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Carta al Director
Tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal con y-90: el problema es la toxicidad
Treatment of colorectal liver metastases with y-90: the problem is the toxicity
Ana Ruiz-Casadoa,
Autor para correspondencia
arcasado@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Lourdes Gutiérrez Sanzb, Fernando Franco Pérezc, Antonio C. Sánchez Ruizd
a Servicio de Oncología Médica. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda
b Servicio de Oncología Médica. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda
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Por otra parte&#44; la asignaci&#243;n de los pacientes a los tratamientos fue aleatoria&#44; los pacientes fueron seguidos de acuerdo al estudio y se analizaron por intenci&#243;n de tratar&#46; Debido a la complejidad de la t&#233;cnica y por imperativos &#233;ticos insoslayables&#44; la intervenci&#243;n no estuvo enmascarada y los pacientes se trataron igual con independencia del brazo al que fueron asignados&#46; Los autores comunican que la HR para SLP fue 0&#46;69 &#40;95&#37; CI&#44; 0&#46;54 a 0&#46;88 p&#61; 0&#46;0013&#41; y la HR para SLP a nivel hep&#225;tico fue 0&#46;59 &#40;95&#37; CI&#44; 0&#46;46 a 0&#46;77 p&#61; 0&#46;0001&#41;&#44; aunque no encontraron ventaja en supervivencia global &#40;SG&#41; en ninguno de los an&#225;lisis &#40;ni por intenci&#243;n de tratar&#44; ni por protocolo&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2017&#44; se hab&#237;an publicado de forma conjunta los resultados de tres ensayos randomizados en primera l&#237;nea a&#241;adiendo microsferas de resina con Y-90 al tratamiento con FOLFOX&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> En ese estudio global&#44; con 1103 pacientes&#44; no se alcanz&#243; el objetivo primario&#44; que era una mejor supervivencia global&#44; ni tampoco se mejor&#243; la SLP &#40;objetivo secundario&#41;&#46; &#191;Qu&#233; es lo que conduce a los autores del editorial entonces&#44; a ser tan cr&#237;ticos con un ensayo metodol&#243;gicamente correcto y con resultados positivos&#63;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lentz y Messersmith critican que la variable principal sea SLP frente a SG o a calidad de vida&#44; as&#237; como el coste adicional y la toxicidad&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; m&#225;s que una cuesti&#243;n de uso de variables subrogadas&#44; que es una discusi&#243;n habitual y justificada en los ensayos de tratamientos oncol&#243;gicos&#44; es un problema de toxicidad&#46; Aunque ciertamente la SLP no es un objetivo tan robusto como lo es la supervivencia global&#44; es un objetivo subrogado validado para c&#225;ncer de colon metast&#225;sico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Lo que desafortunadamente nos confirma este ensayo es que el tratamiento intrarterial con Y-90 combinado con quimioterapia no es inocuo como se pretend&#237;a inicialmente y que tiene consecuencias que pueden conducir a la muerte&#46; O al menos&#44; confirma que a&#241;adir RIS al tratamiento con QT tal y como lo hemos hecho hasta ahora en los ensayos &#40;una dosis para todo el mundo&#44; un solo procedimiento&#44; tratamiento no selectivo&#41;&#44; aumenta los riesgos de forma inaceptable&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los acontecimientos adversos &#40;AA&#41; que en el ensayo EPOCH resultaron mortales y se consideraron relacionados con el tratamiento&#44; cabe destacar que tres se consideraron relacionados con la RIS frente a solo uno que se consider&#243; relacionado con la quimioterapia&#46; Se trata de una toxicidad hep&#225;tica atribuible a la t&#233;cnica&#58; enfermedad hep&#225;tica radioinducida&#44; insuficiencia hep&#225;tica e hipertensi&#243;n portal&#46; La hipertensi&#243;n portal se ha descrito tambi&#233;n con las esferas de resina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y es extraordinaria con el tratamiento de quimioterapia &#40;aunque descrita con oxaliplatino&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> En el art&#237;culo que analiza RIS en primera l&#237;nea tambi&#233;n se describen ocho muertes relacionadas en el brazo experimental frente a tres en el brazo control&#46; Adem&#225;s se mencionan dos muertes adicionales en el seguimiento por &#8220;eventos hep&#225;ticos&#8221; &#40;insuficiencia hep&#225;tica o ascitis&#41; en el brazo de RIS&#46; Es bastante llamativo que ninguno de los dos art&#237;culos proporcione datos de alb&#250;mina que resultan imprescindibles para entender la toxicidad hep&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos descartar que la toxicidad hep&#225;tica hubiera podido prevenirse con el tratamiento secuencial &#40;en el caso de enfermedad bilobar&#41;&#44; con el tratamiento selectivo de las lesiones o con una dosimetr&#237;a adecuada&#46; En cualquier caso&#44; se impone un estudio riguroso de los factores de riesgo para desarrollar dicha toxicidad&#46; Adem&#225;s&#44; en casos con tratamiento previo con oxaliplatino o hepatectom&#237;a previa&#44; podr&#237;a valorarse una selecci&#243;n adicional a la cl&#225;sica considerando cuidadosamente aspectos como la cifra de plaquetas&#44; el tama&#241;o del bazo y en caso de dudas&#44; deber&#237;a valorarse la realizaci&#243;n de gastroscopia para descartar la presencia de varices&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del editorial tienen razones suficientes para argumentar que la adici&#243;n de RIS a la segunda l&#237;nea de quimioterapia no puede convertirse en un est&#225;ndar ya que los riesgos que presenta no compensan la escasa ventaja en SLP y el aumento de coste que supone&#46; Sin embargo&#44; del mismo modo se puede argumentar&#44; que se trata de un ensayo bien dise&#241;ado y con resultados positivos&#44; que consigue un aumento en la supervivencia libre de progresi&#243;n&#44; que es una variable subrogada validada para supervivencia global&#46; Habr&#237;a que tratar de extraer las ense&#241;anzas que proporciona un ensayo randomizado de este tama&#241;o&#44; que sin ninguna duda servir&#225;n para ayudarnos a administrar este tratamiento a pacientes seleccionados&#44; acompa&#241;ando a la segunda l&#237;nea de tratamiento minimizando la potencial toxicidad&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primera l&#237;nea &#40;FOXFIRE&#44; SIRFLOX&#44; FOXFIRE-Global&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombopenia &#40;cualquier grado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoalbuminemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatitis r&#225;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictericia&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA &#8805; g3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA g5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA g5 relacionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EPOCH</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 2253654X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Diciembre 1 2 3
2023 Mayo 2 1 3
2023 Abril 0 1 1
2023 Marzo 1 2 3
2023 Febrero 2 0 2
2022 Octubre 1 2 3
2022 Julio 5 4 9
2022 Mayo 2 0 2
2022 Abril 2 2 4
2022 Marzo 13 7 20
2022 Febrero 13 9 22
2022 Enero 71 28 99

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