La cardiología nuclear en la pandemia COVID-19 | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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Los primeros estudios publicados por grupos de expertos chinos describían la PCV como una comorbilidad común en los pacientes con COVID-19 siendo mayor la relación en aquellos pacientes con un cuadro clínico de la enfermedad más severo: pacientes que requerían de ingreso hospitalario, ingreso en UCI o no sobrevivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">1</a>. El metaanálisis publicado por Jing Yang et al., que incluía 8 estudios chinos con un total de 46.248 pacientes infectados, mostró que las comorbilidades más frecuentes eran la hipertensión (17%), la diabetes mellitus (8%) y la PCV (5%). Aunque según lo publicado hasta el momento no quedaba aclarado el mecanismo de asociación, describiendo como potenciales causas la mayor prevalencia de PCV en pacientes de edad avanzada, alteraciones del sistema inmune o niveles elevados de angiotensina 2; incluso se sugirió que los pacientes con PCV tuvieran una mayor predisposición por la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">2</a>.En base a los datos clínicos conocidos y a la evidencia previa a la respuesta del sistema inmunitario a los coronavirus conocidos hasta el momento, se han desarrollado diferentes teorías del mecanismo fisiopatológico causante de las complicaciones cardiovasculares de la COVID-19. Debemos recordar que la proteína S del SARS-CoV-2 capaz de mediar la unión con el receptor y fusionarse con la membrana celular de las células epiteliales coincide genómicamente en un 80% con la proteína S del SARS (virus del síndrome respiratorio agudo grave), por lo que usan el mismo receptor: la enzima de la conversión de la angiotensina 2 (ECA-2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. Así pues, las teorías más relevantes del daño cardiovascular son principalmente cuatro, teniendo en cuenta que no son excluyentes e incluso pueden existir sinergias entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La primera sería el daño miocárdico directo por la infección viral. La miocarditis aguda es una complicación conocida de las infecciones virales. Existen casos descritos de miocarditis fulminante en pacientes con COVID-19. Aunque no se han podido demostrar partículas virales en las biopsias miocárdicas de las necropsias de pacientes con COVID-19, se cree que puede actuar de forma parecida al SARS en 2002 cuando se objetivaron fragmentos de ARN viral hasta en un 35% de las muestras. La infección del<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>SARS-CoV-2 podría ser directa de cardiomiocitos mediada por ECA-2, con lisis celular y activación de la respuesta inmunitaria innata con liberación de citocinas proinflamatorias.La segunda, el daño miocárdico secundario a la hipoxemia por la insuficiencia respiratoria. El daño tisular y los procesos inflamatorios secundarios con vasodilatación, permeabilidad endotelial y reclutamiento leucocitario provocando un mayor daño pulmonar sería causa de hipoxemia y estrés cardiovascular, lo que podría provocar un daño miocárdico con elevación de marcadores.La tercera, la respuesta inmunitaria e inflamatoria secundaria a la infección, más conocida como tormenta de citocinas. La invasión celular por SARS-CoV-2 provoca una reacción inmunitaria ineficaz pero amplificada, con liberación de citocinas inflamatorias que puede resultar en reacción inflamatoria sistémica, sepsis y daño multiorgánico, en el caso del miocardio se cree que esta sería la causa de la miocarditis.Y por último, los fenómenos tromboembólicos. El estado protrombótico ha estado altamente descrito en los pacientes con COVID-19. Este estado sería causante de la inestabilidad y rotura de la placa aterosclerótica sumado a la supresión de la expresión de la ECA-2 por aumento de la angiotensina-2, que genera el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y la vasoconstricción relacionadas con la inestabilidad de la placa. A todo ello, se le añadiría el efecto viral directo en las células endoteliales y pericitos vasculares.El daño cardiovascular producido tiene su traducción en los marcadores bioquímicos. Los biomarcadores de daño cardiomiocítico como la NT-pro-BNP o el óxido nítrico (NO) son importantes tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de patología cardiovascular asintomática o en estadios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">5</a>. Se ha visto que estos se encuentran alterados en pacientes con COVID-19 agudo e incluso en el síndrome COVID-19 postagudo, habiéndose descrito niveles elevados de NT-pro-BNP y disminuidos de NO, que parecen correlacionarse con un peor pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">6</a>. Del mismo modo, la elevación de la troponina cardiaca como marcador de daño miocárdico es un predictor pronóstico en pacientes COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">7</a>. Aunque como demostró el grupo de Bardají se comporta de manera similar a otros procesos clínicos asociados con posible afectación cardiaca en ausencia de infarto miocárdico tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>.Todo ello tiene diferente traducción clínica dependiendo de la fase de la enfermedad en la que nos encontremos. En la fase aguda, el daño cardiovascular se suele presentar como síndrome coronario agudo, miocarditis, arritmia o tromboembolismo, incluso insuficiencia cardiaca (IC) y choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a>. Mientras que en la fase postaguda (entre las 3 semanas y 2 meses después de la fase aguda), los pacientes suelen presentar palpitaciones, dolor torácico, fatiga asociada al esfuerzo o arritmias. En esta fase la complicación más frecuente es la miocarditis con un 7% de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La revisión bibliográfica del tema muestra los posibles beneficios de la cardiología nuclear en el diagnóstico y manejo de algunos de estos cuadros clínicos. La miocarditis es una enfermedad caracterizada por la inflamación del tejido miocárdico, su etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. En el caso de causa infecciosa puede ser debida a infecciones por virus, bacterias, hongos o protozoos, siendo la causa vírica la más frecuente. Los patógenos virales más frecuentes son el virus Coxackie, parvovirus B19, virus influenza y los coronavirus, lo que incluye el SARS-CoV-2. El gold standard para el diagnóstico de la miocarditis es la biopsia endomiocárdica aunque su realización es infrecuente, su sensibilidad es baja y su tasa de falsos negativos se eleva en el caso de afectaciones parcheadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">11</a>. Por ello, el manejo diagnóstico de estos pacientes se suele basar en una exhaustiva exploración clínica y física, biomarcadores cardiacos, electrocardiograma y estudios de imagen no invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">12</a>. De hecho, en el caso de la miocarditis causada por COVID-19, la guía de la European Society of Cardiology no recomienda la biopsia endomiocárdica y se inclina al uso de la imagen cardiaca para realizar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">13</a>. Debido a su bajo coste, la accesibilidad en la cabecera de la cama del paciente y su portabilidad, la ecocardiografía transtorácica es la primera modalidad de técnica de imagen indicada en la sospecha de miocarditis en los pacientes con COVID-19, como además recomienda el grupo de trabajo de enfermedades miocárdicas y pericárdicas de la European Society of Cardiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">14</a> y de hecho es la que extensamente se ha utilizado en la fase aguda de la pandemia, en especial en los pacientes con necesidad de soporte vital.La asociación de la infección COVID-19 con la enfermedad respiratoria pulmonar y el tromboembolismo pulmonar ha hecho que la TC con contraste yodado (CI) haya sido una herramienta muy utilizada durante la pandemia. La técnica de TC con CI en fase tardía podría se útil en la caracterización del tejido en pacientes con COVID-19 y sospecha de miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">15</a>. Ha habido alguna experiencia al respecto pero con muy pocos pacientes estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">16</a>. Aunque es ampliamente conocido que la TC con CI retardado es aún inferior a los resultados obtenidos mediante resonancia magnética nuclear (RMN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">17</a>. Así pues, la RMN cardiaca es la técnica de imagen no invasiva gold standard para el diagnóstico de la miocarditis. Debemos saber que la RMN cardiaca tiene sus limitaciones debido a la duración del estudio y a posibles restricciones del paciente como pueden ser arritmias, incapacidad para la realización de apneas, claustrofobia, implantes metálicos o la alergia al contraste, además de su dificultad en pacientes COVID intubados. Por lo que los expertos recomiendan la realización de estudios cortos dirigidos y una vez el paciente se encuentre estable y no sea infeccioso realizar estudios más largos para descartar fenómenos fibróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">18</a>. En el caso de la cardiología nuclear, se ha utilizado la 18F-FDG-PET en pacientes en los que otras técnicas estaban contraindicadas como en el caso de pacientes con válvulas protésicas. El papel de la PET/TC en el estudio de miocarditis por COVID-19 no está todavía claro, el estudio COSMIC-19 liderado por Alam et al. pretende dar respuesta a estas incógnitas siendo el primer estudio que compare las diferentes técnicas de imagen, en especial la 18F-FDG-PET/TC frente a la RMN en la valoración de la miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>. Este estudio también mostrará el papel de la 18F-FDG-PET/TC en la valoración de los grandes vasos y los casos descritos de vasculitis donde la 18F-FDG-PET/TC también podría aportar información al respecto e incluso, como en el caso de otras patologías, ser marcadora de respuesta al tratamiento. Todas estas incógnitas ponen en valor el trabajo de investigación necesario aún pendiente en esta patología infecciosa.En el momento actual de la pandemia, seguramente lo más interesante sean los hallazgos relacionados con el llamado síndrome COVID-19 postagudo, caracterizado por pacientes que después de la fase aguda de la infección de la COVID-19 sufren de palpitaciones, dolor torácico, fatiga asociada al esfuerzo e incluso arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>. Sariçamet et al. estudiaron los pacientes que habían pasado una infección aguda por COVID de 3 semanas a 2 meses previas: un total de 105 pacientes, 40 asintomáticos y 65 sintomáticos, todos ellos con estructura cardiaca normal y troponinas negativas. Los pacientes sintomáticos mostraban niveles elevados de NT-pro-BNP y disminuidos de NO. A todos los pacientes se les realizó una ecografía transtorácica estando alterada únicamente en 2 pacientes del grupo sintomático. Realizaron únicamente 15 RMN cardiacas sin observarse alteraciones en ninguna de ellas y de estos pacientes solo en 5 se les realizó una PET/TC cardiaca observando en todos ellos hiperfijaciones parcheadas de 2-[18F]FDG. Todo ello apuntaría a que la 18F-FDG-PET/TC podría dar una mayor orientación fisiopatológica de este cuadro o ayudar en el diagnóstico y manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">6</a>. Aunque debemos decir que es necesario ser prudentes con estos resultados y son necesarios mayores estudios ya que la evidencia actual es muy limitada y su metodología no queda del todo clara ya que se desconoce si existe una correcta preparación del paciente para el estudio cardiaco.Aunque el síndrome coronario agudo ha sido poco frecuente como presentación inicial de la COVID-19, se ha descrito que incluso puede afectar a pacientes con arterias coronarias sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">20</a>. Se cree que la disfunción endotelial, la progresión de la formación de la placa de ateroma, factores emocionales o la hipoxia pueden ser la causa de una disfunción del sistema nervioso autónomo caracterizada por un aumento del sistema simpático, aumentando el tono vascular y provocando una inestabilidad de la placa de ateroma, junto a factores inflamatorios sistémicos que también afectan a la estabilidad de la placa, todo ello según el conocimiento actual de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">21</a>.En cambio, en el caso de la COVID persistente el dolor torácico suele ser un síntoma recurrente junto a la disnea. Existen diferentes estudios de imagen que han demostrado una relación de estos síntomas, en especial, el dolor torácico con la afectación coronariavascular. Por ejemplo, el caso descrito por Vallejo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">22</a> en el que una mujer sin antecedentes cardiológicos previos acude a la consulta por la presencia de dolor torácico un mes después de recuperarse de la COVID-19. Los investigadores objetivaron la presencia de isquemia microvascular mediante la RMN cardiaca con adenosina. Agarwal et al. describe el caso de un hombre joven con disnea persistente al esfuerzo siendo diagnosticado de IC por infarto extenso pos-COVID sin presencia de enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">23</a>.Como bien sabemos, la gammagrafía de perfusión miocárdica es una herramienta de imagen fundamental para el diagnóstico de la isquemia y del riesgo cardiovascular. Araz et al. han demostrado que los estudios de perfusión miocárdica también son una buena herramienta para la valoración de pacientes con el síndrome de COVID persistente, en especial aquellos que presentan dolor torácico o disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">21</a>. En su estudio retrospectivo valoraron el grupo de pacientes COVID-19 respecto a un grupo control demostrando que existía un mayor número de estudios patológicos en los pacientes con antecedentes de infección por COVID-19, incluso en aquellos que no presentaban antecedentes de patología cardiovascular. Además, la necesidad de un estudio invasivo de las arterias coronarias o de tratamiento también fue mayor en el grupo COVID-19 respecto al grupo control. En un sentido similar se declina el estudio de Ibrahim et al. En este caso, estudiaron la reserva de flujo miocárdico mediante PET en un estudio prospectivo de pacientes infectados previamente por COVID-19 y un grupo control sin infección conocida. Los pacientes fueron emparejados por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular. Los autores observaron una mayor tasa de reducción de la reserva de flujo miocárdico como marcador de peor pronóstico, ya que se correlacionaba con una mayor tasa de eventos cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">24</a>. Necesitamos un mayor número de estudios para conocer mejor la fisiopatología de estos cuadros y tener una mayor evidencia científica para el manejo de los pacientes y ofrecerles un tratamiento adecuado y un mejor pronóstico. Las técnicas de cardiología nuclear en el estudio de la perfusión miocárdica y riesgo cardiovascular están ampliamente validadas y extendidas, por lo que podrían ofrecer una ventana muy interesante para el estudio de estos pacientes. En nuestra humilde opinión, un mayor esfuerzo se debe realizar respecto a la PET cardiaca para poder ofrecer esta herramienta a nuestros pacientes con la tecnología actual, tanto en lo que se refiere a equipamientos como radiofármacos en base a la evidencia científica y dentro del entorno europeo en el que nos encontramos.Así pues, desde el conocimiento científico actual, podemos concluir que las técnicas de cardiología nuclear no son las más indicadas o de elección en la fase aguda del COVID-19. Los pacientes que suelen tener asociada patología cardiaca suelen ser pacientes complicados y en riesgo vital a los que es difícil aplicar las técnicas de medicina nuclear (MN), debido a que suelen ser pruebas largas y de difícil empleo en este tipo de pacientes que muchas veces no pueden ser trasladados a los servicios de MN debido a su alta fragilidad. En cambio, la cardiología nuclear tiene un papel en la detección de patología inflamatoria e isquémica en el síndrome post-COVID. Es de vital importancia conocer ampliamente los cuadros clínicos asociados a la patología cardiovascular en los pacientes con COVID-19, para tener una correcta sospecha clínica y poder aplicar la mejor técnica con los mejores resultados esperables. Para ello, es importante la valoración interdisciplinar y la aplicación de la mejor técnica con un análisis integrado y holístico de todos los hallazgos. Necesitamos seguir investigando en las técnicas de CN, en especial las técnicas híbridas SPECT/TC, PET/TC y PET/RM que pueden aportar mucha información para prevenir y manejar las posibles complicaciones cardiovasculares secundarias a la infección por SARS-CoV-2 como puede ser la IC con las implicaciones socioeconómicas que esta patología puede causar a nuestra sociedad.Impacto en la práctica de la cardiología nuclearLa pandemia por COVID-19ha supuesto un reto sin precedentes para todos los sistemas de salud a nivel global conllevando una drástica reducción en la realización de procedimientos no urgentes con el objetivo de disminuir el riesgo de transmisión a pacientes y personal sanitario. Los procedimientos no urgentes, incluyendo los cardiacos diagnósticos y terapéuticos han sido diferidos en el tiempo o directamente cancelados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">25–27</a>. La enfermedad cardiovascular permanece como la causa principal de morbilidad y de mortalidad tanto en países de ingresos altos como en países de ingresos medios o bajos y su pronóstico está íntimamente asociado al diagnóstico precoz y a las terapias basadas en la evidencia. Así, los retrasos diagnóstico-terapéuticos han producido un aumento significativo de la mortalidad por cardiopatía isquémica y procesos hipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a> a nivel global.La División de Salud Humana de la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA) de la Organización de Naciones Unidas puso en marcha en 2020 un cuestionario online muy detallado dirigido a todos los países miembros para conocer la magnitud de la reducción en procedimientos cardiacos diagnósticos (no invasivos e invasivos). El grupo que lo llevó a cabo es conocido como INCAPS-COVID respondiendo las siglas del primer término a IAEA Noninvasive Cardiology Protocols Study. En respuesta, se obtuvieron datos de 909 centros de 108 países, siendo 27 los investigadores españoles participantes. Desde marzo de 2019 hasta abril de 2020 se constató una reducción del 64% en todos los procedimientos diagnósticos y un 73% en los estudios de estrés de MN siendo mayor la reducción observada en la modalidad SPECT comparada con la modalidad PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">26</a>.Con los datos del cuestionario se obtuvieron además análisis enfocados a Italia, Europa, Estados Unidos, Oceanía, Asia y Sudamérica respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">27–32</a>. En el estudio de Europa los países se dividieron en 4 bloques: oeste, sur (incluye a España), norte y este y se observó una mayor reducción de procedimientos en el bloque sur y en los países con menor producto interior bruto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">27</a>.Recomendaciones para la realización de las exploraciones de cardiología nuclearEn la pandemia COVID-19 España resultó muy afectada con 98 casos por 100.000 habitantes y un 10% de mortalidad en el pico de la primera ola durante el confinamiento general.La atención a los pacientes con COVID-19 tanto en España como a nivel global requirió la creación de infraestructuras sanitarias y la adaptación de las ya existentes. Para continuar prestando servicio con garantías se hizo necesario implementar cambios y tomar precauciones en la asistencia sanitaria a todos los niveles, incluyendo los procedimientos de MN y de CN. Las sociedades y organizaciones científicas de MN y CN elaboraron recomendaciones y guías para la práctica segura de nuestros procedimientos durante los peores momentos de la pandemia que nos llegaron en forma de guías, webinars y publicaciones online (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las medidas básicas incluían la priorización de pruebas urgentes, realizar screening de síntomas y test de COVID antes del procedimiento, higiene meticulosa de espacios/superficies y lavado de manos, distancia física y uso de equipos de protección individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a> además de las modificaciones en la realización de los estudios que veremos más adelante. También guiaron la reintroducción de los procedimientos de MN y CN no urgentes a medida que la pandemia fue remitiendo hasta llegar al estado pandémico crónico en que nos encontramos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Así, en marzo de 2020, pocas semanas tras la declaración de la pandemia, la British Society of Nuclear Medicine publicó online una guía básica para la prevención y el control de la infección en los servicios de MN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>. Además de las medidas generales ya mencionadas, la guía incluía una clasificación por prioridad clínica de los procedimientos de MN en 3 categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.No cancelables/demorables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.A discutir con el facultativo clínico peticionario antes de realizar o cancelar/demorar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Directamente cancelables/demorables.</li></ul>El estudio de perfusión miocárdica por dolor torácico agudo se encontraba entre las pruebas que no debían ser diferidas ni canceladas así como la ventriculografía isotópica (MUGA) en pacientes oncológicos. Los estudios de perfusión miocárdica de rutina estaban en el grupo 2 y la amiloidosis cardiaca ([99mTc]Tc-DPD), inervación y viabilidad con 201Tl en el grupo 3. Poco después se publicó la guía y un editorial en Nuclear Medicine Communications<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">34,35</a> ampliando detalles sobre los cambios a realizar en las instalaciones y protección de pacientes y personal e introduciendo ligeras modificaciones en la clasificación por prioridad clínica de los procedimientos de MN sin cambios en la CN. Posteriormente, la American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) consensuó una clasificación por prioridad clínica similar, principalmente en pacientes sin COVID-19, también con 3 categorías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">36</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Realizar sin demora.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Posponer 2-4 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Posponer>4 meses.</li></ul>Además del dolor torácico agudo en sus diferentes formas clínicas se incluyen en la prioridad 1 los estudios de perfusión miocárdica preoperatorios para valorar isquemia en pacientes con riesgo moderado-alto en casos de cirugía urgente y cuando hay opción de revascularización y en casos seleccionados de cirugía de trasplante hepático. La angina estable sin plan de revascularización urgente tiene prioridad 2 o 3 según el caso. Los estudios de amiloidosis cardiaca con [99mTc]Tc-PYP pueden tener prioridad 1 en casos seleccionados y los estudios PET con 2-[18F]FDG para sarcoidosis o endocarditis/infección dispositivos son de prioridad 1 en la evaluación inicial, pero no en el seguimiento. Los estudios MUGA relacionados con quimioterapia cardiotóxica tienen prioridad 1 tanto antes del inicio como durante el seguimiento. En cualquier caso la realización de los estudios seguirá los criterios de uso apropiado y se basará en el juicio clínico, la urgencia en la toma de la decisión y el beneficio esperado en el manejo del paciente a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">36</a>.También en marzo de 2020 ASNC presentó un webinar con profesionales de China y Singapur, primeras zonas del globo en sufrir los efectos de la pandemia, enfocado a la práctica de la CN y en especial al estudio de perfusión miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">37</a>. Ya en ese momento se recomendaba realizar estrés farmacológico con agentes vasodilatadores para evitar la exposición a gotículas provocadas por la respiración intensa propia del ejercicio físico, aunque es necesario destacar que es posible realizar ergometrías (con o sin MN) de forma segura con equipos de protección. Asimismo, se daba preferencia a los protocolos de adquisición cortos y se proponía la revisión sistemática de la TC de corrección de atenuación de las SPECT/TC y PET/TC en busca de posibles hallazgos COVID-19. La revisión de la TC torácica con ventana de pulmón antes de despedir al paciente podría poner de manifiesto opacidades en vidrio deslustrado y condensaciones a menudo multilobares, redondeadas, posteriores y periféricas características de la infección, así como broncogramas aéreos y engrosamiento de septos lobares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">25,38</a>. Dado que los estudios PET de perfusión miocárdica tienen escasa presencia en nuestro medio, los protocolos cortos se refieren básicamente a las gammacámaras de cadmio/cinc/telurio (CZT) y en el caso de las gammacámaras convencionales a la modalidad con colimador multifocal IQ SPECT y los softwares especiales. En abril de 2020 en un webinar multisociedad organizado por IAEA se confirmaron estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">39</a>. Previamente, en marzo de 2020, IAEA había emitido un webinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">40</a> para la práctica segura de la MN en su conjunto en el que participó un panel internacional de expertos que posteriormente se publicó en el European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">41</a>. En mayo de 2020 se publicó un comunicado de ASNC y Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">36</a> que añadía el uso preferente de regadenosón por su protocolo rápido y eficiente así como el uso de la modalidad PET (cuando estuviera disponible) frente a SPECT igualmente por su menor duración. Destacamos que en caso de no disponibilidad de regadenosón, pueden utilizarse la adenosina y el dipiridamol con sistemas de infusión más largos que permitan mantener una mayor distancia con el paciente. También se recomendaba el protocolo de un 1 día en modalidad estrés/reposo para evitar el desplazamiento de pacientes en días diferentes y obviar la fase de reposo cuando la fase de estrés fuera normal (protocolo estrés solo). Se debe resaltar que el uso de la TC de corrección de atenuación disminuye el porcentaje de estudios dudosos y por tanto ayuda a obviar estudios de reposo innecesarios. El Grupo de Trabajo de CN (GTCN) de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) trasladó sus recomendaciones en un comunicado en julio de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">42</a>. Estas incluían las anteriormente mencionadas y además insistían en el valor para los cardiólogos ecocardiografistas del estudio MUGA en pacientes oncológicos y la PET/TC con 18F-FDG en pacientes con sospecha de endocarditis/infección de dispositivos intracardiacos como primera opción para evitar la cercanía con el paciente que supone la ecocardiografía transesofágica.A medida que la pandemia fue remitiendo en 2020 se publicó un comunicado conjunto de ASNC, IAEA y SNMMI para el restablecimiento de forma segura de los procedimientos de CN no urgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">43</a> en los que se mantenían las recomendaciones anteriores aunque se empezaba a plantear la posibilidad de realizar el protocolo de 2 días en pacientes ambulatorios para reducir su tiempo de permanencia en las instalaciones. Posteriormente, en 2022 se ha publicado un nuevo informe conjunto sobre la transición de un estado pandémico a un estado endémico crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">44</a>. Tras las recomendaciones de obviar el estrés con ejercicio en favor del estrés farmacológico en las fases de pico y recesión inicial de la pandemia, en esta fase crónica se reivindica el importante papel del estrés con ejercicio por la valiosa información diagnóstica y pronóstica adicional que aporta (capacidad funcional, ECG, hemodinámica). Así, se recomienda considerar realizar estrés con ejercicio en pacientes en los que esté indicado teniendo en cuenta la incidencia local de COVID-19 y las tasas de vacunación (pacientes y personal) además de la disponibilidad de equipos de protección individual, espacios con sistemas de ventilación y screening de COVID-19 pretest.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra las recomendaciones básicas para la realización de los estudios de perfusión miocárdica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En cambio, en la fase subaguda de la infección y en el síndrome del COVID post-agudo la Cardiología Nuclear parece ofrecer luz a lo que sucede en el sistema cardiovascular en esta fase de la enfermedad.La pandemia de la COVID-19 ha representado un gran reto para los sistemas de salud constatándose una reducción importante de pruebas diagnósticas no urgentes con el objetivo de disminuir el riesgo de transmisión a pacientes y personal sanitario. La Cardiología Nuclear no ha sido una excepción. Además de la priorización de pruebas urgentes/preferentes y las medidas generales de screening, higiene y distancia, los principales organismos y sociedades científicas de Medicina Nuclear y Cardiología Nuclear han elaborado recomendaciones y guías para su práctica segura introduciendo notables cambios en los protocolos SPECT de perfusión miocárdica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "SARS-CoV-2 infection has a very important relationship with cardiovascular disease. 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On the other hand, in the subacute phase of the infection and in the post-acute COVID syndrome, Nuclear Cardiology seems to shed light on what happens in the cardiovascular system in this phase of the disease.The COVID-19 pandemic has represented a great challenge for health systems, with a significant reduction in non-urgent diagnostic procedures with the aim of reducing the risk of transmission to patients and health personnel. Nuclear Cardiology has not been an exception. 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Estadísticas

Colaboración especial

La cardiología nuclear en la pandemia COVID-19

Nuclear Cardiology in the COVID-19 pandemic

M. Milà Lópeza,

Autor para correspondencia

marta.mila.idi@gencat.cat

Autor para correspondencia.

, A. Jiménez Heffernanb, E. Sánchez de Morab, M.P. Fierro Alanisa

a Servicio de Medicina Nuclear IDI, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Tarragona, España

b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y la patolog&#237;a cardiovascular &#40;PCV&#41; no es anecd&#243;tica&#46; Los primeros estudios publicados por grupos de expertos chinos describ&#237;an la PCV como una comorbilidad com&#250;n en los pacientes con COVID-19 siendo mayor la relaci&#243;n en aquellos pacientes con un cuadro cl&#237;nico de la enfermedad m&#225;s severo&#58; pacientes que requer&#237;an de ingreso hospitalario&#44; ingreso en UCI o no sobrevivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El metaan&#225;lisis publicado por Jing Yang et al&#46;&#44; que inclu&#237;a 8 estudios chinos con un total de 46&#46;248 pacientes infectados&#44; mostr&#243; que las comorbilidades m&#225;s frecuentes eran la hipertensi&#243;n &#40;17&#37;&#41;&#44; la diabetes mellitus &#40;8&#37;&#41; y la PCV &#40;5&#37;&#41;&#46; Aunque seg&#250;n lo publicado hasta el momento no quedaba aclarado el mecanismo de asociaci&#243;n&#44; describiendo como potenciales causas la mayor prevalencia de PCV en pacientes de edad avanzada&#44; alteraciones del sistema inmune o niveles elevados de angiotensina 2&#59; incluso se sugiri&#243; que los pacientes con PCV tuvieran una mayor predisposici&#243;n por la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los datos cl&#237;nicos conocidos y a la evidencia previa a la respuesta del sistema inmunitario a los coronavirus conocidos hasta el momento&#44; se han desarrollado diferentes teor&#237;as del mecanismo fisiopatol&#243;gico causante de las complicaciones cardiovasculares de la COVID-19&#46; Debemos recordar que la prote&#237;na S del SARS-CoV-2 capaz de mediar la uni&#243;n con el receptor y fusionarse con la membrana celular de las c&#233;lulas epiteliales coincide gen&#243;micamente en un 80&#37; con la prote&#237;na S del SARS &#40;virus del s&#237;ndrome respiratorio agudo grave&#41;&#44; por lo que usan el mismo receptor&#58; la enzima de la conversi&#243;n de la angiotensina 2 &#40;ECA-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; las teor&#237;as m&#225;s relevantes del da&#241;o cardiovascular son principalmente cuatro&#44; teniendo en cuenta que no son excluyentes e incluso pueden existir sinergias entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La primera ser&#237;a el da&#241;o mioc&#225;rdico directo por la infecci&#243;n viral&#46; La miocarditis aguda es una complicaci&#243;n conocida de las infecciones virales&#46; Existen casos descritos de miocarditis fulminante en pacientes con COVID-19&#46; Aunque no se han podido demostrar part&#237;culas virales en las biopsias mioc&#225;rdicas de las necropsias de pacientes con COVID-19&#44; se cree que puede actuar de forma parecida al SARS en 2002 cuando se objetivaron fragmentos de ARN viral hasta en un 35&#37; de las muestras&#46; La infecci&#243;n del</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SARS-CoV-2 podr&#237;a ser directa de cardiomiocitos mediada por ECA-2&#44; con lisis celular y activaci&#243;n de la respuesta inmunitaria innata con liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda&#44; el da&#241;o mioc&#225;rdico secundario a la hipoxemia por la insuficiencia respiratoria&#46; El da&#241;o tisular y los procesos inflamatorios secundarios con vasodilataci&#243;n&#44; permeabilidad endotelial y reclutamiento leucocitario provocando un mayor da&#241;o pulmonar ser&#237;a causa de hipoxemia y estr&#233;s cardiovascular&#44; lo que podr&#237;a provocar un da&#241;o mioc&#225;rdico con elevaci&#243;n de marcadores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera&#44; la respuesta inmunitaria e inflamatoria secundaria a la infecci&#243;n&#44; m&#225;s conocida como tormenta de citocinas&#46; La invasi&#243;n celular por SARS-CoV-2 provoca una reacci&#243;n inmunitaria ineficaz pero amplificada&#44; con liberaci&#243;n de citocinas inflamatorias que puede resultar en reacci&#243;n inflamatoria sist&#233;mica&#44; sepsis y da&#241;o multiorg&#225;nico&#44; en el caso del miocardio se cree que esta ser&#237;a la causa de la miocarditis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y por &#250;ltimo&#44; los fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&#46; El estado protromb&#243;tico ha estado altamente descrito en los pacientes con COVID-19&#46; Este estado ser&#237;a causante de la inestabilidad y rotura de la placa ateroscler&#243;tica sumado a la supresi&#243;n de la expresi&#243;n de la ECA-2 por aumento de la angiotensina-2&#44; que genera el estr&#233;s oxidativo&#44; la disfunci&#243;n endotelial y la vasoconstricci&#243;n relacionadas con la inestabilidad de la placa&#46; A todo ello&#44; se le a&#241;adir&#237;a el efecto viral directo en las c&#233;lulas endoteliales y pericitos vasculares&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o cardiovascular producido tiene su traducci&#243;n en los marcadores bioqu&#237;micos&#46; Los biomarcadores de da&#241;o cardiomioc&#237;tico como la NT-pro-BNP o el &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; son importantes tanto en el diagn&#243;stico como en el pron&#243;stico de patolog&#237;a cardiovascular asintom&#225;tica o en estadios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha visto que estos se encuentran alterados en pacientes con COVID-19 agudo e incluso en el s&#237;ndrome COVID-19 postagudo&#44; habi&#233;ndose descrito niveles elevados de NT-pro-BNP y disminuidos de NO&#44; que parecen correlacionarse con un peor pron&#243;stico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la elevaci&#243;n de la troponina cardiaca como marcador de da&#241;o mioc&#225;rdico es un predictor pron&#243;stico en pacientes COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque como demostr&#243; el grupo de Bardaj&#237; se comporta de manera similar a otros procesos cl&#237;nicos asociados con posible afectaci&#243;n cardiaca en ausencia de infarto mioc&#225;rdico tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello tiene diferente traducci&#243;n cl&#237;nica dependiendo de la fase de la enfermedad en la que nos encontremos&#46; En la fase aguda&#44; el da&#241;o cardiovascular se suele presentar como s&#237;ndrome coronario agudo&#44; miocarditis&#44; arritmia o tromboembolismo&#44; incluso insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; y choque cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Mientras que en la fase postaguda &#40;entre las 3 semanas y 2 meses despu&#233;s de la fase aguda&#41;&#44; los pacientes suelen presentar palpitaciones&#44; dolor tor&#225;cico&#44; fatiga asociada al esfuerzo o arritmias&#46; En esta fase la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es la miocarditis con un 7&#37; de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n bibliogr&#225;fica del tema muestra los posibles beneficios de la cardiolog&#237;a nuclear en el diagn&#243;stico y manejo de algunos de estos cuadros cl&#237;nicos&#46; La miocarditis es una enfermedad caracterizada por la inflamaci&#243;n del tejido mioc&#225;rdico&#44; su etiolog&#237;a puede ser infecciosa o no infecciosa&#46; En el caso de causa infecciosa puede ser debida a infecciones por virus&#44; bacterias&#44; hongos o protozoos&#44; siendo la causa v&#237;rica la m&#225;s frecuente&#46; Los pat&#243;genos virales m&#225;s frecuentes son el virus Coxackie&#44; parvovirus B19&#44; virus influenza y los coronavirus&#44; lo que incluye el SARS-CoV-2&#46; El gold standard para el diagn&#243;stico de la miocarditis es la biopsia endomioc&#225;rdica aunque su realizaci&#243;n es infrecuente&#44; su sensibilidad es baja y su tasa de falsos negativos se eleva en el caso de afectaciones parcheadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; el manejo diagn&#243;stico de estos pacientes se suele basar en una exhaustiva exploraci&#243;n cl&#237;nica y f&#237;sica&#44; biomarcadores cardiacos&#44; electrocardiograma y estudios de imagen no invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De hecho&#44; en el caso de la miocarditis causada por COVID-19&#44; la gu&#237;a de la European Society of Cardiology no recomienda la biopsia endomioc&#225;rdica y se inclina al uso de la imagen cardiaca para realizar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Debido a su bajo coste&#44; la accesibilidad en la cabecera de la cama del paciente y su portabilidad&#44; la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica es la primera modalidad de t&#233;cnica de imagen indicada en la sospecha de miocarditis en los pacientes con COVID-19&#44; como adem&#225;s recomienda el grupo de trabajo de enfermedades mioc&#225;rdicas y peric&#225;rdicas de la European Society of Cardiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y de hecho es la que extensamente se ha utilizado en la fase aguda de la pandemia&#44; en especial en los pacientes con necesidad de soporte vital&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de la infecci&#243;n COVID-19 con la enfermedad respiratoria pulmonar y el tromboembolismo pulmonar ha hecho que la TC con contraste yodado &#40;CI&#41; haya sido una herramienta muy utilizada durante la pandemia&#46; La t&#233;cnica de TC con CI en fase tard&#237;a podr&#237;a se &#250;til en la caracterizaci&#243;n del tejido en pacientes con COVID-19 y sospecha de miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ha habido alguna experiencia al respecto pero con muy pocos pacientes estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Aunque es ampliamente conocido que la TC con CI retardado es a&#250;n inferior a los resultados obtenidos mediante resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la RMN cardiaca es la t&#233;cnica de imagen no invasiva gold standard para el diagn&#243;stico de la miocarditis&#46; Debemos saber que la RMN cardiaca tiene sus limitaciones debido a la duraci&#243;n del estudio y a posibles restricciones del paciente como pueden ser arritmias&#44; incapacidad para la realizaci&#243;n de apneas&#44; claustrofobia&#44; implantes met&#225;licos o la alergia al contraste&#44; adem&#225;s de su dificultad en pacientes COVID intubados&#46; Por lo que los expertos recomiendan la realizaci&#243;n de estudios cortos dirigidos y una vez el paciente se encuentre estable y no sea infeccioso realizar estudios m&#225;s largos para descartar fen&#243;menos fibr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el caso de la cardiolog&#237;a nuclear&#44; se ha utilizado la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET en pacientes en los que otras t&#233;cnicas estaban contraindicadas como en el caso de pacientes con v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#46; El papel de la PET&#47;TC en el estudio de miocarditis por COVID-19 no est&#225; todav&#237;a claro&#44; el estudio COSMIC-19 liderado por Alam et al&#46; pretende dar respuesta a estas inc&#243;gnitas siendo el primer estudio que compare las diferentes t&#233;cnicas de imagen&#44; en especial la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET&#47;TC frente a la RMN en la valoraci&#243;n de la miocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este estudio tambi&#233;n mostrar&#225; el papel de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET&#47;TC en la valoraci&#243;n de los grandes vasos y los casos descritos de vasculitis donde la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET&#47;TC tambi&#233;n podr&#237;a aportar informaci&#243;n al respecto e incluso&#44; como en el caso de otras patolog&#237;as&#44; ser marcadora de respuesta al tratamiento&#46; Todas estas inc&#243;gnitas ponen en valor el trabajo de investigaci&#243;n necesario a&#250;n pendiente en esta patolog&#237;a infecciosa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual de la pandemia&#44; seguramente lo m&#225;s interesante sean los hallazgos relacionados con el llamado s&#237;ndrome COVID-19 postagudo&#44; caracterizado por pacientes que despu&#233;s de la fase aguda de la infecci&#243;n de la COVID-19 sufren de palpitaciones&#44; dolor tor&#225;cico&#44; fatiga asociada al esfuerzo e incluso arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sari&#231;amet et al&#46; estudiaron los pacientes que hab&#237;an pasado una infecci&#243;n aguda por COVID de 3 semanas a 2 meses previas&#58; un total de 105 pacientes&#44; 40 asintom&#225;ticos y 65 sintom&#225;ticos&#44; todos ellos con estructura cardiaca normal y troponinas negativas&#46; Los pacientes sintom&#225;ticos mostraban niveles elevados de NT-pro-BNP y disminuidos de NO&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; una ecograf&#237;a transtor&#225;cica estando alterada &#250;nicamente en 2 pacientes del grupo sintom&#225;tico&#46; Realizaron &#250;nicamente 15 RMN cardiacas sin observarse alteraciones en ninguna de ellas y de estos pacientes solo en 5 se les realiz&#243; una PET&#47;TC cardiaca observando en todos ellos hiperfijaciones parcheadas de 2-&#91;18F&#93;FDG&#46; Todo ello apuntar&#237;a a que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET&#47;TC podr&#237;a dar una mayor orientaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de este cuadro o ayudar en el diagn&#243;stico y manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque debemos decir que es necesario ser prudentes con estos resultados y son necesarios mayores estudios ya que la evidencia actual es muy limitada y su metodolog&#237;a no queda del todo clara ya que se desconoce si existe una correcta preparaci&#243;n del paciente para el estudio cardiaco&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el s&#237;ndrome coronario agudo ha sido poco frecuente como presentaci&#243;n inicial de la COVID-19&#44; se ha descrito que incluso puede afectar a pacientes con arterias coronarias sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se cree que la disfunci&#243;n endotelial&#44; la progresi&#243;n de la formaci&#243;n de la placa de ateroma&#44; factores emocionales o la hipoxia pueden ser la causa de una disfunci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo caracterizada por un aumento del sistema simp&#225;tico&#44; aumentando el tono vascular y provocando una inestabilidad de la placa de ateroma&#44; junto a factores inflamatorios sist&#233;micos que tambi&#233;n afectan a la estabilidad de la placa&#44; todo ello seg&#250;n el conocimiento actual de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; en el caso de la COVID persistente el dolor tor&#225;cico suele ser un s&#237;ntoma recurrente junto a la disnea&#46; Existen diferentes estudios de imagen que han demostrado una relaci&#243;n de estos s&#237;ntomas&#44; en especial&#44; el dolor tor&#225;cico con la afectaci&#243;n coronariavascular&#46; Por ejemplo&#44; el caso descrito por Vallejo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en el que una mujer sin antecedentes cardiol&#243;gicos previos acude a la consulta por la presencia de dolor tor&#225;cico un mes despu&#233;s de recuperarse de la COVID-19&#46; Los investigadores objetivaron la presencia de isquemia microvascular mediante la RMN cardiaca con adenosina&#46; Agarwal et al&#46; describe el caso de un hombre joven con disnea persistente al esfuerzo siendo diagnosticado de IC por infarto extenso pos-COVID sin presencia de enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como bien sabemos&#44; la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica es una herramienta de imagen fundamental para el diagn&#243;stico de la isquemia y del riesgo cardiovascular&#46; Araz et al&#46; han demostrado que los estudios de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica tambi&#233;n son una buena herramienta para la valoraci&#243;n de pacientes con el s&#237;ndrome de COVID persistente&#44; en especial aquellos que presentan dolor tor&#225;cico o disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En su estudio retrospectivo valoraron el grupo de pacientes COVID-19 respecto a un grupo control demostrando que exist&#237;a un mayor n&#250;mero de estudios patol&#243;gicos en los pacientes con antecedentes de infecci&#243;n por COVID-19&#44; incluso en aquellos que no presentaban antecedentes de patolog&#237;a cardiovascular&#46; Adem&#225;s&#44; la necesidad de un estudio invasivo de las arterias coronarias o de tratamiento tambi&#233;n fue mayor en el grupo COVID-19 respecto al grupo control&#46; En un sentido similar se declina el estudio de Ibrahim et al&#46; En este caso&#44; estudiaron la reserva de flujo mioc&#225;rdico mediante PET en un estudio prospectivo de pacientes infectados previamente por COVID-19 y un grupo control sin infecci&#243;n conocida&#46; Los pacientes fueron emparejados por edad&#44; sexo y factores de riesgo cardiovascular&#46; Los autores observaron una mayor tasa de reducci&#243;n de la reserva de flujo mioc&#225;rdico como marcador de peor pron&#243;stico&#44; ya que se correlacionaba con una mayor tasa de eventos cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Necesitamos un mayor n&#250;mero de estudios para conocer mejor la fisiopatolog&#237;a de estos cuadros y tener una mayor evidencia cient&#237;fica para el manejo de los pacientes y ofrecerles un tratamiento adecuado y un mejor pron&#243;stico&#46; Las t&#233;cnicas de cardiolog&#237;a nuclear en el estudio de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica y riesgo cardiovascular est&#225;n ampliamente validadas y extendidas&#44; por lo que podr&#237;an ofrecer una ventana muy interesante para el estudio de estos pacientes&#46; En nuestra humilde opini&#243;n&#44; un mayor esfuerzo se debe realizar respecto a la PET cardiaca para poder ofrecer esta herramienta a nuestros pacientes con la tecnolog&#237;a actual&#44; tanto en lo que se refiere a equipamientos como radiof&#225;rmacos en base a la evidencia cient&#237;fica y dentro del entorno europeo en el que nos encontramos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; desde el conocimiento cient&#237;fico actual&#44; podemos concluir que las t&#233;cnicas de cardiolog&#237;a nuclear no son las m&#225;s indicadas o de elecci&#243;n en la fase aguda del COVID-19&#46; Los pacientes que suelen tener asociada patolog&#237;a cardiaca suelen ser pacientes complicados y en riesgo vital a los que es dif&#237;cil aplicar las t&#233;cnicas de medicina nuclear &#40;MN&#41;&#44; debido a que suelen ser pruebas largas y de dif&#237;cil empleo en este tipo de pacientes que muchas veces no pueden ser trasladados a los servicios de MN debido a su alta fragilidad&#46; En cambio&#44; la cardiolog&#237;a nuclear tiene un papel en la detecci&#243;n de patolog&#237;a inflamatoria e isqu&#233;mica en el s&#237;ndrome post-COVID&#46; Es de vital importancia conocer ampliamente los cuadros cl&#237;nicos asociados a la patolog&#237;a cardiovascular en los pacientes con COVID-19&#44; para tener una correcta sospecha cl&#237;nica y poder aplicar la mejor t&#233;cnica con los mejores resultados esperables&#46; Para ello&#44; es importante la valoraci&#243;n interdisciplinar y la aplicaci&#243;n de la mejor t&#233;cnica con un an&#225;lisis integrado y hol&#237;stico de todos los hallazgos&#46; Necesitamos seguir investigando en las t&#233;cnicas de CN&#44; en especial las t&#233;cnicas h&#237;bridas SPECT&#47;TC&#44; PET&#47;TC y PET&#47;RM que pueden aportar mucha informaci&#243;n para prevenir y manejar las posibles complicaciones cardiovasculares secundarias a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 como puede ser la IC con las implicaciones socioecon&#243;micas que esta patolog&#237;a puede causar a nuestra sociedad&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Impacto en la pr&#225;ctica de la cardiolog&#237;a nuclear</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia por COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha supuesto un reto sin precedentes para todos los sistemas de salud a nivel global conllevando una dr&#225;stica reducci&#243;n en la realizaci&#243;n de procedimientos no urgentes con el objetivo de disminuir el riesgo de transmisi&#243;n a pacientes y personal sanitario&#46; Los procedimientos no urgentes&#44; incluyendo los cardiacos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos han sido diferidos en el tiempo o directamente cancelados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; La enfermedad cardiovascular permanece como la causa principal de morbilidad y de mortalidad tanto en pa&#237;ses de ingresos altos como en pa&#237;ses de ingresos medios o bajos y su pron&#243;stico est&#225; &#237;ntimamente asociado al diagn&#243;stico precoz y a las terapias basadas en la evidencia&#46; As&#237;&#44; los retrasos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos han producido un aumento significativo de la mortalidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y procesos hipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> a nivel global&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Divisi&#243;n de Salud Humana de la Agencia Internacional de Energ&#237;a At&#243;mica &#40;IAEA&#41; de la Organizaci&#243;n de Naciones Unidas puso en marcha en 2020 un cuestionario online muy detallado dirigido a todos los pa&#237;ses miembros para conocer la magnitud de la reducci&#243;n en procedimientos cardiacos diagn&#243;sticos &#40;no invasivos e invasivos&#41;&#46; El grupo que lo llev&#243; a cabo es conocido como INCAPS-COVID respondiendo las siglas del primer t&#233;rmino a IAEA <span class="elsevierStyleItalic">Noninvasive Cardiology Protocols Study</span>&#46; En respuesta&#44; se obtuvieron datos de 909 centros de 108 pa&#237;ses&#44; siendo 27 los investigadores espa&#241;oles participantes&#46; Desde marzo de 2019 hasta abril de 2020 se constat&#243; una reducci&#243;n del 64&#37; en todos los procedimientos diagn&#243;sticos y un 73&#37; en los estudios de estr&#233;s de MN siendo mayor la reducci&#243;n observada en la modalidad SPECT comparada con la modalidad PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos del cuestionario se obtuvieron adem&#225;s an&#225;lisis enfocados a Italia&#44; Europa&#44; Estados Unidos&#44; Ocean&#237;a&#44; Asia y Sudam&#233;rica respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;32</span></a>&#46; En el estudio de Europa los pa&#237;ses se dividieron en 4 bloques&#58; oeste&#44; sur &#40;incluye a Espa&#241;a&#41;&#44; norte y este y se observ&#243; una mayor reducci&#243;n de procedimientos en el bloque sur y en los pa&#237;ses con menor producto interior bruto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones para la realizaci&#243;n de las exploraciones de cardiolog&#237;a nuclear</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pandemia COVID-19 Espa&#241;a result&#243; muy afectada con 98 casos por 100&#46;000 habitantes y un 10&#37; de mortalidad en el pico de la primera ola durante el confinamiento general&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los pacientes con COVID-19 tanto en Espa&#241;a como a nivel global requiri&#243; la creaci&#243;n de infraestructuras sanitarias y la adaptaci&#243;n de las ya existentes&#46; Para continuar prestando servicio con garant&#237;as se hizo necesario implementar cambios y tomar precauciones en la asistencia sanitaria a todos los niveles&#44; incluyendo los procedimientos de MN y de CN&#46; Las sociedades y organizaciones cient&#237;ficas de MN y CN elaboraron recomendaciones y gu&#237;as para la pr&#225;ctica segura de nuestros procedimientos durante los peores momentos de la pandemia que nos llegaron en forma de gu&#237;as&#44; webinars y publicaciones online &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las medidas b&#225;sicas inclu&#237;an la priorizaci&#243;n de pruebas urgentes&#44; realizar screening de s&#237;ntomas y test de COVID antes del procedimiento&#44; higiene meticulosa de espacios&#47;superficies y lavado de manos&#44; distancia f&#237;sica y uso de equipos de protecci&#243;n individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> adem&#225;s de las modificaciones en la realizaci&#243;n de los estudios que veremos m&#225;s adelante&#46; Tambi&#233;n guiaron la reintroducci&#243;n de los procedimientos de MN y CN no urgentes a medida que la pandemia fue remitiendo hasta llegar al estado pand&#233;mico cr&#243;nico en que nos encontramos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en marzo de 2020&#44; pocas semanas tras la declaraci&#243;n de la pandemia&#44; la British Society of Nuclear Medicine public&#243; online una gu&#237;a b&#225;sica para la prevenci&#243;n y el control de la infecci&#243;n en los servicios de MN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s de las medidas generales ya mencionadas&#44; la gu&#237;a inclu&#237;a una clasificaci&#243;n por prioridad cl&#237;nica de los procedimientos de MN en 3 categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cancelables&#47;demorables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A discutir con el facultativo cl&#237;nico peticionario antes de realizar o cancelar&#47;demorar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directamente cancelables&#47;demorables&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica por dolor tor&#225;cico agudo se encontraba entre las pruebas que no deb&#237;an ser diferidas ni canceladas as&#237; como la ventriculograf&#237;a isot&#243;pica &#40;MUGA&#41; en pacientes oncol&#243;gicos&#46; Los estudios de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica de rutina estaban en el grupo 2 y la amiloidosis cardiaca &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#93;Tc-DPD&#41;&#44; inervaci&#243;n y viabilidad con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl en el grupo 3&#46; Poco despu&#233;s se public&#243; la gu&#237;a y un editorial en Nuclear Medicine Communications<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> ampliando detalles sobre los cambios a realizar en las instalaciones y protecci&#243;n de pacientes y personal e introduciendo ligeras modificaciones en la clasificaci&#243;n por prioridad cl&#237;nica de los procedimientos de MN sin cambios en la CN&#46; Posteriormente&#44; la American Society of Nuclear Cardiology &#40;ASNC&#41; consensu&#243; una clasificaci&#243;n por prioridad cl&#237;nica similar&#44; principalmente en pacientes sin COVID-19&#44; tambi&#233;n con 3 categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar sin demora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posponer 2-4 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posponer<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 meses&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del dolor tor&#225;cico agudo en sus diferentes formas cl&#237;nicas se incluyen en la prioridad 1 los estudios de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica preoperatorios para valorar isquemia en pacientes con riesgo moderado-alto en casos de cirug&#237;a urgente y cuando hay opci&#243;n de revascularizaci&#243;n y en casos seleccionados de cirug&#237;a de trasplante hep&#225;tico&#46; La angina estable sin plan de revascularizaci&#243;n urgente tiene prioridad 2 o 3 seg&#250;n el caso&#46; Los estudios de amiloidosis cardiaca con &#91;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#93;Tc-PYP pueden tener prioridad 1 en casos seleccionados y los estudios PET con 2-&#91;18F&#93;FDG para sarcoidosis o endocarditis&#47;infecci&#243;n dispositivos son de prioridad 1 en la evaluaci&#243;n inicial&#44; pero no en el seguimiento&#46; Los estudios MUGA relacionados con quimioterapia cardiot&#243;xica tienen prioridad 1 tanto antes del inicio como durante el seguimiento&#46; En cualquier caso la realizaci&#243;n de los estudios seguir&#225; los criterios de uso apropiado y se basar&#225; en el juicio cl&#237;nico&#44; la urgencia en la toma de la decisi&#243;n y el beneficio esperado en el manejo del paciente a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en marzo de 2020 ASNC present&#243; un webinar con profesionales de China y Singapur&#44; primeras zonas del globo en sufrir los efectos de la pandemia&#44; enfocado a la pr&#225;ctica de la CN y en especial al estudio de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ya en ese momento se recomendaba realizar estr&#233;s farmacol&#243;gico con agentes vasodilatadores para evitar la exposici&#243;n a got&#237;culas provocadas por la respiraci&#243;n intensa propia del ejercicio f&#237;sico&#44; aunque es necesario destacar que es posible realizar ergometr&#237;as &#40;con o sin MN&#41; de forma segura con equipos de protecci&#243;n&#46; Asimismo&#44; se daba preferencia a los protocolos de adquisici&#243;n cortos y se propon&#237;a la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la TC de correcci&#243;n de atenuaci&#243;n de las SPECT&#47;TC y PET&#47;TC en busca de posibles hallazgos COVID-19&#46; La revisi&#243;n de la TC tor&#225;cica con ventana de pulm&#243;n antes de despedir al paciente podr&#237;a poner de manifiesto opacidades en vidrio deslustrado y condensaciones a menudo multilobares&#44; redondeadas&#44; posteriores y perif&#233;ricas caracter&#237;sticas de la infecci&#243;n&#44; as&#237; como broncogramas a&#233;reos y engrosamiento de septos lobares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;38</span></a>&#46; Dado que los estudios PET de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica tienen escasa presencia en nuestro medio&#44; los protocolos cortos se refieren b&#225;sicamente a las gammac&#225;maras de cadmio&#47;cinc&#47;telurio &#40;CZT&#41; y en el caso de las gammac&#225;maras convencionales a la modalidad con colimador multifocal IQ SPECT y los softwares especiales&#46; En abril de 2020 en un webinar multisociedad organizado por IAEA se confirmaron estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Previamente&#44; en marzo de 2020&#44; IAEA hab&#237;a emitido un webinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> para la pr&#225;ctica segura de la MN en su conjunto en el que particip&#243; un panel internacional de expertos que posteriormente se public&#243; en el European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En mayo de 2020 se public&#243; un comunicado de ASNC y Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging &#40;SNMMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> que a&#241;ad&#237;a el uso preferente de regadenos&#243;n por su protocolo r&#225;pido y eficiente as&#237; como el uso de la modalidad PET &#40;cuando estuviera disponible&#41; frente a SPECT igualmente por su menor duraci&#243;n&#46; Destacamos que en caso de no disponibilidad de regadenos&#243;n&#44; pueden utilizarse la adenosina y el dipiridamol con sistemas de infusi&#243;n m&#225;s largos que permitan mantener una mayor distancia con el paciente&#46; Tambi&#233;n se recomendaba el protocolo de un 1 d&#237;a en modalidad estr&#233;s&#47;reposo para evitar el desplazamiento de pacientes en d&#237;as diferentes y obviar la fase de reposo cuando la fase de estr&#233;s fuera normal &#40;protocolo estr&#233;s solo&#41;&#46; Se debe resaltar que el uso de la TC de correcci&#243;n de atenuaci&#243;n disminuye el porcentaje de estudios dudosos y por tanto ayuda a obviar estudios de reposo innecesarios&#46; El Grupo de Trabajo de CN &#40;GTCN&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular &#40;SEMNIM&#41; traslad&#243; sus recomendaciones en un comunicado en julio de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estas inclu&#237;an las anteriormente mencionadas y adem&#225;s insist&#237;an en el valor para los cardi&#243;logos ecocardiografistas del estudio MUGA en pacientes oncol&#243;gicos y la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en pacientes con sospecha de endocarditis&#47;infecci&#243;n de dispositivos intracardiacos como primera opci&#243;n para evitar la cercan&#237;a con el paciente que supone la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que la pandemia fue remitiendo en 2020 se public&#243; un comunicado conjunto de ASNC&#44; IAEA y SNMMI para el restablecimiento de forma segura de los procedimientos de CN no urgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> en los que se manten&#237;an las recomendaciones anteriores aunque se empezaba a plantear la posibilidad de realizar el protocolo de 2 d&#237;as en pacientes ambulatorios para reducir su tiempo de permanencia en las instalaciones&#46; Posteriormente&#44; en 2022 se ha publicado un nuevo informe conjunto sobre la transici&#243;n de un estado pand&#233;mico a un estado end&#233;mico cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Tras las recomendaciones de obviar el estr&#233;s con ejercicio en favor del estr&#233;s farmacol&#243;gico en las fases de pico y recesi&#243;n inicial de la pandemia&#44; en esta fase cr&#243;nica se reivindica el importante papel del estr&#233;s con ejercicio por la valiosa informaci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica adicional que aporta &#40;capacidad funcional&#44; ECG&#44; hemodin&#225;mica&#41;&#46; As&#237;&#44; se recomienda considerar realizar estr&#233;s con ejercicio en pacientes en los que est&#233; indicado teniendo en cuenta la incidencia local de COVID-19 y las tasas de vacunaci&#243;n &#40;pacientes y personal&#41; adem&#225;s de la disponibilidad de equipos de protecci&#243;n individual&#44; espacios con sistemas de ventilaci&#243;n y screening de COVID-19 pretest<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra las recomendaciones b&#225;sicas para la realizaci&#243;n de los estudios de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2023.01.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	5	2	7
2024 Octubre	36	11	47
2024 Septiembre	47	16	63
2024 Agosto	37	22	59
2024 Julio	44	11	55
2024 Junio	38	13	51
2024 Mayo	46	15	61
2024 Abril	26	8	34
2024 Marzo	80	57	137
2024 Febrero	38	11	49
2024 Enero	69	8	77
2023 Diciembre	72	11	83
2023 Noviembre	62	5	67
2023 Octubre	87	6	93
2023 Septiembre	52	9	61
2023 Agosto	30	0	30
2023 Julio	70	5	75
2023 Junio	66	7	73
2023 Mayo	21	4	25
2023 Abril	38	12	50
2023 Marzo	72	28	100

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