Descripción de la metodología para la cuantificación dosimétrica en tratamientos con 177Lu-DOTATATE | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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En las imágenes de ambas extremidades superiores se evidencia un marcado incremento de la actividad metabólica en la eminencia tenar de ambas manos, con compromiso exclusivo de tejidos blandos en mano derecha (SUVmáx 6,7) y mano izquierda (SUVmáx 8,3), sin cambios estructurales en la TC. No hay captación del trazador en los nódulos subcutáneos. B) Estudio PET con 18F-FDG de ambas extremidades superiores de control, bajo tratamiento (prednisona y metotrexate) un año después. En las imágenes de ambas extremidades superiores se evidencia una completa normalización de la actividad patológica en ambas eminencias tenares." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Ortiz Banguera, J.R. Garcia Garzón, P. Bassa Massanas, M. Buxeda Figuerola, M.A. Kauak Kuschel, E. Riera Gil" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ortiz Banguera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.R." "apellidos" => "Garcia Garzón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Sin embargo, su implantación en la práctica está lejos de ser generalizada, tal y como ha puesto de manifiesto una encuesta realizada a nivel europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">3</a> en 2017.España, en este sentido, no es una excepción, a pesar de que desde 1997 la legislación obliga a estimar las dosis en los «órganos de especial interés» (RD 1841/1997), es decir, a realizar dosimetría interna. Dicha obligación se ha actualizado en la directiva 2013/59/Euratom y en su trasposición en el RD 601/2019, que establece que «los volúmenes de planificación se planificarán individualmente y se verificará convenientemente su realización, teniendo en cuenta que las dosis de órganos sanos y tejidos fuera de los considerados de planificación deberán ser lo más bajas que sea razonablemente posible».Es claro que existe la inexcusable obligación legal de realizar dosimetría interna en todos los procedimientos terapéuticos. No obstante, al igual que en el resto de Europa, la dosimetría interna no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica en nuestro país. El motivo principal es la ausencia de evidencias claras del impacto que la dosimetría interna puede tener en la eficacia de los tratamientos o en la calidad de vida de los pacientes. A ello habría que añadir un aumento en la complejidad de los procedimientos, en los recursos humanos necesarios y en el tiempo de uso de los equipos, así como la inevitable necesidad de colaboración con el servicio de Radiofísica. La Sociedad Europea de Medicina Nuclear (EANM) publicó en 2017 un documento donde analiza la viabilidad de implantar procedimientos de planificación del tratamiento y de verificación de las dosis absorbidas en la mayoría de tratamientos de TRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">4</a>. En dicho documento se remarca el inevitable incremento de recursos que conlleva la realización sistemática de la dosimetría interna.Para implantar de forma rutinaria la dosimetría interna es necesario aportar pruebas claras del beneficio global que obtendremos para nuestros pacientes y que este compense el inevitable incremento de complejidad y coste que llevará asociado dicha implantación. No obstante, para obtener pruebas claras de este hipotético beneficio es preciso realizar estudios exhaustivos de relaciones dosis-efecto, para lo cual es necesario hacer dosimetría. Y para poder disponer de resultados dosimétricos reproducibles y comparables entre distintos centros se requiere disponer de procedimientos estandarizados y consensuados por los distintos especialistas implicados y sociedades científicas. Esto facilitaría la realización práctica de los cálculos y permitiría disminuir sus incertidumbres. Respecto a estos puntos, en una revisión bibliográfica de 2014 de Strigari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">5</a> se encontraron, en gran parte de los tratamientos de TRM analizados, evidencias de una correlación dosis-efecto. Individualizar las actividades administradas a cada paciente podría permitir, idealmente, incrementar la dosis absorbida en los tumores, aumentando así la probabilidad de éxito terapéutico, al tiempo que se mantienen las dosis en los órganos de riesgo por debajo de los límites de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">6-8</a>.El objetivo de este trabajo es resumir los conceptos básicos de dosimetría interna y exponer, paso a paso, su aplicación práctica en los tratamientos de tumores neuroendocrinos con 177Lu-DOTATATE, según nuestra experiencia.Dosimetría interna: método MIRDLa metodología más ampliamente utilizada para realizar cálculos de dosimetría interna en tratamientos de TRM es la propuesta por el Comité Medical Internal Radiation Dose (MIRD) de la Society of Nuclear Medicine & Molecular Imaging (SNMMI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">9,10</a>. Según el método MIRD, la dosis media absorbida en una región diana (rT) debida a la actividad del radiofármaco presente en distintas regiones fuente (rS) se calcula mediante la expresión:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>El término A˜ rS , TD es la actividad en la región fuente integrada en el tiempo, es decir, es el número total de desintegraciones que se han producido en dicha región en el intervalo de integración temporal TD. Dicho intervalo abarca el periodo desde el instante de administración del radiofármaco hasta que este ha desaparecido por completo de la fuente. El factor A˜rS,TD da cuenta de la dependencia temporal del problema, es decir, del hecho de que la actividad presente en cada región fuente va cambiando con el tiempo.El término SrT←rS es la dosis absorbida en la región diana por unidad de actividad integrada en el tiempo en la región fuente. Los factores S describen la física del transporte de la radiación desde la región fuente hasta la región diana, es decir, dan cuenta de la geometría del problema. Se calculan mediante métodos Monte Carlo y están tabulados para distintas energías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">11-13</a>. El sumatorio de la ecuación (1) permite incluir varias regiones fuente cuya actividad contribuye a la dosis absorbida en una determinada región diana.En función de a qué escala se hayan definido las regiones fuente y diana, se habla de dosimetría a nivel de órgano, a nivel de voxel, o incluso a escalas más pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">14,15</a>. Por ejemplo, en la dosimetría a nivel de voxel las regiones fuente y diana no hacen referencia a órganos, sino a voxels de la imagen 3D del paciente. Los factores S correspondientes serán diferentes en cada caso.Dado que la metodología de cálculo a menores escalas es conceptualmente la misma que a nivel de órgano, este artículo se limita a describir la metodología de cálculo de la dosis media a nivel de órgano o tumor, por ser la más utilizada actualmente.Actividad integrada en el tiempoPara obtener la curva actividad-tiempo hay que muestrear la actividad en cada región fuente del paciente, es decir, medirla en varios momentos tras la administración. La actividad se mide, dependiendo del caso, mediante imágenes en una gammacámara o un escáner PET/tomografía computarizada (CT), mediante una sonda externa o tomando muestras de sangre. El número de medidas y su distribución temporal deben escogerse de tal forma que la curva de ajuste represente de manera fidedigna a la curva real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">16</a>. El objetivo es conseguir reproducir la curva real con el mínimo número de medidas posible, para así limitar la carga de trabajo, el tiempo de uso de las gammacámaras y las molestias al paciente.A partir de la gráfica actividad-tiempo se calcula A˜rS,TD como el área bajo la curva para un intervalo temporal TD. Se puede determinar por integración numérica o bien mediante métodos analíticos, ajustando previamente los datos a una función matemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">17,18</a>.Factores S a nivel de órganoLos factores S a nivel de órgano están calculados por métodos Monte Carlo sobre maniquíes antropomórficos estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">11-13,19,20</a>. Los factores S están tabulados y representan la dosis absorbida en cada órgano diana por unidad de actividad integrada en el tiempo en cualquier otro órgano fuente del maniquí. En general, la mayor contribución a la dosis absorbida en cada órgano captante es la debida a la actividad presente en el propio órgano (self-dose); la dosis debida a la actividad en otros órganos (cross-dose) se puede obviar en muchos casos. Para el caso de tumores o metástasis, que no están incluidos en los maniquíes estándar, existen factores S tabulados para masas esféricas de distintos volúmenes.La principal limitación inherente a la metodología MIRD a nivel de órgano es que hace 2suposiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Asume que la distribución de actividad y, por tanto, de dosis absorbida, es homogénea en cada órgano, es decir, solo permite calcular la dosis promedio en cada órgano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Asume que la geometría (la forma y la posición relativa de los órganos) del paciente es idéntica a la del maniquí estándar y, además, invariable a lo largo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">21</a>.</li></ul>Para superar la limitación que suponen estas aproximaciones se han propuesto métodos que calculan la dosis absorbida a nivel de voxel (factores S-voxel y cálculos Monte Carlo) sobre las imágenes de cada paciente en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">22-24</a>. Estos métodos, aunque a priori más precisos, son más costosos computacionalmente y no siempre suponen mayor exactitud en los resultados, pues en muchos casos la incertidumbre está condicionada por la limitada resolución espacial de las imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">25</a>.Tratamientos con 177Lu-DOTATATEEl 177Lu se desintegra vía β− al estado fundamental y a 3estados excitados del 177Hf, con una semivida de 6,647 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">26</a>. Las emisiones β− depositan su energía localmente y se pueden considerar la principal contribución al efecto terapéutico. La emisión β− más abundante tiene una energía cinética máxima de 498 keV (probabilidad 79%), mientras que la energía cinética media de todas las partículas β− emitidas es de 134 keV. Los rangos máximo y medio, en tejido blando, para las emisiones β− son de 1,7mm, y 0,23mm, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">27</a>. Por su parte, los fotones emitidos por el 177Hf al decaer a niveles energéticos inferiores permiten realizar dosimetría basada en imagen. Los principales fotopicos del espectro del 177Lu se encuentran en 113 keV y 208 keV (6,20 y 10,38 fotones por 100 desintegraciones, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">26</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa un esquema simplificado de la desintegración del 177Lu.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El 177Lu-DOTATATE es un análogo radiomarcado de la somatostatina que se utiliza en el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos positivos para receptores de dicha hormona. En 2005 se publicaron los resultados del primer gran estudio clínico de 177Lu-DOTATATE, en el que el radioisótopo se administraba de forma fraccionada, casi siempre en 4ciclos de 7,4 GBq cada uno, con entre 6 y 10 semanas de intervalo entre ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">28</a>. No se observó umbral de dosis de toxicidad y este esquema de fraccionamiento se adoptó desde entonces, al ser considerado tanto seguro como eficaz. Este es actualmente el protocolo de administración recomendado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">29</a>. El ensayo en fase iii NETTER-1 evaluó la seguridad y eficacia del 177Lu-DOTATATE en el tratamiento de tumores neuroendocrinos del intestino medio metastásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">30</a>. Demostró que el uso de este radiofármaco aumentaba el tiempo libre de progresión y la supervivencia global comparado con la somatostatina no marcada, y resultó en el registro en el mercado del radiofármaco comercializado hoy en día, el Lutathera®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">31</a>(Advanced Accelerator Application, Saint-Genis-Pouilly, Francia)Dosimetría en tratamientos con 177Lu-DOTATATEEn TRM se puede hacer dosimetría de planificación, tras inyectar una actividad trazadora del radiofármaco (dosimetría pretratamiento), o dosimetría durante el tratamiento, tras administrar la actividad terapéutica del radiofármaco (dosimetría peritratamiento). En la dosimetría pretratamiento se calcula la actividad que hace falta administrar para obtener una dosis absorbida objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">32,33</a>. En la dosimetría peritratamiento se calcula la dosis absorbida en unos determinados volúmenes de interés (VOI) tras la administración. En los tratamientos con 177Lu-DOTATATE los VOI son el tumor primario, si se puede identificar, y las metástasis, fundamentalmente hepáticas, así como los riñones y la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">34,35</a>, que son los órganos de riesgo. En tratamientos fraccionados en varios ciclos, la dosimetría peritratamiento del primer ciclo también puede ser utilizada para calcular la actividad a administrar para lograr una dosis objetivo en los ciclos posteriores. Dada la pauta de administración fija establecida por la AEMPS para el 177Lu-DOTATATE (4 ciclos de 7,4 GBq), los procedimientos dosimétricos con este radioisótopo se limitarían a la dosimetría peritratamiento sin la posibilidad de variar la actividad en ciclos posteriores al primero. No obstante, dentro de ensayos clínicos se ha utilizado la dosimetría de los primeros ciclos de tratamiento para predecir la dosis en los siguientes, y así calcular el número máximo de ciclos de 7,4 GBq que pueden impartirse a un determinado paciente antes de alcanzar la dosis de toxicidad en los órganos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">36,37</a>.A continuación, se expone la metodología para el cálculo de dosis absorbida en tratamientos con 177Lu-DOTATATE, dividida en 3apartados. En primer lugar, se detalla cómo medir la actividad en cada una de las regiones fuente («Cuantificación de la actividad»). En segundo lugar, se especifica cuántas veces y en qué momentos se va a medir esa actividad en cada región fuente y cómo se va a obtener la curva actividad-tiempo a partir de la cual se calculará la actividad integrada en el tiempo («Muestreo de la actividad y cálculo de la curva actividad-tiempo»). Por último, una vez conocida la actividad integrada en el tiempo en cada región fuente y los factores S, que se toman de tablas, se calcula la dosis absorbida en cada región diana («Cálculo de dosis absorbida»). Nótese que las regiones fuente y diana no tienen por qué coincidir: hay regiones fuente, que captan actividad, en las que, sin embargo, no interesa conocer la dosis absorbida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las regiones fuente en estos tratamientos serán los tumores y las metástasis (lesiones), así como los riñones, el bazo y la médula ósea. Además, también se considera región fuente la componente del resto del cuerpo, que comprende el cuerpo completo excluyendo dichos órganos. Las regiones diana serán los VOI anteriormente mencionados, es decir, las lesiones y los órganos de riesgo (riñones y médula ósea). Tanto las regiones diana como los órganos de riesgo deben ser definidos por el médico nuclear antes de cada tratamiento.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Cuantificación de la actividadCuantificación de actividad en órganos sólidos y lesiones basada en imágenes SPECT/CTLa emisión de fotones del 177Lu permite medir la actividad presente en distintas zonas del cuerpo a partir de imágenes tomadas con una gammacámara. En principio, se podrían utilizar imágenes planares o tomográficas (SPECT/CT), o bien aplicar una metodología híbrida, en la cual se adquieran varias imágenes planares para obtener una curva actividad-tiempo relativa y una imagen SPECT/CT para normalizar dicha curva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">37-40</a>. En general, la elección entre una modalidad u otra dependerá de los medios de que disponga cada instalación. No obstante, en tratamientos con 177Lu-DOTATATE el método de preferencia para la dosimetría, tanto en riñones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">41</a> como en tumores o metástasis, es el basado únicamente en imágenes SPECT/CT, porque proporciona una cuantificación más exacta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">17,42,43</a> y no está limitado por la superposición de tejidos inherente a las adquisiciones planares.Caracterización de la gammacámaraPara poder cuantificar la actividad de radioisótopo mediante imágenes SPECT/CT, es necesario hacer una caracterización previa de la gammacámara. En primer lugar, se necesita obtener el factor de calibración (Fcal) para pasar de tasa de cuentas medida a actividad. Además, hay que determinar los factores de recuperación para corregir el efecto de volumen parcial (PVE) y, por último, caracterizar el tiempo muerto de la gammacámara.Factor de calibraciónCalibrar la gammacámara consiste en obtener la tasa de cuentas detectadas por unidad de actividad de la fuente radiactiva, es decir, en calcular su sensibilidad. El factor de calibración Fcal se suele medir en cuentas por segundo por MBq (cps/MBq), y para obtenerlo hay que adquirir una imagen de un maniquí con una concentración de actividad conocida, preferiblemente en las mismas condiciones de adquisición y reconstrucción que se utilizarán en la práctica clínica. Existen distintas opciones a la hora de escoger la geometría del maniquí de calibración. Las más habituales son: fuente puntual, placa Petri y fuente cilíndrica extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">44-50</a>.Para obtener un factor de calibración para imágenes SPECT/CT, D’Arienzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">44</a> compararon 4geometrías distintas: una fuente puntual en aire, una esfera de 16ml en aire, una esfera de 16ml en agua y un cilindro extenso. Obtuvieron resultados ligeramente peores para la fuente puntual, pero los errores en la cuantificación fueron inferiores al 10% en todos los casos. Por su parte, Mezzenga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">48</a> compararon una esfera de 16ml en agua con un cilindro extenso y llegaron a la conclusión de que una geometría cilíndrica extensa puede ser la mejor opción, porque minimiza los efectos de volumen parcial en las adquisiciones de calibración.Efecto de volumen parcialEl PVE se define como la aparente disminución de la concentración de actividad en una región de captación debida a la limitada resolución espacial del sistema de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">51</a>. Este efecto aparece, principalmente, como consecuencia del efecto detector-colimador (explicado en la sección «Procesado y análisis de imágenes»), aunque también es debido a que la estructura de voxels que se utiliza para representar las imágenes no coincide con la forma de los órganos y estructuras que se visualizan. Esto hace que los voxels de las fronteras entre regiones tengan un valor de actividad intermedio entre las actividades de las 2regiones adyacentes, creando un efecto de penumbra en la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">52</a>. El PVE afecta tanto a la actividad que se mide en un VOI como a su volumen. Depende de las características del sistema de imagen, de la distribución de actividad y de la forma y volumen del VOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">17</a>. Como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, es más patente cuanto menor es el volumen del VOI.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Para corregir este efecto, el método habitual consiste en utilizar un maniquí de esferas de distintos volúmenes en las que se ha inyectado una concentración de actividad de 177Lu conocida, Areal. Posteriormente, se adquieren imágenes SPECT/CT del maniquí, a partir de las cuales se obtendrá la concentración de actividad medida en cada esfera, Amedida. Para determinar Amedida en cada esfera, se delinea, corte a corte sobre la imagen CT, la superficie que delimita el líquido con la actividad de 177Lu. El volumen delimitado por esa superficie debería, idealmente, coincidir con el volumen real de líquido inyectado en cada esfera. A partir de la imagen SPECT se obtiene la tasa de cuentas correspondiente al líquido en cada esfera y, dividiéndola entre el factor de calibración Fcal, la actividad medida. La concentración Amedida se determina como el cociente entre dicha actividad medida y el volumen calculado en la imagen CT. Finalmente, se obtiene el coeficiente de recuperación (RC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">17,43,51-53</a>, que se define como la relación entre la concentración de actividad medida Amedida y la concentración de actividad real Areal:<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Representando los valores de RC en función de los volúmenes (o del diámetro) de las esferas y ajustando los puntos obtenidos a una curva, se podrá obtener el RC para cualquier VOI en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">53,54</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra un maniquí de esferas apropiado para calcular los RC.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Tiempo muertoIdealmente, la tasa de cuentas detectada por la gammacámara será proporcional a la actividad, manteniéndose constante la sensibilidad (cps/MBq) del sistema. Sin embargo, la gammacámara se comporta como un sistema paralizable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">54</a> y para tasas de cuentas elevadas algunos eventos se perderán, debido a que el detector necesita un tiempo (corto, pero no nulo) para procesar cada evento detectado, durante el cual no puede detectar ningún otro. Por lo tanto, para actividades altas se observa una reducción de la sensibilidad debido al tiempo muerto de la gammacámara. Este efecto es especialmente importante para isótopos que tienen muchas emisiones de fotones, como el 131I, o en adquisiciones tempranas, dado que en estos casos las tasas de cuentas serán más altas.Dadas las características de emisión del 177Lu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">26</a>, es muy poco probable que se produzcan efectos de saturación del detector de la gammacámara y de pérdida de cuentas por tiempo muerto en las adquisiciones clínicas, salvo para las que se realizan en las primeras horas tras la administración. Por tanto, para adquisiciones realizadas al día siguiente de la administración no es necesario aplicar corrección por tiempo muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>. No obstante, algunos autores han medido pérdidas por tiempo muerto en la primera adquisición clínica en algunos pacientes tratados con 177Lu-DOTATATE y se han propuesto diversos métodos para corregir por este efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">56-58</a>. Las pérdidas por tiempo muerto en estos estudios son modestas y se deben a que la primera adquisición se hizo dentro de las 4 primeras horas tras la administración, cuando la tasa de cuentas era elevada.Adquisición de imágenesPara cuantificar la actividad de 177Lu con imágenes SPECT, el comité MIRD recomienda adquirir con una ventana de energía del 15-20% centrada en el fotopico de 208 keV, y con los colimadores de energía media (ME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>. La combinación de los colimadores ME con el fotopico de 208 keV es la que presenta una mayor relación de fotones primarios frente a fotones dispersos, es decir, menor contribución de radiación dispersa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) y, por tanto, un mayor contraste en las imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>. En general, se recomienda utilizar matrices de 128 × 128, pero para tasas de cuentas bajas se podría adquirir con una matriz de 64 × 64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">17</a>. En cuanto al número de proyecciones, se ha utilizado un rango de proyecciones entre 60 y 120 en los estudios clínicos con imágenes SPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>. El tiempo por proyección puede variar en función de la tasa de cuentas, que a su vez dependerá del porcentaje de captación y del tiempo transcurrido tras la administración. No obstante, para minimizar las molestias a los pacientes y, así, reducir los artefactos de movimiento, se recomienda limitar el tiempo total de la adquisición de SPECT a 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">17</a>. Esto implica que el tiempo por proyección deberá ser menor según se aumenta el número de proyecciones. Finalmente, se recomienda usar órbitas con autocontorno, para que los colimadores queden lo más cerca posible del paciente y así obtener la mejor resolución espacial posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El número recomendado de adquisiciones se detalla en la sección «Muestreo de la actividad y cálculo de la curva actividad-tiempo».Procesado y análisis de imágenesA la hora de reconstruir las imágenes SPECT, hay que corregir por una serie de factores que degradan la imagen y reducen la exactitud en la cuantificación de la actividad. Para realizar la reconstrucción se recomienda un método iterativo, porque permite corregir en el proceso algunos de los efectos que degradan la imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">17,55</a>. El número óptimo de iteraciones y, en su caso, subsets, a utilizar depende de la gammacámara, de las condiciones de adquisición y reconstrucción y del volumen de la región a cuantificar. La selección del valor óptimo de estos parámetros debe determinarse durante la caracterización del equipo, mediante la comparación de las imágenes de maniquíes adquiridas con diferentes condiciones técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">17</a>. Introducir un filtro en el proceso de reconstrucción puede reducir el ruido y mejorar la calidad de imagen, pero también puede afectar a la cuantificación, por lo que no siempre es recomendable en adquisiciones de dosimetría. Hay que asegurarse de que el filtrado no afecta a la exactitud de la cuantificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">17,55</a>. Una misma adquisición puede ser válida para el diagnóstico médico y para la dosimetría, utilizando en cada caso los parámetros de reconstrucción apropiados. A continuación, se resumen los principales efectos que degradan las proyecciones adquiridas.AtenuaciónEl espesor de tejido blando que reduce a la mitad la fluencia de fotones de 208 keV es de unos 5cm, es decir, la atenuación en el propio paciente va a afectar de manera importante al número de fotones que llegan a la gammacámara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>. El grado de atenuación depende de la posición desde la que se emiten los fotones y de las distintas densidades de tejido que atraviesan en el interior del paciente. Por eso es importante obtener un mapa de atenuación específico de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">17</a>. Para obtener dicho mapa existen varios métodos, siendo el más preciso el que utiliza la información de la imagen de CT del equipo SPECT/CT. Una vez obtenido el mapa y corregido para la atenuación correspondiente a la energía del 177Lu, se corrige por atenuación el número de cuentas de cada voxel de la imagen de SPECT.Radiación dispersaLa radiación dispersa está formada por fotones secundarios, los cuales son detectados en la ventana del fotopico tras haber sufrido una o más dispersiones en el tejido o el colimador y que, por tanto, van a generar cuentas en posiciones y energías distintas de las originarias del fotón. La proporción de fotones dispersados que se detectan en la ventana de adquisición depende, principalmente, de la anchura de la ventana del fotopico, de la energía de los fotones, de la distancia que recorren dentro del paciente y del coeficiente de atenuación de los tejidos que atraviesan (aire, hueso, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">59</a>. En las adquisiciones de 177Lu con el colimador ME, esta proporción es del orden del 20-30% del total de fotones que llegan al detector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">55</a>.Para corregir por el efecto de la radiación dispersa el método más utilizado es el método de la triple ventana (TEW)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">60</a>, que utiliza las cuentas adquiridas en 2ventanas del espectro a ambos lados del fotopico y estima la componente de radiación dispersa en el fotopico haciendo una aproximación trapezoidal. Una variación es el método de la doble ventana (DEW)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">61</a>, que utiliza una única ventana de radiación dispersa a la izquierda del fotopico, y es de aplicación en los casos en los que la componente de radiación dispersa en la ventana superior es nula o muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">59</a>. Ese es el caso del 177Lu cuando se utilizan los colimadores ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">56,62</a>, siempre que las tasas de cuentas no sean excesivamente altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">50,58</a>.Respuesta colimador-detectorLa respuesta colimador-detector hace que la imagen de un objeto puntual se vea difuminada, afectando tanto a la calidad de imagen como a la exactitud en la cuantificación de la actividad. Su importancia aumenta con la distancia al colimador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">59</a>. La respuesta colimador-detector consta de 4componentes. La primera es la asociada a la respuesta intrínseca del detector, que tendrá una resolución espacial determinada. La segunda es la componente geométrica del colimador: a pesar de que los agujeros de los colimadores de las gammacámaras son estrechos, es posible que fotones que llegan con un cierto ángulo de incidencia los atraviesen y alcancen el detector, lo cual aumenta la incertidumbre en el posicionamiento de los eventos radiactivos que los generaron. La tercera se debe a los procesos de dispersión que ocurren, principalmente, en el colimador. Finalmente, la cuarta componente se debe a la posibilidad de que algunos fotones muy energéticos atraviesen los septos de los colimadores (componente de penetración septal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">17</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se representa cada una de estas 4componentes. Para corregir por la respuesta intrínseca del detector y la componente geométrica del colimador se usa la función de dispersión puntual (PSF) en el proceso de reconstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">63</a>. La corrección de la componente de dispersión en el colimador está incluida en el método de corrección de radiación dispersa, que fue mencionado en la sección anterior. Finalmente, para corregir la penetración septal se pueden llevar a cabo simulaciones Monte Carlo o aplicar PSF modificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">64</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Actividad en cada VOILa actividad presente en cada región de interés de la imagen se cuantifica a partir de la tasa de cuentas en esa zona, aplicando las correcciones pertinentes según la ecuación:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia>CVOI es la tasa de cuentas medida en el VOI corregida, durante la reconstrucción, por los efectos de atenuación, radiación dispersa y colimador-detector. Para corregir estos 3efectos, los métodos más utilizados son, respectivamente, el mapa de atenuación del CT, el método TEW y la PSF. Fcal es el factor de calibración, RC es el coeficiente de recuperación correspondiente al volumen del VOI y DTF es el factor de corrección por tiempo muerto en cada VOI.La corrección por tiempo muerto, como ya se ha explicado, no sería necesaria para las imágenes de 177Lu adquiridas a partir del día siguiente a la administración del radiofármaco.Cuantificación de actividad en médula óseaEn los tratamientos de TRM puede considerarse que la dosis absorbida en médula ósea tiene 3componentes: la debida a la actividad presente en la propia médula, la debida a la actividad presente en otros órganos con captación fisiológica y la debida a la actividad presente en el resto del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">65</a>. En tratamientos con 177Lu-DOTATATE, la contribución a la dosis absorbida debida a la actividad presente en los órganos con mayor captación fisiológica y en el resto del cuerpo se ha estimado en entre un 15% y un 68%, por lo que no puede despreciarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">36,66,67</a>.Para determinar la actividad presente en la propia médula se mide la concentración de actividad en sangre. Para ello, lo más habitual es utilizar un contador gamma (tipo pozo) de NaI(Tl) debidamente calibrado (aunque también podría utilizarse un contador beta o un detector de semiconductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">65</a>).Para cuantificar actividad en el resto del cuerpo habrá que medir la actividad en el cuerpo entero y luego restar las contribuciones de la médula y de los órganos con captación fisiológica, que se obtienen a partir de las imágenes SPECT/CT.Caracterización del equipamientoLa respuesta del contador de pozo en el que se vayan a medir las muestras de sangre de los pacientes debe estar bien caracterizada, lo que supone conocer el factor de calibración para la energía del 177Lu y aplicar las correcciones por tiempo muerto y geometría que procedan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">68</a>. Para obtener un factor de calibración, se puede extraer un cierto volumen de una fuente de 177Lu calibrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">36,68</a> (p. ej., la que se utiliza para la calibración del activímetro). La actividad extraída se mide en el activímetro ya calibrado y se usa para preparar una solución acuosa de 177Lu, de la cual se extrae una alícuota para obtener el factor de calibración del contador. El uso de una balanza de precisión puede ayudar a conseguir una mayor exactitud en el valor del peso y, por tanto, de la concentración de la solución. La actividad de la alícuota extraída de la solución debe ser lo suficientemente baja para poder evitar las pérdidas por tiempo muerto en el contador de pozo. Además, para eliminar la necesidad de correcciones geométricas, se puede preparar esta alícuota con la misma geometría (idéntico recipiente, mismo volumen) con la que se prepararán las muestras de sangre de los pacientes. El factor de calibración del contador de pozo será la tasa de cuentas medidas dividida por la actividad de la alícuota.Adquisición de medidasLas medidas de la concentración de actividad en sangre se realizan en volúmenes de 1ml o 2ml, obtenidos a partir de las muestras de sangre del paciente extraídas del brazo contralateral al de la administración del radiofármaco, para evitar contaminaciones. El número de muestras recomendado se detalla en la sección «Muestreo de la actividad y cálculo de la curva actividad-tiempo». Se recomienda medir todas las muestras el mismo día y aplicar la correspondiente corrección por el decaimiento físico del 177Lu.Actividad en médulaCuando no hay captación específica de actividad en las células de la médula ósea, como es el caso en tratamientos con 177Lu-DOTATATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">66</a>, se asume que la concentración de actividad en médula Arm es proporcional a la concentración de actividad en sangre Abl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">69</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>donde la constante RMBLR (red marrow to blood level ratio) es la relación de concentraciones de actividad en médula ósea y en sangre. En radioinmunoterapia se han obtenido valores de RMBLR con distintos radioisótopos que van desde 0,2 hasta 0,4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">69,70</a>. En lo que respecta a tratamientos con péptidos análogos de somatostatina, Forrer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">66</a> realizaron aspirados medulares junto con extracciones de sangre a un total de 15 pacientes tratados con [177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotate, y obtuvieron un valor RMBLR≅ 1, es decir, concluyeron que la concentración de actividad presente en la médula roja es igual a la concentración de actividad presente en la sangre.Partiendo de la ecuación (4), y tomando un valor RMBLR=1, se obtiene la expresión (5) para la actividad en médula ósea:<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia>donde mrm,pat es la masa de la médula ósea del paciente, que se calcula escalando linealmente la masa de la médula ósea del maniquí estándar mrm,phan por las masas de cuerpo entero del paciente mwb,pat y del maniquí mwb,phan, es decir, aplicando una regla de tres, como puede verse en la ecuación (6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">71</a>. Las masas del maniquí están tabuladas en ICRP 110<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">20</a>.<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia>Por tanto, para cuantificar Arm se toman muestras de sangre del paciente y se mide su concentración de actividad en el contador de pozo. Además de este método, basado en medir concentración de actividad en sangre, existen propuestas basadas en cuantificación con imágenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">67,72,73</a>. Cuantificar la concentración de actividad en médula a partir de imágenes puede ser útil cuando el paciente presenta metástasis óseas con captación significativa, dado que en estos casos el método de muestras de sangre subestimaría la dosis absorbida en médula.Cuantificación de actividad en cuerpo enteroLa actividad en cuerpo entero se puede medir mediante la adquisición de un rastreo corporal total en una gammacámara. Sin embargo, una opción más sencilla y práctica es utilizar una sonda externa, que puede ser un detector gaseoso (cámara de ionización o Geiger-Müller) o un cristal de centelleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">16</a>. La opción de la sonda externa tiene una importante ventaja y es que las medidas se realizan de forma mucho más rápida y no requieren tiempo de gammacámara. Por tanto, se puede realizar más medidas y disponer así de más puntos a la hora de ajustar la curva actividad-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">74</a>.Caracterización del equipamientoLa sonda externa utilizada para medir actividad en cuerpo entero debe estar calibrada y certificada por un laboratorio de calibración acreditado, y caracterizada para medir tasa de cuentas a la energía de los fotones emitidos por el 177Lu y para el rango de actividades de los tratamientos con 177Lu-DOTATATE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">59,74</a>.Adquisición de medidasPara las medidas de cuerpo entero, la primera adquisición con la sonda externa debe realizarse siempre inmediatamente después de la administración y antes de que el paciente haya excretado actividad. Esto permite obtener el factor de conversión que relaciona la magnitud medida por la sonda (cps, μSv/h, etc.) con la actividad presente en el cuerpo del paciente, que es conocida en ese primer momento (actividad real administrada, calculada a partir de las medidas del vial lleno y vacío en el activímetro). El resto de las adquisiciones se realizarán siempre después de que el paciente haya orinado, para que el contenido de la vejiga no falsee los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">65</a>. El número de medidas recomendado se detalla en la sección «Muestreo de la actividad y cálculo de la curva actividad-tiempo». Hay que tener especial cuidado en reproducir siempre la misma geometría. Para minimizar el efecto que la atenuación del propio paciente pueda tener en el resultado de las adquisiciones, cada adquisición constará de 2medidas, una anterior (AP) y otra posterior (PA), ambas con la sonda a la misma distancia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">65</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Actividad en cuerpo enteroLa actividad en cuerpo entero en cada instante t será la media geométrica de las 2medidas tomadas con la sonda externa (AP y PA), corregida por el factor de conversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">65</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia>donde A0 es la actividad administrada, CAP,t y CPA,t son las medidas anterior (AP) y posterior (PA) de la sonda en el momento t y CAP,0 y CPA,0 son las medidas anterior (AP) y posterior (PA) de la sonda en el momento de la administración (t=0).Muestreo de la actividad y cálculo de la curva actividad–tiempoPara reducir las incertidumbres en el ajuste de los datos a una curva se recomienda un mínimo de 3medidas por cada fase de la cinética del radiofármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0013">16,65,84</a>. Los momentos óptimos para realizar las adquisiciones dependen del tiempo efectivo de eliminación del radiofármaco en cada tejido (Te). La recomendación general es hacer 1 o 2adquisiciones a alguna fracción de Te, otra en torno a Te y 1 o 2 últimas cuando hayan transcurrido entre 3 y 5 veces el Te<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">16</a>. Es importante caracterizar convenientemente la última fase de retención, que es la que supone una mayor contribución a la actividad integrada en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">75</a>. Para obtener la actividad integrada en el tiempo a partir de los datos obtenidos puede utilizarse cualquier método de integración (método trapezoidal o integración analítica tras ajustar los datos a una exponencial o suma de exponenciales).Órganos sólidos y lesionesEn la cinética del 177Lu-DOTATATE se pueden identificar 2fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">31</a>, una primera de rápida eliminación de la sangre y captación en órganos que dura, en promedio, 4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">31</a>, y una segunda, de eliminación lenta, que puede aproximarse a una exponencial simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">18</a>. Al haber 2fases, en teoría habría que realizar un mínimo de 6medidas de la actividad en órganos para muestrear correctamente la curva actividad-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">18</a>. Sin embargo, debido a que la fase de captación es muy corta, la actividad en los órganos de interés cambia de forma muy rápida y las medidas de actividad pueden dar como resultado datos distorsionados. Por ello, en la práctica es aceptable asumir captación instantánea y muestrear solo la fase de eliminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">18</a>. Para eso hay que realizar 3adquisiciones de SPECT/CT. Como el Te no es conocido a priori y, además, es diferente para los distintos tejidos, en la bibliografía se encuentran distintos esquemas de muestreo. Por ejemplo, Sandström et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">36</a> y Garske et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">76</a> adquieren imágenes a las 24, 72 y 168h postadministración. Otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">75,77,78</a> adquieren en torno a las 4, 24 y 72h postadministración. Santoro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">79</a> proponen 4puntos de medida, a las 4, 24, 72 y 192h. Se han realizado diversos intentos de reducir el número de adquisiciones de SPECT/CT necesarias para la dosimetría a órganos sólidos y lesiones, aunque la mayoría se limitan a la dosimetría renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">76,80-82</a>. Freedman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">83</a> comparan los resultados de dosis a órganos sólidos y lesiones obtenidos con 4, 3y 2puntos de muestreo. Su conclusión es que 3SPECT/CT (a las 24, 72 y 168h postadministración) proporcionan una buena estimación de la dosis absorbida; el método basado en 2SPECT/CT también sería factible, aunque aumentaría la incertidumbre de los resultados.SangreEl 177Lu-DOTATATE se administra por vía intravenosa y se elimina de la sangre de forma rápida, contando su cinética con 2fases de eliminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">36</a>. Por tanto, para muestrear la curva actividad–tiempo y siguiendo las recomendaciones de la EANM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">65,84</a>, habrá que tomar, como mínimo, 6muestras de sangre al paciente en las primeras 24h, y sería recomendable tomar, al menos, una más en la fase tardía, entre las 24 y las 168h postadministración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">36</a>.Cuerpo enteroSe ha observado que la cinética del 177Lu-DOTATATE en el cuerpo entero se puede describir también mediante 2fases de eliminación, una primera rápida en las primeras 24h y una segunda, más lenta, de ahí en adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">36</a>. Por tanto, como mínimo hay que hacer 6 medidas durante la primera semana tras la administración, las 3 o 4 primeras antes de las 24h para muestrear convenientemente las 2fases de eliminación.Una vez obtenidas las actividades integradas en el tiempo en cuerpo entero, en médula y en órganos sólidos, se calcula la actividad integrada en el tiempo en el resto del cuerpo mediante la ecuación (8).<elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia>A˜rb es la actividad integrada en el tiempo en el resto del cuerpo (remainder of the body), A˜wb es la actividad integrada en el tiempo en el cuerpo entero (whole body), A˜rm es la actividad integrada en el tiempo en médula roja (red marrow) y A˜h es la actividad integrada en el tiempo en el órgano h con captación fisiológica.Cálculo de dosis absorbidaUna vez conocida la actividad integrada en el tiempo en los principales VOI, la dosis absorbida se calcula aplicando la ecuación (1) del método MIRD. Los factores S asociados al término de self-dose de un órgano h (en el que dominan las emisiones β) se suelen escalar linealmente a la masa del órgano del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">86</a>, mientras que los factores S asociados a términos de cross-dose de un órgano i a otro órgano h (debidos a las emisiones γ) se consideran independientes de la masa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">65,86</a>. Por lo tanto, se tiene que:<elsevierMultimedia ident="eq0045"></elsevierMultimedia>donde mh,phan y mh,pat son las masas del órgano h del maniquí de referencia y del órgano h del paciente, respectivamente.Órganos sólidos y lesionesPara calcular la dosis absorbida en órganos sólidos y lesiones (tumor primario o metástasis), tenemos que calcular, por un lado, la dosis debida a la actividad presente en el propio órgano o lesión (self-dose) y, por otro, la contribución de dosis «cruzada» (cross-dose), procedente de cualquier órgano que acumule radiotrazador y cuya emisión pueda alcanzar a los riñones o a las lesiones. Así, siguiendo la metodología MIRD, la dosis absorbida en riñones y bazo se calcula mediante las siguientes expresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">9</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0050"></elsevierMultimedia>Sin embargo, como ya se ha comentado, en la mayoría de los casos la principal contribución a la dosis absorbida será la debida a la actividad en el propio órgano, y se puede asumir razonablemente que las componentes cruzadas son despreciables (los factores Sriñones←bazo y Sbazo←riñones son 3órdenes de magnitud inferiores a los factores Sbazo←bazo y Sriñones←riñones). Hay que tener en cuenta que el bazo, aunque es un órgano con captación fisiológica, no suele estar considerado un órgano de riesgo en estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">34,35</a>.Para determinar la dosis absorbida en la lesión (tumor o metástasis), Dlesión, solo se considera la dosis debida a la actividad presente en la propia lesión (self-dose):<elsevierMultimedia ident="eq0055"></elsevierMultimedia>En este caso Sspherical,vol es el factor S correspondiente a una esfera con un volumen igual al de la lesión, interpolado de las tablas obtenidas con Monte Carlo para las energías de emisión del radioisótopo.Médula óseaComo se ha explicado, la dosis absorbida en médula ósea tiene 3componentes, de modo que la ecuación MIRD general, ecuación (1), queda en este caso:<elsevierMultimedia ident="eq0060"></elsevierMultimedia>Los factores Srm←rm y Srm←h están tabulados para maniquíes estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">87</a>. Para calcular los correspondientes al paciente hay que escalarlos según las ecuaciones (9). El factor Srm←rb no está tabulado, dado que la componente del resto del cuerpo depende de cuáles sean los órganos fuente en cada tratamiento, y se calcula según la ecuación (13)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">65,86</a>.<elsevierMultimedia ident="eq0065"></elsevierMultimedia>donde los subíndices rm, wb, rb y h significan médula roja (red marrow), cuerpo entero (whole body), resto del cuerpo (remainder of the body) y «otros órganos», respectivamente, y los subíndices phan y pat se refieren al maniquí y al paciente, respectivamente. La medida directa de la masa de la médula roja del paciente no es posible, por lo que se calcula a partir de la masa de la médula roja del maniquí estándar, mediante la ecuación (6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">71</a>.Incertidumbres en los cálculosTodo cálculo numérico realizado a partir de datos experimentales lleva asociada una incertidumbre, y los cálculos de dosimetría no son una excepción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">88,89</a>. Lassmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">84</a> ya apuntaban en 2011 la necesidad de evaluar las incertidumbres en las medidas y en los cálculos de dosimetría interna como parte fundamental del análisis científico.En un cálculo completo de dosimetría interna las fuentes de incertidumbre a considerar son muchas y una cuantificación detallada de todas ellas es un proceso laborioso. Para abordar el cálculo, las incertidumbres asociadas a la dosis final se pueden separar en 2grupos: aquellas asociadas a la actividad integrada en el tiempo y aquellas que afectan a los factores geométricos del problema. Las del primer grupo dependerán del método utilizado para medir la actividad (imágenes planares, SPECT/CT, sonda externa, etc.), del muestreo de datos realizado (el número de adquisiciones y los momentos en que se realizaron) y del método de integración. Las del segundo grupo dependerán del método dosimétrico utilizado (MIRD a nivel de órgano, MIRD a nivel de voxel, Monte Carlo). Obviamente, para evaluar la incertidumbre de la dosis final hay que tener en cuenta ambas contribuciones.Cabría pensar que, a medida que se afinan los cálculos y se trabaja sobre escalas más pequeñas y cada vez más basadas en las características particulares de cada paciente, pasando de MIRD nivel de órgano a MIRD nivel de voxel y posteriormente a los cálculos con Monte Carlo, la incertidumbre en la dosis absorbida debería ir reduciéndose. Sin embargo, debido a la limitada resolución espacial de las gammacámaras, las incertidumbres en la cuantificación de la actividad pueden ser superiores a la incertidumbre asociada al método dosimétrico empleado, sobre todo en lesiones muy pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">90</a>, haciendo que la inversión en cálculos más exactos, pero computacionalmente más costosos, sea, en algunos casos, injustificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">91</a>.En 2018 la EANM publicó una guía para el análisis de incertidumbres en cálculos de dosis en TRM basados en el método MIRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">92</a>. En ella se analiza la propagación de las incertidumbres a lo largo de toda la cadena de cálculo dosimétrico, hasta obtener la dosis absorbida media en cada VOI y su incertidumbre. El documento presenta el ejemplo de un paciente al que se le ha administrado 90Y-DOTATATE para el tratamiento e 111In-DOTATATE para las imágenes. Calculan dosis absorbidas e incertidumbres en lesiones, riñones, hígado y bazo, y obtienen incertidumbres en torno a un 35% en las lesiones, siendo menores en el resto de regiones. Siguiendo la metodología propuesta por esta guía, en 2020 Finocchiaro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">93</a> llevaron a cabo un análisis de incertidumbres en un total de 154 lesiones de 49 pacientes de TRM. Obtuvieron un amplio rango de incertidumbres (14-102%) e identificaron como principal fuente la incertidumbre en el volumen de cada VOI, asociada al proceso de delineado.Para el caso particular de la dosimetría a riñones en tratamientos con 177Lu-DOTATATE, Gustafsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">94</a> realizaron un análisis de incertidumbres sobre un modelo virtual de paciente. Con este modelo identificaron como principales fuentes de incertidumbre las asociadas al factor de calibración y a los coeficientes de recuperación que corrigen por PVE.En definitiva, la incertidumbre en un cálculo de dosimetría interna es un dato que debería aparecer en el informe dosimétrico y que es importante considerar a la hora de valorar cada resultado de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">84</a>.ConclusionesLa dosimetría en los tratamientos con 177Lu-DOTATATE se divide en dosimetría de lesiones y dosimetría de órganos de riesgo (médula y riñones).Requiere de una caracterización previa del equipamiento con el que vamos a medir: gammacámara, contador de pozo y sonda externa. La caracterización de la gammacámara implica varias adquisiciones con distintos maniquíes y requiere disponer de una fuente de 177Lu con actividad conocida.Para llevar a cabo un cálculo completo de dosimetría son necesarias, al menos, 3adquisiciones SPECT/CT, 6extracciones de sangre y 6medidas de cuerpo entero del paciente durante la primera semana tras la administración. Esto supone un aumento de la carga de trabajo y de las molestias para los pacientes. Sin embargo, estos procedimientos deberían ser asumibles para la mayoría de los servicios con unidades de terapia radiometabólica.La metodología de cuantificación dosimétrica descrita en este artículo permite estimar las dosis absorbidas en los tratamientos de 177Lu-DOTATATE y cumplir así con la Directiva 2013/59/Euratom. Por tanto, es posible y necesario modificar los protocolos o procedimientos normalizados de trabajo de las prestaciones terapéuticas de la Medicina Nuclear para incluir en ellos los cálculos dosimétricos, lo que permitirá mejorar tanto la eficacia como la seguridad de los mismos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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nucleares y radiofísicos). Sin embargo, desde la publicación del RD 601/2019 existe la obligación legal de ponerlo en marcha, a pesar de que es un procedimiento complejo y de alto consumo de recursos. El objetivo de este artículo es revisar las bases teóricas de la dosimetría in vivo en tratamientos con 177Lu-DOTATATE. La metodología expuesta es la propuesta por el Comité Medical Internal Radiation Dose (MIRD) de la Society of Nuclear Medicine & Molecular Imaging (SNMMI). Según este método, la dosis absorbida se obtiene como el producto de 2factores: la actividad integrada en el tiempo de radiofármaco presente en una región fuente y un factor geométrico S. Esto, que a priori parece simple, en la práctica requiere de varias adquisiciones SPECT/CT, varias mediciones de cuerpo completo y de la obtención de varias muestras de sangre, así como de horas de procesado de imágenes y computación. La implantación sistemática del cálculo dosimétrico, en todos los pacientes que tratamos, permitirá obtener datos homogéneos para correlacionar las dosis absorbidas en las lesiones con el efecto biológico del tratamiento. El propósito final del cálculo dosimétrico es poder maximizar el efecto terapéutico en las lesiones, controlando la radiotoxicidad en los órganos de riesgo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Implementation of dosimetry calculations in the daily practice of Nuclear Medicine Departments is, at this time, a controversial issue, partly due to the lack of a standardized methodology that is accepted by all interested parties (patients, nuclear medicine physicians and medical physicists). However, since the publication of RD 601/2019 there is a legal obligation to implement it, despite the fact that it is a complex and high resource consumption procedure. The aim of this article is to review the theoretical bases of in vivo dosimetry in treatments with 177Lu-DOTATATE. The exposed methodology is the one proposed by the MIRD Committee (Medical Internal Radiation Dose) of the SNMMI (Society of Nuclear Medicine & Molecular Imaging). According to this method, the absorbed dose is obtained as the product of 2factors: the time-integrated activity of the radiopharmaceutical present in a source region and a geometrical factor S. This approach, which a priori seems simple, in practice requires several SPECT/CT acquisitions, several measurements of the whole body activity and taking several blood samples, as well as hours of image processing and computation. The systematic implementation of these calculations, in all the patients we treat, will allow us to obtain homogeneous data to correlate the absorbed doses in the lesions with the biological effect of the treatment. 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Colaboración especial

Descripción de la metodología para la cuantificación dosimétrica en tratamientos con 177Lu-DOTATATE

Description of the methodology for dosimetric quantification in treatments with 177Lu-DOTATATE

T. Monserrat Fuertesa,b,

Autor para correspondencia

temonsfmpr@gmail.com

Autor para correspondencia.

, F.M. González Garcíac, M.Á. Peinado Montesa, M.L. Domínguez Grandec, N. Martín Fernándezc, A. Gómez de Iturriaga Piñab,d, P. Mínguez Gabiñae

a Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

b Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física, UPV/EHU, Leioa, Bizkaia, España

c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

d Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Gurutzeta-Cruces/Instituto de Investigación Sanitaria BioCruces, Barakaldo, Bizkaia, España

e Unidad de Protección Radiológica y Radiofísica, Hospital Universitario Gurutzeta-Cruces/Instituto de Investigación Sanitaria BioCruces, Barakaldo, Bizkaia, España

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en este sentido&#44; no es una excepci&#243;n&#44; a pesar de que desde 1997 la legislaci&#243;n obliga a estimar las dosis en los <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#243;rganos de especial inter&#233;s&#187;</span> &#40;RD 1841&#47;1997&#41;&#44; es decir&#44; a realizar dosimetr&#237;a interna&#46; Dicha obligaci&#243;n se ha actualizado en la directiva 2013&#47;59&#47;Euratom y en su trasposici&#243;n en el RD 601&#47;2019&#44; que establece que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">los vol&#250;menes de planificaci&#243;n se planificar&#225;n individualmente y se verificar&#225; convenientemente su realizaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta que las dosis de &#243;rganos sanos y tejidos fuera de los considerados de planificaci&#243;n deber&#225;n ser lo m&#225;s bajas que sea razonablemente posible&#187;</span>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es claro que existe la inexcusable obligaci&#243;n legal de realizar dosimetr&#237;a interna en todos los procedimientos terap&#233;uticos&#46; No obstante&#44; al igual que en el resto de Europa&#44; la dosimetr&#237;a interna no se realiza de forma rutinaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestro pa&#237;s&#46; El motivo principal es la ausencia de evidencias claras del impacto que la dosimetr&#237;a interna puede tener en la eficacia de los tratamientos o en la calidad de vida de los pacientes&#46; A ello habr&#237;a que a&#241;adir un aumento en la complejidad de los procedimientos&#44; en los recursos humanos necesarios y en el tiempo de uso de los equipos&#44; as&#237; como la inevitable necesidad de colaboraci&#243;n con el servicio de Radiof&#237;sica&#46; La Sociedad Europea de Medicina Nuclear &#40;EANM&#41; public&#243; en 2017 un documento donde analiza la viabilidad de implantar procedimientos de planificaci&#243;n del tratamiento y de verificaci&#243;n de las dosis absorbidas en la mayor&#237;a de tratamientos de TRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En dicho documento se remarca el inevitable incremento de recursos que conlleva la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de la dosimetr&#237;a interna&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para implantar de forma rutinaria la dosimetr&#237;a interna es necesario aportar pruebas claras del beneficio global que obtendremos para nuestros pacientes y que este compense el inevitable incremento de complejidad y coste que llevar&#225; asociado dicha implantaci&#243;n&#46; No obstante&#44; para obtener pruebas claras de este hipot&#233;tico beneficio es preciso realizar estudios exhaustivos de relaciones dosis-efecto&#44; para lo cual es necesario hacer dosimetr&#237;a&#46; Y para poder disponer de resultados dosim&#233;tricos reproducibles y comparables entre distintos centros se requiere disponer de procedimientos estandarizados y consensuados por los distintos especialistas implicados y sociedades cient&#237;ficas&#46; Esto facilitar&#237;a la realizaci&#243;n pr&#225;ctica de los c&#225;lculos y permitir&#237;a disminuir sus incertidumbres&#46; Respecto a estos puntos&#44; en una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de 2014 de Strigari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se encontraron&#44; en gran parte de los tratamientos de TRM analizados&#44; evidencias de una correlaci&#243;n dosis-efecto&#46; Individualizar las actividades administradas a cada paciente podr&#237;a permitir&#44; idealmente&#44; incrementar la dosis absorbida en los tumores&#44; aumentando as&#237; la probabilidad de &#233;xito terap&#233;utico&#44; al tiempo que se mantienen las dosis en los &#243;rganos de riesgo por debajo de los l&#237;mites de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es resumir los conceptos b&#225;sicos de dosimetr&#237;a interna y exponer&#44; paso a paso&#44; su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica en los tratamientos de tumores neuroendocrinos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Dosimetr&#237;a interna&#58; m&#233;todo MIRD</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a m&#225;s ampliamente utilizada para realizar c&#225;lculos de dosimetr&#237;a interna en tratamientos de TRM es la propuesta por el Comit&#233; Medical Internal Radiation Dose &#40;MIRD&#41; de la Society of Nuclear Medicine &#38; Molecular Imaging &#40;SNMMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Seg&#250;n el m&#233;todo MIRD&#44; la dosis media absorbida en una regi&#243;n diana &#40;rT&#41; debida a la actividad del radiof&#225;rmaco presente en distintas regiones fuente &#40;rS&#41; se calcula mediante la expresi&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino A&#732;&#8201;rS&#8201;&#44;&#8201;TD es la actividad en la regi&#243;n fuente integrada en el tiempo&#44; es decir&#44; es el n&#250;mero total de desintegraciones que se han producido en dicha regi&#243;n en el intervalo de integraci&#243;n temporal TD&#46; Dicho intervalo abarca el periodo desde el instante de administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco hasta que este ha desaparecido por completo de la fuente&#46; El factor A&#732;rS&#44;TD da cuenta de la dependencia temporal del problema&#44; es decir&#44; del hecho de que la actividad presente en cada regi&#243;n fuente va cambiando con el tiempo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino SrT&#8592;rS es la dosis absorbida en la regi&#243;n diana por unidad de actividad integrada en el tiempo en la regi&#243;n fuente&#46; Los factores S describen la f&#237;sica del transporte de la radiaci&#243;n desde la regi&#243;n fuente hasta la regi&#243;n diana&#44; es decir&#44; dan cuenta de la geometr&#237;a del problema&#46; Se calculan mediante m&#233;todos Monte Carlo y est&#225;n tabulados para distintas energ&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; El sumatorio de la ecuaci&#243;n &#40;1&#41; permite incluir varias regiones fuente cuya actividad contribuye a la dosis absorbida en una determinada regi&#243;n diana&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de a qu&#233; escala se hayan definido las regiones fuente y diana&#44; se habla de dosimetr&#237;a a nivel de &#243;rgano&#44; a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">voxel</span>&#44; o incluso a escalas m&#225;s peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en la dosimetr&#237;a a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">voxel</span> las regiones fuente y diana no hacen referencia a &#243;rganos&#44; sino a <span class="elsevierStyleItalic">voxels</span> de la imagen 3D del paciente&#46; Los factores S correspondientes ser&#225;n diferentes en cada caso&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la metodolog&#237;a de c&#225;lculo a menores escalas es conceptualmente la misma que a nivel de &#243;rgano&#44; este art&#237;culo se limita a describir la metodolog&#237;a de c&#225;lculo de la dosis media a nivel de &#243;rgano o tumor&#44; por ser la m&#225;s utilizada actualmente&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Actividad integrada en el tiempo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener la curva actividad-tiempo hay que muestrear la actividad en cada regi&#243;n fuente del paciente&#44; es decir&#44; medirla en varios momentos tras la administraci&#243;n&#46; La actividad se mide&#44; dependiendo del caso&#44; mediante im&#225;genes en una gammac&#225;mara o un esc&#225;ner PET&#47;tomograf&#237;a computarizada &#40;CT&#41;&#44; mediante una sonda externa o tomando muestras de sangre&#46; El n&#250;mero de medidas y su distribuci&#243;n temporal deben escogerse de tal forma que la curva de ajuste represente de manera fidedigna a la curva real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El objetivo es conseguir reproducir la curva real con el m&#237;nimo n&#250;mero de medidas posible&#44; para as&#237; limitar la carga de trabajo&#44; el tiempo de uso de las gammac&#225;maras y las molestias al paciente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la gr&#225;fica actividad-tiempo se calcula A&#732;rS&#44;TD como el &#225;rea bajo la curva para un intervalo temporal TD&#46; Se puede determinar por integraci&#243;n num&#233;rica o bien mediante m&#233;todos anal&#237;ticos&#44; ajustando previamente los datos a una funci&#243;n matem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores <span class="elsevierStyleItalic">S</span> a nivel de &#243;rgano</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores S a nivel de &#243;rgano est&#225;n calculados por m&#233;todos Monte Carlo sobre maniqu&#237;es antropom&#243;rficos est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">11-13&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Los factores S est&#225;n tabulados y representan la dosis absorbida en cada &#243;rgano diana por unidad de actividad integrada en el tiempo en cualquier otro &#243;rgano fuente del maniqu&#237;&#46; En general&#44; la mayor contribuci&#243;n a la dosis absorbida en cada &#243;rgano captante es la debida a la actividad presente en el propio &#243;rgano <span class="elsevierStyleItalic">&#40;self-dose&#41;&#59;</span> la dosis debida a la actividad en otros &#243;rganos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cross-dose&#41;</span> se puede obviar en muchos casos&#46; Para el caso de tumores o met&#225;stasis&#44; que no est&#225;n incluidos en los maniqu&#237;es est&#225;ndar&#44; existen factores S tabulados para masas esf&#233;ricas de distintos vol&#250;menes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n inherente a la metodolog&#237;a MIRD a nivel de &#243;rgano es que hace 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>suposiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asume que la distribuci&#243;n de actividad y&#44; por tanto&#44; de dosis absorbida&#44; es homog&#233;nea en cada &#243;rgano&#44; es decir&#44; solo permite calcular la dosis promedio en cada &#243;rgano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asume que la geometr&#237;a &#40;la forma y la posici&#243;n relativa de los &#243;rganos&#41; del paciente es id&#233;ntica a la del maniqu&#237; est&#225;ndar y&#44; adem&#225;s&#44; invariable a lo largo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar la limitaci&#243;n que suponen estas aproximaciones se han propuesto m&#233;todos que calculan la dosis absorbida a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">voxel</span> &#40;factores <span class="elsevierStyleItalic">S-voxel</span> y c&#225;lculos Monte Carlo&#41; sobre las im&#225;genes de cada paciente en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46; Estos m&#233;todos&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> m&#225;s precisos&#44; son m&#225;s costosos computacionalmente y no siempre suponen mayor exactitud en los resultados&#44; pues en muchos casos la incertidumbre est&#225; condicionada por la limitada resoluci&#243;n espacial de las im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu se desintegra v&#237;a &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> al estado fundamental y a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estados excitados del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Hf&#44; con una semivida de 6&#44;647 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las emisiones &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> depositan su energ&#237;a localmente y se pueden considerar la principal contribuci&#243;n al efecto terap&#233;utico&#46; La emisi&#243;n &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> m&#225;s abundante tiene una energ&#237;a cin&#233;tica m&#225;xima de 498 keV &#40;probabilidad 79&#37;&#41;&#44; mientras que la energ&#237;a cin&#233;tica media de todas las part&#237;culas &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> emitidas es de 134 keV&#46; Los rangos m&#225;ximo y medio&#44; en tejido blando&#44; para las emisiones &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> son de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y 0&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por su parte&#44; los fotones emitidos por el <span class="elsevierStyleSup">177</span>Hf al decaer a niveles energ&#233;ticos inferiores permiten realizar dosimetr&#237;a basada en imagen&#46; Los principales fotopicos del espectro del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu se encuentran en 113 keV y 208 keV &#40;6&#44;20 y 10&#44;38 fotones por 100 desintegraciones&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa un esquema simplificado de la desintegraci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE es un an&#225;logo radiomarcado de la somatostatina que se utiliza en el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos positivos para receptores de dicha hormona&#46; En 2005 se publicaron los resultados del primer gran estudio cl&#237;nico de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#44; en el que el radiois&#243;topo se administraba de forma fraccionada&#44; casi siempre en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos de 7&#44;4 GBq cada uno&#44; con entre 6 y 10 semanas de intervalo entre ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No se observ&#243; umbral de dosis de toxicidad y este esquema de fraccionamiento se adopt&#243; desde entonces&#44; al ser considerado tanto seguro como eficaz&#46; Este es actualmente el protocolo de administraci&#243;n recomendado por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> NETTER-1 evalu&#243; la seguridad y eficacia del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE en el tratamiento de tumores neuroendocrinos del intestino medio metast&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Demostr&#243; que el uso de este radiof&#225;rmaco aumentaba el tiempo libre de progresi&#243;n y la supervivencia global comparado con la somatostatina no marcada&#44; y result&#243; en el registro en el mercado del radiof&#225;rmaco comercializado hoy en d&#237;a&#44; el Lutathera&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#40;Advanced Accelerator Application&#44; Saint-Genis-Pouilly&#44; Francia&#41;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dosimetr&#237;a en tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TRM se puede hacer dosimetr&#237;a de planificaci&#243;n&#44; tras inyectar una actividad trazadora del radiof&#225;rmaco &#40;dosimetr&#237;a pretratamiento&#41;&#44; o dosimetr&#237;a durante el tratamiento&#44; tras administrar la actividad terap&#233;utica del radiof&#225;rmaco &#40;dosimetr&#237;a peritratamiento&#41;&#46; En la dosimetr&#237;a pretratamiento se calcula la actividad que hace falta administrar para obtener una dosis absorbida objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En la dosimetr&#237;a peritratamiento se calcula la dosis absorbida en unos determinados vol&#250;menes de inter&#233;s &#40;VOI&#41; tras la administraci&#243;n&#46; En los tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE los VOI son el tumor primario&#44; si se puede identificar&#44; y las met&#225;stasis&#44; fundamentalmente hep&#225;ticas&#44; as&#237; como los ri&#241;ones y la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; que son los &#243;rganos de riesgo&#46; En tratamientos fraccionados en varios ciclos&#44; la dosimetr&#237;a peritratamiento del primer ciclo tambi&#233;n puede ser utilizada para calcular la actividad a administrar para lograr una dosis objetivo en los ciclos posteriores&#46; Dada la pauta de administraci&#243;n fija establecida por la AEMPS para el <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE &#40;4 ciclos de 7&#44;4 GBq&#41;&#44; los procedimientos dosim&#233;tricos con este radiois&#243;topo se limitar&#237;an a la dosimetr&#237;a peritratamiento sin la posibilidad de variar la actividad en ciclos posteriores al primero&#46; No obstante&#44; dentro de ensayos cl&#237;nicos se ha utilizado la dosimetr&#237;a de los primeros ciclos de tratamiento para predecir la dosis en los siguientes&#44; y as&#237; calcular el n&#250;mero m&#225;ximo de ciclos de 7&#44;4 GBq que pueden impartirse a un determinado paciente antes de alcanzar la dosis de toxicidad en los &#243;rganos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se expone la metodolog&#237;a para el c&#225;lculo de dosis absorbida en tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#44; dividida en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>apartados&#46; En primer lugar&#44; se detalla c&#243;mo medir la actividad en cada una de las regiones fuente &#40;&#171;Cuantificaci&#243;n de la actividad&#187;&#41;&#46; En segundo lugar&#44; se especifica cu&#225;ntas veces y en qu&#233; momentos se va a medir esa actividad en cada regi&#243;n fuente y c&#243;mo se va a obtener la curva actividad-tiempo a partir de la cual se calcular&#225; la actividad integrada en el tiempo &#40;&#171;Muestreo de la actividad y c&#225;lculo de la curva actividad-tiempo&#187;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; una vez conocida la actividad integrada en el tiempo en cada regi&#243;n fuente y los factores S&#44; que se toman de tablas&#44; se calcula la dosis absorbida en cada regi&#243;n diana &#40;&#171;C&#225;lculo de dosis absorbida&#187;&#41;&#46; N&#243;tese que las regiones fuente y diana no tienen por qu&#233; coincidir&#58; hay regiones fuente&#44; que captan actividad&#44; en las que&#44; sin embargo&#44; no interesa conocer la dosis absorbida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las regiones fuente en estos tratamientos ser&#225;n los tumores y las met&#225;stasis &#40;lesiones&#41;&#44; as&#237; como los ri&#241;ones&#44; el bazo y la m&#233;dula &#243;sea&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se considera regi&#243;n fuente la componente del resto del cuerpo&#44; que comprende el cuerpo completo excluyendo dichos &#243;rganos&#46; Las regiones diana ser&#225;n los VOI anteriormente mencionados&#44; es decir&#44; las lesiones y los &#243;rganos de riesgo &#40;ri&#241;ones y m&#233;dula &#243;sea&#41;&#46; Tanto las regiones diana como los &#243;rganos de riesgo deben ser definidos por el m&#233;dico nuclear antes de cada tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cuantificaci&#243;n de la actividad</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuantificaci&#243;n de actividad en &#243;rganos s&#243;lidos y lesiones basada en im&#225;genes SPECT&#47;CT</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La emisi&#243;n de fotones del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu permite medir la actividad presente en distintas zonas del cuerpo a partir de im&#225;genes tomadas con una gammac&#225;mara&#46; En principio&#44; se podr&#237;an utilizar im&#225;genes planares o tomogr&#225;ficas &#40;SPECT&#47;CT&#41;&#44; o bien aplicar una metodolog&#237;a h&#237;brida&#44; en la cual se adquieran varias im&#225;genes planares para obtener una curva actividad-tiempo relativa y una imagen SPECT&#47;CT para normalizar dicha curva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>&#46; En general&#44; la elecci&#243;n entre una modalidad u otra depender&#225; de los medios de que disponga cada instalaci&#243;n&#46; No obstante&#44; en tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE el m&#233;todo de preferencia para la dosimetr&#237;a&#44; tanto en ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> como en tumores o met&#225;stasis&#44; es el basado &#250;nicamente en im&#225;genes SPECT&#47;CT&#44; porque proporciona una cuantificaci&#243;n m&#225;s exacta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;42&#44;43</span></a> y no est&#225; limitado por la superposici&#243;n de tejidos inherente a las adquisiciones planares&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Caracterizaci&#243;n de la gammac&#225;mara</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder cuantificar la actividad de radiois&#243;topo mediante im&#225;genes SPECT&#47;CT&#44; es necesario hacer una caracterizaci&#243;n previa de la gammac&#225;mara&#46; En primer lugar&#44; se necesita obtener el factor de calibraci&#243;n &#40;Fcal&#41; para pasar de tasa de cuentas medida a actividad&#46; Adem&#225;s&#44; hay que determinar los factores de recuperaci&#243;n para corregir el efecto de volumen parcial &#40;PVE&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; caracterizar el tiempo muerto de la gammac&#225;mara&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Factor de calibraci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calibrar la gammac&#225;mara consiste en obtener la tasa de cuentas detectadas por unidad de actividad de la fuente radiactiva&#44; es decir&#44; en calcular su sensibilidad&#46; El factor de calibraci&#243;n Fcal se suele medir en cuentas por segundo por MBq &#40;cps&#47;MBq&#41;&#44; y para obtenerlo hay que adquirir una imagen de un maniqu&#237; con una concentraci&#243;n de actividad conocida&#44; preferiblemente en las mismas condiciones de adquisici&#243;n y reconstrucci&#243;n que se utilizar&#225;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Existen distintas opciones a la hora de escoger la geometr&#237;a del maniqu&#237; de calibraci&#243;n&#46; Las m&#225;s habituales son&#58; fuente puntual&#44; placa Petri y fuente cil&#237;ndrica extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">44-50</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener un factor de calibraci&#243;n para im&#225;genes SPECT&#47;CT&#44; D&#8217;Arienzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> compararon 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>geometr&#237;as distintas&#58; una fuente puntual en aire&#44; una esfera de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en aire&#44; una esfera de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en agua y un cilindro extenso&#46; Obtuvieron resultados ligeramente peores para la fuente puntual&#44; pero los errores en la cuantificaci&#243;n fueron inferiores al 10&#37; en todos los casos&#46; Por su parte&#44; Mezzenga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> compararon una esfera de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en agua con un cilindro extenso y llegaron a la conclusi&#243;n de que una geometr&#237;a cil&#237;ndrica extensa puede ser la mejor opci&#243;n&#44; porque minimiza los efectos de volumen parcial en las adquisiciones de calibraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efecto de volumen parcial</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PVE se define como la aparente disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de actividad en una regi&#243;n de captaci&#243;n debida a la limitada resoluci&#243;n espacial del sistema de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Este efecto aparece&#44; principalmente&#44; como consecuencia del efecto detector-colimador &#40;explicado en la secci&#243;n &#171;Procesado y an&#225;lisis de im&#225;genes&#187;&#41;&#44; aunque tambi&#233;n es debido a que la estructura de <span class="elsevierStyleItalic">voxels</span> que se utiliza para representar las im&#225;genes no coincide con la forma de los &#243;rganos y estructuras que se visualizan&#46; Esto hace que los <span class="elsevierStyleItalic">voxels</span> de las fronteras entre regiones tengan un valor de actividad intermedio entre las actividades de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regiones adyacentes&#44; creando un efecto de penumbra en la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El PVE afecta tanto a la actividad que se mide en un VOI como a su volumen&#46; Depende de las caracter&#237;sticas del sistema de imagen&#44; de la distribuci&#243;n de actividad y de la forma y volumen del VOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; es m&#225;s patente cuanto menor es el volumen del VOI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para corregir este efecto&#44; el m&#233;todo habitual consiste en utilizar un maniqu&#237; de esferas de distintos vol&#250;menes en las que se ha inyectado una concentraci&#243;n de actividad de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu conocida&#44; Areal&#46; Posteriormente&#44; se adquieren im&#225;genes SPECT&#47;CT del maniqu&#237;&#44; a partir de las cuales se obtendr&#225; la concentraci&#243;n de actividad medida en cada esfera&#44; Amedida&#46; Para determinar Amedida en cada esfera&#44; se delinea&#44; corte a corte sobre la imagen CT&#44; la superficie que delimita el l&#237;quido con la actividad de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#46; El volumen delimitado por esa superficie deber&#237;a&#44; idealmente&#44; coincidir con el volumen real de l&#237;quido inyectado en cada esfera&#46; A partir de la imagen SPECT se obtiene la tasa de cuentas correspondiente al l&#237;quido en cada esfera y&#44; dividi&#233;ndola entre el factor de calibraci&#243;n Fcal&#44; la actividad medida&#46; La concentraci&#243;n Amedida se determina como el cociente entre dicha actividad medida y el volumen calculado en la imagen CT&#46; Finalmente&#44; se obtiene el coeficiente de recuperaci&#243;n &#40;RC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;43&#44;51-53</span></a>&#44; que se define como la relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de actividad medida Amedida y la concentraci&#243;n de actividad real Areal&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representando los valores de RC en funci&#243;n de los vol&#250;menes &#40;o del di&#225;metro&#41; de las esferas y ajustando los puntos obtenidos a una curva&#44; se podr&#225; obtener el RC para cualquier VOI en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra un maniqu&#237; de esferas apropiado para calcular los RC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tiempo muerto</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; la tasa de cuentas detectada por la gammac&#225;mara ser&#225; proporcional a la actividad&#44; manteni&#233;ndose constante la sensibilidad &#40;cps&#47;MBq&#41; del sistema&#46; Sin embargo&#44; la gammac&#225;mara se comporta como un sistema paralizable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y para tasas de cuentas elevadas algunos eventos se perder&#225;n&#44; debido a que el detector necesita un tiempo &#40;corto&#44; pero no nulo&#41; para procesar cada evento detectado&#44; durante el cual no puede detectar ning&#250;n otro&#46; Por lo tanto&#44; para actividades altas se observa una reducci&#243;n de la sensibilidad debido al tiempo muerto de la gammac&#225;mara&#46; Este efecto es especialmente importante para is&#243;topos que tienen muchas emisiones de fotones&#44; como el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; o en adquisiciones tempranas&#44; dado que en estos casos las tasas de cuentas ser&#225;n m&#225;s altas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las caracter&#237;sticas de emisi&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; es muy poco probable que se produzcan efectos de saturaci&#243;n del detector de la gammac&#225;mara y de p&#233;rdida de cuentas por tiempo muerto en las adquisiciones cl&#237;nicas&#44; salvo para las que se realizan en las primeras horas tras la administraci&#243;n&#46; Por tanto&#44; para adquisiciones realizadas al d&#237;a siguiente de la administraci&#243;n no es necesario aplicar correcci&#243;n por tiempo muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos autores han medido p&#233;rdidas por tiempo muerto en la primera adquisici&#243;n cl&#237;nica en algunos pacientes tratados con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE y se han propuesto diversos m&#233;todos para corregir por este efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a>&#46; Las p&#233;rdidas por tiempo muerto en estos estudios son modestas y se deben a que la primera adquisici&#243;n se hizo dentro de las 4 primeras horas tras la administraci&#243;n&#44; cuando la tasa de cuentas era elevada&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Adquisici&#243;n de im&#225;genes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cuantificar la actividad de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu con im&#225;genes SPECT&#44; el comit&#233; MIRD recomienda adquirir con una ventana de energ&#237;a del 15-20&#37; centrada en el fotopico de 208 keV&#44; y con los colimadores de energ&#237;a media &#40;ME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de los colimadores ME con el fotopico de 208 keV es la que presenta una mayor relaci&#243;n de fotones primarios frente a fotones dispersos&#44; es decir&#44; menor contribuci&#243;n de radiaci&#243;n dispersa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; y&#44; por tanto&#44; un mayor contraste en las im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En general&#44; se recomienda utilizar matrices de 128 &#215; 128&#44; pero para tasas de cuentas bajas se podr&#237;a adquirir con una matriz de 64 &#215; 64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En cuanto al n&#250;mero de proyecciones&#44; se ha utilizado un rango de proyecciones entre 60 y 120 en los estudios cl&#237;nicos con im&#225;genes SPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El tiempo por proyecci&#243;n puede variar en funci&#243;n de la tasa de cuentas&#44; que a su vez depender&#225; del porcentaje de captaci&#243;n y del tiempo transcurrido tras la administraci&#243;n&#46; No obstante&#44; para minimizar las molestias a los pacientes y&#44; as&#237;&#44; reducir los artefactos de movimiento&#44; se recomienda limitar el tiempo total de la adquisici&#243;n de SPECT a 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto implica que el tiempo por proyecci&#243;n deber&#225; ser menor seg&#250;n se aumenta el n&#250;mero de proyecciones&#46; Finalmente&#44; se recomienda usar &#243;rbitas con autocontorno&#44; para que los colimadores queden lo m&#225;s cerca posible del paciente y as&#237; obtener la mejor resoluci&#243;n espacial posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero recomendado de adquisiciones se detalla en la secci&#243;n &#171;Muestreo de la actividad y c&#225;lculo de la curva actividad-tiempo&#187;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procesado y an&#225;lisis de im&#225;genes</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de reconstruir las im&#225;genes SPECT&#44; hay que corregir por una serie de factores que degradan la imagen y reducen la exactitud en la cuantificaci&#243;n de la actividad&#46; Para realizar la reconstrucci&#243;n se recomienda un m&#233;todo iterativo&#44; porque permite corregir en el proceso algunos de los efectos que degradan la imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;55</span></a>&#46; El n&#250;mero &#243;ptimo de iteraciones y&#44; en su caso&#44; <span class="elsevierStyleItalic">subsets</span>&#44; a utilizar depende de la gammac&#225;mara&#44; de las condiciones de adquisici&#243;n y reconstrucci&#243;n y del volumen de la regi&#243;n a cuantificar&#46; La selecci&#243;n del valor &#243;ptimo de estos par&#225;metros debe determinarse durante la caracterizaci&#243;n del equipo&#44; mediante la comparaci&#243;n de las im&#225;genes de maniqu&#237;es adquiridas con diferentes condiciones t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Introducir un filtro en el proceso de reconstrucci&#243;n puede reducir el ruido y mejorar la calidad de imagen&#44; pero tambi&#233;n puede afectar a la cuantificaci&#243;n&#44; por lo que no siempre es recomendable en adquisiciones de dosimetr&#237;a&#46; Hay que asegurarse de que el filtrado no afecta a la exactitud de la cuantificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;55</span></a>&#46; Una misma adquisici&#243;n puede ser v&#225;lida para el diagn&#243;stico m&#233;dico y para la dosimetr&#237;a&#44; utilizando en cada caso los par&#225;metros de reconstrucci&#243;n apropiados&#46; A continuaci&#243;n&#44; se resumen los principales efectos que degradan las proyecciones adquiridas&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Atenuaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor de tejido blando que reduce a la mitad la fluencia de fotones de 208 keV es de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; es decir&#44; la atenuaci&#243;n en el propio paciente va a afectar de manera importante al n&#250;mero de fotones que llegan a la gammac&#225;mara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El grado de atenuaci&#243;n depende de la posici&#243;n desde la que se emiten los fotones y de las distintas densidades de tejido que atraviesan en el interior del paciente&#46; Por eso es importante obtener un mapa de atenuaci&#243;n espec&#237;fico de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para obtener dicho mapa existen varios m&#233;todos&#44; siendo el m&#225;s preciso el que utiliza la informaci&#243;n de la imagen de CT del equipo SPECT&#47;CT&#46; Una vez obtenido el mapa y corregido para la atenuaci&#243;n correspondiente a la energ&#237;a del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#44; se corrige por atenuaci&#243;n el n&#250;mero de cuentas de cada <span class="elsevierStyleItalic">voxel</span> de la imagen de SPECT&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Radiaci&#243;n dispersa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiaci&#243;n dispersa est&#225; formada por fotones secundarios&#44; los cuales son detectados en la ventana del fotopico tras haber sufrido una o m&#225;s dispersiones en el tejido o el colimador y que&#44; por tanto&#44; van a generar cuentas en posiciones y energ&#237;as distintas de las originarias del fot&#243;n&#46; La proporci&#243;n de fotones dispersados que se detectan en la ventana de adquisici&#243;n depende&#44; principalmente&#44; de la anchura de la ventana del fotopico&#44; de la energ&#237;a de los fotones&#44; de la distancia que recorren dentro del paciente y del coeficiente de atenuaci&#243;n de los tejidos que atraviesan &#40;aire&#44; hueso&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En las adquisiciones de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu con el colimador ME&#44; esta proporci&#243;n es del orden del 20-30&#37; del total de fotones que llegan al detector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para corregir por el efecto de la radiaci&#243;n dispersa el m&#233;todo m&#225;s utilizado es el m&#233;todo de la triple ventana &#40;TEW&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; que utiliza las cuentas adquiridas en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventanas del espectro a ambos lados del fotopico y estima la componente de radiaci&#243;n dispersa en el fotopico haciendo una aproximaci&#243;n trapezoidal&#46; Una variaci&#243;n es el m&#233;todo de la doble ventana &#40;DEW&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; que utiliza una &#250;nica ventana de radiaci&#243;n dispersa a la izquierda del fotopico&#44; y es de aplicaci&#243;n en los casos en los que la componente de radiaci&#243;n dispersa en la ventana superior es nula o muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Ese es el caso del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu cuando se utilizan los colimadores ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;62</span></a>&#44; siempre que las tasas de cuentas no sean excesivamente altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Respuesta colimador-detector</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta colimador-detector hace que la imagen de un objeto puntual se vea difuminada&#44; afectando tanto a la calidad de imagen como a la exactitud en la cuantificaci&#243;n de la actividad&#46; Su importancia aumenta con la distancia al colimador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La respuesta colimador-detector consta de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes&#46; La primera es la asociada a la respuesta intr&#237;nseca del detector&#44; que tendr&#225; una resoluci&#243;n espacial determinada&#46; La segunda es la componente geom&#233;trica del colimador&#58; a pesar de que los agujeros de los colimadores de las gammac&#225;maras son estrechos&#44; es posible que fotones que llegan con un cierto &#225;ngulo de incidencia los atraviesen y alcancen el detector&#44; lo cual aumenta la incertidumbre en el posicionamiento de los eventos radiactivos que los generaron&#46; La tercera se debe a los procesos de dispersi&#243;n que ocurren&#44; principalmente&#44; en el colimador&#46; Finalmente&#44; la cuarta componente se debe a la posibilidad de que algunos fotones muy energ&#233;ticos atraviesen los septos de los colimadores &#40;componente de penetraci&#243;n septal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se representa cada una de estas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes&#46; Para corregir por la respuesta intr&#237;nseca del detector y la componente geom&#233;trica del colimador se usa la funci&#243;n de dispersi&#243;n puntual &#40;PSF&#41; en el proceso de reconstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La correcci&#243;n de la componente de dispersi&#243;n en el colimador est&#225; incluida en el m&#233;todo de correcci&#243;n de radiaci&#243;n dispersa&#44; que fue mencionado en la secci&#243;n anterior&#46; Finalmente&#44; para corregir la penetraci&#243;n septal se pueden llevar a cabo simulaciones Monte Carlo o aplicar PSF modificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Actividad en cada VOI</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad presente en cada regi&#243;n de inter&#233;s de la imagen se cuantifica a partir de la tasa de cuentas en esa zona&#44; aplicando las correcciones pertinentes seg&#250;n la ecuaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CVOI es la tasa de cuentas medida en el VOI corregida&#44; durante la reconstrucci&#243;n&#44; por los efectos de atenuaci&#243;n&#44; radiaci&#243;n dispersa y colimador-detector&#46; Para corregir estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>efectos&#44; los m&#233;todos m&#225;s utilizados son&#44; respectivamente&#44; el mapa de atenuaci&#243;n del CT&#44; el m&#233;todo TEW y la PSF&#46; Fcal es el factor de calibraci&#243;n&#44; RC es el coeficiente de recuperaci&#243;n correspondiente al volumen del VOI y DTF es el factor de correcci&#243;n por tiempo muerto en cada VOI&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n por tiempo muerto&#44; como ya se ha explicado&#44; no ser&#237;a necesaria para las im&#225;genes de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu adquiridas a partir del d&#237;a siguiente a la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cuantificaci&#243;n de actividad en m&#233;dula &#243;sea</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tratamientos de TRM puede considerarse que la dosis absorbida en m&#233;dula &#243;sea tiene 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes&#58; la debida a la actividad presente en la propia m&#233;dula&#44; la debida a la actividad presente en otros &#243;rganos con captaci&#243;n fisiol&#243;gica y la debida a la actividad presente en el resto del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#44; la contribuci&#243;n a la dosis absorbida debida a la actividad presente en los &#243;rganos con mayor captaci&#243;n fisiol&#243;gica y en el resto del cuerpo se ha estimado en entre un 15&#37; y un 68&#37;&#44; por lo que no puede despreciarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la actividad presente en la propia m&#233;dula se mide la concentraci&#243;n de actividad en sangre&#46; Para ello&#44; lo m&#225;s habitual es utilizar un contador gamma &#40;tipo pozo&#41; de NaI&#40;Tl&#41; debidamente calibrado &#40;aunque tambi&#233;n podr&#237;a utilizarse un contador beta o un detector de semiconductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cuantificar actividad en el resto del cuerpo habr&#225; que medir la actividad en el cuerpo entero y luego restar las contribuciones de la m&#233;dula y de los &#243;rganos con captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; que se obtienen a partir de las im&#225;genes SPECT&#47;CT&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Caracterizaci&#243;n del equipamiento</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta del contador de pozo en el que se vayan a medir las muestras de sangre de los pacientes debe estar bien caracterizada&#44; lo que supone conocer el factor de calibraci&#243;n para la energ&#237;a del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu y aplicar las correcciones por tiempo muerto y geometr&#237;a que procedan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Para obtener un factor de calibraci&#243;n&#44; se puede extraer un cierto volumen de una fuente de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu calibrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;68</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la que se utiliza para la calibraci&#243;n del activ&#237;metro&#41;&#46; La actividad extra&#237;da se mide en el activ&#237;metro ya calibrado y se usa para preparar una soluci&#243;n acuosa de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#44; de la cual se extrae una al&#237;cuota para obtener el factor de calibraci&#243;n del contador&#46; El uso de una balanza de precisi&#243;n puede ayudar a conseguir una mayor exactitud en el valor del peso y&#44; por tanto&#44; de la concentraci&#243;n de la soluci&#243;n&#46; La actividad de la al&#237;cuota extra&#237;da de la soluci&#243;n debe ser lo suficientemente baja para poder evitar las p&#233;rdidas por tiempo muerto en el contador de pozo&#46; Adem&#225;s&#44; para eliminar la necesidad de correcciones geom&#233;tricas&#44; se puede preparar esta al&#237;cuota con la misma geometr&#237;a &#40;id&#233;ntico recipiente&#44; mismo volumen&#41; con la que se preparar&#225;n las muestras de sangre de los pacientes&#46; El factor de calibraci&#243;n del contador de pozo ser&#225; la tasa de cuentas medidas dividida por la actividad de la al&#237;cuota&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Adquisici&#243;n de medidas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de la concentraci&#243;n de actividad en sangre se realizan en vol&#250;menes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; obtenidos a partir de las muestras de sangre del paciente extra&#237;das del brazo contralateral al de la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#44; para evitar contaminaciones&#46; El n&#250;mero de muestras recomendado se detalla en la secci&#243;n &#171;Muestreo de la actividad y c&#225;lculo de la curva actividad-tiempo&#187;&#46; Se recomienda medir todas las muestras el mismo d&#237;a y aplicar la correspondiente correcci&#243;n por el decaimiento f&#237;sico del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Actividad en m&#233;dula</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no hay captaci&#243;n espec&#237;fica de actividad en las c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; como es el caso en tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; se asume que la concentraci&#243;n de actividad en m&#233;dula Arm es proporcional a la concentraci&#243;n de actividad en sangre Abl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde la constante RMBLR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">red marrow to blood level ratio</span>&#41; es la relaci&#243;n de concentraciones de actividad en m&#233;dula &#243;sea y en sangre&#46; En radioinmunoterapia se han obtenido valores de RMBLR con distintos radiois&#243;topos que van desde 0&#44;2 hasta 0&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; En lo que respecta a tratamientos con p&#233;ptidos an&#225;logos de somatostatina&#44; Forrer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> realizaron aspirados medulares junto con extracciones de sangre a un total de 15 pacientes tratados con &#91;177Lu-DOTA0&#44;Tyr3&#93;octreotate&#44; y obtuvieron un valor <span class="elsevierStyleItalic">RMBLR</span>&#8773; 1&#44; es decir&#44; concluyeron que la concentraci&#243;n de actividad presente en la m&#233;dula roja es igual a la concentraci&#243;n de actividad presente en la sangre&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la ecuaci&#243;n &#40;4&#41;&#44; y tomando un valor <span class="elsevierStyleItalic">RMBLR</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; se obtiene la expresi&#243;n &#40;5&#41; para la actividad en m&#233;dula &#243;sea&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde mrm&#44;pat es la masa de la m&#233;dula &#243;sea del paciente&#44; que se calcula escalando linealmente la masa de la m&#233;dula &#243;sea del maniqu&#237; est&#225;ndar mrm&#44;phan por las masas de cuerpo entero del paciente mwb&#44;pat y del maniqu&#237; mwb&#44;phan&#44; es decir&#44; aplicando una regla de tres&#44; como puede verse en la ecuaci&#243;n &#40;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Las masas del maniqu&#237; est&#225;n tabuladas en ICRP 110<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; para cuantificar Arm se toman muestras de sangre del paciente y se mide su concentraci&#243;n de actividad en el contador de pozo&#46; Adem&#225;s de este m&#233;todo&#44; basado en medir concentraci&#243;n de actividad en sangre&#44; existen propuestas basadas en cuantificaci&#243;n con im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;72&#44;73</span></a>&#46; Cuantificar la concentraci&#243;n de actividad en m&#233;dula a partir de im&#225;genes puede ser &#250;til cuando el paciente presenta met&#225;stasis &#243;seas con captaci&#243;n significativa&#44; dado que en estos casos el m&#233;todo de muestras de sangre subestimar&#237;a la dosis absorbida en m&#233;dula&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cuantificaci&#243;n de actividad en cuerpo entero</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad en cuerpo entero se puede medir mediante la adquisici&#243;n de un rastreo corporal total en una gammac&#225;mara&#46; Sin embargo&#44; una opci&#243;n m&#225;s sencilla y pr&#225;ctica es utilizar una sonda externa&#44; que puede ser un detector gaseoso &#40;c&#225;mara de ionizaci&#243;n o Geiger-M&#252;ller&#41; o un cristal de centelleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La opci&#243;n de la sonda externa tiene una importante ventaja y es que las medidas se realizan de forma mucho m&#225;s r&#225;pida y no requieren tiempo de gammac&#225;mara&#46; Por tanto&#44; se puede realizar m&#225;s medidas y disponer as&#237; de m&#225;s puntos a la hora de ajustar la curva actividad-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Caracterizaci&#243;n del equipamiento</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonda externa utilizada para medir actividad en cuerpo entero debe estar calibrada y certificada por un laboratorio de calibraci&#243;n acreditado&#44; y caracterizada para medir tasa de cuentas a la energ&#237;a de los fotones emitidos por el <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu y para el rango de actividades de los tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Adquisici&#243;n de medidas</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las medidas de cuerpo entero&#44; la primera adquisici&#243;n con la sonda externa debe realizarse siempre inmediatamente despu&#233;s de la administraci&#243;n y antes de que el paciente haya excretado actividad&#46; Esto permite obtener el factor de conversi&#243;n que relaciona la magnitud medida por la sonda &#40;cps&#44; &#956;Sv&#47;h&#44; etc&#46;&#41; con la actividad presente en el cuerpo del paciente&#44; que es conocida en ese primer momento &#40;actividad real administrada&#44; calculada a partir de las medidas del vial lleno y vac&#237;o en el activ&#237;metro&#41;&#46; El resto de las adquisiciones se realizar&#225;n siempre despu&#233;s de que el paciente haya orinado&#44; para que el contenido de la vejiga no falsee los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El n&#250;mero de medidas recomendado se detalla en la secci&#243;n &#171;Muestreo de la actividad y c&#225;lculo de la curva actividad-tiempo&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Hay que tener especial cuidado en reproducir siempre la misma geometr&#237;a&#46; Para minimizar el efecto que la atenuaci&#243;n del propio paciente pueda tener en el resultado de las adquisiciones&#44; cada adquisici&#243;n constar&#225; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas&#44; una anterior &#40;AP&#41; y otra posterior &#40;PA&#41;&#44; ambas con la sonda a la misma distancia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Actividad en cuerpo entero</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad en cuerpo entero en cada instante t ser&#225; la media geom&#233;trica de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas tomadas con la sonda externa &#40;AP y PA&#41;&#44; corregida por el factor de conversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde A0 es la actividad administrada&#44; CAP&#44;t y CPA&#44;t son las medidas anterior &#40;AP&#41; y posterior &#40;PA&#41; de la sonda en el momento t y CAP&#44;0 y CPA&#44;0 son las medidas anterior &#40;AP&#41; y posterior &#40;PA&#41; de la sonda en el momento de la administraci&#243;n &#40;t&#61;0&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Muestreo de la actividad y c&#225;lculo de la curva actividad&#8211;tiempo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir las incertidumbres en el ajuste de los datos a una curva se recomienda un m&#237;nimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas por cada fase de la cin&#233;tica del radiof&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0013"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;65&#44;84</span></a>&#46; Los momentos &#243;ptimos para realizar las adquisiciones dependen del tiempo efectivo de eliminaci&#243;n del radiof&#225;rmaco en cada tejido &#40;Te&#41;&#46; La recomendaci&#243;n general es hacer 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adquisiciones a alguna fracci&#243;n de Te&#44; otra en torno a Te y 1 o 2 &#250;ltimas cuando hayan transcurrido entre 3 y 5 veces el Te<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es importante caracterizar convenientemente la &#250;ltima fase de retenci&#243;n&#44; que es la que supone una mayor contribuci&#243;n a la actividad integrada en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Para obtener la actividad integrada en el tiempo a partir de los datos obtenidos puede utilizarse cualquier m&#233;todo de integraci&#243;n &#40;m&#233;todo trapezoidal o integraci&#243;n anal&#237;tica tras ajustar los datos a una exponencial o suma de exponenciales&#41;&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">&#211;rganos s&#243;lidos y lesiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cin&#233;tica del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE se pueden identificar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; una primera de r&#225;pida eliminaci&#243;n de la sangre y captaci&#243;n en &#243;rganos que dura&#44; en promedio&#44; 4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y una segunda&#44; de eliminaci&#243;n lenta&#44; que puede aproximarse a una exponencial simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Al haber 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases&#44; en teor&#237;a habr&#237;a que realizar un m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas de la actividad en &#243;rganos para muestrear correctamente la curva actividad-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a que la fase de captaci&#243;n es muy corta&#44; la actividad en los &#243;rganos de inter&#233;s cambia de forma muy r&#225;pida y las medidas de actividad pueden dar como resultado datos distorsionados&#46; Por ello&#44; en la pr&#225;ctica es aceptable asumir captaci&#243;n instant&#225;nea y muestrear solo la fase de eliminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para eso hay que realizar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adquisiciones de SPECT&#47;CT&#46; Como el Te no es conocido <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> y&#44; adem&#225;s&#44; es diferente para los distintos tejidos&#44; en la bibliograf&#237;a se encuentran distintos esquemas de muestreo&#46; Por ejemplo&#44; Sandstr&#246;m et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Garske et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> adquieren im&#225;genes a las 24&#44; 72 y 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postadministraci&#243;n&#46; Otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;77&#44;78</span></a> adquieren en torno a las 4&#44; 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postadministraci&#243;n&#46; Santoro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> proponen 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de medida&#44; a las 4&#44; 24&#44; 72 y 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se han realizado diversos intentos de reducir el n&#250;mero de adquisiciones de SPECT&#47;CT necesarias para la dosimetr&#237;a a &#243;rganos s&#243;lidos y lesiones&#44; aunque la mayor&#237;a se limitan a la dosimetr&#237;a renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;80-82</span></a>&#46; Freedman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> comparan los resultados de dosis a &#243;rganos s&#243;lidos y lesiones obtenidos con 4&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de muestreo&#46; Su conclusi&#243;n es que 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SPECT&#47;CT &#40;a las 24&#44; 72 y 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postadministraci&#243;n&#41; proporcionan una buena estimaci&#243;n de la dosis absorbida&#59; el m&#233;todo basado en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SPECT&#47;CT tambi&#233;n ser&#237;a factible&#44; aunque aumentar&#237;a la incertidumbre de los resultados&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Sangre</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE se administra por v&#237;a intravenosa y se elimina de la sangre de forma r&#225;pida&#44; contando su cin&#233;tica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases de eliminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por tanto&#44; para muestrear la curva actividad&#8211;tiempo y siguiendo las recomendaciones de la EANM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;84</span></a>&#44; habr&#225; que tomar&#44; como m&#237;nimo&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muestras de sangre al paciente en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y ser&#237;a recomendable tomar&#44; al menos&#44; una m&#225;s en la fase tard&#237;a&#44; entre las 24 y las 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postadministraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Cuerpo entero</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la cin&#233;tica del <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE en el cuerpo entero se puede describir tambi&#233;n mediante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases de eliminaci&#243;n&#44; una primera r&#225;pida en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una segunda&#44; m&#225;s lenta&#44; de ah&#237; en adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por tanto&#44; como m&#237;nimo hay que hacer 6 medidas durante la primera semana tras la administraci&#243;n&#44; las 3 o 4 primeras antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para muestrear convenientemente las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases de eliminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenidas las actividades integradas en el tiempo en cuerpo entero&#44; en m&#233;dula y en &#243;rganos s&#243;lidos&#44; se calcula la actividad integrada en el tiempo en el resto del cuerpo mediante la ecuaci&#243;n &#40;8&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#732;rb es la actividad integrada en el tiempo en el resto del cuerpo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">remainder of the body</span>&#41;&#44; A&#732;wb es la actividad integrada en el tiempo en el cuerpo entero &#40;<span class="elsevierStyleItalic">whole body</span>&#41;&#44; A&#732;rm es la actividad integrada en el tiempo en m&#233;dula roja &#40;<span class="elsevierStyleItalic">red marrow</span>&#41; y A&#732;h es la actividad integrada en el tiempo en el &#243;rgano h con captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">C&#225;lculo de dosis absorbida</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conocida la actividad integrada en el tiempo en los principales VOI&#44; la dosis absorbida se calcula aplicando la ecuaci&#243;n &#40;1&#41; del m&#233;todo MIRD&#46; Los factores S asociados al t&#233;rmino de <span class="elsevierStyleItalic">self-dose</span> de un &#243;rgano h &#40;en el que dominan las emisiones &#946;&#41; se suelen escalar linealmente a la masa del &#243;rgano del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; mientras que los factores S asociados a t&#233;rminos de <span class="elsevierStyleItalic">cross-dose</span> de un &#243;rgano i a otro &#243;rgano h &#40;debidos a las emisiones &#947;&#41; se consideran independientes de la masa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;86</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se tiene que&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde mh&#44;phan y mh&#44;pat son las masas del &#243;rgano h del maniqu&#237; de referencia y del &#243;rgano h del paciente&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">&#211;rganos s&#243;lidos y lesiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular la dosis absorbida en &#243;rganos s&#243;lidos y lesiones &#40;tumor primario o met&#225;stasis&#41;&#44; tenemos que calcular&#44; por un lado&#44; la dosis debida a la actividad presente en el propio &#243;rgano o lesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;self-dose&#41;</span> y&#44; por otro&#44; la contribuci&#243;n de dosis &#171;cruzada&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cross-dose&#41;</span>&#44; procedente de cualquier &#243;rgano que acumule radiotrazador y cuya emisi&#243;n pueda alcanzar a los ri&#241;ones o a las lesiones&#46; As&#237;&#44; siguiendo la metodolog&#237;a MIRD&#44; la dosis absorbida en ri&#241;ones y bazo se calcula mediante las siguientes expresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; como ya se ha comentado&#44; en la mayor&#237;a de los casos la principal contribuci&#243;n a la dosis absorbida ser&#225; la debida a la actividad en el propio &#243;rgano&#44; y se puede asumir razonablemente que las componentes cruzadas son despreciables &#40;los factores Sri&#241;ones&#8592;bazo y Sbazo&#8592;ri&#241;ones son 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#243;rdenes de magnitud inferiores a los factores Sbazo&#8592;bazo y Sri&#241;ones&#8592;ri&#241;ones&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que el bazo&#44; aunque es un &#243;rgano con captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; no suele estar considerado un &#243;rgano de riesgo en estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la dosis absorbida en la lesi&#243;n &#40;tumor o met&#225;stasis&#41;&#44; Dlesi&#243;n&#44; solo se considera la dosis debida a la actividad presente en la propia lesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;self-dose&#41;&#58;</span><elsevierMultimedia ident="eq0055"></elsevierMultimedia></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso Sspherical&#44;vol es el factor S correspondiente a una esfera con un volumen igual al de la lesi&#243;n&#44; interpolado de las tablas obtenidas con Monte Carlo para las energ&#237;as de emisi&#243;n del radiois&#243;topo&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">M&#233;dula &#243;sea</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha explicado&#44; la dosis absorbida en m&#233;dula &#243;sea tiene 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes&#44; de modo que la ecuaci&#243;n MIRD general&#44; ecuaci&#243;n &#40;1&#41;&#44; queda en este caso&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0060"></elsevierMultimedia></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores Srm&#8592;rm y Srm&#8592;h est&#225;n tabulados para maniqu&#237;es est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Para calcular los correspondientes al paciente hay que escalarlos seg&#250;n las ecuaciones &#40;9&#41;&#46; El factor Srm&#8592;rb no est&#225; tabulado&#44; dado que la componente del resto del cuerpo depende de cu&#225;les sean los &#243;rganos fuente en cada tratamiento&#44; y se calcula seg&#250;n la ecuaci&#243;n &#40;13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;86</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0065"></elsevierMultimedia></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde los sub&#237;ndices <span class="elsevierStyleItalic">rm</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">wb</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rb</span> y <span class="elsevierStyleItalic">h</span> significan m&#233;dula roja <span class="elsevierStyleItalic">&#40;red marrow&#41;&#44;</span> cuerpo entero <span class="elsevierStyleItalic">&#40;whole body&#41;&#44;</span> resto del cuerpo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;remainder of the body&#41;</span> y &#171;otros &#243;rganos&#187;&#44; respectivamente&#44; y los sub&#237;ndices <span class="elsevierStyleItalic">phan</span> y <span class="elsevierStyleItalic">pat</span> se refieren al maniqu&#237; y al paciente&#44; respectivamente&#46; La medida directa de la masa de la m&#233;dula roja del paciente no es posible&#44; por lo que se calcula a partir de la masa de la m&#233;dula roja del maniqu&#237; est&#225;ndar&#44; mediante la ecuaci&#243;n &#40;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Incertidumbres en los c&#225;lculos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo c&#225;lculo num&#233;rico realizado a partir de datos experimentales lleva asociada una incertidumbre&#44; y los c&#225;lculos de dosimetr&#237;a no son una excepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; Lassmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> ya apuntaban en 2011 la necesidad de evaluar las incertidumbres en las medidas y en los c&#225;lculos de dosimetr&#237;a interna como parte fundamental del an&#225;lisis cient&#237;fico&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un c&#225;lculo completo de dosimetr&#237;a interna las fuentes de incertidumbre a considerar son muchas y una cuantificaci&#243;n detallada de todas ellas es un proceso laborioso&#46; Para abordar el c&#225;lculo&#44; las incertidumbres asociadas a la dosis final se pueden separar en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; aquellas asociadas a la actividad integrada en el tiempo y aquellas que afectan a los factores geom&#233;tricos del problema&#46; Las del primer grupo depender&#225;n del m&#233;todo utilizado para medir la actividad &#40;im&#225;genes planares&#44; SPECT&#47;CT&#44; sonda externa&#44; etc&#46;&#41;&#44; del muestreo de datos realizado &#40;el n&#250;mero de adquisiciones y los momentos en que se realizaron&#41; y del m&#233;todo de integraci&#243;n&#46; Las del segundo grupo depender&#225;n del m&#233;todo dosim&#233;trico utilizado &#40;MIRD a nivel de &#243;rgano&#44; MIRD a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">voxel</span>&#44; Monte Carlo&#41;&#46; Obviamente&#44; para evaluar la incertidumbre de la dosis final hay que tener en cuenta ambas contribuciones&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabr&#237;a pensar que&#44; a medida que se afinan los c&#225;lculos y se trabaja sobre escalas m&#225;s peque&#241;as y cada vez m&#225;s basadas en las caracter&#237;sticas particulares de cada paciente&#44; pasando de MIRD nivel de &#243;rgano a MIRD nivel de <span class="elsevierStyleItalic">voxel</span> y posteriormente a los c&#225;lculos con Monte Carlo&#44; la incertidumbre en la dosis absorbida deber&#237;a ir reduci&#233;ndose&#46; Sin embargo&#44; debido a la limitada resoluci&#243;n espacial de las gammac&#225;maras&#44; las incertidumbres en la cuantificaci&#243;n de la actividad pueden ser superiores a la incertidumbre asociada al m&#233;todo dosim&#233;trico empleado&#44; sobre todo en lesiones muy peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; haciendo que la inversi&#243;n en c&#225;lculos m&#225;s exactos&#44; pero computacionalmente m&#225;s costosos&#44; sea&#44; en algunos casos&#44; injustificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2018 la EANM public&#243; una gu&#237;a para el an&#225;lisis de incertidumbres en c&#225;lculos de dosis en TRM basados en el m&#233;todo MIRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En ella se analiza la propagaci&#243;n de las incertidumbres a lo largo de toda la cadena de c&#225;lculo dosim&#233;trico&#44; hasta obtener la dosis absorbida media en cada VOI y su incertidumbre&#46; El documento presenta el ejemplo de un paciente al que se le ha administrado <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y-DOTATATE para el tratamiento e <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DOTATATE para las im&#225;genes&#46; Calculan dosis absorbidas e incertidumbres en lesiones&#44; ri&#241;ones&#44; h&#237;gado y bazo&#44; y obtienen incertidumbres en torno a un 35&#37; en las lesiones&#44; siendo menores en el resto de regiones&#46; Siguiendo la metodolog&#237;a propuesta por esta gu&#237;a&#44; en 2020 Finocchiaro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> llevaron a cabo un an&#225;lisis de incertidumbres en un total de 154 lesiones de 49 pacientes de TRM&#46; Obtuvieron un amplio rango de incertidumbres &#40;14-102&#37;&#41; e identificaron como principal fuente la incertidumbre en el volumen de cada VOI&#44; asociada al proceso de delineado&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el caso particular de la dosimetr&#237;a a ri&#241;ones en tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#44; Gustafsson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> realizaron un an&#225;lisis de incertidumbres sobre un modelo virtual de paciente&#46; Con este modelo identificaron como principales fuentes de incertidumbre las asociadas al factor de calibraci&#243;n y a los coeficientes de recuperaci&#243;n que corrigen por PVE&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la incertidumbre en un c&#225;lculo de dosimetr&#237;a interna es un dato que deber&#237;a aparecer en el informe dosim&#233;trico y que es importante considerar a la hora de valorar cada resultado de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conclusiones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosimetr&#237;a en los tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE se divide en dosimetr&#237;a de lesiones y dosimetr&#237;a de &#243;rganos de riesgo &#40;m&#233;dula y ri&#241;ones&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requiere de una caracterizaci&#243;n previa del equipamiento con el que vamos a medir&#58; gammac&#225;mara&#44; contador de pozo y sonda externa&#46; La caracterizaci&#243;n de la gammac&#225;mara implica varias adquisiciones con distintos maniqu&#237;es y requiere disponer de una fuente de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu con actividad conocida&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo un c&#225;lculo completo de dosimetr&#237;a son necesarias&#44; al menos&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adquisiciones SPECT&#47;CT&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extracciones de sangre y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas de cuerpo entero del paciente durante la primera semana tras la administraci&#243;n&#46; Esto supone un aumento de la carga de trabajo y de las molestias para los pacientes&#46; Sin embargo&#44; estos procedimientos deber&#237;an ser asumibles para la mayor&#237;a de los servicios con unidades de terapia radiometab&#243;lica&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de cuantificaci&#243;n dosim&#233;trica descrita en este art&#237;culo permite estimar las dosis absorbidas en los tratamientos de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE y cumplir as&#237; con la Directiva 2013&#47;59&#47;Euratom&#46; Por tanto&#44; es posible y necesario modificar los protocolos o procedimientos normalizados de trabajo de las prestaciones terap&#233;uticas de la Medicina Nuclear para incluir en ellos los c&#225;lculos dosim&#233;tricos&#44; lo que permitir&#225; mejorar tanto la eficacia como la seguridad de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2021.02.006

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2023 Marzo	2	0	2
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2022 Octubre	1	2	3
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2021 Noviembre	73	20	93
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2021 Julio	60	31	91
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