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Inicio Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular Terapia con péptidos radiomarcados con [177Lu]Lu-DOTA-TATE
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Formación Continuada
Terapia con péptidos radiomarcados con [177Lu]Lu-DOTA-TATE
Peptide receptor radionuclide therapy with [177Lu]Lu-DOTA-TATE
S. Prado-Wohlwend
Autor para correspondencia
prado_ste@gva.es

Autor para correspondencia.
, J.C. Bernal-Vergara, A. Utrera-Costero, J.R. Cañón-Sánchez, M. Agudelo-Cifuentes, P. Bello-Arques, en nombre del Grupo de Trabajo de Endocrinología de la SEMNIM
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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los m&#225;s comunes son los gastroenteropancre&#225;ticos &#40;GEP&#41; &#40;66&#37;&#41; y pulmonares &#40;31&#37;&#41;&#44; siendo menos frecuentes en piel&#44; gl&#225;ndulas adrenales&#44; tiroides y tracto urogenital&#46; Estos tumores son complejos debido a la heterogeneidad en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la necesidad de utilizar m&#250;ltiples pruebas para llegar al diagn&#243;stico y la posibilidad de aplicar diferentes terapias sist&#233;micas y dirigidas&#44; requiriendo equipos multidisciplinares para su diagn&#243;stico&#44; seguimiento y manejo personalizado&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son tumores poco frecuentes&#44; su incidencia ha ido en aumento&#44; se estiman 6&#44;8 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#44; probablemente por el mayor desarrollo de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y al uso m&#225;s generalizado de im&#225;genes multimodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNE se pueden clasificar en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas histol&#243;gicas e inmunohistiqu&#237;micas&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; divide los TNE GEP de acuerdo a su &#237;ndice de proliferaci&#243;n &#40;Ki-67&#41;&#44; tasa mit&#243;tica y grado de diferenciaci&#243;n celular&#46; Los de origen pulmonar y del timo se clasifican de forma similar&#44; pero sin utilizar el &#237;ndice Ki-67<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias mixtas &#40;MiNEN&#41; corresponden a tumores con un componente no neuroendocrino y uno neuroendocrino que&#44; generalmente&#44; es carcinoma neuroendocrino &#40;CNE&#41;&#46; Deben ser tumores relacionados genot&#237;picamente y la parte neuroendocrina corresponder al menos al 30&#37; del tumor&#46; Cuando sea posible&#44; cada componente debe clasificarse por separado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas &#40;PG&#41; y feocromocitomas &#40;FEO&#41; son otro tipo de TNE menos com&#250;n&#44; con una incidencia anual de 1&#47;300&#46;000&#46; Los PG se originan de los paraganglios aut&#243;nomos extraadrenales y los FEO de la m&#233;dula adrenal&#46; Los paraganglios son peque&#241;os &#243;rganos constituidos principalmente por c&#233;lulas neuroendocrinas derivadas de la cresta neural embrionaria y junto a las FEO pueden secretar catecolaminas y producir s&#237;ndromes hormonales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de clasificar los TNE es en tumores funcionantes o no funcionantes&#44; con respecto a la existencia o no de un s&#237;ndrome cl&#237;nico producido por la secreci&#243;n hormonal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los TNE pancre&#225;ticos son no funcionantes y en el peque&#241;o porcentaje en que son funcionantes&#44; la secreci&#243;n variar&#225; dependiendo de la c&#233;lula de los islotes pancre&#225;ticos de la que derivan&#44; pudiendo ser gastrinomas&#44; insulinomas&#44; glucagonomas&#44; VIPomas o somatostatinomas&#46; Los TNE de origen intestinal tambi&#233;n pueden ser funcionantes&#44; dando lugar a un s&#237;ndrome carcinoide principalmente por la secreci&#243;n de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su heterogeneidad en el tejido de origen&#44; los TNE comparten la expresi&#243;n de marcadores inmunohistoqu&#237;micos neuroendocrinos que facilitan la secreci&#243;n de p&#233;ptidos bioactivos como la CgA&#44; serotonina&#44; gastrina e insulina&#46; La liberaci&#243;n de estas sustancias est&#225; regulada por la somatostatina &#40;SS&#41;&#44; que es un oligop&#233;ptido producido end&#243;genamente&#44; principalmente en el sistema nervioso central&#46; Este p&#233;ptido interact&#250;a con los receptores transmembrana de la somatostatina &#40;SSTR&#41; de la superficie celular que est&#225; presente en m&#225;s del 80&#37; de los TNE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado hasta cinco subtipos de receptores para la SS &#40;SSTR1&#44; SSTR2&#44; SSTR3&#44; SSTR4 y SSTR5&#41;&#46; La expresi&#243;n de los SSTR puede variar dentro de los diferentes TNE&#44; con una amplia distribuci&#243;n en los diferentes tejidos&#44; pudi&#233;ndose presentar varios subtipos en el mismo tumor&#44; aunque el m&#225;s frecuentemente asociado a los TNE es el SSTR2&#44; seguido del SSTR5&#46; La sobrexpresi&#243;n de estos receptores&#44; especialmente del SSTR2&#44; con respecto al tejido sano&#44; es la piedra angular para el desarrollo de la teragnosis en estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de teragnosis se refiere a la posibilidad de utilizar mol&#233;culas con afinidad espec&#237;fica por determinados tumores&#44; tanto para su diagn&#243;stico&#44; como para su tratamiento&#46; Es un campo en desarrollo que permite un tratamiento oncol&#243;gico personalizado y de precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los radiof&#225;rmacos teragn&#243;sticos utilizados en los TNE&#44; destacan aquellos que emplean los SSTR como diana&#46; Constan de tres partes&#58; un metal radiactivo &#40;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#44; <span class="elsevierStyleSup">111</span>In y <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc para diagn&#243;stico y <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu o <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y para tratamiento&#41;&#44; un p&#233;ptido an&#225;logo con afinidad por los SSTR de membrana &#40;TOC&#44; TATE y NOC&#41; y un quelante que une a ambos y estabiliza al radio metal para evitar su disociaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> &#40;DOTA y DPTA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con radiois&#243;topos en los TNE&#44; tambi&#233;n se denomina terapia con p&#233;ptidos radiomarcados &#40;PRRT&#41; y se puede realizar con dos radiof&#225;rmacos&#58; &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE &#40;PRRT-Lu&#41; y &#91;<span class="elsevierStyleSup">90</span>Y&#93;Y-DOTA-TOC &#40;PRRT-Y&#41;&#46; Dado que solo disponemos de la autorizaci&#243;n para la utilizaci&#243;n del primero&#44; nos centraremos en &#233;l&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">El concepto de teragnosis se refiere a la posibilidad de utilizar mol&#233;culas con afinidad espec&#237;fica por determinados tumores&#44; tanto para su diagn&#243;stico&#44; como para su tratamiento&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estudios de imagen funcional en la teragnosis de TNE</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Radiof&#225;rmacos que detectan la expresi&#243;n de receptores de somatostatina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensa sobrexpresi&#243;n de SSTR en la membrana celular de gran parte de los TNE constituye la base de la utilizaci&#243;n de los estudios de imagen funcional para su diagn&#243;stico&#46; La confirmaci&#243;n de esta sobreexpresi&#243;n es imprescindible para plantear la PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imagen funcional de SSTR pueden ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammagraf&#237;a y SPECT&#47;TC de receptores de somatostatina &#40;SPECT&#47;TC-SSTR&#41; como &#91;<span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#93;octreotide &#40;OctreoScan&#174;&#41; y &#91;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#93;Tc-HYNIC-TOC &#40;Tektrotyd&#174;&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas&#44; durante a&#241;os han sido consideradas el patr&#243;n oro de las im&#225;genes funcionales a pesar de ciertas limitaciones con respecto a los nuevos estudios con tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a axial computarizada &#40;PET&#47;TC&#41;&#44; como una menor sensibilidad debido a su menor resoluci&#243;n espacial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PET&#47;TC de receptores de somatostatina &#40;PET&#47;TC-SSTR&#41; con &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;-DOTA-TOC&#47;TATE&#47;NOC</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios PET&#47;TC-SSTR requieren menor tiempo de espera y de adquisici&#243;n&#44; disminuyen la dosimetr&#237;a del paciente&#44; permiten la cuantificaci&#243;n de la captaci&#243;n y&#44; al realizarse de forma m&#225;s precoz&#44; presentan menor eliminaci&#243;n biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los an&#225;logos TOC y TATE muestran una alta afinidad por los SSTR2 y SSTR5 mientras que NOC tiene menor afinidad para SSTR2&#44; pero tiene una uni&#243;n adicional a los SSTR3 y SSTR5&#46; Los tres&#44; marcados con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga son ampliamente utilizados en la rutina cl&#237;nica en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condici&#243;n necesaria para administrar PRRT es la confirmaci&#243;n de una elevada expresi&#243;n de SSTR en estudios de imagen funcional&#46; Para caracterizar la intensidad de captaci&#243;n tanto en estudios gammagr&#225;ficos SPECT&#47;TC como PET&#47;TC es habitual la utilizaci&#243;n de la escala cualitativa de Krenning&#44; con valores num&#233;ricos de 0-4&#46; Esta escala se describi&#243; inicialmente para la gammagraf&#237;a planar de SSTR&#44; pero se ha validado posteriormente para la PET&#47;TC-SSTR&#46; En esta &#250;ltima se ha observado un nivel de captaci&#243;n en la escala Krenning significativamente m&#225;s alto que en imagen planar y SPECT&#47;TC&#44; especialmente en lesiones menores de 2 cm&#46; La intensidad de captaci&#243;n en las im&#225;genes funcionales de SSTR se debe integrar con el di&#225;metro y extensi&#243;n del tumor para optimizar la selecci&#243;n de candidatos a PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ello&#44; al igual que con otros tumores&#44; se ha propuesto un sistema de informe estructurado <span class="elsevierStyleItalic">SSTR Reporting and Data System</span> &#40;SSTR-RADS&#41; que se aplica en la teragnosis de los TNE&#46; En este informe&#44; la intensidad de la captaci&#243;n en la imagen funcional de SSTR se correlaciona con la localizaci&#243;n &#40;t&#237;pica o at&#237;pica&#41;&#44; los hallazgos de la imagen convencional y la existencia o no de biopsia previa&#46; Los pacientes con escala de Krenning mayor o igual a 3 y SSTR-RADS mayor igual a 4 son candidatos a PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">-&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;fluorodeoxiglucosa PET&#47;TC</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC-SSTR no debe ser la &#250;nica imagen funcional a valorar en los TNE&#46; PET&#47;TC-SSRT y PET&#47;TC con &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;fluorodeoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41; deber&#237;an realizarse como una estrategia de imagen integral en aquellos TNE que no son de bajo grado &#40;G1&#41;&#46; En general&#44; la captaci&#243;n de PET&#47;TC-SSTR es mayor en TNE de bajo grado &#40;G1 y G2&#41;&#44; mientras que la avidez por un trazador metab&#243;lico como la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es m&#225;s alta en los TNE G2 y G3&#46; La PET&#47;TC<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG permite evaluar el estado de desdiferenciaci&#243;n y el pron&#243;stico&#46; La combinaci&#243;n de la avidez en la PET&#47;TC-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y la falta de avidez en la PET&#47;TC-SSRT puede indicar que se trate de un TNE de alto grado&#44; m&#225;s agresivo&#44; no candidato a PRRT y de peor pron&#243;stico&#46; Por el contrario&#44; una PET&#47;TC-SSTR con avidez en todas las lesiones conocidas&#44; sin captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG probablemente corresponda con una enfermedad de bajo grado&#44; de curso m&#225;s indolente&#44; mejor pron&#243;stico y candidata a PRRT&#46; Adem&#225;s&#44; se puede producir una heterogeneidad tumoral significativa en un mismo paciente&#44; con la coexistencia de lesiones bien diferenciadas y mal diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">-&#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;Metaiodobencilguanidina Gammagraf&#237;a-SPECT&#47;TC</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un estudio de imagen con implicaci&#243;n teragn&#243;stica en FEO y PG &#40;y en menor medida c&#225;ncer medular de tiroides&#41;&#46; No se utiliza para planificar la PRRT sino para determinar la expresi&#243;n de transportadores de norepinefrina &#40;TN&#41; y evaluar la opci&#243;n terap&#233;utica alternativa con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;Metaiodobencilguanidina &#40;MIBG&#41;&#46; En estos pacientes&#44; se deber&#225; valorar tanto la expresi&#243;n de SSTR como de TN para seleccionar la mejor diana terap&#233;utica&#46; Si se observa mayor o igual avidez de las lesiones por &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG que por los SSTR&#44; se administrar&#225; &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#46; Si la avidez es mayor por los SSTR&#44; se optar&#225; por la PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">PET&#47;TC-SSTR y</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span><span class="elsevierStyleItalic">F-FDG deber&#237;an realizarse como una estrategia de imagen integral en aquellos TNE que no son de bajo grado&#46; En general&#44; la captaci&#243;n de PET&#47;TC-SSTR es mayor en TNE de bajo grado &#40;G1 y G2&#41;&#44; mientras que la avidez por un trazador metab&#243;lico como la</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span><span class="elsevierStyleItalic">F-FDG es m&#225;s alta en los TNE G2 y G3&#46;</span></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia con p&#233;ptidos radiom&#225;rcados con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea en los TNE bien diferenciados metast&#225;sicos o inoperables que expresan SSTR son los an&#225;logos de la somatostatina &#40;ASS&#41;&#46; Estos disminuyen la sintomatolog&#237;a derivada de la hipersecreci&#243;n hormonal y adem&#225;s tienen un efecto antiproliferativo&#46; Cuando la enfermedad progresa a AAS se dispone de otras terapias sist&#233;micas como everolimus&#44; sunitinib&#44; quimioterapia citot&#243;xica y PRRT&#46; Entre ellos&#44; PRRT-Lu permite administrar de forma selectiva altas dosis de radiaci&#243;n en los tejidos que sobreexpresan SSTR con m&#237;nima toxicidad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo&#44; indicaciones y selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el objetivo ideal ser&#237;a la remisi&#243;n completa de la enfermedad&#44; los objetivos reales de la PRRT son&#58; estabilizar la enfermedad&#44; reducir los s&#237;ntomas locales y secretores y mejorar la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; la PRRT autorizada desde enero del 2018 por la agencia espa&#241;ola de medicamentos y productos sanitarios &#40;AEMPS&#41; es el &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE &#40;Lutathera&#174;&#41;&#46; Est&#225; indicado en pacientes con TNE GEP metast&#225;sicos o inoperables con sobrexpresi&#243;n de SSTR y bien diferenciados &#40;G1 y G2&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes candidatos a esta terapia deben ser valorados por un comit&#233; cl&#237;nico multidisciplinar experto&#44; para determinar si el paciente cumple con los criterios para beneficiarse del tratamiento&#44; con los m&#237;nimos efectos adversos posibles&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">La indicaci&#243;n autorizada por la AEMPS para la PRRT con &#91;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">177</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Lu&#93;Lu-DOTA-TATE en nuestro pa&#237;s es en TNE GEP metast&#225;sicos o inoperables con sobrexpresi&#243;n de SSTR y bien diferenciados &#40;grado 1 y 2&#41;&#46; La decisi&#243;n de su administraci&#243;n siempre debe ser realizada por un comit&#233; multidisciplinar experto en TNE&#44; siendo especialmente importante en los pacientes que puedan ser m&#225;s sensibles a sus efectos adversos&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radiof&#225;rmaco &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE est&#225; formado por un an&#225;logo semisint&#233;tico de la SS que tiene una alta afinidad por los SSTR2&#46; Est&#225; unido a un is&#243;topo radiactivo &#40;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#41;&#44; emisor &#946;<span class="elsevierStyleSup">-</span> con una energ&#237;a de 0&#44;497 MeV&#44; con un rango de alcance de 20 c&#233;lulas de di&#225;metro&#44; una penetraci&#243;n tisular m&#225;xima de 2&#44;2 mm &#40;media de 0&#44;67 mm&#41; y un periodo de semidesintegraci&#243;n de 6&#46;647 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; asocia una emisi&#243;n de radiaci&#243;n &#947; de 113 keV y 208 keV&#44; que permite adquirir im&#225;genes gammagr&#225;ficas y SPECT&#47;TC postratamiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE se une a los SSTR2 que est&#225;n sobreexpresados en los TNE&#44; es internalizado y queda atrapado en los lisosomas&#46; Su radiaci&#243;n produce la muerte celular por rotura de las cadenas de ADN&#46; Es escasamente metabolizado y se excreta principalmente por v&#237;a renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Selecci&#243;n de pacientes candidatos a la terapia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos son aquellos con TNE metast&#225;sicos o inoperables&#44; en progresi&#243;n a AAS&#44; con una escala de Karnofsky &#62; 60&#37; o ECOG &#60; 2 y que cumplan con las siguientes caracter&#237;sticas&#58;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleItalic">PET&#47;TC-SSTR o SPECT&#47;TC-SSTR</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrexpresi&#243;n de receptores de somatostatina en las lesiones&#44; con una intensidad de captaci&#243;n &#8805; 3 en la escala de Krenning &#40;superior al h&#237;gado&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores con una intensidad de captaci&#243;n inferior &#40;Krenning 1 y 2&#41;&#44; o que presentan mayor avidez por <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG que por imagen de SSTR&#44; no son buenos candidatos a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic">Requerimientos anal&#237;ticos</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina &#62; 8 g&#47;dL&#44; hemat&#237;es &#62; 3&#46;000 &#47;&#956;L&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitos &#62; 3&#46;000&#47;&#956;L&#44; neutr&#243;filos &#62; 1&#46;000&#47;&#956;L&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas &#62; 75 x 10&#94;3&#47;&#956;L&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bilirrubina &#60; 3 veces el valor l&#237;mite alto de normalidad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alb&#250;mina s&#233;rica &#62; 30 g&#47;L&#46; Si la alb&#250;mina &#60; 30 g&#47;L el tiempo de protrombina ha de ser normal&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41; &#62; 50 mL&#47;min&#46; Se puede administrar el radiof&#225;rmaco en pacientes en di&#225;lisis&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contraindicaciones del tratamiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Absolutas&#58;</span> embarazo&#44; mielosupresi&#243;n y esperanza de vida menor a seis meses&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relativas&#58;</span> lactancia&#44; insuficiencia renal&#44; toxicidad hematol&#243;gica sin mielosupresi&#243;n&#44; pacientes menores de 18 a&#241;os y cardiopat&#237;a carcinoide&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Situaciones especiales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal&#58;</span> la PRRT-Lu se ha mostrado segura en pacientes con insuficiencia renal&#46; Se recomienda extremar la atenci&#243;n en personas en hemodi&#225;lisis o insuficiencia renal severa &#40;TFG &#60; 30&#41;&#44; en las que reducir la actividad administrada puede ser una opci&#243;n&#46; En casos de hidronefrosis es recomendable tratarla previo a la PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia previa&#58;</span> no hay suficiente evidencia acerca del incremento de riesgo de mielodisplasia y leucemia aguda con la PRRT en pacientes que previamente han recibido quimioterapia citot&#243;xica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Carcinomatosis peritoneal y mesent&#233;rica&#58;</span> se recomienda valorar la administraci&#243;n de corticoides para prevenir la inflamaci&#243;n local o incluso una obstrucci&#243;n intestinal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad pedi&#225;trica&#58;</span> puede ser de utilidad especialmente en casos de PG y FEO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n del paciente&#44; actividad y protocolo de administraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de una consulta previa por el m&#233;dico nuclear para explicaci&#243;n del procedimiento&#44; de las caracter&#237;sticas del tratamiento&#44; medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica y firma del consentimiento informado&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben retirar tratamientos que puedan disminuir la captaci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ASS&#58;</span> cuatro a seis semanas si son de acci&#243;n prolongada y al menos 24 horas los de acci&#243;n corta&#46; Pueden ser reintroducidos 4 a 24 h despu&#233;s de cada ciclo de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia&#44; interfer&#243;n&#44; antiangiog&#233;nicos&#58;</span> cuatro a seis semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Everolimus&#58;</span> 10 d&#237;as antes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administran un total de cuatro ciclos de tratamiento&#44; separados entre s&#237; por ocho a diez semanas&#44; con una dosis recomendada de 7&#44;4 GBq &#40;200 mCi&#41;&#46; En pacientes con toxicidad hematol&#243;gica&#44; se recomienda usar la mitad de la dosis &#40;3&#44;7 GBq&#41;&#46; Si esta se resuelve en las 16 semanas posteriores&#44; se puede continuar el tratamiento con la actividad est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede haber algunas peque&#241;as diferencias entre los centros que realizan esta terapia&#44; a continuaci&#243;n&#44; se describe un ejemplo de protocolo de administraci&#243;n&#58;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresa en la unidad de terapia metab&#243;lica&#44; se registran peso&#44; talla y constantes vitales&#44; se canaliza un acceso venoso y se inicia el protocolo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 0&#58;</span> premedicaci&#243;n con antiem&#233;ticos &#40;por ejemplo&#44; ondansetr&#243;n 4-8 mg&#41; para prevenir v&#243;mitos secundarios a la acidosis metab&#243;lica producida por la administraci&#243;n de amino&#225;cidos &#40;aa&#41;&#44; que se puede mantener cada ocho horas durante el ingreso&#46; Este efecto se encuentra significativamente reducido si se utiliza&#44; en vez de f&#243;rmula comercial de aa&#44; una f&#243;rmula magistral compuesta &#250;nicamente por lisina y arginina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 30&#58;</span> comienza la infusi&#243;n de amino&#225;cidos &#40;2&#44;5&#37; de lisina y 2&#44;5&#37; de arginina&#41; en un litro de agua para inyecci&#243;n&#44; durante un m&#237;nimo de cuatro horas&#44; para prevenir la toxicidad renal&#44; por reabsorci&#243;n del radiof&#225;rmaco en el t&#250;bulo contorneado proximal&#46; Si no se dispone en el centro de preparaciones con la concentraci&#243;n arriba indicada se puede recurrir a las preparaciones comerciales que mejor se ajusten a las concentraciones deseadas de arginina y lisina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 60&#58;</span> comienza la administraci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#44; 50 ml en 30 minutos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 90&#58;</span> se mantiene la infusi&#243;n de aa hasta completar el tiempo total de infusi&#243;n&#46; Para minimizar la dosis de radiaci&#243;n a la vejiga&#44; se fomenta la hidrataci&#243;n durante el resto del ingreso&#46; En pacientes con cardiopat&#237;a carcinoide puede disminuirse el volumen de infusi&#243;n y prolongar el tiempo de infusi&#243;n del mismo para evitar sobrecarga de volumen&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterios de alta y control del tratamiento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 50&#37; de la actividad administrada de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE se elimina por v&#237;a urinaria en las primeras 6 h&#44; por lo que&#44; bas&#225;ndose en c&#225;lculos de exposici&#243;n a la radiaci&#243;n que emplean datos de aclaramiento de todo el cuerpo y tasas de exposici&#243;n a un metro a las 24 h&#44; se ha descrito que los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En algunos centros&#44; los pacientes permanecen ingresados durante 24 h para seguimiento&#44; control de las constantes vitales&#44; r&#225;pida identificaci&#243;n de efectos adversos y adquisici&#243;n de im&#225;genes de distribuci&#243;n postratamiento&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 4 y 24 h tras la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#44; se realiza un rastreo corporal de distribuci&#243;n con im&#225;genes de cuerpo completo &#40;colimador de media energ&#237;a&#44; fotopico 113 y 208 keV&#41; que permiten valorar la concordancia de las captaciones de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE con las lesiones tumorales descritas en los estudios diagn&#243;sticos de SSTR&#46; La imagen de 24 h tiene una menor actividad de fondo y mejor calidad&#44; que es m&#225;s manifiesta en &#225;reas de captaci&#243;n fisiol&#243;gica como puede ser el h&#237;gado&#46; En caso de existir afectaci&#243;n hep&#225;tica de peque&#241;o tama&#241;o es adecuado obtener im&#225;genes de 24 h y SPECT&#47;TC&#44; para mejorar la localizaci&#243;n de las lesiones&#46; Adicionalmente la SPECT&#47;TC permite realizar estudios dosim&#233;tricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Seguimiento y evaluaci&#243;n de respuesta</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estos pacientes se centra en los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; t&#233;cnicas de imagen&#44; en los hallazgos anal&#237;ticos y biomarcadores tumorales&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; en TNE GEP y pulmonares G1-G2 se recomienda un seguimiento inicial cl&#237;nico de imagen y biomarcadores cada tres meses&#46; En enfermedad estable confirmada o de crecimiento lento a partir de los 15 meses&#44; se puede realizar control de imagen cada seis a 12 meses y control cl&#237;nico y de biomarcadores cada tres a seis meses&#46; Aquellos pacientes con lesiones agresivas o de r&#225;pida progresi&#243;n continuar&#225;n controles de imagen cada tres meses&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe aumentar la frecuencia de los controles en pacientes con factores de riesgo como tumores de alto grado&#44; elevada carga tumoral&#44; enfermedad extensa&#44; comportamiento agresivo&#44; s&#237;ntomas endocrinos graves&#44; p&#233;rdida de peso o empeoramiento cl&#237;nico y niveles de CgA m&#225;s de 10 veces el valor normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento anal&#237;tico y biomarcadores tumorales</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Nuclear Medicine</span> &#40;EANM&#41; recomiendan realizar un control anal&#237;tico a las dos&#44; cuatro y seis semanas de cada tratamiento con funci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal y hemograma para determinar si es adecuado proceder a la administraci&#243;n de la siguiente dosis&#46; Una vez terminado el 4&#176; ciclo&#44; los controles ser&#225;n cada ocho a 12 semanas durante los primeros 12 meses y despu&#233;s dos veces al a&#241;o&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los biomarcadores tumorales de seguimiento&#44; los m&#225;s utilizados son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">CgA&#58;</span> el de uso m&#225;s frecuente en G1 y G2&#46; Puede reflejar cambios en la carga tumoral y en la actividad secretora&#46; Es indicador pron&#243;stico en TNE de intestino delgado y de posibles recurrencias&#46; Pueden elevarse en ausencia de enfermedad &#40;inhibidores de la bomba de protones &#91;IBPs&#93;&#44; gastritis cr&#243;nica&#44; insuficiencia renal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cromogranina B &#40;CgB&#41;&#58;</span> en seguimiento de TNE rectales y pulmonares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;cido 5-hidroxindolac&#233;tico &#40;5-HIAA&#41;&#58;</span> en TNE de intestino delgado&#44; ap&#233;ndice y pulmonares productores de serotonina&#44; en especial aquellos con s&#237;ndrome carcinoide&#46; Se puede ver alterado por algunos alimentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hormonas gastrointestinales&#58;</span> en TNE pancre&#225;tico-duodenales funcionantes&#44; la hormona producida se utiliza como biomarcador&#44; aunque su valor pron&#243;stico no est&#225; claro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral&#58;</span> cada uno o dos a&#241;os en pacientes con s&#237;ndrome carcinoide para detectar la aparici&#243;n de cardiopat&#237;a carcinoide&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Seguimiento por imagen</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC toracoabdominop&#233;lvica con estudio hep&#225;tico en tres fases es la t&#233;cnica de imagen convencional preferida&#46; Se puede plantear la realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; abdominal en el seguimiento de lesiones hep&#225;ticas y en pacientes j&#243;venes para reducir la dosis de radiaci&#243;n&#46; Dentro de la imagen funcional&#44; se incluye la realizaci&#243;n de estudios SSTR &#40;SPECT&#47;TC-SSTR o PET&#47;TC-SSTR&#41; y en TNE G2-G3 la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; pudi&#233;ndose realizar ambas en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de respuesta al tratamiento es compleja por las caracter&#237;sticas particulares de los TNE&#44; como su alta vascularizaci&#243;n&#44; y de los cambios producidos por las terapias dirigidas como la PRRT&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios RECIST pueden ser sub&#243;ptimos por no mostrar los cambios qu&#237;sticos o necr&#243;ticos que se producen dentro del tumor&#46; Como alternativa&#44; se han planteado los criterios CHOI que adem&#225;s del tama&#241;o&#44; introducen la atenuaci&#243;n en UH del tumor y han mostrado mayor ajuste a la supervivencia global &#40;SG&#41; en los pacientes con respuesta a PRRT con respecto a los criterios RECIST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Los criterios PERCIST no han sido todav&#237;a estandarizados para valorar la respuesta de los TNE por PET&#47;TC-SSTR&#46; Las principales indicaciones de la imagen molecular en el seguimiento de TNE son la presencia de una disociaci&#243;n cl&#237;nico-bioqu&#237;mico-morfol&#243;gica y el planteamiento de PRRT&#44; con la finalidad de optimizar las pruebas de imagen y la radiaci&#243;n que recibe el paciente&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los criterios RECIST pueden ser sub&#243;ptimos por no mostrar los cambios qu&#237;sticos o necr&#243;ticos que se producen dentro del tumor&#46; Como alternativa&#44; se han planteado los criterios CHOI que adem&#225;s del tama&#241;o&#44; introducen la atenuaci&#243;n en UH del tumor y que han mostrado mayor ajuste a la SG en los pacientes con respuesta a PRRT con respecto a los criterios RECIST&#46;</span></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Eventos adversos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; son leves&#44; autolimitados y bien tolerados&#44; pero los escasos efectos graves pueden requerir medicina intensiva&#46; Pueden ser clasificados en eventos agudos&#44; subagudos y retardados&#59; su prevenci&#243;n y manejo est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Agudos</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de ellos son leves&#44; prevenibles y se relacionan con la infusi&#243;n de aa &#40;con una incidencia muy baja en caso de utilizar una f&#243;rmula magistral&#41;&#46; Los m&#225;s frecuentes son n&#225;useas&#44; cefalea y molestias abdominales&#46; La alteraci&#243;n bioqu&#237;mica m&#225;s com&#250;n es la hiperkaliemia&#44; de presentaci&#243;n asintom&#225;tica&#46; En pacientes con funci&#243;n cardiaca alterada&#44; se puede producir insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#44; pueden presentarse diversos eventos&#44; aunque son m&#225;s infrecuentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome carcinoide&#58;</span> este el m&#225;s frecuente de los s&#237;ndromes hormonales &#40;1-10&#37; de los tratamientos&#41;&#44; resultado de la secreci&#243;n de varias aminas bioactivas que puede aparecer desde el momento de la infusi&#243;n hasta 12-48 h despu&#233;s&#44; especialmente durante el primer ciclo&#46; La cardiopat&#237;a carcinoide aumenta la gravedad del cuadro&#46; Puede manifestarse como inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; broncoespasmo&#44; arritmias cardiacas&#44; diarrea&#44; acidosis metab&#243;lica y alteraci&#243;n del estado de consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los factores de riesgo para desarrollar una crisis carcinoide son&#58;</span> el antecedente de un episodio previo&#44; niveles elevados de 5-HIAA y&#47;o CgA&#44; alta carga tumoral&#44; enfermedad metast&#225;sica&#44; principalmente hep&#225;tica&#44; cardiopat&#237;a carcinoide&#44; edad avanzada y tratamiento con f&#225;rmacos que liberan histamina&#46; La determinaci&#243;n de 5-HIAA en orina&#44; constituye el biomarcador predictor m&#225;s &#250;til en el s&#237;ndrome carcinoide&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Crisis catecolamin&#233;rgica&#58;</span> en general&#44; su aparici&#243;n no es frecuente y se ha descrito mayoritariamente en pacientes con PG y FEO&#44; tumores mayores de 3 cm&#44; cifras tensionales no controladas y elevaci&#243;n previa de catecolaminas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;rdida de cabello&#44; astenia&#44; disminuci&#243;n de apetito&#58;</span> se presentan usualmente con intensidad leve y de car&#225;cter transitorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de lisis tumoral&#58;</span> es una complicaci&#243;n poco com&#250;n que aparece&#44; generalmente&#44; al tercer d&#237;a postratamiento y produce deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoglucemia severa&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Subagudos</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad hematol&#243;gica&#58;</span> aparece a las cuatro a ocho semanas tras el tratamiento y las plaquetas son las m&#225;s frecuentemente afectadas&#46; Generalmente&#44; es de car&#225;cter leve y transitorio&#44; pero puede ser severa en alrededor del 2-3&#37; de los casos&#46; Se han descrito casos de leucemia aguda o s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos &#40;menos del 2&#37; de los tratamientos&#41; principalmente en pacientes con edades superiores a los 70 a&#241;os&#44; tratados anteriormente con agentes alquilantes o radioterapia&#44; o que han recibido m&#250;ltiples l&#237;neas terap&#233;uticas previas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Retardados</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nefrotoxicidad&#58;</span> considerado un evento raro debido a la utilizaci&#243;n de forma rutinaria de f&#243;rmulas de amino&#225;cidos&#44; por lo que&#44; actualmente&#44; es una complicaci&#243;n poco habitual&#46; Se asocia en mayor grado a pacientes con antecedentes de obstrucci&#243;n de la v&#237;a renal&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial o con da&#241;o renal previo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad hep&#225;tica y&#47;o ascitis&#58;</span> m&#225;s frecuente en pacientes con met&#225;stasis hep&#225;ticas extensas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n transitoria de la fertilidad&#58;</span> secundaria a afectaci&#243;n en las c&#233;lulas de Sertoli&#46; Tambi&#233;n tiene un car&#225;cter transitorio&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Retratamiento</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los pacientes tratados con PRRT&#44; tras un periodo de respuesta y&#47;o estabilizaci&#243;n de la enfermedad&#44; los TNE progresar&#225;n&#46; La eficacia y seguridad del retratamiento con PRRT &#40;R-PRRT&#41; se ha analizado en estudios con peque&#241;as cohortes de pacientes&#44; en TNE de diferentes localizaciones y estadios de la enfermedad&#44; con un seguimiento limitado&#46; Estos estudios presentan gran variabilidad en el n&#250;mero de ciclos&#44; en las dosis acumuladas administradas y&#44; en ocasiones&#44; alternan varios radiof&#225;rmacos &#40;<span class="elsevierStyleSup">90</span>Y y <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#41; o sus combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28-32</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte m&#225;s grande de pacientes de una sola instituci&#243;n tratada con R-PRRT-Lu publicada por van der Zwan et al&#46;&#44; incluy&#243; 168 pacientes con TNE de origen bronquial y GEP&#46; Las dosis administradas acumuladas medias totales del retratamiento &#40;en los 168 pacientes&#41; fueron de 44&#44;7 GBq y despu&#233;s del re-retratamiento &#40;13 pacientes&#41; de 59&#44;7 GBq&#46; Los pacientes presentaron una SG significativamente m&#225;s prolongada que los pacientes del grupo de control&#46; Aquellos con TNE de intestino medio presentaron una SG de 77&#44;3 meses en comparaci&#243;n con los 51 meses del grupo de control&#44; los bronquiales de 80&#44;8 meses frente a 51&#44;4 meses de los controles y los de localizaci&#243;n pancre&#225;tica de 93&#44;9 meses frente a 61&#44;5 meses en el grupo de control&#46; Los autores concluyeron que la R-PRRT-Lu se puede realizar de forma segura y eficaz con una dosis administrada acumulativa de hasta 60&#44;5 GBq tras la progresi&#243;n a PRRT-Lu&#46; El perfil de seguridad fue similar a la PRRT-Lu&#44; la incidencia de leucemia mieloide aguda o s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico no fue mayor y no se observ&#243; toxicidad renal grado III&#47;IV&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han publicado dos revisiones sistem&#225;ticas que incluyeron terapia tanto PRRT-Lu como PRRT-Y&#46; La primera evalu&#243; un total de 414 pacientes&#44; observando una supervivencia libre de progresi&#243;n de enfermedad &#40;SLP&#41; de 12&#44;52 m y una SG de 26&#44;78 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La segunda evalu&#243; un total de 426 pacientes obteniendo una SLP de 14&#44;1 m y una SG de 26&#44;8 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Ambos coinciden en que el tratamiento de rescate es una opci&#243;n terap&#233;utica efectiva con un perfil de seguridad similar a la PRRT inicial&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no hay consenso sobre cu&#225;l es el momento id&#243;neo para la R-PRRT tras la progresi&#243;n&#44; se desconocen las toxicidades a largo plazo y su papel en los TNE G2-G3&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retratamiento con PRRT-Lu est&#225; indicado en pacientes con progresi&#243;n de enfermedad tras una respuesta objetiva a la terapia inicial&#44; con un tiempo libre de progresi&#243;n de 12-18 meses&#44; con el objetivo de obtener una estabilidad o regresi&#243;n de la enfermedad&#44; aunque los resultados son menos favorables que con el tratamiento inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">El retratamiento con PRRT-Lu est&#225; indicado en pacientes con progresi&#243;n de enfermedad tras una respuesta objetiva a la terapia inicial&#44; con un tiempo libre de progresi&#243;n de 12-18 meses&#44; con el objetivo de obtener una estabilidad o regresi&#243;n de la enfermedad&#44; aunque los resultados son menos favorables que con el tratamiento inicial&#46;</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PRRT ha demostrado buenos resultados en t&#233;rminos de respuesta tumoral&#44; aumento de la SLP y mejora de la calidad de vida con un buen perfil de seguridad&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos ensayos cl&#237;nicos en fases I y II mostraron la mayor eficacia y tolerabilidad de la PRRT-Lu frente a sus predecesores <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y e <span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#44; permitiendo la realizaci&#243;n de terapia&#44; imagen y dosimetr&#237;a al mismo tiempo&#44; con una penetrancia en el tejido m&#225;s favorable para lesiones peque&#241;as y aceptable dosimetr&#237;a a los &#243;rganos limitantes &#40;m&#233;dula &#243;sea y ri&#241;&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GEP son probablemente los TNE en los que m&#225;s se ha estudiado la PRRT-Lu&#46; En 2008&#44; un estudio realizado en 310 pacientes mostr&#243; respuesta completa &#40;RC&#41; y respuesta parcial &#40;RP&#41; en el 2&#37; y el 28&#37; de los casos&#44; respectivamente&#44; con una SG de 46 m desde el tratamiento y una SLP de 40 m&#46; En un metaan&#225;lisis realizado en 2015 a partir de 473 pacientes con TNE GEP&#44; se observ&#243; una tasa de control de enfermedad en torno al 81-82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; el ensayo NETTER-1 publicado en 2017&#44; que fue el primer ensayo de fase III&#44; multic&#233;ntrico y aleatorizado&#44; prob&#243; la eficacia y seguridad del &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE frente al tratamiento con altas dosis de octre&#243;tide LAR &#40;60 mg&#47;cuatro semanas&#41; en pacientes con TNE de intestino medio&#44; metast&#225;sicos e inoperables&#46; Obtuvo una SLP de 30 m frente a 8 m con octre&#243;tide&#44; con una mejor&#237;a en la actividad y en la calidad de vida&#44; adem&#225;s de controlar el crecimiento tumoral&#46; Supuso un 79&#37; de disminuci&#243;n del riesgo de progresi&#243;n o muerte comparado con altas dosis de octre&#243;tide&#44; y abri&#243; la puerta a su autorizaci&#243;n por la European Medicines Agency &#40;EMA&#41; y la U&#46;S&#46; Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; y a su inclusi&#243;n en las principales gu&#237;as terap&#233;uticas con extensi&#243;n de su uso a los TNE de localizaci&#243;n pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TNE de origen pulmonar&#44; la mayor parte de las publicaciones son de series retrospectivas o de grupos peque&#241;os incluidos en series m&#225;s grandes de TNE GEP&#46; A&#250;n as&#237;&#44; en esta localizaci&#243;n&#44; la PRRT tambi&#233;n ha mostrado su eficacia&#46; En una serie de 23 pacientes con TNE bronquiales &#40;incluida en un grupo heterog&#233;neo junto con otros TNE GEP y de origen desconocido&#41;&#44; se observ&#243; una SLP espec&#237;fica de 20 m con una SG de 52 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo publicado en 2020&#44; a partir de 25 pacientes con TNE bronquial t&#237;pico o at&#237;pico&#44; tratados con PRRT-Lu o PRRT-Y&#44; muchos de ellos en tercera o cuarta l&#237;nea&#44; observ&#243; una SLP de 17 m y SG de 42 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PRRT tambi&#233;n ha mostrado su utilidad en PG y FEO&#44; como alternativa a la &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#44; aunque en aquellos casos en que los pacientes son candidatos a ambas terapias persiste la controversia sobre cu&#225;l administrar&#46; En un estudio retrospectivo de 30 pacientes &#40;27 PG y 3 FEO&#41; tratados con cuatro ciclos de 7&#44;4 Gbq&#44; se observ&#243; una SLP de 91 m en PG parasimp&#225;ticos con peores resultados en los simp&#225;ticos y FEO&#46; En un metaan&#225;lisis publicado en 2019 a partir de 201 pacientes con enfermedad avanzada tratados con PRRT-Y y PRRT-Lu&#44; se observ&#243; una tasa de respuesta en el 25&#37; de los pacientes con una tasa de control de la enfermedad en el 84&#37; y m&#237;nimos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Perspectivas de futuro</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias l&#237;neas de investigaci&#243;n para mejorar la tasa de respuesta objetiva y la supervivencia con PRRT&#58;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Nuevos radion&#250;clidos</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los radion&#250;clidos emisores &#945; proporcionan una transferencia de energ&#237;a lineal significativamente mayor que los emisores &#946;&#44; aumentando el n&#250;mero de roturas de las cadenas de ADN y provocando mayor muerte celular&#44; con menor da&#241;o colateral en el tejido sano&#46; Entre los radion&#250;clidos &#945; en estudio actualmente est&#225;n el Bismuto-213 &#40;<span class="elsevierStyleSup">213</span>Bi&#41;&#44; Actinio-225 &#40;<span class="elsevierStyleSup">225</span>Ac&#41; y Plomo-212 &#40;<span class="elsevierStyleSup">212</span>Pb&#41;&#44; pero la literatura es escasa y se requieren ensayos cl&#237;nicos para valorar la toxicidad y la eficacia limitadas por dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del <span class="elsevierStyleSup">213</span>Bi se han observado respuestas a tratamiento duraderas en humanos con una toxicidad renal cr&#243;nica moderada&#44; y una toxicidad hematol&#243;gica aguda menos pronunciada que con las terapias &#946; emisoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha completado un estudio de fase I con<span class="elsevierStyleSup">212</span>Pb-DOTAMTATE pendiente de publicaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Antagonistas de somatostatina</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a de que la internalizaci&#243;n del receptor era fundamental para una mayor captaci&#243;n tumoral es la raz&#243;n por la que&#44; hasta la actualidad&#44; solo se han utilizado f&#225;rmacos agonistas de la somatostatina&#46; Sin embargo&#44; los estudios en modelos precl&#237;nicos han mostrado una captaci&#243;n tumoral significativamente mayor con antagonistas de la somatostatina&#44; as&#237; como una supervivencia m&#225;s prolongada y un mejor control del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio piloto con antagonistas en humanos se realiz&#243; con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;-DOTA-JR11&#44; que mostr&#243; resultados prometedores con una dosis tumoral 1&#44;7-10&#44;6 veces mayor que con el agonista &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Con esta mol&#233;cula se ha realizado un estudio intervencionista que eval&#250;a las im&#225;genes experimentales con &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;-DOTA-JR11 y el tratamiento con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;-DOTA-JR11 y est&#225; pendiente de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal preocupaci&#243;n del uso de estos antagonistas de la somatostatina es el riesgo de un aumento de la captaci&#243;n en la m&#233;dula &#243;sea o el ri&#241;&#243;n que incrementar&#237;a su toxicidad&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Otras l&#237;neas de trabajo</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PRRT-Y en neoadyuvancia&#58;</span> se ha descrito su utilizaci&#243;n en una peque&#241;a serie de pacientes&#44; para disminuir el tama&#241;o del tumor y transformar un tumor inicialmente en el l&#237;mite de la resecabilidad en operable&#44; con una dosis de 7&#44;4 GBq&#47;m2 en cuatro a cinco ciclos cada seis a nueve semanas&#44; alcanzando el objetivo en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n arterial intrahep&#225;tica&#58;</span> en pacientes con enfermedad predominantemente hep&#225;tica&#44; se ha planteado la administraci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE a trav&#233;s de la arteria hep&#225;tica&#46; Esta v&#237;a de administraci&#243;n puede reducir los efectos secundarios al disminuir la cantidad de radiof&#225;rmaco sist&#233;mica circulante&#44; aumentando la concentraci&#243;n de actividad radiactiva en las lesiones hep&#225;ticas en comparaci&#243;n con la v&#237;a administraci&#243;n intravenosa convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimio-PRRT&#58;</span> se ha descrito en una serie de 38 pacientes con combinaci&#243;n de diferentes agentes radiosensibilizadores&#44; como la capecitabina y temozolomida&#44; junto con la terapia PRRT-Lu&#46; Se ha aplicado en TNE con avidez dual por los radiotrazadores &#40;18F-FDG y &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;Ga-DOTA-TOC&#41; con buena tolerancia hematol&#243;gica y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en la actualidad&#44; se est&#225;n realizando ensayos para evaluar la eficacia o secuenciaci&#243;n de PRRT frente a otros agentes terap&#233;uticos&#46; En el ensayo fase 3 NCT03049189&#44; actualmente en reclutamiento&#44; se est&#225; comparando la eficacia de PRRT-Lu frente a everolimus en TNE GEP&#46; En el ensayo NCT04893785 se eval&#250;a la combinaci&#243;n de cabozantinib y temozolamida en TNE GEP y pulmonares en progresi&#243;n a everolimus&#44; sunitinib o PRRT&#46; El ensayo NCT04919226&#44; pendiente de inicio de reclutamiento&#44; pretende estudiar la eficacia de la PRRT en TNE GEP grado 2-3 frente a los tratamientos de referencia &#40;everolimus&#44; capecitabina-temozolamida o el esquema &#225;cido fol&#237;nico-fluorouracilo-oxiplatino&#41;&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-PRRT-terapia interna selectiva &#40;SIRT&#41;&#58; la combinaci&#243;n de PRRT y radioembolizaci&#243;n con esferas de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y se plantea como una alternativa eficaz en pacientes con TNE con afectaci&#243;n extrahep&#225;tica y voluminosa carga tumoral hep&#225;tica&#44; dado que la PRRT tiene una respuesta objetiva menor en las lesiones de gran tama&#241;o&#46; En una revisi&#243;n de casos con 44 pacientes que recibieron inicialmente PRRT-Y o PRRT-Lu y&#44; posteriormente SIRT con esferas de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y&#44; se ha descrito una respuesta objetiva por criterios RECIST del 16&#37; con una tasa de control de enfermedad del 91&#37;&#44; consider&#225;ndose segura la combinaci&#243;n de ambas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; se ha realizado un ensayo fase 2 con la combinaci&#243;n de cuatro ciclos de PRRT y tras 20 semanas&#44; radioembolizaci&#243;n con part&#237;culas de <span class="elsevierStyleSup">166</span>Ho en 31 pacientes con TNE grado 1-2&#44; con respuesta parcial a nivel hep&#225;tico en el 47&#37; de los casos y enfermedad estable en el 37&#37;&#46; La hepatotoxicidad a largo plazo de la combinaci&#243;n de este tipo de terapias sigue en debate y requiere estudios controlados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">La PRRT con &#91;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">177</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Lu&#93;Lu-DOTA-TATE es una buena estrategia terap&#233;utica para pacientes con TNE inoperables y metast&#225;sicos&#46; Incrementa la SLP y mejora la calidad de vida&#46; Es un tratamiento bien tolerado&#44; seguro y con efectos secundarios agudos&#44; generalmente leves y autolimitados&#46;</span></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de la PRRT con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE es una buena estrategia terap&#233;utica para pacientes con TNE inoperables y metast&#225;sicos&#46; Incrementa la SLP y mejora la calidad de vida&#46; Es un tratamiento bien tolerado&#44; seguro y con efectos secundarios agudos&#44; generalmente leves y autolimitados&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNE muestran gran heterogeneidad en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; morfolog&#237;a y comportamiento biol&#243;gico&#44; siendo dif&#237;ciles de diagnosticar y tratar&#44; por lo que es importante su abordaje multidisciplinar&#46; En este campo&#44; la medicina nuclear cumple una significativa labor diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#44; estando incluida en las gu&#237;as dentro de los algoritmos terap&#233;uticos&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta formaci&#243;n pretende presentar&#44; de forma clara y de f&#225;cil comprensi&#243;n&#44; la biolog&#237;a de los tumores neuroendocrinos &#40;TNE&#41;&#44; las caracter&#237;sticas de los receptores de somatostatina&#44; c&#243;mo debe realizarse la selecci&#243;n de pacientes candidatos a terapia con p&#233;ptidos radiomarcados &#40;PRRT&#41;&#44; si el paciente cumple los criterios para beneficiarse del tratamiento con los m&#237;nimos efectos adversos posibles&#44; el protocolo de administraci&#243;n&#44; seguimiento y evaluaci&#243;n de respuesta&#46; Tambi&#233;n&#44; se desarrollan los estudios de imagen funcional necesarios para explorar la biolog&#237;a del tumor e individualizar el tratamiento&#44; que constituyen la piedra angular para el desarrollo de la teragnosis&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se est&#225;n desarrollando ensayos cl&#237;nicos para definir mejor la posici&#243;n de PRRT dentro del amplio panorama terap&#233;utico y&#44; entre las perspectivas de futuro&#44; hay varias l&#237;neas de investigaci&#243;n para mejorar la tasa de respuesta objetiva y la supervivencia con PRRT&#44; centradas en el desarrollo de nuevos agonistas y antagonistas del receptor de somatostatina&#44; nuevos radion&#250;clidos y terapias combinadas radiosensibilizantes&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la PRRT es un tratamiento bien tolerado&#44; seguro y con efectos secundarios agudos&#44; generalmente leves y autolimitados&#44; que constituye una gran herramienta terap&#233;utica que debe secuenciarse en el mejor momento de la evoluci&#243;n de la enfermedad de los pacientes con TNE&#46; Los pacientes candidatos a la PRRT deben ser valorados siempre por un comit&#233; cl&#237;nico multidisciplinar&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This continuing education aims to present in a clear and easy-to-understand way&#44; the biology of neuroendocrine tumors &#40;NETs&#41;&#44; the characteristics of somatostatin receptors&#44; the selection of patients for radiolabelled peptide therapy &#40;PRRT&#41;&#44; the inclusion criteria to benefit from treatment with the minimum possible adverse effects&#44; the administration protocol&#44; follow-up and response evaluation&#46; The functional imaging studies necessary to explore the biology of the tumor and to individualize the treatment are also carried out&#44; and constitute the cornerstone for the development of teragnosis&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical trials are being developed to better define the position of PRRT within the broad therapeutic options&#44; and among the future perspectives&#44; there are several lines of research to improve the objective response rate and survival with PRRT&#44; focused on the development of new agonists and somatostatin receptor antagonists&#44; new radionuclides and radiosensitizing combination therapies&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion&#44; PRRT is a great therapeutic&#44; well-tolerated and safe tool with generally mild and self-limited acute side effects&#44; that must be sequenced at the best moment of the evolution of the disease of patients with NET&#46; Candidate patients for PRRT should always be evaluated by an multidisciplinary clinical committee&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n TNE gastroenteropancre&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferenciaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa mit&#243;tica &#40;mitosis&#47;2 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ki-67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TNE G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TNE G2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TNE G3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CNE tipo c&#233;lulas peque&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobremente diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CNE tipo c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobremente diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MiNEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien o pobremente diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n TNE pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide t&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CNE de c&#233;lula grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroendocrino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#233;lula grande &#40;&#62; 20 &#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 10 &#40;&#177;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma microc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroendocrino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#233;lula peque&#241;a &#40;&#60; 20 &#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 10 &#40;&#177;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Krenning Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Captaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SSTR-RADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n benigna por biopsia o imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n de partes blandas u &#243;sea at&#237;pica para TNE metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligeramente inferior o igual a la hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n dudosa de malignidad en partes blandas u &#243;sea &#40;ya sea por captaci&#243;n dudosa&#44; intensa captaci&#243;n en localizaci&#243;n at&#237;pica&#44; o lesi&#243;n sugestiva de malignidad pero sin captaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor que la hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensa captaci&#243;n en localizaci&#243;n t&#237;pica de TNE sin hallazgos en imagen convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor que la espl&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensa captaci&#243;n en localizaci&#243;n t&#237;pica de TNE con hallazgos en imagen convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento adverso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento y&#47;o tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aguda</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; cefalea&#44; molestias abdominales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Utilizar soluci&#243;n de baja osmolaridad-Considerar antiem&#233;ticos antes y&#47;o durante la infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Infusi&#243;n lenta de amino&#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disbalance electrol&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Utilizar soluci&#243;n de baja osmolaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis catecolamin&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Premedicaci&#243;n&#58;-Evitar corticoides-Ondansetr&#243;n 4 mg V&#46;O-Valorar bloqueo &#945; y &#946; adren&#233;rgico si alto riesgoCrisis catecolamin&#233;rgica&#58;-Detener infusi&#243;n del radiof&#225;rmaco-Mantener volemia con soluci&#243;n salina 0&#44;9&#37;-Si hipertensi&#243;n&#58; captopril 50 mg VO-Hipertensi&#243;n severa&#58; nitroprusiato 0&#44;5&#8211;3 mcg&#47;kg&#47;min&#59; fentolamina 1 mg &#40;si necesario repetir bolo de 5 mg&#41;&#59; nicardipino 5 mg&#47;h en perfusi&#243;n continua hasta control de la TA&#46;-Hipertensi&#243;n &#177; taquicardia&#58; labetalol&#58; infusi&#243;n 20 mg&#47;IV en bolos lentos &#40;m&#225;ximo 300mg&#41;-Si arritmia cardiaca&#58; lidoca&#237;na 50-100 IV&#59; esmolol 50-200 mcg&#47;kg&#47;min IV&#46;-Valorar UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis carcinoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Premedicaci&#243;n &#40;si alto riesgo&#41;&#58;-Dexametasona 4-8 mg-Ondansetr&#243;n 4 mg V&#46;O-Octre&#243;tide 100 mcg SC &#243; 50 mcg IV-AntiH1 &#40;dexclorfeniramina 5 mg IV en infusi&#243;n lenta&#41;-AntiH2 &#40;ranitidina 50 mg IV en infusi&#243;n lenta&#41;Crisis carcinoide&#58;-Detener infusi&#243;n del radiof&#225;rmaco-Octre&#243;tide 100-500 mcg SC o IV&#44; mantener 50-100 mcg&#47;h-Hidrocortisona o metilprednisolona 1-2 mg&#47;kg&#47;IV en infusi&#243;n lenta-Si hipotensi&#243;n&#58; fenilefrina o vasopresina-Si hipertensi&#243;n&#58; bloqueo &#945; y &#946; adren&#233;rgico-Mantener volemia&#58; infusi&#243;n soluci&#243;n salina 0&#44;9&#37;Flushing&#44; prurito&#44; edema facial o de &#250;vula&#58;-Dexclorfeniramina 5-10 mg IV infusi&#243;n lenta&#44; mantener 5 mg&#47;6 h-Ranitidina 50 mg IV infusi&#243;n lenta&#44; mantener 50 mg&#47;6-8 hDiarrea-Monitorizar electrolitos&#44; funci&#243;n renal&#44; hemostasia y transaminasas-Correcci&#243;n hidro-electrol&#237;ticaBroncoespasmo-Evitar est&#237;mulo &#946; adren&#233;rgico-Corticoides&#58; hidrocortisona&#44; metilprednisolona&#44; beclometasona&#44; o fluticasona-Bromuro de ipratropio 50-60 mcg inh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de lisis tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Tratamiento espec&#237;fico&#46; Valorar UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Control peri&#243;dico de hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Control peri&#243;dico de funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Dieta baja en sal-Tratamiento con diur&#233;ticos-Paracentesis-Shunt peritoneo-venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n transitoria de la fertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-En funci&#243;n del paciente&#44; considerar bancos de esperma previo a terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 2253654X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.remn.2021.11.001
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