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ORIGINAL
Gammagrafía hepatobiliar en el estudio de las complicaciones del trasplante hepático en adultos. Descripción de la experiencia
Hepatobiliary scintigraphy in the study of complications in adult patients after liver transplant. Description of the experience
C. Vélez-Gutierreza,b, C. Gutierrez-Villamila,b, S. Arevalo-Leala,b, G. Mejía-Hernandezc, V. Marín-Oyagaa,b,
Autor para correspondencia
vmarin@cardioinfantil.org

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Nuclear, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
b Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
c Servicio de Cirugía y Transplantes, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
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Es posible trasplantar un h&#237;gado a partir de un donante cadav&#233;rico o un segmento espec&#237;fico del &#243;rgano a partir de un donante vivo&#44; lo cual ha incrementado a&#250;n m&#225;s el n&#250;mero de procedimientos realizados cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de elecci&#243;n para la reconstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar es la col&#233;doco-coledocostom&#237;a t&#233;rmino-terminal&#44; pues conserva la funci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi permitiendo un acceso f&#225;cil a la v&#237;a biliar para realizar estudios y tratamientos espec&#237;ficos&#46; La otra t&#233;cnica existente es la col&#233;doco-yeyunostom&#237;a en Y de Roux&#44; la cual es utilizada principalmente en ni&#241;os y pacientes con ciertas condiciones espec&#237;ficas&#44; como la colangitis esclerosante&#44; el colangiocarcinoma&#44; la atresia de v&#237;as biliares y el retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un procedimiento invasivo y de alta complejidad&#44; existe un elevado riesgo de complicaciones parenquimatosas &#40;rechazo del injerto&#44; colestasis&#41;&#44; vasculares &#40;trombosis arterial o portal&#44; estenosis&#44; pseudoaneurisma&#44; hemorragia&#41; y biliares &#40;estenosis&#44; f&#237;stulas biliares&#44; disfunci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi&#41;&#46; Las complicaciones biliares son las m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; con una incidencia del 15 al 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Se asocian a una morbilidad importante y a una mortalidad que alcanza el 10-30&#37;&#46; Por este motivo&#44; sigue siendo una de las principales preocupaciones en el postoperatorio de los pacientes trasplantados&#44; a pesar de los avances en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Es importante tener en cuenta que el trasplante hep&#225;tico a partir de donante vivo requiere de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas diferentes&#44; con anastomosis de conductos biliares mucho m&#225;s peque&#241;os&#44; lo cual podr&#237;a explicar la mayor tasa de complicaciones biliares en comparaci&#243;n con el trasplante con donante cadav&#233;rico &#40;34 vs&#46; 14&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las complicaciones biliares&#44; las f&#237;stulas biliares y las estenosis son las m&#225;s frecuentes&#46; Las f&#237;stulas biliares usualmente se presentan en las primeras semanas del postoperatorio&#44; pero pueden manifestarse posteriormente&#46; Se producen principalmente a nivel de la anastomosis o en el borde de transecci&#243;n hep&#225;tica&#44; con una incidencia del 7&#44;8 al 9&#44;5&#37; &#40;con injerto completo o parcial&#44; respectivamente&#41;&#44; y si no son tratadas a tiempo pueden evolucionar a absceso o peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis de la anastomosis usualmente se presenta de forma gradual en periodos postoperatorios tard&#237;os&#44; posiblemente como consecuencia de un proceso inflamatorio local&#44; debido a isquemia&#44; f&#237;stulas biliares u origen inmunol&#243;gico &#40;rechazo&#41;&#46; Por este motivo&#44; su incidencia acumulada aumenta a medida que pasan los a&#241;os &#40;6&#44;6&#37; al a&#241;o&#44; 10&#44;6&#37; a los 5 a&#241;os y 12&#44;3&#37; a los 10 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de ambas condiciones son muy inespec&#237;ficas &#40;fiebre&#44; ictericia&#44; dolor abdominal&#44; alteraci&#243;n en pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#41;&#44; por lo que se hace importante la utilizaci&#243;n de m&#233;todos de imagen no invasivos para su estudio inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a hepatobiliar es una t&#233;cnica ampliamente conocida para el estudio de la fisiolog&#237;a y la din&#225;mica biliar&#46; Sin embargo&#44; su uso no es del todo frecuente en centros no especializados&#44; probablemente por desconocimiento de su potencial cl&#237;nico en este grupo de pacientes&#44; lo cual se debe en gran medida a la poca evidencia contundente con respecto a su utilidad en el paciente trasplantado&#46; Por lo tanto&#44; nuestro objetivo es mostrar la experiencia de la utilidad que ha tenido su uso en pacientes con sospecha de complicaciones en el postrasplante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo&#44; observacional y descriptivo de im&#225;genes diagn&#243;sticas&#46; Se incluyeron todos los pacientes adultos con trasplante hep&#225;tico realizado en un centro de cuarto nivel de complejidad&#44; entre enero de 2013 y febrero de 2018&#44; a los que se les hab&#237;a realizado una o m&#225;s gammagraf&#237;as hepatobiliares durante el postoperatorio temprano o tard&#237;o&#46; Las gammagraf&#237;as hepatobiliares fueron solicitadas con fines diagn&#243;sticos y no se realizaron como seguimiento rutinario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a la verificaci&#243;n del cumplimiento de los criterios de inclusi&#243;n&#44; se analizaron un total de 58 gammagraf&#237;as hepatobiliares en 38 pacientes &#40;22 hombres y 16 mujeres&#41;&#46; En 12 pacientes se realiz&#243; m&#225;s de una gammagraf&#237;a hepatobiliar &#40;2 a 3 por paciente&#41; debido a la aparici&#243;n de nuevas condiciones y la persistencia de complicaciones&#44; con el subsecuente retrasplante en 3 de ellos&#46; La media de edad fue de 48 a&#241;os &#40;rango entre 18-69 a&#241;os&#41;&#46; En 34&#47;38 pacientes se realiz&#243; trasplante con donante cadav&#233;rico &#40;89&#37;&#41; y en 4 &#40;11&#37;&#41; con donante vivo&#46; En 37&#47;38 pacientes se realiz&#243; una reconstrucci&#243;n t&#233;rmino-terminal de la v&#237;a biliar &#40;97&#37;&#41; y en un paciente &#40;3&#37;&#41; se realiz&#243; una hepato-yeyunostom&#237;a&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro&#44; el seguimiento rutinario de los pacientes trasplantados con alguna alteraci&#243;n incluye la realizaci&#243;n de una biopsia si hay elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; para descartar rechazo&#46; En caso de haber un patr&#243;n colest&#225;sico en las pruebas&#44; se piensa en una alteraci&#243;n biliar y su estudio incluye una ecograf&#237;a doppler para descartar complicaciones vasculares o colecciones compresivas como hematomas o biliomas&#46; Si el drenaje abdominal es de contenido biliar&#44; y lleva menos de 7 d&#237;as&#44; se realiza una gammagraf&#237;a hepatobiliar para documentar la f&#237;stula y cuantificar su d&#233;bito&#44; para definir la necesidad de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica o una colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; con o sin colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Si el drenaje no es biliar se realiza una gammagraf&#237;a hepatobiliar para descartar otras causas de colestasis como una estenosis biliar&#46; Si el tiempo de evoluci&#243;n es mayor de 30 d&#237;as&#44; se estudia con colangiorresonancia y&#44; seg&#250;n sus hallazgos&#44; se complementa con una gammagraf&#237;a hepatobiliar para definir la presencia de f&#237;stulas o una obstrucci&#243;n significativa&#44; que ameriten manejo o estudios adicionales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de las gammagraf&#237;as hepatobiliares se administr&#243; el radiof&#225;rmaco <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-mebrofenin con una dosis promedio para adultos de 92&#44;5-370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq &#40;2&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#46; No se realiz&#243; tratamiento inductor de la excreci&#243;n biliar&#46; Los estudios se realizaron en 2 equipos distintos&#58; una gammac&#225;mara Symbia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> T6 &#40;Siemens&#41; o una gammac&#225;mara Discovery<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 670 Pro &#40;General Electric&#41;&#46; Se utilizaron colimadores de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n&#44; a la mayor proximidad tolerada por el paciente y t&#233;cnicamente adecuada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada gammagraf&#237;a hepatobiliar inici&#243; con im&#225;genes din&#225;micas secuenciales cada minuto durante los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;en proyecci&#243;n anterior con matriz de 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128 y de un minuto por imagen&#41; con el fin de evaluar la fase vascular&#44; la funcional y el inicio de la eliminaci&#243;n biliar&#46; Posteriormente&#44; se realizaron im&#225;genes est&#225;ticas a nivel de abdomen &#40;de un minuto y matriz de 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>256&#41; a los 60&#44; 90 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y tard&#237;as de 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n los hallazgos&#46; No se realizaron im&#225;genes a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los drenajes biliares se dejaron abiertos durante la adquisici&#243;n de las im&#225;genes<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Ocasionalmente&#44; se complement&#243; con la realizaci&#243;n del SPECT&#47;CT con el fin de fusionar im&#225;genes para aumentar la precisi&#243;n de la localizaci&#243;n anat&#243;mica &#40;modalidad de toma <span class="elsevierStyleItalic">stop and shot</span> cada 3&#176;&#44; &#243;rbita circular de 360&#176; y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s por imagen&#44; TC de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV&#44; reconstrucci&#243;n OSEM de 2 iteraciones y 10 subconjuntos&#44; filtro Butterworth frecuencia 0&#44;48 y orden 10&#41;&#46; En estos pacientes&#44; la reconstrucci&#243;n de la SPECT y de la SPECT&#47;TC se realiz&#243; con correcci&#243;n de atenuaci&#243;n y en planos axial&#44; sagital y coronal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la historia cl&#237;nica y las bases de datos del Servicio de Medicina Nuclear&#44; se obtuvieron los datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; g&#233;nero&#41;&#44; al igual que la informaci&#243;n relevante en el contexto del paciente trasplantado &#40;tipo de donante&#44; tipo de reconstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar&#41;&#44; datos de importancia para la realizaci&#243;n del estudio diagn&#243;stico &#40;indicaci&#243;n&#44; estudios morfol&#243;gicos previos&#44; como ultrasonograf&#237;a&#41;&#44; as&#237; como datos cl&#237;nicos relevantes posteriores para la verificaci&#243;n de los hallazgos y las conductas finales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se relacionaron los hallazgos en la gammagraf&#237;a hepatobiliar con los quir&#250;rgicos&#44; para as&#237; determinar la proporci&#243;n de los casos en los que hubo una correlaci&#243;n entre ambos y se evalu&#243; la influencia de la prueba en las decisiones cl&#237;nicas finales y su impacto en las determinaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La totalidad de la informaci&#243;n obtenida se almacen&#243; en una base de datos en Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y posteriormente se adicion&#243; al <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estad&#237;stico con las variables categorizadas&#46; De este modo&#44; se procedi&#243; a realizar un an&#225;lisis descriptivo de todas las variables del estudio&#44; indicando las frecuencias absolutas&#44; las relativas y los porcentajes para las variables cualitativas&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico IBM-SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46;21&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo autorizaci&#243;n formal por parte de los comit&#233;s de investigaci&#243;n y de &#233;tica m&#233;dica locales de la instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales motivos de solicitud fueron&#58; en 26 ocasiones &#40;38&#37;&#41; por alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; en 18 &#40;28&#37;&#41; por drenaje de bilis por el dren percut&#225;neo &#40;evaluaci&#243;n de f&#237;stula&#41; y en 12 &#40;17&#37;&#41; por la presencia cl&#237;nica o paracl&#237;nica de colestasis&#44; en 7 &#40;10&#37;&#41; la solicitud fue por hallazgos anormales en estudios de imagen&#44; en 3 &#40;4&#37;&#41; por dolor abdominal&#44; en 2 &#40;3&#37;&#41; por otras&#44; y en 10 de las gammagraf&#237;as hepatobiliares hubo m&#225;s de una indicaci&#243;n que inclu&#237;a alguna de las anteriores para un total de 68 motivos en los 58 estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los hallazgos gammagr&#225;ficos se evidenci&#243; que 9 gammagraf&#237;as hepatobiliares &#40;15&#37;&#41; fueron normales y 48 &#40;85&#37;&#41; tuvieron alg&#250;n hallazgo y fueron positivas&#46; En 18 casos se observ&#243; colestasis &#40;28&#37;&#41; y en 12 &#40;18&#37;&#41; diferentes grados de disfunci&#243;n hepatocelular&#59; 11 gammagraf&#237;as hepatobiliares &#40;17&#37;&#41; fueron positivas para f&#237;stula biliar&#44; 4 de ellas de bajo d&#233;bito y 7 de alto d&#233;bito&#46; En 5 casos &#40;8&#37;&#41; se observ&#243; la presencia de colecciones biliares &#40;en 4 de ellos asociadas a f&#237;stula de alto d&#233;bito y en uno como &#250;nico hallazgo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En 6 gammagraf&#237;as hepatobiliares &#40;9&#37;&#41; hubo hallazgos indicativos de obstrucci&#243;n completa o parcial de la v&#237;a biliar y en 3 casos &#40;5&#37;&#41;&#44; signos que apuntaban a una dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar&#46; Por &#250;ltimo&#44; una de las gammagraf&#237;as hepatobiliares &#40;1&#37;&#41; fue indeterminada para obstrucci&#243;n&#44; como consecuencia de una disfunci&#243;n hepatocelular severa&#46; En 7 pacientes se encontr&#243; m&#225;s de un hallazgo de los previamente mencionados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 58 gammagraf&#237;as hepatobiliares&#44; 50 &#40;86&#37;&#41; tuvieron repercusi&#243;n en la conducta cl&#237;nica debido a que fueron determinantes en la conducta de observaci&#243;n o intervenci&#243;n&#46; Veintinueve de ellos &#40;58&#37;&#41; ten&#237;an una gammagraf&#237;a hepatobiliar negativa para complicaciones biliares &#40;normal&#44; disfunci&#243;n hepatocelular y&#47;o colestasis como &#250;nico hallazgo&#41; y 21 pacientes &#40;42&#37;&#41; ten&#237;an una gammagraf&#237;a hepatobiliar positiva para complicaciones biliares &#40;f&#237;stula&#44; obstrucci&#243;n&#44; dilataci&#243;n o colecci&#243;n biliar&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con hallazgos de complicaciones biliares &#40;21&#47;21&#59; 100&#37;&#41; la gammagraf&#237;a hepatobiliar tuvo repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; ya que en 18 se realizaron estudios o tratamiento quir&#250;rgico&#46; De ellos&#44; en 14&#47;18 hubo una correlaci&#243;n entre el resultado gammagr&#225;fico y el hallazgo del procedimiento diagn&#243;stico-terap&#233;utico posterior &#40;CPRE&#41;&#59; en 3&#47;21 &#40;14&#37;&#41; pacientes se continu&#243; manejo m&#233;dico debido a que&#44; si bien&#44; se evidenciaron complicaciones biliares&#44; estas se consideraron no quir&#250;rgicas &#40;f&#237;stulas de bajo d&#233;bito&#41;&#44; no tuvieron nuevas complicaciones y cursaron con resoluci&#243;n posterior &#40;verdaderos positivos&#41;&#46; En 2&#47;18 &#40;9&#37;&#41; no se correlacionan los hallazgos &#40;falsos positivos&#41; y en su seguimiento no requirieron reintervenci&#243;n&#46; En 2 pacientes la CPRE fue fallida&#44; por lo que no fue posible determinar la correlaci&#243;n con los hallazgos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT&#47;TC se realiz&#243; en 3 pacientes y fue de utilidad para corroborar la presencia del radiof&#225;rmaco en el intestino o por fuera de &#233;l&#44; en los casos en los que exist&#237;a alguna duda&#44; mas no para determinar la localizaci&#243;n del punto de fuga&#46; Esta solo se pudo determinar de manera invasiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo un total de 36 gammagraf&#237;as negativas para complicaciones biliares&#46; Nueve de ellas fueron totalmente normales &#40;4 de ellas solicitadas por sospecha de disfunci&#243;n celular y 5 por sospecha de alteraci&#243;n en la v&#237;a biliar&#41;&#46; En 26 casos &#40;72&#37;&#41; se continu&#243; con manejo m&#233;dico sin complicaciones o hallazgos posteriores&#44; uno &#40;3&#37;&#41; requiri&#243; drenaje de colecci&#243;n&#44; en 2 &#40;6&#37;&#41; se decidi&#243; realizar toma de biopsia &#40;verdaderos negativos&#41; y 7 &#40;19&#37;&#41; fueron llevados a CPRE&#46; De los 7 pacientes que fueron llevados a CPRE&#44; 6 tuvieron hallazgos compatibles con estenosis de v&#237;as biliares y una con f&#237;stula asociada &#40;falsos negativos&#41;&#46; En un caso la CPRE fue fallida&#46; En el paciente en que se realiz&#243; drenaje de colecci&#243;n se obtuvo un material de caracter&#237;sticas purulentas no biliares&#44; descartando la presencia de biliomas &#40;concordante con hallazgo normal de gammagraf&#237;a hepatobiliar&#41;&#46; Entre los pacientes a los que se realiz&#243; biopsia&#44; en uno se identific&#243; la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#44; por lo que se inici&#243; manejo antiviral&#46; En el otro paciente se descart&#243; rechazo de injerto&#44; con posterior mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; la gammagraf&#237;a hepatobiliar en el paciente adulto con trasplante hep&#225;tico fue de gran utilidad para la detecci&#243;n temprana no invasiva de complicaciones biliares&#44; principalmente f&#237;stulas y estenosis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones biliares afectan a uno de cada 5 receptores de trasplante hep&#225;tico y la CPRE es la primera l&#237;nea de tratamiento para las complicaciones biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kurzawinski et al&#46; demostraron una sensibilidad y una especificidad de la gammagraf&#237;a hepatobiliar del 50 y el 79&#37;&#44; respectivamente&#44; para la detecci&#243;n de una f&#237;stula biliar&#44; y del 62 y el 64&#37; para la detecci&#243;n de estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en a&#241;os posteriores&#44; Kim et al&#46; hallaron una sensibilidad del 93&#37; y una especificidad del 88&#37; para estenosis biliar&#44; as&#237; como una sensibilidad y una especificidad del 100&#37; en pacientes con sospecha de f&#237;stula biliar o bilioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se identific&#243; una alta repercusi&#243;n de la gammagraf&#237;a hepatobiliar en la conducta cl&#237;nica &#40;86&#37; de las gammagraf&#237;as hepatobiliares&#41;&#46; Estos datos fueron de gran impacto en los pacientes de nuestro centro y ponen de manifiesto la vigencia y gran utilidad cl&#237;nica de la t&#233;cnica como herramienta fundamental en estos pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 21 gammagraf&#237;as positivas&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos &#40;67&#37;&#41; hubo correlaci&#243;n del resultado gammagr&#225;fico con los hallazgos del procedimiento o seguimiento posterior&#46; Sin embargo&#44; en 2 de ellas &#40;9&#37;&#41; no hubo correlaci&#243;n con los hallazgos&#46; En la gammagraf&#237;a hepatobiliar de uno de los pacientes se observ&#243; una f&#237;stula de moderada cuant&#237;a que finalmente fue a CPRE para su correcci&#243;n&#44; sin evidenciarse fuga del medio de contraste&#46; En este caso&#44; el motivo de solicitud de la gammagraf&#237;a hepatobiliar fue la presencia de drenaje bilioso por el dren percut&#225;neo&#44; el cual se resolvi&#243; posteriormente al procedimiento endosc&#243;pico&#44; por lo que muy probablemente se trataba de una f&#237;stula de bajo d&#233;bito&#44; siendo esta una de las causas de no identificaci&#243;n intraoperatoria de las fugas&#46; En cuanto a los 3 pacientes en quienes&#44; a pesar de los hallazgos&#44; se continu&#243; con manejo m&#233;dico&#44; en uno de ellos se describi&#243; en la gammagraf&#237;a una dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica&#44; con una adecuada funci&#243;n hepatocelular y v&#237;a biliar extrahep&#225;tica permeable&#44; sin otros hallazgos&#44; con posterior biopsia hep&#225;tica&#44; que descart&#243; rechazo del injerto&#44; por lo que se decidi&#243; alta y continuar con vigilancia cl&#237;nica&#44; sin evidencia de complicaciones posteriores&#46; En otro paciente la gammagraf&#237;a hepatobiliar demostr&#243; dilataci&#243;n de los conductos biliares intrahep&#225;ticos hasta el sitio de la anastomosis&#44; con retardo en el paso al intestino&#44; con evacuaci&#243;n en las im&#225;genes tard&#237;as posprandiales&#44; lo que evidenciaba una obstrucci&#243;n parcial&#59; por ello&#44; se continu&#243; con vigilancia del perfil hep&#225;tico y debido a la mejor&#237;a del mismo se decidi&#243; continuar con manejo m&#233;dico ambulatorio&#46; En el otro paciente se observ&#243; una f&#237;stula biliar de bajo d&#233;bito&#44; por lo que se continu&#243; con manejo m&#233;dico&#44; obteni&#233;ndose la resoluci&#243;n espont&#225;nea de la misma&#46; Estos hallazgos son muy importantes ya que&#44; incluso teniendo estudios positivos para complicaciones biliares&#44; la gammagraf&#237;a hepatobiliar puede guiar de manera segura el direccionamiento hacia el manejo m&#233;dico o invasivo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 36 gammagraf&#237;as negativas para complicaciones biliares&#44; en un gran porcentaje &#40;72&#37;&#41; se continu&#243; con manejo m&#233;dico&#46; De los 7 pacientes que fueron llevados a CPRE&#44; 6 presentaron hallazgos quir&#250;rgicos positivos&#44; siendo la estenosis un hallazgo com&#250;n en los 6 pacientes&#44; habiendo en uno de ellos f&#237;stula asociada&#46; De estos 6 pacientes con hallazgos positivos en la CPRE y gammagraf&#237;as hepatobiliares negativas para complicaciones biliares&#44; 2 &#40;33&#37;&#41; ten&#237;an reporte de gammagraf&#237;a hepatobiliar normal&#44; 4 &#40;66&#37;&#41; con disfunci&#243;n hepatocelular y en 2 de ellas un patr&#243;n colest&#225;sico asociado&#44; lo que&#44; precisamente&#44; explica la baja detectabilidad de complicaciones biliares en estos casos&#44; debido al escaso paso del radiof&#225;rmaco en la v&#237;a biliar a la regi&#243;n extrahep&#225;tica&#46; Hopkins et al&#46; demostraron que una hiperbilirrubinemia mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl disminuye la sensibilidad del estudio en la detecci&#243;n de complicaciones biliares en el paciente trasplantado&#44; donde se evidenci&#243; que la sensibilidad pas&#243; de ser del 100&#37; a un 62&#44;5&#37;&#46; Sin embargo&#44; la especificidad se mantuvo en 100&#37;&#46; Esto sucede debido a una alteraci&#243;n en la farmacocin&#233;tica del radiof&#225;rmaco&#44; secundaria a una inhibici&#243;n competitiva con la bilirrubina dado su mecanismo fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En nuestro centro&#44; por el momento&#44; no se realiza tratamiento inductor de excreci&#243;n biliar en adultos&#44; por lo que desconocemos si estos datos se hubieran modificado de alguna forma con su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar que en algunos casos puede haber una baja detecci&#243;n de f&#237;stulas biliares con respecto a otros estudios radiol&#243;gicos&#44; como la colangiograf&#237;a&#44; debido a la presencia de f&#237;stulas de muy bajo d&#233;bito que no son relevantes cl&#237;nicamente&#44; a diferencia de las f&#237;stulas cl&#237;nicamente significativas&#44; que en su mayor&#237;a son visibles en la gammagraf&#237;a hepatobiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se encuentra limitado al ser de tipo retrospectivo&#44; por lo que en algunos casos la informaci&#243;n es limitada y no permite un an&#225;lisis completo de las decisiones cl&#237;nicas que se tomaron a partir de los resultados de los estudios&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a hepatobiliar es una forma no invasiva&#44; confiable&#44; simple&#44; vigente y disponible para detectar o descartar de forma temprana las complicaciones biliares m&#225;s frecuentes de pacientes adultos en el postoperatorio de un trasplante hep&#225;tico&#46; Se debe tener en cuenta la disfunci&#243;n hepatocelular importante como causa frecuente de falsos negativos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples indicaciones &#40;combinaci&#243;n de las anteriores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n v&#237;a biliar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indeterminado por disfunci&#243;n severa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de un hallazgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Repercusi&#243;n en manejo final</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 2253654X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.remn.2019.02.006
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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2021;40:374-5
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