más eficaz para el control de la infección. Por otro lado, el cribado es fundamental para detectar la enfermedad en fase precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas maniobras han condicionado que en España la incidencia actual sea baja. La mayoría de las pacientes con cáncer de cérvix se diagnostican en países en vías de desarrollo, con acceso limitado a las técnicas de diagnóstico por imagen. Este hecho hace que la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) considere que la estadificación inicial de este tumor debe basarse en la exploración física realizada por un ginecólogo experimentado. Sin embargo, una vez desarrollado el cáncer invasivo, el pronóstico está directamente relacionado con el estadio ganglionar en el momento del diagnóstico, pese a que esta información no está incluida en la clasificación de la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En tumores localmente avanzados, se tratan con la combinación de quimioterapia y radioterapia. Determinar la afectación ganglionar paraaórtica es importante, ya que ese caso, debe ampliarse el campo de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países con recursos, la RM tiene un papel fundamental en la estadificación inicial de tumores uterinos localmente avanzados. En el caso del cáncer de endometrio, esta técnica es importante para detectar invasión del miometrio. En el cáncer de cérvix ayuda a valorar la afectación parametrial y la infiltración de órganos vecinos. La RM también aporta información sobre la afectación ganglionar pélvica, ya que es el campo habitual de estudio. Por otro lado, se utiliza la TC o la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC para la detección de adenopatías abdominopélvicas y de la enfermedad a distancia, datos relevantes para seleccionar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 10 años hemos vivido un cambio radical en las recomendaciones de las técnicas de diagnóstico por imagen en los tumores ginecológicos. Hemos visto cómo la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG, que inicialmente aparecía de las guías clínicas de las principales sociedades únicamente como opcional en la recidiva del cáncer de ovario, actualmente se ha convertido en una técnica de uso habitual en los cánceres ginecológicos. Existen varias claves en esta expansión de la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la ginecología oncológica, y la mayor disponibilidad de la técnica es una de ellas. Un aspecto a destacar es que la mayoría de los tumores ginecológicos tienen como tratamiento primario la cirugía, hecho que ha resultado crucial para validar la eficacia diagnóstica con éxito. También ha influido la rentabilidad diagnóstica excelente en el diagnóstico de la diseminación a distancia, que permite evitar cirugías innecesarias. Como consecuencia, la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG cada vez presenta un papel más relevante en la individualización y en la toma de decisiones terapéuticas en las unidades funcionales de ginecología oncológica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se nombra en el artículo de formación continuada de este número<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, un punto relevante es que a día de hoy la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG está reconocida por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como opción preferente en el cáncer de cérvix localmente avanzado para la estadificación inicial y la planificación de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Disponemos de evidencia científica consistente que la defiende como la técnica con mayor sensibilidad y valor predictivo positivo, comparada con la TC y la RM, en la detección de enfermedad ganglionar. No obstante, la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG presenta una tasa de falsos del 6-15%, que a día de hoy no permite obviar la linfadenectomía paraaórtica en la mayoría de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En el cáncer de cérvix localmente avanzado, permanecemos expectantes sobre los resultados de un ensayo clínico prospectivo (LiLACS), que compara el diseño del tratamiento de radioterapia basado en el estudio de extensión mediante PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG respecto a realización de la linfadenectomía paraaórtica. Esperamos que aporte luz sobre si la linfadenectomía es obviable o, por el contrario, existen diferencias significativas en la supervivencia de las pacientes cuando se realiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al cáncer de endometrio, la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG aparece en las principales guías de actuación como opcional en los tumores localmente avanzados o en el caso de sospecha clínica o por imagen de adenopatías o de enfermedad a distancia, pero también en pacientes con recidiva candidatas a cirugía o a tratamiento locorregional con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,8,13</span></a>. En el manejo de la recidiva es fundamental diagnosticar el número de lesiones y la localización de las mismas, ya que puede influir tanto en la selección del tratamiento e incluso condicionar el tipo de acceso quirúrgico. En el sarcoma uterino, las guías proponen la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG como opcional en la estadificación si existe sospecha de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,14</span></a>. La revisión y el metaanálisis publicado por Sadeghi et al. y el estudio de Albano et al. muestran que su rentabilidad en la detección de la recidiva en los sarcomas uterinos es excelente, por lo que la NCCN apoya su uso en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como describían Baizán et al. en un editorial de esta revista, la PET es una modalidad de imagen molecular que permite caracterizar cuantitativamente la actividad fisiológica de un amplio espectro de mecanismos bioquímicos subyacentes en los tejidos tumorales. Existe gran número de publicaciones recientes que analizan los parámetros cuantitativos derivados de la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG, tanto el volumen tumoral (MTV) y la carga tumoral metabólicamente activa (TLG) por segmentación, como otros parámetros obtenidos mediante el análisis de texturas que objetivan la heterogeneidad metabólica de los tumores. Estos nuevos parámetros permiten la evaluación clínica de la agresividad tumoral y tienen valor pronóstico en la evolución de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En este número disponemos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ejemplos que exploran el valor pronóstico de la TLG y la MTV en cáncer de endometrio y en cáncer de cérvix<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mirando al futuro, vamos a asistir al desarrollo y la disponibilidad de sistemas semiautomáticos e incluso de inteligencia artificial, que permitan obtener un mayor número de datos sobre la radiómica de los tumores. La aplicación clínica real de estos parámetros metabólicos tumorales podrá contribuir en la planificación del tratamiento y en la evolución de las pacientes. Probablemente, vamos a disfrutar de nuevas publicaciones con datos sobre la aplicabilidad de la PET/RM en tumores ginecológicos, ya que tanto el cáncer de cérvix como el de endometrio localmente avanzados son buenos candidatos para esta técnica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "En prensa, World Health Organization. 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