Tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides con radioyodo a la luz de las guías y de la literatura científica | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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Posteriormente, la mayoría de pacientes deben recibir tratamiento hormonal y tratamiento ablativo con radioyodo (131I). El seguimiento se hace mediante la determinación basal y, si procede, estimulada, de tiroglobulina (Tg) y de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y la realización de las técnicas de imagen que estén indicadas según el riesgo.Aunque la mayoría de pacientes con CDT no mueren de su enfermedad, se han identificado factores pronósticos asociados a alto riesgo de recurrencia y a mortalidad. Los factores pronósticos más importantes son la edad en el momento del diagnóstico, el tamaño del tumor y la presencia de invasión tumoral local o a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1–3</a>. El cáncer folicular suele aparecer en pacientes de más edad, y tiene habitualmente un curso más agresivo y con mayor mortalidad que el cáncer papilar. El sexo femenino se relaciona con un mejor pronóstico.Para la realización del presente documento de formación continuada se han considerado las guías de la Sociedad Americana de Tiroides (American Thyroid Association: ATA 2015), de la Sociedad Británica de Tiroides, de las Sociedades Europea y Americana de Medicina Nuclear, el consenso del Grupo Europeo y la última edición del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4–9</a>. Así mismo, se ha realizado una extensa y completa revisión de la literatura científica relacionada con el tema.Actualmente, la decisión de cómo tratar y seguir al paciente con CDT se debe consensuar en un comité multidisciplinar compuesto por especialistas con dedicación específica y preferente al cáncer de tiroides (endocrinología, cirugía general u otorrinolaringología, medicina nuclear, anatomía patológica, oncología médica, radiodiagnóstico y bioquímica clínica), lo que permite la atención integral del paciente y la optimización de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">10</a>.Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroidesTratamiento quirúrgicoLa ecografía preoperatoria con evaluación de los compartimientos linfáticos central y laterocervical permite programar el procedimiento quirúrgico óptimo para cada paciente. La elección de este procedimiento se basa, a día de hoy, en estudios retrospectivos y documentos de consenso, puesto que todavía no se dispone de estudios prospectivos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,6,8,9</a>.El procedimiento quirúrgico depende, entre otros factores, del tamaño del tumor y de si hay extensión local o linfática locorregional:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Tumores ≤1cm sin extensión local ni linfática: lobectomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Tumores >1cm y ≤4cm sin extensión local ni linfática: lobectomía o tiroidectomía. Se hace tiroidectomía cuando la ecografía del lóbulo contralateral no es completamente normal o bien cuando se pretende realizar tratamiento ablativo con 131I. Se puede dejar a elección del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Tumores >4cm, extensión local o linfática o metástasis: tiroidectomía total.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Tumor de cualquier tamaño con antecedente de irradiación cervical: tiroidectomía total.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Microcarcinoma papilar multifocal: tiroidectomía total (sobre todo si las lesiones son de 8-9mm).</li></ul>La lobectomía en tumores entre 1 y 4cm sin extensión local ni linfática excluye el tratamiento ablativo con 131I, y dificulta mucho el seguimiento con Tg. Estudios retrospectivos demuestran la utilidad del tratamiento con 131I en el CDT de >1cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>. Por otro lado, la experiencia del cirujano es fundamental, hecho contemplado en la guía de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>, así como la Tg postoperatoria, que permite identificar qué pacientes se pueden beneficiar del radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a>. Se ha evidenciado que, comparada con la tiroidectomía, la lobectomía en tumores >1cm se asocia a un riesgo de recurrencia del 15% y a un 31% de incremento de riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">13</a>. En un reciente estudio retrospectivo, Kluijfhout et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">14</a> demuestran, en un grupo de 394 pacientes con CDT de bajo riesgo o riesgo bajo-intermedio (1-4cm), que el 19,5% habrían requerido completar la tiroidectomía y que el 25,6% habrían requerido tratamiento con 131I si hubieran sido tratados mediante lobectomía. Sin embargo, también se encuentran en la literatura múltiples estudios que demuestran que en tumores de ≤4cm no existe beneficio de la tiroidectomía respecto a la lobectomía en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">15,16</a>. La guía británica aboga por decidir el tipo de intervención de manera personalizada, basándose en el escenario clínico (tamaño del tumor, ecografía del lóbulo contralateral dudosa y/o con evidencia de ganglios linfáticos sospechosos, edad del paciente, etc.) y los factores adicionales de riesgo (antecedente de radiación, etc.), por lo que la decisión debería tomarse siempre en un comité multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Tratamiento hormonalDespués de la cirugía, la mayoría de pacientes reciben tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina (LT4) para mantener un estado eutiroideo y/o para controlar el crecimiento tumoral.Los pacientes tratados mediante lobectomía pueden no ser tratados con LT4. En este caso, 6 semanas después de la cirugía se determina la tirotropina (TSH) para valorar la necesidad o no de administrar hormona.Los pacientes tratados con tiroidectomía total deben iniciar tratamiento hormonal cuando no son candidatos a tratamiento ablativo con 131I o bien cuando este se administra bajo estímulo con TSH recombinante humana (TSHrh). Si el tratamiento ablativo se administra retirándose el tratamiento hormonal, el paciente puede no iniciar este después de la cirugía, siempre y cuando el 131I se administre a las 4/6 semanas (con TSH>30mU/l). Cuando se administra tratamiento hormonal después de la cirugía, antes de introducirlo se debe determinar la TSH y después, de nuevo, a las 4 o 6 semanas para ajustar la dosis de LT4 si fuera necesario.Estratificación inicial de riesgoLa necesidad o no de administrar tratamiento adicional después de la cirugía, y en particular si se debe administrar 131I, se decide en función de la estratificación inicial de riesgo.La determinación de la TSH y de la Tg 4-6 semanas después de la cirugía, orienta sobre el estado de la enfermedad. Si bien los niveles óptimos de Tg estimulada y no estimulada no están claramente definidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>, se ha establecido que los de la no estimulada deben ser <30ng/ml en el caso de lobectomía y <5ng/ml en caso de tiroidectomía total. Niveles por encima indican necesidad de reevaluación, para completar la tiroidectomía y/o la administración de radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">17,18</a>.Los valores de Tg pueden variar según el método de determinación utilizado y también ante la presencia o no de AcTg.Estratificación del riesgoLa estratificación del riesgo se hace en función de la clasificación TNM (8.ª edición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">19</a>) de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), que permite estimar la mortalidad, y al sistema de estratificación de riesgo de la ATA 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>, que permite estimar el riesgo de persistencia/recurrencia de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>, respectivamente), de manera que los pacientes se clasifican en 3 categorías de riesgo (bajo, intermedio o alto) en función de sus características clínico-patológicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La estratificación del riesgo permite decidir el tratamiento inicial, así como establecer la estrategia de seguimiento. Sin embargo, a lo largo de la enfermedad es posible que se tenga que cambiar dicha estrategia, lo que se hará a partir de la estratificación dinámica de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">20</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Estratificación dinámica de riesgoA lo largo del seguimiento, el paciente será reclasificado dentro de una de las siguientes categorías clínicas, y los estudios de imagen y tratamientos, si son necesarios, se adaptarán a las mismas, ya que se ha visto que el riesgo de recurrencia varía en función de la respuesta a los diferentes tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">20</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Respuesta excelente: no evidencia de enfermedad clínica, bioquímica o estructural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Respuesta bioquímica incompleta: Tg detectable o AcTg en aumento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Respuesta estructural incompleta: persistencia o nuevas lesiones tumorales locorregionales o a distancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Respuesta indeterminada: hallazgos bioquímicos o estructurales que no permiten descartar malignidad o bien persistencia de AcTg sin evidencia de enfermedad estructural.</li></ul>Durante el primer año el seguimiento se hace mediante ecografía cervical y determinación de niveles plasmáticos de TSH y Tg bajo tratamiento hormonal supresor a los 6 ó a los 12 meses dependiendo del riesgo inicial. Se realiza determinación de Tg bajo estímulo con TSHrh en los pacientes de riesgo intermedio o alto con Tg basal indetectable (para confirmar respuesta excelente) o para identificar enfermedad persistente/recurrente. La realización de estudios de imagen o anatomo-patológico, si procede, depende también del riesgo inicial o de si el paciente está en respuesta bioquímica o estructural incompleta.Después del primer año se determina el nivel plasmático de TSH anualmente para ajustar la dosis de LT4 o bien para constatar que se mantiene <0,1-0,5mU/l en los pacientes en respuesta estructural incompleta.Así mismo, según la estratificación dinámica de riesgo, se realizan los estudios de imagen adecuados al caso: ecografía cervical si se sospecha enfermedad locorregional, rastreo corporal con 131I y/o PET/TC con 18F-FDG si se sospecha enfermedad locorregional o a distancia, PET/TC con 18F-FDG con contraste en enfermedad yodorefractaria o RM si se sospecha enfermedad cerebral.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia>Tratamiento con radioyodoEl primer tratamiento con 131I para el CDT se administró el año 1945. Sin embargo, a día de hoy el manejo del CDT es todavía un tema de controversia debido a la ausencia de ensayos clínicos prospectivos randomizados, por lo que las recomendaciones de los expertos se basan en datos retrospectivos observacionales, y según su interpretación de la literatura, que puede estar influenciada por múltiples factores relacionados por el propio curso de la enfermedad, y también por su perspectiva clínica y su experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">21–23</a>.El tratamiento con 131I se basa en el hecho de que el tejido tiroideo tumoral, al igual que el tejido sano, tienen capacidad para incorporar el yodo procedente de la sangre a partir del transportador de membrana sodio/yoduro. Comparado con el tejido normal, el tejido tumoral tiene reducida la expresión de dicho transportador, por lo que la incorporación de 131I puede estar disminuida. Aun así, la radiación corpuscular beta del 131I da lugar a la formación de radicales libres a nivel intracelular, lesión del ADN y, finalmente, a la muerte de la célula, que es el objetivo del tratamiento.En el CDT, el tratamiento con 131I se administra para eliminar el tejido tiroideo residual sano postiroidectomía, que presenta gran avidez por el yodo (tratamiento ablativo), para tratar recidiva/persistencia de afectación ganglionar, con menor avidez por el yodo (tratamiento adyuvante) o para tratar enfermedad macroscópica o metastásica.El objetivo del tratamiento ablativo es, aparte de destruir el tejido tiroideo sano postiroidectomía, destruir posibles focos microscópicos, minimizar el riesgo de recidiva en pacientes con predisposición (p. ej., antecedente de irradiación cervical), aumentar la especificidad de la Tg como marcador tumoral y aumentar la especificidad del rastreo con 131I para la detección de enfermedad recurrente o metastásica. Por otra parte, el objetivo del tratamiento adyuvante con 131I de la recidiva/persistencia de afectación ganglionar y de la enfermedad metastásica es destruir toda enfermedad micro y macroscópica que no se pueda tratar con cirugía, reduciendo así el riesgo de recurrencia y la mortalidad.<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia>IndicacionesLa administración de 131I después de la tiroidectomía depende de las características clínico-patológicas de cada tumor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), así como de la estratificación inicial de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La introducción de la 8.ª edición del TNM del CDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">19</a>, pasando el límite de la edad de riesgo de ≥45 a ≥55 años, supone reclasificar a un 23-35% de los pacientes con CDT a estadios más bajos que los previos, con un incremento en los estadios I y II, y aumentando la probabilidad de recurrencia en el estadio II en los pacientes de ≥55 años. Por otra parte, en el estadio III se agrupan los pacientes con enfermedad cervical más agresiva y sin metástasis a distancia, siendo el pronóstico vital en los estadios III y IV peor que en la 7.ª edición del TNM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Actualmente, la guía ATA 2015 es la más ampliamente utilizada y la de mayor seguimiento entre los especialistas involucrados en el tratamiento del CDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>. Excepto en los tumores de bajo riesgo ≤1cm (T1a) y en los tumores de alto riesgo T4, las recomendaciones de la ATA 2015 en cuanto al tratamiento ablativo son ambiguas y abiertas a distintas interpretaciones relacionadas con factores locales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Bajo riesgo: no se administra de rutina cuando el tumor es ≤1cm, incluso en presencia de ganglios linfáticos regionales afectados (<5 ganglios de <2mm), de tumor multifocal (todos los focos <1cm) y de tumor intratiroideo de >1 y ≤4cm. En un grupo seleccionado de pacientes de puede administrar dosis baja (1,1GBq/30mCi). La decisión de administrar o no 131I se puede basar en factores locales como son la experiencia del ecografista, del cirujano o en el método de medición de la Tg.El no administrar 131I en bajo riesgo se basa en estudios retrospectivos, revisiones sistemáticas y metaanálisis que no han demostrado beneficio del mismo en cuanto a tasa de recurrencia o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">24,25</a>. Contrariamente, otros estudios retrospectivos han demostrado el beneficio de administrar 131I, en cuanto a supervivencia global e intervalo libre de recurrencia, en tumores de >1cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>. Recientemente, Tran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">26</a> han reportado, a partir de un estudio retrospectivo incluyendo 574 pacientes, que los tumores de >2cm se asocian con un riesgo 5 veces superior de recurrencia cuando la edad es ≥55 años.Actualmente están en marcha 3 ensayos clínicos prospectivos multicéntricos randomizados (ESTIMABL2, IoN y CLERAD-PROBE) cuyos resultados con un seguimiento de 5 y 10 años se esperan a principios del 2022 y 2027, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">27–29</a>. El posicionamiento de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear (EANM) es administrar 131I a todos los tumores >1cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>. Por lo tanto, y mientras no se disponga de los resultados de estos estudios, el administrar o no 131I es actualmente un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Riesgo intermedio: se administra 131I según las características del tumor, presencia de metástasis linfáticas significativas, invasión vascular o histología agresiva, combinado con la edad del paciente (≥55 años). La decisión de tratar o no se debería tomar en comité multidisciplinar. Los datos de la literatura son limitados en este grupo de pacientes, si bien apuntan a un beneficio en cuanto a supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,31,32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Alto riesgo: se administra 131I de rutina, habiéndose demostrado beneficio en cuanto a supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">32,33</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Preparación del pacienteLa incorporación de 131I depende de una adecuada estimulación celular mediante elevación de los niveles plasmáticos de TSH, así como de unos niveles bajos de yodo estable en sangre. Lo primero se consigue suspendiendo el tratamiento hormonal o administrando TSHrh. Lo segundo, instruyendo al paciente para que haga una dieta con bajo contenido de yodo, y para que evite cualquier fuente exógena del mismo (especial cuidado con la sal yodada, amiodarona y con los contrastes radiológicos).Suspensión del tratamiento hormonal: la LT4 se retira 3-4 semanas antes de administrar el 131I y se debe comprobar previamente a su administración que los niveles plasmáticos de TSH son >30mU/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>. También puede realizarse un pre-tratamiento con LT3 durante 1-2 semanas (25μg×3/día) para disminuir los síntomas de hipotiroidismo.TSHrh: se administra una inyección intramuscular de 0,9mg de TSHrh 2 días consecutivos, administrándose el 131I al tercer día. La determinación de Tg se hace a las 72h de la segunda inyección de TSHrh, por lo tanto, al quinto día.¿Qué método de estimulación se debe utilizar?La suspensión del tratamiento hormonal es el método de elección cuando se debe tratar enfermedad metastásica local (recidiva/persistencia de afectación ganglionar) o metastásica. Sin embargo, no se aconseja en el paciente anciano o si presenta comorbilidades que puedan agravarse en un estado de hipotiroidismo mantenido (p. ej., depresión, insuficiencia cardíaca o apnea severa del sueño).La TSHrh se debe utilizar en el tratamiento ablativo con 131I (destrucción de tejido tiroideo normal) y para preparación de los rastreos de seguimiento. También se debe utilizar en el tratamiento con 131I de enfermedad residual microscópica en pacientes de riesgo bajo e intermedio.Ensayos aleatorizados y metaanálisis han demostrado una eficacia ablativa a corto plazo similar para los 2 métodos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">35–39</a>. En un ensayo multicéntrico, que incluye 752 pacientes con CDT de bajo riesgo tratados aleatoriamente con dosis baja o alta de 131I (1,1 vs 3,7GBq/30 vs 100mCi) y suspensión hormonal vs TSHrh, se demostraron tasas de ablación similares a 6-10 meses entre ambas dosis y métodos de preparación (TSHrh 89,1% y suspensión hormonal 88,9%). Posteriormente, después de un seguimiento de 5,4 años, el 98% de estos pacientes no presentaron persistencia/recurrencia de enfermedad, se identificó enfermedad estructural en un 0,6% y bioquímica en un 0,7%, que no se asoció ni con la dosis de 131I administrada ni con el método de preparación (ensayo ESTIMABL1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">37,38</a>). Mallick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a> publicaron los resultados del ensayo HiLo, demostrando también que, en pacientes con CDT de bajo riesgo tratados aleatoriamente con baja o alta dosis de 131I (1,1 vs 3,7GBq/30 vs 100mCi) y preparados también con ambos métodos, la ablación es similar con ambas dosis y métodos (TSHrh 87% y suspensión hormonal 87%).Hay pocos estudios que evalúen ambos métodos de preparación a largo plazo. Un estudio prospectivo con un seguimiento de 10 años mostró similares resultados para ambos métodos de preparación en pacientes tratados con 1,1GBq de 131I y otro retrospectivo, con un seguimiento de 9 años lo mismo, pero incluyendo también pacientes de riesgo intermedio y alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">40,41</a>. Tuttle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">42</a>, en una revisión retrospectiva que incluye 84 pacientes, concluyeron que la estimulación con TSHrh es efectiva para el tratamiento de micrometástasis ganglionares y pulmonares evidenciadas con el tratamiento ablativo con 131I. Por otra parte, Tala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">43</a>, en un estudio retrospectivo que incluye 175 pacientes y con un seguimiento de 5 años, demostraron similar efectividad entre la TSHrh y la suspensión del tratamiento hormonal en pacientes con metástasis macroscópicas yodocaptantes.<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>Dosis (actividad) de radioyodo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Tratamiento ablativo: se administra a los pacientes considerados de bajo riesgo candidatos a ablación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,5</a>. La dosis óptima de 131I a administrar se basa en conseguir una buena ablación, que es el objetivo del tratamiento, y en el riesgo de recurrencia/mortalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En la literatura se encuentran diversos estudios cuyo objetivo es proponer una dosis óptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">37,38,44,45</a>. Sin embargo, la falta de uniformidad en cuanto a pacientes, métodos e incluso en la definición de ablación, no permite establecer cuál es la dosis óptima en el momento actual. La propuesta de 1,1GBq (30mCi) como dosis ablativa de 131I se basa en resultados obtenidos a partir de estudios cuyo objetivo es valorar la efectividad del tratamiento en cuanto a ablación a corto plazo, pero no valorar su efectividad en cuanto a evitar la recurrencia, que precisan de un seguimiento más largo. Aunque 2 estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">46,47</a> no mostraron diferencias en cuanto a recurrencia después de 5 y 14,7 años de seguimiento en pacientes tratados con baja vs alta dosis de 131I, los resultados de ensayos clínicos prospectivos multicéntricos randomizados serán los que indicarán cual es la dosis de 131I con finalidad ablativa óptima a administrar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Tratamiento adyuvante: después de la tiroidectomía, los pacientes con CDT de riesgo intermedio se tratan con 131I con 2 objetivos: ablación del resto y tratamiento de enfermedad residual microscópica poscirugía. Se proponen dosis de 131I entre 2,8 y 3,7GBq (75-100mCi). Dos estudios retrospectivos realizados en pacientes con CDT de riesgo intermedio tratados con baja dosis (1,1GBq/30mCi) vs alta dosis (3,7-5,5GBq/100-150mCi) de 131I no encontraron diferencias significativas en cuanto a tasa de ablación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">48,49</a>. En otro estudio retrospectivo, en el que se comparan dosis de 100, 150 y 200mCi de 131I, Sabra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">50</a> concluyeron que la administración de más de 100mCi en pacientes N1b, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no mejora la respuesta inicial al tratamiento. Verburg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a>, a partir de un estudio que incluye 1.298 pacientes con CDT de bajo y alto riesgo divididos por edad (<45 y ≥45 años), concluyeron que la alta dosis se asocia a mayor supervivencia en pacientes de ≥45 años, por lo que la baja dosis se debería utilizar con cautela en este grupo de edad. Actualmente, y como ya se ha comentado previamente, el cambio de la edad límite de riesgo a ≥55 años, supone un incremento de pacientes en estadios I y II, con mayor probabilidad de recurrencia en el II por lo que en este estadio el paciente ya no es de bajo riesgo y la baja dosis no se debería contemplar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Tratamiento de enfermedad residual macroscópica y enfermedad metastásica local y/o a distancia: se administran dosis altas empíricas de 131I:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–5,6GBq (150mCi): ganglios infiltrados cervicales y mediastínicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–5,6-7,5GBq (150-200mCi): metástasis pulmonares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–7,5GBq (200mCi): metástasis óseas u otras metástasis a distancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–La administración de dosis más altas precisa de estudio dosimétrico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–En los pacientes mayores de 70 años con metástasis pulmonares no deberían superarse los 5,6GBq (150mCi) por mayor riesgo de toxicidad en médula ósea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Los pacientes con insuficiencia renal o en hemodiálisis se pueden tratar disminuyendo la dosis de 131I con posterior diálisis según programación habitual o administrándose la dosis de 131I estándar seguido de diálisis más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">52</a>.</li></ul>Se repite el tratamiento cuando se evidencia enfermedad yodocaptante en un rastreo de seguimiento con 131I. A los 6-12 meses de un tratamiento, se realiza rastreo con 131I a los pacientes de riesgo intermedio-alto y a los de bajo riesgo con Tg detectable mantenida o en aumento. El rastreo se debe realizar con dosis de 131I bajas (185MBq/5mCi) y preparación con TSHrh o con suspensión del tratamiento hormonal, que supone provocar hipotiroidismo. Si el rastreo evidencia captación cervical significativa, se administra un segundo tratamiento con 3,7-5,6GBq (100-150mCi) de 131I para completar la ablación. Si la captación cervical no es significativa, o no hay evidencia de enfermedad por otras técnicas de imagen, no se administra tratamiento. Si se evidencia enfermedad en otras localizaciones, se administra la dosis de 131I que corresponda.<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia>Enfermedad persistente, recurrente o a distanciaDurante los primeros 2 años se ha establecido una periodicidad de tratamiento con 131I de 4-8 meses según las guías europea y americana de las Sociedades de Medicina Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">7,8</a> y de 6-12 meses según la ATA 2015 y la guía británica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,5</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Enfermedad cervical: La recurrencia tumoral cervical se puede detectar por examen clínico o aumento de Tg plasmática, siendo la ecografía cervical el método de elección para su localización. La resección quirúrgica en compartimento central y laterocervical es el primer tratamiento a realizar cuando se trata de poco volumen de enfermedad. Sin embargo, en ocasiones la agresividad de la resección quirúrgica en enfermedad de poco volumen y estable es difícil de justificar, sobre todo no habiéndose demostrado su beneficio en cuanto al aumento de supervivencia global. En estos casos se obviará la cirugía, asegurándose periódicamente que el paciente siga en bajo riesgo y se adoptará una actitud de «vigilancia activa».La extensión de la recurrencia más allá del lecho tiroideo (laringe, tráquea, esófago o partes blandas) implica una resección quirúrgica más amplia basada en un estudio TC con contraste o RM.Si después de la cirugía persiste enfermedad, está indicado un rastreo con 131I con estimulación con TSHrh y, si este es positivo, tratamiento con 131I en las mismas condiciones. Por el contrario, si persiste enfermedad, pero esta no incorpora 131I, se realizará una PET/TC con 18F-FDG para localizar enfermedad desdiferenciada (no yodocaptante). En este caso, la positividad de la PET/TC con 18F-FDG se considera un indicador independiente de mal pronóstico, correlacionándose con la mortalidad global cuando evidencia enfermedad no yodocaptante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">53</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Enfermedad a distancia: los pacientes que desarrollan enfermedad a distancia durante el seguimiento deben tratarse con la misma dosis de 131I que si hubieran presentado metástasis al inicio, sin embargo, en estos casos el tratamiento con 131I es menos efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">54</a>. La eficacia del tratamiento con 131I se relaciona con la radiosensibilidad del tejido tumoral, que es mayor en los pacientes jóvenes con metástasis de pequeño tamaño, y con elevada captación de 131I. En general, la eficacia terapéutica se alcanza con actividades acumuladas por debajo de los 22,2GBq (600mCi). Recientemente se ha establecido, de forma arbitraria, 22,2GBq como límite de actividad acumulada para poder tratar con radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>. Sin embargo, hasta el momento existe extensa experiencia con actividades superiores sin desarrollar toxicidad significativa y, en todo caso, la decisión se debe tomar en comité multidisciplinar, tratándose siempre que se objetive un beneficio.Cuando el 131I no controla la enfermedad, esta se considera yodorefractaria. Los escenarios más frecuentes de refractariedad al 131I son: enfermedad estructural evidente que no tiene avidez por 131I desde el inicio, pérdida de avidez por el 131I en una enfermedad estructural que previamente mostraba captación por el mismo y enfermedad estructural que progresa a pesar de que capte 131I. En estos escenarios se puede considerar el tratamiento con terapias locales (inyección percutánea de etanol, radiofrecuencia, embolización o radioterapia), con cirugía en las metástasis únicas y la administración de tratamientos sistémicos (p. ej., quinasa-inhibidores).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia>La enfermedad a distancia se trata con la misma dosis de 131I que si hubiera presentado metástasis al inicioTiroglobulina elevada y rastreo con 131I negativo (síndrome TENIS)No es infrecuente que un paciente presente Tg elevada con rastreo con 131I negativo (Thyroglobulin Elevation/Negative Iodine Scintigraphy Syndrome - síndrome TENIS). Una vez descartadas las posibles causas de falso negativo del rastreo (inadecuada estimulación con TSH, niveles plasmáticos de yodo elevados por exceso de yodo exógeno o muy poco volumen de enfermedad), esta situación refleja la pérdida de la capacidad de incorporar yodo por parte del tejido tumoral o, lo que es lo mismo, su desdiferenciación. El manejo de estos pacientes es complicado, no habiendo suficientes datos que determinen cuál es su tratamiento óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">55</a>. Su manejo se basará en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Descartar un exceso de yodo exógeno mediante medición de yoduria de 24h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Realizar ecografía de cuello y TC de cuello y tórax (sin contraste).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Realizar PET/TC con 18F-FDG en los pacientes de alto riesgo con Tg no estimulada ≥10ng/ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Tratamiento con radioterapia (p. ej., metástasis ósea única) o terapia sistémica (enfermedad en progresión sin respuesta al 131I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Tratamiento con 131I: el 42-72% de pacientes con rastreo con 131I negativo tratados empíricamente con dosis altas, presentan incorporación de 131I en el rastreo postratamiento, sobre todo a nivel cervical y mediastínico, identificándose las metástasis a distancia más frecuentemente cuando la Tg plasmática es >200ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">56</a>. Sin embargo, el beneficio de este tratamiento es limitado, con un 44% de enfermedad estable y un 56% de progresión después del radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">57</a>. Aunque algunos estudios han demostrado disminución de los niveles de Tg después de tratamiento con 131I, no se ha demostrado que este hecho cambie el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, si bien parece no obtenerse beneficio clínico más allá de localizar la enfermedad, sí que permite reestadificarla y reclasificarla en persistencia bioquímica o en yodorefractariedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">56,58</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia>ConclusiónEl tratamiento del CDT con 131I es un tema de controversia en algunos aspectos debido a la ausencia de ensayos clínicos prospectivos randomizados. En el CDT, el tratamiento con 131I se administra con finalidad ablativa, para eliminar el tejido tiroideo residual sano postiroidectomía, con finalidad adyuvante, para tratar enfermedad residual microscópica, o para tratar enfermedad macroscópica o metastásica. El objetivo del tratamiento ablativo es, aparte de destruir el tejido tiroideo sano postiroidectomía, destruir posibles focos microscópicos, minimizar el riesgo de recidiva en pacientes con predisposición, aumentar la especificidad de la Tg como marcador tumoral y aumentar la especificidad del rastreo con 131I para la detección de enfermedad recurrente o metastásica. Por otra parte, el objetivo del tratamiento con 131I de la enfermedad residual y/o metastásica es destruir toda enfermedad macroscópica que no se pueda tratar con cirugía, reduciendo así el riesgo de recurrencia y la mortalidad. A la espera de los resultados de los ensayos prospectivos actualmente en marcha, la utilización del 131I parece estar justificada no solamente en los pacientes de alto riesgo, sino también en los de riesgo intermedio y en los de bajo riesgo asociado a otros factores.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1386749" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1272454" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1386750" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1272455" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento hormonal" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estratificación inicial de riesgo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estratificación del riesgo" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estratificación dinámica de riesgo" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento con radioyodo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Indicaciones" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Preparación del paciente" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "¿Qué método de estimulación se debe utilizar?" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Dosis (actividad) de radioyodo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Enfermedad persistente, recurrente o a distancia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Tiroglobulina elevada y rastreo con I negativo (síndrome TENIS)" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-12-12" "fechaAceptado" => "2018-12-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1272454" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tratamiento con radioyodo" 1 => "131I" 2 => "Cáncer diferenciado de tiroides" 3 => "Estratificación inicial de riesgo" 4 => "Estratificación dinámica de riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1272455" "palabras" => array:5 [ 0 => "Radioiodine treatment" 1 => "131I" 2 => "Differentiated thyroid cancer" 3 => "Initial risk stratification" 4 => "Dynamic risk stratification" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En el cáncer diferenciado de tiroides (CDT), el tratamiento con 131I se administra para eliminar tejido tiroideo residual sano postiroidectomía (tratamiento ablativo), para tratar enfermedad residual microscópica (tratamiento adyuvante) y para tratar enfermedad macroscópica o metastásica. A día de hoy, el tratamiento con 131I del CDT es todavía un tema de controversia debido a la ausencia de ensayos clínicos prospectivos que evalúen su beneficio en cuanto a supervivencia global e intervalo libre de recurrencia. Las recomendaciones actuales de los expertos se basan en datos retrospectivos observacionales y en su interpretación de la literatura. A la espera de los resultados de los ensayos prospectivos actualmente en marcha, la utilización del 131I parece estar justificada no solamente en los pacientes de alto riesgo, sino también en los de riesgo intermedio y bajo. Para la realización del presente documento de formación continuada se han considerado las guías de la Sociedad Americana y Británica de Tiroides, de las Sociedades Europea y Americana de Medicina Nuclear, el consenso del Grupo Europeo y la última edición del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), así como se ha revisado la literatura científica relacionada." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In differentiated thyroid cancer (DTC), radioiodine is administered to eliminate residual normal thyroid tissue after thyroidectomy (ablative treatment), to treat residual microscopic disease (adjuvant treatment), and to treat macroscopic or metastatic disease. Currently, treatment of DTC with 131I is still a matter of controversy due to the absence of prospective clinical trials assessing its benefit in terms of overall survival and recurrence-free interval. The current recommendations of the experts are based on observational retrospective data and on their interpretation of the literature. Pending the results of the prospective trials that are currently underway, the use of 131I seems to be justified not only in high-risk patients, but also in intermediate-risk and low-risk patients. The guidelines of The American and British Thyroid Association, European and American Societies of Nuclear Medicine, The European Consensus Group and the latest edition of National Comprehensive Cancer Network (NCCN) were considered in drawing up this continuing education document, we also undertook a review of the related scientific literature." ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AJCC: American Joint Committee on Cancer; TNM: tumor/nódulo/metástasis; UICC: Union for International Cancer Control." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T: tumor primario:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">primario no localizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no evidencia de primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor ≤2cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor ≤1cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor >1cm y ≤2cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor >2cm y ≤4cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor >4cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> o extensión a músculos adyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor >4cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> limitado a tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor de cualquier tamaño con extensión a músculos adyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor de cualquier tamaño con extensión extratiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor de cualquier tamaño con extensión a tejido subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tumor de cualquier tamaño con invasión de fascia prevertebral, carótida o vasos mediastínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N: nódulos linfáticos regionales:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">nódulos linfáticos no localizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no evidencia de nódulos linfáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">uno o más con citología o histología de benignidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no evidencia radiológica o clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">nódulos linfáticos metastásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">metástasis en nivel VI o VII uni o bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">metástasis en nivel I, II, III, IV o V uni, bilateral o contralateral o a nivel retrofaríngeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M: metástasis a distancia:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">no metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380377.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadificación según edad <55 o ≥55 años</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0/Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0/Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3a/T3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380376.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Diámetro mayor. Nota: los tumores pueden ser solitarios o multifocales. Si multifocales, la T viene determinada por el tumor de mayor tamaño. Fuente: Amin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">19</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación TNM 2017 de la AJCC y de la UICC para el cáncer diferenciado de tiroides" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ATA: American Thyroid Association; Tg: tiroglobulina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer papilar de tiroides que reúna todas las características siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No metástasis locales ni a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Resección macroscópica de todo el tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No invasión local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No presentar histología agresiva (células altas, columnares, Hürthle, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No invasión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No incorporar 131I fuera del lecho tiroideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• N0 o ≤5 N1 micrometástasis (<0,2cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer folicular de tiroides variante papilar encapsulado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer folicular bien diferenciado de tiroides con invasión de la cápsula o invasión vascular mínima (<4 focos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcarcinoma papilar, uni o multifocal, incluyendo BRAF V600E mutado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de tiroides que reúna al menos una de las siguientes características: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Invasión microscópica de partes blandas peritiroideas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ganglios linfáticos regionales metastásicos o incorporación de 131I en estos en el rastreo terapéutico postratamiento ablativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tumor con histología agresiva (células altas, columnares, Hürthle, etc.) o invasión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• N1 clínica o >5N, siendo todos los nódulos <3cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Microcarcinoma papilar multifocal con extensión extratiroidea y BRAF V600E mutado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de tiroides que reúna cualquiera de las siguientes características: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Invasión tumoral macroscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Resección incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Niveles plasmáticos poscirugía de Tg sugestivos de metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• N1 patológicas ≥3cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Cáncer folicular de tiroides con invasión vascular extensa (>4 focos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380374.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Diámetro mayor. Fuente: Haugen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estratificación de riesgo de persistencia/recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides de la ATA 2015" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AJCC: American Joint Committee on Cancer; TNM: tumor/nódulo/metástasis." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7ª edición</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8ª edición</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><45 años</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a 10 años</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><55 años</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a10 años</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T y N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T y N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T y N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95-99% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T y N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380372.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥45 años</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥55 años</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1o2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1o2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1a/b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3a/b cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1o2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 o 1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1o2o3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cualquier N M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVB Cualquier T y N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T y N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380373.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativa entre la 7.a y la 8.a edición de la Clasificación TNM de la AJCC para el cáncer diferenciado de tiroides" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ATA: American Thyroid Association; EET: extensión extratiroidea; NTCTCSG: National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group; TNM: tumor/nódulo/metástasis; 131I: radioyodo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ATA riesgo(TNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">¿Existe evidencia de que el 131I aumente la supervivencia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">¿Existe evidencia de que el 131I aumente la supervivencia libre de enfermedad? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">¿Está indicado el 131I ablativo? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA bajo riesgoT1aN0, NxM0, Mx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤1cmuni o multifocal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA bajo riesgoT1b, T2N0, NxM0, Mx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1cm≤4cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>Considerar en histología agresiva o invasión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA riesgo bajo/intermedioT3N0, NxM0, Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>Según si características adversas o edad del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA riesgo bajo/intermedioT3N0, NxM0, Mx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EET microscópica (cualquier T) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>Tumores pequeños con EET microscópica pueden evitar 131I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA riesgo bajo/intermedioT1-T3N1aM0, Mx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis linfáticas en compartimento central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No, excepto edad ≥55 (NTCTCSG estadio III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>- Si 131I por riesgo de persistencia/recurrencia por tamaño, metástasis linfáticas o EET- No 131I si <5 metástasis linfáticas en compartimento central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA riesgo bajo/intermedioT1-T3N1bM0, Mx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis linfáticas laterocervicales o mediastínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No, excepto edad ≥55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>En general favorable a 131I por riesgo de persistencia/recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA alto riesgoT4Cualquier NCualquier M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier TEET macroscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATA alto riesgoM1Cualquier TCualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380375.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Además de las características clínico-patológicas, se deben tener presente también, la experiencia del ecografista, del cirujano, del comité multidisciplinar y del método de medición de la tiroglobulina. Fuente: Haugen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento ablativo con 131I según la ATA 2015" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveEn los tumores >1cm y ≤4cm sin extensión local ni linfática, la decisión de la técnica quirúrgica a realizar se debería tomar en comité multidisciplinar, puesto que la lobectomía deja sin estudio histológico el lóbulo no resecado y excluye el tratamiento con 131I y el seguimiento con Tg." ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveLa estratificación del riesgo clasifica a los pacientes con CDT en riesgo bajo, intermedio o alto, y permite decidir el tratamiento inicial y establecer la estrategia de seguimiento." ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveLa estratificación dinámica de riesgo clasifica a los pacientes con CDT durante el seguimiento en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Respuesta excelente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Respuesta bioquímica incompleta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Respuesta estructural incompleta</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Respuesta indeterminada</li></ul>" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveEn el CDT, el tratamiento con 131I puede ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Ablativo: elimina tejido tiroideo residual sano postiroidectomía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Adyuvante: trata enfermedad residual microscópica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Para tratar enfermedad macroscópica o metastásica</li></ul>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveIndicaciones del tratamiento con 131I:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Bajo riesgo: no se administra de rutina cuando el tumor es ≤1cm. En tumores de >1 y ≤4cm existe controversia en cuanto a tratar o no (a la espera de resultados de estudios multicéntricos prospectivos randomizados). La decisión de administrar o no 131I se puede basar en factores locales como son la experiencia del ecografista, del cirujano, o en el método de medición de la Tg. La recomendación de la EANM es administrar 131I a los tumores de >1cm</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Riesgo intermedio: se administra 131I según las características del tumor, presencia de metástasis linfáticas significativas, invasión vascular o histología agresiva, combinado con la edad del paciente (≥55 años). La decisión de tratar o no se debería tomar en comité multidisciplinar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Alto riesgo: se administra 131I de rutina</li></ul>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto clave¿Qué método de estimulación se debe utilizar?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Suspensión del tratamiento hormonal en enfermedad metastásica local (recidiva/persistencia de afectación ganglionar) y metastásica a distancia (no en ancianos y en comorbilidad importante)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•TSHrh en el tratamiento con finalidad ablativa y en el tratamiento con 131I de enfermedad residual microscópica (pacientes de riesgo bajo e intermedio)</li></ul>" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveDosis (actividad) de 131I:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Tratamiento ablativo: 1,1 GBq (30mCi) (bajo riesgo, candidato a ablación). Esta dosis se basa en los resultados obtenidos a partir de estudios a corto plazo cuyo objetivo es valorar su efectividad en cuanto a ablación. Puesto que la premisa es que la dosis óptima de 131I a administrar, aparte de conseguir una buena ablación, también tiene que disminuir el riesgo de recurrencia/mortalidad, todavía no se dispone de resultados de estudios a largo plazo para valorar la efectividad de esta dosis en el riesgo de recurrencia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Tratamiento adyuvante: 2,8-3,7GBq (75-100mCi) (riesgo intermedio con enfermedad residual microscópica poscirugía)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Tratamiento de enfermedad residual macroscópica y enfermedad metastásica local y/o a distancia:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">–150mCi (5,6GBq): ganglios infiltrados cervicales y mediastínicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">–150-200mCi (5,6-7,5GBq): metástasis pulmonares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">–200mCi (7,5GBq): metástasis óseas u otras metástasis a distancia</li></ul>" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveEn riesgo intermedio-alto y en bajo riesgo con Tg detectable mantenida o en aumento se realiza un rastreo con 131I a los 6-12 meses del tratamiento y si se evidencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Captación cervical significativa, se administran 3,7-5,6GBq (100-150mCi) de 131I para completar la ablación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Captación cervical no significativa, o no hay evidencia de enfermedad por otras técnicas de imagen, no se administra tratamiento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Enfermedad en otras localizaciones, se administra la dosis empírica de 131I que corresponda</li></ul>" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveLa recurrencia tumoral cervical se trata con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Resección quirúrgica siempre que sea posible (valorar la agresividad del procedimiento respecto al beneficio que se espera obtener)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•5,5GBq (150mCi) de 131I si después de cirugía persiste enfermedad yodocaptante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Si después de cirugía persiste enfermedad no yodocaptante, se realiza PET/TC con 18F-FDG</li></ul>" ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto claveEl beneficio del tratamiento empírico con 131I en el síndrome TENIS es cuestionable, puesto que no se ha demostrado su impacto sobre el pronóstico de la enfermedad. 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Formación continuada

Tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides con radioyodo a la luz de las guías y de la literatura científica

Radioiodine treatment of differentiated thyroid cancer related to guidelines and scientific literature

M. Estorcha,

Autor para correspondencia

mestorch@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, M. Mitjavilab, M.A. Murosc, E. Caballerod, en nombre del Grupo de Trabajo de Endocrinología de la SEMNIM

a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

d Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Doctor Peset, Valencia, España

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se han identificado factores pron&#243;sticos asociados a alto riesgo de recurrencia y a mortalidad&#46; Los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes son la edad en el momento del diagn&#243;stico&#44; el tama&#241;o del tumor y la presencia de invasi&#243;n tumoral local o a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El c&#225;ncer folicular suele aparecer en pacientes de m&#225;s edad&#44; y tiene habitualmente un curso m&#225;s agresivo y con mayor mortalidad que el c&#225;ncer papilar&#46; El sexo femenino se relaciona con un mejor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del presente documento de formaci&#243;n continuada se han considerado las gu&#237;as de la Sociedad Americana de Tiroides &#40;American Thyroid Association&#58; ATA 2015&#41;&#44; de la Sociedad Brit&#225;nica de Tiroides&#44; de las Sociedades Europea y Americana de Medicina Nuclear&#44; el consenso del Grupo Europeo y la &#250;ltima edici&#243;n del National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;9</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se ha realizado una extensa y completa revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica relacionada con el tema&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la decisi&#243;n de c&#243;mo tratar y seguir al paciente con CDT se debe consensuar en un comit&#233; multidisciplinar compuesto por especialistas con dedicaci&#243;n espec&#237;fica y preferente al c&#225;ncer de tiroides &#40;endocrinolog&#237;a&#44; cirug&#237;a general u otorrinolaringolog&#237;a&#44; medicina nuclear&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; oncolog&#237;a m&#233;dica&#44; radiodiagn&#243;stico y bioqu&#237;mica cl&#237;nica&#41;&#44; lo que permite la atenci&#243;n integral del paciente y la optimizaci&#243;n de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento y seguimiento del c&#225;ncer diferenciado de tiroides</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a preoperatoria con evaluaci&#243;n de los compartimientos linf&#225;ticos central y laterocervical permite programar el procedimiento quir&#250;rgico &#243;ptimo para cada paciente&#46; La elecci&#243;n de este procedimiento se basa&#44; a d&#237;a de hoy&#44; en estudios retrospectivos y documentos de consenso&#44; puesto que todav&#237;a no se dispone de estudios prospectivos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico depende&#44; entre otros factores&#44; del tama&#241;o del tumor y de si hay extensi&#243;n local o linf&#225;tica locorregional&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin extensi&#243;n local ni linf&#225;tica&#58; lobectom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin extensi&#243;n local ni linf&#225;tica&#58; lobectom&#237;a o tiroidectom&#237;a&#46; Se hace tiroidectom&#237;a cuando la ecograf&#237;a del l&#243;bulo contralateral no es completamente normal o bien cuando se pretende realizar tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Se puede dejar a elecci&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; extensi&#243;n local o linf&#225;tica o met&#225;stasis&#58; tiroidectom&#237;a total&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor de cualquier tama&#241;o con antecedente de irradiaci&#243;n cervical&#58; tiroidectom&#237;a total&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microcarcinoma papilar multifocal&#58; tiroidectom&#237;a total &#40;sobre todo si las lesiones son de 8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lobectom&#237;a en tumores entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin extensi&#243;n local ni linf&#225;tica excluye el tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; y dificulta mucho el seguimiento con Tg&#46; Estudios retrospectivos demuestran la utilidad del tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en el CDT de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la experiencia del cirujano es fundamental&#44; hecho contemplado en la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como la Tg postoperatoria&#44; que permite identificar qu&#233; pacientes se pueden beneficiar del radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha evidenciado que&#44; comparada con la tiroidectom&#237;a&#44; la lobectom&#237;a en tumores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se asocia a un riesgo de recurrencia del 15&#37; y a un 31&#37; de incremento de riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En un reciente estudio retrospectivo&#44; Kluijfhout et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> demuestran&#44; en un grupo de 394 pacientes con CDT de bajo riesgo o riesgo bajo-intermedio &#40;1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; que el 19&#44;5&#37; habr&#237;an requerido completar la tiroidectom&#237;a y que el 25&#44;6&#37; habr&#237;an requerido tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I si hubieran sido tratados mediante lobectom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se encuentran en la literatura m&#250;ltiples estudios que demuestran que en tumores de &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no existe beneficio de la tiroidectom&#237;a respecto a la lobectom&#237;a en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; La gu&#237;a brit&#225;nica aboga por decidir el tipo de intervenci&#243;n de manera personalizada&#44; bas&#225;ndose en el escenario cl&#237;nico &#40;tama&#241;o del tumor&#44; ecograf&#237;a del l&#243;bulo contralateral dudosa y&#47;o con evidencia de ganglios linf&#225;ticos sospechosos&#44; edad del paciente&#44; etc&#46;&#41; y los factores adicionales de riesgo &#40;antecedente de radiaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; por lo que la decisi&#243;n deber&#237;a tomarse siempre en un comit&#233; multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento hormonal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; la mayor&#237;a de pacientes reciben tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina &#40;LT4&#41; para mantener un estado eutiroideo y&#47;o para controlar el crecimiento tumoral&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados mediante lobectom&#237;a pueden no ser tratados con LT4&#46; En este caso&#44; 6 semanas despu&#233;s de la cirug&#237;a se determina la tirotropina &#40;TSH&#41; para valorar la necesidad o no de administrar hormona&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con tiroidectom&#237;a total deben iniciar tratamiento hormonal cuando no son candidatos a tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I o bien cuando este se administra bajo est&#237;mulo con TSH recombinante humana &#40;TSHrh&#41;&#46; Si el tratamiento ablativo se administra retir&#225;ndose el tratamiento hormonal&#44; el paciente puede no iniciar este despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; siempre y cuando el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se administre a las 4&#47;6 semanas &#40;con TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;l&#41;&#46; Cuando se administra tratamiento hormonal despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; antes de introducirlo se debe determinar la TSH y despu&#233;s&#44; de nuevo&#44; a las 4 o 6 semanas para ajustar la dosis de LT4 si fuera necesario&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estratificaci&#243;n inicial de riesgo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad o no de administrar tratamiento adicional despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; y en particular si se debe administrar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; se decide en funci&#243;n de la estratificaci&#243;n inicial de riesgo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de la TSH y de la Tg 4-6 semanas despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; orienta sobre el estado de la enfermedad&#46; Si bien los niveles &#243;ptimos de Tg estimulada y no estimulada no est&#225;n claramente definidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se ha establecido que los de la no estimulada deben ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en el caso de lobectom&#237;a y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en caso de tiroidectom&#237;a total&#46; Niveles por encima indican necesidad de reevaluaci&#243;n&#44; para completar la tiroidectom&#237;a y&#47;o la administraci&#243;n de radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de Tg pueden variar seg&#250;n el m&#233;todo de determinaci&#243;n utilizado y tambi&#233;n ante la presencia o no de AcTg&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estratificaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo se hace en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM &#40;8&#46;&#170; edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41; de la American Joint Committee on Cancer &#40;AJCC&#41;&#44; que permite estimar la mortalidad&#44; y al sistema de estratificaci&#243;n de riesgo de la ATA 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que permite estimar el riesgo de persistencia&#47;recurrencia de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#44; respectivamente&#41;&#44; de manera que los pacientes se clasifican en 3 categor&#237;as de riesgo &#40;bajo&#44; intermedio o alto&#41; en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo permite decidir el tratamiento inicial&#44; as&#237; como establecer la estrategia de seguimiento&#46; Sin embargo&#44; a lo largo de la enfermedad es posible que se tenga que cambiar dicha estrategia&#44; lo que se har&#225; a partir de la estratificaci&#243;n din&#225;mica de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estratificaci&#243;n din&#225;mica de riesgo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del seguimiento&#44; el paciente ser&#225; reclasificado dentro de una de las siguientes categor&#237;as cl&#237;nicas&#44; y los estudios de imagen y tratamientos&#44; si son necesarios&#44; se adaptar&#225;n a las mismas&#44; ya que se ha visto que el riesgo de recurrencia var&#237;a en funci&#243;n de la respuesta a los diferentes tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta excelente&#58; no evidencia de enfermedad cl&#237;nica&#44; bioqu&#237;mica o estructural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta bioqu&#237;mica incompleta&#58; Tg detectable o AcTg en aumento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta estructural incompleta&#58; persistencia o nuevas lesiones tumorales locorregionales o a distancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta indeterminada&#58; hallazgos bioqu&#237;micos o estructurales que no permiten descartar malignidad o bien persistencia de AcTg sin evidencia de enfermedad estructural&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el primer a&#241;o el seguimiento se hace mediante ecograf&#237;a cervical y determinaci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos de TSH y Tg bajo tratamiento hormonal supresor a los 6 &#243; a los 12 meses dependiendo del riesgo inicial&#46; Se realiza determinaci&#243;n de Tg bajo est&#237;mulo con TSHrh en los pacientes de riesgo intermedio o alto con Tg basal indetectable &#40;para confirmar respuesta excelente&#41; o para identificar enfermedad persistente&#47;recurrente&#46; La realizaci&#243;n de estudios de imagen o anatomo-patol&#243;gico&#44; si procede&#44; depende tambi&#233;n del riesgo inicial o de si el paciente est&#225; en respuesta bioqu&#237;mica o estructural incompleta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del primer a&#241;o se determina el nivel plasm&#225;tico de TSH anualmente para ajustar la dosis de LT4 o bien para constatar que se mantiene &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;l en los pacientes en respuesta estructural incompleta&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; seg&#250;n la estratificaci&#243;n din&#225;mica de riesgo&#44; se realizan los estudios de imagen adecuados al caso&#58; ecograf&#237;a cervical si se sospecha enfermedad locorregional&#44; rastreo corporal con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y&#47;o PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG si se sospecha enfermedad locorregional o a distancia&#44; PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG con contraste en enfermedad yodorefractaria o RM si se sospecha enfermedad cerebral&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento con radioyodo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I para el CDT se administr&#243; el a&#241;o 1945&#46; Sin embargo&#44; a d&#237;a de hoy el manejo del CDT es todav&#237;a un tema de controversia debido a la ausencia de ensayos cl&#237;nicos prospectivos randomizados&#44; por lo que las recomendaciones de los expertos se basan en datos retrospectivos observacionales&#44; y seg&#250;n su interpretaci&#243;n de la literatura&#44; que puede estar influenciada por m&#250;ltiples factores relacionados por el propio curso de la enfermedad&#44; y tambi&#233;n por su perspectiva cl&#237;nica y su experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se basa en el hecho de que el tejido tiroideo tumoral&#44; al igual que el tejido sano&#44; tienen capacidad para incorporar el yodo procedente de la sangre a partir del transportador de membrana sodio&#47;yoduro&#46; Comparado con el tejido normal&#44; el tejido tumoral tiene reducida la expresi&#243;n de dicho transportador&#44; por lo que la incorporaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I puede estar disminuida&#46; Aun as&#237;&#44; la radiaci&#243;n corpuscular beta del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I da lugar a la formaci&#243;n de radicales libres a nivel intracelular&#44; lesi&#243;n del ADN y&#44; finalmente&#44; a la muerte de la c&#233;lula&#44; que es el objetivo del tratamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CDT&#44; el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se administra para eliminar el tejido tiroideo residual sano postiroidectom&#237;a&#44; que presenta gran avidez por el yodo &#40;tratamiento ablativo&#41;&#44; para tratar recidiva&#47;persistencia de afectaci&#243;n ganglionar&#44; con menor avidez por el yodo &#40;tratamiento adyuvante&#41; o para tratar enfermedad macrosc&#243;pica o metast&#225;sica&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento ablativo es&#44; aparte de destruir el tejido tiroideo sano postiroidectom&#237;a&#44; destruir posibles focos microsc&#243;picos&#44; minimizar el riesgo de recidiva en pacientes con predisposici&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; antecedente de irradiaci&#243;n cervical&#41;&#44; aumentar la especificidad de la Tg como marcador tumoral y aumentar la especificidad del rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I para la detecci&#243;n de enfermedad recurrente o metast&#225;sica&#46; Por otra parte&#44; el objetivo del tratamiento adyuvante con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I de la recidiva&#47;persistencia de afectaci&#243;n ganglionar y de la enfermedad metast&#225;sica es destruir toda enfermedad micro y macrosc&#243;pica que no se pueda tratar con cirug&#237;a&#44; reduciendo as&#237; el riesgo de recurrencia y la mortalidad&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicaciones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I despu&#233;s de la tiroidectom&#237;a depende de las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de cada tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; as&#237; como de la estratificaci&#243;n inicial de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La introducci&#243;n de la 8&#46;&#170; edici&#243;n del TNM del CDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pasando el l&#237;mite de la edad de riesgo de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#44; supone reclasificar a un 23-35&#37; de los pacientes con CDT a estadios m&#225;s bajos que los previos&#44; con un incremento en los estadios I y II&#44; y aumentando la probabilidad de recurrencia en el estadio II en los pacientes de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#46; Por otra parte&#44; en el estadio III se agrupan los pacientes con enfermedad cervical m&#225;s agresiva y sin met&#225;stasis a distancia&#44; siendo el pron&#243;stico vital en los estadios III y IV peor que en la 7&#46;&#170; edici&#243;n del TNM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Actualmente&#44; la gu&#237;a ATA 2015 es la m&#225;s ampliamente utilizada y la de mayor seguimiento entre los especialistas involucrados en el tratamiento del CDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Excepto en los tumores de bajo riesgo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;T1a&#41; y en los tumores de alto riesgo T4&#44; las recomendaciones de la ATA 2015 en cuanto al tratamiento ablativo son ambiguas y abiertas a distintas interpretaciones relacionadas con factores locales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo&#58;</span> no se administra de rutina cuando el tumor es &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; incluso en presencia de ganglios linf&#225;ticos regionales afectados &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 ganglios de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; de tumor multifocal &#40;todos los focos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y de tumor intratiroideo de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En un grupo seleccionado de pacientes de puede administrar dosis baja &#40;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#46; La decisi&#243;n de administrar o no <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se puede basar en factores locales como son la experiencia del ecografista&#44; del cirujano o en el m&#233;todo de medici&#243;n de la Tg&#46;El no administrar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en bajo riesgo se basa en estudios retrospectivos&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis que no han demostrado beneficio del mismo en cuanto a tasa de recurrencia o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Contrariamente&#44; otros estudios retrospectivos han demostrado el beneficio de administrar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; en cuanto a supervivencia global e intervalo libre de recurrencia&#44; en tumores de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Recientemente&#44; Tran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> han reportado&#44; a partir de un estudio retrospectivo incluyendo 574 pacientes&#44; que los tumores de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se asocian con un riesgo 5 veces superior de recurrencia cuando la edad es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#46;Actualmente est&#225;n en marcha 3 ensayos cl&#237;nicos prospectivos multic&#233;ntricos randomizados &#40;ESTIMABL2&#44; IoN y CLERAD-PROBE&#41; cuyos resultados con un seguimiento de 5 y 10 a&#241;os se esperan a principios del 2022 y 2027&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; El posicionamiento de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear &#40;EANM&#41; es administrar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I a todos los tumores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; y mientras no se disponga de los resultados de estos estudios&#44; el administrar o no <span class="elsevierStyleSup">131</span>I es actualmente un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo intermedio&#58;</span> se administra <span class="elsevierStyleSup">131</span>I seg&#250;n las caracter&#237;sticas del tumor&#44; presencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas significativas&#44; invasi&#243;n vascular o histolog&#237;a agresiva&#44; combinado con la edad del paciente &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#41;&#46; La decisi&#243;n de tratar o no se deber&#237;a tomar en comit&#233; multidisciplinar&#46; Los datos de la literatura son limitados en este grupo de pacientes&#44; si bien apuntan a un beneficio en cuanto a supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31&#44;32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo</span>&#58; se administra <span class="elsevierStyleSup">131</span>I de rutina&#44; habi&#233;ndose demostrado beneficio en cuanto a supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I depende de una adecuada estimulaci&#243;n celular mediante elevaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de TSH&#44; as&#237; como de unos niveles bajos de yodo estable en sangre&#46; Lo primero se consigue suspendiendo el tratamiento hormonal o administrando TSHrh&#46; Lo segundo&#44; instruyendo al paciente para que haga una dieta con bajo contenido de yodo&#44; y para que evite cualquier fuente ex&#243;gena del mismo &#40;especial cuidado con la sal yodada&#44; amiodarona y con los contrastes radiol&#243;gicos&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Suspensi&#243;n del tratamiento hormonal&#58;</span> la LT4 se retira 3-4 semanas antes de administrar el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y se debe comprobar previamente a su administraci&#243;n que los niveles plasm&#225;ticos de TSH son &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede realizarse un pre-tratamiento con LT3 durante 1-2 semanas &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#47;d&#237;a&#41; para disminuir los s&#237;ntomas de hipotiroidismo&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TSHrh&#58;</span> se administra una inyecci&#243;n intramuscular de 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de TSHrh 2 d&#237;as consecutivos&#44; administr&#225;ndose el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I al tercer d&#237;a&#46; La determinaci&#243;n de Tg se hace a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la segunda inyecci&#243;n de TSHrh&#44; por lo tanto&#44; al quinto d&#237;a&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Qu&#233; m&#233;todo de estimulaci&#243;n se debe utilizar&#63;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suspensi&#243;n del tratamiento hormonal es el m&#233;todo de elecci&#243;n cuando se debe tratar enfermedad metast&#225;sica local &#40;recidiva&#47;persistencia de afectaci&#243;n ganglionar&#41; o metast&#225;sica&#46; Sin embargo&#44; no se aconseja en el paciente anciano o si presenta comorbilidades que puedan agravarse en un estado de hipotiroidismo mantenido &#40;p&#46; ej&#46;&#44; depresi&#243;n&#44; insuficiencia card&#237;aca o apnea severa del sue&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TSHrh se debe utilizar en el tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;destrucci&#243;n de tejido tiroideo normal&#41; y para preparaci&#243;n de los rastreos de seguimiento&#46; Tambi&#233;n se debe utilizar en el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I de enfermedad residual microsc&#243;pica en pacientes de riesgo bajo e intermedio&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayos aleatorizados y metaan&#225;lisis han demostrado una eficacia ablativa a corto plazo similar para los 2 m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a>&#46; En un ensayo multic&#233;ntrico&#44; que incluye 752 pacientes con CDT de bajo riesgo tratados aleatoriamente con dosis baja o alta de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;1&#44;1 vs 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq&#47;30 vs 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y suspensi&#243;n hormonal vs TSHrh&#44; se demostraron tasas de ablaci&#243;n similares a 6-10 meses entre ambas dosis y m&#233;todos de preparaci&#243;n &#40;TSHrh 89&#44;1&#37; y suspensi&#243;n hormonal 88&#44;9&#37;&#41;&#46; Posteriormente&#44; despu&#233;s de un seguimiento de 5&#44;4 a&#241;os&#44; el 98&#37; de estos pacientes no presentaron persistencia&#47;recurrencia de enfermedad&#44; se identific&#243; enfermedad estructural en un 0&#44;6&#37; y bioqu&#237;mica en un 0&#44;7&#37;&#44; que no se asoci&#243; ni con la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I administrada ni con el m&#233;todo de preparaci&#243;n &#40;ensayo ESTIMABL1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#41;&#46; Mallick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> publicaron los resultados del ensayo HiLo&#44; demostrando tambi&#233;n que&#44; en pacientes con CDT de bajo riesgo tratados aleatoriamente con baja o alta dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;1&#44;1 vs 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq&#47;30 vs 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y preparados tambi&#233;n con ambos m&#233;todos&#44; la ablaci&#243;n es similar con ambas dosis y m&#233;todos &#40;TSHrh 87&#37; y suspensi&#243;n hormonal 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios que eval&#250;en ambos m&#233;todos de preparaci&#243;n a largo plazo&#46; Un estudio prospectivo con un seguimiento de 10 a&#241;os mostr&#243; similares resultados para ambos m&#233;todos de preparaci&#243;n en pacientes tratados con 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y otro retrospectivo&#44; con un seguimiento de 9 a&#241;os lo mismo&#44; pero incluyendo tambi&#233;n pacientes de riesgo intermedio y alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Tuttle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en una revisi&#243;n retrospectiva que incluye 84 pacientes&#44; concluyeron que la estimulaci&#243;n con TSHrh es efectiva para el tratamiento de micromet&#225;stasis ganglionares y pulmonares evidenciadas con el tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Por otra parte&#44; Tala et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo que incluye 175 pacientes y con un seguimiento de 5 a&#241;os&#44; demostraron similar efectividad entre la TSHrh y la suspensi&#243;n del tratamiento hormonal en pacientes con met&#225;stasis macrosc&#243;picas yodocaptantes&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dosis &#40;actividad&#41; de radioyodo</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento ablativo&#58;</span> se administra a los pacientes considerados de bajo riesgo candidatos a ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La dosis &#243;ptima de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I a administrar se basa en conseguir una buena ablaci&#243;n&#44; que es el objetivo del tratamiento&#44; y en el riesgo de recurrencia&#47;mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En la literatura se encuentran diversos estudios cuyo objetivo es proponer una dosis &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la falta de uniformidad en cuanto a pacientes&#44; m&#233;todos e incluso en la definici&#243;n de ablaci&#243;n&#44; no permite establecer cu&#225;l es la dosis &#243;ptima en el momento actual&#46; La propuesta de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; como dosis ablativa de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se basa en resultados obtenidos a partir de estudios cuyo objetivo es valorar la efectividad del tratamiento en cuanto a ablaci&#243;n a corto plazo&#44; pero no valorar su efectividad en cuanto a evitar la recurrencia&#44; que precisan de un seguimiento m&#225;s largo&#46; Aunque 2 estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> no mostraron diferencias en cuanto a recurrencia despu&#233;s de 5 y 14&#44;7 a&#241;os de seguimiento en pacientes tratados con baja vs alta dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; los resultados de ensayos cl&#237;nicos prospectivos multic&#233;ntricos randomizados ser&#225;n los que indicar&#225;n cual es la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I con finalidad ablativa &#243;ptima a administrar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento adyuvante&#58;</span> despu&#233;s de la tiroidectom&#237;a&#44; los pacientes con CDT de riesgo intermedio se tratan con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I con 2 objetivos&#58; ablaci&#243;n del resto y tratamiento de enfermedad residual microsc&#243;pica poscirug&#237;a&#46; Se proponen dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I entre 2&#44;8 y 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#46; Dos estudios retrospectivos realizados en pacientes con CDT de riesgo intermedio tratados con baja dosis &#40;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; vs alta dosis &#40;3&#44;7-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq&#47;100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I no encontraron diferencias significativas en cuanto a tasa de ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En otro estudio retrospectivo&#44; en el que se comparan dosis de 100&#44; 150 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; Sabra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> concluyeron que la administraci&#243;n de m&#225;s de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi en pacientes N1b&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; no mejora la respuesta inicial al tratamiento&#46; Verburg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; a partir de un estudio que incluye 1&#46;298 pacientes con CDT de bajo y alto riesgo divididos por edad &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41;&#44; concluyeron que la alta dosis se asocia a mayor supervivencia en pacientes de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#44; por lo que la baja dosis se deber&#237;a utilizar con cautela en este grupo de edad&#46; Actualmente&#44; y como ya se ha comentado previamente&#44; el cambio de la edad l&#237;mite de riesgo a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#44; supone un incremento de pacientes en estadios I y II&#44; con mayor probabilidad de recurrencia en el II por lo que en este estadio el paciente ya no es de bajo riesgo y la baja dosis no se deber&#237;a contemplar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de enfermedad residual macrosc&#243;pica y enfermedad metast&#225;sica local y&#47;o a distancia&#58;</span> se administran dosis altas emp&#237;ricas de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#58; ganglios infiltrados cervicales y mediast&#237;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#44;6-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#58; met&#225;stasis pulmonares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#58; met&#225;stasis &#243;seas u otras met&#225;stasis a distancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de dosis m&#225;s altas precisa de estudio dosim&#233;trico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes mayores de 70 a&#241;os con met&#225;stasis pulmonares no deber&#237;an superarse los 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; por mayor riesgo de toxicidad en m&#233;dula &#243;sea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia renal o en hemodi&#225;lisis se pueden tratar disminuyendo la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I con posterior di&#225;lisis seg&#250;n programaci&#243;n habitual o administr&#225;ndose la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I est&#225;ndar seguido de di&#225;lisis m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se repite el tratamiento cuando se evidencia enfermedad yodocaptante en un rastreo de seguimiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; A los 6-12 meses de un tratamiento&#44; se realiza rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I a los pacientes de riesgo intermedio-alto y a los de bajo riesgo con Tg detectable mantenida o en aumento&#46; El rastreo se debe realizar con dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I bajas &#40;185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y preparaci&#243;n con TSHrh o con suspensi&#243;n del tratamiento hormonal&#44; que supone provocar hipotiroidismo&#46; Si el rastreo evidencia captaci&#243;n cervical significativa&#44; se administra un segundo tratamiento con 3&#44;7-5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I para completar la ablaci&#243;n&#46; Si la captaci&#243;n cervical no es significativa&#44; o no hay evidencia de enfermedad por otras t&#233;cnicas de imagen&#44; no se administra tratamiento&#46; Si se evidencia enfermedad en otras localizaciones&#44; se administra la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I que corresponda&#46;</p><p id="par9365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad persistente&#44; recurrente o a distancia</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los primeros 2 a&#241;os se ha establecido una periodicidad de tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I de 4-8 meses seg&#250;n las gu&#237;as europea y americana de las Sociedades de Medicina Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y de 6-12 meses seg&#250;n la ATA 2015 y la gu&#237;a brit&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cervical&#58;</span> La recurrencia tumoral cervical se puede detectar por examen cl&#237;nico o aumento de Tg plasm&#225;tica&#44; siendo la ecograf&#237;a cervical el m&#233;todo de elecci&#243;n para su localizaci&#243;n&#46; La resecci&#243;n quir&#250;rgica en compartimento central y laterocervical es el primer tratamiento a realizar cuando se trata de poco volumen de enfermedad&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones la agresividad de la resecci&#243;n quir&#250;rgica en enfermedad de poco volumen y estable es dif&#237;cil de justificar&#44; sobre todo no habi&#233;ndose demostrado su beneficio en cuanto al aumento de supervivencia global&#46; En estos casos se obviar&#225; la cirug&#237;a&#44; asegur&#225;ndose peri&#243;dicamente que el paciente siga en bajo riesgo y se adoptar&#225; una actitud de &#171;vigilancia activa&#187;&#46;La extensi&#243;n de la recurrencia m&#225;s all&#225; del lecho tiroideo &#40;laringe&#44; tr&#225;quea&#44; es&#243;fago o partes blandas&#41; implica una resecci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s amplia basada en un estudio TC con contraste o RM&#46;Si despu&#233;s de la cirug&#237;a persiste enfermedad&#44; est&#225; indicado un rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I con estimulaci&#243;n con TSHrh y&#44; si este es positivo&#44; tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en las mismas condiciones&#46; Por el contrario&#44; si persiste enfermedad&#44; pero esta no incorpora <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; se realizar&#225; una PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG para localizar enfermedad desdiferenciada &#40;no yodocaptante&#41;&#46; En este caso&#44; la positividad de la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se considera un indicador independiente de mal pron&#243;stico&#44; correlacion&#225;ndose con la mortalidad global cuando evidencia enfermedad no yodocaptante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad a distancia&#58;</span> los pacientes que desarrollan enfermedad a distancia durante el seguimiento deben tratarse con la misma dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I que si hubieran presentado met&#225;stasis al inicio&#44; sin embargo&#44; en estos casos el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I es menos efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La eficacia del tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se relaciona con la radiosensibilidad del tejido tumoral&#44; que es mayor en los pacientes j&#243;venes con met&#225;stasis de peque&#241;o tama&#241;o&#44; y con elevada captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; En general&#44; la eficacia terap&#233;utica se alcanza con actividades acumuladas por debajo de los 22&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#46; Recientemente se ha establecido&#44; de forma arbitraria&#44; 22&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq como l&#237;mite de actividad acumulada para poder tratar con radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento existe extensa experiencia con actividades superiores sin desarrollar toxicidad significativa y&#44; en todo caso&#44; la decisi&#243;n se debe tomar en comit&#233; multidisciplinar&#44; trat&#225;ndose siempre que se objetive un beneficio&#46;Cuando el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I no controla la enfermedad&#44; esta se considera yodorefractaria&#46; Los escenarios m&#225;s frecuentes de refractariedad al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I son&#58; enfermedad estructural evidente que no tiene avidez por <span class="elsevierStyleSup">131</span>I desde el inicio&#44; p&#233;rdida de avidez por el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en una enfermedad estructural que previamente mostraba captaci&#243;n por el mismo y enfermedad estructural que progresa a pesar de que capte <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; En estos escenarios se puede considerar el tratamiento con terapias locales &#40;inyecci&#243;n percut&#225;nea de etanol&#44; radiofrecuencia&#44; embolizaci&#243;n o radioterapia&#41;&#44; con cirug&#237;a en las met&#225;stasis &#250;nicas y la administraci&#243;n de tratamientos sist&#233;micos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; quinasa-inhibidores&#41;&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad a distancia se trata con la misma dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I que si hubiera presentado met&#225;stasis al inicio</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Tiroglobulina elevada y rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo &#40;s&#237;ndrome TENIS&#41;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente que un paciente presente Tg elevada con rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Thyroglobulin Elevation&#47;Negative Iodine Scintigraphy</span> S<span class="elsevierStyleItalic">yndrome</span> - s&#237;ndrome TENIS&#41;&#46; Una vez descartadas las posibles causas de falso negativo del rastreo &#40;inadecuada estimulaci&#243;n con TSH&#44; niveles plasm&#225;ticos de yodo elevados por exceso de yodo ex&#243;geno o muy poco volumen de enfermedad&#41;&#44; esta situaci&#243;n refleja la p&#233;rdida de la capacidad de incorporar yodo por parte del tejido tumoral o&#44; lo que es lo mismo&#44; su desdiferenciaci&#243;n&#46; El manejo de estos pacientes es complicado&#44; no habiendo suficientes datos que determinen cu&#225;l es su tratamiento &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Su manejo se basar&#225; en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar un exceso de yodo ex&#243;geno mediante medici&#243;n de yoduria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ecograf&#237;a de cuello y TC de cuello y t&#243;rax &#40;sin contraste&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en los pacientes de alto riesgo con Tg no estimulada &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con radioterapia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; met&#225;stasis &#243;sea &#250;nica&#41; o terapia sist&#233;mica &#40;enfermedad en progresi&#243;n sin respuesta al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#58; el 42-72&#37; de pacientes con rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo tratados emp&#237;ricamente con dosis altas&#44; presentan incorporaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en el rastreo postratamiento&#44; sobre todo a nivel cervical y mediast&#237;nico&#44; identific&#225;ndose las met&#225;stasis a distancia m&#225;s frecuentemente cuando la Tg plasm&#225;tica es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el beneficio de este tratamiento es limitado&#44; con un 44&#37; de enfermedad estable y un 56&#37; de progresi&#243;n despu&#233;s del radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Aunque algunos estudios han demostrado disminuci&#243;n de los niveles de Tg despu&#233;s de tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; no se ha demostrado que este hecho cambie el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; si bien parece no obtenerse beneficio cl&#237;nico m&#225;s all&#225; de localizar la enfermedad&#44; s&#237; que permite reestadificarla y reclasificarla en persistencia bioqu&#237;mica o en yodorefractariedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a>&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusi&#243;n</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del CDT con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I es un tema de controversia en algunos aspectos debido a la ausencia de ensayos cl&#237;nicos prospectivos randomizados&#46; En el CDT&#44; el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se administra con finalidad ablativa&#44; para eliminar el tejido tiroideo residual sano postiroidectom&#237;a&#44; con finalidad adyuvante&#44; para tratar enfermedad residual microsc&#243;pica&#44; o para tratar enfermedad macrosc&#243;pica o metast&#225;sica&#46; El objetivo del tratamiento ablativo es&#44; aparte de destruir el tejido tiroideo sano postiroidectom&#237;a&#44; destruir posibles focos microsc&#243;picos&#44; minimizar el riesgo de recidiva en pacientes con predisposici&#243;n&#44; aumentar la especificidad de la Tg como marcador tumoral y aumentar la especificidad del rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I para la detecci&#243;n de enfermedad recurrente o metast&#225;sica&#46; Por otra parte&#44; el objetivo del tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I de la enfermedad residual y&#47;o metast&#225;sica es destruir toda enfermedad macrosc&#243;pica que no se pueda tratar con cirug&#237;a&#44; reduciendo as&#237; el riesgo de recurrencia y la mortalidad&#46; A la espera de los resultados de los ensayos prospectivos actualmente en marcha&#44; la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I parece estar justificada no solamente en los pacientes de alto riesgo&#44; sino tambi&#233;n en los de riesgo intermedio y en los de bajo riesgo asociado a otros factores&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> o extensi&#243;n a m&#250;sculos adyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> limitado a tiroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor de cualquier tama&#241;o con extensi&#243;n a m&#250;sculos adyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor de cualquier tama&#241;o con extensi&#243;n extratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor de cualquier tama&#241;o con extensi&#243;n a tejido subcut&#225;neo&#44; laringe&#44; tr&#225;quea&#44; es&#243;fago o nervio recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tumor de cualquier tama&#241;o con invasi&#243;n de fascia prevertebral&#44; car&#243;tida o vasos mediast&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#58; n&#243;dulos linf&#225;ticos regionales&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n&#243;dulos linf&#225;ticos no localizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">no evidencia de n&#243;dulos linf&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">uno o m&#225;s con citolog&#237;a o histolog&#237;a de benignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">no evidencia radiol&#243;gica o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n&#243;dulos linf&#225;ticos metast&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">met&#225;stasis en nivel VI o VII uni o bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">met&#225;stasis en nivel I&#44; II&#44; III&#44; IV o V uni&#44; bilateral o contralateral o a nivel retrofar&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#58; met&#225;stasis a distancia&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">no met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadificaci&#243;n seg&#250;n edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&#47;Nx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&#47;Nx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3a&#47;T3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer papilar de tiroides que re&#250;na todas las caracter&#237;sticas siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No met&#225;stasis locales ni a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Resecci&#243;n macrosc&#243;pica de todo el tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No invasi&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No presentar histolog&#237;a agresiva &#40;c&#233;lulas altas&#44; columnares&#44; H&#252;rthle&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No incorporar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I fuera del lecho tiroideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; N0 o &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 N1 micromet&#225;stasis &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer folicular de tiroides variante papilar encapsulado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer folicular bien diferenciado de tiroides con invasi&#243;n de la c&#225;psula o invasi&#243;n vascular m&#237;nima &#40;&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4 focos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Microcarcinoma papilar&#44; uni o multifocal&#44; incluyendo BRAF V600E mutado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer de tiroides que re&#250;na al menos una de las siguientes caracter&#237;sticas&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Invasi&#243;n microsc&#243;pica de partes blandas peritiroideas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ganglios linf&#225;ticos regionales metast&#225;sicos o incorporaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en estos en el rastreo terap&#233;utico postratamiento ablativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tumor con histolog&#237;a agresiva &#40;c&#233;lulas altas&#44; columnares&#44; H&#252;rthle&#44; etc&#46;&#41; o invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; N1 cl&#237;nica o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#44; siendo todos los n&#243;dulos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Microcarcinoma papilar multifocal con extensi&#243;n extratiroidea y BRAF V600E mutado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alto riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer de tiroides que re&#250;na cualquiera de las siguientes caracter&#237;sticas&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Invasi&#243;n tumoral macrosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Resecci&#243;n incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Niveles plasm&#225;ticos poscirug&#237;a de Tg sugestivos de met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; N1 patol&#243;gicas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; C&#225;ncer folicular de tiroides con invasi&#243;n vascular extensa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 focos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&#170; edici&#243;n</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&#170; edici&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;45 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a 10 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;55 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a10 a&#241;os</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier T y N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier T y N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier T y N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;45 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;55 a&#241;os</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T1o2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">98-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T1o2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N1a&#47;b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3a&#47;b cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1o2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0 o 1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1o2o3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cualquier N M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVB Cualquier T y N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier T y N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ATA riesgo&#40;TNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Existe evidencia de que el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I aumente la supervivencia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Existe evidencia de que el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I aumente la supervivencia libre de enfermedad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Est&#225; indicado el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I ablativo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ATA bajo riesgoT1aN0&#44; NxM0&#44; Mx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmuni o multifocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ATA bajo riesgoT1b&#44; T2N0&#44; NxM0&#44; Mx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Considerar en histolog&#237;a agresiva o invasi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ATA riesgo bajo&#47;intermedioT3N0&#44; NxM0&#44; Nx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Seg&#250;n si caracter&#237;sticas adversas o edad del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATA riesgo bajo&#47;intermedioT3N0&#44; NxM0&#44; Mx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EET microsc&#243;pica &#40;cualquier T&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Tumores peque&#241;os con EET microsc&#243;pica pueden evitar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATA riesgo bajo&#47;intermedioT1-T3N1aM0&#44; Mx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis linf&#225;ticas en compartimento central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#44; excepto edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 &#40;NTCTCSG estadio III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>- Si <span class="elsevierStyleSup">131</span>I por riesgo de persistencia&#47;recurrencia por tama&#241;o&#44; met&#225;stasis linf&#225;ticas o EET- No <span class="elsevierStyleSup">131</span>I si &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 met&#225;stasis linf&#225;ticas en compartimento central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ATA riesgo bajo&#47;intermedioT1-T3N1bM0&#44; Mx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis linf&#225;ticas laterocervicales o mediast&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&#44; excepto edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Datos observacionales conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>En general favorable a <span class="elsevierStyleSup">131</span>I por riesgo de persistencia&#47;recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2018.12.008

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