Editorial
Terapia metabólica y dosimetría interna: un encuentro difícil pero necesario
Metabolic therapy and internal dosimetry: A difficult but necessary encounter
M. Estorch Cabrera
Presidenta del Grupo de trabajo de Endocrino de la SEMNIM
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Con el paso de los años, y a pesar de la demostrada efectividad de este tratamiento, se ha ido imponiendo su necesaria y lógica reconducción, con la publicación de guías que establecen el momento y la dosis de radioyodo a administrar a lo largo del curso de la enfermedad, dosis casi siempre empírica o fija, puesto que su cálculo dosimétrico «dificulta y entorpece» la práctica clínica, no habiendo demostrado a día de hoy mejores resultados que la fija. De hecho, una de las limitaciones atribuidas a la terapia metabólica es la ausencia de estudios dosimétricos individuales tanto para el cálculo de la actividad a administrar como para el cálculo de dosis absorbida postratamiento. Por este motivo, puede parecer imperativo desarrollar este campo, más cuando han aparecido nuevas formas de terapia metabólica más allá del tratamiento clásico con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, y se espera que en el futuro inmediato sea este un terreno en expansión. Por lo tanto, es deseable que se profundice en los efectos biológicos de la radiación con la intención de comprender el resultado de estas terapias y mejorar posteriormente la precisión de las mismas. La publicación de la Directiva Europea 2013/59/EURATOM, posteriormente del RD 601/2019 y, sobre todo, la implementación cada vez más extendida del tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE, hace necesario que los médicos nucleares y los radiofísicos se pongan a trabajar en el mismo sentido. El objetivo debería ser llegar a implementar un único procedimiento dosimétrico estandarizado, técnicamente al alcance de todos los centros que hacen terapia metabólica, que sea cómodo y factible para el paciente y, sobre todo, que sea útil, aportando información de interés clínico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colaboración especial de Monserrat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> tiene como objetivo describir los conceptos básicos de la dosimetría interna, y exponen, según su experiencia, su aplicación práctica en los tratamientos de tumores neuroendocrinos tratados con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE, sin embargo, no hace referencia a la posibilidad de demostrar la utilidad clínica del método propuesto. Para conseguir su objetivo dividen el método de cálculo de la dosis absorbida en 3 apartados: cuantificación de la actividad (cómo medir la actividad en cada una de las regiones fuente de la misma), muestreo de la actividad y cálculo de la curva actividad-tiempo (especifica cuántas veces y en qué momentos se va a medir esa actividad en cada región fuente y cómo se va a obtener la curva actividad-tiempo) y cálculo de dosis absorbida en cada región diana. Para dar respuesta al primer apartado se recomienda disponer de un equipo híbrido SPECT/TC debidamente calibrado con SPECT con autocontorno, una sonda externa, que puede ser un detector gaseoso (cámara de ionización o Geiger-Müller) o un cristal de centelleo y un contador de pozo. Para responder al segundo apartado se recomiendan tres adquisiciones SPECT/TC (que pueden ser a las 24, 72 y 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postadministración, aunque no hay acuerdo), la obtención de cómo mínimo 6 muestras de sangre en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con la recomendación de obtener otra entre las 24 y las 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y realizar como mínimo 6 medidas de cuerpo entero durante la primera semana postratamiento (las 3 o 4 primeras antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Finalmente, se procede a los cálculos numéricos que permiten obtener la dosis absorbida en cada región diana. En este apartado se debe tener en cuenta la incertidumbre en los cálculos ya que <span class="elsevierStyleItalic">«en un cálculo completo de dosimetría interna las fuentes de incertidumbre a considerar son muchas, y una cuantificación detallada de todas ellas es un proceso laborioso»</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">(sic)</span></span><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevar a la práctica lo anterior significa un esfuerzo tanto por parte del médico nuclear como por el radiofísico, así como una importante inversión de tiempo y equipos, siendo además, un procedimiento largo e incómodo para el paciente. El objetivo del médico nuclear, asumido por el Grupo de Trabajo de Endocrinología de la SEMNIM, debe ser identificar qué se quiere conseguir con la dosimetría, y que lo conseguido represente sobre todo un beneficio para el paciente. Los radiofísicos proponen un método, pero ¿qué necesita el médico nuclear?, ¿cómo elegimos las lesiones diana en el paciente metastásico (cuántas, cuáles y en qué momento tras el tratamiento)? ¿cómo lo relacionamos con la clínica y con la respuesta (RECIST, PERCIST, etc.)?, ¿es necesaria la dosimetría pre-tratamiento? Además, los radiofármacos están sometidos, como medicamentos especiales que son, a los requisitos establecidos por la Ley del Medicamento, que establece la actividad a administrar para cada tratamiento, por lo que el objetivo de la dosimetría, en cuanto al cálculo de dosis a administrar, no debería ser actualmente el prioritario y probablemente sería más conveniente buscar objetivos subrogados de interés clínico que fueran compartidos y consensuados con los médicos nucleares. Finalmente se debería aceptar que el resultado de la terapia metabólica en nuestros pacientes (complejos, con cáncer avanzado, resistente y en progresión a líneas terapéuticas previas, conformando además una población muy heterogénea…) es multifactorial y que la dosis absorbida, cualquiera que sea su forma de cálculo, es solo un factor más, siendo imprescindible la estrecha colaboración de todos los profesionales implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A día de hoy, la mayoría de estudios publicados en la literatura científica, así como las guías clínicas, siguen utilizando dosis terapéuticas de radiofármacos fijas o calculadas respecto al peso del paciente, siendo esto especialmente evidente en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides con radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Probablemente este hecho está indicando que la terapia metabólica no debe ser enfocada como si se tratase de un tratamiento con radiaciones ionizantes de aplicación externa (léase radioterapia), sino más bien como la administración de un tratamiento sistémico dirigido contra tumores independientemente de la carga tumoral o del número de metástasis (léase quimioterapia). Además, no debe dejarse de lado la acción radiobiológica de la terapia metabólica a nivel celular y molecular, donde la sensibilidad a baja dosis presenta una variabilidad genética individual, así como las características y variables clínicas asociadas inherentes a cada paciente de manera individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por este motivo es imperativo demostrar que la dosimetría puede ser un procedimiento cuantitativo que proporcione un beneficio clínico adicional sobre los procedimientos estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la implementación del tratamiento con análogos de somatostatina marcados con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu o <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, encontrar un método para realizar una adecuada dosimetría, sobre todo dosimetría renal debido al potencial nefrotóxico de este tratamiento, ha sido objeto de numerosos estudios clínicos y sobre todo experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, a pesar de esta evidencia, son pocos los centros que realizan dosimetría a sus pacientes debido a que no están definidos los umbrales que permitan evitar la toxicidad en los órganos de riesgo y a que no está demostrada la mejora en la eficacia en cuanto a respuesta tumoral, demostrando el impacto clínico de tanto esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Hasta ahora, ningún método de cálculo de dosis se ha demostrado más eficaz que el escalado de dosis en las fases iniciales de un ensayo clínico. No es voluntad de la comunidad de la medicina nuclear negar el interés de un método dosimétrico único y asequible para todos los centros, y también para todos los pacientes que deben ser tratados no solo con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATE sino también con los otros radiofármacos actualmente disponibles, pero todavía hay muchas preguntas a las que se debe dar respuesta cuando se quiere establecer un método que permita obtener la dosis de radiofármaco debe recibir cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, si bien el cálculo dosimétrico en terapia metabólica se prevé como potencialmente útil para mejorar la efectividad de la misma, son necesarios más ensayos prospectivos y aleatorizados que demuestren sus beneficios clínicos respecto a los actuales métodos bien establecidos y seguros basados en la administración de dosis empíricas o fijas o en el cálculo de la dosis de radiofármaco a administrar a partir del peso del paciente. Con este fin, el médico nuclear y el radiofísico deberían colaborar estrechamente y este último debería entender la idiosincrasia multifactorial del tratamiento con radiofármacos y la fragilidad de la mayoría de pacientes que son tributarios al mismo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radioactive iodine therapy; Effect on functioning metastases of adenocarcinoma of the thyroid" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.M. Seidlin" 1 => "L.D. Marinelli" 2 => "E. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Enero | 9 | 2 | 11 |
| 2022 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2022 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2022 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Marzo | 7 | 4 | 11 |
| 2022 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2022 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2021 Diciembre | 6 | 2 | 8 |
| 2021 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2021 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2021 Septiembre | 70 | 2 | 72 |
| 2021 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Junio | 16 | 8 | 24 |
| 2021 Mayo | 524 | 24 | 548 |
| 2021 Abril | 15 | 28 | 43 |
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