Utilidad del superestudio anatomopatológico de ganglio centinela detectado con radioisótopos en el cáncer de colon | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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La afectación de los GL es el principal predictor de supervivencia y recurrencia en CC y la decisión de aplicar terapia adyuvante depende fundamentalmente de ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>. Pero de forma no esperada, hasta el 30% de los pacientes con CC y GL negativos en el estudio convencional (EC) histológico sufren recurrencias tras una cirugía potencialmente curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>. Esto podría reflejar una evaluación histológica inadecuada, pasando por alto la presencia de células tumorales ocultas (no detectadas con el EC histológico) con la consiguiente infraestadificación y la decisión de no recibir tratamiento adyuvante.El EC de los GL se realiza con tinción de hematoxilina-eosina (H-E) únicamente en uno o dos cortes de cada GL. Tschmelitsch estimó que el estudio de secciones únicas en un ganglio de 1cm supone la valoración de solo el 0,4% de la superficie de dicho GL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>. Al utilizar métodos histopatológicos y/o moleculares más exhaustivos en el estudio de los GL, un 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a> de los casos N0 presentan esta afectación que había pasado «oculta» al EC. Está ampliamente aceptado que la presencia de estos grupos celulares, cuando son 0,2-2mm (denominados micrometástasis [MM]), aumenta la probabilidad de recidiva reduciéndose la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>. Así lo contempla el sistema TNM desde su 6.ª edición (2003), de forma que estos pacientes con MM son supraestadificados (pasan de considerarse pN0 a pN1mic) y candidatos a tratamiento quimioterápico adyuvante. No sucede lo mismo en caso de detección de células tumorales aisladas (CTA) (grupos < 0,2mm), que siguen considerándose pN0.Este estudio exhaustivo (o superestudio [SE]) puede hacerse con varias técnicas. La sección seriada del GL con una separación de 0,2mm (espesor mínimo de las MM) para explorar todo el GL aumenta la detección de células tumorales en estudios de ganglio centinela (GC) en cáncer de mama, consiguiendo supraestadificar hasta un 30% de los casos con respecto al EC. La inmunohistoquímica (IHQ), una reacción entre un antígeno (Ag) celular/tisular y un anticuerpo (Ac), supera la capacidad diagnóstica de la tinción con H-E. Normalmente se utilizan Ac dirigidos contra el Ag carcinoembrionario, el Ag de la membrana epitelial y citoqueratinas. La significación de la detección de MM mediante tinción IHQ de GL es controvertida debido a la baja sensibilidad global y a la poca estandarización de la IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. Por último se han desarrollado técnicas de biología molecular para la detección de MM mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con la ventaja de que utiliza todo el material ganglionar. Un metaanálisis publicado por Iddings muestra la significación pronóstica de la determinación de MM mediante RT-PCR en pacientes con CCR, con una supervivencia menor que los pacientes sin MM (p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. El método OSNA® se basa en una Reverse Transcription-Loop Mediated Isothermal Amplification (RT-LAMP) y consiste en una transcripción reversa de mRNA de citoqueratina 19 (CK 19).Sin embargo, no es posible la aplicación de un SE en todos los GL recolectados, dado el tiempo de procesado, los recursos y el coste prohibitivo, aunque sí lo sería en un pequeño grupo de GL que fuera lo más representativo posible del estatus N global, de donde surge el concepto de GC. La biopsia selectiva del GC (BSGC) ya está incorporada de forma rutinaria en la estadificación y planteamiento terapéutico del cáncer de mama y del melanoma cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>, donde la representatividad del GC (alta sensibilidad) cobra la máxima importancia pues se aplica para evitar linfadenectomías con importantes secuelas y a menudo innecesarias (pN0 definitivo). Sin embargo, en el CC no tendría el mismo sentido, ya que la linfadenectomía en el CC no aumenta la morbilidad de la resección colónica, y se aplicaría exclusivamente para la identificación de más pacientes que se beneficiarían de QT adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>.Los procedimientos estándar para la identificación del GC son el método de Morton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a> que utiliza tintes derivados del azul patente, o la inyección de moléculas radiactivas, iniciada por Alex en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>, y se utilizan individual o conjuntamente, e in vivo o ex vivo. En ocasiones, en el procedimiento de BSGC se observa un drenaje linfático aberrante más allá del margen habitual de la resección, encontrándose afectación ganglionar en estaciones más lejanas que las que se suponen como primera estación de drenaje, lo que permite una ampliación de dicha resección incluyendo estos GL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>. Este drenaje aberrante se observó en un 4% de los pacientes con CC sometidos a la BSGC en un estudio holandés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>. Sin embargo, el posible papel del GC en el CC no está todavía aclarado.Material y métodosDiseño del estudioSe trata de un estudio prospectivo en pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma electiva por cáncer de colon, mediante colectomía laparoscópica o abierta y linfadenectomía oncológica estándar, en los que se ha realizado un estudio de validez diagnóstica sobre la afectación del GC.Con una confianza del 90%, índices de validez diagnóstica mayores del 70%, una precisión del 10% y un porcentaje de pérdidas del 5%, la estimación muestral fue de 60 pacientes.Criterios de inclusión y exclusiónCriterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Pacientes con edad superior a 18 años diagnosticados de neoplasia de colon.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">--Estadio clínico 0, I, II, III y IV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Pacientes intervenidos de forma electiva con criterios de radicalidad (intención curativa).</li></ul>Criterios de exclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Tumores de recto, apendiculares y diferentes al adenocarcinoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Rechazo del consentimiento informado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Cirugía paliativa y/o de emergencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Intervenciones realizadas por cirujanos no involucrados en el estudio.</li></ul>Procedimiento quirúrgico. Mapeo linfático y ganglio centinelaTodos los pacientes son sometidos a cirugía oncológica estándar, previa inyección única intraoperatoria «in vivo» del isótopo (nanocoloide de albúmina marcado con 99mTc; tamaño de partícula ± 80nm; dosis 185 MBq) en la subserosa peritumoral, con aguja subcutánea (si cirugía abierta) o aguja de punción lumbar de 22 F (si cirugía laparoscópica). Se obtiene un espécimen quirúrgico que consiste en el tumor principal con la linfadenectomía regional convencional. Inmediatamente después se toman imágenes del lecho quirúrgico con la gammacámara, para comprobar que no queda ningún depósito de trazador (se considera así si hay áreas con > 10% del GC de mayor actividad) que traduzca un drenaje linfático aberrante fuera del área de resección oncológica habitual. Después se procede, «ex vivo», a la detección e identificación del GC mediante la gammacámara portátil (Sentinella 102), adquiriendo imágenes (60 segundos) con la minigammacámara sobre la pieza para localizar depósitos del coloide en algún GL regional, e identificando con la sonda el tejido linfático con la mayor tasa de cuentas por segundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se extirpa dicha zona (primera estación linfática de drenaje del tumor), consistente en un fragmento de mesocolon de unos 2cm2 y lo identificamos como GC (que puede incluir más de 1 GL).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Procesamiento de la muestra quirúrgicaAl departamento de Anatomía Patológica se envían separados el GC y el resto del espécimen quirúrgico (la neoplasia con la linfadenectomía estándar). Este último se procesa según el protocolo habitual del CC mediante tinción H-E con secciones convencionales de los GL aislados (EC). En el GC, que enviamos aparte, se realiza también el EC histológico, y además un SE mediante H-E en cortes seriados, IHQ (CK AE1/AE3) si la H-E seriada fuera negativa, y análisis cuantitativo de mRNA de célula tumoral (CK19) mediante OSNA® (solo en GC con peso >80mg, en los que se utiliza una mitad para OSNA® y la otra mitad se prepara en formol/parafina para el estudio histológico/IHQ). Si el GC pesa <80mg no hay opción técnica de hacer OSNA® por falta de material suficiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los hallazgos positivos de malignidad, tanto el GC como en el resto de GL, se clasifican según los criterios Union for International Cancer Control 2010 de la forma siguiente:- Células tumorales aisladas (CTA): grupos tumorales < 0,2mm, denominándose CTA (grupos de 10-20 células) o colonias tumorales (grupos de más de 20 células). No comporta cambio de la estadificación, sigue considerándose pN0, aunque se especifican como pN0i+ (isolated).- Micrometástasis (MM): acúmulo de grupos de células tumorales entre 0,2 y 2mm. Sí modifica la estadificación, se considera pN1 (pN1mic).- Metástasis: afectación metastásica de más de 2mm (pN1).Se define falso negativo (FN) como la existencia de un GC negativo en presencia de otros GL afectados, lo que conllevaría la infraestadificación del proceso tumoral si solo analizásemos el GC. La sensibilidad del test es el porcentaje de pacientes con GC+ sobre el total de GL+ (porcentaje de verdaderos positivos).ResultadosDesde octubre de 2010 hasta marzo de 2014 se realizó mapeo linfático en 83 pacientes, pero en 5 no se completó por problemas técnicos o de descoordinación con Medicina Nuclear (6% de pérdidas), y finalmente se excluyeron además otros 7 pacientes por patología no invasiva en la anatomía patológica definitiva, quedando 71 pacientes para el análisis. De estos, 31 (43%) se localizaron en colon derecho y 40 (56,3%) en colon izquierdo. Del total de la serie 14 pacientes fueron pT1-2 (19,7%) y 57 pT3-4 (80,3%).Nuestra tasa de detección del GC es del 87,3% (62 pacientes del total de 71), confirmando en estos 62 el patólogo la existencia de ganglio en la muestra enviada. De los 9 pacientes en los que no encontramos el GC, en 4 pacientes el patólogo no encuentra el ganglio en la muestra GC y en 5 fracasa la búsqueda del GC en quirófano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Todos los fallos de identificación del GC se produjeron en los 17 primeros casos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a los factores que han podido influir en el fallo de detección del GC, hemos analizado la presencia de varios que podían haber sido relevantes, sin encontrarse significación estadística con ninguno de ellos: sobrepeso/obesidad, cirugía laparoscópica, tumor de localización derecha, tumor pT3-4, tumor con crecimiento circunferencial >75%, presencia de infiltración linfovascular y tumor >5cm.Basándonos en la localización del tumor (colon derecho/ izquierdo), la tasa de detección ha sido del 93,54% en los casos de tumor en colon derecho (se encontró GC en 29 de los 31 casos), mientras que fue del 82,5% para los de colon izquierdo (se encontró GC en 33 de los 40 casos).El SE del GC comprende H-E seriadas en los 62 casos e IHQ en 46 pacientes en los que la H-E seriada resultó negativa (no es necesario hacerla si ya ha sido positiva la H-E); por otro lado, e independientemente del resultado de la H-E seriada, se realiza estudio OSNA® en 46 pacientes que tienen GC con peso suficiente para hacerlo (>80mg).Se estudian un total de 1.164 GL en los 62 pacientes (18,8 GL/paciente), de los que 145 son GC (2,34 GC/paciente), encontrándose 103 GL positivos con el EC y 112 positivos con el SE del GC. Por concepto, el GC debería ser un grupo de GL con mayor porcentaje de positividad, lo que se cumple en nuestra serie: la positividad en el grupo GC es del 17,24% (25/145) mientras que en el resto es del 8,53% (87/1.019) (p <0,001).Con el EC, el 50% de los pacientes (31/62) fueron N+ (4 son + exclusivamente en el GC), y tras el SE del GC solo 1 de los 31 pacientes N0 en el EC (3,2%) se hace N+, con un 51,6% definitivo de N+ (32/62) (5 son + únicamente en el GC).Exclusivamente con el EC del GC, la tasa de FN («GC-, otros ganglios +») es del 54,8% (17 de los 31 N+). Con el SE del GC, además del paciente que se hace N+ (que era N0 en el EC) aumentando el número total de N+ a 32 pacientes, 5 de los 17 FN del EC se hacen positivos (esto es: 5 pacientes que eran N+ en el EC pero tenían GC- pasan con el SE a ser GC+, no cambia el estatus N porque ya eran N+), reduciéndose los FN al 37,5% (12/32 casos). La sensibilidad de nuestra prueba diagnóstica con EC del GC es del 45,2% (14 GC+ de los 31 pacientes N+) y con el SE mejora notablemente a un 62,5% (20 GC+ de los 32 pacientes que ahora son N+). No puede calcularse la especificidad al no existir falsos positivos, ya que si el estudio del GC es positivo, la linfadenectomía ya se considera N+. El valor global o exactitud del test con el EC (el porcentaje de pacientes correctamente diagnosticados con el EC) es del 72,58% (45 de los 62 pacientes: los 31 N0 tienen GC- + 14 de los N1 tienen GC+ con el EC), y con el SE sube al 80,64% (50 de los 62 pacientes tienen el GC diagnosticado igual que el status N: los 30 pacientes N- tras el SE tienen GC- + 20 pacientes N+ tienen GC+ [los 14 que lo tenían en el EC + 1 paciente que tras el SE pasa de ser N0 a N+ + 5 pacientes que no cambian el status N pero eran GC- con N+ en el EC y tras el SE son GC+]). El problema del test es que la sensibilidad es baja al haber un número importante de FN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El SE del GC aumenta el número total de GC afectados sobre el EC en ocho de los 62 pacientes (12,9%), en los que se detectan 9 nuevos ganglios positivos: 2 por H-E seriada (ambos con macrometástasis), 3 por IHQ (todos MM) y 4 por OSNA® (3 macrometástasis y 1 MM). En 6 de estos 8 pacientes el GC pasa a ser positivo (disminuyen los FN del EC), encontrando tanto MM como macrometástasis; en los otros 2 pacientes el GC ya era positivo en el EC. Uno de estos 6 pasa de N0 a N1a por MM en OSNA® (supraestadificándose de IIA a IIIB) y los otros 5, que ya eran N+ en el EC, dejan de considerarse FN («GC -, otros ganglios +» en EC, pasan a «GC +, otros +»), modificando el subíndice pN en dos de ellos (ambos de N1b a N2a, aunque solo uno se supraestadifica de IIIB a IIIC por ser T4). Además están los otros dos pacientes con GC positivo en EC, en los que gracias al SE del GC se identifican más GL positivos: ambos cambian de subíndice pN (pN1a a pN1b y pN1b a pN2a, y este último se supraestadifica de IIIB a IIIC por ser T4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Por tanto, tres pacientes pasan de N1b a N2a (dos de ellos se supraestadifican al ser T4), un paciente pasa de N1a a N1b (sin cambio de estadio) y otro pasa de N0 a N1 (se supraestadifica de IIA a IIIB).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En definitiva, con el SE del GC, de los 8 pacientes en los que se detectan más GC+, 3 del total de los 62 pacientes no modifican su subíndice N (aunque aumentan el total de GL afectados), 5 de los 62 pacientes modifican su subíndice N (8,06%), de los que 3 se supraestadifican (tasa de supraestadificación = 4,8%, 3/62), entre los que se encuentra el único que pasa de pN negativo a pN positivo, y por tanto el único en que cambiaría la decisión de tratamiento quimioterápico adyuvante según los estándares actuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La tasa de skip metástasis o metástasis «saltadoras» (que no cumplen la diseminación ordenada con afectación inicial del GC y posteriormente los ganglios más distales, por lo tanto, pacientes que tienen algún GL+ pero en los que el GC es -, referidas como grupo «GC -, otros +») en los 62 pacientes fue del 27,41% (17 pacientes del total de 62) con el EC, bajando al 19,35% (12 de los 62 pacientes) con el SE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), ya que este revela GC+ en 5 pacientes que en el EC tenían GC -.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónApoyando la existencia de la curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>, nuestra tasa de éxito en la identificación del GC fue del 87,3%, similar a la de la revisión sistemática de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>, en la que el GC se identificó en el 92% de los casos. El éxito en la identificación del GC es mayor en series con más de 100 casos (94,6%) que en series más pequeñas (89,55%, p=0,02). En nuestro estudio esto se traduce en fallos de identificación en los primeros pacientes, con una tasa de detección del 100% posteriormente. Los resultados pueden mejorar con volumen, estandarización y educación, como menciona Wong en los comentarios al trabajo de Bertagnolli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>.Con respecto a la técnica in vivo o ex vivo, en los estudios de Medina-Franco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a> y Roseano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a> no hubo diferencias significativas entre ambas en la detección del GC, aunque en la revisión de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a> la tasa de detección es inferior en estudios que emplean técnica in vivo (89,2% vs. 93,7% respectivamente, p=0,04). Sin embargo, una de las razones para realizar punción in vivo (como en nuestro caso), es la detección de vías aberrantes de drenaje linfático, estimadas en un 6-10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">11,17</a>, que pueden llevar a cambios en la extensión de la linfadenectomía hasta en un 22% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>. En nuestra serie, al igual que en la de Bertagnolli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>, no hemos encontrado ningún caso de vía aberrante y por lo tanto no ha modificado en ningún caso la extensión de la linfadenectomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Para la identificación del GC, tanto las técnicas basadas en colorantes como en la utilización de radiotrazadores han sido ampliamente utilizadas y han mostrado resultados satisfactorios; en nuestra serie hemos utilizado radiotrazador por la amplia experiencia previa en mama y melanoma. Hasta donde alcanza nuestra información es la primera serie de BSGC únicamente con radiotrazador en CC. Solo en dos estudios de la revisión de van der Zaag se utilizó únicamente radiotrazador, con tasas de detección del 91%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a> y del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">19</a>, ambos en cáncer de recto.El estudio de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a> publicado en 2010 muestra 4 veces más células tumorales ocultas en el GC (12% micrometástasis y 21% células tumorales aisladas) que en el resto, situación que confirma nuestro estudio con 17,24% (25/145) de GL positivos en el SE del GC (tanto micro- como macrometástasis), comparado con un 8,53% (87/1.019) en el EC del resto de GL (p <0,001).El sentido fundamental de la BSGC en el CC es la supraestadificación de algunos pacientes clasificados como pN0 en el EC que no haya identificado afectación ganglionar que en realidad sí existe. No obstante, son conocidos los problemas del GC en el CC en cuanto a su sensibilidad (que es la cifra inversa a la tasa de FN). En la revisión de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a> la sensibilidad es del 69,6% (FN 30,4%), aunque llega al 80,2% añadiendo el SE del GC con IHQ. En nuestro estudio, a pesar del SE realizado, la sensibilidad es inferior (45,2% con EC y 62,5% con SE), aunque similar a la de otros estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">13,19,21,22</a>. Esta baja sensibilidad hace que la capacidad predictiva del GC acerca de la situación ganglionar global sea débil, pero esto solo reduce el número de pacientes que podrían beneficiarse de una supraestadificación (siendo ya pN+ en el resto de GL), que no es posible en aquellos en los que el GC sea falsamente negativo. No obstante, esto no es trascendental en el CCR, ya que la finalidad de la BSGC no es evitar la linfadenectomía (al revés que en cáncer de mama o melanoma, en los que si el GC es negativo no se lleva a cabo la linfadenectomía estándar), que sigue siendo obligatoria en el CC, sino rescatar casos que pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>, además de ubicar a más pacientes en su subgrupo pN correcto con fines pronósticos. Los FN seguirían manteniendo su estatus pN (con el EC del resto de GL) y pueden beneficiarse el resto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Aunque la BSGC proporciona una reestadificación ganglionar al alza, especialmente con IHQ o técnicas moleculares RT-PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>, y algunos autores concluyen que el SE del GC debería tenerse en cuenta para estadificar adecuadamente el CCR (considerando inadecuado el EC de GL para la detección de MM y CTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>, que por otro lado ya se consideran en la clasificación TNM), las tasas de supraestadificación son muy variables. En algunas publicaciones se incluyen como reestadificación tanto las MM como las CTA (no relevantes), en otras se refieren al número de GL reestadificados (9% en la serie de Zheng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>, un 1,82% en la de Palma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>, un 2,6% en la de Messerini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>) y en otras al de pacientes (32% en CC en la serie de Saha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">27</a>, 15,78% en la de Palma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a> o 38,2% en la de Messerini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>). Incluso cuando se refieren a pacientes el concepto de supraestadificación es variable, pues unos autores se refieren a los casos en los que se detecta afectación del GC con técnicas histológicas distintas del EC en ausencia de otros GL positivos en su EC (con la consiguiente implicación terapéutica), mientras que podría considerarse también supraestadificación cuando aumenta el número de GL+ con el SE del GC aunque hubiera otros GL positivos ya en el EC (ya que puede suponer un cambio de subíndice pN o de estadio), en este caso con implicaciones solo pronósticas (cambio de estadio pero no de tratamiento). En la revisión de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a> la tasa «relevante» de supraestadificación (definida como pacientes con MM/pacientes clasificados como pN0 con EC, es decir excluyendo el hallazgo de CTA que se produce en un 11,2% pero se consideran pN0) es del 7,7%. En nuestro estudio esto solo sucede en uno de los 31 casos clasificados como pN0 en el EC (3,2%), por lo que el impacto terapéutico de la BSGC sería menor del esperado (aunque podría tener relevancia si se extrapola a un gran número de pacientes), mientras que 8 de los 62 pacientes (12,9%) aumentan el número de GL afectados, aumentando el subíndice pN en 5 (8,06%) de los que 3 se supraestadifican (4,8%) con la consiguiente implicación pronóstica.En los estudios de BSGC en CCR se ha observado el fenómeno de skip metástasis entre el 1 y 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">28,29</a>. Incluso con multisección y tinción IHQ, en dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,30</a> informan de 3,6% y 12,5% respectivamente. En nuestro estudio encontramos skip metástasis en un porcentaje muy superior y completamente discordante (27,41% con EC y 19,35% con SE) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).ConclusionesPodríamos concluir tras la discusión que se trata de una técnica válida y reproducible, con una alta tasa de detección del GC aunque con una clara curva de aprendizaje del proceso en quirófano (los fallos de detección se dan claramente en los primeros casos, antes de alcanzar la curva de aprendizaje).Aunque tras el SE, globalmente, aumenta el número de GL afectados en un 12,9% de los pacientes, solo tiene implicaciones pronósticas en un 4,8% de todos los pacientes (esta es la tasa de supraestaadificación). En el resto de los pacientes el SE no tiene ninguna aplicación clínica. Solo un 3,2% de los pacientes pN0 en el EC pasan a ser pN+ tras el SE del GC, con la correspondiente consecuencia terapéutica (indicación de QT adyuvante y consiguiente mejoría del pronóstico, ya que sin el SE estos pacientes se habrían infratratado), hallazgo que sería relevante si se extrapola a un gran número de pacientes.La alta tasa de FN (37,5%) impide asumir la representatividad de GC como índice del estatus pN global, pero esto no es trascendente en el CCR ya que su finalidad no es evitar la linfadenectomía, que sigue siendo obligatoria, (al revés que en cáncer de mama o melanoma en los que la detección del GC sí se usa para decidir sobre si se realiza o no la linfadenectomía), sino rescatar casos que pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante.Autoría/colaboradoresÁngel Serrano del Moral: diseño, análisis e interpretación y redacción. Revisión crítica.Estíbalitz Pérez Viejo: recogida de datos, diseño.Ángel Castaño Pascual: análisis, diseño.Esther Llorente Herrero: análisis e interpretación.Manuel Duran Poveda: revisión crítica.Gil Rodríguez Caravaca: interpretación de resultados, revisión crítica.Fernando Pereira Pérez: interpretación de resultados, revisión crítica, aprobación de la versión final.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Sin embargo, de manera no esperada, un 20-30% de los pN0 presentan recidivas en el seguimiento, lo que hace pensar que es posible que haya afectación ganglionar que haya quedado oculta tras el estudio convencional histológico (EC), y su identificación mediante un superestudio (SE) podría aumentar el número de pacientes que se beneficiarían de quimioterapia adyuvante. No es posible hacer este superestudio de todos los ganglios linfáticos (GL) aislados en la linfadenectomía, pero sí sería factible en un pequeño grupo de GL que fueran representativos del estatus N global (concepto de ganglio centinela [GC]). El objetivo de nuestro trabajo es determinar esa representatividad del GC y analizar el número de pacientes que se supraestadifican tras el SE del GC. Material y métodosEstudio prospectivo en una serie de pacientes operados por cáncer de colon con intención curativa, a los que se les realiza biopsia selectiva de GC. La identificación del GC se realizó mediante la inyección in vivo del radiotrazador, con aislamiento posterior ex vivo del GC. Tras la extracción de la pieza se toman imágenes del lecho quirúrgico para descartar vías aberrantes de drenaje linfático fuera del área de resección oncológica habitual. Se realizó el EC histológico (tinción con hematoxilina-eosina con secciones convencionales) del resto de GL aislados del mesocolon. En el GC se realizó el EC y además un SE mediante hematoxilina-eosina en cortes seriados, inmunohistoquímica y estudio molecular con la técnica One Step Nucleic Acid Amplification (OSNA®). Se efectuó un estudio de validez diagnóstica de la biopsia selectiva de GC definiendo como falso negativo (FN) a la existencia de un GC negativo en presencia de otros GL afectados (N+), así como una valoración de la supraestadificación conseguida gracias al SE del GC. ResultadosSe realizó mapeo linfático en 71 pacientes, detectándose el GC en 62 de los 71 pacientes (87,3%). Los 9 fallos de identificación se concentran en los primeros 17 casos. No hemos encontrado pacientes con drenaje linfático aberrante.Se estudian un total 1.164 GL en los 62 pacientes (18,8 GL/paciente), de los que 145 son GC (2,34 GC/paciente), encontrándose 103 GL positivos con el EC y 112 positivos con el SE del GC (9 GL+ más en 8 pacientes que los detectados en el EC). La positividad tras el SE en el grupo GC es del 17,24% (25/145) mientras en el resto es del 8,53% (87/1.019) (p <0,001). Con el EC, el 50% de los pacientes (31/62) fueron pN+ (4 son N+ exclusivamente en el GC), y tras el SE del GC, solo uno de los 31 pacientes pN0 (3,2%) se hace pN1a, con un 51,6% definitivo de N+ en el total de pacientes (32 N+ de los 62 pacientes) (5 son N+ exclusivamente en el GC). Exclusivamente con el EC del GC, la tasa de FN («GC-, otros +», es decir, pacientes que son N+ teniendo GC negativo) es del 54,8% (17/31). Con el SE del GC, 8 de los 62 pacientes (12,9%) aumentan el número total de GL afectados: además del paciente que pasa de pN0 a pN1a supraestadificándose de IIA a IIIB (y aumentando el número total de pN+ a 32), 5 de los 17 FN del EC se hacen positivos (dos cambian de subíndice pN y uno se supraestadifica de IIIB a IIIC), reduciéndose los FN al 37,5% (12/32 casos). Además hay otros dos pacientes en los que el GC ya es positivo en el EC, que aumentan el número de GL+ tras el SE del GC, cambiando ambos su subíndice pN y supraestadificándose uno de ellos de IIIB a IIIC. En resumen, 8 pacientes aumentan el número total de GL afectados gracias al SE (8/62, 12,9%), cambiando el subíndice pN en cinco de ellos (5/62, 8%), aunque solo tres de estos se supraestadifican (3/62, 4,8%), entre los que se encuentra el que pasa de pN0 a pN1a. ConclusiónLa técnica es válida y reproducible, con alta tasa de detección aunque con una clara curva de aprendizaje. Globalmente aumenta el número de GL afectados en un 12,9% de los pacientes, con implicaciones pronósticas en un 4,8% (tasa de supraestadificación). Solo un 3,2% de los pacientes pN0 en el EC pasan a ser pN+ tras el SE del GC, con la correspondiente consecuencia terapéutica (indicación de quimioterapia adyuvante), hallazgo que sería relevante si se extrapola a un gran número de pacientes. La alta tasa de FN (37,5%) impide asumir la representatividad de GC como índice del estatus pN global, pero esto no es trascendente en el CCR ya que su finalidad no es evitar la linfadenectomía, que sigue siendo obligatoria, (al revés que en cáncer de mama o melanoma en los que la detección del GC sí se usa para decidir sobre si se realiza o no la linfadenectomía), sino rescatar casos que pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante." 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It is not possible to perform this SS in every lymph node (LN) from the specimen, but it is possible in a small group of LN which are representative of the N status (definition of sentinel node SN). The aim of our work is to state the representativeness of the SN and to analyze de number of patients who are suprastaged after the SS of the SN. Material and methodsProspective study of a series of patients who have undergone curative surgery for colon cancer, to whom we perform selective biopsy of sentinel node. Identification of SN was carried out with in vivo injection of the radiotracer, with ex vivo isolation of SN. Once the specimen is out, we take pictures of the surgical bed to rule out the presence of aberrant drainage routes, out of the routine oncological resection area. We performed the histological CS (hematoxilin-eosin stain in conventional sections) in the rest of the LN from the mesocolon. In the SN we performed the CS and a SS with hematoxilin-eosin in serial sections, immunohistochemistry (IHC) and molecular study with One Step Nucleic Acid Amplification (OSNA®). Diagnostic validity study od selective biopsy of sentinel node was carried out, defining the false negative (FN) as the negativity of the SN while other LN are positive (N+), as well as a valuation of the suprastaging due to the SS of the SN. ResultsWe performed lymphatic map in 72 patients, finding the SN in 62 of them (87.3%). The 9 identification failures happened in the first 17 cases. We have not found aberrant drainage routes. A total of 1.164 LN were studied in the 62 patients (18.8 LN/ patient), from which 145 are SN (2,34 SN/ patient), having found 103 positive LN with the CS and 112 positive with the SS of SN (9 +LN more in 8 patients than detected with the CS). Positivity after CS in the SN group is 17.24% (25/145), while it is 8.53% in the rest (87/1.019) (p<.001). With the CS, 50% of the patients (31/62) were pN+ (4 are N+ exclusively in the SN), and after the SS of the SN, only 1 of the 31 pN0 patients (3.2%) becomes pN1a, with a definitive 51.6% of N+ in the whole series (32 N+ in the 62 patients) (5 are N+ exclusively in the SN).Exclusively with the SS of the SN, FN rate (“-SN, +others”, meaning patients who are N+ having -SN) is 54.8% (17/31). With the SS of the SN, 8 of the 62 patients (12.9%) increase their total number of +LN: apart from the patient who turns from pN0 to pN1a, suprastaging from IIA to IIIB (and therefore increasing the total number of pN+ to 32), 5 of the 17 FN in the CS turns into positive (2 change the pN subindex and one is suprastaged from IIIB to IIIC), decreasing FN to 37.5% (12/32 cases). Besides, 2 patients whose SN is already positive in the CS increase the number of +SN after the SS of the SN, therefore both changing their pN subindex and one of them suprastaging from IIIB to IIIC. In summary, 8 patients increase the total number of positive SN after the SS (8/62, 12.9%), 5 of them changing the pN subindex (5/62, 12.9%), even if only 3 of them get suprastaged (3/62, 4.8%), among them the one who turns from pN0 to pN1a. ConclusionTechnique is valid and reproducible, with a high detection rate even with a high learning curve. It globally increases the number of affected LN in 12.9% of patients, having prognostic implications in 4.8% (suprastaging rate). Only 3.2% of pN0 patients in the CS turn to be +pN after the SS of the SN, with its therapeutic implications (prescription of adjuvant CT), which could be relevant when extrapolated to a big number of patients. The high FN rate (37.5%) prevents us from accepting the representativeness of SN as the global N status, but it is not clinically relevant in colon cancer, as its aim is not to avoid lymphadenectomy, which remains mandatory (opposite to breast cancer or melanoma in which SN detection decides upon whether to perform or not the lymphadenectomy), but to decide which patients would benefit from adjuvant CT." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 693 "Ancho" => 1850 "Tamanyo" => 149611 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En la imagen de la izquierda se ve cómo hay una zona que emite más cuentas por segundo que el resto de la pieza, lo cual interpretamos como GC. En la imagen de la derecha se ve la pieza quirúrgica con la zona identificada como GC extirpada." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3467 "Ancho" => 2719 "Tamanyo" => 634336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En la primera parte de la imagen se describe el planteamiento del estudio; en la segunda se muestra el proceso del superestudio." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1724 "Ancho" => 2874 "Tamanyo" => 272326 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relevancia clínica de los resultados del SE del GC." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3037 "Ancho" => 2888 "Tamanyo" => 358422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de los resultados con su implicación clínica. En las casillas verdes, los 3 pacientes que cambian de estadio (4,8% de la serie); con el texto oscuro, el único paciente en el que se modifica la actitud a seguir." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mapeo linfático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BSGC con éxito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (87,32%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0-N0i+ 31 (50%); N1-2 31 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0-N0i+ 30 (48,4%); N1-2 32 (51,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía aberrante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2733518.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de los hallazgos de la serie" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EC GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SE GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14/31 (45,16%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/32 (62,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/31 (54,83%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12/32 (37,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45/62 (72,58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/62 (80,64%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2733519.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadística descriptiva de la serie" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pTN EC (n° GL+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GC en EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pTN SE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio SE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1a (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4N1b (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4N2a (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1b (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N2a (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1b (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1b (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1b (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1b (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N2b (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N2b (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1a (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">POS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N1b (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4N1b (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">POS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3N2a (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2733517.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "En los casos 77 y 47 el GC ya era + en EC." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios en subíndice pN y en estadio tras SE+ del GC" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EC: estudio convencional; GC: ganglio centinela; GL: ganglios linfáticos" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EC n=62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SE n=62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC+, otros - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (6,45%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,6% GC+ en EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (8,06%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,3% GC+ en SE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC+, otros + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (16,12%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (24,19%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC-, otros - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,4% GC- en EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (48,38%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,7% GC- en SE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC-, otros + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (27,41%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (19,35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total N+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 + 10 + 17=31 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 + 15 + 12=32 (51,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2733521.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "Otros: resto de ganglios de la linfadenectomía; SE: superestudio del GC." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación GC/otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> en EC y SE (disminución de la tasa de skip metástasis (GC-, otros+) y aumento de N positivos tras SE" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Referencias entre paréntesis.EC: estudio convencional; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/62 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/32 (53,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12/33 (36,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bertagnolli 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/66 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13/24 (54%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saha 2004 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/17 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/17 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilchik 2003 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/42 (12%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/65 (8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saha 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11/198 (6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/54 (15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/81 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilchik 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/40 (8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/10 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/14 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2733520.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => ": estudio multicéntrico." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación con otros estudios publicados" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: A secondary survey of intergroup trial INT-0089" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.E. 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Original

Utilidad del superestudio anatomopatológico de ganglio centinela detectado con radioisótopos en el cáncer de colon

Usefulness of histological superstudy of sentinel node detected with radioisotope in colon cancer

Á. Serrano del Morala,

Autor para correspondencia

aserranom@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, E. Pérez Viejoa, Á. Castaño Pascualc, E. Llorente Herrerod, G. Rodríguez Caravacab, M. Durán Povedae, F. Pereira Péreza

a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

b Unidad de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Madrid, España

c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España

d Unidad de Medicina Nuclear, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España

e Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles, Madrid, España

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Esto podr&#237;a reflejar una evaluaci&#243;n histol&#243;gica inadecuada&#44; pasando por alto la presencia de c&#233;lulas tumorales ocultas &#40;no detectadas con el EC histol&#243;gico&#41; con la consiguiente infraestadificaci&#243;n y la decisi&#243;n de no recibir tratamiento adyuvante&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EC de los GL se realiza con tinci&#243;n de hematoxilina-eosina &#40;H-E&#41; &#250;nicamente en uno o dos cortes de cada GL&#46; Tschmelitsch estim&#243; que el estudio de secciones &#250;nicas en un ganglio de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm supone la valoraci&#243;n de solo el 0&#44;4&#37; de la superficie de dicho GL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Al utilizar m&#233;todos histopatol&#243;gicos y&#47;o moleculares m&#225;s exhaustivos en el estudio de los GL&#44; un 10-20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de los casos N0 presentan esta afectaci&#243;n que hab&#237;a pasado &#171;oculta&#187; al EC&#46; Est&#225; ampliamente aceptado que la presencia de estos grupos celulares&#44; cuando son 0&#44;2-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;denominados micromet&#225;stasis &#91;MM&#93;&#41;&#44; aumenta la probabilidad de recidiva reduci&#233;ndose la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237; lo contempla el sistema TNM desde su 6&#46;&#170; edici&#243;n &#40;2003&#41;&#44; de forma que estos pacientes con MM son supraestadificados &#40;pasan de considerarse pN0 a pN1mic&#41; y candidatos a tratamiento quimioter&#225;pico adyuvante&#46; No sucede lo mismo en caso de detecci&#243;n de c&#233;lulas tumorales aisladas &#40;CTA&#41; &#40;grupos &#60; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; que siguen consider&#225;ndose pN0&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio exhaustivo &#40;o superestudio &#91;SE&#93;&#41; puede hacerse con varias t&#233;cnicas&#46; La secci&#243;n seriada del GL con una separaci&#243;n de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;espesor m&#237;nimo de las MM&#41; para explorar todo el GL aumenta la detecci&#243;n de c&#233;lulas tumorales en estudios de ganglio centinela &#40;GC&#41; en c&#225;ncer de mama&#44; consiguiendo supraestadificar hasta un 30&#37; de los casos con respecto al EC&#46; La inmunohistoqu&#237;mica &#40;IHQ&#41;&#44; una reacci&#243;n entre un ant&#237;geno &#40;Ag&#41; celular&#47;tisular y un anticuerpo &#40;Ac&#41;&#44; supera la capacidad diagn&#243;stica de la tinci&#243;n con H-E&#46; Normalmente se utilizan Ac dirigidos contra el Ag carcinoembrionario&#44; el Ag de la membrana epitelial y citoqueratinas&#46; La significaci&#243;n de la detecci&#243;n de MM mediante tinci&#243;n IHQ de GL es controvertida debido a la baja sensibilidad global y a la poca estandarizaci&#243;n de la IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por &#250;ltimo se han desarrollado t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular para la detecci&#243;n de MM mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; con la ventaja de que utiliza todo el material ganglionar&#46; Un metaan&#225;lisis publicado por Iddings muestra la significaci&#243;n pron&#243;stica de la determinaci&#243;n de MM mediante RT-PCR en pacientes con CCR&#44; con una supervivencia menor que los pacientes sin MM &#40;p&#60;0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El m&#233;todo OSNA&#174; se basa en una <span class="elsevierStyleItalic">Reverse Transcription-Loop Mediated Isothermal Amplification</span> &#40;RT-LAMP&#41; y consiste en una transcripci&#243;n reversa de mRNA de citoqueratina 19 &#40;CK 19&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no es posible la aplicaci&#243;n de un SE en todos los GL recolectados&#44; dado el tiempo de procesado&#44; los recursos y el coste prohibitivo&#44; aunque s&#237; lo ser&#237;a en un peque&#241;o grupo de GL que fuera lo m&#225;s representativo posible del estatus N global&#44; de donde surge el concepto de GC&#46; La biopsia selectiva del GC &#40;BSGC&#41; ya est&#225; incorporada de forma rutinaria en la estadificaci&#243;n y planteamiento terap&#233;utico del c&#225;ncer de mama y del melanoma cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; donde la representatividad del GC &#40;alta sensibilidad&#41; cobra la m&#225;xima importancia pues se aplica para evitar linfadenectom&#237;as con importantes secuelas y a menudo innecesarias &#40;pN0 definitivo&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el CC no tendr&#237;a el mismo sentido&#44; ya que la linfadenectom&#237;a en el CC no aumenta la morbilidad de la resecci&#243;n col&#243;nica&#44; y se aplicar&#237;a exclusivamente para la identificaci&#243;n de m&#225;s pacientes que se beneficiar&#237;an de QT adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos est&#225;ndar para la identificaci&#243;n del GC son el m&#233;todo de Morton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que utiliza tintes derivados del azul patente&#44; o la inyecci&#243;n de mol&#233;culas radiactivas&#44; iniciada por Alex en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y se utilizan individual o conjuntamente&#44; e in vivo o ex vivo&#46; En ocasiones&#44; en el procedimiento de BSGC se observa un drenaje linf&#225;tico aberrante m&#225;s all&#225; del margen habitual de la resecci&#243;n&#44; encontr&#225;ndose afectaci&#243;n ganglionar en estaciones m&#225;s lejanas que las que se suponen como primera estaci&#243;n de drenaje&#44; lo que permite una ampliaci&#243;n de dicha resecci&#243;n incluyendo estos GL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este drenaje aberrante se observ&#243; en un 4&#37; de los pacientes con CC sometidos a la BSGC en un estudio holand&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el posible papel del GC en el CC no est&#225; todav&#237;a aclarado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente de forma electiva por c&#225;ncer de colon&#44; mediante colectom&#237;a laparosc&#243;pica o abierta y linfadenectom&#237;a oncol&#243;gica est&#225;ndar&#44; en los que se ha realizado un estudio de validez diagn&#243;stica sobre la afectaci&#243;n del GC&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una confianza del 90&#37;&#44; &#237;ndices de validez diagn&#243;stica mayores del 70&#37;&#44; una precisi&#243;n del 10&#37; y un porcentaje de p&#233;rdidas del 5&#37;&#44; la estimaci&#243;n muestral fue de 60 pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con edad superior a 18 a&#241;os diagnosticados de neoplasia de colon&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Estadio cl&#237;nico 0&#44; I&#44; II&#44; III y IV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes intervenidos de forma electiva con criterios de radicalidad &#40;intenci&#243;n curativa&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores de recto&#44; apendiculares y diferentes al adenocarcinoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rechazo del consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a paliativa y&#47;o de emergencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones realizadas por cirujanos no involucrados en el estudio&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento quir&#250;rgico&#46; Mapeo linf&#225;tico y ganglio centinela</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes son sometidos a cirug&#237;a oncol&#243;gica est&#225;ndar&#44; previa inyecci&#243;n &#250;nica intraoperatoria &#171;in vivo&#187; del is&#243;topo &#40;nanocoloide de alb&#250;mina marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#59; tama&#241;o de part&#237;cula &#177; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#59; dosis 185 MBq&#41; en la subserosa peritumoral&#44; con aguja subcut&#225;nea &#40;si cirug&#237;a abierta&#41; o aguja de punci&#243;n lumbar de 22 F &#40;si cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#41;&#46; Se obtiene un esp&#233;cimen quir&#250;rgico que consiste en el tumor principal con la linfadenectom&#237;a regional convencional&#46; Inmediatamente despu&#233;s se toman im&#225;genes del lecho quir&#250;rgico con la gammac&#225;mara&#44; para comprobar que no queda ning&#250;n dep&#243;sito de trazador &#40;se considera as&#237; si hay &#225;reas con &#62; 10&#37; del GC de mayor actividad&#41; que traduzca un drenaje linf&#225;tico aberrante fuera del &#225;rea de resecci&#243;n oncol&#243;gica habitual&#46; Despu&#233;s se procede&#44; &#171;ex vivo&#187;&#44; a la detecci&#243;n e identificaci&#243;n del GC mediante la gammac&#225;mara port&#225;til &#40;Sentinella 102&#41;&#44; adquiriendo im&#225;genes &#40;60 segundos&#41; con la minigammac&#225;mara sobre la pieza para localizar dep&#243;sitos del coloide en alg&#250;n GL regional&#44; e identificando con la sonda el tejido linf&#225;tico con la mayor tasa de cuentas por segundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se extirpa dicha zona &#40;primera estaci&#243;n linf&#225;tica de drenaje del tumor&#41;&#44; consistente en un fragmento de mesocolon de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y lo identificamos como GC &#40;que puede incluir m&#225;s de 1 GL&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procesamiento de la muestra quir&#250;rgica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica se env&#237;an separados el GC y el resto del esp&#233;cimen quir&#250;rgico &#40;la neoplasia con la linfadenectom&#237;a est&#225;ndar&#41;&#46; Este &#250;ltimo se procesa seg&#250;n el protocolo habitual del CC mediante tinci&#243;n H-E con secciones convencionales de los GL aislados &#40;EC&#41;&#46; En el GC&#44; que enviamos aparte&#44; se realiza tambi&#233;n el EC histol&#243;gico&#44; y adem&#225;s un SE mediante H-E en cortes seriados&#44; IHQ &#40;CK AE1&#47;AE3&#41; si la H-E seriada fuera negativa&#44; y an&#225;lisis cuantitativo de mRNA de c&#233;lula tumoral &#40;CK19&#41; mediante OSNA&#174; &#40;solo en GC con peso &#62;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; en los que se utiliza una mitad para OSNA&#174; y la otra mitad se prepara en formol&#47;parafina para el estudio histol&#243;gico&#47;IHQ&#41;&#46; Si el GC pesa &#60;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg no hay opci&#243;n t&#233;cnica de hacer OSNA&#174; por falta de material suficiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos positivos de malignidad&#44; tanto el GC como en el resto de GL&#44; se clasifican seg&#250;n los criterios Union for International Cancer Control 2010 de la forma siguiente&#58;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- C&#233;lulas tumorales aisladas &#40;CTA&#41;&#58; grupos tumorales &#60; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; denomin&#225;ndose CTA &#40;grupos de 10-20 c&#233;lulas&#41; o colonias tumorales &#40;grupos de m&#225;s de 20 c&#233;lulas&#41;&#46; No comporta cambio de la estadificaci&#243;n&#44; sigue consider&#225;ndose pN0&#44; aunque se especifican como pN0i&#43; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;isolated&#41;</span>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Micromet&#225;stasis &#40;MM&#41;&#58; ac&#250;mulo de grupos de c&#233;lulas tumorales entre 0&#44;2 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; S&#237; modifica la estadificaci&#243;n&#44; se considera pN1 &#40;pN1mic&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Met&#225;stasis&#58; afectaci&#243;n metast&#225;sica de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;pN1&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define falso negativo &#40;FN&#41; como la existencia de un GC negativo en presencia de otros GL afectados&#44; lo que conllevar&#237;a la infraestadificaci&#243;n del proceso tumoral si solo analiz&#225;semos el GC&#46; La sensibilidad del test es el porcentaje de pacientes con GC&#43; sobre el total de GL&#43; &#40;porcentaje de verdaderos positivos&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde octubre de 2010 hasta marzo de 2014 se realiz&#243; mapeo linf&#225;tico en 83 pacientes&#44; pero en 5 no se complet&#243; por problemas t&#233;cnicos o de descoordinaci&#243;n con Medicina Nuclear &#40;6&#37; de p&#233;rdidas&#41;&#44; y finalmente se excluyeron adem&#225;s otros 7 pacientes por patolog&#237;a no invasiva en la anatom&#237;a patol&#243;gica definitiva&#44; quedando 71 pacientes para el an&#225;lisis&#46; De estos&#44; 31 &#40;43&#37;&#41; se localizaron en colon derecho y 40 &#40;56&#44;3&#37;&#41; en colon izquierdo&#46; Del total de la serie 14 pacientes fueron pT1-2 &#40;19&#44;7&#37;&#41; y 57 pT3-4 &#40;80&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra tasa de detecci&#243;n del GC es del 87&#44;3&#37; &#40;62 pacientes del total de 71&#41;&#44; confirmando en estos 62 el pat&#243;logo la existencia de ganglio en la muestra enviada&#46; De los 9 pacientes en los que no encontramos el GC&#44; en 4 pacientes el pat&#243;logo no encuentra el ganglio en la muestra GC y en 5 fracasa la b&#250;squeda del GC en quir&#243;fano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Todos los fallos de identificaci&#243;n del GC se produjeron en los 17 primeros casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores que han podido influir en el fallo de detecci&#243;n del GC&#44; hemos analizado la presencia de varios que pod&#237;an haber sido relevantes&#44; sin encontrarse significaci&#243;n estad&#237;stica con ninguno de ellos&#58; sobrepeso&#47;obesidad&#44; cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; tumor de localizaci&#243;n derecha&#44; tumor pT3-4&#44; tumor con crecimiento circunferencial &#62;75&#37;&#44; presencia de infiltraci&#243;n linfovascular y tumor &#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en la localizaci&#243;n del tumor &#40;colon derecho&#47; izquierdo&#41;&#44; la tasa de detecci&#243;n ha sido del 93&#44;54&#37; en los casos de tumor en colon derecho &#40;se encontr&#243; GC en 29 de los 31 casos&#41;&#44; mientras que fue del 82&#44;5&#37; para los de colon izquierdo &#40;se encontr&#243; GC en 33 de los 40 casos&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SE del GC comprende H-E seriadas en los 62 casos e IHQ en 46 pacientes en los que la H-E seriada result&#243; negativa &#40;no es necesario hacerla si ya ha sido positiva la H-E&#41;&#59; por otro lado&#44; e independientemente del resultado de la H-E seriada&#44; se realiza estudio OSNA&#174; en 46 pacientes que tienen GC con peso suficiente para hacerlo &#40;&#62;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudian un total de 1&#46;164 GL en los 62 pacientes &#40;18&#44;8 GL&#47;paciente&#41;&#44; de los que 145 son GC &#40;2&#44;34 GC&#47;paciente&#41;&#44; encontr&#225;ndose 103 GL positivos con el EC y 112 positivos con el SE del GC&#46; Por concepto&#44; el GC deber&#237;a ser un grupo de GL con mayor porcentaje de positividad&#44; lo que se cumple en nuestra serie&#58; la positividad en el grupo GC es del 17&#44;24&#37; &#40;25&#47;145&#41; mientras que en el resto es del 8&#44;53&#37; &#40;87&#47;1&#46;019&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el EC&#44; el 50&#37; de los pacientes &#40;31&#47;62&#41; fueron N&#43; &#40;4 son &#43; exclusivamente en el GC&#41;&#44; y tras el SE del GC solo 1 de los 31 pacientes N0 en el EC &#40;3&#44;2&#37;&#41; se hace N&#43;&#44; con un 51&#44;6&#37; definitivo de N&#43; &#40;32&#47;62&#41; &#40;5 son &#43; &#250;nicamente en el GC&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusivamente con el EC del GC&#44; la tasa de FN &#40;&#171;GC-&#44; otros ganglios &#43;&#187;&#41; es del 54&#44;8&#37; &#40;17 de los 31 N&#43;&#41;&#46; Con el SE del GC&#44; adem&#225;s del paciente que se hace N&#43; &#40;que era N0 en el EC&#41; aumentando el n&#250;mero total de N&#43; a 32 pacientes&#44; 5 de los 17 FN del EC se hacen positivos &#40;esto es&#58; 5 pacientes que eran N&#43; en el EC pero ten&#237;an GC- pasan con el SE a ser GC&#43;&#44; no cambia el estatus N porque ya eran N&#43;&#41;&#44; reduci&#233;ndose los FN al 37&#44;5&#37; &#40;12&#47;32 casos&#41;&#46; La sensibilidad de nuestra prueba diagn&#243;stica con EC del GC es del 45&#44;2&#37; &#40;14 GC&#43; de los 31 pacientes N&#43;&#41; y con el SE mejora notablemente a un 62&#44;5&#37; &#40;20 GC&#43; de los 32 pacientes que ahora son N&#43;&#41;&#46; No puede calcularse la especificidad al no existir falsos positivos&#44; ya que si el estudio del GC es positivo&#44; la linfadenectom&#237;a ya se considera N&#43;&#46; El valor global o exactitud del test con el EC &#40;el porcentaje de pacientes correctamente diagnosticados con el EC&#41; es del 72&#44;58&#37; &#40;45 de los 62 pacientes&#58; los 31 N0 tienen GC- &#43; 14 de los N1 tienen GC&#43; con el EC&#41;&#44; y con el SE sube al 80&#44;64&#37; &#40;50 de los 62 pacientes tienen el GC diagnosticado igual que el status N&#58; los 30 pacientes N- tras el SE tienen GC- &#43; 20 pacientes N&#43; tienen GC&#43; &#91;los 14 que lo ten&#237;an en el EC &#43; 1 paciente que tras el SE pasa de ser N0 a N&#43; &#43; 5 pacientes que no cambian el status N pero eran GC- con N&#43; en el EC y tras el SE son GC&#43;&#93;&#41;&#46; El problema del test es que la sensibilidad es baja al haber un n&#250;mero importante de FN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SE del GC aumenta el n&#250;mero total de GC afectados sobre el EC en ocho de los 62 pacientes &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#44; en los que se detectan 9 nuevos ganglios positivos&#58; 2 por H-E seriada &#40;ambos con macromet&#225;stasis&#41;&#44; 3 por IHQ &#40;todos MM&#41; y 4 por OSNA&#174; &#40;3 macromet&#225;stasis y 1 MM&#41;&#46; En 6 de estos 8 pacientes el GC pasa a ser positivo &#40;disminuyen los FN del EC&#41;&#44; encontrando tanto MM como macromet&#225;stasis&#59; en los otros 2 pacientes el GC ya era positivo en el EC&#46; Uno de estos 6 pasa de N0 a N1a por MM en OSNA&#174; &#40;supraestadific&#225;ndose de IIA a IIIB&#41; y los otros 5&#44; que ya eran N&#43; en el EC&#44; dejan de considerarse FN &#40;&#171;GC -&#44; otros ganglios &#43;&#187; en EC&#44; pasan a &#171;GC &#43;&#44; otros &#43;&#187;&#41;&#44; modificando el sub&#237;ndice pN en dos de ellos &#40;ambos de N1b a N2a&#44; aunque solo uno se supraestadifica de IIIB a IIIC por ser T4&#41;&#46; Adem&#225;s est&#225;n los otros dos pacientes con GC positivo en EC&#44; en los que gracias al SE del GC se identifican m&#225;s GL positivos&#58; ambos cambian de sub&#237;ndice pN &#40;pN1a a pN1b y pN1b a pN2a&#44; y este &#250;ltimo se supraestadifica de IIIB a IIIC por ser T4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; tres pacientes pasan de N1b a N2a &#40;dos de ellos se supraestadifican al ser T4&#41;&#44; un paciente pasa de N1a a N1b &#40;sin cambio de estadio&#41; y otro pasa de N0 a N1 &#40;se supraestadifica de IIA a IIIB&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; con el SE del GC&#44; de los 8 pacientes en los que se detectan m&#225;s GC&#43;&#44; 3 del total de los 62 pacientes no modifican su sub&#237;ndice N &#40;aunque aumentan el total de GL afectados&#41;&#44; 5 de los 62 pacientes modifican su sub&#237;ndice N &#40;8&#44;06&#37;&#41;&#44; de los que 3 se supraestadifican &#40;tasa de supraestadificaci&#243;n &#61; 4&#44;8&#37;&#44; 3&#47;62&#41;&#44; entre los que se encuentra el &#250;nico que pasa de pN negativo a pN positivo&#44; y por tanto el &#250;nico en que cambiar&#237;a la decisi&#243;n de tratamiento quimioter&#225;pico adyuvante seg&#250;n los est&#225;ndares actuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de skip met&#225;stasis o met&#225;stasis &#171;saltadoras&#187; &#40;que no cumplen la diseminaci&#243;n ordenada con afectaci&#243;n inicial del GC y posteriormente los ganglios m&#225;s distales&#44; por lo tanto&#44; pacientes que tienen alg&#250;n GL&#43; pero en los que el GC es -&#44; referidas como grupo &#171;GC -&#44; otros &#43;&#187;&#41; en los 62 pacientes fue del 27&#44;41&#37; &#40;17 pacientes del total de 62&#41; con el EC&#44; bajando al 19&#44;35&#37; &#40;12 de los 62 pacientes&#41; con el SE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; ya que este revela GC&#43; en 5 pacientes que en el EC ten&#237;an GC -&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyando la existencia de la curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; nuestra tasa de &#233;xito en la identificaci&#243;n del GC fue del 87&#44;3&#37;&#44; similar a la de la revisi&#243;n sistem&#225;tica de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en la que el GC se identific&#243; en el 92&#37; de los casos&#46; El &#233;xito en la identificaci&#243;n del GC es mayor en series con m&#225;s de 100 casos &#40;94&#44;6&#37;&#41; que en series m&#225;s peque&#241;as &#40;89&#44;55&#37;&#44; p&#61;0&#44;02&#41;&#46; En nuestro estudio esto se traduce en fallos de identificaci&#243;n en los primeros pacientes&#44; con una tasa de detecci&#243;n del 100&#37; posteriormente&#46; Los resultados pueden mejorar con volumen&#44; estandarizaci&#243;n y educaci&#243;n&#44; como menciona Wong en los comentarios al trabajo de Bertagnolli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la t&#233;cnica in vivo o ex vivo&#44; en los estudios de Medina-Franco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Roseano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no hubo diferencias significativas entre ambas en la detecci&#243;n del GC&#44; aunque en la revisi&#243;n de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> la tasa de detecci&#243;n es inferior en estudios que emplean t&#233;cnica in vivo &#40;89&#44;2&#37; vs&#46; 93&#44;7&#37; respectivamente&#44; p&#61;0&#44;04&#41;&#46; Sin embargo&#44; una de las razones para realizar punci&#243;n in vivo &#40;como en nuestro caso&#41;&#44; es la detecci&#243;n de v&#237;as aberrantes de drenaje linf&#225;tico&#44; estimadas en un 6-10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17</span></a>&#44; que pueden llevar a cambios en la extensi&#243;n de la linfadenectom&#237;a hasta en un 22&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; al igual que en la de Bertagnolli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; no hemos encontrado ning&#250;n caso de v&#237;a aberrante y por lo tanto no ha modificado en ning&#250;n caso la extensi&#243;n de la linfadenectom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n del GC&#44; tanto las t&#233;cnicas basadas en colorantes como en la utilizaci&#243;n de radiotrazadores han sido ampliamente utilizadas y han mostrado resultados satisfactorios&#59; en nuestra serie hemos utilizado radiotrazador por la amplia experiencia previa en mama y melanoma&#46; Hasta donde alcanza nuestra informaci&#243;n es la primera serie de BSGC &#250;nicamente con radiotrazador en CC&#46; Solo en dos estudios de la revisi&#243;n de van der Zaag se utiliz&#243; &#250;nicamente radiotrazador&#44; con tasas de detecci&#243;n del 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; ambos en c&#225;ncer de recto&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> publicado en 2010 muestra 4 veces m&#225;s c&#233;lulas tumorales ocultas en el GC &#40;12&#37; micromet&#225;stasis y 21&#37; c&#233;lulas tumorales aisladas&#41; que en el resto&#44; situaci&#243;n que confirma nuestro estudio con 17&#44;24&#37; &#40;25&#47;145&#41; de GL positivos en el SE del GC &#40;tanto micro- como macromet&#225;stasis&#41;&#44; comparado con un 8&#44;53&#37; &#40;87&#47;1&#46;019&#41; en el EC del resto de GL &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sentido fundamental de la BSGC en el CC es la supraestadificaci&#243;n de algunos pacientes clasificados como pN0 en el EC que no haya identificado afectaci&#243;n ganglionar que en realidad s&#237; existe&#46; No obstante&#44; son conocidos los problemas del GC en el CC en cuanto a su sensibilidad &#40;que es la cifra inversa a la tasa de FN&#41;&#46; En la revisi&#243;n de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> la sensibilidad es del 69&#44;6&#37; &#40;FN 30&#44;4&#37;&#41;&#44; aunque llega al 80&#44;2&#37; a&#241;adiendo el SE del GC con IHQ&#46; En nuestro estudio&#44; a pesar del SE realizado&#44; la sensibilidad es inferior &#40;45&#44;2&#37; con EC y 62&#44;5&#37; con SE&#41;&#44; aunque similar a la de otros estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Esta baja sensibilidad hace que la capacidad predictiva del GC acerca de la situaci&#243;n ganglionar global sea d&#233;bil&#44; pero esto solo reduce el n&#250;mero de pacientes que podr&#237;an beneficiarse de una supraestadificaci&#243;n &#40;siendo ya pN&#43; en el resto de GL&#41;&#44; que no es posible en aquellos en los que el GC sea falsamente negativo&#46; No obstante&#44; esto no es trascendental en el CCR&#44; ya que la finalidad de la BSGC no es evitar la linfadenectom&#237;a &#40;al rev&#233;s que en c&#225;ncer de mama o melanoma&#44; en los que si el GC es negativo no se lleva a cabo la linfadenectom&#237;a est&#225;ndar&#41;&#44; que sigue siendo obligatoria en el CC&#44; sino rescatar casos que pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; adem&#225;s de ubicar a m&#225;s pacientes en su subgrupo pN correcto con fines pron&#243;sticos&#46; Los FN seguir&#237;an manteniendo su estatus pN &#40;con el EC del resto de GL&#41; y pueden beneficiarse el resto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la BSGC proporciona una reestadificaci&#243;n ganglionar al alza&#44; especialmente con IHQ o t&#233;cnicas moleculares RT-PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y algunos autores concluyen que el SE del GC deber&#237;a tenerse en cuenta para estadificar adecuadamente el CCR &#40;considerando inadecuado el EC de GL para la detecci&#243;n de MM y CTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que por otro lado ya se consideran en la clasificaci&#243;n TNM&#41;&#44; las tasas de supraestadificaci&#243;n son muy variables&#46; En algunas publicaciones se incluyen como reestadificaci&#243;n tanto las MM como las CTA &#40;no relevantes&#41;&#44; en otras se refieren al n&#250;mero de GL reestadificados &#40;9&#37; en la serie de Zheng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; un 1&#44;82&#37; en la de Palma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; un 2&#44;6&#37; en la de Messerini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41; y en otras al de pacientes &#40;32&#37; en CC en la serie de Saha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; 15&#44;78&#37; en la de Palma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o 38&#44;2&#37; en la de Messerini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41;&#46; Incluso cuando se refieren a pacientes el concepto de supraestadificaci&#243;n es variable&#44; pues unos autores se refieren a los casos en los que se detecta afectaci&#243;n del GC con t&#233;cnicas histol&#243;gicas distintas del EC en ausencia de otros GL positivos en su EC &#40;con la consiguiente implicaci&#243;n terap&#233;utica&#41;&#44; mientras que podr&#237;a considerarse tambi&#233;n supraestadificaci&#243;n cuando aumenta el n&#250;mero de GL&#43; con el SE del GC aunque hubiera otros GL positivos ya en el EC &#40;ya que puede suponer un cambio de sub&#237;ndice pN o de estadio&#41;&#44; en este caso con implicaciones solo pron&#243;sticas &#40;cambio de estadio pero no de tratamiento&#41;&#46; En la revisi&#243;n de van der Zaag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> la tasa &#171;relevante&#187; de supraestadificaci&#243;n &#40;definida como pacientes con MM&#47;pacientes clasificados como pN0 con EC&#44; es decir excluyendo el hallazgo de CTA que se produce en un 11&#44;2&#37; pero se consideran pN0&#41; es del 7&#44;7&#37;&#46; En nuestro estudio esto solo sucede en uno de los 31 casos clasificados como pN0 en el EC &#40;3&#44;2&#37;&#41;&#44; por lo que el impacto terap&#233;utico de la BSGC ser&#237;a menor del esperado &#40;aunque podr&#237;a tener relevancia si se extrapola a un gran n&#250;mero de pacientes&#41;&#44; mientras que 8 de los 62 pacientes &#40;12&#44;9&#37;&#41; aumentan el n&#250;mero de GL afectados&#44; aumentando el sub&#237;ndice pN en 5 &#40;8&#44;06&#37;&#41; de los que 3 se supraestadifican &#40;4&#44;8&#37;&#41; con la consiguiente implicaci&#243;n pron&#243;stica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de BSGC en CCR se ha observado el fen&#243;meno de skip met&#225;stasis entre el 1 y 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Incluso con multisecci&#243;n y tinci&#243;n IHQ&#44; en dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;30</span></a> informan de 3&#44;6&#37; y 12&#44;5&#37; respectivamente&#46; En nuestro estudio encontramos skip met&#225;stasis en un porcentaje muy superior y completamente discordante &#40;27&#44;41&#37; con EC y 19&#44;35&#37; con SE&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos concluir tras la discusi&#243;n que se trata de una t&#233;cnica v&#225;lida y reproducible&#44; con una alta tasa de detecci&#243;n del GC aunque con una clara curva de aprendizaje del proceso en quir&#243;fano &#40;los fallos de detecci&#243;n se dan claramente en los primeros casos&#44; antes de alcanzar la curva de aprendizaje&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tras el SE&#44; globalmente&#44; aumenta el n&#250;mero de GL afectados en un 12&#44;9&#37; de los pacientes&#44; solo tiene implicaciones pron&#243;sticas en un 4&#44;8&#37; de todos los pacientes &#40;esta es la tasa de supraestaadificaci&#243;n&#41;&#46; En el resto de los pacientes el SE no tiene ninguna aplicaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Solo un 3&#44;2&#37; de los pacientes pN0 en el EC pasan a ser pN&#43; tras el SE del GC&#44; con la correspondiente consecuencia terap&#233;utica &#40;indicaci&#243;n de QT adyuvante y consiguiente mejor&#237;a del pron&#243;stico&#44; ya que sin el SE estos pacientes se habr&#237;an infratratado&#41;&#44; hallazgo que ser&#237;a relevante si se extrapola a un gran n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta tasa de FN &#40;37&#44;5&#37;&#41; impide asumir la representatividad de GC como &#237;ndice del estatus pN global&#44; pero esto no es trascendente en el CCR ya que su finalidad no es evitar la linfadenectom&#237;a&#44; que sigue siendo obligatoria&#44; &#40;al rev&#233;s que en c&#225;ncer de mama o melanoma en los que la detecci&#243;n del GC s&#237; se usa para decidir sobre si se realiza o no la linfadenectom&#237;a&#41;&#44; sino rescatar casos que pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngel Serrano del Moral&#58; dise&#241;o&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n y redacci&#243;n&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;balitz P&#233;rez Viejo&#58; recogida de datos&#44; dise&#241;o&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngel Casta&#241;o Pascual&#58; an&#225;lisis&#44; dise&#241;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esther Llorente Herrero&#58; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Duran Poveda&#58; revisi&#243;n cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gil Rodr&#237;guez Caravaca&#58; interpretaci&#243;n de resultados&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Pereira P&#233;rez&#58; interpretaci&#243;n de resultados&#44; revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Se realiz&#243; el EC histol&#243;gico &#40;tinci&#243;n con hematoxilina-eosina con secciones convencionales&#41; del resto de GL aislados del mesocolon&#46; En el GC se realiz&#243; el EC y adem&#225;s un SE mediante hematoxilina-eosina en cortes seriados&#44; inmunohistoqu&#237;mica y estudio molecular con la t&#233;cnica One Step Nucleic Acid Amplification &#40;OSNA&#174;&#41;&#46; Se efectu&#243; un estudio de validez diagn&#243;stica de la biopsia selectiva de GC definiendo como falso negativo &#40;FN&#41; a la existencia de un GC negativo en presencia de otros GL afectados &#40;N&#43;&#41;&#44; as&#237; como una valoraci&#243;n de la supraestadificaci&#243;n conseguida gracias al SE del GC&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; mapeo linf&#225;tico en 71 pacientes&#44; detect&#225;ndose el GC en 62 de los 71 pacientes &#40;87&#44;3&#37;&#41;&#46; Los 9 fallos de identificaci&#243;n se concentran en los primeros 17 casos&#46; No hemos encontrado pacientes con drenaje linf&#225;tico aberrante&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudian un total 1&#46;164 GL en los 62 pacientes &#40;18&#44;8 GL&#47;paciente&#41;&#44; de los que 145 son GC &#40;2&#44;34 GC&#47;paciente&#41;&#44; encontr&#225;ndose 103 GL positivos con el EC y 112 positivos con el SE del GC &#40;9 GL&#43; m&#225;s en 8 pacientes que los detectados en el EC&#41;&#46; La positividad tras el SE en el grupo GC es del 17&#44;24&#37; &#40;25&#47;145&#41; mientras en el resto es del 8&#44;53&#37; &#40;87&#47;1&#46;019&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Con el EC&#44; el 50&#37; de los pacientes &#40;31&#47;62&#41; fueron pN&#43; &#40;4 son N&#43; exclusivamente en el GC&#41;&#44; y tras el SE del GC&#44; solo uno de los 31 pacientes pN0 &#40;3&#44;2&#37;&#41; se hace pN1a&#44; con un 51&#44;6&#37; definitivo de N&#43; en el total de pacientes &#40;32 N&#43; de los 62 pacientes&#41; &#40;5 son N&#43; exclusivamente en el GC&#41;&#46; Exclusivamente con el EC del GC&#44; la tasa de FN &#40;&#171;GC-&#44; otros &#43;&#187;&#44; es decir&#44; pacientes que son N&#43; teniendo GC negativo&#41; es del 54&#44;8&#37; &#40;17&#47;31&#41;&#46; Con el SE del GC&#44; 8 de los 62 pacientes &#40;12&#44;9&#37;&#41; aumentan el n&#250;mero total de GL afectados&#58; adem&#225;s del paciente que pasa de pN0 a pN1a supraestadific&#225;ndose de IIA a IIIB &#40;y aumentando el n&#250;mero total de pN&#43; a 32&#41;&#44; 5 de los 17 FN del EC se hacen positivos &#40;dos cambian de sub&#237;ndice pN y uno se supraestadifica de IIIB a IIIC&#41;&#44; reduci&#233;ndose los FN al 37&#44;5&#37; &#40;12&#47;32 casos&#41;&#46; Adem&#225;s hay otros dos pacientes en los que el GC ya es positivo en el EC&#44; que aumentan el n&#250;mero de GL&#43; tras el SE del GC&#44; cambiando ambos su sub&#237;ndice pN y supraestadific&#225;ndose uno de ellos de IIIB a IIIC&#46; En resumen&#44; 8 pacientes aumentan el n&#250;mero total de GL afectados gracias al SE &#40;8&#47;62&#44; 12&#44;9&#37;&#41;&#44; cambiando el sub&#237;ndice pN en cinco de ellos &#40;5&#47;62&#44; 8&#37;&#41;&#44; aunque solo tres de estos se supraestadifican &#40;3&#47;62&#44; 4&#44;8&#37;&#41;&#44; entre los que se encuentra el que pasa de pN0 a pN1a&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La t&#233;cnica es v&#225;lida y reproducible&#44; con alta tasa de detecci&#243;n aunque con una clara curva de aprendizaje&#46; Globalmente aumenta el n&#250;mero de GL afectados en un 12&#44;9&#37; de los pacientes&#44; con implicaciones pron&#243;sticas en un 4&#44;8&#37; &#40;tasa de supraestadificaci&#243;n&#41;&#46; Solo un 3&#44;2&#37; de los pacientes pN0 en el EC pasan a ser pN&#43; tras el SE del GC&#44; con la correspondiente consecuencia terap&#233;utica &#40;indicaci&#243;n de quimioterapia adyuvante&#41;&#44; hallazgo que ser&#237;a relevante si se extrapola a un gran n&#250;mero de pacientes&#46; La alta tasa de FN &#40;37&#44;5&#37;&#41; impide asumir la representatividad de GC como &#237;ndice del estatus pN global&#44; pero esto no es trascendente en el CCR ya que su finalidad no es evitar la linfadenectom&#237;a&#44; que sigue siendo obligatoria&#44; &#40;al rev&#233;s que en c&#225;ncer de mama o melanoma en los que la detecci&#243;n del GC s&#237; se usa para decidir sobre si se realiza o no la linfadenectom&#237;a&#41;&#44; sino rescatar casos que pueden beneficiarse de quimioterapia adyuvante&#46;</p></span>"
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The aim of our work is to state the representativeness of the SN and to analyze de number of patients who are suprastaged after the SS of the SN&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective study of a series of patients who have undergone curative surgery for colon cancer&#44; to whom we perform selective biopsy of sentinel node&#46; Identification of SN was carried out with in vivo injection of the radiotracer&#44; with ex vivo isolation of SN&#46; Once the specimen is out&#44; we take pictures of the surgical bed to rule out the presence of aberrant drainage routes&#44; out of the routine oncological resection area&#46; We performed the histological CS &#40;hematoxilin-eosin stain in conventional sections&#41; in the rest of the LN from the mesocolon&#46; In the SN we performed the CS and a SS with hematoxilin-eosin in serial sections&#44; immunohistochemistry &#40;IHC&#41; and molecular study with One Step Nucleic Acid Amplification &#40;OSNA&#174;&#41;&#46; Diagnostic validity study od selective biopsy of sentinel node was carried out&#44; defining the false negative &#40;FN&#41; as the negativity of the SN while other LN are positive &#40;N&#43;&#41;&#44; as well as a valuation of the suprastaging due to the SS of the SN&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed lymphatic map in 72 patients&#44; finding the SN in 62 of them &#40;87&#46;3&#37;&#41;&#46; The 9 identification failures happened in the first 17 cases&#46; We have not found aberrant drainage routes&#46; A total of 1&#46;164 LN were studied in the 62 patients &#40;18&#46;8 LN&#47; patient&#41;&#44; from which 145 are SN &#40;2&#44;34 SN&#47; patient&#41;&#44; having found 103 positive LN with the CS and 112 positive with the SS of SN &#40;9 &#43;LN more in 8 patients than detected with the CS&#41;&#46; Positivity after CS in the SN group is 17&#46;24&#37; &#40;25&#47;145&#41;&#44; while it is 8&#46;53&#37; in the rest &#40;87&#47;1&#46;019&#41; &#40;p&#60;&#46;001&#41;&#46; With the CS&#44; 50&#37; of the patients &#40;31&#47;62&#41; were pN&#43; &#40;4 are N&#43; exclusively in the SN&#41;&#44; and after the SS of the SN&#44; only 1 of the 31 pN0 patients &#40;3&#46;2&#37;&#41; becomes pN1a&#44; with a definitive 51&#46;6&#37; of N&#43; in the whole series &#40;32 N&#43; in the 62 patients&#41; &#40;5 are N&#43; exclusively in the SN&#41;&#46;</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exclusively with the SS of the SN&#44; FN rate &#40;&#8220;-SN&#44; &#43;others&#8221;&#44; meaning patients who are N&#43; having -SN&#41; is 54&#46;8&#37; &#40;17&#47;31&#41;&#46; With the SS of the SN&#44; 8 of the 62 patients &#40;12&#46;9&#37;&#41; increase their total number of &#43;LN&#58; apart from the patient who turns from pN0 to pN1a&#44; suprastaging from IIA to IIIB &#40;and therefore increasing the total number of pN&#43; to 32&#41;&#44; 5 of the 17 FN in the CS turns into positive &#40;2 change the pN subindex and one is suprastaged from IIIB to IIIC&#41;&#44; decreasing FN to 37&#46;5&#37; &#40;12&#47;32 cases&#41;&#46; Besides&#44; 2 patients whose SN is already positive in the CS increase the number of &#43;SN after the SS of the SN&#44; therefore both changing their pN subindex and one of them suprastaging from IIIB to IIIC&#46; In summary&#44; 8 patients increase the total number of positive SN after the SS &#40;8&#47;62&#44; 12&#46;9&#37;&#41;&#44; 5 of them changing the pN subindex &#40;5&#47;62&#44; 12&#46;9&#37;&#41;&#44; even if only 3 of them get suprastaged &#40;3&#47;62&#44; 4&#46;8&#37;&#41;&#44; among them the one who turns from pN0 to pN1a&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Technique is valid and reproducible&#44; with a high detection rate even with a high learning curve&#46; It globally increases the number of affected LN in 12&#46;9&#37; of patients&#44; having prognostic implications in 4&#46;8&#37; &#40;suprastaging rate&#41;&#46; Only 3&#46;2&#37; of pN0 patients in the CS turn to be &#43;pN after the SS of the SN&#44; with its therapeutic implications &#40;prescription of adjuvant CT&#41;&#44; which could be relevant when extrapolated to a big number of patients&#46; The high FN rate &#40;37&#46;5&#37;&#41; prevents us from accepting the representativeness of SN as the global N status&#44; but it is not clinically relevant in colon cancer&#44; as its aim is not to avoid lymphadenectomy&#44; which remains mandatory &#40;opposite to breast cancer or melanoma in which SN detection decides upon whether to perform or not the lymphadenectomy&#41;&#44; but to decide which patients would benefit from adjuvant CT&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mapeo linf&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">BSGC con &#233;xito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;87&#44;32&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0-N0i&#43; 31 &#40;50&#37;&#41;&#59; N1-2 31 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0-N0i&#43; 30 &#40;48&#44;4&#37;&#41;&#59; N1-2 32 &#40;51&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a aberrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EC GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SE GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#47;31 &#40;45&#44;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#47;32 &#40;62&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;31 &#40;54&#44;83&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#47;32 &#40;37&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valor global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#47;62 &#40;72&#44;58&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#47;62 &#40;80&#44;64&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pTN EC &#40;n&#176; GL&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GC en EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pTN SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1a &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4N1b &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4N2a &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1b &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N2a &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1b &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1b &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1b &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1b &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N2b &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N2b &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1a &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">POS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3N1b &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">47<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;6&#44;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;3&#37; GC&#43; en SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;48&#44;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;7&#37; GC- en SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">GC-&#44; otros &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;27&#44;41&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#43; 10 &#43; 17&#61;31 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#43; 15 &#43; 12&#61;32 &#40;51&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a aberrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FN en SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;32 &#40;53&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bertagnolli 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a> &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;42 &#40;12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Saha 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a> &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#47;14 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2020.12.003

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2022 Junio	1	0	1
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