Editorial
Personalizando la estadificación en los tumores de cabeza y cuello. Papel de la medicina nuclear
Refining the staging in head & neck tumors. Role of nuclear medicine
a Comité Multidisciplinar de Tumores de Cabeza y Cuello, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic. Grupo de Investigación «Diagnòstic i Terapèutica en Oncologia» de AGAUR y Centre d’Investigació Biomèdica Agustí Pi Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
b Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la SEMNIM, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic. Grupo de Investigación «Diagnòstic i Terapèutica en Oncologia» de AGAUR y Centre d’Investigació Biomèdica Agustí Pi Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
c Comité Multidisciplinar de Tumores de Cabeza y Cuello, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic. Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona. Head Neck Clínic AGAUR y Centre d’Investigació Biomèdica Agustí Pi Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
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Estos avances tecnológicos han permitido un diagnóstico más preciso de los tumores de cabeza y cuello (CyC) a partir de la obtención de imágenes de mayor calidad, que pueden fusionarse o corregistrarse y ofrecer información morfometabólica. No obstante, su implementación en las guías clínicas requiere la valoración de aspectos tan diversos como la relación coste/beneficio, el conocimiento real del impacto clínico que tienen o la irradiación que el uso de algunas de ellas conlleva.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto del cáncer localizado en la región de CyC, que supone un 4% del total de cánceres en Europa y comprende un grupo heterogéneo de tumores localizados en la cavidad oral, los senos paranasales, la faringe y la laringe, la TC ha sido el «patrón oro», dentro de las técnicas de diagnóstico por la imagen, para la estadificación y la planificación del tratamiento, ya sea quirúrgico o mediante radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. No obstante, la utilización de la PET, con corregistro con TC, utilizando flúor-18 desoxiglucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG) ha mostrado resultados superiores a la TC en la identificación de la extensión tumoral e infiltración ganglionar, conjuntamente con la posibilidad de detectar enfermedad a distancia, tanto metastásica como segundos tumores sincrónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta estadificación, basada en el TNM, es esencial en los tumores sólidos para una adecuada planificación terapéutica. Este hecho es especialmente importante en los tumores de CyC, donde confluyen delicadas e importantes estructuras anatómicas que se encuentran muy próximas a la lesión. En concreto, la infiltración tumoral de los ganglios linfáticos es uno de los factores pronósticos más importantes, específicamente en el carcinoma escamoso de cavidad oral, donde la incidencia de metástasis ocultas en pacientes con ganglios clínicamente negativos es alta, oscilando entre el 20 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se ha considerado un riesgo de metástasis ocultas del 20% como el nivel a partir del cual debe realizarse un vaciamiento ganglionar profiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque la práctica clínica muestra diferencias entre centros, tanto en lo que se refiere a la realización o no del vaciamiento como en la extensión del mismo. Con la expansión de técnicas quirúrgicas transorales mínimamente invasivas esta disyuntiva es más relevante. A pesar de ello, la linfadenectomía cervical electiva continúa siendo el estándar de tratamiento para algunos autores, ya que es el único método que permite valorar de forma precisa la extensión regional del carcinoma, proporcionando una valiosa información pronóstica sobre el estadio tumoral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, Mehanna et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba la eficacia y el coste de realizar el seguimiento de pacientes con tumores de CyC tratados con quimiorradioterapia radical mediante PET/TC o mediante vaciamiento ganglionar sistemático. A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de seguimiento la supervivencia global era similar entre los dos brazos (85% vs 82%) y el número de vaciamientos requeridos fue de 54 vs 221, respectivamente. Al año siguiente, el mismo grupo publicó el análisis económico y de calidad de vida de la misma cohorte a largo plazo, concluyendo que el seguimiento con PET/TC era coste-efectivo y sugiriendo su implementación como estándar de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo lo expuesto se deriva la necesidad creciente de mejorar la estadificación de los tumores de CyC antes y después del tratamiento, y las técnicas de medicina nuclear, con sus distintos métodos diagnósticos, parecen destinadas a jugar un rol creciente en este escenario. En este número de nuestra revista se concreta el papel que puede tener la medicina nuclear en la estadificación morfometabólica de los tumores mediante PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y mediante el conocimiento más exacto de los territorios linfáticos con mayor riesgo de albergar las posibles metástasis, utilizando la detección del ganglio centinela.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Pedraza et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tiene como principal característica, a partir de la comparación de los resultados del diagnóstico de los tumores de CyC con métodos convencionales frente al diagnóstico mediante PET/TC, sugerir el potencial impacto de esta técnica morfometabólica en el manejo de «nuestros» pacientes, utilizando «nuestro» equipamiento personal y técnico, lo que convierte a los resultados obtenidos en fácilmente aplicables a nuestro medio.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de cohorte es robusto y presenta los resultados de la valoración de 100 pacientes consecutivos evaluados en un comité multidisciplinar de un hospital terciario de referencia tras la realización de una PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG, destacando su importante impacto clínico. Los resultados son contundentes: la PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG detectó un 6% de pacientes con metástasis y un 8% de pacientes con tumores sincrónicos, lo que supuso que el 7% del total fueran considerados como candidatos a tratamiento paliativo; la extensión del tumor se modificó en un 28% de los casos y la estadificación ganglionar en un 47%.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día la PET/TC puede hacerse de muchas maneras, dependiendo de qué información concreta se quiera obtener, lo que obliga a reflexionar sobre la necesidad de una información clínica exacta que recoja en concreto cuál es la duda diagnóstica que se nos plantea. La posibilidad de añadir a la PET/TC una adquisición de TC de tórax en inspiración o una TC diagnóstica con contraste yodado permite una racionalización de los recursos y del tiempo, así como una mayor comodidad para el paciente, pero requiere el trabajo conjunto de un comité multidisciplinar y de un esfuerzo por parte de los clínicos a la hora de hacer una petición de una prueba diagnóstica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde nuestro punto de vista consideramos que quizá deberíamos ir un paso más allá. El TNM de los tumores de CyC ha sido actualizado recientemente debido a la importancia clínica de virus del papiloma humano como factor etiogénico en algunos tumores de orofaringe, pero los pacientes con tumores de CyC comparten otros factores de riesgo, básicamente alcohol y tabaco. ¿Hemos de seguir limitando la estadificación con PET/TC solo a los tumores de peor pronóstico? ¿O quizá justamente sería en los casos que consideramos inicialmente más benignos y en los que se van a realizar cirugías mínimamente invasivas donde el estudio morfometabólico del tumor en toda su extensión podría tener un mayor valor añadido? En un mundo sin limitaciones presupuestarias o ante un paciente que fuese familiar nuestro ¿indicaríamos todos y de entrada una PET? El hecho de estar restringiendo la prueba solo en algunos casos puede deberse a que el género humano es reacio a los cambios, a motivos puramente económicos o de disponibilidad de recursos, pero por encima de todo a la falta de evidencia científica. Desde este punto de vista, en nuestras manos está el analizar adecuadamente el valor de esta técnica en los distintos escenarios planteados. Finalmente, el artículo de Pedraza et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> deja la puerta abierta a nuevas preguntas todavía sin respuesta que se comentan al final de la discusión como limitaciones y que deberían ser el centro de investigaciones futuras. ¿Se podrá concluir que la aplicación de la PET/TC en el diagnóstico de tumores avanzados de CyC supone un claro aumento de la supervivencia y/o del periodo libre de enfermedad? ¿Se podrá demostrar que la utilización de este protocolo diagnóstico conlleva una disminución de la toxicidad asociada al tratamiento, tanto a corto como a largo plazo? ¿El valor del 40% del SUV máximo será universalmente aceptado como el umbral a partir del cual se realiza la planificación de la radioterapia?</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), validada ya en otros tumores sólidos, sigue la filosofía de, con un método mínimamente invasivo, conocer el mapa linfático de ese tumor, realizando incluso una «estadificación quirúrgica» para poder definir un tratamiento totalmente personalizado. Se considera que en aproximadamente el 75% de los pacientes con carcinoma de cavidad oral se puede evitar una linfadenectomía cervical innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, la BSGC todavía no está aceptada, de forma amplia, como método estándar para esta localización, y persisten aspectos controvertidos a resolver para que se generalice su utilización.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, el Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la SEMNIM nos presenta un escrito que resume las ponencias realizadas por dicho Grupo de Trabajo durante el 37.° Congreso Nacional de 2018, celebrado en Oviedo. Entre estas ponencias se abordaron los aspectos más relevantes debatidos en la Conferencia de Consenso en tumores de cavidad oral en el marco de la VIII<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conferencia de ganglio centinela en Cabeza y Cuello que se realizó en abril de 2018 en Londres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la extirpación precisa del ganglio centinela en el cáncer de cavidad oral requiere una serie de procedimientos que integran la colaboración de diferentes especialidades médicas —medicina nuclear, radiología, cirugía y anatomía patológica—, un grupo de expertos seleccionó 31 ítems para consensuar entre diversos campos (selección de pacientes, cirugía, ganglio centinela positivo, resultados y tratamiento, anatomía, patología y aspectos relacionados con medicina nuclear). En el apartado de medicina nuclear se valoraron 7 de los 31 tópicos y fueron discutidos en Londres en una sesión interactiva (dosis e inyección, protocolo de imagen preoperatoria, imagen planar y SPECT/TC, marcaje de los ganglios centinela, imagen intraoperatoria y elaboración del informe médico nuclear).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo óptimo para la linfogammagrafía prequirúrgica debe incluir imágenes secuenciales (estudio dinámico) así como imágenes estáticas precoces (20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y tardías (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). La realización de SPECT/TC es ineludible (siempre que se disponga de esa posibilidad) y debe realizarse a continuación de las imágenes planares tardías. De forma importante, se valoró que los ganglios centinelas, definidos como tales en el estudio prequirúrgico, deben ser los que se extraigan durante la cirugía y no basándose únicamente en la actividad obtenida en la cirugía. En este punto, la imagen intraoperatoria ofrece un valor añadido en la localización de estos ganglios centinela en territorios complejos, como ya se ha demostrado en diversas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe remarcar que estas premisas, centradas en la técnica de medicina nuclear, obtuvieron un grado de concordancia y aceptación del 85% entre los médicos nucleares que votaron en la sesión de Oviedo, lo que sugiere que los protocolos utilizados en los diversos centros del país son bastante homogéneos y estandarizados, con mínimas discrepancias metodológicas. La dotación de equipos híbridos (SPECT/TC) y la posibilidad de realizar imagen intraoperatoria son los factores limitantes.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos destacados en las reuniones de Londres y Oviedo, por lo que representa para el día a día del médico nuclear, fue la petición de que los informes realizados desde medicina nuclear incorporen la descripción de referencias anatómicas (basándose en los hallazgos con SPECT/TC), así como posicionar los ganglios centinela en los diferentes niveles cervicales. Este hecho generará una información exacta para el cirujano y agilizará la búsqueda intraoperatoria del ganglio centinela. A pesar de que estos requisitos pueden aumentar el tiempo para realizar el informe final por parte de los médicos nucleares, el 83% de los que votaron estos ítems estuvieron de acuerdo en proporcionar esta información.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, fuera del ámbito de la técnica de medicina nuclear, los aspectos más clínico-quirúrgicos que fueron sometidos a consenso obtuvieron resultados más dispares, en concordancia con la controversia existente. Por ejemplo, la posibilidad de realizar la BSGC solo en los pacientes con buena condición física para someterse a una segunda operación (en caso de infiltración del ganglio centinela) solo fue considerada por un 35% de los votantes en Oviedo. Con respecto a la conocida «regla del 10%» como válida para extirpar los ganglios radioactivos solo en el área del ganglio centinela indicada por la imagen preoperatoria, el 55% de los que dieron su opinión en Oviedo estaban de acuerdo con esta aseveración. Esto muestra que la valoración prequirúrgica de las imágenes debe ser inexcusable, como mínimo para los médicos nucleares.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier forma, parece evidente que el progreso de la estadificación de los tumores de cavidad oral tiene en la BSGC un poderoso aliado en el camino de ofrecer la máxima potencia diagnóstica con la mínima agresividad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia, algunas guías internacionales ya integran la BSGC en las estrategias diagnósticas de algunos de estos tumores, y la aparición de las nuevas posibilidades tecnológicas y nuevos trazadores más específicos para la localización de los ganglios centinela abre el camino para expandir sus indicaciones en el resto de neoplasias de CyC. La sinergia con los hallazgos PET/TC ofrece también una vía de expansión para mejorar todavía más la estadificación de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, los compañeros clínicos y quirúrgicos (otorrinolaringólogos, cirujanos generales o maxilofaciales) que se ocupan del manejo integral de estos tumores deben, a su vez, consensuar la inclusión o no de la BSGC en este tipo de tumores, teniendo en cuenta el manejo posterior del paciente en función del resultado obtenido.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina, como la vida, jamás se detiene. Tenemos mejoras tecnológicas, tanto en la adquisición de las imágenes, con una mayor calidad y un menor tiempo de adquisición; disponemos de nuevos métodos de procesado o segmentación, más reproducibles, que permiten una mejor delimitación de la enfermedad tumoral viable, diferenciándola de otras entidades como la inflamación, y se van comercializando nuevos trazadores. Pero el avance requiere siempre del conocimiento, con una visión objetiva, crítica a veces, de hacia dónde queremos ir. Los médicos queremos ir hacia una medicina mejor, más personalizada, y por ello hemos de continuar avanzando, hemos de reconocer que el trabajo multidisciplinar en 2019 es la única forma posible de progresar y hemos de consensuar cómo hacerlo, con PNTs concretos que consideren distintos supuestos que, a su vez, permitan ajustes concretos en un paciente concreto. Es necesario seguir diseñando estudios transversales, idealmente multicéntricos, que racionalicen los recursos y que confirmen cuál es la mejor opción que podemos ofrecer a nuestros pacientes, que les suponga un mayor periodo libre de enfermedad y una mayor calidad de vida, lo que sin duda es el motivo real de la medicina en cualquiera de sus múltiples vertientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "National Comprehensive Cancer Network. 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| 2024 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Noviembre | 25 | 0 | 25 |
| 2023 Octubre | 27 | 2 | 29 |
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| 2022 Agosto | 5 | 6 | 11 |
| 2022 Junio | 1 | 0 | 1 |
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